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La Federacin Mundial de Hemofilia (WFH) en conjunto conla Organizacin mundial de la salud (OMS) han publicadoun programa nacional de desarrollo para la hemofilia con elplanteamiento que cada pas desarrolle su propio programanacional de desarrollo, donde se planteen objetivosconcretos que permitan alcanzar a la brevedad una mejorcalidad de atencin a los pacientes con hemofilia. EnMxico se han publicado algunos antecedentes a esterespecto, sin embargo, los logros an han sido escasos.1,2Parte de esta dificultad es la carencia de criterios especficosen el diagnstico y tratamiento de la hemofilia. Esta faltade uniformidad impide que se logren mejores resultados enel tratamiento de la hemofilia y obstaculiza un desarrollonacional en los programas especficos de atencin a lospacientes con hemofilia. De tal suerte que surge la imperiosanecesidad de elaborar guas o recomendaciones en hemo-filia que sean elaboradas por un grupo de expertos en laenfermedad que posibiliten una visin uniforme en elcampo de la hemofilia.

Este manuscrito pretende ser un primer planteamientopara ser revisado por el grupo de expertos en hemofilia atravs de la Comisin Nacional de Asesores en HemofiliaAC (CONAHEM).

Definicin

La hemofilia constituye una enfermedad hemorrgicahereditaria caracterizada por la deficiencia funcional ocuantitativa del factor VIIII (Hemofilia A) o del factor IX(Hemofilia B) de la coagulacin, esto debido a un defectoen los genes que se encuentran localizados en el brazolargo del cromosoma X, por lo que constituye una enfermedadque se transmite ligada al cromosoma X y clnicamente semanifiesta por la presencia de hemorragias principalmenteen msculos y articulaciones de intensidad variable, deacuerdo al nivel circulante del factor deficiente. Lalocalizacin de las hemorragias le da un patrn clnicoparticular que resulta potencialmente en discapacidad.3,4

Incidencia

La hemofilia constituye una enfermedad hemorrgicahereditaria poco comn en el mundo con una incidenciamundial de la hemofilia A en 1: 10,000 habitantes y las

formas graves de la enfermedad (F.VIII:C < 1UI/dL) en1:16,000 habitantes, en el caso de la hemofilia B se haestimado una incidencia de 1: 40,000 habitantes- De acuerdoa la Federacin Mundial de Hemofilia actualmente existenregistrados ms de 100, 000 (116,000) pacientes hemoflicosen 77 pases, sin embargo, se estima que deben existir msde 400, 000 hemoflicos en todo el mundo, distribuidos de lasiguiente manera; 350,000 con hemofilia A y 70,000 conHemofilia B 5-8. Cuadro I

III. Propuesta de recomendaciones para el diagnstico ytratamiento en hemofilia

Carlos Martnez-Murillo*

* Banco Central de Sangre del Centro Mdico Nacional, Siglo XXI-IMSS. Correo electrnico- carlmarz@prodigy.net.mx Fax- (5255) 5627 6900ext. 21803.

Cuadro I. Datos estadsticos sobre el nmero depacientes hemoflicos por continentes y por pas. (Datos

obtenidos del Report on the WFH Global Survey 2001)

Zona Geogrfica Nmero

Mundial: 420,000-Hemofilia A 350,000-Hemofilia B 70,000

frica 2,170Europa 41, 790Este del Mediterrneo 17, 368Asia- sureste 7,821India7000Amrica 33, 082Argentina:

-Hemofilia A 1,536-Hemofilia B 164

Brasil:-Hemofilia A 5,411-Hemofilia B 886

Canada-Hemofilia A 1,920-Hemofilia B 494

Chile-Hemofilia A 799-Hemofilia B 129

Colombia:-Hemofilia A 632-Hemofilia B 139

Cuba:-Hemofilia A 220-Hemofilia B 41

Estados Unidos de Amrica:-Hemofilia A 10,805-Hemofilia B 3,359

Mxico: 2000Venezuela:-Hemofilia A 905-Hemofilia B 262

Artemisamedigraphic en lnea

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En Mxico se informa del registro actual es de 2000hemoflicos, sin embargo, debemos considerar que deacuerdo a la incidencia mundial deben existiraproximadamente entre 4,000 y 5, 000 pacientes conhemofilia A y entre 1000 y 1250 pacientes con hemofilia B,es decir un total debe existir una poblacin de entre 5,000y 6, 250 pacientes de los cuales 45% tienen hemofiliagrave (2250 y 2812).

En la ciudad de Mxico deben existir entre 1000 y 1250pacientes hemoflicos, sin embargo, por ubicarse en estaciudad los principales centros de tratamiento en hemofilia,estas cifras pueden incrementarse en 20%.

La Hemofilia A se presenta en el 80% de todos loscasos, contra 20 al 25% de casos de Hemofilia B.

La importancia de conocer cifras estadsticas fidedignasdel nmero de hemoflicos por ciudad. regin, pas y porcontinente, es establecer los requerimientos mnimos deconcentrados de factor VIII y de factor IX necesarios parasatisfacer la demanda de los pacientes y lograr unacobertura al 100% con los programas de tratamiento encasa y en un futuro cercano implementar los programas deprofilaxis.

Herencia

Debido a la codificacin gentica de la molcula delF.VIII:C y F:IX:C la enfermedad tiene una herencia ligadaal Cromosoma X, es decir que la mujer es quien porta laenfermedad y el hombre es quien padece la enfermedad.Esto significa que los hijos de una mujer portadora tienen50% de probabilidades de tener el gen anormal.

Aproximadamente entre 70 al 75% de los hemoflicostienen antecedentes familiares de la enfermedad, estosignifica que aproximadamente entre 25% y 30% de loscasos presentan una mutacin de novo.

Naturaleza de la alteracin gentica

Las alteraciones que afectan al factor VIII de la coagulacin(F.VIII:C) producen Hemofilia A o clsica, la deficienciadel factor IX de la coagulacin (F.IX:C) determina laHemofilia B o Enfermedad de Christmas.

-Factor VIII. El gen que codifica al factor VIII, se localizaen el extremo del brazo largo del cromosoma X (q28) y tieneuna longitud de 186 Kb (186,000 bases), representa 0.1% dela longitud total del cromosoma X y la informacin para elFVIII se localiza en 26 exones, su RNAm es de 9 Kb. Se hadescrito gran homologa en su secuencia de aminocidos yen su organizacin a nivel gentico con el factor V de lacoagulacin, ambos considerados cofactores de lacoagulacin al intervenir complejos enzimticos (Xasa yprotrombinasa) de la coagulacin.

-Factor IX. El gen del factor IX (FIX) est localizado enla regin distal del brazo largo del cromosoma X y tieneuna longitud de 34 Kb y mRNA de 2.8 Kb. En plasma elFIX humano circula como una glicoprotena de una solacadena en forma de zymgeno (M = 55,000) a unaconcentracin de 90 nM. Tiene vida media de 1 da. Tieneun dominio gla en su molcula que contiene 12 residuosde cido g-carboxiglutmico y un residuo de cido b-hidroxiasprtico en la regin aminoterminal de la protena.Los residuos de cido g-carboxiglutmico estnrelacionados con la unin al calcio, la funcin del ciodob-hidroxiasprtico se desconoce. La regin aminoterminalde la cadena contiene la regin del sitio activo.

Clasificacin

La deficiencia de estos dos factores de la coagulacin sedivide en base a la intensidad del factor deficiente, estodeterminado por mtodo funcional (coagulomtrico y msrecientemente cromognico), en leve, moderado y grave(Cuadro II).

Cuadro II. Clasificacin de la intensidad de laenfermedad. UI/dL-unidades Internacionales por decilitro

Tipo Actividad del Factor Deficiente

Grave < 1 UI/dLModerado 1 a 5 UI/dLLeve > 5 UI/dLSubhemoflicos/Portadoras 5-50 UI/dLValor Normal 50-150 UI/dL

Fisiologa de la Coagulacin

Cuando se rompe un vaso sanguneo, la coagulacin iniciacon la liberacin del Factor Tisular (FT) que se une con elfactor VII, formando el complejo FT/FVIIa que activan dosfactores de la coagulacin; inicialmente al factor X y mastarde al Factor IX.

En la fase de iniciacin se producen dosis bajas detrombina porque esta fase es inhibida por el Inhibidor dela Va del Factor Tisular (IVFT), lo cual frena la produccinde factor Xa y por lo tanto de trombina. La trombina quese produce inicialmente convierte el fibringeno en fibrina,activa al Factor VIII, V y las plaquetas. Debido a que lafase de iniciacin es muy limitada y no es suficiente paraproducir adecuada trombina y fibrina, es necesario la fasede amplificacin o propagacin de la hemostasia, la cual

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se lleva a cabo sobre los fosfolpidos de las plaquetasactivadas, no acta el IVFT y participan activamente losfactores VIII y IX de la coagulacin producindose dosisaltas de Trombina.

En la Fase de amplificacin o propagacin el factor IXes activado por el FT/FVIIa y por el factor XIa, el factorIXa activado (proteasa de serina), el factor VIIIa (Cofactor),fosfolpidos (membrana plaquetaria) y iones calcio formanel complejo Xasa y activan al Factor X, posteriormente elFXa junto con el Factor Va, fosfolipidos y calcio formanel complejo protrombinasa; convirtiendo la protrombina atrombina en grandes cantidades, para formar fibrina apartir del fibringeno.9-12

Fisiopatologa de la enfermedad

La deficiencia cuantitativa o cualitativa del factor VIII:C oIX:C se traduce como un defecto en los mecanismos deactivacin de la coagulacin. Normalmente el F.IX:C y elF.VIII:C participan de manera conjunta integrando unpoderoso complejo de activacin del F.X:C, denominadocomplejo Xasa, estos dos factores participan en una fasede sostn o mantenimiento de la coagulacin, despusque el complejo F.VII:C/Factor Tisular ha iniciado laactivacin del F.X:C y F.IX:C. La deficiencia de estos dosfactores se traduce en un retardo en la formacin delcogulo, considerando que la fase inicial de activacin dela coagulacin dependiente del complejo F.VII:C/FactorTisular, se encuentra bloqueada por el inhibidor de la vadel factor tisular (IVFT), esto provoca que la formacin delpolmero de fibrina se efectu de manera tarda yclnicamente predisponga al enfermo a hemorragias.13

Datos Clnicos de la Hemofilia

El paciente hemoflico manifiesta la enfermedad a partirdel primer ao de edad, especficamente en los enfermoscon < 1 UI del factor deficiente y las hemorragias sepresentan en mucosas (despus de lesiones), hematomasy hemartrosis. La intensidad de la hemorragia va enrelacin directa del nivel circulante del factor deficiente yde la magnitud del traumatismo o factor desencadenante.

El comportamiento clnico de un paciente hemoflico semanifiesta por la presencia de hemorragias de intensidadvariable, de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. Lamagnitud de la hemorragia depende de factores como elnivel circulante del factor deficiente, presencia deinhibidores, traumatismos, tipo de actividad fsica diaria ydeportiva, etc. En la forma grave de la enfermedad (< 1 UI/dL), las hemorragias se presentan de manera espontnea,incluso con actividades cotidianas que no significan riesgoalguno para el resto de las personas (deambulacin por

ejemplo). La sintomatologa que presentan estos pacien-tes, tambin es debida a las secuelas y complicacionesocasionadas por las hemorragias repetidas, como en elcaso de las hemartrosis.

En estos pacientes el sistema de la coagulacin se veseriamente afectado, por tal motivo el tipo de hemorragiases caracterstico, como: hematomas, hemartrosis,postquirrgicas, de tubo digestivo, de vas urinarias,cerebrales, etc. (Cuadro III).14,15

Al efectuar el examen clnico del enfermo hay quepartir de la premisa que toda hemorragia en un pacientehemoflico constituye una urgencia que amerita tratamientoinmediato.

Cuadro III. La sintomatologa en el paciente hemoflicodepende del sitio de localizacin de las hemorragias

Sintomatologa

HemartrosisHematomasHematuriaHemorragias GastrointestinalesHemorragia en Sistema Nervioso CentralHemorragia BucalHemorragias en sitios poco usuales:

-Hemorragia intra-abdominal-Hemorragia retroperitoneal-Hemorragia pulmonar-Hemorragia pericrdica-Hemorragia traqueal, etc.

Diagnstico

Historia Familiar.- el diagnstico de hemofilia se sospe-char en hijos de mujeres portadoras conocidas (historiafamiliar de hemofilia). El estudio a los recin nacidos debeefectuarse tempranamente, en situaciones de urgencia,se aconseja tomar la muestra de sangre del cordnumbilical, de lo contrario lo prudente es tomar muestra deuna vena perifrica despus de los 6 meses de edad, paramayor exactitud del resultado, una vez que se hallasuperado la inmadurez heptica del recin nacido.

En general, un beb hemoflico nace sin complicacio-nes por parto vaginal, debido al amoldamiento que sufre asu paso a travs del canal del parto. La cesrea estindicada solo si el parto vaginal se anticipa difcil o si secomplica por ejemplo por necesidad de forceps. Lasmuestras y vacunas que requiera, no generan por lo comnproblemas hemorrgicos.

De no existir historia familiar de hemofilia, el diagns-tico del afectado se realiza para los casos graves aproxi-mada-mente al ao de vida, cuando existe mayor movi-

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lidad y se evidencia por hemorragias en sitios de presiny apoyo. Para los casos moderados y leves, el diagns-tico se retrasa incluso a veces hasta la vida adulta alpresentarse hemorragia posterior a una agresin externa(trauma, ciruga, extraccin dental, etc.)

Si el antecedente familiar o el cuadro clnico hacensospechar que se trate de hemofilia, el diagnstico seestablece por los estudios de laboratorio. Las pruebas deescrutinio dan una visin general del estado del pacientey orientan a un diagnstico definitivo.16

Estudios de Laboratorio.- los exmenes hematolgicosbsicos como la citometra hemtica, no muestranhallazgos caractersticos. La presencia o ausencia deanemia depende de la magnitud y frecuencia de lashemorragias y es ms comn observarla en los nios.

- Pruebas de pantalla.- la hemofilia A y B van adiferenciarse una de otra solo con la cuantificacin de losfactores involucrados, sin embargo en las pruebas depantalla, puede orientarse el diagnostico de manerainicial. Dentro de los estudios que evalan la hemostasiaprimaria como son la cuenta de plaquetas (CP) y el tiempode hemorragia (TH) son normales. Los estudios queevalan la coagulacin como el tiempo de protrombina(TP) y el tiempo de trombina (TT) estn normales, sinembargo el tiempo de tromboplastina parcial activada(TTPa) se encuentra alargado. El TTPa evala a la vaintrnseca de la coagulacin y por definicin a los factoresinvolucrados en ella como son el FVIII, FIX, FXI, kalicrenay ciningeno de alto peso molecular (CAPM). Si elalargamiento es significativo se puede inferir que existeun nivel de FVIII:C o FIX:C menor a 50UI/dL, consospecha de hemofilia. En casos de hemofilia leve, elalargamiento del TTPa puede ser ligero sobre todo si laactividad del FVIII:C o FIX:C es cercano a 20 UI/dL.

Para determinar que se trata de la deficiencia defactores de la coagulacin, se procede a realizarcorrecciones al TTPa prolongado, mediante la mezcla deplasma normal obtenido de individuos sanos en unacantidad 1:1. Si el TTPa se corrige a su valor normal,indica que el plasma normal adicionado aport el factordeficiente y ste efecto corrector constituye la base demuchos estudios presuntivos simples utilizados en lahemofilia. (Cuadro IV).

De no corregir, se sospecha de la presencia de uninhibidor dirigido contra algn factor que interviene en lava intrnseca. Para descartar tal situacin antes deorientar el estudio hacia la bsqueda del inhibidor(diluciones del TTPa), se recomienda que la mezcla delplasma del paciente con el plasma normal para determinarel TTPa sea incubado por 1-2 horas a 37C, en muchasocasiones el alargamiento de tal estudio se corrige.

-Cuantificacin de factores.- orientado el diagnstico ahemofilia, se procede a la cuantificacin del FVIII:C y/oFIX:C. Los factores de coagulacin son protenas difciles

de evaluar por mtodos qumicos. La cuantificacin tradi-cional de laboratorio son estudios que no distinguenalteraciones cuantitativas de cualitativas. Por mucho tiempose supuso que las coagulopatas hereditarias se deban adeficiencias de la protena especfica, ahora con lastcnicas inmunolgicas se ha demostrado que la prdidade la actividad coagulante puede derivar de la biosntesisdeficiente o defectuosa de la protena afectada. Actualmentelos estudios relacionados a estos factores se expresancomo Material de Reaccin Cruzada (MRC) positivo onegativo. Lo que indica un estudio MRC positivo es que anivel plasmtico existe una sustancia con similitudantignica al factor de coagulacin anormal (MRC positivao cualitativa), en tanto que hallazgos MRC negativosindican ausencia de la protena antignica y sugieren quela biosntesis del factor involucrado es escasa (MRCnegativo o cuantitativo).16

Cuadro IV. Pruebas de hemostasia, hemofilia A, B yenfermedad de von willebrand*

PruebasHemostasia Hemofilia A Hemofilia B EvW*

Cuenta deplaquetas Normal Normal NormalTiempo deHemorragia Normal Normal ProlongadoTP Normal Normal NormalTTPa Prolongado Prolongado Normal/

ProlongadoTT Normal Normal NormalFibringeno Normal Normal NormalFVIII:C Bajo Normal BajoFIX:C Normal Bajo NormalFvW:Ag Normal Normal BajoFvW:RiCof Normal Normal Bajo

-Los Mtodos de cuantificacin de factores.- los mto-dos que miden la actividad funcional del factor deficientese clasifican en coagulomtricos y cromognicos. Losprimeros consisten en medir el tiempo que tarda enformarse un cogulo a travs de un sensor que captacambios en la luz del plasma y los cromognicos miden lareaccin producida por la liberacin de un compuestocolorido mediante fotometra.

La protena del FVIII:C y FIX:C, se determina porensayos inmunolgicos del antgeno (Ag) del FVIII y FIX(procedimientos inmunorradiomtricos -IRMA- oinmunoabsorbentes ligados a enzimas -ELISA-). Tienenla capacidad de detectar molculas normales o anormalesdel factor afectado. Si el nivel del Ag del factor es normaly la actividad coagulante est disminuda, el paciente

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tiene una molcula de factor disfuncionante (hemofiliaAg-positiva) o lo que tambin se ha denominado materialde reaccin cruzada positiva (MRC positiva). Para otrospacientes tanto el Ag como la actividad son indetectables,y se denominan hemofilia Ag-negativo o bien MRCnegativo.

Es indispensable realizar tambin la bsqueda deinhibidores contra el factor afectado que se lleva a cabopor el mtodo de las unidades Bethesda, descrito porKasper o bien por el mtodo actual de Nijmegen. Seconsidera que un paciente tiene inhibidor de baja respuestacuando tiene 5 UI.

-El Estudio de portadoras.- En familias con historia dehemofilia, el diagnstico de las portadoras tambin esmuy importante, sobre todo para brindar un adecuadoconsejo gentico en las mujeres afectadas. Para casosde hemofilia de novo, debe estudiarse el gen afectado(VIII o IX) y detectar la posible mutacin.

En las portadoras, el factor deficiente se encuentra enuna concentracin plasmtica cercana al 50 UI/dL.

El inmunoensayo es una tcnica actual que se utilizaen conjunto con la actividad funcional del factor afectado.En el caso de hemofilia A, se aplica al factor de vonWillebrand (FvW) y posteriormente se determina laproporcin entre el FVIII:c y FvW, siendo posiblediferenciar a la poblacin portadora de las mujeres sanas.La tasa de deteccin global va de 72-94% lo que la haceuna tcnica efectiva.

El anlisis de polimorfismo de fragmentos de restriccin(RFLP) puede ser exitoso para determinar de maneraindirecta el gen afectado (rbol genealgico) y se realizaa la madre de un hemoflico. Cerca del 70% de portadorasse detectan por ste mtodo.

Existen tcnicas con DNA recombinante tambintiles para detectar a las portadoras o para el diagnsticoprenatal, (productos de madres portadoras conocidas) yla prueba ms especfica es para por anlisis de DNAmediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)que detecta hasta el 95% de las mujeres afectadas. Otroestudio til es la identificacin directa de la mutacinpatognica en el gen del FVIII:C o FIX:C.

Tratamiento

El tratamiento del paciente con hemofilia es multidisciplinariodonde debe participar todo un equipo de profesionales conexperiencia en el tratamiento de la hemofilia. Una vezestablecido el diagnstico del paciente se procede aefectuar un programa educativo a la familia y en su casoal paciente con objeto de orientar y educar sobre lasmedidas necesarias para; 1. Prevenir las hemorragias, 2.Tratar oportunamente las hemorragias, 3. Limitar lascomplicaciones inmediatas y 4. Evitar complicaciones

potencialmente mortales o discapacitantes. Es fundamen-tal enfatizar que la educacin al paciente y la familiaconstituye la piedra angular en el xito del tratamiento.17,19

Dadas las caractersticas particulares de la enferme-dad donde la principal manifestacin es la hemorragia porla deficiencia del factor VIII o IX de la coagulacin, eltratamiento se fundamente en la administracin del factordeficiente (VIII o IX) en forma de concentrados purificadostratados con ms de 2 mtodos de inactivacin viral.

El tratamiento sustitutivo con concentrados purificadostiene dos vertientes: 1. Tratamiento preventivo oprofilctico y 2. Tratamiento a demanda u oportuno17. Sinembargo, para llevar a cabo un adecuado tratamientosustitutivo es necesario tomar en cuenta el sitio de lahemorragia para indicar la dosis necesaria y la frecuenciadel tratamiento. Como regla general, la infusin de 1 UI deFVIII/Kg de peso corporal incrementa la concentracin deFVIII en plasma a 2 UI/dL con una vida de media de 8-12hrs, mientras que la infusin de 1 UI de FIX /Kg de pesocorporal incrementa la concentracin de FIX a 1 UI/dL conuna vida media de 18-24 hrs. El xito del tratamientodepender del nivel de factor que es necesario paracorregir la hemorragia en el paciente, por ejemplo en unpaciente con hemorragia intracraneana la concentracinde FVIII y de FIX que se requiere es del 100 UI/dL, por loque la dosis recomendada en pacientes con deficienciade FVIII es de 50 UI/Kg/dosis cada 8-12 hrs., mientrasque en la deficiencia de FIX deber ser de 100 UI/Kg/dosis cada 24 hrs, (Cuadro V).18,19

El objetivo del tratamiento en pacientes con hemofiliaes incrementar el nivel plasmtico del factor deficientemediante la administracin de concentrados que contenganel tipo de factor que se encuentre disminuido.18-22

Tratamiento Preventivo o Profilctico

En los diferentes ensayos clnicos desarrollados en losltimos aos sobre las diferentes modalidades detratamiento, la profilaxis result ser el mejor tratamiento.

El primer estudio comparativo entre tratamientoprofilctico y a demanda demostr despus de 22 aosde seguimiento que el tratamiento profilctico fue mejory con un menor costo en pacientes hemoflicos jvenes.23El tratamiento profilctico est basado en las observacio-nes que en pacientes con hemofilia moderada (>1 5 UI/dL) de factor raramente desarrollan artropata crnica y suesperanza de vida es mayor. Este tipo de tratamiento seadministra a pacientes con hemofilia grave y se iniciaantes o despus del primer evento hemorrgico. Eltratamiento clsico consiste en administrar 3 veces porsemana de 20-50 U/Kg/dosis y en algunos protocoloscada tercer da. El objetivo es mantener concentracionesdel factor deficiente >1 UI/dL.17

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Este tipo de tratamiento se lleva acabo en muchospases de Europa y tambin en Estados Unidos connotables ventajas para los pacientes al permitirles llevaruna vida casi normal.

Las principales limitaciones son el desarrollo deinhibidores y el alto costo que representa para laseconomas de los pases en desarrollo. En el caso deMxico los esfuerzos deben ser dirigidos inicialmentepara lograr una cobertura de 100% con concentradospurificados para todos los pacientes con hemofilia delpas y posteriormente luchar para que la primera opcindel tratamiento para los nios con hemofilia grave sea laprofilaxis.

Tratamiento a demanda u oportuno

El tratamiento a demanda consiste en administrar el factordeficiente una vez que se ha establecido una hemorragiay se procede al tratamiento sustitutivo con objeto de pararla hemorragia y limitar las secuelas. El tratamiento ptimopara el paciente debe de ser inmediato para corregir eldefecto hemosttico al primer signo de una hemorragia,desde las medidas locales hasta la terapia sustitutiva conlas dosis apropiadas.

El tratamiento a demanda puede llevarse a cabo dedos formas: a.) tratamiento en casa, es decir, en formaambulatoria y b.) en los centros hospitalarios o clnicas dehemofilia donde se atienen a los pacientes con hemofilia.24

a.) Tratamiento a demanda en casa. En los aos 70s eltratamiento en casa se estableci para los pacienteshemoflicos de manera controlada en varias pasesincluyendo a los Estados Unidos, Inglaterra, y Australiaentre otros. El objetivo inicial para los pases que actualmenteno llevan a cabo el programa de tratamiento profilctico esalcanzar la cifra de >90% de los pacientes con hemofilia

sean tratados con el programa de tratamiento a demanda encasa con concentrados purificados de factores de lacoagulacin. Esto implica contar con el estndar mundial de1 2 UI/habitante/pas/ao, es decir Mxico debe alcanzara la brevedad de 105 a 210 millones de unidades/ao paracubrir las necesidades de los pacientes en todo el pas.

El Tratamiento a demanda en casa se lleva a cabo enla casa, la escuela, el trabajo, durante las vacaciones,etc. puede ser por autoinfusin o por sus familiares. Eltratamiento es a demanda de manera oportuna (entre losprimeros 60 a 90 minutos de iniciarse la hemorragia). Laventaja es mejorar la calidad de vida de los pacientes,ausencias frecuentes en la escuela o el trabajo y evitarhospitalizaciones innecesarias. El programa consiste enproporcionar un programa adecuado con supervisinmdica, con una cantidad determinada de concentradosde factor, indicar como y cuando tratar los episodios dehemorragia, la forma de almacenar los concentrados, lapreparacin, la venopuncin, la forma de desechar lasagujas y las guas de la dosis del factor, la duracin deltratamiento, as como la indicacin de canalizar deinmediato al lugar apropiado cuando se presentenhemorragias potencialmente mortales.24

b.) Tratamiento a demanda en la Clnica de Hemofilia.Es una modalidad del tratamiento a demanda, en el cualel paciente acude a su Centro de Hemofilia, el tratamientodebe ser iniciado en forma oportuna para evitar secuelasde las hemorragias, el paciente cuando presente unahemorragia deber de iniciar las medidas generales ylocales en casa para posteriormente ser atendido enunidades con terapia ambulatoria en Bancos de Sangre oservicios de urgencia. Los inconvenientes son; que enocasiones por las grandes distancias de los pacientes eltratamiento no se lleve a cabo de manera oportuna y lafrecuencia de la dosis del tratamiento incrementa paracontrolar adecuadamente la hemorragia.

Cuadro V. Dosis teraputicas en hemofilia

Sitio de la hemorragia Nivel de factor Dosis de fviii:c Dosis de fix:c Duracion delen plasma (u/dl) (u/kg/dosis) (u/kg/dosis) Tratamiento

Hemartrosis 20-30 10-15 20-30 1 dosis*Hematomas musculares 40 20 40 1a 3 dosis*Hematoma de Psoas 40-50 20-25 40-50 Hasta resolucinHematuria 40-50 20-25 40-50 5 dasHemorragia en SNC* 100 50 100 7-14 das hasta resolucin

Preparacin quirrgicaCiruga menor 40-50 20-25 40-50 VariableCiruga mayor 80-100 40-50 80-100 7-14 das

* hasta resolucin

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Otros tratamientos

Adems del tratamiento sustitutivo se cuentan con otrasopciones teraputicas con el objetivo de delimitar lassecuelas de hemorragia y en este aspecto se cuenta con:desmopresina, antifibrinolticos, nuevos analgsicos,fibrinas adhesivas, etc.

Para pacientes con complicaciones especficas como eldesarrollo de inhibidores existen alternativas como el FactorVII recombinante y el complejo protrombnico activado.

Conclusiones

El costo del tratamiento en el paciente con hemofilia eselevado y los concentrados de factor representan de 50-80% el costo total del pacientes con hemofilia, sinembargo, se ha documentado cientficamente que a largoplazo constituye la mejor opcin teraputica para lospacientes con hemofilia puesto que evitan complicacionesque representan un mayor impacto en la economa y lacalidad de vida y esperanza de vida son mejores.25

Por ello es indispensable plantear a corto plazo lapublicacin de Las Guas o Recomendaciones para elDiagnstico y Tratamiento de la Hemofilia realizadas porlos expertos de la Hemofilia en el pas, esto con elobjetivo de plantear programas especficos de tratamientoque permitan mejorar la calidad de la atencin de lospacientes y donde se incluya como la primera opcin detratamiento para Mxico el tratamiento a demanda encasa con una cobertura de 100% con concentradospurificados de factores de la coagulacin.

Asimismo, se deber trabajar de manera conjunta conlas autoridades responsables de los programas de saluddel pas con la meta que la hemofilia sea incluida dentro delos programas prioritarios de salud y as recibir presupuestosfederales que permitan adquirir un mayor nmero deunidades de factores de la coagulacin que permitan unacobertura del 100% de los hemoflicos del pas.

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