Semiologa II

Semiologa IIUdabol Docente: Silvia Caballero Placer

Alumnos: Daiana Luz Do Nascimento Bruna Caroline da Silva Campos Lucas Luan Ferreira Brito Edvania Jacinto dos Santos

Histria Clinica21/04/2015

Historia Clnica

A) Anamnesis Interrogatorio:1- Filiacin. Nombre y apellido Laura Carvajal SolanoEdad 33 aosFecha de Nacimiento 01/05/1981Sexo FemeninoDomicilio actual: Plan 3 mil Ocupacin: Trabaja en Vega Religin CatlicoEstado Civil Casada

2 Motivo de Consulta. 1- Vomito2- Dolor abdominal

3 Enfermedad Actual. (Inicio, evolucin y estado actual)1- Paciente Femenino de 33 aos ha engrasado en la caja de caminos no difiere ningn antecedentes personales patolgicos, con un cuadro de una semana de evolucin presentando emesis y abdomen agudo. 4 Antecedentes Personales Patolgicos-. (Enfermedades previas tratamientos mdicos quirrgicos realizados)1- Enf. Congnitas : No refiere2- Enf. De la infancia : No refiere 3- Quirrgico : Cesara 4- Traumatismo : No refiere 5- Alrgicos : No refiere 5 Antecedentes Personales no Patolgicos (Hbitos (Alimentacin, higinicos, otros)1- Tabaquismo : No refiere2- Alcoholismo : No refiere3- Toxicomanas : No refiere4- Higiene : Regular5- Alimentacin : Normocalorica y hiperproteica

Antecedentes Gineco- obsttricos 1- Menarca : 11 aos de edad2- Menstruacin : Irregular 3- Fecha de ultima menstruacin: 20/02/20154- Vida sexual activa : Si5- Fecha de ultimo parto : 28/06/20116- Fecha probable del parto : 27/11/20157- Gestas : 2 Cesara : 1 Aborto : 08- Complicaciones : No refiere9- Lactancias : No refiere10- Contracepcin : Eyectable trimestral 11- Citologa Vaginal : 2 meses atrs 6 Antecedentes Hereditarios y familiares- (Diabetes Mellitus, Hipertensin, Chagas e etc)1- No refiere7 Antecedentes Psicosociales y otros-1- No refiere B) Examen fisico1- Examen Fsico General.- Estado General: Bueno ( ) Regular (x ) Malo ( )-Conciencia: consciente y orientado en espacio y tiempo-Constitucin fsica: Con gran masa abdominal referente a la ingesta excesiva de grasa.-Estado Nutricional: Estable-(Posicin o actitud facies piel y mucosas) no refiere neuma facies patolgica.Signos Vitales.- PA- 110/80 mmHg T 36 ,9Pulso 98FC 80 x minFR 26 x min

2-Examen Fsico Regional Crneo: Normocfalo no se visualiza deformidades ni zonas alopecias Cara: Estructura simtricas y no dolorosa la palpacin Cejas y pestaas: Simtricas curvilneas provistas de folculos pilosos Parpado superior y inferior sin signos de inflamacin con apertura palpebral completa, movilidad ocular conservadaOjos: Pupilas isocricas, reflejo foto motor, acomodacin y consensual conservada, aguda visual y visn en colores conservada Nariz: Simtrico y fosas nasales permeableBoca : Comisura labial sin alteracin , mucosa oral normocoloreada , no se visualiza vesculas, ulceraciones ni fisuras , vula centrada y velo de paladar simtrico.Odo : Pabelln auricular sin deformidades , no dolorosa a traccin , conducto auditivo interno no evaluable.Cuello : Simtrico , no se visualiza tumoraciones ni alteraciones en la piel , movimiento de deglucin dentro de los parmetros normales, no doloroso a los movimientos de lateralizacin , rotacin y flexin , cadena ganglionar no palpable, tiroides no palpable , pulsacin carotideo presente sincrnico, no se ausculta soplos de arteria carotidea ni tiroidea.Trax: Simtrico no se visualiza tiraje intercostal y subcostal , movimiento respiratorio dentro de los parmetros normales, expansibilidad y elasticidad torcica conservable, no doloroso a la palpacin , vibraciones vocales conservada , sonoridad pulmonar conservada , mormullo vesicular conservada. Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpacin , no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos, ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.Miembros Superiores: Mviles simtrico con motilidad voluntaria y buen tono muscular, uas con integridad conservada.Miembros Inferiores: Mviles simtrico con motilidad voluntaria y buen tono muscular, uas con integridad conservada.

C) Diagnostico.- (Etiopatogenico/ Anatmico/Fisiopatolgico)1- hipermesis gravdica

E) Pronstico.-Las nuseas y el vmito generalmente son peores entre las semanas 2 y 12 de gestacin y desparecen hacia la segunda mitad del embarazo. Con adecuada identificacin de los sntomas y cuidadoso seguimiento, las complicaciones serias para el beb o la madre son poco frecuentes..F) Tratamiento.-Complejos multivitamnicos Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg cada 8 horasG) Evolucin.--Se ya estabilizado el paciente.H) Epicrisis.--No Refiere

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