Hepatitis viricaRepaso medicoDr. Alex Mendoza

GeneralidadesLos virus de la hepatitis infectan y lesionan el hgado provocando los clsicos sntomas de ictericia y secrecin de enzimas hepticasFase podromica(1-2 sem): sintomas contitucionales, anorexia nauseas y vomitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza, y aletraciones del gusto y olfato. Puede haber fiebre variableFase de estado(2-6 sem): ictericia evidente acompaada de hepatomegalia y en un 10-25%, de esplenomegalia y adenopatias cervicales.Fase de recuperacion(2-12 sem): mas prolongada en VHB y VHC y menos en la VHA y VHECuadro bioquimico: aumento de transaminasas(predominio sobre los parametro de colestasis) y de bilirrubinaEs mas frecuente la fase anictericaHepatitis fulminate: coexistencia de encefalopatia y disminuc de TP x debajo del 40% en un higado prvio sano(VHB y VHE en embarazadas)Tratamiento sintomatico en hepatitis agudas: reposo relativo, control clinico periodico, dieta variada, abstinencia alcoholica, paracetamol

Virus de la hepatitis A

GeneralidadesLa hepatitis por virus A, esta denominada como hepatitis infecciosa, es la mas frecuente de todas las hepatitis viricas, con una incidencia anual a nivel mundial excede los 1.4 millones de casos. Distribucion mundial.Enterovirus(Picornavirus): ARNTambien se denomina Enterovirus 72

VIROLOGIAPI: 28d.Eliminacion precoz del virus x heces(max. 25d.), hasta 5-10d de iniciada la clinica Formac precoz de ac: al principio IgM(+ x 4m); IgG tb aparece precoz a titulos bajos y persiste indefinidamnt(inmunidad frnt a la reinfecc de x vida)

PatogeniaEl virus se replica en los hepatocitos y en las clulas de Kupffer

EpidemiologaRepresenta el 40% de hepatitis agudasTransmicion via FECAL-ORAL casi exclusiva y desarrollo de inmunidad permannt tras curacion de la enfEl contagio puede ocurrir de persona a persona. Tb el virus se disemina a travs de agua y alimentos contaminados(bivalvos: ostras, almejas y mejillones, crudos o cocidos al vapor) y las manos suciasPob + expuesta: NIOS y en paises desarrollados adultos no inmunisados q viajan a lugares endemicosRx elevado en homosex masculinos x el contacto oral-anal

Particularidades clnicasse deben a las lesiones hepticas producidas por la respuesta inmunitariaMuy fte la diarrea al final del PI sobre todo en niosla enfermedad es ms moderada en los nios que en los adultos(sintomatica en mayor %) y suele ser subclinica.Los sntomas iniciales consisten en fiebre, astenia, nuseas, prdida de apetito y dolor abdominal. La ictericia se observa en el 70% al 80% de los adultos, pero tan slo en el 10% de los niosEn el 99% de los casos se consigue una curacin completaNO evoluciona a la cronicidad

Dx Labse basa en:evolucin cronolgica de la sintomatologa clnicala identificacin de una fuente infectada conocidalos resultados obtenidos con anlisis serolgicos especficos(se basa en los ac ya q no hay ag en suero; solo se detecta ag en heces)ID infeccin aguda por el VHA consiste en la deteccin de la inmunoglobulina M (IgM) anti-VHA(persiste como max 6-12m) mediante un ELISADeteccion de IgG anti-VHA: infecc pasada e inmunidad permanente(Comienza a partir de la 4 sem y persiste indefinidamnt; predomina en la convalescencia)

Tx y profilaxisLa diseminacin del VHA se reduce al interrumpir la transmisin feco-oral del virus(medidas higienicas generales)La inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina srica administrada antes o al principio del perodo de incubacinLa FDA: inmunoprofilaxis activa: vacuna inactivada frente al VHA para todos los nios de 2 aos y adultos con la vacuna del VHB de alto riesgo de infeccin, especialmente si van a viajar a regiones endmicas.Se recomienda una segunda dosis 6-12m dsp de la primera dosis(proteccion al 100%); administracion IM deltoideaTx: Reposo

Virus de la hepatitis B

principal representante los hepadnavirusinfecta el hgado y, en menor medida, los riones y el pncreas

Estructura virus con cadena circular de ADN pequeo con envolturaEl virin, tambin denominado partcula Dane, tiene un dimetro de 42 nmEl genoma cont 4 regiones: Region S(pre S1, S2, Spmd; codifican la sint de las prots de cibierta), Region C(sint de prot struct de nucleocap: AgHBc y AgHBe), Region P(sint de enzima con actv AND polimerasa) y Region o gen X

Se liberan en el suero de personas infectadas

La envoltura del VHB esta formada x 3 tipos de proteinas: Prot Principal(AgHBs), Prot Mediana y la Prot Grande(encargada de la entrada del virus en los hepatocitos).El gen C codifica la sint de prots de nucleocapside, tiene 2 codones: AgHBe(region precore, suero de ptes infectados en forma aislada, marcador cualitativo de replicacion viral) y AgHBc(region core, nucleo de los hepatocitos en forma aislada, nunk en suero).El gen P codifica la sint de ADN polimerasa(replicacion y reparacio de ADN-VHB.En la infecc el 1 marcador en aparecer es AgHBs(indica presencia del virus), elevado toda la fase clinica y desaparece en la convalescencia, si permanece elevado mas de 3m, probable cronificacion.Negatizado el AgHBs, aparecen ac antiHBs(indica inmunidad), que permanecen de forma indefinida(ac protectores)IgM anti-HBc: infecc aguda(+ tb durante el periodo de ventana)AgHBe + dsd el comienzo de la enf; indica el estado de replicacin(persistencia mas de 8-10 sem: cronificar)ADN-VHB informa mas directmnt la actvd replicativa, aparece en las primeras etapas de hepat aguda Y su valor esta en la valoracin de las infecciones cronicasCepa mutante precore: AgHBe negativo y ADN-VHB positivoCepa mutante de escape: AgHBs positivo y AcHBs positivo

Patogeniapuede provocar una enfermedad aguda o crnica, sintomtica o asintomtica dependiendo de la respuesta inmunitaria de la persona frente a la infeccinLa deteccin de los componentes HBsAg y HBeAg del virin en la sangre indica la existencia de una infeccin activaLa principal fuente de virus infecciosos es la sangre, aun- que el VHB se puede encontrar en semen, saliva, leche, secreciones vaginales y menstruales y lquido amnitico

EpidemiologaLa mayora de los portadores crnicos asintomticos (en EE.UU., entre el 0,1% y el 0,5%) llevan el virus en la sangre y en otras secreciones corporales facilitan la diseminacin del virus. El virus se transmite por las vas sexual, parenteral y perinatalTransmicion percutanea o parenteral: transfucion de sangre, derivados sanguineos o contacto con material contaminadoContacto sexual intimo o transmicion sexual: varones homosexuales(JP), prostitutas, conyuges infectadosTransmicion parenteral: ultimo trimestre o puerperio y en hijos de madres q mueren x infecc cronica. Rx // AgHBe(90% si es + 10-15% si la madre es anti-Hbe.Un 90% de los neonatos infectados evolucionan a una hepatitis crnica, cirrosis y tienen alta probabilidad de desarrollar un carcinoma hepatocelular.

Particularidades ClnicasPI: 1-6 m(largo y un inicio insidioso)Frecuencia de mc extrahepaticas es mayor: poliartritis asimetricas, rash, GN, polineuritis, Guillain Barre, linfocitosis, anemia aplasica, trombopenia, PA, serositis, pericardistis, ascitis exudativa.El 1% desarrolla hepatitis fulminante.INFECCION AGUDAen los nios es menos grave que en los adultos, y la infeccin puede ser incluso asintomticaDurante el perodo prodrmico puede haber sntomas como fiebre, malestar y anorexia, seguidos de nuseas, vmitos, malestar intestinal y escalofros. Poco despus aparecen los sntomas clsicos de la lesin heptica

INFECCIN CRNICAAfecta entre el 5% el 10% de las personas con infecciones por el VHB, habitualmente tras un cuadro inicial moderado o inaparenteuna tercera parte de estos pacientes padece hepatitis crnica activa con destruccin continua del hgado que produce destruccin heptica, cirrosis, insuficiencia heptica o CPH(el 80% de los casos de CPH se puede atribuir a infecciones crnicas por el VHB)

Dx LabSe basa en la sintomatologa clnica y en la presencia de enzimas hepticas en la sangrela serologa de la infeccin por el VHB describe la evolucin y la naturaleza de la enfermedadLos HBsAg y HBeAg se secretan en sangre durante la replicacin vricaVHA Aguda: HbsAg + IgM antiHBcPeriodo de incuibacion: HBsAg, HBeAg, DNA y DNA-polimerasa(nunk se ve HBcAg)HBsAG desaparece 12sem de iniciados los sintomasDesaparicion de HBeAg y aparicion de Ac antiHBe: SEROCONVERCION(16sem, fin de la RV)Marcador mas sensible de la replicacion e infectividad: deteccion del AND de VHB por PCR

AbreviaturaAntgenos o anticuerpos de la hepatitis BUsoAgs-HBAntgeno de superficieDeteccin de portadores ( infeccin crnica) o de personas con infeccin aguda(presencia actual del virus)Anti-sHBAnticuerpos contra el antgeno de superficieIdentificacin de personas que han tenido infeccines por VHB, determinacin de inmunidad despues de la vacunacin(infecc pasada y con desarrollo de inmunidad).Age-HBAntgeno eIdentificacin de portadores con riesgo elevado de transmitir AgsHB.Persistencia mas all de la fase aguda: cronicidad con capacidad replicativaAnti-eHBAnticuerpo contra antgeno eIdentificacin de portadores de AgsHb con bajo riesgo de infecciosidad.MARCADOR DE SEROCONVERCION. Anti-cHBAnticuerpo contra el antgeno core del ncleo (AgcHB)Identificacin de personas que han tenido infeccin por VHB.Anti-cIgMHBAnticuerpo IgM contra el antgeno del ncleo o coreIdentificacin de infecciones agudas o reactivacion por VHB.6m dsp aparece Anti HBcIgG(de por vida).

PRONOSTICOEl 75 % de las infecc agudas son subclinicas y un 25% clinicas; de estas un 1% desarrolla hepatitis fulminante y un 99% se recuperan.Un 5-10% evolucionan a la cronicidad(mayor fcia en las formas neonatales), de estos, el 70-90% son portadores sanos de AgHBs y un 10-30%, desarrollan cirrosis con rx de CHC

PROFILAXISMedidas higinicas generales Inmunoprofilaxis Pasiva: Ig especifica anti-VHB im en individuos susceltibles, tras un exposicion; tb RN de madres portadoras en las primeras 12h tras nacimiento.Inmunoprofilaxis Activa: vacunas recombinantes, 3 dosis a los 0,1 y 6m im deltoidea.Indicacin: Vacunacion universal de RN/niosVacunacio universal de adolescentes no vacunados.Vacunacion del personal con riesgo de exposicion laboral(trabajadores sanitarios); hemodilisis; convivientes de portadores AgHBs(+) o con enfermos agudos x VHB, RN de madres portadoras AgHBs(+), Promiscuos sexuales, Viajeros a areas endemicas, conductas de Rx, UDVPProfilaxis postexposicion: Vacuna+IGHB(via im)

TRATAMIENTOOBJETIVO PRINCIPAL: supresion de la replicacion viral de una forma persistente(normalizacion de las transaminasas y ausencia o bajas concentraciones de ADN-VHB).Hepatitis cronica B:AgHBs y replicacion viral activa(clinica y elevacion de las transaminasas)Portador inactivo de VHB o portador cronico sano: AgHBs+IgG antiHBc+AcHBe(+). La viremia no es detectable(ausencia de marcadores de replicacion)Infeccin resuelta: AcHBc+AcHBs+AgHBePeriodo de ventana: IgM antiHBc+HBeAg SIN marcadores HBs

TxSe puede administrar inmunoglobulina frente a la hepatitis B durante la semana siguiente a la exposicin y a los recin nacidos de madres HBsAg positivas con el fin de evitar y aliviar la enfermedadLa infeccin crnica por el VHB se trata con frmacos con actividad frente a la polimerasa, como Iamivudina, el cual acta tambin como inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH, o bien por medio de anlogos de nuclesidos como adefovir dipivoxil y famciclovir

VacunacinSe recomienda la vacunacin en lactantes, nios y especialmente personas de grupos de riesgoEst hecha de un virus inactivado (muerto) de hepatitis BLa vacuna se debe administrar en una serie de tres inyecciones, administrndose la segunda y la tercera 1 y 6 meses despus de la primeraprecauciones universales con sangre y lquidos corporales

Virus de la hepatitis C

GeneralidadesSe identific en 1989 tras el aislamiento de un ARN vrico a partir de un chimpanc infectado por sangre de una persona con HNANBEl VHC es la causa principal de las infecciones por virus HNANB, y era la principal causa de hepatitis postransfusin con anterioridad al cribado habitual de las donaciones de sangreEl VHC se transmite de forma similar al VHB, pero tiene an ms posibilidades de provocar hepatitis crnicas persistentes

Estructuranico representante del gnero Hepacivirus de la familia FlaviviridaeTiene un dimetro de 30 a 60 nm, un genoma de ARN de sentido positivo y envolturaEl genoma del VHC (9100 nucletidos) codifica 10 protenas, in- cluidas dos glucoprotenas (El, E2)

PatogeniaLa capacidad del VHC de evitar la muerte celular favorece una infeccin persistente, pero ms adelante acaba provocando una hepatopata La extensin de la infiltracin linfocitaria, la inflamacin, la fibrosis porta y periporta y la necrosis lobular en las biopsias hepticas se emplea para clasificar la gravedad de la entidad

EpidemiologaLa transmicion es esencialmnt parenteral. Contituye el 90% de las hepatitis transfucionales. Rx: exposicion ocupacional a sangre o derivados, HD, UDVP.El VHC tb se transmite por va sexual(menos al 3%) y transmicion materno-infantil(menos al 5 %)Ms del 90% de los individuos infectados por VIH que son o han sido consumidores de drogas por va parenteral estn infectados con el VHCLa elevada incidencia de infecciones crnicas asintomticas favorece la diseminacin del virus entre la poblacin

Enfermedades clnicasPI: 15-150d(50d)mc mas levesLa mayora son asintomticosAlta tendencia a la cronificacin El Rx de CHC es mayor si es AgHBs(+) y consume alcohol(cribado con ECO c/6m

Dx LabSe basa en la identificacin mediante ELISA de anticuerpos anti- VHC o bien en la deteccin del ARN genmico x PCR(la indectibilidad mdte PCR de ARN en al menos 2 ocaciones, en pacientes con serologia positiva, descarta una infeccion activa)El dxse hace en la fase cronicaEn cuanto al VIH, los resultados se confirman por medio de pruebas de transferencia de WesternLa PCR-TI, detecta el ARN del VHC en personas seronegativas, es una herramienta clave para el diagnstico de la infeccin por este patgeno.

TxTto de las formas sintomaticas similar a otras formas de hepatitis.INF-a o interfern pegilado (tratado con polietiln glicol con el fin de ampliar su vida biolgica, junto con ribavirina), su uso estaria justificado en casos de viremia persistnt de 8-12sem(alta tendencia ala cronificacion).No esta recomndado el tto preventivo(con Ig) en caso de puncion con material contaminado conVHC(Rx: 1-2%): segimiento periodico(transaminasas y ARN) y tto si se detecta hapatitis aguda.No existe vacuna para inmunizacion activa.

UNICAMENTE se tratan: ptes con elecacion de las transaminasas y hepatitis cronica al menos moderada en la biopsia.xito: rpta terapeutica sostenida, persisten negatividad del ARN y normalizacion de las transaminasas 6m finalizado el tto.Realizar biopsia a todo pte q vaya ser valorado para tto antiviral

Virus de la hepatitis D

GeneralidadesAproximadamente 15 millones de personas en todo el mundo estn infectadas por el VHD (agente delta), siendo este virus el responsable del 40% de las hepatitis fulminantesVIRUS DEFECTIVO: utiliza el VHB y las protenas de las clulas diana para replicarse y sintetizar sus propias protenas. Es un parsito vricoEl HBsAg es esencial para el empaquetamiento del virusCOINFECCION: Infeccion simultanea a la del vhbSOBREINFECCION: Infecta a una persona con infeccion croni por VHB

EstructuraEl genoma de ARN del VHD es muy pequeoLa molcula es monocatenaria, circular y en forma de bastn debido a su extenso emparejamiento de basesEl genoma est rodeado por el centro vrico del antgeno delta, el cual se recubre, a su vez, de una envoltura que contiene HBsAg

Patogeniase transmite a travs de la sangre, el semen y las secreciones vaginales. Sin embargo, nicamente se puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por el VHBEn areas no endemicas, la infeccion esta confinada a UDVP y hemofilicos.un individuo se puede infectar simultneamente con el VHB y el agente deltaEn los portadores del VHB infectados secundariamente por el VHD tiene lugar una evolucin ms rpida y grave

EpidemiologaEl agente delta infecta a los nios y adultos que presentan una infeccin subyacente por el VHBEl agente tiene una distribucin mundial, infecta a alrededor del 5% de los 3 x 108 portadores del VHB

Enfermedades clnicasEl agente delta incrementa la gravedad de las infecciones producidas por el VHBEs mucho ms probable una hepatitis fulminante, sobretodo en UDVPLa cronicidad es del 100% en la sobreinfeccionOrigina alteraciones de la funcin cerebral (encefalopata heptica), ictericia amplia y necrosis heptica masiva, la cual es mortal en el 80% de los casos

Dx LabMarcadores: HD-Ag, ARN-VHD y los anticuerpos anti-HD.Deteccin del genoma de ARN, el antgeno delta o anticuerpos frente al VHDELISA y radioinmunoanlisisLas tcnicas de PCR-TI se emplean para detectar el genoma del virin en muestras sricasEl HD-Ag se puede encontrar en la fase aguda(precoz) pero nunca en la fase cronica.El ARN-VHD: replicacion tanto en la aguda como en la cronica.Los ac anti-HD se ven tanto en la Aguda(bajos, IgM)como en la Cronica(altos, IgM y IgG)Coinfeccion: IgM anti-Hbc Sobreinfeccion: IgG anti-Hbc

TxLa PROFILAXIS se hace vacunando a los suceptibles frente al VHBLa infecc CRONICA es mas grave q la producida x VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7aNo existe ningn tratamiento especfico conocido para la hepatitis por el VHD(salvo el interferon alfa a dosis altas y tiempo prolongado).La vacunacin con la vacuna frente al VHB confiere proteccin frente a las infecciones por el Deltavirus

Virus del hepatitis E

GeneralidadesVirus ARN parecido al VHA, herpexvirus-caliciviridaeEl VHE (HNANB-E) (la E significa entrico o epidmico) se transmite predominantemente por va feco-oral(se elimina x las heces en la fase tardia del PI de 5-6sem, especialmente en aguas contaminadas

EpidemiologaAfecta a individuos jovenesVHE se encuentra por todo el mundo, es ms problemtico en los pases en vas de desarrollo. Se han descrito epidemias en India, Pakistn, Nepal, Birmania, norte de frica y Mxico(paises poco desarrollados).

Enfermedad ClnicaLos sntomas y la evolucin de la enfermedad asociada a la infeccin por el VHE son similares a los de la enfermedad producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo de hepatitis colestasicaLa tasa de mortalidad relacionada con la enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el 2%(hepatitis fulminante), aproximadamente 10 veces ms que la debida a la enfermedad causada por el VHA, y hasta 20% en mujeres embarazadas(3 trimestre)No evoluciona a la cronicidad.

DxInfeccion aguda: IgM anti-VHEIgG anti-VHE: infeccion pasada e inmunidad permanente.La prevencion: control sanitario de agua y alimentos.

Resumen

Reforzando lo supuestamente aprendidoMujer de 26 aos d edad, tcnica de laboratorio. Presenta malestar general, fiebre, fatiga, cefalea, nauseas, vmitos y orinas coluricas. El dx probable es:Mononucleosis infecciosaHepatitis AHepatitis BCirrosis biliarHepatitis cronica activaRecibe un pte con astenia prolongada quien trae los siguientes resultados serologicos: HBsAg+, IgMHBc-, IgMHVA+, AcHVC-, IgM VCA-, IgG VCA+. Cual es el dx del pte?:Seroconversin postvacunacion para hepatitis A y B y MNIMNI aguda; hepatitis A aguda y hepatitis B cronica.Seroconversin postvacunacion para hepatitis A; cicatriz serolgica de MNI hepatitis y hepatitis B cronicaCicatriz serolgica de MNI; hepatitis A Aguda y hepatitis B cronica

Cual de los sgtes halazgos indica con mayor precision la graveda de la enfermedad hepatica asociada a infeccio por VHC:Genotipo de virus infectanteConcentracion de ARN-VHC sericoEstudio histologicoEdad de incio tempranaNivelicops sericos de transaminasasQue marcador/es presentara un enfermo, que tuvo hace 7 aos una infeccin aguda por VHB de evolucin favorable:AcHBc y AcHBeAcHBs y AcHBeAcHBs y AcHBcAcHBsAgHBs y ADN-VHB

El dx de HVB aguda se realiza por:Presencia del AgVHBsDeteccin del DNA VHB por PCRDeteccin del RNA VHB por PCRDesaparicin de anti-HBcElevacin de anti-HBcCual es el parametro de laboratorio que indica sx de gravedad en la evolucion de la hepatitis A:Transaminasa pirvicaTransaminasa oxalaceticaTP alargadoFA disminuidaAlfa-glutamil transferasa aumentada

Cual de los siguientes parametros no es indicador de gravedad en una hepatitis aguda:Bilirubina total mayor de 15 mg/dlTP mas de 4 segundos el limite normalEncefalopata hepticaHipoglucemiaTransaminasa alanino aminotransaferasa mayor de 5000 UI/ml Las siguientes pueden ser causa de hepatitis cronica activa excepto:VHB y VHCCMVDrogasHepatitis lupoideleptorpirosis

Fin