hemorragia digestiva alta
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Estefania Vintimilla
Definición
Se considera hemorragiadigestiva (HD) a toda pérdidade sangre que proceda deltubo digestivo. Constituyeuna enfermedad muyfrecuente en los Servicios deUrgencias, con una tasa demortalidad entre el 5-10%.
Según el origen del sangradose puede clasificar en:
Alta (HDA) hasta el ángulo deTreitz
Baja (HDB) por debajo de éste.
EtiologíaNO VARICIAL VARICIAL
•Ulcera péptica ( Duodenal, gástrica )
30-50 %
•Mallory – Weiss 10-20 %
•Gastropatía erosiva 0-15 %
•Esofagitis 5- 10 %
•Neoplasias 1-2 %
•Angiodisplasias o malformaciones
vasculares 5 %
•Ocurre en el 25-30% de los pacientes
con cirrosis.
•Causa el 80% de las HDA en estos
pacientes.
•30% de mortalidad por episodio.
•Cesa espontáneamente en el 40%
•En el 40 % ocurre resangrado dentro de
las de las 6 semanas.
•Alto riesgo si presento sangrados
previamente, coagulopatía,
•insuficiencia hepática, infecciones
concomitantes.
•Pronostico:
CHILD C, supervivencia al año 30 %
CHILD A Y B 85%
Alcoholismo activo peor pronostico.
Factores de riesgo
Ulcera gastroduodenal.
Fármacos (AINES, GC, Alcohol, ACO )
Lesiones neurológicas agudas.
Coagulopatías.
Cirrosis.
SOC.
Sepsis.
Colonización por H. Pylori.
Internación en unidades criticas ( UCO, UTI )
Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % delas digestivas que ceden espontáneamente recurren)
Formas de presentación
Síndrome anémico
Melena
Hematemesis
Vómito en borra de café
Hematoquesia
SOMF
Diagnóstico
Anamnesis:
Diagnóstico
Exploración física:
Diagnóstico
Valoración hemodinámica:
Datos analíticos
Urea
plasmáticaHtto y Hb
Cociente
urea/creatininaEnzimas
Estudio de la
coagulación
↑
Urea sérica 3
veces su
valor +
creatinina
normal
↓
Anemia
normocítica
normocrómica
↑
100:1 el origen
es alto en 90%
de los casos
↑
AST
ALT
Protrombina
Recuento
plaquetario
Estadificación clínica
AIMS 65
PARÁMETRO 1 C/UNO PUNTAJE MORTALIDAD %
Abúmina ˂3g 0 0.3
RIN ˃ 1,5 1 1
Alteración del estado de conciencia 2 3
PAS ˂ 90 mmHg 3 9
Edad ˃ 65 años 4 15
5 25
Exploraciones
complementarias en
urgenciasHematimetrías con
recuento leucocitario
Bioquímica sanguínea
Estudio de la coagulación
Radiografía AP y lateral de tórax,
simple de abdomen
Endoscopia digestiva alta
Proceso diagnóstico y
terapéutico
Gastroscopia
Colonoscopia
Gammagrafía con hematíes marcados
Arteriografía
Criterios de ingreso
Ingreso a la unidad de sangrantes
•HDA comprobada con repercusión hemodinámica, cuya situacion biológica general permita un ttoadecuado
•HDA sin repercusión hemodinámica con antecedente de hepatopatía crónica
•HDA comprobada que se manifieste por hematemesis franca persistente
Ingreso al área de observación
•HDA comprobada, que acontece en el contexto de una enfermedad crónica asociada.
•HDA comprobada sin repercusión hemodinámica ni antecedentes de várices esofágicas.
•Sospecha de HDA
Alta precoz y ttoambulatorio, sin
antecedentes en EDA y 6h de observación
•Lesiones ulcerosas o desgarro de la mucosa tipo MalloryWeiss, sin signos de sangrado reciente
•Pctes con menos de 60 años
•Hb ˃ 10 g/dl
•Ausencia de enfermedades concomitantes
•Ausencia de cambios en la PA y FC
•Ausencia de síncope
Medidas generales
Tratamiento de urgencia
Decúbito supino
En shock: Posición de Trendelenburg
En vómitos: Decúbito lateral izquierdo
Dos accesos venosos periféricos de gran
calibre 14 - 16
Sin repercusión hemodinámica: Suero
fisiológico 21 gotas/min
Con repercusión: Soluciones cristaloides
300 ml IV hasta desaparecer síntomas
Sonda vesical y medición de diuresis
O2: mascarilla tipo Venturi al 30%
Reserva de 2 a 4 unidades de hematíes
Hb menor a 7 mg/dl o Hto menor a 30 % si
presentaantecedentes
coronarios
En coagulopatía con TP < a 50 %infundir PFC
(10 ML/ KG)
Concentrado de plaquetas (1U cada 10
KG) en caso de recuento menor a
50000/ ML.
Medidas hemostáticas
específicas
No varicial
Endoscopia terapeutica
Cirugía
Hemorragia masiva: requiere 6 U de
hematíes en 24 h
Shock
Hemorragia persistente: mas allá de
48 h
Hemorragia complicada: presencia
de perforación u obstrucción
Tratamiento HDA no varicial
Infusión Terapia
• La inyección de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio desangrado resulta en hemostasia cercana al 100%,fundamentalmente en la hemorragia asociada a ulcerapéptica, con reducción del riesgo de sangrado entre 15 Y40 %.
Métodos térmicos
• El uso de láser y argon plasma provocan daño tisular yposterior coagulación, logrando la hemostasia en el 76 %de los casos y disminuyen el riesgo de resangrado al 6 %.
• La electrocoagulación bipolar y las sondas térmicaspromueven la hemostasia por métodos de contacto
Varicial
VasoconstrictoresTerlipresina, dosis inicial en bolo IV, luego continuar
con 1mg/4h x 5 dias
˃ 70 kg 2mg
50 – 70 kg 1,5mg
˂ 50 kg 1 mg
Somatostatina 250 µg en bolo IV, seguda de
perfusión de 250 µg/h x 5 días
Diluir 1 vial 6 mg en 500 ml suero fisiológico, perfundir
a 7 gotas/min o 21ml/h
Sonda de balón Sengstaken Blackmore
Esclerosis transedoscópicade varices
Medidas hemostáticas
específicas
Tratamiento HDA Varicial