Hemorragia Subaracnoidea

Hemorragia SubaracnoideaMateo Uribe MorenoInterno Medicina Universidad CesEtiologiasTraumaEspontaneoAneurismas (70 80%)CongenitasMycoticasTraumaticasFlujo

MAVS (4-5%)VasculitisDiseccionDrogasCoagulopatiasAnemia falciformeHemorragia perimesencefalicadesconocidas

Incidencia y PrevalenciaIncidencia y PrevalenciaAneurisma intracraneano9.1 (95% CI 8.8-9.5) por ao9-20 per 100,000Mortalidad tratamiento conservador (1M) = 50-60% secuelasMortalidad sin tratamiento (6M) = 1/3

Incidencia aumenta con la edadPrimera HAS 50 60 aosMujeres > Hombres (OR 1.24 95% CI 1.09-1.42)2x en paises de bajo ingresoFactores modificablesFactores NO modificablesAneurisma intracraneano es un problema medico importante4Factores de riesgoPrevencion de HSAFactores de riesgoFormacion de aneurismasCrecimiento de aneurismasTabaquismo (RR 2.2 // OR 3.1)Alcoholismo > 150g/sem (RR 2.1 // OR 1.5)Hipertension (RR 2.5 // OR 2.6)SimpaticomimeticosHistoria familiarHistoria personalSexo femeninoEdadEl RR es de estudios de cohorteEl OR es de casos y controles6AneurismasAnterior circulation (87%)Posterior circulation (13%)Anterior cerebral artery (ACA)Anterior communicating artery (AComA)Middle cerebral artery bifurcation (MCA)Posterior communicating artery (PComA)Internal carotid artery (ICA) bifurcationParaclinoid internal carotid arteryAnterior choroidal artery (AChA)Ophthalmic arteryBasilar artery (BasA)Posterior cerebral artery (PCA)Superior cerebellar artery (SCA)Vertebrobasilar junctionPosterior inferior cerebellar artery (PICA)Giant aneurysm: Diameter > 2.5 cmCompression of adjacent structures in 70-75%Represents about 5-8% of all intracranial aneurysmsWide-necked aneurysms: Neck diameter > 4 mm or dome to neck ratio < 2Mientras mas grande el radio de fundus cuello mas susceptible de coilsSi es de cuello ancho es mas dicicil

Un ojo mide 3 a 3.5 cms osea casi tan grandes como un maldito ojo7Anatomia vascular

Las arterias penetran el cerebro en los espacios de virchow robinCharcot Bouchard aneurismas8Cerebral anterior

Three segmentsHorizontal or precommunicating (A1) segmentVertical or postcommunicating (A2) segmentDistal (A3) segment and cortical branchesACoA connects right, left A1 segments

9Cerebral media

Four segmentsHorizontal (M1) segmentInsular (M2) segmentsOpercular (M3) segmentsCortical branches (M4) segments10Cerebral posterior

Four segmentsPrecommunicating (P1 or mesencephalic) segmentAmbient (P2) segmentQuadrigeminal (P3) segmentCalcarine (P4) segment

PCoAs connect PCA to ICA at P1/P2 junction11Sistema VertebroBasilar

Four VA segmentsExtraosseous (V1) segment (arch C6)Foraminal (V2) segment (C6 C1)Extraspinal (V3) segment (C1 foramen magnum)Intradural (V4) segment (intracranial)12Manifestaciones clinicasDiagnosticoDiagnosticoClinica e historiaTomografiaSegun el tiempoMRIPuncion lumbarPanangiografia cerebral

Errores en el diagnosticoFalla en reconocer manifestaciones de SAH como un espectroFalla en reconocer limitaciones de la tomografiaFalla en no realizar LP y su interpretacionManifestacion clinicaCefalea 97%Mas intensa de la vida // La peor de la vidaSubita (Thunderclap) // Lateralizada (30%)

Nausea (53%); Emesis (77%)FotofobiaAlteracion de concienciaMeningismo (tardio)Convulsiones (< 10%) **

12 % mueren antes del contacto medico (muerte subita)

Warning Leak y cefalea sentinela (30 50%)Cefalea que precedio masomenos 6 a 20 dias el episodio actual15Apariencia clinica y gradingVariables relacionadas con el resultadoCondicion neurologica inicialEdadCantidad de sangre extravasada en TACEso es muy importante por ue la severidad inicial del cuadro es el mayor indicador de pronostico16Hunt and Hess

World FederationNeurological surgeons

Prognostic on Admission Aneurysmal SH

Escalas de Severidad

Stroke : 2008;39:1347-1348;TomografiaMejor sensibilidad durante los primeros 3 dias6 12 h sens 100%5 dias sens 58 %

Sensibilidad menor con sintomas atipicos

Distribucion del sangrado es mal predictor del sitio de aneurismaFisher scale

Correlacion con riesgo de vasoespasmo y DCIPuncion lumbarXantocromia puede permanecer por 2 semanas

MandatoriaAlta sospecha + TAC negativo

Hallazgos tipicosPresion de apertura elevadaRBC. No disminuyen del t1 al t4 (ademas centrifugacion)Xantocromia

TratamientoManejo medico generalManejo criticoIntubacionGCS < 8PIC elevadaPobre oxigenacion o ventilacionInestabilidad hemodinamicaRequerimentos altos de sedacion y analgesia

Coagulacion y hemostasisDescontinuar cualquier tipo de medicamento anticoagulanteReversar transtornos de coagulacion ( K FFP PTC)Compresion neumatica

MetabolicoEuvolemiaBalance hidroelectrolitico y acido baseGlicemiaChequeo constanteSodioManejo criticoAnalgesia y sedacion

Laxantes

Profilaxis gastrica

PICVenticulostomiaManejo medicoCraneotomia

Presion arterialAneurisma no aseguradaSBP < 160 mmHg

Doctrina Monro-Kellie Ptes HIC // riesgo de isquemiaCPP >70 // Titular al estado mentak

MedicamentosBetablockeadoresCalcio antagonistasIECAS

Nitrovasodilatadores **** No recomendadosHay que decir que realmente las metas no estan clarasSe trabaja con lo que se tiene

Los nitrovasodilatadores no se recomiendan por el riesgo de aumentar ampliamente el CBF

28Tratamiento Ruptura Aneurisma Quirurgica o endovascularRecomendacionesDebe realizarse lo mas rapido posible (< 72h)Disminuir tasa de resangrado

Objetivo: obliteracion completa

Modalidad seleccionada caso por casoTrabajo multidisciplinarioSusceptible a ambos considerar endovascularHematomas (>50 ml)Ancianos, alto grado

Imagenes de control5 ComplicacionesResangradoAlta mortalidad (70%) y peor pronostico funcional

Riesgo maximo2-12 primeras horas

Factores de riesgoTiempo a tratamientoEstado neurologico de ingresoPerdida de la concienciaCefalea sentinela previaTamaoSBP > 160 mmhg

DiagnosticoAlteracion neurologicaEvidencia de sangrado en imagenes

Solo prevenible con tratamiento de la aneurismaVasoespasmoSustancias espasmogenicas de la degradacion de RBC

TemporalidadNo ocurre antes del 3 dia // pico 7 dias (***)

ManifestacionesTerritorio // Reserva (colaterales) // Estado neurologico previo

Doppler transcraneanoVasoespasmoNimodipino60 mg q4h VO,SNGNo IVTratamiento continuado por 21 dias

Fluctuaciones de PARequiere monitoreo ** cpp

Mecanismo (Desconocido)Neuroproteccion // reduccion de excitotoxicidad por CaMenor agregacion plaquetariaDilatacion de colaterales

El tratamiento se continua por 21 dias.El tiempo que se estima se toma para estabilizarse el cuadro y ya no existe riesgo de vasoespasmo y dci34VasoespasmoHipervolemia Mantener euvolemiaSolucion salina 0,9%

Hipertension inducida Solo en vasoespasmo sintomaticoVasopresores

Triple HHemodilucionHipertensionHipervolemia

EstatinasEl tratamiento se continua por 21 dias.El tiempo que se estima se toma para estabilizarse el cuadro y ya no existe riesgo de vasoespasmo y dci35HidrocefaliaPlexos coroideos >> Ventriculos >> Subaracnoideo >> Vellosidades aracnoideas.

Produccion continua de 0.3 cc/MinSangre evita circulacion y resorbcion de LCR

15% de ptes con HAS

Factores de riesgoSangrado intraventricularAneurismas de circulacion posteriorTerapia antifibrinoliticaAlto grado en scores

ptes mejoran espontaneamente2/3 generan hidrocefalia cronica dependiente de shunt.

Manejo de convulsionesManejo anestesicoMetas anestesicasDisminuir el riesgo de ruptura de aneurismaPrevenir isquemia cerebralFacilitar exposicion quirurgica

InduccionPrevenir aumento en la presion transmural del aneurismaEvitar aumentos subitos de la presion arterialEvitar disminuciones de la PICNo hiperventilar

Ptes con HIC y vasoespasmo problematicosPresion de perfusion

MonitoreoLinea arterialMantenimientoMantener plano anestesico adecuado para el nivel de estimulacionFacilitar la exposicionMantener CPPDisminuir presion transmuralDespertar rapido del paciente

Preparacion para ruptura de aneurisma (7%)Meds (nitroprusiato)FluidosSangre