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Hipertensión Arterial 1, 2 o 3 fármacos Táctica, Estrategias y Meta aplicadas a través de un caso clínico de la vida real

• ANCAM-Cardio Hot Topics 2020 •Webinar 4. 25 junio 2020 • Evento patrocinado por Takeda México

Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020

Dr. Enrique Morales Internista y Cardiólogo Director del Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes

. El caso en cuestión: un caso clínico para el cuál definiremos táctica y estrategia hacia la meta 8.05-8.15 pm


Dr. Luis Alcocer Cardiólogo Director General del Instituto Mexicano de Salud Cardiovascular y Presidente de la Inter American Society of Hypertension

. La táctica: el riesgo absoluto individual define la estrategia de tratamiento 8.15 a 8.25 pm Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020

Dr. Enrique Gómez Cardiólogo Jefe de la División de Cardio-Cirugía del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE

. La estrategia: el número y el tipo de fármacos en función del riesgo y el nivel de hipertensión 8.25-8.35 pm Dres. Luis Alcocer, Enrique Gómez y Enrique Morales. Cardio Hot Topics 2020

Pregunta 1

¿ Cúal es el nivel de presión arterial con el que tu diagnosticas hipertensión arterial ? a) Mayor o igual de 130/80 mmHg b) Mayor o igual de 140/90 mmHg c) Mayor o igual de 135/85 mmHg d) Mayor o igual de 150/90 mmHg


Pregunta 2

¿ En tu práctica utilizas la estimación del riesgo cardiovascular para normar tu criterio terapéutico en HTA ? a) Siempre y uso la recomendación europea b) Nunca, no necesito algoritmos c) A veces, cuando tengo duda d) Siempre y uso la recomendación americana


Pregunta 3

¿ Azilsartan es el BRA* con ? a) Menor afinidad al R-AT1 b) Mayor persistencia en y afinidad al R-AT1 c) Afinidad al R-AT1 igual a otros BRA d) Menor afinidad a y mayor persistencia en R-AT1


* Bloqueador del Receptor AT1 de Angiotensina II

Pregunta 4

¿ Clortalidona vs Hidroclorotiazida ? a) Es más eficaz mg a mg b) Es de vida media más corta c) Son equivalentes en acción anti-HTA d) Es menos eficaz mg a mg


Pregunta 5

¿ La combinación AZL/CLD es tan eficaz y segura como la terapia triple ? a) Cierto b) Falso c) No hay evidencia d) No estoy seguro


Pregunta 6

¿ La combinación AZL/CLD que lugar ocupa en tu ranking anti-HTA ? a) Nunca lo prescribo b) Primero c) Segundo d) Tercero


Enfrentando el reto Paso 1. Conocer el caso



Luisa: Empresaria de 46 años. Hermana de 50 años con DM2 con IAM tx con ACP. Sedentaria, fumo diario hasta hace 6 meses. Hipertensión arterial de 6 años de evolución. Diabetes tipo 2 de 2 años de evolución. Asintomática, acude a chequeo porque teme una mala evolución si contrae COVID19.


Talla 1.68cm, peso 80kg, IMC 28.36kg/m2 Presión arterial 144/86mmHg, pulso 72xmin: en tratamiento Obesidad central: relación cintura/cadera 1.12 Fundoscopia: sin alteración significativa . Glucosa de ayuno 110mg/dL con A1c 6.8%: en tratamiento . Creatinina 1.0mg/dL con CKD-EPI 67.5mL/min/1.73m2 . Ácido úrico 7.8mg/dL . CT 170, C-HDL 46, C-LDL 89, TG 176mg/dL: en tratamiento . Examen de orina: Proteínas negativo


Tratamiento actual: . Atorvastatina 40mg/día . Telmisartan 80mg/día . Alogliptina/Metformina 12.5/850mg/12hr

Valores basales pre tratamiento hace 7 meses: . Presión arterial 156/92mmHg . Glucosa de ayuno 144mg/dL con A1c 7.6% . CT 242, C-HDL 42, C-LDL 143, TG 226mg/dL . Riesgo basal estimado 15.8% (óptimo 0.6%)


Enfrentando el reto Paso 2. Plantear la táctica

Empoderar Vivir más y mejor

Controlar Factores Riesgo

Estimar Riesgo ECA

Nuestra Estructura en Prevención Cardiovascular Primaria

Táctica Estrategia Meta



Táctica simplificada y basada en los niveles de presión arterial y en la condición clínica presente en Luisa.



Educación individual-poblacional Intervención multifactorial . Presión arterial . Colesterol en apoproteínas B100 . Glucosa



Los 5 pasos hacia el éxito: 1. Se calcula el riesgo 2. Se establece la meta 3. Se calcula la brecha : PA real-PA meta . Brecha



.


Primero lo Primero ¿Cuál es el riesgo actual de ECA de Luisa ? 1. Bajo 2. Intermedio 3. Alto 4. Muy alto

Estimar Riesgo ECA


http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus

00% 20%

0.6% Óptimo

Bajo

7.5%5.0%

Intermedio Alto

Estimar Riesgo

Lim

ítro

fe

2.9% Actual

15.8% Basal

Estrategia Algorítmica. AHA/ACC 2013-2018. Pooled Cohort Equation

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plushttps://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005

Estrategia fenotípica. EASD/ESC 2019. Nueva clasificación para DM

Riesgo Intermedio

DM 1-2 + ECA DM 1-2 + DOB: . Hipertrofia V.I . Nefropatía . Retinopatía DM + ≥3 FRC: . Edad . Hipertensión* . Dislipidemia* . Obesidad* . Tabaquismo*

Riesgo AltoRiesgo Muy Alto

DM 1: . < 35 años edad y . < 10 años evolución DM 2: . < 50 años edad y . < 10 años evolución Sin DOB Sin FRC

DM 1-2: . ≥ 10 años evolución Sin DOB ≥ 1

PAS: 130-139 PAD: 080-089

PAS: ≥140 PAD: ≥090

RC

V-P

CE

<1

0%

RC

V-P

CE

≥1

0%

HTA: Grado I RCV:

PAS: 140-159 PAD: 090-099

PAS: ≥160 PAD: ≥100

Rie

sgo

Ca

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vasc

ula

r E

SC

/EA

SHTA: Grado I o II RCV: Intermedio (DM) Meta:

Cuál es la meta de Luisa ? 1. Hipertensión:

Para tener éxito terapéutico real hay que lograr la meta y mantener el tratamiento en forma ininterrumpidaPlanear

Reanalizar

Más años con calidad

Actuar

Analizar

Reactuar




Enfrentando el reto Paso 3. Activar la estrategia




Estimar Riesgo ECA




≥15/7mmHg

Telmisartan 80mg


Cuál es la brecha terapéutica de Luisa ? 1. TA actual 144/86mmHg: 2. TA meta




¿Cuáles opciones estratégicas existen para Luisa ? 1. Agregar HCT 2. Agregar amlodipino 3. Cambiar a otro BRA con HCT 4. Cambiar a otro BRA con tiazida like 5. Cambiar a terapia triple

Hablando de BRAT1-AII. Existe un BRAT1-AII superior ?

Compuesto IC50 basal nM IC50 post-lavado nM Radio

Azilsartan 2.6 (01.7-04.1) 7.4 (03.9-0014.2) 3

Olmesartan 6.7 (03.8-10.8) 242.5 (91.0-1056.8) 36

Telmisartan 5.1 (03.0-08.1) 191.6 (124.1-303.2) 37

Valsartan 44.9 (30.5-64.7) >10,000 >223

Irbesartan 15.8 (08.5-29.7) >10,000 >635

Mayor Afinidad Mayor Persistencia A/P

Anillo 5-oxo 1,2,4-oxidiazol -en vez de anillo tetrazol-

El diseño de la molécula si importa Azilsartan es el BRAT1-AII con mayor afinidad y persistencia de unión

Mami Ojima et al. J Pharmacol and Exp Therap. 2011; 336-3:801-808 Keiji Kusumoto et al. Eur J Pharmacol. 2011; 669:84-93 Takashi Kajiya et al. J Hypertens. 2011; 29:2476-2483

156.3 mmHg

157.1 mmHg

158.0 mmHg

157.3 mmHg

157.9 mmHg

-1.8 mmHg. PBO

Azilsartán 40mg-16.4 mmHg P

William B White et al. Hypertension 2011; 57:413-420

% de pacientes en meta de PAS. Semana 6

Placebo 22%

Azilsartán 80mg58% P

Norman M Kaplan. Hypertension. 2011; 58:994-995

19

59

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I: ↓

CT

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Hablando de diuréticos anti-HA. Existe un diurético superior ?

Azilsartán 40mg+HCT 12.5mg

165.0 mmHg Azilsartán 40mg/CLD 12.5mg -35.1 mmHg P

AZL 40+HCT 12.5mg

165 mmHg AZL 40/CLD 12.5mg 64.1% P

Olmesartan 40/HCT 12.5mg

165.0 mmHg Azilsartan 80/CLD 12.5mg-39.4 mmHg P

William C Cushman et al. Hypertension. 2012; 60:310-18

AZL/CLD 80/12.5mg

39.4 39.1 29.5

George L Bakris et al. Am J Med. 2012;125:1129e1-1229e10

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AZL/CLD 40/12.5mg

OLM/HCT 40/12.5mg

Evento AZL-CTD AZL-HCT Valor P

Mareo 12.3% 10.6% 0.525

Fatiga 3.6% 3.3% 0.829

Cefalea 5.3% 5.3% 0.999

Astenia 3.0% 2.0% 0.448

↑ Creatinina ≥30% 12.9% 8.9% 0.120

EA descontinuación 9.3% 7.3%

EA serio 2.0% 1.7%

Azilsartan/Clortalidona eficacia superior con igual seguridad

¿En base a la evidencia presentada para Luisa ? 1. Agregar HCT 2. Agregar amlodipino 3. Cambiar a otro BRA con HCT 4. Cambiar a otro BRA con tiazida like 5. Cambiar a terapia triple


128/76mmHg




Reto resuelto Meta lograda, pero para concluir con éxito…