HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALUMNA : Sheyla Ascencio Okón

DOCENTE : Dr. Alva Guarniz H.

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Perdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo; desde el esófago hasta el ano.

Abarca desde la hemorragia aguda (pérdida visible de sangre) hasta la hemorragia crónica oculta (se producen pequeñas perdidas hemáticas de forma continua que no producen cambios en el aspecto de las heces)

La hemorragia aguda puede manifestarse como :

• Hematemesis

• Melena

• Hematoquecia

• Manifestaciones de hipovolemia o anemiaPseudohemorragia: es aquella situación que simula hemorragia de origen intestinal. se puede considerar deglución de sangrados de rinofaringe, gingivorragias o también por alimentos pigmentados como remolacha, betarraga, etc.

GENERALIDADES

• Constituye una de las urgencias medicas más frecuentes, con una mortalidad que oscila entre un 5-20 % , dependiendo de la causa del sangrado, edad del paciente, origen y patologías asociadas.

SIGNOS PRONÓSTICOS ADVERSOS

• Edad mayor de 60 años

• Enfermedades relacionadas

• Coagulopatia

• Inmunosupresión

• Presentación con choque

• Hemorragia recidivante

• Estigmas endoscópicos de hemorragia visible (vaso visible en la base de la ulcera)

DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL SEXO

26%

74%

Masculino Femenino

Fuente: HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Calixto Garcia..

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

• Existencia de un punto sangrante localizado entre el EES y el angulo de Treitz.

• La hemorragia puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten su contenido hemático entre los dos puntos referidos.

• Suele manifestarse como hematemesis o melenas.

ETIOLOGIA : FRECUENTES

ÚLCERA GASTRICA

• Generalmente se producen por estrés en pacientes graves (post-quirúrgicos, traumatismos cráneoencefálicos con hipertensión intracraneal, grandes quemados, sepsis y fracaso multiorgánico).

• Otras causas que pueden ser reconocidas como desencadenantes de úlcera o gastritis son: medicaciones (el sangrado digestivo se documenta en el 75% de los niños que toman AINES durante más de 2 meses), técnicas invasivas (tubos de gastrostomía), ventilación mecánica e in-gesta de cuerpo extraño.

ESOFAGITIS

• La etiología más común de esofagitis en los niños es la esofagitis péptica causada por reflujo gastroesofágico.

• Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos, son las esofagitis virales producidas por VIH, por citomegalovirus, o más raramente, por virus varicela-zóster.

SINDROME DE MAYORY WEISS

• El aumento súbito de la presión intraabdominal por vómitos, produce laceraciones en la mucosa gástrica o esofágica distal.

• Generalmente existirá una historia previa de: náuseas y vómitos no hemáticos y posteriormente se presentará la hematemesis en grado variable.

VÁRICES ESOFÁGICAS

• Se producen por hipertensión portal, generalmente originada por causas bien intra o extrahepáticas, y más raramente, por enfermedad cardiaca congestiva.

• La causa más común de hipertensión portal es la cirrosis hepática. Causas más raras de hipertensión portal son la trombosis vascular o las parasitosis (esquistosomiasis).

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE

VÁRICES DE ESOFAGO

LIGADURA ELÁSTICA

ETIOLOGIA : MENOR FRECUENCIA

Incluye lesiones como

• Esofagitis• Angiodisplasia• Tumores benignos y malignos• Fistula aortoenterica• Hemobilia• Hemosuccus pancreatico diátesis hemorrágica• Sangre deglutida (epixtasis)• Tratamiento anticoagulante y fibrinolitico• Gastropatia hipertrófica (Enf. De Menetrier)• Telangiectasias (Sd de Osler-Rendu-Weber)• Lesion de Dieulafoy (vaso submucoso ectásico)• Enf. del tejido conjuntivo (Sd. De Ehlers- Danlos)• Neurofibroma

CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA

Hemorragia aguda

(menos de 3-4 días).

Hemorragia subaguda (entre 5 y 10 días).

Hemorragia crónica (más de 10 días).

CLASIFICACIÓN CUANTITATIVA

Hemorragia ligera

Hemorragia moderada

Hemorragia severa

CLASIFICACION HEMODINAMICA

1.- Sin repercusión hemodinámica:

• PA sistólica superior a 100 mmHg.

• Frecuencia cardíaca inferior a 100 lat/min.

• Ausencia de cambios con el ortostatismo (sin cambios; o descenso inferior a 10 mmHg de la

• PA sistólica y aumento inferior a 20 lat/min de la frecuencia cardíaca), respecto a la posición del

• paciente en decúbito.

• Piel seca, de color y temperatura normales.

2.-Con repercusión hemodinámica. Concurrencia de dos o más de los siguientes signos:

• PA sistólica inferior a 100 mmHg.

• Frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min.

• Cambios significativos con el ortostatismo (descenso superior a 10 mmHg de la PA sistólica

• y aumento superior a 20 lat/min de la frecuencia cardíaca).

• Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, sudoración, frialdad de piel, pérdida de

• recuperación capilar, cianosis, lividez y alteraciones del estado de conciencia.

CLASIFICACION EN RELACION A HIPERTENSION PORTAL

CUADRO CLINICOLa anamnesis se dirige a conocer la forma de presentación de la hemorragia y

antecedentes patológicos.

Hematemesis de sangre fresca o manifestación de hipovolemia sugiere una pérdida de sangre de al menos 1000-1500 ml.

Vómitos en “poso de cafe” indica que la hemorragia ha cesado o su debito es muy bajo.

Evaluar situación hemodinámica

Hipovolemia leve. Presion arterial sistolica (PAS) superior a 100 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstricción periferica. Pérdida estimada de hasta un 10% de la volemia.

Hipovolemia moderada. PAS superior a 100 mm Hg, frecuencia cardiaca superior a 100 ppm. Se estima una pérdida de un 10%-25% de la volemia.

Hipovolemia grave. PAS inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardiaca superior a 100 ppm, signos de hipoperfusión periferica, anuria. Pérdida del 25%-35% de la volemia.

ENFERMEDADES ASOCIADAS

El riesgo se incrementa a medida que aumenta el

número de enfermedades asociadas.

Todos los autores coinciden que la mortalidad por esta entidad

no solo está relacionada con la edad y la presencia de shock

hipovolémico sinó también con las enfermedades asociadas.

A.I.N.ES.

• Se estima que del 13-35% de las complicaciones de

las úlceras pépticas gastroduodenal son debidas al

uso y abuso de los A.I.N.E.S.

• Los ulcerosos que consumen A.I.N.E.S. tienen 3

veces más posibilidades de tener un episodio

hemorrágico agudo que los que no la consumen.

TABACO

• Disminuye la presión del esfínter pilórico.

• Disminuye la secreción de bicarbonato pancreático.

• Altera el flujo sanguíneo.

• Retarda la cicatrización.

• Aumenta la secreción de ácido clorhídrico.

ALCOHOL

• Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la barrera de

mucus-bicarbonato, altera la resistencia de las

células de la mucosa y permite la retro difusión de

ácido clorhídrico con el consiguiente daño mucoso.

Clínico.

Endoscópico.

Otros métodos.

Diagnóstico

Diagnóstico de HDA• Fase sindrómica

Exploración físicaValoración de la hemorragia y clasificación, repercusión hemodinámica

Estudios complementarios

Analítica general. Hemoglobina, hematocrito, coagulación, bioquímica general, pruebas cruzadas.

HCL AnamnesisSintomatología

DIAGNOSTICO• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

La gastroscopia es la exploración de elección para el diagnostico de la HDA por su alta rentabilidad diagnostica, valor pronostico y potencial terapéutico. La gastroscopia identifica la lesión causante de la hemorragia en mas del 90% de los casos. Además permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad sobre la base del tipo de lesión y la presencia de signos de hemorragia reciente sobre la lesión.

La gastroscopia esta indicada en todos los casos de HDA.

Otras exploraciones diagnósticas

• En casos excepcionales en los que la gastroscopia no puede identificar la lesión hemorrágica se debe recurrir a otras exploraciones diagnosticas, como la arteriografía selectiva de tronco celiaco y/o arteria mesentérica superior.

PRONOSTICO : CRITERIOS ENDOSCOPICOS

TIPO, LOCALIZACION Y TAMAÑO DE LA LESION HEMORRAGICA

• Hay lesiones que muy raramente ocasionan recidiva, como el síndrome de Mallory-Weiss y las erosiones gástricas.

• Por el contrario, la hemorragia por ulcera gastroduodenal tiende a recidiva con mayor frecuencia.

• Tienen mayor riesgo de recidiva las hemorragias ocasionadas por ulceras situadas en la parte alta de la pequeña curvatura gástrica y en la cara posterior del bulbo duodenal.

• En las ulceras de gran tamaño (superior a 2 cm de diámetro), la hemorragia tiene una mayor tendencia a recidiva.

PRONOSTICO : CRITERIOS ENDOSCOPICOS

SIGNOS ENDOSCOPICOS DE HEMORRAGIA RECIENTE

Hemorragia activa. Puede ser en forma de babeo o de chorro de origen arterial. En los casos en que cede espontáneamente, la incidencia de recidiva es muy alta (55%), y en algunos estudios alcanza prácticamente el 100%.

Vaso visible sin hemorragia. Consiste en una pequeña formación protrúyete de color rojizo en la base de la ulcera que corresponde a un vaso arterial exteriorizado que hace prominencia en la luz gástrica o duodenal. La presencia de un vaso visible en la base de la ulcera indica que se trata de una lesión de alto riesgo de recidiva, con una media del 43%, aunque hay estudios que muestran recidiva en el 100% de los casos.

Coágulo adherido sobre la úlcera. Se aplica presencia de un coagulo de gran tamaño que oculta prácticamente la lesión ulcerosa. Estudios recientes muestran una incidencia de recidiva hemorrágica del 35%.

Restos de hematina. Consiste en la presencia de restos hemáticos oscuros sobre la lesión ulcerosa. Indica una lesión de bajo riesgo de recidiva (5%-10%).

En ausencia de signos de hemorragia reciente, el riesgo de recidiva es mínimo, situado alrededor del 2% (del 0% al 5%).

INDICE PRONOSTICO

PAS: presión arterial sistólica; EESR: estigmas endoscópicos de sangrado reciente.Puntuación total: A + B + C + D + E. Puntuación mínima: 0. Puntuación máxima: 11. Categorías de riesgos: alto (≥ 5) intermedio (3-4), y bajo (0-2)

ESCALA FORREST: ESTRATIFICACION Y MANEJO DEL RIESGO SEGÚN HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ULCEROSA.

TRATAMIENTO : SEGÚN FORREST

• MANEJO  ACTUAL EN FUNCION GRUPOS DE RIESGO:

• GRUPO IIC/ III‐ BAJO RIESGO: Inicio de alimentación tras endoscopia y alta precoz. La alimentación no aumenta el riesgo de recidiva hemorrágica, pero se considera prudente mantener dieta líquida por si fuera necesario realizar nueva endoscopia o cirugía.

• RESTO DE GRUPOS: Riesgo Moderado/alto de recidiva: Se recomienda que los pacientes de alto riesgo por criterios endoscópicos permanezcan hospitalizados al menos 72h (Tiempo considerado para paso de lesión de alto riesgo a una de bajo riesgo). El 60–76% de las recidivas lo hacen dentro de las primeras 72h    

TRATAMIENTO DE URGENCIA

• Colocación del paciente en decúbito supino, en situación de Trendelenburg, si está en shock. Si presenta vómitos se coloca en decúbito lateral izquierdo para reducir la posibilidad de aspiración.

• Si el paciente está en shock, se administra oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) al 30%.

• Medición de la PA y la frecuencia cardíaca, en decúbito y en bipedestación, si el estado del paciente lo permite.

• Canalizar una vía venosa periférica, preferiblemente con Drum:

Si no hay repercusión hemodinámica, perfundir suero fisiológico a un ritmo de 21 gotas/min.

Si hay afección hemodinámica, reponer la volemia. Para ello, se perfunden soluciones cristaloides (suero fisiológico) por vía intravenosa mediante cargas sucesivas de 300 ml, hasta la desaparición de los signos de hipoperfusión periférica y estabilización de las cifras tensionales.

. Sondaje vesical y medición de diuresis horaria, si hay repercusión hemodinámica.

• Solicitar reserva de 2 a 4 unidades de hematíes, previa extracción de sangre para pruebas cruzadas.

• En caso de hemorragia exanguinante, debe administrarse sangre isogrupo y Rh compatible o sangre del grupo 0 Rh negativa, sin realizar pruebas cruzadas.

TRATAMIENTO DE INGRESO• Reposo absoluto en cama.

• Dieta absoluta mientras persista la inestabilidad hemodinámica, la intolerancia oral y los efecto de la anestesia tópica requerida para la endoscopia digestiva alta (EDA) (generalmente, 1 a 2 h). En ausencia de éstas, y una vez realizada la endoscopia, si no hay hemorragia activa ni signos de sangrado reciente, puede iniciarse dieta líquida (leche, manzanilla), y si es tolerada, se continúa con dieta blanda.

• Perfusión de suero glucosalino a razón de 2.500 ml/24 h, modificando el tipo de solución y la cantidad según la enfermedad de base asociada y el estado del paciente.

• Control de la PA y diuresis cada 4 h.• Medición de la PA y de la frecuencia cardíaca

después de cada manifestación espontánea de sangrado.

• Enemas de limpieza cada 24 h, anotando las características de las heces. Si se trata de una sospecha de HDA, se realiza un enema de limpieza al ingreso y a las 12 h, y se repite después cada 24 h.

• Transfusión de hematíes, con carácter general, cuando el valor de hematocrito sea inferior al 27%, o las cifras de hemoglobina inferiores a 7 g/dl,

• Medicación habitual del paciente. Se añaden al tratamiento, siempre por vía parenteral, los fármacos que el paciente estaba recibiendo y sean de vital importancia para su afección de base:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECIFICO

• En pacientes con HDA por úlcera péptica o lesiones agudas de la mucosa gástrica se administran fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP). han demostrado recientemente que la infusión de altas dosis de omeprazol (80 mg en bolo intravenoso, seguido de perfusión intravenosa continua, en dosis de 8 mg/h) antes de la EDA, acelera la resolución de los signos de sangrado y reduce la necesidad de tratamiento endoscópico, disminuyendo asimismo la estancia hospitalaria.

• En pacientes con hepatopatía crónica, además del tratamiento con un IBP, descrito anteriormente, se procede de la siguiente forma:

• Administración de enemas de limpieza con lactulo cada 12–24 h. Después de iniciar la dieta líquida, se administra por vía oral, en dosis de 30 ml (20 g) cada 8 h.

• En pacientes con HDA en tratamiento con anticoagulantes orales hay que administrar, además de los IBP y si el sangrado es grave, vitamina K , en dosis de 10 mg, por vía intravenosa.

• Para erradicación de H.P

1 Omeprazol + claritromicina + amoxicilina

2.-Pantoprazol + claritromicina + amoxicilina

3.- Lansoprazol + claritromicina + amoxicilina

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz. Se manifiesta en forma de hematoquecia, aunque en ocasiones puede hacerlo en forma de melenas.

• Su importancia estriba en la elevada prevalencia (2–3% de la población general) y en que los episodios más graves inciden en el grupo de población de edad más avanzada, en quienes conlleva una alta morbimortalidad.

ETIOLOGIA

CUADRO CLÍNICO• Como ya hemos visto, la edad puede ser orientativa. Otro dato que puede orientar sobre

el origen de la hemorragia es su forma de presentación y la sintomatología acompañante. La HDB suele manifestarse en forma de hematoquecia. No obstante, el aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino delgado o en hemorragias de bajo debito procedentes del colon derecho.

• La presencia de dolor abdominal acompañante puede sugerir una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia suelen causar hemorragia indolora. El dolor anal suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal. La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del intestino o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a hemorroides, ulcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en pacientes mayores de 50 anos.

• El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos pacientes. En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras. Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que se permitirá investigar el aspecto de las heces y la presencia de sangre.

DIAGNOSTICO

• Rectorragias leve y moderada

La rectorragias leve/moderada sin repercusión hemodinámica ni descenso de la hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el estudio etiológico puede realizarse de forma ambulatoria. La anuscopia o rectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura anal como causa de la hemorragia. En pacientes mayores de 40 anos de edad o con signos de alarma (perdida de peso, cambio del ritmo deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica.

• Rectorragias grave y hematoquecia: la arteriografía selectiva con eventual enteroscopia intraoperatoria puede ser necesaria en pacientes con hemorragia masiva con repercusión hemodinámica (frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/min o PAS por debajo de 100 mm Hg) en los que la colonoscopia esta limitada por la imposibilidad de conseguir una correcta preparación del colon.

• En la gran mayoría de los pacientes la hemorragia no es masiva y la colonoscopia es la exploración inicial de elección, tras la gastroscopia,

DIAGNOSTICO

EXPLORACION COMPLEMENTARIA URGENTE

• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Permite evaluar la gravedad de la hemorragia, y si es aguda (anemia normocítica y normocrómica) o crónica (microcítica e hipocrómica).

• Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de urea, creatinina e iones. Permite evaluar el índice urea/creatinina, que es inferior a 100 en la HDB.

• Estudio de coagulación. Imprescindible en todo proceso hemorrágico sin coágulos.

• Solicitud de pruebas cruzadas si se preve que el paciente va a requerir una transfusión sanguínea.

• Radiografía simple de abdomen para indagar sobre la presencia de signos relacionados con la enfermedad causante de la hemorragia y para descartar causas quirúrgicas, como la obstrucción intestinal o la isquemia mesentérica.

• Endoscopia digestiva alta. Está indicada siempre que existan dudas respecto al origen alto o bajo del sangrado.

TRATAMIENTO

• Si el paciente está estable se prescribe:

• Reposo absoluto o relativo, según las características del episodio hemorrágico y de la patología asociada.

• Dieta líquida o blanda sin fibra, si tolera.

• Perfusión de suero glucosalino a razón de 1.500 ml/24 h, modificando el tipo de solución y la cantidad, según la afección de base asociada y el estado del paciente.

• Suspender aquella medicación que pueda empeorar la hemorragia, como AINE, antiagregantes y anticoagulantes orales. Si la anticoagulación es imprescindible se administra heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea (v. cap. 33).

• Control de la presión arterial y diuresis cada 8 h.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL OCULTA

• El termino ≪hemorragia oculta≫ alude a la presencia de sangre oculta en heces y/o anemia ferropenica. Estos pacientes generalmente se identifican mediante pruebas para la detección de sangre oculta en heces, por anemia ferropenica en analítica de rutina o mas excepcionalmente por manifestaciones del síndrome anémico. El método mas sencillo para la detección de hemorragia gastrointestinal oculta es la prueba del guayaco en heces.

GRACIAS