HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO

Milton Molina Vizueta

EPIDEMIOLOGÍA LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA

DE DESARROLLO

La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos países.

Cuando esta se encuentra en diagnosticada en algún paciente es necesario determinar su causa.

En el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna después de los fenómenos hipertensivos

DEFINICIÓNEs el sangrado >500 ml en el parto

normal o >1000 ml en la cesárea.

La perdida estimada de sangre por lo general solo es alrededor de la mitad de la perdida real.

CLASIFICACIÓN

La hemorragia del alumbramiento se clasifica según el tiempo de presentación en:

Hemorragia Primaria.Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el

canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.

Hemorragia SecundariaSangrado anormal o excesivo originado en el canal

del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y a las 12 semanas postparto.

SEVERA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos

Perdida estimada de 1000ml o mas, o una perdida menor asociada con signos de shock.

MASIVA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o una perdida sanguínea q requiera la transfusión de más de 10U de sangre en un periodo de 24h.

Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de mas 150ml/min por 20min

ETIOLOGIA

Uterinas:Hipotonía o atonía uterinaRetención placentaria y/o restos.Placentación anormal (Acretismo)Inversión uterina.Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro

cervicalNo uterinas:

Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía.

Coagulopatías

ATONÍA UTERINASe trata de un cuadro en el que el

útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia.

Es la causa más frecuente de hemorragia posparto inmediata.

Tratamiento

Utero-tonicosOxitocina IV (10 U en 500 ringer a 20-

40ml/min)Metilergotamina o ergotamina 0.2 mg

IMProstaglandinas

Misoprostol 50 mg SBL

Masaje Uterino

Preparar soluciones cristaloides y preparar células empacadas

Descartar otras causas

Intervención QuirúrgicaLigadura de la arteria iliaca internaPuntos de sutura compresivos en el úteroTaponamiento uterino

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

Se entiende como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 min. que suceden al parto del feto, o su expulsión parcial.

Interfiere con la contractilidad y retractilidad.

La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía.

Factores predisponentesAntecedente de cesáreaLegrado uterinoFibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta

Lóbulo placentario aberranteMala conducción del parto, mal manejo del alumbramiento.

Extracción manual de la placenta

PLACENTACIÓN ANORMAL

Inserción anormal de la vellosidades coriónicas

De acuerdo al avance de la placenta• Placenta Acrenta: contacta el miometrio, no lo penetra• Placenta Increta: Miometrio invadido por vellosidades• Placenta Percreta: Vellosidades en peritoneo uterino

De acuerdo a la extensión de la placenta• Total• Parcial• Focal

Factores predisponentesMayores de 35 añosAntecedente de cesáreaLegrado uterinoFibromatosis uterina Adherencia anormal de la placentaMultiparidadEndometriosis - Miomatosis

Laparotomía exploratoria.Histerectomía totalEnucleación focalHisterectomía subtotal

INVERSIÓN UTERINAEs el prolapso del fondo uterino

hasta el cuello o través, que puede no sobrepasar el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.

Platt y Druzin (1981)

Shah-Hosseini y Evrard (1989)

Causas Predisponentes Atonía UterinaDilatación cervical total

Causas DeterminantesFuerte tracción sobre el cordón o

fondo uterinoParto precipitadoIncorrecta atención en el

alumbramiento

Según el grado de inversión puede clasificarse en:CompletaIncompleta

Dependiendo de la duración, en esta se divide en:Aguda (cuando no hay constricción cervical)Subaguda (después de la constricción) Crónica (luego de cuatro semanas)

Técnicas para regresar el útero a su lugar

Inversión Completa vs.. Incompleta

Histerectomía (como ultimo recurso)

DESGARROS DE LAS VÍAS GENITALES

Los traumatismos pueden ser:Desgarros cervicalesDesgarros vaginales

Reparación QuirúrgicaoHematomas Puerperales

RUPTURA UTERINACausas Determinantes

Estrechez Pélvica Distocias Fetales( hidrocefalia,

siameses, macrosomía)Distocias pasivas de cérvix ( estenosis,

cicatrices)Traumatismos

Causas PredisponentesCirugías previasMultiparidadHipoplasias uterinasUso de agentes uterotónicos(oxitocina, prostaglandinas)

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

El alumbramiento cobra una importancia vital para una correcta atención y prevención de la hemorragia.

Tipos de manejo del alumbramiento:Manejo fisiológico (“expectante”)Manejo activo

Manejo fisiológico (“expectante”)No se utilizan oxitócicosSe expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno

Se pinza el cordón después de la expulsión de la placenta

Manejo activoSe administran oxitócicosSe pinza el cordónSe expulsa la placenta mediante tracción controlada del cordón con contratracción sobre el fondo.

Se masajea el fondo

GRACIAS