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Hemorragias del Tercer Trimestre del EmbarazoDr. Henry Bolaños

Henry Bolaños

- Médico Gineco-Obstetra- Esp en Videolaparoscopia

- Ing de Sistemas- Esp en Redes y Sistemas Telemáticos

- Maestría en e-learning

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Hemorragias del Tercer Trimestre

ContenidoDefinición

Generalidades

Placenta Previa

Abruptio Placentae

Ruptura Uterina

Vasa Previa

Rotura del Seno Marginal




• Definición

• Es aquel sangrado uterino de origen obstétrico que se presenta durante el tercer trimestre del embarazo

• Sangrado uterino de origen obstétrico que se presenta en la segunda mitad del embarazo



• Generalidades

• Todas las hemorragias que ocurren durante el proceso reproductivo son importantes,

• Sin embargo, las que tienen lugar durante el tercer trimestre revisten una gravedad mayor porque representan un riesgo para la madre y para el hijo




• Generalidades• Son causa de hemorragia del tercer trimestre del

embarazo:• Placenta previa• Abruptio placentae• son menos frecuentes

• La ruptura uterina (inadecuado manejo del parto)• La vasa previa y• La ruptura del seno marginal




Placenta PreviaDr. Henry Bolaños

Henry Bolaños






Contenido

Definición

Clasificación

Etiología

Manifestaciones Clínicas

Diagnóstico

Tratamiento

Placenta Previawww.Losprofesionales.net


DefiniciónPlacenta Previa

• Es la implantación de la placenta en una localización baja, en el segmento uterino inferior y siempre por delante de la presentación (cabeza) fetal.

• Recuerde que la placenta en condiciones normales se implanta en el fondo del útero y hacia la pared posterior



• La división clásica de la placenta previa más utilizada en la mayoría de los centros obstétricos es:

• Placenta previa total o completa.• Placenta previa parcial o lateral.• Placenta previa marginal• Placenta previa de inserción baja

ClasificaciónPlacenta Previa



ClasificaciónPlacenta Previa



• En la actualidad se desconoce la causa específica de la placenta previa, sin embargo existen factores de riesgo que tienen mucha validez, estos son:

• La multiparidad y• La edad materna avanzada• Miomatosis uterina• En pacientes con cicatrices uterinas de cesáreas,

legrados y• Gestaciones con placentas de gran tamaño, como:

embarazos múltiples, eritroblastosis fetal o diabetes.

EtiologíaPlacenta Previa



• La hemorragia es el síntoma principal y es característico que sea:

• Indolora,• Inmotivada e• Inconsciente.

• El caso típico es el de la embarazada que se encuentra en el tercer trimestre y duerme tranquilamente y despierta porque su ropa está mojada de sangre roja y fresca

Manifestaciones Clinicas

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• El diagnóstico se puede sospechar clínicamente en toda embarazada (del tercer trimestre) que consulta por pérdida sanguínea indolora y sin causa aparente.

• Se puede comprobar con ayuda de la ecografía, que esta desplazando al tacto vaginal.

• No esta permitido el tacto vaginal, si no se cuenta con un doble equipo quirúrgico

DiagnósticoPlacenta Previa



• Médico.• Reposos absoluto• Líquidos endovenosos• Transfusión de hemoderivados• Maduración pulmonar• Parto vaginal (en algunos casos)

• Quirúrgico.• Cesárea

TratamientoPlacenta Previa



Abruptio PlacentaeDr. Henry Bolaños

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Contenido

Definición

Fisiopatología

Factores de riesgo


Clasificación

Diagnóstico

Tratamiento

Abruptio Placentaewww.Losprofesionales.net


DefiniciónAbruptio Placentae

• Es el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta

• Es el desprendimiento parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente en el fondo uterino antes del nacimiento del feto



DefiniciónAbruptio Placentae



• El hematoma puede disecar toda la placenta y pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la disección entre corion y decidua vera hasta el OCE y el exterior.

• Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID.

• La cantidad de sangre que sale al exterior a través del OCE, no refleja la pérdida hémática total.

FisiopatologíaAbruptio Placentae



• Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.

• Edad Materna avanzada.

• Gran Multiparidad

• Embarazo múltiple

• Traumatismo externo: directos e indirectos.

• Cordón corto

• Antecedente de DPP

• RPM.

• Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías.

• Inducción del parto

• Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario).

• Descompresión uterina brusca al evacuar un hidramnios.

Factores de RiesgoAbruptio Placentae



• La sintomatología será diferente de acuerdo con el tipo de desprendimiento y la intensidad de la hemorragia

• Es característico que este sangrado sea doloroso y de color rojo oscuro (a diferencia del sangrado rojo e indoloro de la placenta previa)


Abruptio Placentaewww.Losprofesionales.net


• Forma Leve (Grado I)• No afecta al feto. El dx se hace después del

alumbramiento. • Sangrado externo, escaso o ausente• Utero de tono normal o ligera hipertonía• F.C.F. normal o taquicárdicos.

ClasificaciónAbruptio Placentae



• Forma Moderada (Grado II)• Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia.• Sangrado es visible, y el dolor abdominal es

moderado e intermitente.• Hipertonía uterina moderada.




• Forma Grave (Grado III)• Hematoma muy grande• Incorpora características del grado II, pero

existe muerte fetal.• Se subdivide en : 1) Con CID y 2) Sin CID.• Los casos de muerte materna se ven en este

grupo.




• Para realizar un diagnóstico adecuado es necesario:

• Historia clínica indagando sobre los factores predisponentes

• Manifestaciones clínicas• Ecografía (Utilidad limitada).

DiagnósticoAbruptio Placentae



• Medidas Generales• Hospitalización.• Controlar la hemorragia y la hipovolemia. • Examen vaginal (con espéculo). • Monitorización fetal, si el feto está vivo.• Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de

coagulación

TratamientoAbruptio Placentae



• Con feto vivo no viable• Contar con banco de sangre adecuado.• Inducción del parto, si paciente está estable

hemodinámicamente y se estima que el parto se va a producir en <de 6 hs. (cérvix favorable)

• Si durante la inducción se incrementa el sangrado o con condiciones desfavorables del cérvix, se realizará cesárea.




• Con feto vivo viable:• Amniotomía si las condiciones del cuello lo

permiten.• Cesárea, si:

• SFA.• Condiciones desfavorables para el parto vaginal• D.P.P. severo (grado III)• Falta de progreso en trabajo de parto




Ruptura UterinaDr. Henry Bolaños

Henry Bolaños






• Pérdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo

• Es una complicación inesperada

• Es una de las emergencias más graves

• Puede producirse en el periodo ante parto o intraparto

• Se asocia con alta mortalidad materna y perinatal

• Puede presentarse en un útero intacto o con cicatrices previas (cesárea - miomectomia)

Ruptura Uterinawww.Losprofesionales.net


• Completa• Ruptura de todo el grosor de pared uterina,

en comunicación con cavidad abdominal.

• Incompleta• Abarca toda la pared uterina, pero no hay

comunicación directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece íntegro.



• Cirugía uterina previa.

• Pelvis estrecha.

• Desproporción céfalo pélvica.

• Inducción del parto – Aplicación incorrecta de fórceps

• Gran multiparidad.

• Legrados uterinos (repetidos – perforación).

• Malas situaciones o presentaciones.

• Feto muerto.

• Edad avanzada.

• Anomalías congénitas.

• Infecciones uterinas previas

Factores de RiesgoRuptura Uterina



• Dolor abdominal súbito.

• Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto.

• Hemorragia vaginal o hematuria.

• Signos maternos de shock.

• Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna.

• Ausencia de FCF, con inmovilidad fetal o aparición de un patrón ominoso de FCF en MEF.

DiagnósticoRuptura Uterina



• En la Ruptura Uterina la vida de la madre dependerá de la rapidez con que la hipovolemia pueda ser corregida y el sangrado ser controlado mediante una cesárea inmediata

• El hallazgo durante una cesarea de dehiscencia de cicatriz asintomática y pequeña son simplemente desbridadas y corregidas durante la histerorrafia.

• El hallazgo durante el parto de dehiscencia de cicatriz asintomática y pequeña encontrada durante la revisión uterina son manejadas con observación

• Hemorragia posparto laparatomia

TratamientoRuptura Uterina



Vasa PreviaDr. Henry Bolaños

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• Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino más inferior por delante de la presentación, en contacto con el OCI o en su región circundante.

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• Se asocia con la inserción Velamentosa del cordón umbilical, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio.

• La hemorragia es de origen fetal y ocurre al romper la bolsa.



• Sintomatología• Gestante en Trabajo de Parto, con pérdida de LA

sanguinolento.• Compromiso fetal agudo.

• Diagnóstico• La palpación ocasional del vaso o su visualización por

amnioscopía.

• Tratamiento• Cesárea de inmediato.



Rotura del Seno MarginalDr. Henry Bolaños

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• Rara complicación en placentas de inserción normal.

• Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presión), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retro-placentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.

Ruptura del Seno MarginalHematoma Decidual Marginal



• La morbilidad fetal• Depende del volumen del hematoma, que

si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero




• Prematuridad.

• Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria.

• Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de las vellosidades).

• Traumas obstétricos.

• Aumento de la isoinmunización.

• Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo.




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