hepcidina sérica en pacientes en hemodiálisis · • sus niveles elevados provocan un...
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Mª Jesús Puchades Montesa
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Hepcidina sérica en pacientes en hemodiálisis
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Fe2+/Fe3+
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Park C. JBC 2000
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Canal de hierro: ferroportina
20-25 mg/día
1-2 mg/día
N Engl J Med 2012;366:348-59.
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Regulación de la hepcidina
N Engl J Med 2012;366:348-59.
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Ante factores inflamatorios, como TNF-α, aumenta la expresión de TFR, DMT-1 y disminuye la ferroportina-1 en células endoteliales humanas
Nanami M. Arterioscler Throm Biol 2005; 25:2495-2501
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Fe Fe
Fe Fe
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Hierro, estrés oxidativo y arteriosclerosis
Drüeke T. Circulation 106: 2212-2217, 2002
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Turagano T et al. NDT, 26:2663-267, 2011
Los niveles de hepcidina se correlacionaron con la rigidez arterial (velocidad de onda de pulso)
Predictores independientes de la rigidez arterial
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Van de Weert et al, Nephrol Dial Transplant 28(12):3062-71, 2013 . CONTRAST STUDY
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Kuryshev Y. Circulation, 1999, 100: 675-683
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HEPCIDINA
↓Aclaramiento renal
Inflamación
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HEPCIDINA
↓Aclaramiento renal
Inflamación
Sobrecarga de hierro
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NDT 2013, 28:2570-2579
2006 - 2011
2002
2005
1996
50% 71%
Nº de pacientes con hierro iv
Mg/mes
232 mg/mes 281 mg/mes
21%
Italia: 59% España: 51% Alemania: 49%
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Hemodialysis-associated Hemosiderosis in the Era of Erythropoiesis-
stimulating Agents: A MRI Study
Guy Rostoker, MD, PhD, Mireille Griuncelli, MLT, Christelle Loridon, MLT, Renaud Couprie, MD, Abbes Benmaadi,
MD, Catherine Bounhiol, MD, Myriam Roy, MD, Gabrielle Machado, MD, Phillippe Janklewicz, MD, Gilles Drahi, MD,
Hervé Dahan, MD, Yves Cohen, MD
The American Journal of Medicine Volume 125, Issue 10, Pages 991-999.e1 (October 2012)
DOI: 10.1016/j.amjmed.2012.01.015
Copyright © 2012 Elsevier Inc. Terms and Conditions
119 pacientes en HD: 84% leve a severa 36% severa
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Figure 2
The American Journal of Medicine 2012 125, 991-999.e1DOI: (10.1016/j.amjmed.2012.01.015) Copyright © 2012 Elsevier Inc. Terms and Conditions
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Kidney International , 2015 87, 162-168
Dialysis vintage
Age
C Reactive Protein
TSAT
Frequency
Iron Preparation
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¿Cómo podemos reducir la hepcidina en hemodiálisis?
World J of Nephrology, 6;1(6): 166-176, 2012
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Clara Camaschella, NEJM, 2013
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¿Y hasta entonces qué?
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- ¿Retiramos hierro en diálisis?
- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?
- ¿Membrana de diálisis?
- ¿Otros factores?
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- ¿Retiramos hierro en diálisis?
- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?
- ¿Membrana de diálisis?
- ¿Otros factores?
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Hdf on line n 29
H/M 16/13
Edad 71.4±10.2
Permanencia 54.2±48.6
Hemoglobina 11.1±1.3
Fe 56.6±
IST 28.2
Ferritina 663.4±371.3
Hepcidina 35,12 ± 11
IC (16,4-56,9)
Consumo Fe
mg/mes
261.65 ± 266.57
Consumo EPO
(µg/Kg/sem)
134.7 ± 110
SE RETIRA HIERRO IV, ajustando AEE para Hb diana
IST>20% y ferritina >150
HCUV Hemodiálisis
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Hdf on line
n 29
H/M 16/13
Edad 71.4±10.2
Permanencia 54.2±48.6
Hemoglobina 11.1±1.3
Fe 56.6±23.6
IST 28.2 ±13.7
Ferritina 663.4±571.3
Hepcidina 35,12 ± 11
IC (16,4-56,9)
Consumo EPO
(µg/Kg/sem)
134.7 ± 110
N=24 p
11.0 ±1.6 ns
62.9 ±21.6 ns
30.6 ±12.9 ns
600.2 ±513.1 0.01
27,87±9,07
IC (23,5-32,2)
0.001
134.7 ± 110
ns
8 semanas después…
n 24 p
Hemoglobina 11,3±1,4 0,001
Fe 73,9±25,6 ns
IST 34,4±11,2 ns
Ferritina 568±446,2 0,000
Hepcidina 26,1±6,9
IC (22,7-29,4)
0.06
Consumo EPO
(µg/Kg/sem)
148.23± 110
ns
Hemodiálisis HCUV
4 semanas
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Dosis Epo U/kg/sem
p=0,000
p=0,001
p=ns
p=ns
p=ns
p=ns
p=ns
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- ¿Retiramos hierro en diálisis?
- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?
- ¿Membrana de diálisis?
- ¿Otros factores?
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p= 0.00
p= ns
Hemodiálisis HCUV
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p=ns p=ns
P<0,05
HCUV Hemodiálisis
Membrana: Polisulfona
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- ¿Retiramos hierro en diálisis?
- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?
- ¿Membrana de diálisis?
- ¿Otros factores?
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Canal de hierro: ferroportina
20-25 mg/día
1-2 mg/día
α2-macroglobulina (Peslova, 2009)
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Membranas de diálisis y hepcidina Hdf on line-polisulfona Hd bajo flujo-PMMA Hd alto flujo- PMMA
% reducción 57 ± 10,11 18 ± 17,1 41 ± 10,52
% pacientes 100 70 100
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Hdf on line-polisulfona
< 25 litros: 53 ± 7,55 % reducción
> 25 litros: 61 ± 11,76 % reducción
Convección y % reducción de hepcidina
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- ¿Retiramos hierro en diálisis?
- ¿Técnica de diálisis: difusión vs convección?
- ¿Membrana de diálisis?
- ¿Otros factores?
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Hemodiálisis
Consumo de Hierro en la unidad de Hemodiálisis, a los 6 meses tras retirar el tratamiento con Hierro iv a los pacientes si ferritina >500 mg/dl (Objetivo: Ferritina>150mg/dl e IST>20%)
MJ Puchades. Hospital Clínico Universitario. Valencia
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Consumo de Hierro en la unidad de Hemodiálisis, a los 6 meses tras retirar el tratamiento con Hierro iv, comparativa con DP (Objetivo: Ferritina>150mg/dl e IST>20%)
MJ Puchades. Hospital Clínico Universitario. Valencia
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hepcidina
n 33
Hepcidina suero (nmol/l)
16,7±8,3
Hepcidina efluente 4,8±4
Hepcidina en orina 12,3±8,4
FRR 8.6
Aclaramiento
peritoneal
1.43±1.33
IC (0.95-1.92)
Aclaramiento renal 1,36±1
IC (096-1,77)
Aclaramiento total 1,79
Diálisis Peritoneal HCUV
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Bachman E. J Clin Endocrinol Metab, 2009
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Kiss Z. Nephron Clin Pract 117: c373-378, 2011
Asociación vit D y anemia
Perlstein TS. Blood 117(10): 2800-6, 2011
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N Engl J Med 2012;366:348-59.
Vitamina D
-
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In vitro. 6 horas
In vivo. 7 individuos sanos. Suplemento con 100000 IU ergocalciferol
34% reducción
Bacchetta J. Jasn. 25:654-572, 2014
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Conclusiones (I)
• La hepcidina es la principal reguladora del metabolismo del hierro.
• Sus niveles elevados provocan un “secuestro de
hierro” intracelular, interfiriendo en el adecuado uso de éste para la eritropropoyesis y provocando sobrecarga tisular del mismo.
• Aumento del estrés oxidativo y, por tanto, de la progresión de la enfermedad cardiovascular.
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Conclusiones (II)
• Tipo de diálisis: Convección + adsorción • Tipo de membrana: Adsortiva • Pauta racional del hierro iv • Niveles adecuados de vitamina D
• Vigilancia de factores inflamatorios, cuidado de la
función renal residual…
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Agradecimientos
• Fundación Investigación Hospital Clínico de Valencia. Instituto de Investigación Sanitaria. INCLIVA. – Carmina Montoliu – Amparo Uriós – Carla Giménez Garzó
• Servicio de Nefrología. Unidad de diálisis. HCUV • Valnefron.
– Alfonso Miguel Carrasco – Isabel Juan García – Miguel González Rico – Luis Lozano Roig
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Muchas gracias!