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Mdulo 4 Tomndole el pulsoa la salud
La Realidad Social
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La Realidad Social Mdulo 4. Tomndole el pulso a la salud
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Director del CursoEduardo Lora
Coordinador del CursoCarlos Gerardo Molina
Autores del mduloWilliam Savedoff y Eduardo Lora
Banco Interamericano de Desarrollo (BID) es titular de todos los derechos de autor sobre la versin original de esta obra. El uso, transformaci
produccin, distribucin y comunicacin total o parcial de esta obra puede ser autorizado por el BID bajo los trminos de una licencia, los cuales pued
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La Realidad Social
Mdulo 4. Tomndole el
pulso a la salud
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ndice
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE................................................................................................ 4
PREGUNTAS PARA ACTIVARCONOCIMIENTOS PREVIOS....................................................... 4
LA SALUD ES ESENCIAL PARA EL BIENESTAR........................................................................ 8
MS SANOS QUE NUNCA .................................................................................................... 10
LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA...................................................................................... 23
FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO A UNA MEJOR SALUD ................................................... 36
MS ACCESO QUE NUNCA A LOS SERVICIOS DE SALUD ....................................................... 39
EL DESIGUAL ACCESO A LA ATENCIN DE LA SALUD .......................................................... 44
LA DESIGUAL COBERTURA FINANCIERA PARA LA SALUD.................................................... 49
RETOS FUTUROS ................................................................................................................ 54
FUENTES Y LECTURAS RECOMENDADAS ............................................................................ 76
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Objetivos de Aprendizaje
Conocer los diferentes indicadores que miden el estado de saludde una sociedad, las mejoras que Amrica Latina y el Caribe ha
experimentado en materia de salud y la transicin
epidemiolgica que actualmente transcurre en Amrica Latina.
Analizar y explicar los factores detrs de las recientes mejorasen salud en Amrica Latina y el Caribe.
Identificar y analizar las ineficiencias e inequidades que causa lafragmentacin del sector salud.
Definir los retos que hoy en da enfrentan los sistemas de saludde Amrica Latina, incluyendo inequidades en las condiciones de
salud y en el acceso a servicios de salud.
Preguntas para Activar Conocimientos Previos
Podra aportar algn dato que avale que la poblacin enAmrica Latina es ms sana que nunca?
Podra explicar por qu la transicin epidemiolgica haciaenfermedades no transmisibles modifica los tipos de servicios de
atencin sanitaria que necesita la poblacin, tanto preventivos
como curativos?
Segn su criterio, Cmo afecta la salud en la sociedad?
Enfquese en su pas de origen cules seran los principalesavances en materia de salud y cobertura? y los principales
retos?
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Qu polticas, a su juicio, son indispensables implementar paramejorar la salud de los sectores ms desfavorecidos?
Introduccin
La salud de la poblacin de Amrica Latina y el
Caribe ha mejorado enormemente en casi todas sus
dimensiones y para casi todos los grupos o clases
definibles en las ltimas dcadas, lo que sin duda
representa un avance importante para el bienestar
personal y social de la poblacin de esta regin. Del
estado de salud de los individuos depende su
capacidad para participar en la vida econmica y
social, y para desenvolverse en su vida personal. Sin embargo, la
salud no constituye un aspecto aislado de la vida, depende mucho de
otros aspectos del entorno social y fsico de una persona, como la
educacin, el empleo, estatus socioeconmico, las redes sociales, el
acceso a agua potable y saneamiento, para nombrar slo algunos.
Los adelantos sanitarios que tuvieron lugar en Amrica Latina y el
Caribe durante el ltimo medio siglo fueron extraordinarios. En los
ltimos 50 aos, la esperanza de vida al nacer ha aumentado ms de
15 aos.
Interconexin deelementos que inciden en
la salud
Educacin Empleo Estatus
socioeconmico
Redes sociales Acceso a agua
potable
Saneamiento
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Un ejemplo que ilustra bien este progreso es el hecho de que la
esperanza media de vida para los nios nacidos en Bolivia en la
actualidad es de 66 aos, ms alta que la de Estados Unidos en 1940
(62 aos), una poca en la que ste pas tena un nivel de ingresos
mucho ms elevado.
Si bien estos avances han sido notables, la regin cuenta, de todas
formas, con una serie de retos importantes:
Por un lado, han persistido grandes diferencias entre grupos sociales y
tnicos.
Asimismo, dista de ser universal el acceso a los servicios de salud y a
condiciones ambientales y sociales que permitan mantener una buena
salud.
Por otro lado, el perfil epidemiolgico de la regin se caracteriza por
una doble carga de enfermedad:
la persistencia o resurgimiento de enfermedades infecciosastpicas de pases en desarrollo, y
el incremento simultneo de enfermedades crnicas ydegenerativas que afectan a sociedades ms ricas.
E
Los latinoamericanos tienen vidas ms largas y tambin ms sanas en
muchos aspectos, como lo revelan los indicadores de morbilidad y las
caractersticas biomtricas de las eneraciones ms venes.
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Estos cambios, sumados a la creciente disponibilidad de tecnologas
mdicas con potencial para prolongar la vida a un costo elevado,
generan hoy en da una carga importante para el sector salud.
Los principales retos que hoy enfrenta la regin requieren prominentes
acciones pblicas para promover normas sociales ms saludables y
ambientes ms sanos y seguros y, al mismo tiempo, asegurar un
acceso ms igualitario a los servicios de cuidado de la salud,
mejorando la calidad de los mismos para todos, y extendiendo la
proteccin financiera para hacer frente al costo del cuidado mdico.
Estos retos requieren una estrategia coherente que asegure la
provisin de bienes pblicos importantes, la sostenibilidad fiscal del
sector pblico, y la regulacin cuidadosa de las relaciones entre el
sector pblico y privado.
Aunque Amrica Latina y el Caribe ha tenido avances sustanciales en
materia de salud en las ltimas dcadas, hay una serie de retos
importantes: persisten grandes diferencias entre grupos sociales y
tnicos; el acceso a servicios de salud dista de ser universal; la regin
enfrenta una doble carga de enfermedad (persistencia de
enfermedades infecciosas e incremento de enfermedades crnicas); y
cambios tecnolgicos han encarecido considerablemente los servicios
de salud.
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La salud es esencial para el bienestar
La salud afecta al bienestar de muchas maneras, pero principalmente
porque se necesita cierto nivel de funcionamiento fsico y mental para
participar en las actividades individuales y sociales necesarias para
desarrollar el potencial humano. La salud es esencial para la capacidad
de una persona de vivir con autonoma, un requisito previo universal
del bienestar. Las personas sanas tienen una amplia gama de
capacidades que contribuyen notablemente a sus libertades positivas
y, en consecuencia, a sus probabilidades de vivir una vida ms larga
con autonoma, comodidad material y significado.
La importancia de la salud como capacidad implica que los
mecanismos sociales que aseguran la educacin y el acceso a la
atencin mdica necesaria y a condiciones saludables de vida
constituyen una parte fundamental del progreso y el desarrollo.
La buena salud tambin cobra importancia para la movilidad social y el
crecimiento econmico al mejorar la capacidad de una persona para
educarse, ser productiva y ganarse un sustento.
Qu implicaciones tiene la salud en la sociedad?
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Como ejemplos ilustrativos a lo dicho anteriormente podemos decir
que:
un buen estado nutricional es esencial para el desarrollocognitivo de un nio y su rendimiento acadmico,
los trabajadores agrcolas son ms productivos cuando tienenniveles saludables de hierro en el torrente sanguneo,
las personas con mejor estado de salud pierden menos das detrabajo,
las capacidades cognoscitivas de los nios mejoran cuando estnbien nutridos, y
las personas ms sanas, medidas por su estatura y su ndice demasa corporal, tambin tienden a ganar ms en el mercado de
trabajo, en parte, indicando un mayor nivel de productividad.
La salud no solo es esencial para poder vivir con autonoma y participar
en la sociedad; tambin es fundamental para la movilidad social y el
crecimiento econmico.
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Ms sanos que nunca
En promedio, la poblacin de Amrica Latina est ms sana que
nunca, y, a pesar de diferencias persistentes, esto es vlido para casi
todos los grupos sociales. A diferencia de otros aspectos del desarrollo,
como la educacin y el crecimiento econmico, a Amrica Latina y el
Caribe le ha ido muy bien en materia de salud en comparacin con
otras regiones en desarrollo. Hoy en da, la regin tiene la esperanza
de vida ms alta y las tasas de mortalidad infantil ms bajas de todas
las regiones en desarrollo (vanse los Grficos 1 y 2). El progreso en
las ltimas dcadas ha sido excepcional.
Una buena medida sinttica de las condiciones de salud existentes en
un momento dado es la esperanza de vida, que representa los aos
que, en promedio, podra llegar a vivir una generacin de recin
nacidos, dadas las tasas de mortalidad que tendran que enfrentar a
cada edad de sus vidas. Desde 1960, la esperanza de vida se ha
incrementado ms rpidamente que nunca en todo el mundo, y
Amrica Latina no ha sido una excepcin. En 1960, el pas promedio
de la regin tena una esperanza de vida al nacer de slo 56,5 aos,
cifra que para 2009 se haba elevado a 73,4 aos (vase el Cuadro 1).
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Grfico 1. Esperanza de vida al nacer por regin del mundo, 1960-
2009(Aos)
Fuente: World Development Indicators del Banco Mundial (2011)
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1960
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1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2009
Asia del Este y el Pacfico Europa y Asia Central
OCDE Amrica Latina y el Caribe
Oriente Medio y Norte de frica Sur de Asia
frica Subsahariana
La esperanza de vida al nacer es representada por los aos que, en
promedio, puede alcanzar a vivir una generacin de recin nacidos,
dadas las tasas de mortalidad que tendran que enfrentar a cada edad
de sus vidas. Desde 1960, Amrica Latina ha liderado las mejoras de
este indicador a nivel mundial.
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No obstante el avance promedio, hay diferencias importantes por
pases. Por ejemplo:
Hait
Los haitianos nacidos hacia el 2009 pueden esperar vivir 19,4 aos
ms de lo que podan esperar vivir los nacidos en 1960, pero su
esperanza de vida slo alcanza 61,4 aos.
Chile y Costa Rica
En el otro extremo, los ciudadanos de Chile y Costa Rica tienen una
esperanza de vida superior a 78 aos, lo que representa un aumento
frente al ao 1960 de 21,7 y 17,5 aos respectivamente. Durante este
periodo, nueve pases registraron incrementos de ms de 20 aos en
su esperanza de vida al nacer: Bolivia, Chile, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Honduras, Nicaragua, Per y Repblica Dominicana.
La esperanza de vida en la regin parece haber mejorado en casi todos
los grupos sociales, aunque persisten grandes diferencias y, en
algunos casos, estas pueden haberse ampliado. Por ejemplo:
Brasil
Poblacin de ascendencia africana
En 2000, la esperanza de vida al nacer era de 71 aos para la
poblacin brasilea en su conjunto, pero slo de 65,7 aos para las
personas de ascendencia africana.
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Honduras y Mxico, indgenas
En Honduras, en 1993, la esperanza de vida al nacer de los indgenas
varones ascenda a tan slo a 36 aos, en comparacin con 65 aos
para toda la poblacin masculina, y a slo 43 aos para las mujeres
indgenas, en comparacin con 70 aos para toda la poblacin
femenina. En Mxico, a comienzos de la dcada del 2000, la poblacin
no indgena tena una esperanza de vida de 74 aos, unos cinco aos
ms que la poblacin indgena.
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Cuadro 1. Esperanza de vida al nacer por pas, 1960-2009 (Aos)
Fuente: World Development Indicators del Banco Mundial (2011)
Pas 1960 2009
Diferencia
2009-1960
Hait 42,1 61,4 19,4
Bolivia 42,7 66,0 23,3
Guyana 52,8 69,2 16,4
Trinidad y Tobago 63,2 69,5 6,3
Surinam 59,7 70,1 10,4
Guatemala 45,7 70,6 24,8
El Salvador 51,3 71,5 20,2
Paraguay 63,6 72,1 8,4
Honduras 46,2 72,5 26,3
Jamaica 64,2 72,6 8,4
Brasil 54,5 72,8 18,3
Repblica Dominicana 51,8 73,0 21,2
Colombia 56,7 73,2 16,5
Nicaragua 46,9 73,4 26,5
Per 47,6 73,5 25,9
Venezuela, RB 58,5 73,9 15,4
Bahamas 63,2 75,0 11,8
Ecuador 53,1 75,3 22,2
Argentina 65,2 75,5 10,3
Belice 60,9 75,6 14,7
Panam 60,8 75,8 15,0
Uruguay 67,8 76,1 8,3
Mxico 57,0 76,5 19,4Chile 57,0 78,8 21,7
Cuba 63,7 78,8 15,1
Puerto Rico 68,9 78,8 9,9
Costa Rica 61,6 79,1 17,5
Promedio 56,5 73,4 16,8
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Histricamente, las reducciones de la mortalidad infantil (es decir, en
el primer ao de vida) -producto de mejoras en saneamiento bsico y
nutricin, entre otros factores- han sido las principales fuentes de
aumento de la esperanza de vida. En Amrica Latina y el Caribe, las
tasas de mortalidad de los nios menores de un ao se han ido
reduciendo casi ininterrumpidamente desde fines del siglo XIX hasta
nuestros das. En 1960, la tasa promedio de mortalidad infantil en la
regin era de un poco ms de 102 muertes por cada 1.000 nacidos
vivos (alrededor de un nio por cada diez). Para 2010, los valores
haban bajado a slo 19,5 muertes por cada 1.000 nacidos vivos
(vase el Cuadro 2).
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Grfico 2. Tasa de mortalidad infantil, regiones del mundo, 1970-2010
Fuente: World Development Indicators del Banco Mundial (2011)
Cabe anotar que a pesar de los recientes avances importantes, la tasa
de mortalidad infantil en la mayora de pases de la regin supera la de
los pases desarrollados, y en algunos pases y grupos sociales es
varias veces mayor.
Por ejemplo, 70,4 y 41,7 nios por cada 1.000 nacidos vivos mueren
antes de cumplir su primer ao de vida en Hait y Bolivia,
respectivamente. En Cuba, Chile y Uruguay, estas cifras (4,6; 7,7 y
9,2, respectivamente) son ms parecidas a aquellas de pases
desarrollados. Y si se examinan las diferencias entre grupos sociales,
0
20
40
60
80
100
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140
160
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
Asia del Este y el Pacfico Europa y Asia Central
OCDE Amrica Latina y el Caribe
Oriente Me dio y Norte d e frica Sur de Asia
frica Subsahariana
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se encuentra que, a comienzos de la dcada del 2000, la tasa de
mortalidad de nios nacidos vivos de madres indgenas por poco
duplicaba la de los nios de madres no indgenas en algunos pases
como Ecuador (donde, en 2001, mientras la tasa de mortalidad infantil
para indgenas era de 37 por cada mil nacidos vivos, era solo de 21
para no indgenas) y Mxico (donde, en 2003, la tasa de mortalidad
infantil por 1000 nacidos vivos era de 41 en municipalidades con ms
de 75% de poblacin indgena, y slo de 24 en municipalidades con
5% de poblacin indgena).
La lucha contra la mortalidad infantil debe mantenerse an en las
agendas pblicas, especialmente teniendo en cuenta que una
proporcin importante de estas muertes son producto de enfermedades
prevenibles como infecciones y problemas respiratorios y nutricionales.
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Cuadro 2. Tasa de mortalidad infantil por pas, 1960-2010
(Muertes por cada 1.000 nacidos vivos)
Fuente: World Development Indicators del Banco Mundial (2011)Nota: * Dato ms antiguo disponible corresponde a 1962; ** Dato ms antiguo disponiblecorresponde a 1965
El descenso de la fecundidad contribuy a una mejor salud
La mayor esperanza de vida y la reduccin de la mortalidad estn
vinculadas a un cambio demogrfico masivo hacia poblaciones con una
Pas 1960 2010
Diferencia
2010-1960
Hait* 163,7 70,4 -93,3
Bolivia 176,1 41,7 -134,4
Guatemala 141,7 24,8 -116,9
Nicaragua 132,0 22,6 -109,4
Paraguay 65,2 20,8 -44,4
Honduras 140,1 20,3 -119,8
Jamaica 60,5 20,2 -40,3
Ecuador 115,5 17,6 -97,9Brasil 131,6 17,3 -114,3
Panam 64,9 17,2 -47,7
Colombia** 76,3 16,5 -59,8
Venezuela 61,8 15,7 -46,1
Per 139,9 14,9 -125,0
Mxico 97,2 14,1 -83,1
El Salvador 126,5 13,9 -112,6
Argentina 60,6 12,3 -48,3
Uruguay 55,3 9,2 -46,1
Costa Rica** 67,5 8,7 -58,8Chile 130,8 7,7 -123,1
Cuba* 44,4 4,6 -39,8
Promedio 102,6 19,5 -83,1
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mayor proporcin de adultos, que ha revolucionado la estructura de la
familia, transformado las economas, y modificado las perspectivas
sobre el bienestar. A medida que decaan las tasas de mortalidad en
los siglos XIX y XX, las poblaciones comenzaron a crecer. Por
diferentes razones -entre stas cambios socioculturales en el rol de la
mujer y mayor acceso a mtodos anticonceptivos- tambin bajaron
posteriormente las tasas globales de fecundidad, que indican el
nmero promedio de hijos que tendra una mujer durante la totalidad
de su vida frtil.
Segn las estadsticas de las Naciones Unidas, la tasa global de
fecundidad de Amrica Latina y el Caribe se encontraba entre las ms
altas del mundo en 1960, con 5,9 nacimientos por mujer, en tanto que
en la dcada del 2000 era inferior al promedio mundial de 2,4
nacimientos por mujer. Chile, Costa Rica y Uruguay tienen las tasas
globales de fecundidad ms bajas, de aproximadamente 2,0
nacimientos por mujer, lo cual es inferior a la tasa global de
fecundidad que estabiliza el tamao de una poblacin (2,1). En otras
palabras, estas sociedades no cuentan con suficientes nacimientos
para mantener el tamao de sus poblaciones. Por otro lado, se
encuentran altas tasas de fecundidad en Bolivia, Paraguay, Hait y
Guatemala (3,7; 3,7; 3,8 y 4,3, respectivamente).
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Una importante consecuencia de una menor fecundidad es la mejora
de la salud materno infantil. Cuando los intervalos entre los partos son
breves, las reservas nutricionales de la madre se agotan y el peligro de
mortalidad infantil y el riesgo materno se elevan. Adems, al tener
menos nios, los padres pueden invertir ms en la educacin y en la
nutricin fsica de cada uno de ellos. Por otra parte, existe una
correlacin entre los embarazos no deseados y un bajo peso al nacer,
partos antes de trmino y comportamientos maternales menos
saludables, como no recurrir a tiempo a la atencin prenatal, consumir
tabaco y alcohol durante el embarazo, y una menor propensin a
amamantar. Por estas razones, que estn interrelacionadas entre s, la
tendencia hacia menores tasas de fecundidad ha hecho valiosas
contribuciones a la reduccin general de la mortalidad y la morbilidad.
La tasa global de fecundidad es el nmero promedio de nacimientos por
mujer durante toda su vida reproductiva. Una tasa global de fecundidad
de alrededor de 2,1, sostenida durante varias dcadas, estabiliza el
tamao de la poblacin.
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Las vidas ms largas tambin son vidas ms sanas
Una mayor longevidad, en general, es un buen indicador de la salud de
una poblacin, pero una vida ms larga puede ser miserable si se vive
con mala salud. Afortunadamente, el alza en la esperanza de vida en
Amrica Latina ha sido acompaada de mejoras en las condiciones de
salud y grandes reducciones en la morbilidad.
Uno de los indicadores ms sencillos y ms poderosos para ilustrar
esta mejora en las condiciones de salud es el aumento de la estatura
promedio de la poblacin adulta. Despus de ajustar por diferencias
genticas, las condiciones de salud que han tenido las poblaciones
explican una considerable proporcin de la variacin del tamao
corporal de sus individuos. Una nutricin adecuada, en particular, est
fuertemente asociada con una mayor estatura, sobre todo en perodos
delicados, como las etapas prenatal, neonatal, la temprana infancia y
la adolescencia. Las condiciones de saneamiento bsico y vivienda
tambin contribuyen al crecimiento fsico individual. De la proteccin
contra las enfermedades depende que una persona alcance su mximo
potencial de crecimiento.
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La estatura para la edad -utilizada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) como nico estndar mundial para evaluar la salud de un
nio- est correlacionada con otras mediciones ampliamente utilizadas
de la situacin sanitaria, como la esperanza de vida, y est
inversamente relacionada con la morbilidad.
Aumento de la estatura promedio: Amrica Latina y el Caribe
En Brasil y Colombia, la estatura promedio de la poblacin aument
ms de 0,5 cm por decenio durante el siglo XX. En siete pases de
Amrica Latina y el Caribe, se han detectado aumentos similares de
estatura de aproximadamente 0,5 cm por decenio en las mujeres, con
los mayores incrementos en las nias nacidas 1955 y 1970. En ciertas
poblaciones, los aumentos han sido aun mayores; por ejemplo, las
nias nacidas en 1982 en la ciudad de Pelotas, Brasil, cuyas madres
tenan una estatura de entre 152 y 160 cm, eran en promedio unos 5
cm ms altas -a los 19 aos- que sus madres.
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La transicin epidemiolgica
La regin atraviesa por la "transicin
epidemiolgica", que se refiere al cambio a largo
plazo en las causas principales de defuncin, que
pasan a ser las enfermedades crnicas y
degenerativas, en vez de las infecciosas y agudas.
Este es el resultado de mejoras en las tasas de
supervivencia en los primeros aos de vida y del aumento en la
esperanza de vida de la poblacin, lo cual intensifica la exposicin a
factores de riesgo relacionados con las enfermedades crnicas y los
accidentes.
En 1950, las principales causas de muerte y discapacidad en Amrica
Latina y el Caribe eran las enfermedades infecciosas y transmisibles,
mientras que hoy las amenazas ms comunes a la buena salud son las
enfermedades no transmisibles como la diabetes, las cardiopatas y el
cncer de diversos tipos. Para 2005, las enfermedades prevenibles por
vacunacin ya no figuraban entre las 10 causas principales de
mortalidad de menores de 5 aos en la regin, y slo siguieron siendo
significativas o predominantes en Centroamrica, Hait y Repblica
El aumento en estatura promedio de los latinoamericanos indica una
me ora en sus condiciones de salud.
Transicin Epidemiolgica
Cambio a largo plazo en
las causas principales de
defuncin, que pasan a
ser enfermedades
crnicas y
degenerativas, en vez de
infecciosas y agudas.
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Dominicana, segn la OPS.
Entre 1970 y 2002, la tasa de defunciones baj en todas las regiones
del mundo para todas las categoras principales de causas de muerte.
En Amrica Latina, la tasa de defunciones de enfermedades
transmisibles se redujo a la mitad, pero la de enfermedades no
transmisibles disminuy alrededor del 6% (vase el Grfico 3). Los
clculos disponibles indican que, entre 1970 y 2002, la proporcin de
muertes por enfermedades transmisibles descendi de 42% a
aproximadamente 18%, mientras que la proporcin debida a causas
no transmisibles se elev de alrededor de 43% a aproximadamente
67%. La proporcin atribuida a las lesiones se mantuvo prcticamente
igual, en 15%. Solamente las enfermedades cardiovasculares dan
cuenta del 35% de las muertes, mientras que todas las enfermedades
infecciosas apenas representan el 10% de las muertes.
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Grfico 3. Defunciones por causas, regiones del mundo, 1970-2002
Fuente: Bulatao y Stephens (1992) y OMS (2004).Nota: Muertes clasificadas por causa, debidas a enfermedades contagiosas, afecciones maternales yperinatales, enfermedades no transmisibles y heridas y otras causas, segn el sistema de la OMS declasificaciones internacionales.
Las tasas de hipertensin en los grandes centros urbanos de la regin
alcanzan en promedio el 18%1. Se calcula que la diabetes afecta a
unos 15 millones de personas y causa 300.000 muertes por ao en
Amrica Latina y el Caribe. En Mxico, la diabetes es la causa nmero
uno de mortalidad en las mujeres y la segunda en los hombres.
1 Las ciudades estudiadas fueron Bogot, Buenos Aires, Lima, Mxico DF, Quito, Santiago de Chile, yBarquisimeto (Venezuela). El estudio se conoce con el nombre CARMELA(Cardiovascular Risk Factor MultipleEvaluation in Latin America).
0
500
1000
1500
2000
2500
1970 2002 1970 2002 1970 2002 1970 2002 1970 2002
Muertespor100,0
00
Enfermedades contag iosas Afecciones maternales y perinatales
Enfermedades no Transmisibles Heridas y otras Causas
PasesDesarrollados
Amrica Latina y elCaribe
Asia y elPacfico
Medio Oriente yfrica del Norte
frica Subsahariana
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Otra manera de analizar la situacin
epidemiolgica de una sociedad es a travs de su
carga de enfermedad, que constituye el impacto de
un(os) problema(s) de salud en una poblacin
medido(s) en trminos de mortalidad, morbilidad,
costo u otros indicadores. Uno de los indicadores
ms utilizados para medir la carga de enfermedad
est constituido por los aos de vida ajustados por discapacidad
(AVAD). Los AVAD estiman la carga de enfermedad de acuerdo a
distintas causas o problemas de salud en aos vividos con
discapacidad, a los que se les suma los aos perdidos por muerte
prematura. Se trata de una medicin sinttica de la salud de una
poblacin porque incluye todas las formas de enfermedades y lesiones,
no solamente las que son fatales. Un AVAD corresponde a un ao de
vida sana perdido, de manera que segn este indicador la carga de
enfermedad corresponde a la brecha existente entre la situacin actual
de salud de la poblacin y la ideal, en que cada miembro de la
poblacin alcanzara su esperanza de vida libre de enfermedad y
discapacidad. Segn las causas de origen, los AVAD se clasifican en
tres grupos: Grupo I, que corresponde a condiciones transmisibles,
maternas, perinatales y de nutricin; el Grupo II, enfermedades
crnicas (no transmisibles); y el Grupo III, lesiones.
Carga de Enfermedad
Impacto de un/os
problema/s de salud en
una poblacin medido/s
en trminos de
mortalidad, movilidad,
costo u otros
indicadores.
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En el Cuadro 3, que muestra el peso de distintos tipos de
enfermedades en la regin, medido a travs AVADs (comparados con
datos para Estados Unidos), se puede observar una elevada incidencia
de enfermedades no transmisibles, en particular, de condiciones
neurosiquitricas y de enfermedades cardiovasculares, caractersticos
de sociedades con crecimiento econmico y procesos de urbanizacin.
Sin embargo, es importante notar que todava persisten enfermedades
infecciosas y de bajo costo de tratamiento. Esto contrasta con la
situacin de los pases desarrollados, donde las enfermedades
transmisibles no llegan a representar ms del 7% de la carga total.
Los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estiman la carga
de la enfermedad de acuerdo a distintas causas o problemas de salud
en aos vividos con discapacidad, a los que se les suma los aos
perdidos por muerte prematura.
Aunque el perfil epidemiolgico de Amrica Latina hoy en da muestra
una elevada incidencia de enfermedades no transmisibles, es
importante anotar que todava persisten enfermedades infecciosas y de
bajo costo de tratamiento.
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Cuadro 3. Carga de enfermedad: aos de vida ajustados pordiscapacidad (AVAD) para Amrica Latina y EEUU, 2002
Fuente: CAF (2007). Desafos para mejorar las condiciones de salud, en el Reporte de Economa yDesarrollo 2007-2008: Oportunidades en Amrica Latina: Hacia una mejor poltica social.
En adicin a enfermedades como la hipertensin, el cncer, y la
diabetes, las enfermedades mentales contribuyen de manera
importante a la carga de enfermedad en la regin. Los factores de
riesgo para este tipo de enfermedades son:
la pobreza, el hacinamiento,
EEUU
CausasAos de vidaajustados por
discapacidad a/Total (%) Total (%)
Transmisibles, maternales, perinatales y condiciones nutricionales 20.862 21,9 6,6
Enfermedades infeccionsas y parasitarias 8.739 9,2 2,6
Condiciones de perinatal 6.386 6,7 1,7
Infecciones respiratorias 2.688 2,8 0,8
Condiciones maternales 1.581 1,7 0,5
Deficiencias nutricionales 1.468 1,5 1,1
Enfermedades no transmisibles 59.006 62,0 83,7
Condiciones neuropsiquitricas 21.520 22,6 29,6
Enfermedades cardiovasculares 8.215 8,6 14,8
Neoplasmas malignos 5.357 5,6 12,2
Enfermedades respiratorias 4.668 4,9 7,2
Enfermedades por debilidad en rganos 4.130 4,3 3,9
Enfermedades digestivas 3.866 4,1 3,5
Anomalas congnitas 2.620 2,8 1,5
Enfermedades msculo-esquieletoidales 2.507 2,6 3,7
Diabetes melitus 2.015 2,1 3,1
Desrdenes endocrinos 1.319 1,4 1,9
Enfermedades genitourinales 1.297 1,4 1,4
Condiciones orales 954 1,0 0,6
Enfermedades de la piel 379 0,4 0,2
Otros neoplasmas 159 0,2 0,2
Lesiones 15.276 16,1 9,7
No intencionales 8.234 8,7 6,8
Intencionales 7.041 7,4 3,0
Todas las causas 95.143 100,0 100,0a/ En ingls: Disability Adjusted Life Years (DALY)
Amrica Latina
http://www.caf.com/attach/19/default/Cap4.Desaf%C3%ADosparamejorarlascondicionesdesalud.pdfhttp://www.caf.com/attach/19/default/Cap4.Desaf%C3%ADosparamejorarlascondicionesdesalud.pdfhttp://www.caf.com/attach/19/default/Cap4.Desaf%C3%ADosparamejorarlascondicionesdesalud.pdfhttp://www.caf.com/attach/19/default/Cap4.Desaf%C3%ADosparamejorarlascondicionesdesalud.pdf -
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disrupcin de la estructura familiar, la prdida del soporte social, una esperanza de vida ms larga, que permite que muchas
personas alcancen la edad de vulnerabilidad para los trastornos
mentales, y
las deficiencias en las polticas de salud mental que tambin hancontribuido al panorama y tendencia actual de la carga de
enfermedad atribuible a estos trastornos.
Las consecuencias de los trastornos mentales en la salud tienen un
impacto econmico que va ms all de los gastos de tratamiento. Los
costos son an mayores en trminos de:
prdidas en la capacidad productiva, menor rendimiento laboral, y en aos de vida perdidos por mortalidad prematura debida al
suicidio.
Se ha visto que la depresin es uno de los cinco factores principales
asociados a la inasistencia al lugar de trabajo y a la disminucin de la
productividad. Adicionalmente, los sntomas de la depresin, con
frecuencia, impiden que los individuos funcionen a plenitud de sus
capacidades en el trabajo y disminuyen el rendimiento laboral.
La transicin epidemiolgica hacia enfermedades no transmisibles
modifica los tipos de servicios de atencin sanitaria que necesita la
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poblacin, tanto preventivos como curativos. En algunos casos, esto
implica aumentos de costos muy importantes.
Por ejemplo, se calcula que en Mxico el presupuesto total de salud se
elevar entre 5 y 7% por ao por razn del creciente nmero de casos
de diabetes e hipertensin.
Si bien la edad, el gnero y la predisposicin gentica contribuyen a la
carga de enfermedades no transmisibles, pueden reducirse muchos
factores de riesgo para esas enfermedades, como:
los factores conductuales (rgimen alimenticio, actividad fsica,tabaquismo);
factores biolgicos (como hipertensin, obesidad); factoresambientales (como exposicin a toxinas); y
factores sociales (como estrs en el trabajo).Para la mayora de los pases de la regin, los tres principales factores
de riesgo, en funcin de su contribucin a la prdida de AVAD, son, de
acuerdo con la OPS:
el alcohol (6,2%), la hipertensin arterial (5,0%) y el tabaquismo (4,0%)
Afortunadamente, existen varias intervenciones muy eficaces -aunque
difciles de poner en la agenda poltica- para hacer frente a estos
riesgos (vase el Recuadro 1).
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Recuadro 1: Formas efectivas de reducir las enfermedades notransmisibles.
Formas efectivas de reducir las enfermedades no transmisibles
La proporcin de las enfermedades crnicas y no transmisibles en la carga de enfermedadgeneral de Amrica Latina y el Caribe es cada vez mayor. Algunos de estos padecimientosson muy costosos y difciles de tratar, pero para otros existen tratamientos eficaces y decosto relativamente bajo. Si bien muchos de ellos requieren mejoras en los servicios deasistencia sanitaria, otros requieren de polticas que caen fuera del mbito de la salud.
A manera de ejemplo, el alcoholismo, el tabaquismo, y la hipertensin son tres de losfactores principales de riesgo de enfermedades no transmisiblesentre ellas enfermedadescardiovasculares y cncer-, o de lesiones personales, y causan cientos de miles de muertesprematuras al ao en Amrica Latina.
Algunas intervenciones eficientes en funcin de sus costos para reducir el alcoholismoincluyen incrementar los impuestos selectivos al consumo de alcohol, reducir el horario deatencin al pblico de las tiendas, y prohibir la publicidad de bebidas alcohlicas. El costototal de estos tres programas en la regin sera bastante moderado: US$110 millones,US$85,2 millones y US$76,7 millones, respectivamente. De manera similar, el tabaquismo sepuede reducir de manera costo-efectiva a travs de la prohibicin de la publicidad, elincremento de los impuestos a los cigarrillos, y la provisin de cursos y asistencia paradejar de fumar. Por ejemplo, los 40 millones de muertes prematuras proyectadas podranreducirse aproximadamente entre 2,3 millones y 6,7 millones si los pases aplicaranimpuestos adicionales del 30% a los cigarrillos.
Los enfoques ms promisorios para reducir la presin arterial son, entre otros, lasintervenciones comunitarias y personales para alentar cambios en el rgimen alimenticio yestimular la actividad fsica (tambin efectivas para la reduccin de sobrepeso y obesidad),y medicamentos como los betabloqueadores y la aspirina. Se ha calculado que el riesgocardiovascular debido a la hipertensin podra reducirse hasta en un 50% por medio detratamientos con aspirinas y estatinas.
Aunque las tendencias de los factores de riesgo de enfermedades no
transmisibles son preocupantes, es importante recordar que, en su
conjunto, la carga de la mayora de estas enfermedades ha disminuido
realmente. En 2000, la tasa de mortalidad de los adultos en Amrica
Latina y el Caribe era de 173 por 1.000, alrededor de un 60% ms
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baja que en 1960 (vase el Cuadro 4). La inquietud que provocan las
enfermedades no transmisibles se debe en gran medida a que
aumenta su importancia relativa dentro de la carga de enfermedad
general. No obstante, para determinadas afecciones sobre todo el
cncer relacionado con el tabaquismo, la diabetes y las cardiopatas
las tasas de mortalidad estn en aumento.
Cuadro 4. Tasas de mortalidad por edad y regiones del mundo, 1960
y 2000
Fuente: Soares, Rodrigo (2007). On the Determinants of Mortality Reductions in the Developing World.NBER Working Paper No. 12837. National Bureau of Economic Research. Cambridge, MA.
Por otro lado, aunque la carga de la enfermedad ha disminuido de
manera importante, sta presenta desigualdades significativas, siendo
ms severa para los grupos ms pobres y para las minoras tnicas.
Regiones 1960 2000 1960 2000 1960 2000
Europa y Asia Central 45 16 56 20 160 165
Asia del Este y el Pacfico 130 30 195 39 560 150
Amrica Latina y el Caribe 97 27 149 33 269 173
Oriente Meido y frica del Norte 157 41 252 50 299 165Amrica del Norte 26 7 30 8 177 111
Sur de Asia 145 70 243 96 425 228
frica Subsahariana 149 102 247 165 498 492
Tasa de mortalidad
infantil (por 1.000
nacidos vivos)
Tasa de mortalidad
de menores de 5
aos (por 1.000
nacidos vivos)
Tasa de mortalidad
por adulto (por
1.000 adultos)
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Mxico y Guatemala
Por ejemplo, en Mxico, la carga de la enfermedad es casi el doble
entre los hombres de las comunidades urbanas ms pobres en
comparacin con quienes viven en las zonas urbanas ms
privilegiadas. Las comunidades pobres de Guatemala continan
padeciendo enfermedades infecciosas prevenibles: hay nueve millones
de personas con infeccin crnica de la enfermedad de Chagas y se
calcula que 30% de la poblacin tiene gusanos intestinales, lo que
contribuye a la anemia y la malnutricin.
Las desigualdades socioeconmicas tambin estn relacionadas con
muchas enfermedades crnicas. Las poblaciones ms pobres,
particularmente en contextos urbanos, en muchos casos, tienen los
mayores riesgos para el consumo de tabaco, alcohol y el
sedentarismo. La pobreza tambin conduce a una mayor comorbilidad
(es decir, la presencia de ms de un trastorno o enfermedad) y menor
acceso a atencin mdica de calidad. Las enfermedades crnicas en los
pases en desarrollo no constituyen slo enfermedades de la vejez, ya
que la enfermedad cardiovascular resulta en tantas muertes en los
adultos jvenes y de mediana edad como lo hace el VIH/SIDA.
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Adems, las enfermedades crnicas afectan a una mayor proporcin
de personas durante sus aos laborales en los pases en desarrollo en
comparacin con los pases desarrollados.
La disminucin de las enfermedades prevenibles por vacunacin y
otras enfermedades infecciosas, la desnutricin y la discapacidad
relacionada con la salud reproductiva siguen siendo graves problemas
en las poblaciones pobres, los grupos indgenas y los
afrodescendientes de la regin. Los pobres siguen siendo vulnerables a
enfermedades infecciosas como la malaria y la tuberculosis.
La pobreza est relacionada con enfermedades crnicas e infecciosas y
presencia de ms de un trastorno (comorbilidad).
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Recuadro 2. De la malnutricin a la obesidad
De la malnutricin a la obesidad
La malnutricin siempre ha incidido fuertemente en la carga de enfermedad en AmricaLatina y el Caribe. La detencin o retraso del crecimiento sigue siendo un grave problema:alrededor del 16% de los nios de la regin padece cierto grado de malnutricin, sobre todoen las poblaciones pobres y socialmente excluidas. Por ejemplo, Guatemala registraba enel ao 2000 una alta prevalencia (33%) de detencin del crecimiento en nios no indgenas,pero en los nios indgenas el porcentaje casi se duplicaba (60%).
Gracias al creciente nivel de ingresos de toda la regin, tanto la malnutricin como ladetencin del crecimiento descendieron, pero slo para ser sustituidas por una proporcincada vez mayor de personas con sobrepeso y obesidad, lo que se traduce en riesgo decontraer una serie de enfermedades no transmisibles como la diabetes y las cardiopatas. A
manera de ejemplo, en los aos cincuenta, alrededor del 70% de los nios chilenosmenores de seis aos padeca cierto grado de malnutricin; hoy esa cifra ha descendido amenos del 2%. Sin embargo, en el mismo perodo, aument espectacularmente elporcentaje de adultos con sobrepeso, y hoy en da ms de la mitad de los adultos chilenosest excedida de peso (con un ndice de masa corporal (IMC) superior a 25) y ms del 25%de la poblacin es considerado obeso (con un IMC superior a 30).
En la mayora de los pases de la regin, la proporcin de adultos con sobrepeso aprincipios del decenio de 1980 era inferior al 20%, pero hoy asciende a alrededor del 50% oms, debido a una combinacin de cambios socioeconmicos que llevaron a la poblacin aincrementar su consumo de alimentos con alta densidad energtica, al mismo tiempo que
se redujo la actividad fsica. Por ejemplo, en Mxico, la ingesta de grasas como porcentajede la ingesta total de energa se elev del 24% al 30% entre 1988 y 1999. Entre 1984 y 1998,la compra de frutas y verduras de los hogares se redujo en un 29%, al mismo tiempo queaumentaron las compras de refrescos en un 37%. Como resultado, el incremento desobrepeso en Mxico, a nivel nacional, fue de casi 47% en el periodo de 11 aos entre 1988y 1999, mientras que la obesidad aument 160%.
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Factores que han contribuido a una mejor salud
Si bien el aumento de la productividad agrcola y una mejor nutricin
contribuyeron a lograr avances sanitarios en el siglo XIX y la primera
mitad del siglo XX, las investigaciones sugieren que stas no han sido
las principales contribuciones a la longevidad en las dcadas ms
recientes.
Por ejemplo, entre los pases con la ingesta calrica ms baja, la
esperanza de vida al nacer aument casi ocho aos por encima del
avance que pudo haberse esperado nicamente como producto de una
mejor nutricin. El aumento del ingreso y de la riqueza material
tambin tuvo que ver con la mejora de la salud, aunque tambin su
contribucin haya sido relativamente moderada.
Es difcil explicar por qu ha mejorado la salud, habida cuenta de que
hay mltiples factores sociales que intervienen, y que cambiaron en el
mismo perodo.
La mayor participacin de la mujer en la poblacin activa, su
empoderamiento, y la reduccin de la fecundidad en los ltimos
decenios, han contribuido a una mejor salud. Con la ampliacin de la
educacin se foment la autonoma de la mujer, lo que tuvo efectos
positivos en su participacin poltica y econmica, su salud
reproductiva y la salud de sus hijos.
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La educacin tambin ayud a divulgar conocimientos sobre la manera
como pueden propagarse las enfermedades por medio de grmenes y
sobre las afecciones que la medicina moderna puede prevenir y tratar.
La urbanizacin fue posible, en parte, porque hubo inversiones en
infraestructura para preservar la salud, pero la urbanizacin tambin
aceler la expansin de una mejor higiene, nutricin y vivienda.
Aun cuando los cambios ambientales y sociales constituyen factores
clave de la mejora de la salud, tambin es necesario dar
reconocimiento a los servicios de acueductos, saneamiento y
prevencin de enfermedades. En Amrica Latina y el Caribe, las
inversiones pblicas en agua, saneamiento, inmunizacin, educacin y
lucha contra vectores de enfermedades ganaron mucho terreno en la
reduccin de la prevalencia enfermedades prevenibles por vacunacin,
como el sarampin y el ttanos (vase el Recuadro 3), las
enfermedades respiratorias, como la pulmona, la bronquitis y la gripe,
y otras enfermedades muy extendidas, como el paludismo.
La disponibilidad de nuevos medicamentos tambin hizo que
disminuyera el nmero de infecciones y muertes atribuibles a la
Es difcil explicar por qu ha mejorado la salud, habida cuenta de que
hay mltiples factores que intervienen, y que cambiaron en el mismo
perodo, entre ellos mejoras en nutricin, educacin, acueductos,
saneamiento revencin de enfermedades.
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tuberculosis y a infecciones respiratorias. Los nuevos tratamientos,
como los trasplantes de rganos, la quimioterapia y la angioplastia
redujeron el nmero de muertes causadas por enfermedades que hace
algunas dcadas eran invariablemente fatales.
Recuadro 3. Avances en la inmunizacin
Avances en la inmunizacin
Los programas de inmunizacin figuran entre los xitos ms destacados de la salud
pblica de la segunda mitad del siglo XX, y han contribuido a una reduccin espectacularde las enfermedades infecciosas en todo el mundo. En las Amricas se erradicaron laviruela y la poliomielitis, y hubo acentuadas disminuciones en la prevalencia de difteria,ttanos y sarampin.
Estos xitos se deben, en gran medida, a la expansin de la cobertura de los programas deinmunizacin. En 1970, la vacuna triple o DPT (contra la difteria, la tos ferina y el ttanos) seaplicaba a menos del 10% de los nios de Amrica Latina y el Caribe, mientras que en 2001,ese porcentaje superaba el 90%. No obstante estos logros, an existen coberturas muydeficientes en algunos pases: en Bolivia, la cobertura de inmunizacin contra el sarampinsolo alcanza el 64% y, en Repblica Dominicana, la vacuna DPT solo cubre al 71% de los
nios. Asimismo, la cobertura en los pases no es uniforme por grupos de poblacin. Porejemplo, en Brasil, Guatemala, Hait, Nicaragua, Paraguay y Per, las personas del quintilms bajo de ingresos tienen una tasa de vacunacin contra el sarampin 25% inferior aaquellas del quintil ms alto.
Fuentes: de Quadros (2004), OMS/UNICEF (2008).
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Grfico 4. Cobertura de DPT, 1980-2006
Fuente: OMS / UNICEF estimaciones de cobertura 1980-2006 a agosto de 2008.Nota: Los promedios regionales se calcularon utilizando la estimacin de las tasas de cobertura junto conlas estimaciones del tamao de la poblacin objetivo de la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas.Para todas las regiones, excepto Amrica Latina y el Caribe, el tamao de la poblacin objetiva es elnmero anual de recin nacidos que sobreviven el primer ao de vida en el pas. Para Amrica Latina y elCaribe, el tamao de la poblacin objetivo es el nmero de nacimientos por ao.
Ms acceso que nunca a los servicios de salud
Es realmente notable el acceso cada vez ms amplio a los servicios de
atencin de la salud cuando se los compara con el ritmo al cual ha
crecido la demanda de esos servicios. La poblacin de la regin se
triplic en la segunda mitad del siglo XX, pasando de unos 180
millones a 569 millones, pero los recursos fsicos disponibles para
prestar servicios de salud aumentaron an ms rpidamente.
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10
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30
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50
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1981
1982
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1985
1986
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1988
1989
1990
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1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Porcentajed
ec
obertura
frica Amrica Latina y el Caribe Mediterraneo Oriental
Europa Sureste de Asia Pacfico Occidental
Mundial
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Entre los censos de 1960 y 2000, en cinco pases latinoamericanos, la
razn de mdicos por 1.000 habitantes se elev de un promedio de
0,33 a 0,90. La cantidad de escuelas de medicina, hospitales y
establecimientos sanitarios tambin creci muchsimo en casi toda la
regin durante el ltimo siglo. La expansin ha continuado en aos
ms recientes.
Mxico y Costa Rica
Por ejemplo, entre 1990 y 2005, tan slo en el sector pblico de
Mxico, el nmero de camas de hospital se increment de 63.122 a
78.643. A partir de 1995, la proporcin de la poblacin de Costa Rica
que vive a ms de 25 km de un hospital se redujo del 30% al 22%.
Esta rpida expansin de los recursos de servicios de salud no
necesariamente significa que haya ms servicios a disposicin de toda
la poblacin, dado que el aumento pudo haberse concentrado mucho
en las principales zonas metropolitanas. No obstante, los datos
censales de cinco pases de la regin Brasil, Chile, Costa Rica,
Ecuador y Mxico indican que ocurre exactamente lo contrario.
Brasil
Por ejemplo, en Brasil, de los 15 estados para los que se cuenta con
datos censales comparables entre 1960 y 2000, el nmero de mdicos
por persona aument ms lentamente en So Paulo y ms
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rpidamente en Rio Grande do Norte. Para 2000, So Paulo todava
tena la razn ms alta de mdicos por 1.000 habitantes (1,58),
aproximadamente el doble que en 1960 (0,76), pero en estados
rurales ms pobres la razn aument tres o cuatro veces en el mismo
perodo.
Casi con seguridad, estos incrementos estuvieron relacionados con un
fuerte aumento en la cantidad y calidad de los servicios de asistencia
sanitaria que se prestaban a la poblacin, dado que probablemente
tambin se elev la productividad. Aunque no queda claro si la
administracin de los servicios de salud es ahora ms o menos
eficiente, los avances de la tecnologa mdica sin duda han elevado la
productividad de los profesionales sanitarios. Es razonable creer que la
rpida expansin de la fuerza de trabajo en el mbito de la salud, por
encima de la tasa de crecimiento demogrfico, refleja una mayor
disponibilidad de asistencia sanitaria en casi toda la regin.
El acceso a muchos servicios de salud hoy es ms fcil que en dcadas
pasadas, porque en realidad los costos se redujeron en trminos
reales; esto ocurre, por ejemplo, con el costo real de las vacunas
infantiles, la aspirina y los antibiticos genricos. La drstica reduccin
del costo unitario de los antirretrovirales desde la dcada de 1990 es
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slo el ejemplo ms reciente de la manera en que bajan, con el
tiempo, los precios de medicamentos similares, sobre todo despus del
vencimiento de la patente.
La disminucin del costo unitario de los tratamientos mdicos parece
contradecir la percepcin comn de que la atencin sanitaria es cada
vez ms costosa; sin embargo, mucha gente piensa principalmente en
los tratamientos ms nuevos y ms costosos. Los avances tecnolgicos
de la medicina afectan el gasto en salud en dos direcciones:
En el caso de ciertas intervenciones, se puede obtener el mismobeneficio para la salud a un costo ms bajo, sobre todo en los
tratamientos de rutina o en aquellos para los cuales haya
vencido la proteccin de las patentes.
En el caso de otras intervenciones, los costos de tratamiento deuna determinada enfermedad pueden ser ms altos, pero este
aumento se compensa con creces con la mejora resultante de la
salud; esto quiere decir que se reduce el precio de cada unidad
de ganancia en salud, sea un ao adicional de vida o una menor
discapacidad.
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El efecto neto, entonces, es un mayor acceso a una asistencia sanitaria
eficaz porque las intervenciones existentes se vuelven relativamente
ms baratas y aumenta la disponibilidad de intervenciones ms
eficaces. De hecho, una gran parte de las mejoras en salud y la
expectativa de vida de la humanidad se puede atribuir a la difusin,
hacia los pases de ingresos medios o bajos, de ideas, tcnicas y
terapias desarrolladas en los pases ricos.
No obstante, debe resaltarse que no todos los avances en tecnologa
resultan en una reduccin de costos. La transferencia de tecnologas
incluye intervenciones valiosas, pero tambin intervenciones que
tienen ms riesgos que beneficios, y otras cuyos beneficios son muy
pequeos en relacin a su costo adicional. Asimismo, entre los costos
de salud, los recursos humanos tienen un peso importante, que tiende
a aumentar con el paso del tiempo.
La disminucin del costo unitario de los tratamientos mdicos tambin
parece contradecir el aumento observado en el gasto total. Sin
embargo, el gasto total en salud est determinado por ms que los
costos unitarios. El mismo tambin aumenta porque ms gente est
consumiendo ms servicios y por causa de los nuevos servicios de
atencin mdica inventados y utilizados.
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Los incrementos en gastos totales se deben principalmente al mayor
nmero de personas que acceden a servicios de salud, lo que arroja
mayores beneficios a la salud.
El desigual acceso a la atencin de la salud
La utilizacin de los servicios de atencin de la salud es una medicin
prctica pero imperfecta del acceso a la atencin sanitaria. Si bien sta
se ha incrementado en toda la regin, sigue siendo desigual en la
mayora de los pases.
Per
Por ejemplo, en Per, el uso de estos servicios vari del 25% para el
quintil ms pobre de la poblacin al 48% para el quintil ms rico en
1997.
En los pases de Amrica Latina y el Caribe en la dcada de 1990, la
proporcin de personas en el quintil de ingresos ms alto que
buscaban atencin mdica cuando estaban enfermas fue
aproximadamente el doble, en promedio, que la de quienes se
hallaban en los quintiles de ingresos ms bajos. Las excepciones son
pases como Argentina y Chile, donde las diferencias son relativamente
pequeas.
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Chile
Por ejemplo, en Chile, pese a que la diferencia de ingresos fue de 20 a
1 entre los quintiles ms rico y ms pobre, la proporcin de la
poblacin que utiliza servicios de atencin de la salud difiere
moderadamente en los distintos grupos de ingresos: hacia mediados
de la dcada de 1990, entre el 8,8% y el 9,7% de cada grupo de
ingresos recurri a la atencin mdica preventiva, y entre el 2,8% y el
3,7% demand atencin mdica de emergencia.
Otro indicador del acceso a los servicios de atencin de la salud es la
cobertura de la atencin calificada del parto, que en Amrica Latina y
el Caribe es alta en relacin con otras regiones en desarrollo. Con base
en datos de las Naciones Unidas, se observa que en Asia Meridional
slo el 37% de los partos es atendido por un profesional capacitado,
en comparacin con un promedio de 82% en Amrica Latina y el
Caribe, ndices que se acercan ms a los de Asia Oriental y el Pacfico.
Un total de 15 de 27 pases de Amrica Latina y el Caribe notifican que
el 90% o ms de los partos es atendido por personal calificado (vase
el Grfico 5).
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Grfico 5. Partos atendidos por profesionales capacitados
(Porcentaje)
Fuente: Naciones Unidas (2008).Indicadores de los objetivos de desarrollo del milenio.Nota: Los pases seleccionados para incluir en el grfico son aquellos para los cuales Naciones Unidasreport datos comparables posteriores a 1999.
En algunos pases, el acceso a los servicios de parto puede ser
generalizado y equitativo.
0 20 40 60 80 100
Hait 2000
Guatemala 2002
Honduras 2001
Bolivia 2003
Nicaragua 2001
Per 2004
Ecuador 2004
Paraguay 2004
Belice 1999
Mxico 2004
Suriname 2000
Guyana 2000
El Salvador 2003
Panam 2003Venezuela 2003
Trinidad y Tobago 2000
Colombia 2005
Brasil 2002
Jamaica 2003
Costa Rica 2004
Argentina 2004
Repblica Dominicana
Bahamas 2000
Uruguay 1999
Chile 2004
Cuba 2005
Barbados 2003
http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspxhttp://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspxhttp://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspxhttp://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspx -
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Por ejemplo, pese a su ingreso relativamente bajo, Repblica
Dominicana tiene una tasa notablemente elevada de utilizacin de
estos servicios: ms del 90% para todos los quintiles de ingresos.
No obstante, en muchos pases, la atencin del parto por personal
calificado no est tan difundida ni distribuida de manera equitativa.
Segn datos de 2000 a 2003 sobre Bolivia, Guatemala, Hait y Per, se
observa que menos de la mitad de las gestantes del quintil ms pobre
obtiene atencin profesional para el parto, pese a que en el quintil ms
rico el porcentaje supera el 90%.
Con todo, ha habido avances en los ltimos aos. La cobertura de la
atencin calificada del parto de las mujeres de los quintiles ms pobres
ascendi de 61% a 72% en Colombia entre 1995 y 2005, de 20% a
26% en Bolivia entre 1998 y 2003, de 89% a 94% en la Repblica
Dominicana entre 1996 y 2002, y de 33% a 78% en Nicaragua entre
1997 y 2001.
Aunque ha incrementado el acceso a los servicios de salud, el acceso
por s solo no es garanta de un buen servicio. Hay ejemplos
alarmantes, aunque no necesariamente generalizables, de baja calidad
de ciertos servicios de salud de varios pases. En Per, el ausentismo
del personal en los centros de atencin primaria es cercano al 25%.
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En Honduras, una de cada cuatro mujeres (y una de cada dos mujeres
pobres) que acudi a servicios de atencin prenatal no recibi todos
los servicios exigidos por el Ministerio de Salud. En un estado de
Brasil, la mitad de los pacientes que fueron diagnosticados con
hipertensin no saba que tenan esa condicin y solo 10% fue tratado
adecuadamente. Las deficiencias de calidad no son exclusivas del
sistema pblico. En los establecimientos privados de salud de Mxico,
la calidad de los servicios es mejor para los pacientes ricos que para
los pobres, y en cambio la calidad es uniforme entre pobres y no
pobres en las entidades del Instituto Mexicano de Seguridad Social,
IMSS. Las diferencias en la calidad de los servicios recibidos por
pacientes indgenas en comparacin con los no indgenas tambin son
importantes en algunos pases.
Si bien la atencin de la salud ha mejorado en toda la regin, sigue
siendo desigual en la mayora de los pases. Asimismo, el acceso a
servicios de salud por s solo no es garanta de un buen servicio; hay
evidencia de ba a calidad de ciertos servicios de salud en varios ases.
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La desigual cobertura financiera para la salud
El acceso a servicios de salud en la regin, independientemente de su
calidad, es altamente desigual, y esta desigualdad puede ser, en parte,
explicada por impedimentos financieros. Las personas que no cuentan
con un buen plan de seguro de salud (o que ni siquiera tienen uno)
pueden no buscar atencin mdica por los costos asociados; y en los
casos en que s buscan atencin, los costos pueden llevarles a la
pobreza.
Estudio Banco Mundial
Por ejemplo, un estudio del Banco Mundial para Argentina encontr
que 5% de las familias no pobres cay bajo la lnea de pobreza
durante por lo menos tres meses en 1997 como resultado de un gasto
en salud. Se han observado resultados similares en otros pases: 11%
en Ecuador, en 2000, y 4% en Honduras, en 2000. Con un gasto total
en salud estimado en 6,4% del PIB, Amrica Latina es la regin del
mundo en desarrollo con mayores gastos de salud y, en la mayora de
pases, el elevado gasto en salud resulta en que las familias se hacen
cargo de una parte sustancial del gasto, y lo hacen con recursos de su
propio bolsillo cuando acuden a recibir los servicios de salud (Grfico
6).
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Sin excepcin, las deficiencias de cobertura son ms pronunciadas
entre los grupos de menores ingresos, que son los que requieren
mayor proteccin contra los riesgos financieros de la salud (Grfico 7).
No obstante, algunos sistemas de salud protegen a la gente contra el
empobrecimiento mejor que otros. El mismo estudio del Banco Mundial
mostr que solo 1% de los chilenos cae en la pobreza por causa de
gastos en cuidados de salud.
Grfico 6. Promedio total anual de los gastos de bolsillo en saludcomo porcentaje del total anual promedio del consumo de hogar percpita
Fuente: Baeza y Packard (2006) con base en WHO Country Data 2004 y World Development Indicators2003 del Banco Mundial.
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Grfico 7. Cobertura de seguro mdico, por decil de ingreso oconsumo
Fuente: Banco Mundial (2009). Social Protection for the 21th Century: How can Latin America and theCaribbean extend effective social protection to all its citizens? (Robalino, Ribe y Walker).
Hoy en da, la proporcin de la poblacin con cobertura previsional en
salud vara significativamente de un pas a otro.
En una encuesta de Gallup en 2007, slo el 8,8% de los uruguayos
respondi que tendra que pagar de su propio bolsillo los gastos de
hospitalizacin, y ms del 91% se declar financieramente cubierto, ya
fuese por programas pblicos, seguros mdicos privados o la
seguridad social. Ms del 80% de los encuestados en Brasil y Costa
Rica tambin dijo contar con alguna forma de proteccin financiera
para cubrir costos de hospitalizacin en caso de accidente o
enfermedad.
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En cambio menos del 30% de la poblacin de Bolivia, Ecuador,
Honduras y Paraguay se consideraba con acceso a alguna forma de
cobertura financiera, respectivamente (vase el Grfico 8).
La proporcin de la poblacin con cobertura previsional en salud vara
significativamente de un pas a otro: desde menos del 30% en Bolivia,
Honduras y Paraguay, hasta ms del 80% en Uruguay, Costa Rica y
Brasil.
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Grfico 8. Si tuviera que ir a un hospital a causa de un accidente ode una enfermedad quin se ocupara de los gastos?
(Porcentaje de encuestados por pas)
Fuente: BID 2008 con base en Gallup (2007).
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Retos Futuros
Mejoras en nutricin, educacin y saneamiento bsico han hecho
enormes contribuciones al avance sanitario de la regin. Los logros
han sido particularmente notorios en la reduccin de la carga de
enfermedades prevenibles por vacunacin. Tambin se ha realizado un
progreso considerable en ampliar el alcance de los servicios crticos de
atencin sanitaria relacionados con la salud materno-infantil. El acceso
a los servicios de atencin de la salud ha desempeado una funcin
importante en la mejora de las condiciones de salud, aunque quedan
por llenar importantes brechas de acceso y de calidad de los servicios.
Por otro lado, queda por ver si los sistemas de salud de la regin
podrn satisfacer los retos cada vez ms intensos que plantean las
enfermedades no transmisibles y los trastornos crnicos. Adems, se
enfrenta en la mayora de los pases, el desafo de proteger a la gente
contra gastos excesivos al momento de enfermarse. Para vencer estos
retos, se necesitan mayores esfuerzos en dos direcciones generales: la
primera es la provisin de bienes pblicos para la salud, y la segunda
es el mejoramiento de la forma en que los servicios de salud son
suministrados y financiados.
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Los bienes pblicos de salud
Como se explic anteriormente, la salud de una poblacin es afectada
por una amplia gama de factores sociales, econmicos y ambientales.
Muchos de estos factores son bienes o servicios que un individuo, por
lo general, no puede adquirir en el mercado como un ambiente no
txico o un programa de vigilancia de enfermedades para detectar y
controlar epidemias- porque son bienes que no se pueden producir y
vender de manera rentable. Los economistas llaman a este tipo de
bienes o servicios bienes pblicos y los identifican con dos
caractersticas esenciales:
Primero, estos bienes o servicios son de consumo no-rival, lo que
significa que una persona puede disfrutar del servicio sin reducir el
acceso de alguien ms a ese servicio.
Segundo, son no-excluyentes, es decir, que es difcil evitar que
alguien que no pague por el servicio disfrute de l.
Para vencer los retos de Amrica Latina en materia de salud, se
necesitan mayores esfuerzos en dos direcciones generales: la primera
es la provisin de bienes pblicos para salud y, la segunda es el
mejoramiento de la forma en que los servicios de salud son
suministrados financiados.
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La vigilancia epidemiolgica es un ejemplo de un bien pblico para la
salud porque la capacidad de un pas para detectar rpidamente y
responder al brote de una enfermedad infecciosa beneficia a toda la
poblacin, pero ningn individuo o empresa tiene suficiente incentivo
para comprar o proveer tal programa, a menos que puedan encontrar
alguna manera de cobrar por eso. Ntese que el trmino servicios de
salud pblica es generalmente utilizado para describir estos bienes
pblicos para la salud y tambin para referirse a servicios de salud
suministrados por el sector pblico, a pesar de que estas dos cosas
son totalmente diferentes. Los servicios de salud suministrados por el
sector pblico (por ejemplo, visitas al doctor, exmenes de
diagnstico, tratamientos) no son bienes pblicos en el sentido en
que los economistas usan el trmino, y son tambin frecuentemente
ofrecidos en el sector privado.
Los bienes pblicos de salud, o aquellos de consumo no-rival y no-
excluyentes, incluyen las campaas de vacunacin, el control de
vectores de enfermedad y la educacin bsica, entre otros.
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Los bienes de salud pblicos ms conocidos son las
campaas de inmunizacin, el control de vectores
de enfermedad y la educacin bsica. El reto que
enfrentan los gobiernos que desean ampliar la
cobertura de esos servicios es modernizar la
administracin pblica y, para ello, lo ms difcil es
sortear los obstculos que se erigen ante una
accin pblica eficaz. Un ejemplo de las
deficiencias son los sistemas de monitoreo
epidemiolgico, organizados con rutinas de oficina
que impiden la identificacin oportuna de posibles epidemias. En
algunos pases, las deficiencias de la administracin pblica pueden
hacer aconsejable la tercerizacin gradual de los servicios a entidades
sin fines de lucro o a empresas comerciales, en tanto que, en otros,
pueden entraar la negociacin de disposiciones contractuales que
otorguen a los empleados pblicos recompensas intrnsecas o
extrnsecas por su buen desempeo, o bien la introduccin de nuevas
formas de rendicin de cuentas ante el pblico. Todas estas diferentes
estrategias comparten una caracterstica fundamental: el gobierno
articula el inters comn en el bien pblico y establece alguna forma
de financiarlo ya sea a travs de impuestos o tasas especiales. Sin
embargo, las estrategias difieren en trminos de quin
Estrategias encaminadasa paliar las deficiencias
de la administracinpblica
Terciarizacingradual de los
servicios.
Recompensas a losempleados pblicos
por su buen
desempeo.
Introduccin denuevas formas de
rendicin de
cuentas
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especficamente organiza, maneja e implementa el programa.
Muchas acciones de poltica pblica que estn fuera del sector salud
pueden dar lugar a mejoras sanitarias, de la misma manera que estos
bienes pblicos de salud:
Los impuestos al tabaco, la reduccin de las horas de atencin al
pblico de las tiendas que venden alcohol, y la regulacin de alimentos
con potenciales efectos nocivos sobre la salud, como las grasas trans,
son todas medidas pblicas eficientes y de bajo costo que permiten
mejorar la salud al reducir la exposicin a sustancias nocivas
(Recuadro 1).
Los cambios en el entorno urbano, como una vialidad ms segura, la
separacin entre los peatones y el trfico vehicular, la iluminacin de
las calles durante la noche y el control de las emisiones de los medios
de transporte tambin atenan las lesiones y las enfermedades
respiratorias.
Los programas de educacin pueden ensear a los nios a adoptar
estilos de vida saludables y fomentar en las nias el ejercicio de una
mayor autonoma y de una participacin ms plena en la vida poltica y
econmica, todo ello en beneficio de su propia salud y la de sus hijos.
Los programas de redistribucin, como las pensiones a la vejez, las
transferencias condicionales de efectivo y el seguro de desempleo,
constituyen tambin factores que mejoran la salud, a medida que un
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mayor ingreso contribuye a un estilo de vida ms saludable. La
dificultad para la accin pblica en estos mbitos, a menudo, reside
en:
la negociacin poltica, el dilogo con grupos de intereses creados, y el debate pblico en torno a las prioridades, los pros y los
contras.
Los servicios de atencin personal y los seguros de salud
El segundo tipo de intervencin abarca los servicios personales de
salud sean financiados por el sector pblico o privado. Estos son
servicios tales como:
el cuidado prenatal y la atencin profesional del parto, el control del crecimiento de los nios, los tratamientos de las infecciones, la ciruga, y la quimioterapia, entre otros.
Es difcil recetar polticas para servicios personales de salud porque
estos son muy variados, tienen mltiples objetivos y son provistos de
maneras muy diferentes. Estos son servicios que tratan y curan
enfermedades pero, frecuentemente, solo pueden aliviar los sntomas
o simplemente descartar enfermedades serias. Los servicios
personales de salud tambin pueden promover comportamientos
saludables, prevenir enfermedades antes de que ocurran o tratar
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enfermedades en su etapa inicial, antes de desarrollarse en un estado
crtico. La gente puede buscar atencin de proveedores de servicios de
salud que trabajan por cuenta propia, trabajan en facilidades privadas
o son empleados del gobierno. Independientemente de quien los trate,
la gente puede pagar directamente, de su bolsillo, por sus servicios de
salud. Sin embargo, dependiendo del contexto y circunstancias, el
proveedor de los servicios de salud puede ser pagado, en la totalidad o
en parte por:
una empresa privada de seguro mdico, una cooperativa sin fines de lucro, un sistema independiente de seguro pblico (por ejemplo, la
Caja Costarricense de Seguro Social), o
un ministerio de gobierno.
La decisin de cmo mejorar los servicios de salud requiere prestar
atencin tanto a la forma en que los servicios de salud son provistos
como a la forma en que son financiados.
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Los servicios de salud, en la mayora de los pases de Amrica Latina,
estn altamente fragmentados, con grupos de poblacin accediendo a
los servicios a travs de diferentes tipos de proveedores y con
diferentes formas de financiacin. Este es el
resultado de una progresin histrica que
comenz con atencin privada y de caridad en los
siglos XVIII y XIX, cuando la tecnologa mdica
era muy limitada en lo que poda lograr. En
muchos pases, y particularmente en el Cono Sur,
la gente form cooperativas sin fines de lucro,
basadas en experiencias tradas de Europa
Occidental. A principios del siglo XX, se crearon
institutos nacionales de seguridad social para la
pequea parte de la poblacin que trabajaba en el
sector formal, tambin con base en modelos de
Europa Occidental. Algunos de estos institutos reembolsaban la
atencin privada, mientras otros construyeron sus propias
instalaciones y las dotaron de personal. Despus de la segunda guerra
mundial, la mayora de los pases tambin cre y extendi los servicios
de atencin a la salud que eran financiados directamente, provistos de
personal y manejados por dependencias de gobierno o ministerios. Las
instalaciones de salud privada continuaron expandindose y
Un poco de historia
Siglos XVIII y XIX
Atencin privada yde caridad.
Cooperativas sinfines de lucro(influencia de
Europa Occidental)
Siglo XX (principios)
Institutosnacionales deseguridad social.
Instalaciones desalud privada.
Aseguradores desalud privados.
Siglo XX (finales)
Amplia gama deesquemassuperpuestos.
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evolucionando, y tambin surgieron los aseguradores de salud
privados. Como resultado, para el final del siglo XX, la mayora de los
pases tena una amplia gama de esquemas superpuestos y que
competan por el financiamiento y la provisin de atencin a la salud.
El problema con tal fragmentacin es que hace a los sistemas de
atencin a la salud muy ineficientes e inequitativos. Otros mercados
son mejorados por la fragmentacin cuando la informacin del
consumidor es buena y cuando la competencia puede llevar a la
eficiencia. Sin embargo, este no es el caso para los servicios de
atencin a la salud porque la gente rara vez sabe qu servicios son los
que necesita, y no puede juzgar fcilmente la calidad de los servicios
que est comprando, y adems por la falta de tiempo necesario para
comprar al mejor precio y calidad. En lugar de eso, la gente confa en
los profesionales mdicos para que le indiquen qu es lo que necesita.
Es por esto que los sistemas de salud alrededor del mundo han creado
una gama de instituciones para licenciar a los practicantes de
medicina, imponer un mnimo de estndares de atencin, regular
precios y proteger a los consumidores.
Es tambin por eso que instituciones pblicas y privadas que proveen
cobertura financiera de servicios de salud se involucran en la compra
estratgica, un enfoque que:
activamente estructura pagos a los proveedores de servicios de
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salud de manera que minimizan la atencin innecesaria,
incentivan los servicios preventivos, controlan costos, y premian la mejor calidad.
La fragmentacin del sector de salud tambin es ineficiente porque
separa a la gente en diferentes grupos de riesgo. Como poca gente se
enferma cada vez, pero todos tienen el riesgo de enfermarse alguna
vez, resulta eficiente para todos hacer una contribucin regular para
cubrir los gastos de los que se enferman. Es preciso cubrir una
poblacin suficientemente grande, de forma que los individuos de bajo
riesgo subsidien a los individuos de alto riesgo, y el sistema en su
conjunto sea financieramente estable y pueda adems aprovechar las
economas de escala y evitar duplicidades, es decir que funcione bien
el subsidio de riesgos. Los pases con sistemas de salud
fragmentados pueden hacer un solo fondo comn de los riesgos,
directamente, fusionando las instituciones que proveen servicios de
cobertura de salud. Ellos tambin pueden mancomunar los riesgos
indirectamente, estableciendo mecanismos financieros para redistribuir
fondos, de instituciones con poblaciones de ms alto riesgo hacia otras
de menos riesgo, un proceso llamado ecualizacin del riesgo.
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Finalmente, la fragmentacin del sector de salud hace difcil la
bsqueda de la equidad y el cumplimiento de provisiones
constitucionales que garantizan el acceso de todos los ciudadanos a losservicios de salud. Para asegurar que la gente con diferentes niveles
de ingreso pueda acceder a los servicios de salud, es necesario que
haya subsidios de los individuos de mayores ingresos hacia los de
menores ingresos. En cualquier sistema de salud financiado con
impuestos generales o con contribuciones salariales, hay
necesariamente subsidios redistributivos. En sistemas fragmentados,
la redistribucin es generalmente alcanzada utilizando ingresos
impositivos para subsidiar todas o parte de las contribuciones pagadas
por las familias de ingresos ms bajos.
Los pases que han hecho progresos hacia la universalizacin del
acceso a los servicios de salud y hacia la reduccin de los riesgos
financieros de enfermarse han fusionado sus sistemas superpuestos, o
bien, han creado regmenes regulatorios que obligan a los varios
proveedores de servicios de salud y a las instituciones financieras a
Como poca gente se enferma al mismo tiempo, pero todos tienen el
riesgo de enfermarse alguna vez, es eficiente para todos realizar una
contribucin regular para pagar los costos de salud. En esto consisten
los fondos comunes de riesgo.
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seguir requisitos similares de proteccin al consumo y a competir en
igualdad de condiciones.
Costa Rica y Chile
Costa Rica logr esto fusionando instituciones, unificando toda la
provisin y el financiamiento bajo la Caja Costarricense de Seguro
Social. Chile sigui un camino diferente, primero separando el
financiamiento pblico (FONASA) de sus proveedores pblicos
(operados por el gobierno), y luego promoviendo aseguradores
privados de salud en la dcada de 1980, antes de desarrollar
eventualmente una estructura regulatoria que impone estndares a
todos los aseguradores y proveedores. A pesar de perseguir
estrategias tan diferentes, tanto Costa Rica como Chile han extendido
efectivamente la cobertura a la totalidad de sus poblaciones.
Colombia, Brasil y Mxico
Pases como Colombia, Brasil y Mxico han hecho progresos
importantes hacia el mejoramiento del acceso a los servicios de salud
y a proteccin financiera, pero tambin han seguido caminos muy
diferentes. Colombia ha creado un nico sistema de seguro nacional
que permite a la gente elegir entre aseguradores de salud que
compiten entre s. El mismo redistribuye explcitamente el riesgo e
incorpora a los pobres a travs de la cuenta de administracin de
recursos FOSYGA, que transfiere fondos de un asegurador a otro y de
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contribuyentes ms ricos a los pobres. Brasil sigui una estrategia de
integracin, eliminando su instituto de seguridad social y unificando
sus servicios de salud financiados pblicamente bajo un nico
esquema (el Sistema Unico de Saude). Mxico ha optado por un
enfoqu