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HEPATITIS VIRALES
Dr. Martín Garzón Olarte
Md. Gastroenterólogo
Servicio Gastroenterología, Hepatología y
Trasplante Hepático
Fundación Cardioinfantil Bogotá DC.
Hospital Universitario La Samaritana
Profesor Titular Gastroenterología
Universidad del Rosario
Presidente Asociación Colombiana de
Hepatología
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Hepatitis A - Definición
• Inflamación aguda del hígado de origen viral
causado por virus RNA altamente infeccioso.
• Transmitido en general por vía fecal – oral.
• Curso clínico variable de enfermedad leve hasta
fulminante.
• Resuelve sin progresar a infección crónica
Hepatitis A. Matheny et al. American
family physican. 2012
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Virus
Virus RNA cadena sencilla, polaridad positiva, sin envoltura lipídica. Virus desaparece a 85ºC por un minuto.
Familia Picornaviridae
Genero Hepatovirus
6 genotipos:
I, II, III humanos
IV, V, VI primates
Genotipo I distribución
mundial
Hepatitis A: epidemiology in resource – poor countries. Current
opinion 2015
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Hepatitis A - Epidemiologia
• 4 enfermedad infecciosa mas prevalente del mundo.
• OMS: 1,4 millones de infecciones por año. • 27.000 muertes en el mundo en el 2010.
• Latinoamérica: • Endemicidad media y alta.
• Países de alta prevalencia: • 90% de los niños han sufrido la enfermedad antes de los 10
años Guías de practica clínica Hepatitis A. México 2012
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Hepatitis A - Epidemiologia
Distribución es mundial
Ligada al sub desarrollo y
pobreza
Endemia baja países
desarrollados
Colombia:
•2008: 20.2 casos / 100.000 habitantes
•2012: 11.9 casos / 100.000 habitantes
Sub registro:1 a 4
Minsalud Colombia 2012
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https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/He
patitis%20A%20-
%20Una%20enfermedad%20ligada%20a%20la%20pobreza%20y%20el
%20subdesarrollo.pdf
Casos de Hepatitis A
en Colombia
reportados por
departamento, años
2011-2012. Estudio realizado por MinSalud
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Transmisión / Factores de riesgo
• Fecal – oral (alimentario)
– Consumo de aguas / comidas contaminadas
• Persona a persona - contacto estrecho
- Sexual - Uso de drogas IV ilegales
- Objetos o superficies contaminadas
- Hacinamiento
- Personal de salud
-Viajeros a sitios endémicos
Hepatitis A: epidemiology in resource – poor countries. Current
opinion 2015
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Enfermedad aguda autolimitada
85% recuperación clínica y
bioquímica completa 3 meses
100% recuperados a los 6 meses
Inmunidad de por vida
Nunca cronifica Riesgo de falla
hepática:
Hepatopatía crónica
Mayores de 50 años
Hepatitis A - Evolución
Guías de practica clínica Hepatitis A. México 2012
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Tratamiento
Sintomático No hay dieta
especifica
Acetaminofen con
precaución Reposo
Hepatitis A. Matheny et al. American family physican. 2012
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Puntos claves
Enfermedad altamente contagiosa
• Ligada a sub desarrollo y pobreza.
Asintomática en edades tempranas
Grave en > 50 años.
Requiere mejores condiciones sanitarias y utilizar vacunación.
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Envoltura (HBsAg) Nucleocapside
(HBcAg-HBeAg)
DNA Polimerasa
Structure. 2013 Jan 8; 21(1):133–142
Virus Hepatitis B
http://hepatitis2000.org/nuevo-metodo-de-cultivo-para-el-virus-de-la-hepatitis-c-utiliza-hepatocitos-primarios-y-suero-del-paciente/
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Virus B : Características
Virus no citopático
Difícilmente reconocido por el sistema inmune
Infección crónica por persistencia del cccDNA nuclear
Ulrike Protzer , et alNat Rev Immunol 2012
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VHB - Impacto en la salud global
BJ McMAhon. Semin Liver Dis 2005; 25:3-8 WHO/CDS/LYO/2002.2: HBV. www.who.int/emc. 2005
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Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(8):936
Prevalencia global de Hepatitis B
≥8% - Alta
2-7% - Intermedia
2% - Baja
World Health Organisation, Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)
http://www.who.int/vaccines-surveillance/graphics/htmls/hepbprev.htm
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VHB en Latinoamérica
Fay O et al. Heaptitis B en L.A. Vaccines, 1990
> 7% - Alta
2 – 7 % - Intermedia
< 2% - Baja
1.0
2,2
3,0
1,3
2,0
2,0 8,0
2,5 1,6
1,4
0,9
1,1
0,5
2,3
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San Andrés
y Providencia
Perú
Océano
Pacífico
Ecuador
Brasil
Venezuela
Amazonas
Caquetá
Putumayo
Vaupés
Guaviare
Meta
Vichada
Guainía
Casanare
Arauca
Boyacá
Santander Antioquia
Chocó
Norte de Santander
Guajira
Nariño
Cáuca
Tolima
Caldas
C/marca Risaralda
Quindio
Atlántico
Magdalena
Cesar
Bolívar
Sucre
Córdoba
Huila
Océano Atlántico
Valle
Alto Riesgo
> 8% HBsAg
Mediano Riesgo
2-7% HBsAg
+ VHD
Virus Delta)
Mapa de Riesgo en Colombia ESPINAL C. 1998
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VHB en Colombia
Sivigila, INS
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¿Cómo se transmite el virus de la
hepatitis B?
SEXUAL
PARENTERAL
PERINATAL
Zakin Boyer. Hepatology Textbook 2012
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N Engl J Med 2004; 350:2719-2720
Factores de riesgo
Sexual 41%
Desconocido 31%
Farmacodependientes 15%
Homosexuales 9%
Contacto en casa 2%
Trabajador de la salud 1%
Otros 1%
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Ann. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 2
Mecanismos de transmisión
http://www.sitesmexico.com/noticias/2012/10/la-promiscuidad-provoca-cancer/
http://www.demartina.com/kidkraft/65202-familia-munecos-p-9375.html
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Can J Public Health. 2012;103(3):207-12.
Mecanismos de transmisión
http://www.centroadiccionesbarcelona.com/patologias/tratamientos/dejar-la-heroina/
http://www.farodevigo.es/sociedad-cultura/2013/05/06/piercing-estetica-saludable/804794.html
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Rev Esp Enferm Dig Vol. 97.12, 916, 2005
Mecanismos de transmisión
http://www.primicia.com.ve/salud/errores-que-no-debes-cometer-a-la-hora-de-rasurarte-las-piernas.html
https://elcreadordesonrisas.wordpress.com/2015/01/14/riesgos-de-usar-el-cepillo-de-dientes-de-tu-pareja/
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Transmisión del VHB según
prevalencia del HBsAg
Zakin & Boyer. Hepatology Textbook 2012
Prevalencia alta ≥ 8%
• Vertical
• Percutánea
• Drogas inyectables
• Sexual
Prevalencia 2-7%
• Percutánea
• Sexual
Prevalencia baja ≤ 2%
• Sexual
• Drogas inyectables
• Percutánea
Perinatal y niñez temprana Adulto
Inmigrantes de regiones con
endemicidad intermedia y alta
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¿A quiénes realizar tamizaje? Personas con enfermedad hepática
Personas que requieren terapia inmunosupresora o quimioterapia
Usuarios de drogas endovenosas
Personas que han recibido inyecciones no seguras (jeringas o agujas
re-usadas o procesos de desinfección inadecuados)
Hombres que practican sexo con hombres
Personas con múltiples parejas sexuales o historia de enfermedades
de transmisión sexual
Miembros familiares. Contactos o parejas de personas con infección
por VHB
Personas en cárceles
VHB. Guidelines AASLD . APASL 2015
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¿A quiénes realizar tamizaje?
Pacientes en diálisis
Individuos infectados con VHC o VIH
Mujeres embarazadas ( primer trimestre)
Niños nacidos de madres con infección por VHB
Donantes de hemoderivados u órganos
Trabajadores de la salud
VHB. Guidelines AASLD . APASL 2015
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¿Con qué pruebas realizar tamizaje?
HBs Ag
Anti HBc total
Anti HBs
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http://www.prn.org/
Virus de la Hepatitis C
• Familia Flaviviridae
• Virus ARN, con envuelta
• 6 genotipos principales
• Más de 100 subtipos, denominados de la a a la k
Envoltura
Cápsula
ARN
Integrasa
Proteasa
http://es.slideshare.net/ugcfarmaciagranada/hepatitis-c-tratamientos
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WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164 CDC. MMWR. 1998;47 (RR-19):1-39
• 3% (130 - 150 millones) Prevalencia global
• 75%–85% Riesgo cronicidad
• Baja Tasa de progresión a
fibrosis
• 10% a 20 años
• 20% a 30 años Riesgo de cirrosis
• 1%–5% x año Mortalidad x Cirrosis
• 1%–4% x año Incidencia de HCC en pacientes con cirrosis
Actualmente
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46,5%
10,7% 3,3%
3,3% 1,9%
1,5%
3,7%
29,2%
Uso de drogas inyectadasCompañero sexual VHC-positivoTrabajadores de salud y exposición a sangreMúltiples compañeros sexualesTransfusión sanguíneaContacto en el hogal con pacientes VHC-positivos
EPIDEMIOLOGIA VHC
Rev Col Gastro 1998 González et al CLD 2012
Estados Unidos
54,0%
9,5%
3,6% 1,8%
12,3%
19,0%
Transfusiones antes de 1991 Exposición percutánea
Diálisis Drogadicción
Sexula-Perinatal Otros (Procedimientos quirúrgicos)
Colombia, Cuba , Venezuela
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Historia Natural
R. H. Westbrook, G. Dusheiko. Journal of hepatology 61, S58-68 (2014)
Infección Aguda
Infección crónica 70 – 85% Infección resuelta 15 – 30%
Leve 30%
Moderada 30%
Severa 25%
Cirrosis 10 – 20%
Trasplante Hepatocarcinoma
Muerte
22% a los 3 años 1-4% por año
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Diagnosticados
25%
No diagnosticados
75%
Tratados 17%
No tratados
83%
Diagnosticados y tratados
Clin. Liv. Dis. Vol. 1, No. 1, February 2012
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PREVALENCIA PROYECTADA
CIRROSIS POR HCV A 2030
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TRASPLANTES POR HCV Y HCC USA
1992 – 2010
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A quién tamizar en USA?
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A quién tamizar en USA
Test Cohorte de nacimiento
Test basado en riesgo
Ambos
Mahajan R. Am J Pub Health 2013
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A QUIEN TAMIZAR EN LATINO-AMERICA ?
• FACTORES DE RIESGO?
• COHORTE DE NACIMIENTO/ EDAD?
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¿Quiénes deberían tamizarse para el VHC?
• Aquellos con historia de uso de drogas intravenosas o uso de cocaína intranasal, así sea una vez
• Aquellos con transfusiones de productos sanguíneos o trasplante de órganos antes de 1992 antes de 1996 en Colombia
• Niños de madres VHC+, Parejas de individuos VHC+
• Personal con lesión por pinchazo de aguja o exposición mucosa a sangre VHC+
• Aquellos con evidencia de enfermedad hepática (elevación inexplicable de ALT-AST)
• Aquellos nacidos en USA entre 1945 y 1965 ¿en América Latina?
• Aquellos sometidos a hemodialisis, pacientes infectados con VIH, VHB, hemofílicos
• Individuos en cárceles
• Mayores de 45 años: ALEH
G. L. Armstrong et al. Annals of internal medicine 144, 705-714 (2006) ALEH Guidelines HCV. Annals of Hepatology. 13 (Suppl 2); S4-S66 (2014)
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Pruebas serológicas indirectas
• Detección Acs del VHC
• Diagnóstico inicial
• 8 semanas postinfección
• Sensibilidad (99%)
• Especificidad (99%)
• Accesible
• Resultados 40 min
Liver Int. 2009; 29(S1): 9–14
ELISA 3° generación
http://atlaslinktech.en.ecplaza.net/9.jpg
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Evolución de los Inmunoensayos para VHC
M. Irshad, D. S. Mankotia, K. Irshad. World journal of gastroenterology: WJG 19, 7896-7909 (2013)
C E1 E2 P7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
1 Generación
2 Generación
3 Generación
4 Generación
c22-3 c33c c100-3
c100-3
c22-3 c33c c200
NS5 c22-3 c33c c200
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Pruebas Rápida Aprobada por la FDA
www.orasure.com
Reactiva
No Reactiva Invalida
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Hepatitis E: ¿En Colombia?
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