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Hidronefrosis Perinatal Protocolo de Manejo

Dra. Ma. Consuelo Sierralta Born

CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Hidronefrosis Antenatal

•  Incidencia ! 1-5% de embarazos.

Resumen de Consenso en Imágenes Fetales del NICHD

•  Dilatación anormal del tracto urinario –  APD > 4 mm en 2do trimestre –  APD > 7 mm en 3er trimestre (>32 semanas)

Fetal Imaging Workshop Invited P. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American

Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, Amer- ican College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging

Workshop. J Ultrasound Med 2014;33:745.

Hidronefrosis Antenatal •  La dilatación de la vía urinaria es un

proceso dinámico que fluctúa en el tiempo.

•  La correlación entre los hallazgos ecográficos prenatales y postnatales, y el diagnóstico urológico final es problemático, en parte por falta de uniformidad en definir y graduar la dilatación.

Hidronefrosis Antenatal

•  Riesgo de patología postnatal: –  Leve ! 11,9% –  Moderado ! 45,1% –  Severo ! 88,3% Lee RS, et al. Pediatrics 2006.

Coplen DE, et al. J Urol 2006. Ahmad G, et al. J Obstet Gynaecol 2005. Coelho GM, et al. Pediatr Nephrol 2007.

Coelho GM, et al. J Urol 2008. Estrada CR. Curr Opin Urol 2008.

Feldman DM, et al. J Ultrasound Med 2001. Signorelli M, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005.

Hidronefrosis Antenatal •  Historia natural

–  Peor pronóstico si el diagnóstico se realiza en el primer trimestre.

–  Mejor pronóstico si se diagnostica el segundo semestre.

•  Aprox 80% se resuelven o mejoran espontáneamente. •  <5% requieren intervención quirúrgica.

–  Diagnóstico al tercer trimestre tiene tasas más altas de patología postnatal que requiera intervención quirúrgica.

Feldman DM, et al. Evaluation and follow-up of fetal hydronephrosis. J Ultrasound Med 2001. Sairam S, et al. Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimester ultrasound.

Ultrasound Obstet Gynecol 2001.

Wollenberg A, et al. Outcome of fetal renal pelvic dilatation diagnosed during the third trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2005.

Hidronefrosis Antenatal •  Historia natural

– Un 30-40% de la hidronefrosis antenatal persiste en el postnatal.

– El tiempo de resolución en el período postnatal es variable, dentro de los primeros años de vida.

•  Resolución mayor a menor grado de hidronefrosis.

Mallik M, et al. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action. Pediatr Nephrol 2008;23:897.

Hidronefrosis Antenatal •  Predictores independientes de uropatía

postnatal –  Severidad de la dilatación piélica. –  Dilatación ureteral. –  Adelgazamiento del parénquima. –  Hiperecogenicidad renal. –  Engrosamiento vesical.

Pelvis AP > 16 mm se correlaciona con necesidad de pieloplastía postnatal

(S 99,8% y E 89,5% OR 106). Dias CS, et al. Diagnostic accuracy of renal pelvic dilatation for detecting surgically

managed ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2013;190:661.

Graduación de Hidronefrosis

–  Descriptivos •  Leve / Moderado / Severo

–  Cuantitativos •  Medición de diámetro pelvis AP (APD) •  Índice de hidronefrosis

–  Semicuantitativos •  Sociedad Urología Fetal (SFU) •  Sociedad Europea de Radiología Pediátrica (ESPR) •  Uroradiology Task Force •  Sistema Onen •  Medición de APD + presencia de caliectasia •  Sistema de clasificación de dilatación del tracto

urinario (UTD)


•  Medición de diámetro AP de pelvis (APD). –  Afectado por estado de hidratación de la

madre, edad gestacional y distensión vesical. –  No considera la dilatación calicial o cambios

del parénquima.

–  Meta-análisis determinó patología urológica en: •  11,9% con APD < 9 mm. •  39% con APD > 15 mm

Lee RS, et al. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta- analysis. Pediatrics 2006;118:586.


Clasificación de la Sociedad de Urología Fetal (SFU).

–  Es un espectro basado en la apariencia de la pelvis renal, cálices y parénquima.

–  Buena confianza intra-observador, pero modesta inter-observador.

–  Meta-análisis indica que es la más ampliamente usada y tiene mayor consistencia.

Fernbach SK, et al. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993.

Keays MA, et al. Reliability assessment of Society for Fetal Urology ultrasound grading system for hydronephrosis. J Urol 2008.

Sidhu G, et al. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and meta- analysis. Pediatr Nephrol 2006;21:218.




Grado I: Sólo visualización de pelvis. 50% resolución postnatal




Grado II: Visualización de pelvis y sólo algunos cálices. 36% resolución postnatal




Grado III: Visualización de pelvis y todos los cálices. 16% resolución postnatal




Grado IV: Visualización de pelvis y todos los cálices, más adelgazamiento del parénquima renal. 3% resolución postnatal.


Recomendaciones de la SFU para manejo antenatal

Nguyen HT, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010; 6: 212.


Recomendaciones de la SFU para manejo postnatal



Recomendaciones de la SFU para manejo postnatal


Evaluación postnatal

Evaluación Postnatal

•  Sin hidronefrosis ! Control ecográfico en 3 semanas (1 mes).

•  Hidronefrosis SFU I y II ! Seguimiento ecográfico hasta resolución de HN.

•  Hidronefrosis SFU III ! Seguimiento ecográfico y considerar un cintigrama renal dinámico después de las 6 semanas de vida.

•  Hidronefrosis SFU IV ! Seguimiento ecográfico y cintigrama renal dinámico después de las 6 semanas de vida o UroRNM.



Medición de diámetro AP de pelvis (APD) + presencia de caliectasia.

–  Comparación de este sistema de graduación combinado con graduación APD y SFU.

•  Ecografía postnatal dentro de los primeros 3 meses. •  Comparación en relación a necesidad de intervención

quirúrgica. –  La presencia de caliectasia difusa en el grupo

con la misma medición APD de pelvis es mejor predictor de intervención quirúrgica (p < 0,01).

•  Especialmente en hidronefrosis moderada.

Dos Santos J, et al. A New Grading System for the Management of Antenatal Hydronephrosis. Clin J Am Soc Nephrol 2015.


Medición de diámetro AP de pelvis (APD) + presencia de caliectasia.

–  Sin diferencias entre la graduación de la SFU y el sistema combinado (p 0,21).

Dos Santos J, et al. A New Grading System for the Management of Antenatal Hydronephrosis. Clin J Am Soc

Nephrol 2015.


Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD)

–  Propósito ! descripción única y simple de la hidronefrosis antenatal que sea aplicable, para estandarizar el manejo perinatal.

–  Categoriza los pacientes en grupos de riesgo para dirigir el estudio, tratamiento y seguimiento sin importar el diagnóstico.

•  Incluye nuevas variables como el estado vesical y ureteral.

Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.


Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation

(UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.

Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) • Presentación Prenatal




–  Dilatación calicial periférica




–  Parénquima disminuído de grosor.




–  Parénquima de apariencia anormal.




–  Uréter anormal (hidrouréter).




–  Vejiga anormal (ureterocele, dilatación de uretra posterior, paredes engrosadas).




–  Oligohidroamnios.


Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) • Presentación Prenatal

–  UTD A1 ! Bajo riesgo –  UTD A2-3 ! Alto riesgo

Nguyen HT, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation

(UTD classification system). J Pediatr Urol 2014;10:982.




–  UTD A1: Bajo riesgo.




–  UTD A2-3: Alto riesgo



45% de 1º ecografía postnatal normal

tienen alteraciones posteriores.


Aksu N, et al. Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005;20:1253.


Sistema de clasificación de dilatación del tracto urinario (UTD) • Presentación con ecografía postnatal >48 hrs

–  UTD P1 ! Bajo riesgo

–  UTD P2 ! Riesgo intermedio

–  UTD P3 ! Alto riesgo





–  UTD P1: Bajo riesgo.




–  UTD P2: Riesgo intermedio.




–  UTD P3: Riesgo alto.


¿Qué sistema de graduación es el más adecuado?

Para detectar a los pacientes… - Con resolución espontánea. - Que requieren ATB profilácticos en el postnatal. - Que requieren intervención quirúrgica. Que sea reproducible y confiable inter-evaluador.


Confiabilidad inter-evaluador de los sistemas de graduación de la SFU y UTD

Chalmers DJ, et al. Inter-rater reliability of the APD, SFU and UTD grading systems in fetal sonography and MRI. J Pediatr Urol 2016.

•  47 pacientes ! 88 unidades renales.

•  22 semanas de EG promedio.

•  Mejor confiabilidad inter-evaluador en ecografía para UTD que para SFU.


Comparación de SFU y UTD para hidronefrosis postnatal.

Hodod A, et al. Evaluation of urinary tract dilation classification system for grading postnatal hydronephrosis. J Urol 2016; 195(3):725.

•  Estudio retrospectivo comparativo




•  Clasificación de la SFU predice mejor la resolución de la hidronefrosis.

•  La resolución se asoció al no uso de profilaxis ATB.




•  Clasificación UTD es confiable en predecir necesidad de intervención quirúrgica.

•  La intervención quirúrgica se asoció al uso de profilaxis ATB.

Profilaxis Antibiótica

Zee RS, et al. Urinary tract infections in children with prenatal hydronephrosis: A risk assessment from the Society for Fetal Urology Hydronephrosis Registry. J Pediatr Urol 2016.

•  Mayor riesgo de ITU –  Mayor grado de HN (40% en SFU grado IV). –  Niños no circuncidados. –  Niñas.

•  Considerar profilaxis en pacientes de alto riesgo. •  La circuncisión puede ser una alternativa

igualmente efectiva que los ATB profilácticos en estos pacientes para prevenir ITU.

Braga LH, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in antenatal hydronephrosis. Pediatrics 2013;131:e251. Davenport MT, et al. Antenatally diagnosed hydronephrosis: current postnatal management. Pediatr Surg Int 2013;29:207.

Kose E, et al. The effect of circumcision on the frequency of urinary tract infection, growth and nutrition status in infants with antenatal hydronephrosis. Ren Fail 2013;35:1365.

Profilaxis Antibiótica

Riesgo de ITU según grado de Hidronefrosis –  Grado SFU 1 y 2 ! 2,2% –  Pelvis AP < 15 mm ! 2,8% –  Grado SFU 3 y 4 ! 14,6% NNT 7 –  Pelvis AP > 15 mm ! 28,9%

Mayor riesgo si dilatación ureteral (>11 mm es un FR independiente).

Braga LH, et al. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in antenatal hydronephrosis. Pediatrics 2013;131.

Gimpel C, et al. Complications and long-term outcome of primary obstructive megaureter in childhood. Pediatr Nephrol 2010;25:1679.

Herz D, et al. Continuous antibiotic prophylaxis reduces the risk of febrile UTI in children with asymptomatic antenatal hydronephrosis with either ureteral dilation, high-grade

vesicoureteral reflux, or ureterovesical junction obstruction. J Pediatr Urol 2014;10:650.

Estudio de RVU con UCG

•  Controversial –  Mala correlación entre el grado de

dilatación del tracto urinario y la presencia de RVU.

–  Incidencia de RVU en pacientes con dilatación del tracto urinario antenatal es de un 12 a 38%.

Preda I, et al. J Urol 2010;183:1984. Tibballs JM, et al. Arch Dis Child 1996;75: 444.

Nepple KG, et al. J Pediatr Urol 2011;7:462. Herndon CD, et al.. J Urol 1999;162:1203.

Lee RS, et al. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta- analysis. Pediatrics 2006;118:586.

Estudio de RVU con UCG

•  Hidronefrosis antenatal leve –  Incidencia de RVU 3%. –  Evaluación sólo en caso de presentar ITU.

•  Hidronefrosis antenatal moderada a severa •  Controversial, a criterio del clínico.

•  Recomendable en HN bilateral u otras anomalías como ureterocele, hidrouréter, engrosamiento de la pared vesical o parénquima renal alterado.

Sencan A, et al. Urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children with mild antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2014

Yamacake KGR, Nguyen HT. Current management of antenatal hydronephrosis. Pediatr Nephrol (2013) 28:237.


Seguimiento

Aún no está claro el tiempo de seguimiento ideal.

Gatti JM, et al. Antenatal hydronephrosis with postnatal resolution: how long are postnatal studies warranted? Urology 2001.

Matsui F, et al. Late recurrence of symptomatic hydronephrosis in patients with prenatally detected hydronephrosis and spontaneous improvement. J

Urol 2008. Koff SA, et al. Nonoperative management of unilateral neonatal

hydronephrosis. J Urol 1992.

Aumento tardío de la hidronefrosis o recurrencia.

• Incidencia es de 15% para todos los grados de HN. • En estos casos la severidad de la HN es significativa (grado III o IV) y mayoría de los pacientes son sintomáticos. • Se presenta en pocos meses hasta 5-6 años.

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