Heparinas de bajo peso

molecular en AP: enfermedad

tromboembólica venosa

BTA 2.0 2014; (4)

BTA

2.0

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

BTA

2.0

Justificación:

• Insuficiente información sobre uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el ámbito de la atención primaria (AP)

• Variabilidad en los criterios de prescripción y dosificación de HBPM

• Incremento del consumo de HBPM en AP, especialmente en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

Objetivos:

• Aportar información de utilidad para la práctica clínica en AP• Utilización de HBPM en la profilaxis y el tratamiento de ETV:

características diferenciales, posología, seguridad, criterios para la selección de pacientes, uso en situaciones especiales, información y seguimiento de los pacientes

HBPM: características diferenciales

• Químicamente diferentes: método de fraccionamiento, peso molecular, efecto Wa/IIa

• No presentan diferencias relevantes en su actividad

• Costes diferentes:

• Indicaciones comunes (profilaxis y tratamiento de la ETV) con ciertas diferencias.

• Terapéuticamente similares (eficacia y seguridad), escasos estudios comparativos.

• No intercambiables→no sustituir una por otra una vez iniciado el tratamiento.

• La selección puede basarse en criterios económicos, disponibilidad, preferencias del paciente, etc.

BTA

2.0 Coste comparativo de las HBPM disponibles en España: coste

tratamiento/día en euros

Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud, diciembre 2014.

2,18

2,33

2,40

2,94

4,09

Dalteparina (Fragmin®) 2.500 UI

Nadroparina (Fraxiparina®) 2.850 UI

Enoxaparina (Clexane®) 2.000 UI

Tinzaparina (Innohep®) 3.500 UI

Bemiparina (Hibor®) 2.500 UI

Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) B

TA

2.0

Elevada incidencia: . 1-2 casos/1.000 habitantes/año (60-69 años), 1 caso/1.000 habitantes/año (>80 años). Prevalencia en España: 3-5%. Riesgo absoluto: 10-20% en pacientes médicos, 15-60% en pacientes quirúrgicos (40-80% en cirugía ortopédica de cadera y rodilla y politraumatizados)

Elevada morbimortalidad:. Riesgo importante de complicaciones y recurrencias, incluso desenlace mortal. En España: 3ª causa de muerte por enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte hospitalaria evitable

Factores de riesgo:. Edad (>60 años), embarazo, puerperio. Movilidad reducida o inmovilización prolongada: encamamiento, viajes prolongados, escayolas o férulas, etc. Medicamentos: especialmente tratamientos hormonales relacionados con estrógenos. Intervenciones quirúrgicas o traumatismos: especialmente de extremidades inferiores. Enfermedades crónicas o agudas: infecciones, enfermedad cardíaca, alteraciones metabólicas, endocrinas o respiratorias, ictus, varices, neoplasias, deshidratación, diabetes, obesidad (IMC>30 Kg/m2), etc

Trombosis venosa

profunda (TVP)

Tromboembolismo pulmonar

(TEP)

Enfermedad tromboembólica

venosa (ETV)

HBPM: profilaxis de ETV

• Las HBPM son de primera elección en la profilaxis de ETV en la mayoría de pacientes quirúrgicos y en pacientes con patologías médicas; salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia

• La profilaxis de ETV con HBPM reduce la morbimortalidad en los pacientes de riesgo

• La profilaxis de ETV con HBPM requiere valoración previa del riesgo de ETV frente al riesgo de hemorragia en cada paciente:

- Pacientes quirúrgicos: existen modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia y estratificar el riesgo de ETV (muy bajo, bajo, moderado, alto, muy alto) en función del tipo y duración de la intervención y otros factores de riesgo

- Pacientes con patologías médicas: no se dispone de modelos o escalas consensuadas y/o validadas para estratificar el riesgo de hemorragia o de ETV, aunque existen propuestas para valorar el riesgo de ETV en función del grado de inmovilización y otros factores de riesgo

BTA

2.0

HBPM: profilaxis de ETV en pacientes quirúrgicos

BTA

2.0

Riesgo bajo-muy bajo: cirugía menor o ambulatoria sin factores de riesgo de ETV adicionales

No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica

Se recomienda movilización precoz y activa

Riesgo moderado-muy alto: la mayoría de intervenciones, con o sin factores de riesgo de ETV adicionales

Se recomienda tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) (*)

Cirugía general y cirugía menor ortopédica y traumatológica

Hasta recuperar movilidad: 5-10 días

Cirugía mayor de cadera y rodilla (artroplastia y fractura)

Mínimo 10-14 días (rodilla), preferible 28-35 días (cadera)

Cirugía oncológica (abdominal y pélvica)

28 días

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular(*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia

Riesgo de ETV

HBPM: profilaxis de ETV en pacientes con patologías médicas

• Elevada morbimortalidad asociada a ETV en estos casos→ tromboprofilaxis especialmente relevante

• Pacientes heterogéneos con circunstancias clínicas complejas y factores de riesgo múltiples→ dificultad para decidir tromboprofilaxis

• Menos información disponible que en pacientes quirúrgicos

• No hay modelos validados para estratificar el riesgo de ETV, pero la Guía PRETEMED –elaborada por la Sociedad Andaluza de Medicina Interna, SEMI, SEMFyC – ha sido ampliamente aceptada por los profesionales sanitarios por su utilidad en la práctica cínica. La guía plantea el cálulo del riesgo ajustado de ETV en pacientes con procesos médicos (ambulatorios y hospitalarios), ponderando diferentes factores de riesgo en cada paciente.

• Tampoco hay modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia en estos pacientes, pero -de forma aproximada- puede aplicarse el Índice validado por Wells

BTA

2.0

Algoritmo para la tromboprofilaxis en patologías médicas (cálculo del riesgo de ETV)

Cálculo del riesgo ajustado de ETV (RA) (#)

RA= suma de pesos de los distintos procesos precipitantes + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo.(Esta fórmula sólo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥2)

1 2 3

PROCESOS PRECIPITANTES

Embarazo/puerperio (a)

Viajes en avión >6 h

Enfermedad inflamatoria intestinal activa

Infección aguda grave

Insuficiencia cardiaca clase III

Neoplasia

ACVA con parálisis de miembros inferiores

EPOC con descompensación grave

Infarto agudo de miocardio

Insuficiencia cardiaca clase IV

Mieloma con quimioterapia (d)

Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía

PROCESOS ASOCIADOS

Diabetes mellitus

Hiperhomocisteinemia

Infección por VIH

Parálisis de miembros inferiores

TVS previa

Síndrome nefrótico

Trombofilia (b)

TVP previa (c)

Vasculitis (Behçet/Wegener)

FÁRMACOS

Anticonceptivos hormonales

Antidepresivos

Antipsicóticos

Inhibidores de la aromatasa

Tamoxifeno-raloxifeno

Terapia hormonal sustitutiva

Quimioterapia

OTROS

Catéter venoso central

Edad >60 años

IMC >28 Kg/m2

Tabaquismo >35 cigarrillos/día

BTA

2.0

(a) Peso 3 si: embarazo y trombofilia. Peso 4 si: embarazo y TVP previa.(b) Peso 2 si: factor V de Leyden en >60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos. Peso 1 si: factor VIII >150% o factor V de Leyden en <60 años.(c) Peso 3 si: TVP previa espontánea. Peso 5 si: TVP previa y trombofilia.(d) Peso 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.

RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS

Riesgo ajustado de ETV (RA) Recomendación

1-3 Considerar el uso de medidas físicas

4 Se sugiere profilaxis con HBPM (*)

>4 Se recomienda profilaxis con HBPM (*)

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TVS: trombosis venosa superficial; AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HBPM: heparinas de bajo peso molecular. (*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia; (#) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos

Tomado de: Medrano FJ et al (SAMI), 2007. Guía PRETEMED

HBPM: tromboprofilaxis en algunas situaciones de riesgo de ETV en AP

BTA

2.0

Situación de riesgo de ETV (*) Tromboprofilaxis

Inmovilización o encamamiento temporal >4 días + al menos otro factor de riesgo de ETV

Se recomienda tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) (#)

Viajes prolongados

Sin otros factores de riesgo de ETV No se recomienda tromboprofilaxis

Con otros factores de riesgo de ETVNo se recomienda tromboprofilaxis farmacológica

Se recomiendan medidas físicas (a)

Riesgo especialmente elevado de ETV (b) + viaje larga duración (>6 horas) + alto grado inmovilización (p.ej. avión)

Valorar tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) en función de factores de riesgo de ETV (#)

Inmovilización miembros inferiores (escayolas, férulas, etc) por traumatismo, fractura u otras lesiones

Valorar tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) en función de presencia de fractura y/o de otros

factores de riesgo de ETV (#)

Inmovilización o encamamiento crónico o vida sedentaria sin otros factores de riesgo de ETV

No se recomienda tromboprofilaxis

(*) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos

(#) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemoragia

Mantener hasta que se resuelva situación de riesgo o factor desencadenante o hasta recuperar movilidad: mínimo 5-10 días

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular(a) Deambulación frecuente, ejercicios de piernas, asiento de pasillo y en algunos casos, medias de compresión(b) Antecedentes ETV, período postoperatorio, inmovilización miembros inferiores por traumatismo y/o factores de riesgo de ETV múltiples

Índice de riesgo de hemorragia en pacientes ambulatorios (validado por Wells)

BTA

2.0

Proceso Puntuación

Edad ≥65 años

Antecedentes de hemorragia intestinal

Antecedentes de ictus

Comorbilidad asociada (una o más): infarto de miocardio reciente, insuficiencia renal (Cr >1,5 mg/dl), diabetes mellitus, anemia grave

1

1

1

1

Riesgo

Bajo

Moderado

Alto

0

1-2

≥3

Tomado de: Barba Martín R (SEMI), 2009

HBPM: tratamiento inicial de ETV

• Las HBPM son de primera elección en el tratamiento inicial (5-7 días) de episodios agudos de ETV (TVP y TEP sin complicaciones hemodinámicas), salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia

• El inicio del tratamiento con HBPM requiere confirmación del diagnóstico y valoración individualizada del riesgo/beneficio en cada paciente

• Antes de disponer del diagnóstico de ETV, puede iniciarse el tratamiento empírico con HBPM cuando existe sospecha clínica alta y cuando la sospecha es intermedia pero los resultados no se esperan antes de 4 horas. No se recomienda iniciarlo si la sospecha clínica es baja y los resultados se esperan antes de 24 horas

• En pacientes con ETV de bajo riesgo y circunstancias favorables, el tratamiento inicial extrahospitalario o domiciliario con HBPM se ha mostrado eficaz, seguro, no complicado, bien aceptado y facilita la recuperación del paciente

BTA

2.0

Algoritmo para el tratamiento inicial de ETVB

TA

2.0

Confirmación diagnóstico ETV

Tratamiento inicial extrahospitalario/ domiciliario inmediato: HBPM (*)

. HBPM durante 5-7 días (hasta INR ≥2, 1-2 días) + ACO-K (iniciar 1as 24 h)

. Después 1ª semana continuar ACO-K (3 meses) (#)

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TEP: tromboembolismo pulmonar; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K); PESI: Pulmonary Embolism Severity Index (edad/comorbilidad/hallazgos clínicos); ClCr: aclaramiento de creatinina; (*) Siempre que no exista contraindicación(#) HBPM si contraindicación o intolerancia a ACO-K o riesgo de anticoagulación errática

Circunstancias favorables. ETV bajo riesgo: situación clínica estable, no grave, no complicada. Apoyo social y familiar. Posibilidad de control y seguimiento del paciente. Acceso fácil al hospital en caso de necesidad. Se espera buen cumplimiento. TEP riesgo muy bajo/bajo (PESI I-II)

Circunstancias desfavorables . TEP sintomático, inestable o masivo y/o riesgo intermedio/alto/muy alto (PESI III-V). Dolor intenso de miembro. Insuficiencia renal grave (ClCr <30 mL/min). Insuficiencia hepática grave. Diátesis hemorrágica previa, sospecha hemorragia. Trombocitopenia. Obesidad (>120 Kg). Embarazo. Hospitalización por otros motivos. Dudas sobre el cumplimiento

oAlto riesgo hemorragia(Índice Wells ≥3)Tratamiento inicial

hospitalario (HBPM)

SI

NO

NO

SI

Adaptado de: Barba Martín R (SEMI), 2009.

HBPM: tratamiento de ETV a largo plazo • Se dispone de poca información sobre HBPM en el tratamiento de ETV a largo plazo para la

prevención secundaria de recurrencias

• A partir 1ª semana de tratamiento con HBPM tras un episodio de ETV→ continuar tratamiento con ACO-K (antagonistas de vitamina K) 3 meses.

• No se ha establecido la duración más adecuada del tratamiento antitrombótico. Puede prolongarse más de 3 meses o incluso indefinido, en función del riesgo de recurrencias, características y preferencias de cada paciente, riesgo de hemorragia y tipo de ETV.

• Las HBPM pueden ser una alternativa a los ACO-K en casos de contraindicación o intolerancia o si existe riesgo de anticoagulación errática (dificultad para el control del INR, incumplimiento, etc); o de primera elección en el tratamiento a largo plazo de pacientes con cáncer

BTA

2.0

Características diferenciales de las HBPM frente a los ACO-K en el tratamiento de la ETV a largo plazo

HBPM ACO-K

Administración subcutánea Administración oral

No requiere control de coagulación Control periódico de la coagulación (INR)

Control de la función renal --

Vigilancia de posible trombocitopenia --

-- Riesgo elevado de interacciones

Coste superior Coste inferior

Mayor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer Menor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K)

Adaptado de: Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires (2 part). Rev Prescr. 2013 y Low-Molecular-Weight Heparins versus Warfarin for Long-Term Prevention or Treatment of Venous Thromboembolism. CADTH. 2013.

HBPM en ETV: indicaciones autorizadas en España y posología

BTA

2.0

HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; NA: indicación no autorizada; (*) Riesgo ajustado ETV (Guía PRETEMED): Bajo (1-2); Moderado (3); Elevado (4-5) (a) Pacientes inmovilizados; (b) TVP extremidades inferiores; (c) no indicada en TEP grave; (d) Pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios; (e) Pacientes oncológicos

INDICACIONESGRADO DE RIESGO

(Duración recomendada)

Bemiparina

(Hibor®)

Dalteparina

(Fragmin®)

Enoxaparina

(Clexane®)

Nadroparina

(Fraxiparina®)

Tinzaparina

(Innohep®)

Profilaxis ETV en cirugía

Cirugía general, ortopédica y traumatológica con riesgo moderado de ETV

(5-10 días)

2.500 UI/día 2.500 UI/día 2.000 UI/día 2.850 UI/día 3.500 UI/día

Cirugía ortopédica y traumatológica y con riesgo elevado de ETV (cadera y rodilla)

(Mínimo: 10-14 días, rodilla; preferible: 28-35 días, cadera)

3.500 UI/día2.500 UI/12 h o

5.000 UI/día4.000 UI/día

2.850-3.800 UI/día (1-3

días), después 3.800-5.700

UI/día

4.500 UI/día

Cirugía oncológica (abdominal y pélvica)

(28 días)NA

2.500 UI/12 h o 5.000 UI/día NA NA NA

Profilaxis ETV en patologías médicas (*)

Riesgo moderado de ETV

(5-10 días)2.500 UI/día 2.500 UI/día (a) 2.000 UI/día (a) 2.850 UI/día (a) 3.500 UI/día

Riesgo elevado de ETV

(5-10 días)3.500 UI/día 5.000 UI/día (a) 4.000 UI/día (a)

3.800-5.700 UI/día (a)

4.500 UI/día

Tratamiento inicial TVP con o sin TEP

(Hasta estabilizar INR)115 UI/Kg/día

(7±2 días)

100 UI/Kg/12h o 200 UI/Kg/día

(≥5 días)

100 UI/Kg/12h o 150 UI/Kg/día

(10 días)

85,5 UI/Kg/12h o 171 UI/Kg/día

(10 días) (b)

175 UI/Kg/día

(≥6 días) (c)

Prevención secundaria ETV (TVP y/o TEP)

(≥3 meses)3.500 UI/día (máximo 3 meses) (d)

200 UI/Kg/día (1er mes),

después 150 UI/Kg/día

(2-6 meses) (e)

NA NA NA

Adaptado de: Infac. 2012 y BOT Plus 2.0. CGCOF (Actualización 3/06/2014)

HBPM en embarazo y puerperio

• Embarazo y puerperio: ↑ riesgo y morbimortalidad ETV (especialmente puerperio) • Factores de riesgo: ≥35 años, hiperestimulación ovárica, embarazo múltiple, hiperémesis

gravídica, preeclampsia, pérdida excesiva de sangre, transfusión y cesárea

• Evaluar riesgo de ETV en todas las embarazadas y valorar utilización de tromboprofilaxis de forma individualizada y consensuada con la embarazada, en función de factores de riesgo de ETV (principalmente antecedentes de ETV y trombofilia). Iniciar lo antes posible (1er trimestre) y mantener hasta el parto o cesárea

• Continuar tromboprofilaxis en el puerperio o iniciarla si no se administró durante el embarazo, según factores de riesgo (criterios menos restrictivos)

• Decidir el tratamiento de ETV durante el embarazo o el puerperio de forma individualizada tras confirmar el diagnóstico. Puede iniciarse empíricamente según el grado de sospecha clínica y el riesgo de la paciente

• Las HBPM se consideran de primera elección en la profilaxis y el tratamiento de ETV en embarazo y puerperio (no a largo plazo). No atraviesan la placenta, no presentan riesgo de teratogenia ni de hemorragia para el feto y no se excretan en leche materna

• La dosificación de HBPM puede ser complicada en embarazo por las alteraciones farmacocinéticas durante el mismo y las diferencias entre la madre y el feto en el peso y el riesgo de hemorragia. Establecer la pauta (dosis fijas o ajustadas según peso) según la situación clínica y el riesgo de ETV de cada paciente.

BTA

2.0

Se recomienda utilizar medias de compresión durante el embarazo y puerperio (≥6 semanas)

HBPM : tromboprofilaxis en embarazo y puerperio

BTA

2.0

No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica durante el embarazo

Se recomienda tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) durante el embarazo (*)

. Iniciar lo antes posible, preferentemente primer trimestre . Mantener todo el embarazo y suspender antes del parto o cesárea

Embarazo con reposo o inmovilización

. ≥1 factores de riesgo de ETV y/o

. Antecedentes ETV (no transitorios, no evitables, relacionados con niveles

elevados de estrógenos) y/o

. Trombofilia de riesgo elevado (antecedentes personales o familiares

relacionados con el embarazo)

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K)(*) Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia y consensuado con la embarazada(#) Pueden sustituirse por ACO-K a partir 3er día según situación de la paciente, siempre que no exista contraindicación o intolerancia o riesgo de anticoagulación erratica

. Parto (≥2 factores de riesgo de ETV) o

. Cesárea (≥1 factores de riesgo de ETV) o

. Antecedentes ETV y/o trombofilia

Se recomienda administrar HBPM ≥7 días según factores de riesgo de

ETV (*) (#)

NO SI

SI

Puerperio Puerperio

Se recomienda reiniciar HBPM ymantener ≥6 semanas (según factores de riesgo) (#)

NO No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica

HBPM en insuficiencia renal y obesidad

• Insuficiencia renal

– Las HBPM presentan elevada excreción renal → Riesgo de acumulación→Ajustar dosis en función Cl Cr, siguiendo indicaciones específicas de cada HBPM (diferencias farmacocinéticas)

– Insuficiencia renal grave (Cl Cr <30 mL/min) → HNF posible alternativa, especialmente si concurrren otros factores de riesgo de ETV como edad avanzada y/o debilidad

BTA

2.0

• Obesidad

– HBPM se distribuyen mal en tejido graso →Dosificación complicada → Se ha propuesto utilizar dosis ajustadas según peso para profilaxis y tratamiento, según peso medido en el momento de instaurar HBPM

– Información escasa, no se dispone de recomendaciones definitivas, especialmente para pacientes extremadamente obesos

Cl Cr: aclaramiento de creatinina

HBPM: seguridad B

TA

2.0

CONTRAINDICACIONES. Alergia a heparina. Trombopenia en pacientes con agregación in vitro a HBPM. Procesos hemorrágicos activos

REACCIONES ADVERSAS

Más frecuentes

Hemorragias

. > riesgo en edad avanzada y/o insuficiencia renal y/o otros factores de riesgo

. ↑ riesgo con la dosis y/o duración del tratamiento

Trombocitopenia

. Frecuencia: 0,1-1% de pacientes tratados con HBPM

. Aparece habitualmente días 5-21 de tratamiento

. > frecuencia y/o gravedad en pacientes ya tratados con heparinas, pacientes quirúrgicos o traumatológicos y mujeres

. La mayoría de casos: 5 primeros días, moderados (plaquetas >100x109/L), no sintomáticos, reversibles, no inmunes, no requieren suspender tratamiento

. Con menos frecuencia: cuadros graves (plaquetas <150x109/L), autoinmunes, >5 días de tratamiento, potencialmente mortales, requieren suspender tratamiento y sustituir por otros anticoagulantes

Menos frecuentes

. Lesiones cutáneas en lugar de inyección

. Reacciones hipersensibilidad

. Hiperpotasemia

. ↑ transaminasas

. Priapismo

. Tratamientos prolongados (≥3 meses): osteoporosis y fragilidad ósea

PRECAUCIONES. Discrasias sanguíneas, hemofilia . Úlcera gastroduodenal activa . Hemorragia intracraneal reciente, . Traumatismo o cirugía reciente, especialmente neurológica u oftálmica . Endocarditis bacteriana aguda. Hipertensión arterial no controlada . Tratamiento concomitante con fármacos ulcerogénicos o antiagregantes plaquetarios . Últimas semanas de embarazo o posparto inmediato. Retinopatía hipertensiva o diabética. Insuficiencia renal o hepática graves. Alteraciones de la coagulación. Aneurisma cerebral. Anemia de origen desconocido

HBPM: control y seguimiento de los pacientes en AP

• Mantener comunicación adecuada con pacientes, familiares y/o cuidadores

• Proporcionar información apropiada, comprensible y suficiente sobre ETV (síntomas, riesgos, recomendaciones, etc) y HBPM (posología, efectos adversos, etc)

• No se requiere control rutinario de la coagulación (anti-Xa), aunque puede ser recomendable en obesidad, insuficiencia renal o embarazo

• Realizar seguimiento de los pacientes para comprobar cumplimiento (dosis y duración) y detectar posibles complicaciones o reacciones adversas:

– Episodios hemorrágicos o alteraciones del riesgo de hemorragia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Signos o síntomas de alerta: hematomas, petequias, epistaxis, hematuria, melenas

– Trombocitopenia: Efectuar recuento plaquetario previo a la administración de HBPM, repetir a las 24 h en pacientes que habían recibido heparinas (100 días anteriores) y regularmente en pacientes de riesgo elevado (quirúrgicos, traumatológicos, ya tratados con heparinas, y/o comorbilidad).Signos o síntomas de alerta: ↓ recuento plaquetario >30-50% o trombocitopenia <150x109/L y/o nuevas trombosis, lesiones cutáneas en lugar de inyección o reacción sistémica (fiebre, escalofríos, temblores, etc) → suspender tratamiento HBPM→ confirmar diagnóstico→tratamiento urgente

– Controlar niveles plasmáticos de electrolitos en pacientes con riesgo elevado de hiperpotasemia (diabetes, insuficiencia renal, antecedentes de acidosis metabólica o hiperpotasemia, tratados con ahorradores o suplementos de potasio)

BTA

2.0

HBPM en ETV: puntos clave B

TA

2.0

• Las HBPM podrían considerarse terapéuticamente similares pero no son intercambiables

• Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia, las HBPM son anticoagulantes de primera elección en la profilaxis y el tratamiento inicial de ETV

• Para estratificar el riesgo de ETV en pacientes no quirúrgicos y valorar la utilización de tromboprofilaxis (HBPM), puede utilizarse la Guía PRETEMED. En general, se recomienda en pacientes con inmovilización temporal >4 días y al menos otro factor de riesgo de ETV

• Se recomienda mantener la profilaxis mientras persista el riesgo de ETV o hasta recuperar la movilidad (5-10 días) en la mayoría de los casos; y prolongar sólo en cirugía de riesgo elevado

• Tras un episodio de ETV, iniciar tratamiento con HBPM (+ ACO-K) hasta estabilizar INR (5-7 días) y después continuar con ACO-K

• En el tratamiento de ETV a largo plazo para prevenir recurrencias, las HBPM pueden ser una alternativa a los ACO-K cuando existe contraindicación, intolerancia o riesgo de anticoagulación errática; o de primera elección en pacientes con cáncer

• Salvo excepciones, las HBPM no requieren control rutinario de la coagulación, pero sí recuento plaquetario y un seguimiento para controlar el cumplimiento y detectar posibles reacciones adversas (hemorragia y trombocitopenia)

Bibliografía recomendada

• Medrano FJ et al. Guía PRETEMED sobre prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. SAMI. 2007.

• Heparinas de bajo peso molecular en atención primaria. Infac. 2012; 20(9). • Using low molecular weight heparin. WeMeRec Bull. 2011. • Barba Martín R. Protocolos enfermedad tromboembólica Venosa. SEMI. 2009. • Prevention and management of venous thromboembolism. SIGN 122. 2010. • Guyatt GH et al.

Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):7S-47S.

• Testroote M et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4: CD006681

• NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. CG92. 2010.

• NICE. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. CG144. 2012.

BTA

2.0

BTA

2.0

Más información:

Bol Ter Andal. 2014; 29(4)

http://www.cadime.es/