hemorragias usmp 08

I Curso Nacional de Emergencias Sanitarias y Salud Ocupacional Cajamarca, Octubre 2006

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

MD. PERCY DÍAZ MORÓNJefe Departamento Apoyo al Tratamiento

Hospital Regional Lambayeque


CONCEPTOCONCEPTO

Una hemorragia es la salida de sangre del interior del sistema circulatorio debido a la rotura de un vaso, ya sea de forma espontánea o por un traumatismo.

Siempre hay que valorar la cantidad y velocidad de salida, ya que cuanto mayor sea la pérdida, más riesgo existe de entrar en shock.

Hemorragias


Hemorragias

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN


Hemorragias

EXTERNASEXTERNAS– ROTURA DE UN VASO CON SALIDA

DE SANGRE DIRECTA AL EXTERIOR

– PROVOCADAS POR TRAUMATISMOS DIRECTOS CON DESGARROS, CORTES O FRACTURAS ABIERTAS

ESTERIORIZADAS POR ORIFICIOS NATURALES

– SON HEMORRAGIAS INTERNAS EXTERIORIZADAS POR ORIFICIOS NATURALES COMO PUEDEN SER EL OIDO O LA NARIZ

INTERNAS– LA SANGRE NO SALE AL EXTERIOR, QUEDA

RETENIDA EN EL INTERIOR DEL ORGANISMO EN ALGUNA CAVIDAD.

– PROVOCADAS POR IMPACTOS CONTUNDENTES A NIVEL ABDOMINAL, TORÁCICO O CRANEAL

SEGÚN SU NATURALEZASEGÚN SU NATURALEZA


Hemorragias

Hemorragia arterial :

Las arterias conducen la sangre desde el corazón hacia el resto del cuerpo.

– Su salida es al compás del pulso en saltos rítmicos y con fuerza.

– Si no se trata pronto esta lesión sangrante sobre una arteria importante, puede provocarla muerte en menos de 1 minuto.

Hemorragia venosa : Las venas llevan sangre de los órganos

hacia el corazón. – La sangre es rojo oscura. – Su salida es continua, de escasa o abundante

cantidad. – Este sangrado se corta, en principio, con presión

local.

SEGÚN SU PROCEDENCIASEGÚN SU PROCEDENCIA


Hemorragias


Hemorragia capilar:

Compromete solo los vasos sanguíneos superficiales que irrigan la piel; se puede controlar fácilmente.

– En forma de pequeños puntos sangrantes

– Hemorragia en sabana (cubre toda la superficie)

– Sangrado muy superficial, de escasa importancia.

– A menudo, al menos en heridas importantes, la sangre es mixta como consecuencia de las lesiones.


Hemorragias



Hemorragias

SEGÚN SU GRAVEDADSEGÚN SU GRAVEDAD


Hemorragias

SEGÚN LA EXTERIORIZACIÓN

Hemorragia interna exteriorizada:

se produce en el interior pero se exterioriza a través de algún conducto natural. Hemoptisis: procede del árbol respiratorio,

aparece con la tos. Hematemesis: procede del tubo digestivo,

aparece con el vómito. Si es de procedencia alta es de color rojo, si es digerida es de aspecto oscuro “en pozos de café” e indica de procedencia baja.

Otorragia: del oído.


Hemorragias

SEGÚN LA EXTERIORIZACIÓN

Hemorragia interna exteriorizada:

Epistaxis: de las fosas nasales.

Rectorragia: del ano. Se denominó así cuando se trata de sangre roja, no digerida y de procedencia baja. Cuando se trata de procedencia alta la sangre adquiere un color negro y se denomina Melenas.

Hematuria: con la orina.

Metrorragia: de la vagina.


Hemorragias

Hemorragias Exteriorizadas:

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS

• Otorragia: Salida de sangre por el oído

• Epistaxis: Sangrado por la nariz

• Rectorragia: Hemorragia por el ano

• Por la boca:– Hematemesis– Hemoptisis

• Por los genitales:– Hematuria– Metrorragias– Por zona genital


Hemorragias

SEGÚN EL MOMENTO EN QUE SE PRODUCE

Hemorragia primaria:

hemorragia consecutiva a una lesión.

Hemorragia secundaria:–hemorragia diferida por la respuesta de la herida o vaso sanguíneo.


Hemorragias

POR SU POTENCIAL PARA CAUSAR SHOCK HIPOVOLÉMICO

el volumen de sangre para un adulto de 70kg es de aprox. 5l lo que corresponde a un 7% del peso corporal. En niños se considerará un volumen de sangre de 8 al 9% del peso del niño.

Pérdida volumen de sangre en ml

750 850-1500 1500-2000 +2000

Pielextremidades

Normal Palidez PalidezPalidezfrialdad

Piel cara Normal Palidez PalidezCeniza o amoratada

Nivel de consciencia Conservado AnsiedadAnsiedadSomnolencia

Deteriorado


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SHOCK HIPOVOLÉMICO

Es un trastorno complejo que se produce como consecuencia del fracaso hemodinámico grave que comporta la reducción de la perfusión hística y conduce a la anoxia celular.

Si los mecanismos compensadores no lo corrigen acarreará lesiones orgánicas.

Las manifestaciones generales del fenómeno hemorrágico están relacionados íntimamente con los mecanismos de instauración y compensación del shock hipovolémico.


Hemorragias

SHOCK HIPOVOLÉMICO

En el adulto medio, la cantidad de sangre perdida a partir de la cual se inician tales manifestaciones es la correspondiente aprox. a +15% del volumen circulante.

Los signos iniciales son las variaciones en las características del pulso y la taquicardia que se ocasiona como consecuencia del esfuerzo cardiaco para compensar la hipoxia tisular.

Más tardíamente se produce la caída de la TA; por lo que no es un indicativo fiable al principio.


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CLASIFICACIÓN

Según su etiología se pueden clasificar en : Hipovolémico: se produce por una disminución de la

volemia tras traumatismos como hemorragias o quemaduras y en trastornos cíclicos como vómitos y diarreas.

Neurógeno o psicógeno: motivado por estímulos al sensorio, sección de la médula..

Distributivo: infeccioso (sepsis), anafilaxia.. Cardiogénico: como consecuencia de IAM,

trastornos severos del ritmo, taponamiento cardiaco, tromboembolismo..


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HEMORRAGIAS SIGNOS CLÍNICOS DEL SHOCK

Piel pálida y fría. Sudor frío. Taquicardia, disnea. Ansiedad. Oliguria. Deficiente relleno capilar. Disminución de la TA sistólica por debajo de 90 mmHg o

disminución superior a 30 mmHg respecto a la TA previa. Hipotermia. Alteraciones de la conciencia. Agitación. Convulsiones. Coma.


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VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IVPérdida menos 15% de la volemia Pérdida 15-30% Pérdida 30-40% Pérdida de +40%

Apenas síntomas.Ligera taquicardia.

Taquicardia.Disminución de la presión del pulso.Discreta ansiedadEnlentecimiento del relleno capilar

TaquicardiaTaquipneaHipotensiónAlteración del sensorio.

TaquicardiaHipotensión severaOliguriaDepresión del sensorioSi no se corrige:Pérdida de conciencia y paro cardiaco.

Según el American College of Surgeons:


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TRATAMIENTO

AB del ABC: permeabilidad de la vía aérea y ventilación. Colocación del pte en decúbito supino con las piernas

elevadas en tijera a 45º o en posición de Trendelemburg y abrigarle.


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TRATAMIENTO

Oxígeno a 35% ( 7-8 lts x´). Pulso. TA. Tª. Canalización VVP con abocath grueso si es posible.


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COAGULACIÓN: Este proceso se inicia de inmediato una vez acontecido el

accidente traumático. Primero se produce una intensa vasoconstricción que disminuye

el sangrado y ocasiona el fenómeno de agregación plaquetaria que es el sustrato básico del coágulo.

El proceso de coagulación está compuesto por diversas reacciones complejas que básicamente transformarán el fibrinógeno en fibrina, elemento sustentatorio del coágulo.



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HEMOSTASIA: Este término hace referencia a los procedimientos empleados

para detener una hemorragia, esta interrupción podrá ser espontánea o mediante procedimientos artificiales.

Maniobras generales para detener una hemorragia: Compresión directa sobre el foco hemorrágico. Elevación. Compresión arterial directa. Torniquete.



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Compresión directa sobre el foco hemorrágico: Taponar la herida con gasas o

compresas. No retirarlas para observar la herida (se

produce desestructuración del coágulo en formación y reinicio de la hemorragia).

Si se empapan, además de seguir con otros mecanismos de hemostasia, añadir más gasas sin retirar las primeras.

Vendaje compresivo de la herida en cuanto se consiga la hemostasia.

Si no tuviéramos gasas u otra alternativa, presionar con la palma de la mano.



Hemorragias

Compresión directa sobre el foco hemorrágico:



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Elevación: Cuando se trata de una

extremidad, se elevará además sobre el nivel del corazón mientas se comprime.

Si la extremidad presenta lesiones que aconsejan no manipularla, no se realizará este procedimiento.



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Compresión arterial directa: Se aplicará presión selectiva sobre una arteria entre el

corazón y a la herida, sobre un plano óseo con el propósito de obliterar la luz arterial impidiendo el paso de sangre.

Se debe simultanear con la compresión directa. Una vez la compresión arterial directa ,se sigue con la

compresión directa sobre la herida y vendaje ( a lo que añade elevación si se trata de una extremidad).

Puntos de compresión arterial: humeral, braquial, femoral, poplítea, pedio, carótida y temporal.



Hemorragias

Compresión arterial directa:



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Los puntos de compresión más utilizados son:

• Arteria temporal: Localizada en las sienes, se utiliza en hemorragia del cuero cabelludo.

• Arteria facial: Localizada bajo el borde horizontal de la mandíbula, cerca del ángulo posterior.

• Arteria carótida: Se utiliza para hemorragias debidas a cortes importantes en el cuello. Se debe comprimir contra las vértebras.

• Arteria subclavia: Localizada por detrás y debajo de la clavícula, hemorragias a partir del hombro.

• Arteria braquial: En la cara interior del brazo por debajo del bíceps, para hemorragias del antebrazo y mano.

• Arteria poplítea: Localizad detrás de la rodilla, a nivel del pliegue de flexión. Hemorragias por debajo de la rodilla.

Puntos de Compresión arterial:


Hemorragias Puntos de Compresión arterial:


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Torniquete: Muy popular desde antiguo, se trata de una medida en desuso

que se reserva para casos en los que no es posible salvar la extremidad p.e. amputaciones no reimplantables, aplastamientos, arrancamientos irrecuperables de estructuras y en hemorragias que resultan imposibles de cohibir por otros medios.

Es pues, verdaderamente, en último recurso, en ningún caso es el recurso de elección, si se aplica un torniquete debe aplicarse con todas sus consecuencias esto es, con perfecta compresión de que con su aplicación se compromete la viabilidad del miembro afectado y que este puede perderse.



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Torniquete: Condiciones:

Utiliza material de banda ancha (vendas, corbata, cinturón ancho, manguito de esfignomanómetro..) con acolchado de la herida con torunda de gasa o similar.

Debe ser material no agresivo para los tejidos. No se aplicarán materiales cortantes o que puedan cortar al

comprimir, con rebordes, pinchos.. Se colocará distalmente ( en la raíz del miembro), no se

harán diferencias entre hemorragia venosa o arterial, la única condición es que se trate de una hemorragia severa e incontrolable por otros medios.



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Se indicará la presencia del torniquete de forma perfectamente visibles con anotación de la hora en que se ha colocado p.e. T 5:30 en B.D.

No se retirará hasta llegar al hospital.

Riesgos: Lesiones en tejidos, gangrena, desvitalización nerviosa,

tendinosa. Al liberarlo, existe el riesgo del llamado Shock del Torniquete.

Torniquete: Condiciones:



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Aplicación de un torniquete básico con un pañuelo triangular: Se dará al pañuelo la forma triangular. Se colocará sobre la herida ( con su apósito) dando 2 vuelta. Se efectuarán dos nudos, entre estos y los cabos sueltos se

colocará un elemento rígido que servirá para comprimir el pañuelo mediante rotación.

Se rotará hasta que se detenga la hemorragia. Se debe fijar el elemento mediante estos dos nudos,

esparadrapo.. Anotar la hora en un lugar perfectamente visible.



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Forma de Aplicar el Torniquete:


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Hemostasia definitiva: Si la hemostasia no se produce de forma espontánea, se

obtendrá mediante la cirugía en un centro hospitalario mediante: Ligadura de vaso sangrante. Sutura arterial o venosa. Pto de transfixión. Electrocoagulación.



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Hemorragias Internas:


Son más peligrosas que las externas porque no se ven, hay que sospecharlas mediante:– Las circunstancias del accidente:

• Fracturas.• Traumatismos o golpes violentos (tórax y

abdomen).• Espontáneas (úlcera sin diagnosticar).

– La sintomatología:– DESORIENTACIÓN ESPACIAL E

INCLUSO PERDIDA DE CONOCIMIENTO.– PALIDEZ INTENSA– SUDORACIÓN FRÍA Y PEGAJOSA– AUMENTO DE LA FRECUENCIA

RESPIRATORIA– PULSO DÉBIL Y RÁPIDO– RELLENO CAPILAR SUPERIOR A DOS

SEGUNDOS

Presionar el pulgar a la altura de la uña

Comprobar que recupera la coloración habitual


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Hemorragias Internas - Tratamiento:


• Abrigarlo • Pies en alto, cabeza más baja que el

corazón. • Liberar ropa apretada • No dar nada a beber

– Traslado inmediato paciente crítico


Hemorragias

Es una hemorragia de origen nasal, cualquier otra sería la exteriorización a través de las fosas nasales de una hemorragia de otro origen.

La irrigación del tabique nasal proviene de la carótida externa en sus ramificaciones palatina y esfenopalatina. El área de Kisselbach es una zona profusamente irrigada y es en ella dónde se producen la mayoría de las hemorragias anteriores.


EPISTAXIS:


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EPISTAXIS:

CAUSAS: Resecamiento de la mucosa. Rinitis. Abuso de nebulizadores. Traumatismos. HTA. Alteraciones en la coagulación.


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EPISTAXIS:

ANAMNESIS: Los elementos importantes en la historia son:

La hemorragia propiamente dicha. Antecedentes etiológicos( duración, inicio, recidivas, valorar la

pérdida de sangre). La etiología debe investigar la existencia de HTA,

medicaciones ( ojo abuso de AAS), alteraciones vías aéreas superiores, procesos catarrales, rinitis..

Enfermedades de base, hª familiar de alteraciones hematológicas, cardiológicas y vasculares.

Suelen ser más rebeldes en ancianos.


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EPISTAXIS: EXPLORACIÓN:

Debe prestarse atención a los signos de shock, no menospreciar nunca este tipo de hemorragias, el propio paciente suele restarle importancia.

Valorar si es posible el material textil, pañuelos impregnados en sangre.

Examen de la cavidad nasal y determinación del foco hemorrágico anterior o posterior, si se sospechara de foco posterior se debe solicitar la presencia de ORL para el taponamiento.


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EPISTAXIS: TRATAMIENTO:

Aplicación tópica o en aerosol de vasoconstrictores.

Introducción del taponamiento anterior y compresión que puede hacer el propio paciente.

Cauterización, si es necesario, con nitrato o electrocauterio.


Gracias por su atencion!Gracias por su atencion!

Dr. Percy Díaz Morón Dr. Percy Díaz Morón Brigadista de Intervención Brigadista de Intervención

Inicial Emergencias y Inicial Emergencias y DesastresDesastres..

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