hemorragia obstetrica
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HEMORRAGIA OBSTETRICA. Beatriz Ossa Montoya Fredy Quintero Rincón Residentes Ginecología y Obstetricia U de A. Ningún sangrado en las gestantes se considera como normal. Gestación Humana es normal… Pero ! Hasta el 40 % pueden presentar alguna complicación - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Beatriz Ossa MontoyaFredy Quintero Rincón
Residentes Ginecología y ObstetriciaU de A
Ningún sangrado en las gestantes se considera como normal.
Gestación Humana es normal…
Pero !
• Hasta el 40 % pueden presentar alguna complicación
• El 15% pueden ser graves: riesgo de morir
• Ocurren anualmente 14 millones de Hemorragias Obstétricas
• Mueren 128000 mujeres cada año por Hemorragia Obstétrica
• Cada minuto muere una madre en su proceso “natural de parir”
Mortalidad materna en Antioquia. Distribución según causa básica de muerte
Años 2004-2006
1410
3,5
9
41
19
3,5
32,8
3,1
12,5
28
2
27
83,3
6,65
13
35
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
2004
2005
2006
Fuente: Nacer –SSR de la U de A-
Mortalidad todo AntioquiaTendencia por causas básicas de hemorragia 2004-2009
Fuente: Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
CR: Código Rojo
CR
Razón de MM en Antioquia 2004-2009 (x100.000 NV)
Clasificación
A: Durante el embarazo. Primera mitad del embarazo ( 22
semanas). Segunda mitad del embarazo ( > 22
semanas, y trabajo de parto).
B: Durante el posparto.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Muy común en las gestantes20 a 40% gestantes.Objetivo: Hacer dx definitivo o reconocer condiciones
queamenacen la vida de la paciente.Características: Cantidad: coágulos, tejidos. Periodicidad: Constante, intermitente Dolor.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Antecedentes patológicos y obstétricos.(Ectópicos previos, cirugías pélvicas, Historia deEPI, Uso DIU, abortos previos, enfermedadessistémicas.)
Examen Físico: Signos vitales completos, estado de consciencia,llenado capilar.Abdomen: irritación peritoneal, dolor en línea
media oLateral, causas no ginecológicas.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Examen Pélvico:
Inspección vaginalTacto vaginal: tamaño uterino y palpación de
anexos.
Vaginoscopia: visualizar cérvix.
Luego de 12 semanas buscar FCF. Embarazo intrauterino.
Feto vivo.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Ayudas diagnosticas:
1. Ecografía transvaginal
2. Gonadotropina corionica humana subunidad
Beta.
¿ QUÉ ES LA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG) ?
• Es una glicoproteína.
• Cadena alfa ( 92 aa) y beta (145 aa).
• Comparte un precursor (cadena alfa) con otras GP (FSH-alfa.LH-alfa.TSH
alfa).
Cromosoma 6 y 19 ( alfa y beta).
Individualidad biologica.
¿ Cual es su función?
0 14
Aumento de la HCG en embarazo
7 14 17
30 mUI
100 mUI
200 mUI
20
400 mUI
20.000 – 290.000 mUI
7 a 10 semanas
10.000 – 20.000 mUI
15 mUI
15 a 40 semanas
INDICACIONES CLÍNICAS
Cualitativa: Descartar embarazo Mas sensible que la ecografía
Cuantitativa: Embarazo ectópico Amenaza de aborto Enfermedad materna Aborto Enfermedad trofoblástica. Neoplasias no trofoblasticas
Regresión de la β-hCG Días PromedioAborto espontáneo 9 – 35 19Aborto Inducido 16 – 60 30Cirugía ectópico 1 – 31 8.5
CUANTITATIVA
Parto normal Dos semanas
Etiología
Obstétricas
Aborto.Embarazo ectópico.Embarazo Molar.Implantación.
No Obstétricas
Desgarros vaginales, Neoplasias, condilomas, vaginosis, polipos, Ectropion, cervicitis,
Aborto
DefiniciónTerminación del embarazo en formaespontánea o provocada antes de que el
fetotenga la capacidad suficiente de sobrevivir.
Antes de las 20 a 22 semanas.Peso menor a 500 gr.Aborto espontáneo precoz: antes de las 12Semanas.
Aborto espontaneo : Epidemiología:
10 a 15% de los embarazos y hasta 50% con los no dx.
Mas del 80% ocurren antes de las 12 sem. La mitad de estos por anomalías cromosómicas. El riesgo aumenta con el numero de hijos y la
edad de los padres. Aumenta la incidencia si se concibe en los 90
días posparto.
Aborto espontáneo: Factores de riesgo
Edad materna: 20 a 30 años (9 a 17 %), de 35años (20 %), de 40 años (40 %), y la edad 45 (80%).Aborto espontaneo anterior: 1 aborto previo
19%, 2 abortos 35%, 3 abortos 47%.
Enfermedades maternas: Infecciones(Listeriamonocytogenes, Toxoplasma gondii, el parvovirus
B19, rubéola, herpes simple, citomegalovirus.Diabetes, autoinmunes, cuerpo lúteo insuficiente.
Aborto espontaneo
Sustancias: Cigarrillo mas de 10/ día y alcohol moderada cantidad, Cocaína, la cafeína.
Defectos uterinos: Miomatosis uterina, síndrome de Asherman, alteración en el desarrollo uterino.
Incompetencia cervicouterina: Dilatación indolora del Cérvix segundo trimestre.
Aborto espontáneo: Etiología
Anomalías cromosómicas y congénitas: aneuploidias, anomalías estructurales, la trisomía 16 es la mas común y siempre es Letal.
Trauma: Procedimientos invasivos uterinos, a edades gestacionales tempranas el útero es protegido de trauma abdominal.
Aborto espontáneo: Manifestaciones clínicas:
Oligo amenorrea , PIE Positivasíntomas del embarazo.
Sangrado vaginal (signo mas común). Dolor pélvico irradiado a la espalda. Cérvix abierto con Expulsión de productos
de la concepción.
Amenaza de aborto:
Sangrado a través de un cérvix cerrado en la primera mitad del embarazo. Indoloro o leve dolor pélvico.
EF el útero tiene tamaño adecuado para la edad Gestacional, con feto vivo.
Causas: No se determinan claramente, desprendimientoMarginal de la placenta?
Ecografía: pilar fundamental en el manejo de las pacientes.
Manejo: Sulfato ferroso, reposo.
Aborto inevitable
El cérvix esta dilatado, pero los tejidos no hansido expulsados y/o ruptura de membranas.
Inicia con actividad uterina leve pero luegoterminan en aborto.
Manejo: Evacuación uterina, antibióticos en caso de ser necesario.
Aborto completo:
Desprendimiento total o Parcial de la placenta del útero , se produce sangrado , expulsión del producto de la Concepción completo.
El cérvix se cierra y se detiene el sangrado.
Se confirma por ecografía.No requiere manejo adicional.
Aborto Incompleto:
Condición en la cual parte, pero no todo el contenido de útero ha sido expulsado.
Dx: Ecográfico y clínico.
Manejo Quirúrgico: Dilatación y legrado ( evitarcomplicaciones hemorrágicas o infecciosas).
Las complicaciones como la perforación uterina,adherencias intrauterinas, traumatismo cervical y lainfección, que podría conducir a la infertilidad oembarazo ectópico subsiguiente.
Manejo medico:
Misoprostol análogo de las prostaglandinas E1, en el I trimestre la dosis es 800 mcg y se repite a los 3 días o 400 mcg vaginal cada 4 horas hasta expulsión fetal.
74% en 3 días y 84% en 8 días.
Vía de administración: Preferiblemente vaginal muestra, mejor tasa de evacuación uterina.
Mifepristona
Antagonista del receptor de la progesterona.
Modifica el endometrio y produce sangrado menstrual, aborto entre el 60 a 80% en
gestaciones menores de 49 días y en asociacióncon misoprostol tasas de 95% en las primeras 8Semanas
Método anticoncepción de emergencia 25 a 50 mg dosis única.
Aborto retenido ( frustro):
El útero retiene los productos muertos de la concepción, el OCI cerrado incluso por semanas.
Manejo: Expectante o Quirúrgico. Aborto recurrente: Tres o mas abortos
espontáneos consecutivos Estudios genéticos, endocrinológicos,
reumatológicos.
Aborto séptico
Aborto incompleto en la cual una infección ha ascendido dentro del útero causando endometritis, parametritis y hasta Peritonitis.
Paraclínicos: reactantes de fase aguda, cultivos.
Tratamiento con antibioticos de amplio espectro.Clindamicina 900 mg Iv cada 8 horas y Gentamicina
5 mgkg Día con o sin ampicilina.Ampicilina 2 gr Iv cada 4 horas, gentamicina y
metronidazol 500 ,g cada 8 horas.
Aborto séptico
Levofloxacina 500 mg cada día y metronidazolPiperacilina tazobactam 4.5 mg Iv cada 6 horas Por 48 horas, luego por vía oral para completar un
curso de 10 a 14 días.
Evacuación uterina
Laparotomía e histerectomía.
Aborto espontaneo
Asesoría posaborto.
Mujeres Rh negativa no sensibilizadas deben recibirinmunoblobulina anti D mínimo 50 mg Pero
protocolo seaplica 300 mg IM dosis única. Reposos pélvico por 2 semanas luego de evacuación
o salida de material de la gestación .
Planificación adecuada por lo menos 3 meses.
35
SENTENCIA C-355 mayo 10/06
“No se incurre en delito de aborto cuando con la voluntad de
la mujer, la interrupción del embarazo se produce en los siguientes casos”:
“Cuando la continuación del embarazo constituye un grave peligro para la vida o para la salud de la mujer, certificado por un médico
Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificado por un médico
Cuando el embarazo sea resultado de una conducta debidamente denunciada constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidos, o de incesto” 35
Embarazo ectópico
Definición:
Implantación del blastocisto en desarrollo, en un sito que no sea
el endometrio de la cavidaduterina
Epidemiología
2 % de los embarazos Consulta en el primes trimestre, sangrado ,
dolor abdominal o ambas 18%. 6 % muertes maternas. Principal causa de muerte materna en
EEUU. Recidiva 10 %. Uno y 25% 2 ectópicos. 60% embarazos intrauterinos.
Factores de riesgo.
Alto riesgo
Embarazo ectópico anterior ( 15%). Patologías y cirugías de trompas ( cx
reconstructiva, enfermedad pélvica inflamatoria, tubectomia.
Exposición a dietilestilbestrol. Dispositivos intrauterinos.
Factores de riesgo.
Riesgo Moderado.
Infecciones genitales anteriores: Salpingitis inespecíficas, la clamidia, gonorrea).
Infertilidad : Anomalía en trompas. Múltiples parejas sexuales (infecciones). Fumar.
Factores de riesgo.
Riesgo bajo.
Fertilización in vitro. Duchas Vaginales. Edad > 35 años aumenta a 4 .1 %.
UBICACIÓN
Embarazo heterotopico
Manifestaciones clínicas.
6 a 8 semanas luego de la FUM. Dolor abdominal 99%. Amenorrea: 74%. Sangrado vaginal: 56%. Mareo, palidez, shock , dolor en el hombro,
urgencia de defecación. Examen físico: depende del estado de la
enfermedad.
Diagnostico
Sospecha clínica. Eco Transvaginal Niveles de BHCG
Eco transvaginal.
Embarazos con niveles de BHCG > 1.500 UI/ml.
Eco transabdominal niveles > 6.500 UI/ml. S: 98.3% E: 99.9% VPP:97.5% VPN: 100%. Si no se visualiza embarazo se clasifica
embarazo de lugar desconocido. ( 7 a 20% son ectópicos).
Masa anexial heterogénea, Saco vacio extrauterino con anillo hiperecoico, polo fetal con o sin actividad cardiaca extrauterino.
Niveles de BHCG
No diagnostica gestaciones intra o extrauterina
Niveles incrementan mas lento de lo esperado.
Si los niveles superan la zona discriminatoria se debe buscar el sitio del embarazo.
Zona discriminatoria: 1500 uI/ml. Habilidad del ecografista, equipo, miomas,
masas, laboratorio para BHCG. Repetir niveles en 2 dias si < 1500 UI/ml.
Otras ayudas diagnosticas
Progesterona > 20 y <5. no es especifico.
Legrado uterino riesgo de interrumpir embarazo viable. ( debajo de la zona discriminatoria con duplicación baja).
Doppler : masa anexial compleja.
Diagnósticos diferenciales.
Infección del tracto urinario Urolitiasis Diverticulitis Apendicitis Tumores de ovario Endometriosis / endometrioma EPI Aborto
Tratamiento
Condiciones clínicas y para clínicas de la pte.
Expectativa con el futuro obstétrico. Decisión de la paciente. Recursos disponibles. Medico tratante.
Tratamiento medico: Metotrexato
Antimetabolito inh Dihidrofolato reductasa.Inhibe síntesis de aa ( serina y metionina) y
purinasInhibe la síntesis de DNA y replicación
celular.
Efectos sobre: medula ósea, tracto gastrointestinal, epitelio respiratorio , células malignas y tejido trofoblastico.
Metotrexate
Régimen de una sola dosis50 mg / m2 día 0Medir BHCG en 4 a 7 días disminuir el 15 %.Medir semanal hasta negativo.Repetir en caso de no alcanzar el objetivo 4 a
7 d.
HLG, Plaquetas, fn renal y hepática.
Metotrexate
Régimen de 2 dosis.50 mg/ m2 dias 0 y 4
Medir BHCG dias 4 a 7 disminuir 15 %.Medir semanalmente hasta negativa.
Si no se alcanza el objetivo igual dosis días 7 11 y medir HCG.
Manejo quirúrgico.
Metotrexate
Régimen multidosis fijo.1 mg/kg día ( 1, 3 , 5 , 7).
Acido folinico días (2 , 4, 6, 8).Disminuir 15%
Considerar manejo quirúrgico
Manejo medico
Manejo quirúrgico
Laparomia vs Manejo laparoscópico es seguro. Laparoscopia en hemoperitoneo depende
del cx. Comparado con LE laparoscopia menos
adherencias y menos estancia hospitalaria.
La mayoría de embarazos ectópicos puede ser manejado medicamente.
Enfermedad trofoblastica gestacional
Consiste en una proliferación celular descontrolada del tejido trofoblastico la cual da
como resultado diferentes entidades histológicas con capacidad de invasión y
potencial maligno.
Epidemiología:
Mola hidatiforme: 23 casos por casa 100.000 E.Neoplasias: Menos comunes.
.
Clasificación:
Benignas: Anormalidades en la fertilización.- Mola hidatiforme completa- Mola hidatiforme parcial- Mola invasora
Neoplasia trofoblastica gestacional: Potencial de invasión local y metastasis.
- Coriocarcinoma- Tumor del sitio placentario- Tumor trofoblástico epitelioide.
Factores de riesgo Edad > 35 años y < 20 años.
AP de enfermedad trofoblastica: 1 % de recurrencia.
Infertilidad
Nuliparidad
Tabaquismo
Grupo de sangre materno AB.
Clínica Sangrado vaginal primero y segundo trimestre.
Expulsión de vesículas y quistes tecaluteinicos
Útero aumentado de tamaño para la edad gestacional.
Dolor pélvico
Hiperémesis gravídica
Hipertiroidismo, preeclampsia temprana.
Mola hidatiforme completa.
Vellosidades hidrópicas con ausencia de tejidos embrionarios o fetales diferenciados
DNA paterno, 46 XY, 2 espermatozoides.
Riesgo de neoplasia de 15 a 20 %
Mola hidatiforme parcial
Menor edema de las vellosidades corionicas , se puede encontrar tejidos fetales.
Genotipo triploide o tetraploide
Riesgo de neoplasia 2 a 4 %
Diagnostico B-hcg: alta capacidad de producción,
>92.000 sin fetocardia altamente sugestivos.
Ecografía pélvica: Completa. Patrón característico luego de la semana 11
“tormenta de nieve”, ausencia de embrión, no líquido amniotico , quistes ovaricos: Incompleta: puede estar presencia el feto, líquido amniótico disminuido.
Tratamiento Evacuación del contenido por curetaje o
aspiración.
No deseos de fertilidad: Histerectomía
B-hcg semanal hasta 3 valores normales consecutivos y luego mensualmente hasta los 3 meses.
Anticoncepción.
Coriocarcinoma Tumor epitelial que puede estar precedido
por cualquier evento obstétrico: 50 % mola 25 % aborto 22 % gestación a termino 2.5 % embarazo ectópico
Invasión vascular temprana y metástasis generalizadas (Pulmón 60-75%, urologicos, GI o SNC)
Coriocarcinoma: Diagnostico B- hcg en meseta o que aumenten en 2
semanas de observación, persistente mas de 6 meses después de la evacuación molar.
Diagnostico de neoplasia gestacional en patología de un embarazo molar o histerectomía.
Solicita todos los estudios complementarios para búsqueda de metástasis.
TTO quimioterapia y evacuación local.
Sangrado de la implantación Diagnostico de exclusión
Sangrado 10 a 14 días luego de la fertilización.
Relacionado con la implantación del ovulo fecundado en la decidua.
No es necesario ninguna intervención.
Gracias
Hemorragia posparto.
Hemorragia producto de cesárea o parto vaginal donde ocurre pérdida de mas de 1000 cc en 24 horas o pérdida desconocida en compañía de choque.
1
22
265
20165
348
OMS. 2003
144 x 106 hemorragias asociadas al embarazo
128.000 mueren
Mortalidad materna en AntioquiaMomento de la muerte Años 2004-2006
2021
95
43
3
1714
31
36
7,112,214,3
23,1
35,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
2004
2005
2006
Fuente: Nacer –SSR de la U de A-
Cambios fisiológicos
Aumento del volumen plasmático 40 a 50% capacita paraperdidas 1000 cc
FC normal 80 a 90 lat min y PA disminuye 10 a 15 mmhg
Gestación aumenta estado de coagulación.
Eliminación urinaria refleja estado de perfusión.
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 90
La hora dorada : la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración del choque
MinutosFIGO- ICM
Distribución Cardio-torácica
S. Simpático
Coagulación Intravascular Diseminada del Choque hipovolémico
Redistribución periférica del volumenS. Parasimpático
Etiología
Atonía uterina Falta de contracción efectiva del útero.
80 % de los casos de HPP.
FR: Sobre distensión uterina, infección, relajantes uterinos, trabajo de parto prolongado, inversión uterina.
Trauma
Laceraciones perineales, vaginales, cervicales o uterinas, incisiones o ruptura uterina.
Tejido: Presencia de restos placentarios luego
del parto.
Defectos en la coagulación
Congénita: Deficiencia de la proteina C y S, PTI.
Adquirida: Preeclampsia severa, hellp, abrupcio, muerte fetal o sepsis.
Complicaciones
Shock. Síndrome de dificultad respiratoria. Insuficiencia renal Síndrome de sheehan:
panhipopituitarismo por hipovolemiahipotensión, hiponatremia,Hipotiroidismo oligomenorrea,amenorrea
Metodología del Código Rojo
Materiales requeridos en el paquete de Código Rojo.
1. Catéteres N° 14 o N° 162. Al menos 6 litros de solución salina isotónica 0.9%3. Sonda Foley adecuada 4. Oxitocina frasco ampolla de 10 UI/ml5. Metilergovasina frasco ampolla de 200
microgramos6. 800 microgramos de misoprostol (4 tabletas de
200 microgramos)7. Máscara reservorio, o máscara con sistema
Ventury8. Fuente de suministro de oxígeno9. Frazada, en lo posible térmica para protección de
la paciente.
Materiales requeridos en el paquete deCódigo Rojo.
10. Equipo de revisión del canal vaginal y cervical, con material para sutura de mucosa vaginal y tabique perineal
11. Sonda de Nylon (Nelaton)12. Preservativos .13. Equipo para calentar líquidos (horno
microondas o en su defecto , un resistencia para calentar agua)
14.Ambulancia en buenas condiciones con equipo de reanimación y paquete de Código rojo
15. En lo posible toda institución que atiende partos y gestantes debe disponer de reservorio de glóbulos rojos empacados tipo O negativo en su defecto O positivo.
T0
Act
ivar
CR
+ A
yuda
T1 T20
Volumen
Evolución Código Rojo
Redistribución
T60 y más
Diagnósticos:• Fuente del Choque• Tipo de Choque• Complicaciones• Acciones correctivas
Mantenimiento:• Hemoterapia• Control de CID• Complicaciones• Decisiones
CID
Mantenimiento:• Manejo de CID• Manejo de Complicaciones• U.C.I
MINUTO CERO, ACTIVACION DEL CODIGO ROJO
Persona que establece el contacto con la paciente.
Pedir ayuda (alta voz). Alertar Ambulancia, Laboratorio, centro
regulador. Iniciar calentamiento de los líquidos a 39
grados. Desplazar el mensajero al sitio.
Minutos 1 a 20: Diagnostico y reanimación.
Posicionarse en el sitio asignado. Suministro de oxigeno ( FIO2 máxima
disponible). Canalizar 2 venas con catéter 14 o 16. Tomar muestras de laboratorio. Aplicar 2000 cc cristaloides y clasificar. Identificar causa de sangrado. Revisión del canal del parto. En choque severo iniciar transfusión. Definir remisión e informe a la familia.
Tiempo de 20 a 60 minutos: Estabilización
Mantener volumen circulante. Transfusión. LEV de 150cc a 300 cc/h al parar
sangrado. Si el dx es atonía, continuar medidas. Monitorización estricta de signos vitales. Vasopresores (si no hay mejoría).
TRASLADO DE LA PACIENTE CONDICIONES OPTIMAS Y EQUIPO NECESARIO.
Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml
ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO
Perdidade volumen
(%) y ml para una mujer entre 50-
70Kg
Sensorio Perfusión Pulso Presión
Arterial sistólica (mm/Hg)
Grado del choque
10-15%500-1000 mL
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
16-25%1000-1500
mL
Normal y/o agitada
Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
26-35%1500-2000
mLAgitada
Palidez, frialdad, más sudoración 101-120 70-79 Moderado
>35%>2000mL
Letárgica o inconciente
Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar >
3segundos >120 <70 Severo
Coordinador
Asistente 1
Asistente 2
Circulante
MUCHAS GRACIAS