hiperlactatemia
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Historia
• Uno de los primeros ácidos descubiertos
• Siglo XVIII
• Carl Wilhelm Scheele– Descubrió O2 y N
• Descubierto en la leche (lactis)
• Acido orgánico – carboxílico
• Desde 1964 se conoce su correlación con morbilidad y mortalidad
Fisiología
• Producto del metabolismo anaerobio
• Producción de 15 – 20 mmol/Kg (Acido)
• Acido es regulado por el HCO3 (Lactato)
• Lactato es metabolizado a Piruvato
– 80% catalizado por Piruvato Deshidrogenasa
• Piruvato CO2 + H2O
– 20% Catalizado por la Piruvato carboxilasa
• Piruvato Glucosa
Lactate homeostasis and lactic acidosis Ann Intern Med. 1980;92(2 Pt 1):227
Clasificación
Tipo A: “Aumento en la producción”• Actividad muscular anaerobia• Hipoperfusión tisular• Hipoxia tisular
Tipo B:
• Medicamentos• Toxinas• Enfermedades de base (Falla renal o Hepatica)• Defectos innatos del metabolismo
Precelular – Tipo A
Hiperlactatemia transitoria:
• Aumento en la actividad muscular
– Actividad física intensa
– Convulsiones
Depuración del lactato en 3 – 5 horasNo implicaciones clínicas de importancia
Lactic acidosis in critical illness. Crit Care Med. 1992;20(1):80-93.
Precelular – Tipo A…
Condiciones fisiológicas de estrés
Catecolaminas
GlicolisisHiper
lactatemia
Hipo perfusión
HipoxemiaHiper
lactatemia
Don’t take vitals, take a lactate. Intensive Care Med. 2007;33(11):1863-1865.
Precelular – Tipo A…
Sepsis
• Hiperlactatemia > Riesgo de morir
• Lactato solo se asocia con mayor tasa de mortalidad
• Predice mortalidad temprana y tardía en sepsis
• Lactato > 3.5 – 5: Predictor independiente de mortalidad
• Incremento en la mortalidad del 10 al 90% con aumento del Lactato de 2 a 8*
J Intensive Care Med 2010 25: 286*Lancet.1998;352(9132):921-922.
• Estudio cohorte
• 830 pacientes con sepsis severa
• Nivel del lactato sérico en pacientes en Emergencias y mortalidad a 28 días– Bajo < 2
– Intermedio 2 – 3.9
– Alto >4
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
Mortalidad 28 díasGrupo de no shock• Intermedio: OR 2.05, p 0.024• Alto: OR 4.87, p < 0.001
Grupo Shock• Intermedio: OR 3.27, p 0.022• Alto OR 4.87, p 0.001
El lactato serico inicial en Urgencias se asocia con mayor mortalidad independiente de la
apariencia clinica
• Estudio observacional prospectivo
• Cohorte de pacientes con sepsis severa (111 pacientes)
• Se inicio terapia en urgencias
– LEV, CVC, Antibioticos, Inotropicos/vasopresores
• Medición: Signos vitales, Laboratorio, APACHE II al ingreso, 6 horas y 72 horas. – Porcentaje de disminución del lactato de la hora 0 a la 6
Crit Care Med 2004; 32:1637–1642
• Mortalidad global 42.3%
• APACHE basal 20.2 +/- 6.8
• Lactato basal 6.8 +/- 4.6
• Depuración del lactato: 38.1+/- 34.6 en sobrevivientes Vs 12.0 +/- 51.6% en los no sobrevivientes
• Disminución de la mortalidad de 11% porcada 10% de depuración del lactato
• Mayor disminución del APACHE II en pacientes con depuración de lactato > 10% a las 72 horas y menor mortalidad a 60 dias (p 0.007)
Depuración del lactato indica resolución de la hipoxia tisular y se asocia con disminución en la mortalidad.
Pacientes con depuración del lactato en las 6 horas tienen mejordescelnace
Precelular – Tipo A…
Trauma y cirugía
• Lactato es superior para sospechar lesiones ocultas en trauma
• La capacidad de depurar el lactato se relaciona con la sobrevida
• Niveles de lactato se relacionan con sobrevida en pacientes quemados
• Lactato > 2 al ingreso: Mayor mortalidadIntensive Care Med (2003) 29:1300–1305Indian J. Anaesth. 2004; 48 (2) : 138-141
Celular – tipo B 2
Toxicos y medicamentos
• Interferencia de la oxidacion mitocondrial
• Disminucion de la gluconeogenesis
• Multiples medicamentos relacionados
– Aun en dosis terapeuticas
– Mas asociados la metformina y HAART
– Simpaticomimeticos y catecolaminas
– Alcoholes por uso de NAD+
Metformina
A dosis terapeuticas• NO evidencia de mayor incidencia de acidosis
lactica que con otros hipoglicemiantes• Incidencia es de 8.1 / 100.000 • No hay aumento significativo del lactato
comparado con otros hipoglicemiantes
Sobredosis• Principalmente reportes de casos• Acidosis lactica se asocio a mortalidad del 50%
Arch Intern Med. 2003;163(21):2594-2602Pediatr Crit Care Med. 2005;6(5):598-601
HAART
Didanosina y estavudina(NRTIs)
• Lesión mitocondrial e inhiben la síntesis de enzimas mitocondriales
• Factores de riesgo:
Mujeres Africanos
Enfermedad avanzada Esteatosis hepatica
• Mortalidad: 50% a 7 días (Acidosis láctica)
J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; 46(3):318-322AIDS. 2007;21(18): 2455-2464
Postcelular – B1
Falla Hepatica
• 80% Hiperlactatemia
• Falla en el metabolismo hepático del lactato
– Compromete la depuración
• Asociado a falla hepatica fulminante
– Pobre pronostico
– Hiperlactatemia en las primeras 12 horas se asocia con mayor mortalidad
World J Gastroenterol. 2006;12(12):1949-1953.
• Intoxicación por acetaminofen o postreanimación: Lactato > 2-4: Mortalidad 50%
Lactato > 4: mortalidad cercana al 100%
• Niveles mas altos en paciente con falla hepática y shock– Se asocia a mayor mortalidad
• Falla hepatica crónica no hay un nivel que se correlacione con mayor mortalidad
Crit Care Med. 2006;34(2):337-343Am J Med. 1987;83(1):77-82
Conclusiones
• La hiperlactatemia, independiente del escenario se asocia con peor pronostico
• Lactato sérico se considera un buen marcador de severidad en el choque
• En sepsis la depuración del lactato se correlaciona con la sobrevida
• La hiperlactatemia tipo A (Precelular) es un marcador de mortalidad importante
• Hiperlactatemia celular (Tipo B2) debe correlacionarse con la etiología– Se considera marcador de mortalidad
• No hay evidencia de acidosis láctica en dosis terapéuticas de metformina
• La severidad de la falla hepatica aguda se correlaciona con niveles de lactato