HEMOSTASIA IIHEMOSTASIA II

fibrinfibrinóógeno (protegeno (proteíína soluble)na soluble)

trombinatrombina

fibrina (polfibrina (políímero insoluble)mero insoluble)

taptapóón plaquetario tapn plaquetario tapóón hemostn hemostááticotico

fibrinolisisfibrinolisiscicatrizacicicatrizacióónn

cascada de lacascada de lacoagulacicoagulacióónn

REACCION BASICA DE LA COAGULACIONREACCION BASICA DE LA COAGULACION

COAGULACIONCOAGULACION

Resultado final de una serie de reacciones Resultado final de una serie de reacciones entre varias proteentre varias proteíínas plasmnas plasmááticas llamadas ticas llamadas factores de la coagulacifactores de la coagulacióón (I al XIII) n (I al XIII)

HipHipóótesis de la cascada: la mayortesis de la cascada: la mayoríía de estos a de estos factores circula en forma inactiva factores circula en forma inactiva ((proenzimasproenzimas) y se convierten a su forma activa ) y se convierten a su forma activa (enzimas) durante el proceso. (enzimas) durante el proceso.

LOS FACTORES DE LA COAGULACILOS FACTORES DE LA COAGULACIÓÓN PUEDEN N PUEDEN AGRUPARSE SEGAGRUPARSE SEGÚÚN SUS CARACTERN SUS CARACTERÍÍSTICAS EN:STICAS EN:

Grupo del fibrinGrupo del fibrinóógeno (I)geno (I)II--VV--VIIIVIII--XIIIXIII

desaparecen durante el proceso (no existen en suero)desaparecen durante el proceso (no existen en suero)interactinteractúúan con trombinaan con trombina

Grupo de la protrombina (II)Grupo de la protrombina (II)IIII--VIIVII--IXIX--XX

requieren de una requieren de una carboxilacicarboxilacióónn vitamina K dependiente para vitamina K dependiente para unirse al FP3 (unirse al FP3 (warfarinawarfarina y y dicumardicumaríínicosnicos son anticoagulantes son anticoagulantes por ser antagonistas de la por ser antagonistas de la vitvit K)K)no interactno interactúúan con trombinaan con trombinano desaparecen durante el proceso de la coagulacino desaparecen durante el proceso de la coagulacióónn

Grupo de contactoGrupo de contactoXIXI--XIIXII

son establesson establesno desaparecen durante el procesono desaparecen durante el proceso

VIAS DE ACTIVACION DEL FACTOR X

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

FACTOR X FACTOR FACTOR X FACTOR XaXa

PT PT KPTTKPTT

ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA EXTRINSECA (VE)VIA EXTRINSECA (VE)

Se produce por el Se produce por el FVIIaFVIIa en complejo con el Factor en complejo con el Factor tisular (FT tisular (FT óó FIII) y CaFIII) y Ca2+2+

El FT es una proteEl FT es una proteíína de membrana presente en las na de membrana presente en las ccéélulas lulas endotelialesendoteliales que se expresa cuando ocurre que se expresa cuando ocurre lesilesióón vascular y actn vascular y actúúa como receptor del FVIIa como receptor del FVII

FTFT--VIIaVIIa--CaCa2+2+ activa al X (VE) y al IX (VE alternativa)activa al X (VE) y al IX (VE alternativa)

VIIaFT

Ca2+

IX IXa

XaXVEVE

VE VE alternatalternat..

PK (precalicrína)HMWK (kininógeno de alto peso molecular)XII

XIIaXI

XIa

IX

IXa

X

VIIIaFP3 XaCa++

Fase decontacto

ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA INTRINSECAINTRINSECA

PROTROMBINA

FACTOR FACTOR XaXa

FORMACIONFORMACION DE TROMBINA A PARTIR DEL DE TROMBINA A PARTIR DEL FXaFXa

REQUIERE DEL COMPLEJO DE LA PROTROMBINASA:REQUIERE DEL COMPLEJO DE LA PROTROMBINASA:

•FP3•Protrombina•Xa•Va•Ca 2+

FORMACIFORMACIÓÓN DE FIBRINA A PARTIR DE N DE FIBRINA A PARTIR DE TROMBINATROMBINA

FASESI) ProteólisisII) PolimerizaciónIII) estabilización

Fase I : FIBRINÓGENO - (fibrinopéptidos A + B)

α ß δ

trombinaA B

MONÓMERO DE FIBRINA

Fase II : agregación espontánea

FIBRINA S

FIBRINA I

Fase III : F XIII F XIIIaTrombina

TAPÓN HEMOSTÁTICO

CASCADA DE LA COAGULACION CASCADA DE LA COAGULACION

VIAVIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA INTRINSECA VIA EXTRINSECA Superficie Activante LesiSuperficie Activante Lesióón vascularn vascular

XII XIIa XII XIIa Factor Tisular Factor Tisular (FT)(FT)XI XI XIa XIa VIIVII

Ca++

IX IXa VIIa/FTIX IXa VIIa/FT

II II TT XIII XIIIaXIII XIIIa

FP3/VIIIa/Ca2+

X X XaXa XX

FibrinFibrinóógeno Fibrina Sgeno Fibrina S Fibrina IFibrina I

FP3/Va/Ca2+

Objeciones al modelo clObjeciones al modelo cláásico que cuestionan la existencia de sico que cuestionan la existencia de dos vdos víías en la Coagulacias en la Coagulacióón in vivo: n in vivo:

MODELO REVISADO DE LA COAGULACIMODELO REVISADO DE LA COAGULACIÓÓNN

Pacientes con deficiencia hereditaria de FXII, PK Pacientes con deficiencia hereditaria de FXII, PK óóHMWK presentan PTT alargado sin evidencia de HMWK presentan PTT alargado sin evidencia de sangradosangrado

FT inicia la coagulaciFT inicia la coagulacióónn

FTFT--VIIaVIIa no solo activa al X sino tambino solo activa al X sino tambiéén al IXn al IX

Deficiencia del XI no estDeficiencia del XI no estáá asociada a hemorragiaasociada a hemorragia

La evidencia actual sugiere que la VE resulta crLa evidencia actual sugiere que la VE resulta críítica para la tica para la iniciaciiniciacióón de la formacin de la formacióón de fibrina mientras que la VI n de fibrina mientras que la VI

juega un papel importante en el mantenimiento de la juega un papel importante en el mantenimiento de la formaciformacióón de fibrinan de fibrina

FACTORES ACTIVADOS POR FACTORES ACTIVADOS POR TROMBINATROMBINA

II

VV VIIIVIII

XIIIXIII

XIXI

TT

AMPLIFICACIONAMPLIFICACION AMPLIFICACIONAMPLIFICACION

AMPLIFICACIONAMPLIFICACION

Secuencia de reacciones que conducen a la Secuencia de reacciones que conducen a la formaciformacióón del con del coáágulo in vivo:gulo in vivo:

Se inicia el proceso por la VESe inicia el proceso por la VE

El El FXaFXa y el FTy el FT--VIIaVIIa son inhibidos por el inhibidor de son inhibidos por el inhibidor de la vla víía del FT (TFPI) a del FT (TFPI)

La trombina formada cataliza la activaciLa trombina formada cataliza la activacióón del FXI n del FXI convirtiendo asconvirtiendo asíí a la Va la Víía Intra Intríínseca en la ruta para la nseca en la ruta para la amplificaciamplificacióón y el desarrollo continuado del con y el desarrollo continuado del coáágulo de gulo de fibrinafibrina

VIIaFT

Xa

IX IXa

XaX

INHIBICIÓN DE LA VE POR EL TFPI

TFPI

CASCADA DE LA COAGULACION CASCADA DE LA COAGULACION

LesiLesióón vascularn vascular

Factor Tisular Factor Tisular (FT)(FT)XI XI XIaXIa VIIVII

Ca2+

IX IX IXaIXa VIIa/FTVIIa/FT

FP3/Va /Ca2+

PT PT TT XIII XIIIaXIII XIIIa

FP3/VIIIa/Ca2+

X X XaXa XX

FibrinFibrinóógeno Fibrina Sgeno Fibrina S Fibrina IFibrina I

-- TFPITFPI

MODELO REVISADO MODELO REVISADO DE LA COAGULACIONDE LA COAGULACION

Integra Integra todostodos los los factoresfactores de la de la coagulacicoagulacióónn en en unaunaúúnicanica vvííaa

La La coagulacicoagulacióónn in vivo se in vivo se iniciainicia en el en el complejocomplejo FT/FT/VIIaVIIa

Los Los factoresfactores de la de la fasefase de de contactocontacto no son no son necesariosnecesarios

El El procesoproceso no no terminatermina con la con la generacigeneracióónn inicialinicial de de XaXa y y trombinatrombina

TRASTORNOS HEMOFILICOS POR DEFICIT TRASTORNOS HEMOFILICOS POR DEFICIT DE DISTINTOS FACTORESDE DISTINTOS FACTORES

HEMOFILIA A dHEMOFILIA A dééficit de VIIIficit de VIII

HEMOFILIA B dHEMOFILIA B dééficit de IXficit de IX

HEMOFILIA C dHEMOFILIA C dééficit de XIficit de XI

PARAHEMOFILIA CONGENITA dPARAHEMOFILIA CONGENITA dééficit de Vficit de V

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

ProcesoProceso de de disolucidisolucióónn del del cocoáágulogulo de de fibrinafibrina mediantemediante la la enzimaenzima proteolproteolííticaticaplasminaplasmina

MecanismoMecanismo de de defensadefensa contra la contra la oclusioclusióónndel del vasovaso ((remueveremueve el el excesoexceso de de depdepóósitossitos de de fibrinafibrina))

Plasminógeno

Formación de PLASMINA

Plasmina

Activadores intrínsecosY extrínsecos

Malla de Fibrina

INHIBIDORES:Ej: α2- antiplasmina

Inactivación de Fibrina yFV y FVIII

FLUJOFLUJOSANGUINEOSANGUINEO

REMOCIONREMOCIONHEPATICA HEPATICA

FIBRINOLISISFIBRINOLISISINHIBIDORES INHIBIDORES NATURALESNATURALES

PLASMATICOSPLASMATICOS

ARRASTRE YARRASTRE YDILUCION DEDILUCION DE

FACTORES DEL FACTORES DEL SITIO DE LA SITIO DE LA

LESIONLESION

DE FACTORESDE FACTORESACTIVADOS Y DE ACTIVADOS Y DE ACTIVADORES DEL ACTIVADORES DEL

PLASMINOGENOPLASMINOGENO

DISOLUCIONDISOLUCIONY REMOCION DEY REMOCION DE

EXCESO DEEXCESO DEFIBRINAFIBRINA

DE FACTORESDE FACTORESACTIVADOS Y ACTIVADOS Y DE ENZIMAS DE ENZIMAS

FIBRINOLITICASFIBRINOLITICAS

Control de la hemostasiaControl de la hemostasia

INHIBIDORES NATURALES INHIBIDORES NATURALES PLASMATICOS PLASMATICOS

INHIBIDORINHIBIDOR ACCIONACCIONAntitrombinaAntitrombina IIIIII InhibidorInhibidor de de serinoproteasasserinoproteasas

((IIaIIa, , XIIaXIIa, , XIaXIa, , XaXa, , IXaIXa))

Cofactor de la Cofactor de la heparinaheparinaProteProteíínana CC InactivaInactiva VaVa y y VIIIaVIIIaProteProteíínana SS Cofactor de PCCofactor de PC

TFPITFPI InhibidorInhibidor de la VEde la VEαα22--antiplasminaantiplasmina InhibeInhibe plasminaplasminaαα22--antitripsinaantitripsina InhibeInhibe IXaIXa, , plasminaplasmina

ANTITROMBINAANTITROMBINA IIIIII

Inhibe a la Inhibe a la TrombTrombinaina porpor mediomedio de de unauna uniunióónn irreversible irreversible

La ATIII realiza un papel de vigilancia al inhibir a otras La ATIII realiza un papel de vigilancia al inhibir a otras proteasas (proteasas (XaXa, , IXaIXa, , XIaXIa) circulantes que escapen del co) circulantes que escapen del coáágulogulo

La velocidad de la uniLa velocidad de la unióón es acelerada por el anticoagulante n es acelerada por el anticoagulante HEPARINA HEPARINA

Vitamina K dependienteVitamina K dependienteSe activa por acciSe activa por accióón de Trombina (T) unida a la n de Trombina (T) unida a la TrombomodulinaTrombomodulina (TM) de la c(TM) de la céélula endotelial. La lula endotelial. La TM hace perder a la T su actividad TM hace perder a la T su actividad procoagulanteprocoagulante y la transforma en anticoagulante y la transforma en anticoagulante La ProteLa Proteíína C activada degrada a los na C activada degrada a los FVaFVa y y VIIIaVIIIaSu dSu dééficit se asocia a tendencia ficit se asocia a tendencia trombtrombóóticatica

PROTEÍNA C activada

TTM

TFIBRINÓGENO

FIBRINA

plaquetas

+

TMT

PC PCa

PROTEÍNA C activada

CCéélulalula endotelialendotelial

Va VIIIa

FACTORES QUE PREVIENEN LA COAGULACIFACTORES QUE PREVIENEN LA COAGULACIÓÓN N INNECESARIAINNECESARIA

SUSTANCIAS USADAS PARA PREVENIR LA SUSTANCIAS USADAS PARA PREVENIR LA COAGULACICOAGULACIÓÓN EXCESIVAN EXCESIVA

CaracterCaracteríísticas estructurales del endotelio vascular (ssticas estructurales del endotelio vascular (sííntesis de ntesis de PGIPGI22, , etcetc))

La agregaciLa agregacióón plaquetaria se previene por:n plaquetaria se previene por:

Falta de rugosidad del endotelioFalta de rugosidad del endotelioHeparinaHeparinaVitamina EVitamina E

AspirinaAspirina

HeparinaHeparina

WarfarinaWarfarina (en casos de fibrilaci(en casos de fibrilacióón auricular)n auricular)

Flavonoides presentes en el tFlavonoides presentes en el téé y vino tinto son anticoagulantes y vino tinto son anticoagulantes naturalesnaturales

PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS VASCULARES Y PLAQUETARIOS EN VASCULARES Y PLAQUETARIOS EN

HEMOSTASIAHEMOSTASIA

Prueba del torniquete Prueba del torniquete óó del lazo mide fragilidad del lazo mide fragilidad capilar. Si no aparecen petequias: integridad capilar. Si no aparecen petequias: integridad vascular normalvascular normal

Tiempo de hemorragia (Tiempo de hemorragia (óó tiempo de sangrtiempo de sangríía)a)VN: 2VN: 2--6 min.6 min.

Recuento de plaquetasRecuento de plaquetasVN: 200.000 VN: 200.000 –– 400.000/mm400.000/mm33

La mayorLa mayoríía de las pruebas depende de la aparicia de las pruebas depende de la aparicióón den defibrina en el tubo de ensayofibrina en el tubo de ensayo

EvalEvalúúan Van Víía Intra Intríínseca:nseca:Tiempo de coagulaciTiempo de coagulacióón VN: 5 n VN: 5 –– 15 min.15 min.Tiempo de recalcificaciTiempo de recalcificacióón VN: 2 n VN: 2 –– 6 min.6 min.Tiempo parcial de Tiempo parcial de tromboplastinatromboplastina (PTT) VN: 6 (PTT) VN: 6 ––90 seg.90 seg.Tiempo parcial de Tiempo parcial de tromboplastinatromboplastina activada (KPTT) VN: 25 activada (KPTT) VN: 25 –– 40 seg.40 seg.

EvalEvalúúa Va Víía Extra Extríínseca:nseca:Tiempo de protrombina (PT Tiempo de protrombina (PT óó QuickQuick) VN: 13 ) VN: 13 segseg

EvalEvalúúa la etapa final de la coagulacia la etapa final de la coagulacióón:n:Tiempo de trombina VN: 6 Tiempo de trombina VN: 6 segseg

PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS DE LA COAGULACIDE LA COAGULACIÓÓNN

Material biolMaterial biolóógico empleado para el sellado de tejidos, gico empleado para el sellado de tejidos, la hemostasia y la cicatrizacila hemostasia y la cicatrizacióón de heridasn de heridas

El mecanismo de formaciEl mecanismo de formacióón del adhesivo de fibrina n del adhesivo de fibrina mimetiza la mimetiza la úúltima etapa de la coagulaciltima etapa de la coagulacióónn

Su tiempo de formaciSu tiempo de formacióón es inferior a 5 n es inferior a 5 segseg cuando se cuando se emplean concentraciones elevadas de trombinaemplean concentraciones elevadas de trombina

USO CLUSO CLÍÍNICO DE LA FIBRINA ADHESIVA NICO DE LA FIBRINA ADHESIVA ÓÓADHESIVO DE FIBRINAADHESIVO DE FIBRINA