HIDATIDOSIS HEPATICA

MR1 ADRIAN COASACA CONDORICIRUGIA GENERAL

Equinococcus granulosus Equinococcus multilocularis Equinococcus vogeli Equinococcus oligarthrus Forma adulta vive en el perro (duodeno), lobo

chacal, hiena Helminto hermafrodita (cestodes) 4 – 7 mm Cabeza escolex, cuerpo estrobila, 500 a 800

huevos Huevos: embrion hexacantó estado larval,

puede sobrevivir hasta 1 año (4-15ºc)

ETIOLOGIA

Embriom hexacanto → sinusoide hepatico → reaccion inflamatoria → ADVENTICIA

Quiste hidatidico: ◦ Cuticular: barrera◦ Germinal o proligera: da origen a vesiculas libres

Crecimiento lento 1 a 1.5 mm/año, rapido + 30 mm/año

Estructura del quiste hidatídico.1) Vesícula exógena2) Adventicia3) Vesículas endógenas4) Membrana cuticular5) Membrana prolígera6) Arenilla hidatídica7) Hígado.

Unico 60% de casos Lobulo derecho 50 – 60% Lobulo izquierdo 25% Ambos lobulos 10 – 20% Mas frecuente 40 50 años de edad

Asintomaticas y sintomaticas Sintomaticas:

◦ Tamaño y compresiones◦ Apertura a vias biliares

Formas clinicas◦ Dispeptica: imágenes lleva al Dx◦ Tumoral: jovenes, zonas endemicas◦ Dolorosas: mas frecuente, cronico, sordo◦ Ictericas: ruptura a via biliar, membranas en coledoco, compresion◦ Pleuropulmonar: muy rara

Cuadro clinico pasa por Tres etapas:◦ Hepatofrenica con dolor toracico, elevacion diafragma◦ Hepatopleural derrame pleural◦ Hepatopulmonar fistulizacion, vomica

Otras localizaciones◦ Pulmonar 30 – 40%, esplenica y renal – 5%, osea, cardiaca, cerebral

SINTOMAS

Liquido hidat → proteinas antigenicas Ag 5 (mas utilizado)→ deteccion serologica

de la hidatidosis → especifico del E.G. Numerosas tecnicas para Dx inmunologico

ELISA◦ Marcador enzimatico (peroxidasa) , antigeno 5 →

mayor sensibilidad 94% y especificidad 90%◦ Rapido y bajo costo

DIAGNOSTICO

IFI (inmunofluorecencia indirecta)◦ Sensible (hasta el 95%) y poco especifico◦ Rapido y facil de usar

Arco 5 DDS◦ Deteccion de Ac. En suero del paciente contra el

Ag 5 → linea de precipitacion◦ Baja sensibilidad y alta especificidad◦ Indica infeccion activa, (-) 12-24 meses luego de

Qx, y (+) en recurrencias

Western Blot◦ Metodo electroforetico◦ Alta especificidad

Determinacion de antigenos e inmunocomplejos◦ Deteccion de Ag en suero solos o ligados a Ac◦ Alta especificidad (90%), baja sensibilidad (40%)◦ Seguimiento paciente Qx y recurrencias

Rx abdomen sin preparacion◦ Formaciones redondeadas, engrosamiento de

adventicia y calcificaciones◦ Deformacion del diafragma◦ Cavidades con contenido gaseoso y liquido

DETECCION X IMAGENES

Bajo costo e inocuo Sensibilidad del 94%, especificidad del 63% Clasificacion de Gharbi OMS

ECOGRAFIA

Clasificacion de Gharbi

Quiste univesicular (hialino): quiste hidatídico joven, se evidencia la membrana germinativa, diagnostico diferencial con quiste biliar.

Tipo I

Quiste con membrana desprendida: Corresponde a la prolígera desprendida. Es patognomónica de quiste hidatídico.

Tipo II

Quiste multivesicular. El aspecto es debido a vesículas hijas Es también patognomónico

Tipo III

Aspecto sólido. Corresponde al quiste envejecido. Debe diferenciarse de tumores y abscesos

Tipo IV

Quiste calcificado puede deberse a otras entidades como abscesos amebianos o piógenos, granulomas tuberculosos o por histoplasmosis y a lesiones neoplásicas.

Tipo V

Uniformizar denominaciones y valorar y comparar resultados del tto Qx convencional, percutaneo y quimioterapico. Tres grupos:

Clasificacon de la OMS

Aplica para las clasificaciones de OMS y Gharbi

TAC: complementa estudio en QX RMN: presisa definicion de relaciones

anatomicas Colangioresonancia: util en deteccion

temprana de ruptura de quiste

TAC y RMN

Apertura en vias biliares Infeccion y constitucion de abscesos Migracion pleuropulmonar Migracion peritoneal

COMPLICACIONES

Mas frecuente: 10 – 30% Quiste comprime y elonga conductos →

Perforacion del quiste en los conductos biliares → fistula quisto biliar

Cond biliar derecho 60%, izquierdo 30% Pasaje de liquido, vesiculas hijas o

membranas Ictericia obstructiva → colangitis Tto Qx, previa PCRE (com biloquistica,

ictericia y colangitis)

Apertura en via biliar

Por compresion hay atrofia y devascularizacion de parenquima vecino + bilirragia → germenes via canalicular y portal

Enterococo, coli, anaerobios Frecuencia 10 – 30% Dolor HCD, fiebre, escalofrios, astenia MEG

(abcseso piogeno)

Infeccion - abcsesos

Frecuencia a menos del 2% Ubicado en cara diafragmatica Presion abdominal + Infeccion, ulceracion de la pared → fistula Pleuritis reacional, abrirse a pleura o migrar

a bronquios → cavidad Tos, fiebre, dolor toracico y/o HCD, fiebre,

bilioptisis, hepatomegalia, disnea, hemoptisis

Dx: clinica, Rx, ecografia

Migracion pulmonar

Fisura de pared del quiste → pasaje a cavidad peritoneal

Espontanea o traumatica Localizacion en cara inferior, voluminosos,

univesiculares, a tension. Reacciones alergica e infecciosas (Shock

anaf) Cronica: distención abdominal progresiva

indolora, obstrucción intestinal Aguda: abdomen agudo, peritonitis

hidatidica Tto: qx extirpando total o parcial los qustes

Migracion peritoneal

MEDICO QUIRURGICO

◦ Convencional◦ Laparoscopico◦ Percutaneo

TRATAMIENTO

Mebendazol: escasa absorcion, menor del 10%, y respuesta terapeutica del 27%

Albendazol: ◦ Derivado benzoimidazolico◦ Absorcion 10 veces mayor que mebendazol◦ Desvitalizacion de los protoescolex◦ Hipertransaminasemia, hipertermia, alopecia,

leucopenia, alergia◦ Por 90 dias, 10 – 15 mg/Kg/dia, resultado de éxito del

50% y parcial del 13% En pacientes QX 45 dias antes y despues de la

operacion

Tratamiento medico

Abordaje subcostal derecha ampliada Evaluacion manual y visual complementado

con la ecografia → conducta quirurgica Se evaluara si se hace un procedimiento

que lleve a la apertura del quiste o puede mantenerlo cerrado → esterilizacion del quiste

Tratamiento quirurgico

Procedimientos quirurgicos en quistes hidatíficos.1) Operación de Mabit2) Periquistectomía3) Resección hepática.

Agua oxigenada:◦ A 10 volumemes

Solucion hipertonica de ClNa:◦ Concentracion del 20% a mas◦ Solo debe usarse dentro del quiste, no lavar

peritoneo → hipernetramia, hiperosmolaridad Formol al 2%:

◦ Buen escolicida, efectos adversos◦ Shock primario o secundario (pasaje a sangre),

colangitis esclerosante

Tratamiento intraoperatorio del quiste con escolicidas

Tto conservador: (tecnica de Mabit)◦ Tratamiento con escolicidas◦ Extirpacion de la parte emergente del quiste◦ Se extrae restos de la membrana germinativa y

vesiculas◦ Hemostasia y bilistasia (bilirragia)◦ La cavidad se puede:

Aproximar y realizar un cierre hermetico Epiploplastia u omentoplastia (colgajo) Cierre espontaneo y regeneracion

Mayor morbilidad: infecciones, fitula biliar, hemorragia, colangitis esclerosante

Tratamiento Qx quiste no complicados

Periquistectomia:◦ Existencia de un plano real de diseccion entre la

capa externa recuperable de la adventicia y la interna irrecuperable y avascular

◦ Plano incompleto y dificil de hallar◦ Quistes de pared espesa y fibrosa

Tratamiento radical o resectivo

P. parcial, se deja sectores de pared para prevenir hemorragias (vasos), fistulas (cond. biliares)

Ventaja: supresion de la adventicia → cicatrizacion rapida → reduccion de cavidad → menor recidiva

Complicacion: (menor)◦ Fistulas biliares◦ Infeccion de cavidad residual

Resecciones hepaticas◦ Afeccion no tumoral → evitar grandes resecciones◦ Pueden ser realizados con morbilidad aceptable y

mortalidad cercana a cero Trasplante hepatico

◦ Circunstancias excepcionales◦ Medida ante daño del órgano◦ Por la propia enfermedad o iatrogenia (colangitis

por pasaja de formol a la via biliar)

Tratamiento radical o resectivo

PAIR (puncion, aspiracion, inyeccion, reaspiracion)

Grado I y II de Gharbi◦ Quistes jovenes, paredes delgadas, sin vesiculizacion

exogena Ubicación anterior, superficiales y emergentes Si la aspiracion es biliosa o purulenta debe

suspenderse Se extrae 1/3 contenido del quiste, se inyecta

escolicida (alcohol al 95%, ClNa 20%) en igual cantidad por 30 min → reaspira

Resultados + 60 - 70% Albendazol pre y post puncion

Tratamiento por via percutanea

Ventajas:◦ Evitar la insicion◦ Disminuir el dolor◦ Acortar el tiempo hospitalario y pronta insercion

laboral Desventaja:

◦ ↑ peligro de contaminacion peritoneal por dificultad de una buena proteccion y aspiracion del quiste

◦ Localizacion profunda, riesgo de hemorragias

Tratamiento quirurgico via Laparoscopica

Tipo I y II, quistes jovenes, sin cesiculizacion exogena

Ubicados en segmentos anteriores y emergentes

Albendazol pre y post Procedimiento:

◦ Tratamiento del quiste evacuando su contenido y el destechamiento

◦ Drenaje simple y destechamiento