hemorragia digestiva generalidades i.ppt

Dr. Gustavo A. Llanovarced ALVARADODr. Gustavo A. Llanovarced ALVARADO

HEMORRAGIA HEMORRAGIA

DIGESTIVADIGESTIVA

GeneralidadesGeneralidades

Se entiende por hemorragia Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el anodesde el esófago hasta el ano..

GeneralidadesGeneralidades

La hemorragia digestiva constituye La hemorragia digestiva constituye una de las urgencias médicas más una de las urgencias médicas más frecuentes, con una mortalidad que frecuentes, con una mortalidad que oscila entre un 5-20%, oscila entre un 5-20%, dependiendo de la causa del dependiendo de la causa del sangrado, origen, edad del paciente sangrado, origen, edad del paciente y patología asociada.y patología asociada.

Puede ser alta o bajaPuede ser alta o baja

La alta es aquélla que se La alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de produce sobre el ángulo de TreitzTreitz

La baja, la que tiene su origen La baja, la que tiene su origen bajo él. bajo él.

Determinación del origen del sangradoDeterminación del origen del sangrado

Es muy importante la clínica del Es muy importante la clínica del paciente; debemos distinguir entre: paciente; debemos distinguir entre:

Hematemesis (vómitos de sangre Hematemesis (vómitos de sangre fresca roja o digerida negra) es fresca roja o digerida negra) es indicativo de HDA, siempre tras indicativo de HDA, siempre tras descartar la deglución de sangre descartar la deglución de sangre procedente de la nariz o faringe.procedente de la nariz o faringe.

Melena : heces negrasMelena : heces negras


HematoqueHematoquezzia (sangre roja mezclada ia (sangre roja mezclada con heces) o rectorragias (sangre roja con heces) o rectorragias (sangre roja aislada expulsada por el ano) son aislada expulsada por el ano) son sugestivos de HDB aunque un 5-10% sugestivos de HDB aunque un 5-10% de HDA se pueden presentar de esta de HDA se pueden presentar de esta forma como consecuencia de un forma como consecuencia de un tránsito intestinal rápido. Por ello tránsito intestinal rápido. Por ello realizaremos también un tacto rectal y realizaremos también un tacto rectal y anuscopia. anuscopia.


Los datos de laboratorio Los datos de laboratorio también nos orientan sobre el también nos orientan sobre el lugar del sangrado: el cociente lugar del sangrado: el cociente BUN/Cr mayor de 35 nos BUN/Cr mayor de 35 nos orienta a una HDA. orienta a una HDA.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La lesión que origina la La lesión que origina la hemorragia se produce por hemorragia se produce por encima del ángulo de Treitz.encima del ángulo de Treitz.

Puede ser :Hemorragia digestivaPuede ser :Hemorragia digestiva

-Leve(anemia crónica)-Leve(anemia crónica)

-Moderada-Moderada

-Masiva-Masiva

HDA se manifiesta como :HDA se manifiesta como :

Como hematemesis :vomitos de Como hematemesis :vomitos de sangre fresca no digerida.sangre fresca no digerida.Melena: heces negras.50-150 ml de Melena: heces negras.50-150 ml de sangrado para producirla.sangrado para producirla.Rara vez (menos del 5% de los casos), Rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o rectorragia.como hematoquezia o rectorragia.El hematocrito desciende en 1 a 3 días El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangramiento.desde el comienzo del sangramiento.

HDA se manifiesta HDA se manifiesta comocomo : :

Simultáneamente, se produce un Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico.ascenso del nitrógeno ureico.

Aparición de una insuficiencia Aparición de una insuficiencia prerrenal secundaria.prerrenal secundaria.

Ocasionalmente se presenta como Ocasionalmente se presenta como anemia crónica.anemia crónica.

Causas más frecuentesCausas más frecuentes::

Ulcera péptica Ulcera péptica complicadacomplicada: : La úlcera duodenal es la mas La úlcera duodenal es la mas

frecuente.frecuente. Perforación de la arteria regional.Perforación de la arteria regional. Lesión de arterias principales de Lesión de arterias principales de

curvatura menor: coronaria curvatura menor: coronaria estomaquica, pilorica y estomaquica, pilorica y gastroduodenal.gastroduodenal.

Causas mas frecuentes:Causas mas frecuentes:

Lesiones de la mucosa/gastritis:Lesiones de la mucosa/gastritis: Solitarias o múltiples.Solitarias o múltiples. Úlceras de estrés: corticoterapia Úlceras de estrés: corticoterapia

prolongado, AINES, alcohol.prolongado, AINES, alcohol. Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujo-erosiones, -erosiones,

ulcerasulceras.. Varices esofágicas : Aumento de la Varices esofágicas : Aumento de la

presión por Hipertensión portal, presión por Hipertensión portal, cirrosis, etc.cirrosis, etc.

Causas mas frecuentes:Causas mas frecuentes:

Neoplasias : Por cáncer gástrico , Neoplasias : Por cáncer gástrico , hemorragia puede ser leve, hemorragia puede ser leve, moderado o masiva.moderado o masiva.Síndrome de Mallory-Weiss : Síndrome de Mallory-Weiss : arcadas y vómitos hemáticos.arcadas y vómitos hemáticos.Lesiones vasculares.Lesiones vasculares.Discrasias sanguíneas primarias.Discrasias sanguíneas primarias.Uremia.Uremia.

VÁRICES ESOFÁGICASVÁRICES ESOFÁGICAS

Imágen endoscópica del esófago Imágen endoscópica del esófago con várices y sangramiento con várices y sangramiento agudoagudo

Sangramiento del aparato digestivo Sangramiento del aparato digestivo superior por úlceras del bulbo superior por úlceras del bulbo duodenal.duodenal.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE

LA HEMORRAGIA LA HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTADIGESTIVA ALTA

GRADOS DE HEMORRAGIAGRADOS DE HEMORRAGIA

GRADO IGRADO I GRADO IIGRADO II GRADO IIIGRADO III GRADO IVGRADO IV

PerdidaPerdida 750 cc750 cc 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 >2000>2000

% Vol.% Vol. 15%15% 15-30%15-30% 30-40%30-40% >40%>40%

PulsoPulso 100/min100/min 100-120100-120 120-140120-140 > 140> 140

P.AP.A normalnormal normalnormal disminuidadisminuida Dism/ausenDism/ausen

P. de PulsoP. de Pulso NormalNormal normalnormal DisminuidaDisminuida ausenteausente

F.respirat.F.respirat. 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 < 35< 35

Diuresis mlDiuresis ml > 30ml> 30ml 20-30ml20-30ml 5-15ml5-15ml InsignificanInsignifican

Est. mentalEst. mental Ansiedad LAnsiedad L ansiedad Mansiedad M confusiónconfusión letargo,incletargo,inc

Restit .liq.Restit .liq. cristaloidescristaloides cristaloidescristaloides CristaloidCristaloid

SangreSangre

CristaloidCristaloid

SangreSangre

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

Grupo Sanguíneo, hemoglobina, Grupo Sanguíneo, hemoglobina, urea, creatinina .urea, creatinina .

Pruebas hepáticas, perfil de Pruebas hepáticas, perfil de coagulación.coagulación.

Hematocrito: interpretación difícilHematocrito: interpretación difícil25% Real25% Real 2 horas2 horas50% Real50% Real 8 horas8 horas100% Real100% Real 72horas72horas

PROTOCOLO DE HDA NO PROTOCOLO DE HDA NO VARICEALVARICEAL

A.- DESCARTAR :A.- DESCARTAR :

1.-1.-SANGRADOSANGRADO PERIORAL NO PERIORAL NO DIGESTIVO:DIGESTIVO: epitaxis, sangrado epitaxis, sangrado faringeo, hemoptisis.faringeo, hemoptisis.

2.- 2.- PSEUDOMELENA:PSEUDOMELENA:

3.-3.-HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:BAJA:

PROTOCOLO DE HDA NO VARICEALPROTOCOLO DE HDA NO VARICEAL

B.- MANEJO INICIAL:B.- MANEJO INICIAL: -COLOCACIÓN DE SNG-COLOCACIÓN DE SNG -LAVADO GÁSTRICO.-LAVADO GÁSTRICO. -MONITOREO -MONITOREO

HEMODINAMICO: P.A. (sentado, HEMODINAMICO: P.A. (sentado, decúbito), buscar ortostatismo decúbito), buscar ortostatismo cuando la diferencia de P.A.S. es > cuando la diferencia de P.A.S. es > de 10mmHg o FC > 20x.de 10mmHg o FC > 20x.

-HIDRATACIÓN EV con CLNa -HIDRATACIÓN EV con CLNa por via periférica .por via periférica .

variable 0 1 2 3 edad <60 60-79 >=80 shock Pulso >100 PAS<100mmhg comorbilidad Comorbilidad

Mayor * Insuf. Renal Insuf.hepática Neoplasia diseminada

diagnostico Mallory Weiss No lesion y No estigma sangrado reciente

Ulcera peptica, varices, erosiones, esofagitis

Malignidad del TGI superior

Estigma de sangrado reciente

No estigma, base ulcera oscura

Sangre TGI Cuagulo adherido, vaso visible, sangrante.

*Comorbilidad: Angina , IMA, ICC, arritmias cardiacas, Enf Valvular, Enf vascular periferica o Central,SIDA, Cuagulopatia significante, Diabetes con dano a organo blanco, Cancer, Linfoma , Leucemia y Enf Reumatologica.

C.- EVALUACIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO: SUGIERE SCORE DE ROCKALL MODIFICADO

C.- EVALUACIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO: SUGIERE SCORE DE ROCKALL MODIFICADO

PROTOCOLO DE HDA NO VARICEALPROTOCOLO DE HDA NO VARICEAL

D.-D.- REANIMACION: REANIMACION:

E.-E.- HEMOSTASIA: HEMOSTASIA:

F.-F.- PREDICTORES DE PREDICTORES DE RESANGRADO:RESANGRADO:

G.-G.- SEGUNDA TERAPIA SEGUNDA TERAPIA ENDOSCOPICA:ENDOSCOPICA:

H.-H.- ANGIOGRAFÍA TERAPEUTICA: ANGIOGRAFÍA TERAPEUTICA:

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

1.-1.- EndoscopEndoscopíía.-a.- de emergencia : de emergencia :

dentro de las 24 hrs. de iniciadodentro de las 24 hrs. de iniciado

FinalidadFinalidad: Topografía del : Topografía del

sangrado.sangrado.

Causa del sangrado Causa del sangrado

SANGRADO ACTIVO

FORREST IA

SANGRADO ACTIVO

FORREST IA

ÚLCERA GÁSTRICA:ÚLCERA GÁSTRICA: Forrest IaForrest Ia

SANGRADO ACTIVO

FORREST IB

SANGRADO ACTIVO

FORREST IB

GASTRITIS AGUDA EROSIVAGASTRITIS AGUDA EROSIVA COAGULO ADHERIDO F IIBCOAGULO ADHERIDO F IIB

ÚLCERA GÁSTRICA:ÚLCERA GÁSTRICA: Forrest IIaForrest IIa

ÚLCERA GÁSTRICA:ÚLCERA GÁSTRICA: Forrest IIbForrest IIb

Lecho Claro

FORREST III

Lecho Claro

FORREST III

Varices Esofagicas IIIVarices Esofagicas III

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

2.-Angiografía :2.-Angiografía : contraste yodado. contraste yodado.

3.-Pool vascular3.-Pool vascular (GR marcados con (GR marcados con sustancia radioactiva).sustancia radioactiva).

En ambos casos cuando : En ambos casos cuando :

La endoscopLa endoscopíía no definió sangrado por a no definió sangrado por ser masivo.ser masivo.

La HD, con inest. hemodinámica.La HD, con inest. hemodinámica.

Cualquier otra causa que no permita Cualquier otra causa que no permita al paciente ser sometido a endoscopal paciente ser sometido a endoscopíía a digestiva (A o B).digestiva (A o B).

TRATAMIENTO INICIAL:TRATAMIENTO INICIAL:

Acceso endovenoso inmediato.(via Acceso endovenoso inmediato.(via central)central)

SNG evidenciar sangrado, lavado SNG evidenciar sangrado, lavado gastrico, tacto rectal.gastrico, tacto rectal.

Fluidoterapia .(cristaloides, Fluidoterapia .(cristaloides, coloides).ClNa 9/1000.coloides).ClNa 9/1000.

TRATAMIENTO MÉDICO:TRATAMIENTO MÉDICO:

NPO . Dieta en forma progresiva.NPO . Dieta en forma progresiva.IBP (omeprazol) 40mg IBP (omeprazol) 40mg BoloBolo ev ev

c/12h . c/12h . 80mg ev80mg ev Mantenimiento: Mantenimiento: por 72hrspor 72hrs . .

Pantoprazol 40mg. Pantoprazol 40mg. ev c/12h. ev c/12h.Bloq. H2(ranitidina 50mg) ev c/6h Bloq. H2(ranitidina 50mg) ev c/6h

TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICODICO

Octreotide. Octreotide. Sandostatin 25-50ug Sandostatin 25-50ug Bolo, 25-50ug/h Bolo, 25-50ug/h

amp=5ml = 0.2mg/ml =1mg/ampamp=5ml = 0.2mg/ml =1mg/amp = 1000 ug de = 1000 ug de octreoctreootide.tide.

1 amp. En Dextrosa 5% 500cc: 7 1 amp. En Dextrosa 5% 500cc: 7 gts/ 1gts/ 1´́

Transfusiones sanguíneas paquete Transfusiones sanguíneas paquete globular hb<7-8gr.globular hb<7-8gr.

MMÉÉTODOS DE HEMOSTASIA TODOS DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA HDA NO ENDOSCÓPICA HDA NO VARICIAVARICIALL

I.- TI.- TÉÉRMICOSRMICOS A.-Por contato:A.-Por contato: a.-Electrocoagulación (MP, BP, a.-Electrocoagulación (MP, BP,

MP)MP) b.-Probeta caliente (Heat Probet)b.-Probeta caliente (Heat Probet) c.-Coagulación electrohidrotérmica.c.-Coagulación electrohidrotérmica. d.-Coagulación con microondasd.-Coagulación con microondas

B.-Sin contacto:B.-Sin contacto: a.-Fotocoagulación con Láser Nd YAG y a.-Fotocoagulación con Láser Nd YAG y

Argon.Argon.II.-INYECTOTERAPIAII.-INYECTOTERAPIAA.-Sustancias vasoconstrictoras: Epinefrina A.-Sustancias vasoconstrictoras: Epinefrina

1/100001/10000B.-Esclerosantes: Polidocanol 1%,B.-Esclerosantes: Polidocanol 1%,

Monoetanolamina 5%, etc.Monoetanolamina 5%, etc.C.-Combinada: epinefrina/esclerosante, C.-Combinada: epinefrina/esclerosante,

epinefrina/alcohol epinefrina/alcohol absoluto/glucosa absoluto/glucosa hipertónica.hipertónica.

III.-TOPICOSIII.-TOPICOS A.-Adhesivos tisularesA.-Adhesivos tisulares B.-Taponamiento B.-Taponamiento

ferromagnético ferromagnético C.-Factores de coagulación.C.-Factores de coagulación. IV.-MECIV.-MECÁÁNICOSNICOS A.-Hemoclips.A.-Hemoclips.

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICOInmediata:Inmediata: Hemorragia rapidamente Hemorragia rapidamente

exanguinante, falla hemostasia exanguinante, falla hemostasia endoscopica.endoscopica.

Electiva:Electiva: luego de hemostasia inicial: luego de hemostasia inicial:

Ancianos con sangrado activo Ancianos con sangrado activo controlado.controlado.

Ancianos con sangrado reciente, ulcera Ancianos con sangrado reciente, ulcera gigante, cara posterior bulbo, gigante, cara posterior bulbo, curvatura menor estomago, curvatura menor estomago, hemorragia recurrente>3v.hemorragia recurrente>3v.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1.1. HD no controlada médicamente ni HD no controlada médicamente ni eendoscópicamente dentro de las 24-48 ndoscópicamente dentro de las 24-48 hrs. hrs.

2.2. Recurrencia luego de una segunda Recurrencia luego de una segunda sesión de inyectoterapia.sesión de inyectoterapia.

3.3. Factores de riesgo de recurrencia: Factores de riesgo de recurrencia: 1.1. Forrest I y II.Forrest I y II.2.2. Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica3.3. Enfermedad concomitanteEnfermedad concomitante

4.4. Mayor de 60 años.Mayor de 60 años.

HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA

BAJABAJA

HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJADIGESTIVA BAJA

CONCEPTOCONCEPTOPérdida de sangre Pérdida de sangre

por el recto, cuyo por el recto, cuyo origen se origen se encuentra distal al encuentra distal al ángulo de Treitz. ángulo de Treitz. Su magnitud Su magnitud puede variar desde puede variar desde el sangrado leve el sangrado leve hasta la hasta la hemorragia hemorragia exsanguinante.exsanguinante.

EPIDEMILOGIAEPIDEMILOGIALa hemorragia gastrointestinal baja tiende La hemorragia gastrointestinal baja tiende

a ser autolimitante: en 80-85% de los a ser autolimitante: en 80-85% de los casos cesa en forma espontánea; sin casos cesa en forma espontánea; sin embargo, recurre en 25% de los casos. embargo, recurre en 25% de los casos.

Es más frecuente en personas mayores Es más frecuente en personas mayores de 50 años. El sangrado intestinal bajo es de 50 años. El sangrado intestinal bajo es motivo frecuente de admisión a UCI, motivo frecuente de admisión a UCI, especialmente en los grupos de la especialmente en los grupos de la población de edad avanzada. La población de edad avanzada. La mortalidad en este grupo es del orden de mortalidad en este grupo es del orden de 10-15%.10-15%.

FORMAS DE PRESENTACIONFORMAS DE PRESENTACION Hematoquezia:Hematoquezia:

Es la eliminación de sangre roja Es la eliminación de sangre roja fresca o de color fresca o de color rojo-vinosorojo-vinoso, , indicativa de sangrado a partir del indicativa de sangrado a partir del colon. Sin embargo, colon. Sin embargo, hasta un 5hasta un 5% de % de los casos de hemorragia originada en los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal el tracto gastrointestinal altoalto presentan hematoquezia por razón presentan hematoquezia por razón del tránsito intestinal rápido. del tránsito intestinal rápido.

FORMAS DE PRESENTACIONFORMAS DE PRESENTACION

Sangre oculta.Sangre oculta. Hallazgo químico Hallazgo químico (test del guayaco) o microscópico de (test del guayaco) o microscópico de sangre en el material fecal, cuya sangre en el material fecal, cuya cantidad no es suficiente para ser cantidad no es suficiente para ser observada macroscópicamente. observada macroscópicamente. Puede provenir de cualquier parte del Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo.aparato digestivo.

ETIOLOGIAETIOLOGIA ENFERMEDAD ENFERMEDAD

HEMORROIDAL HEMORROIDAL 70%70%

COLOPATIAS COLOPATIAS DIVERTICULAR DIVERTICULAR 20%20%

CANCER CANCER COLORECTAL COLORECTAL 5% 5%

OTRAS OTRAS 6.3% 6.3%

ETIOLOGIA POR EDADESETIOLOGIA POR EDADES

Niños.Niños.

a. Divertículo de a. Divertículo de MeckelMeckel

b. Pólipos de colon y b. Pólipos de colon y recto.recto.

c. Duplicación intestinalc. Duplicación intestinal

d. Enfermedad d. Enfermedad inflamatoria intestinal inflamatoria intestinal (especialmente colitis (especialmente colitis ulcerosa).ulcerosa).

ETIOLOGIA POR EDADESETIOLOGIA POR EDADES

Adolescentes.Adolescentes.

a. Pólipos de colon y rectoa. Pólipos de colon y recto

b. Divertículo de Meckelb. Divertículo de Meckel

c. Enfermedad inflamatoria intestinal c. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn)(colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn)

d. Enterocolitis infecciosad. Enterocolitis infecciosa

e. Fiebre tifoideae. Fiebre tifoidea

ETILOLOGIA POR EDADESETILOLOGIA POR EDADES Adultos.Adultos. a. Patología orificiala. Patología orificial b. Pólipos de colon y rectob. Pólipos de colon y recto c. Cáncer colorrectalc. Cáncer colorrectal d. Enfermedad inflamatoria intestinald. Enfermedad inflamatoria intestinal e. Fiebre tifoideae. Fiebre tifoidea f. Divertículosf. Divertículos g. Angiodisplasia.g. Angiodisplasia. Adulto mayor (sobre 70 años)Adulto mayor (sobre 70 años) a. Angiodisplasiaa. Angiodisplasia b. Isquemia intestinal.b. Isquemia intestinal.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

CLASIFICACIONCLASIFICACIONEl sangrado del tracto gastrointestinal El sangrado del tracto gastrointestinal

bajo se puede clasificar así:bajo se puede clasificar así:1.- Sangrado agudo1.- Sangrado agudo Moderado Moderado Severo Severo 2.- Sangrado crónico2.- Sangrado crónico Oculto Oculto Visible Visible

Hematoquezia Hematoquezia

CLASIFICACIONCLASIFICACION

1.- Aguda:1.- Aguda:

Hemorragia de menos de 3 Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta días de duración. Esta puede serpuede ser leve, leve, moderada o moderada o masiva.masiva.

AGUDAAGUDA a.- Hemorragia Digestiva Baja a.- Hemorragia Digestiva Baja

Moderada:Moderada:

Se clasifica así, cuando hay una Se clasifica así, cuando hay una compensación en la hemodinámica compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis.antes de restaurar la homeostasis.

AGUDAAGUDA b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva:b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva:

La presencia de taquipnea, taquicardia e La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática (descenso hipotensión ortostática (descenso importante de la tensión arterial, que se importante de la tensión arterial, que se produce cuando el individuo se pone de produce cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.100 ml/hr.

CLASIFICACIONCLASIFICACION2.- Crónica:2.- Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o Pérdida de sangre continua (varios días o

semanas) o intermitente.semanas) o intermitente.Hemorragia Digestiva Baja Oculta:Hemorragia Digestiva Baja Oculta:

Corresponde a las pérdidas digestivas que Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de exámenes químicos de detección de sangre en heces (guayaco o de la sangre en heces (guayaco o de la bencidina).bencidina).

EVALUACION HEMODINAMICAEVALUACION HEMODINAMICAHIPOVOLEMIA LEVE:HIPOVOLEMIA LEVE:

TA sistolica sup a 100mmhg.TA sistolica sup a 100mmhg.

FC inferior a 100 lpm.FC inferior a 100 lpm.

Discreta vasoconstriccion Discreta vasoconstriccion periféricaperiférica

Perdida estimada de 10% de la Perdida estimada de 10% de la volemiavolemia

EVALUACION HEMODINAMICAEVALUACION HEMODINAMICA

Hipovolemia Moderada:Hipovolemia Moderada:

TA sistólica sup a 100 TA sistólica sup a 100 mmhg.mmhg.

FC superior a 100 lpm.FC superior a 100 lpm.

Se estima una perdida de Se estima una perdida de un 10 - 25% de la volemia.un 10 - 25% de la volemia.

EVALUACION HEMODINAMICAEVALUACION HEMODINAMICAHIPOVOLEMIA GRAVE:HIPOVOLEMIA GRAVE:

T.A sistolica inferior a 100 mmhg.T.A sistolica inferior a 100 mmhg.

F.C superior a 100 mmhg.F.C superior a 100 mmhg.

Signos de hipoperfucion periféricaSignos de hipoperfucion periférica

AnuriaAnuria

Perdida del 25 - 35% de la Perdida del 25 - 35% de la volemiavolemia

VALORACION VALORACION HEMODINAMICAHEMODINAMICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ALTA:ALTA:

FORMA DE PRESENTACION: FORMA DE PRESENTACION: HEMATEMESIS Y/O MELENA HEMATEMESIS Y/O MELENA

ASPIRADO NASOGASTRICO : ASPIRADO NASOGASTRICO : HEMATICAHEMATICA

BUN: AUMENTADOBUN: AUMENTADO

BAJOBAJO

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

•Una buena A y EF son Una buena A y EF son imprescindibles en el dx y en algunos imprescindibles en el dx y en algunos casos nos permiten orientar la posible casos nos permiten orientar la posible etiología de la hemorragia.etiología de la hemorragia.La edad del pcte.puede ser La edad del pcte.puede ser orientativa.orientativa.En la edad avanzada las causas mas En la edad avanzada las causas mas frec. son diverticulosis colonica y frec. son diverticulosis colonica y angiodisplasiaangiodisplasia

ANAMNESIS Y EXPLORACION

FISICA

ANAM. Y EXPL. FISICA

•En hombres jóvenes predomina la patología anal y la enf. Inflamatoria intestinal.•La forma de presentación de la hemorragia y la sintomat. acompañante.•La HDB. suele manifestarse en forma de enterorragia o rectorragia.


•La presencia de dolor abd. Acompañante puede sugerir una etiología isquemica o inflamatoria.•Mientras que los diverticulos y la angiodisplasia suelen causar hem. Indolora.•El dolor anal suele acompañar a la hem por fisura anal o por hemorroides.


•La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enf. Inflamatoria intestinal o infección.•Mientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso hemorroidal.•La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplásico >en pctes mayores de 50 años.

ANAM. Y EXPL. FISICAANAM. Y EXPL. FISICA El tacto rectal debe El tacto rectal debe

formar parte de la formar parte de la exploración física en exploración física en todos los pctes.todos los pctes.

En una 1ra parte es En una 1ra parte es imprescindible una imprescindible una buena inspección de la buena inspección de la la zona anal en busca la zona anal en busca de fisuras y de fisuras y hemorroides.hemorroides.

Con la exploración Con la exploración digital se deben buscar digital se deben buscar masas o irregularidades, masas o irregularidades, presencia de sangre y presencia de sangre y su aspecto.su aspecto.

ANAM. Y EXPL. FISICAANAM. Y EXPL. FISICALa colocación de una sonda La colocación de una sonda

nasogastrica puede ser útil nasogastrica puede ser útil para descartar, al menos para descartar, al menos inicialmente un posible origen inicialmente un posible origen hemorrágico alto.hemorrágico alto.

Evaluación HemodinámicaEvaluación Hemodinámica

Permitirá estimar la gravedad de la Permitirá estimar la gravedad de la hemorragia y decidir las actuaciones hemorragia y decidir las actuaciones iniciales.iniciales.

Durante esta fase inicial es fundamental Durante esta fase inicial es fundamental realizar una correcta evaluación de la realizar una correcta evaluación de la situación hemodinamica del pcte.situación hemodinamica del pcte.

Mediante la determinación de la T.A, FC, Mediante la determinación de la T.A, FC, signos de la mala perf. periférica y signos de la mala perf. periférica y diuresis. diuresis.

• Certificar la pérdida hemáticaCertificar la pérdida hemática

• Evaluar el impacto hemodinámicoEvaluar el impacto hemodinámico

• Tratar el síndrome hipovolémicoTratar el síndrome hipovolémico

• Clasificar la hemorragia digestiva Clasificar la hemorragia digestiva

• UBICAR LA LESIÓN SANGRANTEUBICAR LA LESIÓN SANGRANTE

• Lograr la hemostasiaLograr la hemostasia

• Certificar el diagnósticoCertificar el diagnóstico

• Efectuar controles seriadosEfectuar controles seriados

Prioridades diagnósticas y terapéuticas de la HDB

Manejo de la Hemorragia Digestiva Baja

ANAMNESIS

TACTO RECTAL

ANOSCOPIA

SNG

COLONOSCOPIA

ANGIOGRAFÍA

Tc 99

Estabilización Hemodinámica

Proctosigmoidoscopia

-Tratamiento SNG

Endoscopia

+

Rx de coloncolonoscopía

Tratamiento+ -

+ -AngiografíaTratamiento

-+

Rx IDEnteroscopíaCirugía

TratamientoFLUXOGRAMA: HDB

ExploracionesExploraciones ComplementariosComplementarios

Anoscopia - Rectoscopia:Anoscopia - Rectoscopia:1ra exploración a practicar en pctes. 1ra exploración a practicar en pctes.

Con rectorragia.Con rectorragia.Permite descartar hemorroides y Permite descartar hemorroides y

fisura analfisura anal Así como otros procesos localizados Así como otros procesos localizados

en recto (neoplasia, ulcera etc.)en recto (neoplasia, ulcera etc.)


ProctosigmoidoscopiaProctosigmoidoscopia : :Para examinar el recto y el colon Para examinar el recto y el colon

pelvianopelvianoExplora el segmento de intestino Explora el segmento de intestino

donde se localiza la mayor parte de donde se localiza la mayor parte de las enf. causantes de hemorragia las enf. causantes de hemorragia baja.baja.


Estudios con Radioisotopos:Estudios con Radioisotopos:Puede detectar hemorragias con un Puede detectar hemorragias con un

débito tan bajo como 0.5 ml/min.débito tan bajo como 0.5 ml/min.Permite detectar hemorragias activas Permite detectar hemorragias activas

en el momento de realizar la en el momento de realizar la exploraciónexploración


Arteriografía:Arteriografía:Puede observ. extravación de Puede observ. extravación de

contraste en hem. Por sangrados contraste en hem. Por sangrados arteriales con un debito mínimo de arteriales con un debito mínimo de 0.5- 1 ml/min.0.5- 1 ml/min.

Permite realizar el dx y al mismo Permite realizar el dx y al mismo tiempo aplicar un tratamiento de la tiempo aplicar un tratamiento de la lesión sangrante.lesión sangrante.


ColonoscopiaColonoscopia::Debe efectuarse en todo pcte Debe efectuarse en todo pcte

preparado.preparado.Se realiza cuando la gammagrafia y Se realiza cuando la gammagrafia y

la arteriografia resulta (-)la arteriografia resulta (-)Util en angiodisplasiasUtil en angiodisplasiasEstudio histologico de las masas Estudio histologico de las masas

sospechosas.sospechosas.


Tránsito intestinal:Tránsito intestinal:Para dx de procesos localizados en el Para dx de procesos localizados en el

intestino delgado que tenga suf intestino delgado que tenga suf expresividad en la radiografía baritada..expresividad en la radiografía baritada..

Enf. De crohnEnf. De crohndiverticulosdiverticulosdiverticulos de meckel, tumores etc.diverticulos de meckel, tumores etc.

Exploraciones ComplementariosExploraciones Complementarios

Presencia de sangre oculta en heces:Presencia de sangre oculta en heces:Por perdidas hemáticas x el tubo dig.Por perdidas hemáticas x el tubo dig.Otras falsos(+)por la peroxidasa en los Otras falsos(+)por la peroxidasa en los

alimentos(ejm. Brocol, nabos, rábanos y alimentos(ejm. Brocol, nabos, rábanos y carne de bovino)carne de bovino)

Sangre oculta en heces >de 40 a hacer Sangre oculta en heces >de 40 a hacer estudio de todo el colon (colonosc. O estudio de todo el colon (colonosc. O sigmoid, enema doble ct)sigmoid, enema doble ct)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Plan de estudio y tratamientoPlan de estudio y tratamiento

Medidas iniciales de reanimaciónMedidas iniciales de reanimaciónObtención de muestras de sangre .Obtención de muestras de sangre .Simultáneamente se practica una Simultáneamente se practica una

proctosigmiodoscopiacon el proctosigmiodoscopiacon el rectoscopio para d/c lesión rectoscopio para d/c lesión sangrante del canal anal, recto o sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides.parte distal del sigmoides.

Manejo Quirúrgico de la Hemorragia Digestiva Baja

ANOSCOPIAANOSCOPIA

• Certifica la Hemorragia digestiva bajaCertifica la Hemorragia digestiva baja

• Descarta la presencia de lesiones sangrantes Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES).(HEMORROIDES).

HEMORROIDECTOMIA:HEMORROIDECTOMIA:

• Persistencia del sangradoPersistencia del sangrado

• Concordancia con el estado hemodinámico Concordancia con el estado hemodinámico del paciente.del paciente.

• Negatividad de otras pruebas.Negatividad de otras pruebas.

Oportunidad y Momento Quirúrgico en la Oportunidad y Momento Quirúrgico en la HDBHDB

• Hemorragia persistente y ubicación topográfica del Hemorragia persistente y ubicación topográfica del sangrado RESECCIÓN DEL SEGMENTO sangrado RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTOAFECTO

• Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni diagnóstico causal topográfica ni diagnóstico causal COLECTOMÍA TOTAL “A CIEGAS” COLECTOMÍA TOTAL “A CIEGAS”

• Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante COMPLETAR ESTUDIOSsangrante COMPLETAR ESTUDIOS

En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara valorar métodos de tinción y enteroscopia valorar métodos de tinción y enteroscopia intraoperatoria intraoperatoria

GRACIAS POR GRACIAS POR SU ATENCIONSU ATENCION

hemorragia digestiva generalidades i.ppt

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