hematologia amir 6a edicion

HEMATO LOG A

HTMa n u a lAM I R

6 . a e d i c i n

MANUAL AMIR HEMATOLOGA(6. edicin)

ISBN DE LA OBRA COMPLETAISBN-13: 978-84-611-2176-2

ISBNISBN-13: 978-84-616-5334-8

DEPSITO LEGALM-21734-2013

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, [email protected]

DISEO, MAQUETACIN E ILUSTRACIONESIceberg Visual Diseo, S.L.N.E.

IMPRESIN

La proteccin de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-cional de la publicacin como al diseo, ilustraciones y fotografas de la misma, por lo que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.

HEMATOLOGAHT

Pg. 5Autores

AUTORES

HEMATOLOGAHT

Direccin editorialJAIME CAMPOS PAVN (8)

BORJA RUIZ MATEOS (10)

EDUARDO FRANCO DEZ (2)

AIDA SUREZ BARRIENTOS (2)

JORGE ASO VIZN (8)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)

VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

AutoresADRIANA PASCUAL MARTNEZ (1)

JORGE ADEVA ALFONSO (7)

LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ (8)

SARA PREZ RAMREZ (7)

BORJA RUIZ MATEOS (10)

CARLOS FERRE ARACIL (11)

VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)

ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (1)AIDA SUREZ BARRIENTOS (2)ALBERTO CECCONI (2)ALBERTO LPEZ SERRANO (3)ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (4)ANA DELGADO LAGUNA (5)ANDRS CRUZ HERRANZ (6)ANDRS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7)NGEL ALEDO SERRANO (2)ANTONIO LALUEZA BLANCO (8)BEATRIZ SNCHEZ MORENO (8)BORJA DE MIGUEL CAMPO (8)BORJA IBEZ CABEZA (9)BORJA RUIZ MATEOS (10)CARLOS FERRE ARACIL (11)CARMEN GUERRERO MORALES (12)CARMEN OLMOS BLANCO (2)CHAMAIDA PLASENCIA RODRGUEZ (6)CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2)CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8)CRISTINA ALMANSA GONZLEZ (8)CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (7)CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ (13)DAVID BERNAL BELLO (14)DAVID PRIEGO CARRILLO (15)DIANA ZAMBRANO-ENRQUEZ (16)EDUARDO FRANCO DEZ (2)ELENA FORTUNY FRAU (2)ELENA GONZLEZ RODRGUEZ (17)

ELISEO VA GALVN (2)ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO (2)ESTELA LORENZO HERNANDO (8)FERNANDO MORA MNGUEZ (18)FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11)FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ (12)GEMMA IBEZ SANZ (12)GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ (19)INMACULADA GARCA CANO (20)IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)ISABEL CARDOSO LPEZ (7)JAIME CAMPOS PAVN (8)JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO (3)JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22)JORGE ADEVA ALFONSO (7)JORGE ASO VIZN (8)JOS LOUREIRO AMIGO (17)JOS LUIS CUO ROLDN (11)JOS MANUEL MARTNEZ DEZ (6)JOS MARA BALIBREA DEL CASTILLO (17)JUAN CARLOS GARCA RUBIRA (23)JUAN JOS GONZLEZ FERRER (24)JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (25)KAZUHIRO TAJIMA POZO (5)LUIS BUZN MARTN (7)LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ (8)MANUEL LVAREZ ARDURA (26)MANUEL GMEZ SERRANO (2)MARA ANDREA LPEZ SALCEDO (2)

MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ (27)MARA DEL PILAR ANTN MARTIN (4)MARA GMEZ ROMERO (28)MARA LUISA GANDA GONZLEZ (6)MARA MOLINA VILLAR (29)MARA TERESA RIVES FERREIRO (30)MIGUEL ALSINA CASANOVA (31)MIRIAM ESTBANEZ MUOZ (6)ORIOL MOLINA ANDREU (32)SCAR CANO VALDERRAMA (7)PABLO BARRIO GIMNEZ (33)PABLO DVILA GONZLEZ (34)PABLO SOLS MUOZ (35)PATRICIA GNZLEZ MUOZ (11)PAULA MARTNEZ SANTOS (26)ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26)ROCO LVAREZ MARN (36)RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ (9)SALVADOR PIRIS BORREGAS (8)SARA BORDES GALVN (37)SARA PREZ RAMREZ (7)SERGI PASCUAL GUARDIA (38)SILVIA PREZ TRIGO (2)TERESA BASTANTE VALIENTE (13)TOMS PASCUAL MARTNEZ (8)VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)VERNICA SANZ SANTIAGO (39)VICTORIA ALEGRA LANDA (5)VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

Relacin general de autores

H. Infanta Elena. Madrid.H. U. Clnico San Carlos. Madrid.H. U. de Sant Joan dAlacant. Alicante.H. U. de Getafe. Madrid.H. U. Fundacin Alcorcn. Madrid.H. U. La Paz. Madrid.H. U. Gregorio Maran. Madrid.H. U. 12 de Octubre. Madrid.H. U. Clnico San Carlos y Centro Nacional deInvestigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid.H. U. Clnico San Carlos yH. Central de la Cruz Roja. Madrid.H. U. Ramn y Cajal. Madrid.H. U. de Bellvitge. Barcelona.

H. U. de la Princesa. Madrid.H. U. de Torrejn. Madrid.H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.H. U. Santa Cristina. Madrid.H. U. Vall dHebron. Barcelona.H. U. Infanta Leonor. Madrid.Clnica Universidad de Navarra. Pamplona.H. Sanitas La Moraleja. Madrid.U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa.H. General de Alicante. Alicante.H. U. Virgen Macarena. Sevilla.H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real.H. Infanta Cristina. Madrid.H. U. de Fuenlabrada. Madrid.

H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.H. U. Joan XXIII. Tarragona.H. U. Severo Ochoa. Madrid.H. Virgen del Camino. Pamplona.H. Sant Joan de Du. Barcelona.Mtua Terrassa. Terrassa.H. U. Clinic. Barcelona.H. de Manacor. Mallorca.Kings College Hospital. Londres.H. U. Virgen del Roco. Sevilla.H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.Parc de Salut MAR. Barcelona.H. Infantil U. Nio Jess. Madrid.

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)

(10)

(11)(12)

(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)

(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)

Pg. 7Orientacin MIR

ORIENTACIN MIRHT Rendimientopor asignatura(preguntaspor pgina)

Nmero mediode preguntas(de los ltimos11 aos)

Eficiencia MIR(rendimiento de la asignatura corregidopor su dificultad en el MIR)

Asignatura de importancia media-alta en la oposicin. Son frecuentes las preguntas en forma de caso clnico y las de verdadero/falso.

Es una asignatura sencilla si se tienen los conceptos claros. Fjate que hay grandes grupos de enfermedades que tienen caractersticas comunes y, en general, cada patologa tiene unos rasgos tpicos que son fciles de identificar (sobre todo de cara a las preguntas de casos clnicos). Desde hace aos se pregunta, cada vez ms, la patologa de la serie blanca y en especial el mieloma mltiple. Sobre el trasplante de progrenitores hematopoyticos y las alteraciones cromosmicas (p. ej., en linfomas y leucemias) estn aumentando el nmero de preguntas cada vez ms. La coagulacin es menos importante en el MIR (entre 0 y 1 preguntas anuales de estos temas).

En las ltimas convocatorias hay ciertos temas que son constantes (estdiatelos bien):

- Mieloma mltiple.- Leucemia mieloide crnica.- Linfomas.- Alteraciones cromosmicas (en leucemias y linfomas).- Trasplante de progenitores hematopoyticos.- Trombofilias.

2,20 12 6,8

Tendencia general 2003-2013

2,69%

2,90%

3,16%

2,11%

2,07%

1,63%

7,07%

3,45% 6,09%

6,74%

6,24%

7,87%

3,88% 5,80%

9,06%

4,24% 5,76%

10,19%

4,28% 4,93%

DGET

IF

CD

MC

NM

NR

GC

EDHTPQ

RM

NF

PD

TM

UR

DM

OR

OFIM

Tema 14. Linfoma de Hodgkin 1 1 0 0 1 1 1 2

Tema 13. Mieloma mltipley otras gammapatas monoclonales

Tema 11. Sndromesmieloproliferativos crnicos

Tema 12. Sndromes linfoproliferativoscrnicos. Linfomas no Hodgkin

Tema 9. Leucemias agudas

Tema 7. Anemias megaloblsticas

Tema 18. Alteraciones de la coagulacin

ao

15 16 14 10 14 11 15 10 8 13 10

03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

ao 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Tema 8. Anemias hemolticas

19

17

17

10

9

9

7

7

2 0 4 1 1 1 3 1 2 2 2

1 3 2 1 2 1 1 2 0 3 1

4 3 1 1 1 1 2 0 2 1 1

2 2 1 0 1 1 1 0 0 0 2

1 2 1 2 1 0 0 1 0 1

1 1 1 0 0 0 2 1 1 1 1

0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1

Distribucin por temas

Importancia de la asignatura dentro del MIR

Eficiencia MIR de la asignatura

DG ETCD MCNMGC NR ED HTPQNFTM UR DMOR OFIMRM IFPD

1

- eficiente + eficiente

2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10

HT Manual AMIR www.academiamir.com

Orientacin MIRPg. 8

0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1

0 1 0 0 2 0 1 0 0 2

0 1 0 1 0 0 1 1 0 1

1 0 1 1 1 0 1

Tema 4. Anemia de tipo inflamatorio

Tema 6. Aplasia medular

Tema 15. Generalidades

Tema 17. Trombocitopatas

Tema 21. Transfusin

0 0 0 0 1 1 0 1 0 1

2 0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 1 1 1

0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1

0 0 1 1 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 1

ao 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

7

6

5

5

4

4

3

3

3

1

Distribucin por temas

Tema 20. Trasplante de ProgenitoresHematopoyticos (TPH)

Tema 2. Anemia ferropnica

Tema 16. Trombocitopenias

Tema 10. Sndromes mielodisplsicos

Tema 19. Anticoagulantes

Pg. 9ndice

NDICE

SERIE ROJA ........................................................................................................................................................11TEMA 1 ANEMIAS. GENERALIDADES ...........................................................................................................11 1.1. Tipos de anemias ................................................................................................................................... 12TEMA 2 ANEMIA FERROPNICA ...................................................................................................................14 2.1. Metabolismo frrico ............................................................................................................................... 14TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLSTICA ..............................................................................................................16TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO...................................................................................................17TEMA 5 ANEMIA MIELOPTSICA ...................................................................................................................18TEMA 6 APLASIA MEDULAR .........................................................................................................................18TEMA 7 ANEMIAS MEGALOBLSTICAS ........................................................................................................20 7.1. Caractersticas generales ........................................................................................................................ 20 7.2. Anemia por dficit de vitamina B12 ........................................................................................................ 20 7.3. Anemia por dficit de folato .................................................................................................................. 22TEMA 8 ANEMIAS HEMOLTICAS .................................................................................................................23 8.1. Caractersticas generales ........................................................................................................................ 23 8.2. Clasificacin ........................................................................................................................................... 24 8.3. Anemias hemolticas congnitas ............................................................................................................ 24 8.4. Anemias hemolticas adquiridas ............................................................................................................. 28

SERIE BLANCA.......................................................................................................................................................33TEMA 9 LEUCEMIAS AGUDAS ......................................................................................................................33TEMA 10 SNDROMES MIELODISPLSICOS ....................................................................................................37TEMA 11 SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS ............................................................................39 11.1. Policitemia vera ...................................................................................................................................... 39 11.2. Leucemia mieloide crnica ..................................................................................................................... 41 11.3. Trombocitemia esencial ......................................................................................................................... 42 11.4. Mielofibrosis idioptica o metaplasia mieloide agnognica ..................................................................... 42TEMA 12 SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS. LINFOMAS NO HODGKIN ...................................44 12.1. Leucemia linftica crnica (importante) .................................................................................................. 46 12.2. Tricoleucemia ......................................................................................................................................... 47 12.3. Linfoma marginal esplnico ................................................................................................................... 48 12.4. Linfoma folicular .................................................................................................................................... 48 12.5. Linfoma de clulas grandes .................................................................................................................... 49 12.6. Linfoma del Manto ................................................................................................................................ 49 12.7. Linfoma de Burkitt ................................................................................................................................. 50 12.8. Linfomas gstricos primarios. Linfoma MALT. ........................................................................................ 50 12.9. Linfoma linfoplasmocitoide. Macroglobulinemia de Waldenstrm. ......................................................... 51 12.10. Leucemia de linfocitos grandes granulares ............................................................................................. 51 12.11. Sndrome de Szary ............................................................................................................................... 51 12.12. Linfoma anaplsico de clula grande sistmico ...................................................................................... 51 12.13. Linfoma angioinmunoblstico ................................................................................................................ 51 12.14. LNH T perifricos sin clasificar ................................................................................................................ 51 12.15. Leucemia-linfoma de clulas T del adulto ............................................................................................... 51TEMA 13 MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATAS MONOCLONALES ..................................................53 13.1. Otros sndromes con paraprotenas monoclonales ................................................................................. 55TEMA 14 LINFOMA DE HODGKIN ...................................................................................................................56

HEMOSTASIA Y COAGULACIN ............................................................................................................................59TEMA 15 GENERALIDADES .............................................................................................................................59 15.1. Hemostasia primaria .............................................................................................................................. 59 15.2. Hemostasia secundaria .......................................................................................................................... 59 15.3. Fibrinlisis .............................................................................................................................................. 60 15.4. Pruebas bsicas para el estudio de la hemostasia ................................................................................... 60TEMA 16 TROMBOCITOPENIAS ......................................................................................................................62 16.1. Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI) ............................................................................................. 62 16.2. Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT) o sndrome de Moschcowitz ............................................. 63TEMA 17 TROMBOCITOPATAS ......................................................................................................................64 17.1. Trombocitopatas congnitas ................................................................................................................. 64 17.2. Trombocitopatas adquiridas .................................................................................................................. 64

ndicePg. 10

TEMA 18 ALTERACIONES DE LA COAGULACIN ............................................................................................65 18.1. Alteraciones congnitas de la coagulacin ............................................................................................. 65 18.2. Alteraciones adquiridas de la coagulacin .............................................................................................. 66 18.3. Trombofilias ........................................................................................................................................... 66 18.4. Alteraciones de la coagulacin en el embarazo y prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa ........................................................................ 67TEMA 19 ANTICOAGULANTES ........................................................................................................................68 19.1. Heparinas .............................................................................................................................................. 68 19.2. Anticoagulantes orales: warfarina y acenocumarol ................................................................................. 68 19.3. Nuevos anticoagulantes orales ............................................................................................................... 70TEMA 20 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS (TPH) .........................................................70TEMA 21 TRANSFUSIN .................................................................................................................................72

VALORES NORMALES EN HEMATOLOGA .............................................................................................................73

Pg. 11Anemias. Generalidades

Las primeras alusiones a la hemofilia datan de hace 1700 aos. Los rabinos fueron los primeros que tuvieron contacto con esta enfermedad. Notaron que los nios varones de algunas fami-lias sangraban mucho cuando se les practicaba la circuncisin. As, un nio que tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no deba ser circuncidado. No fue hasta el ao 1800 cuando un mdico americano llamado John C. Otto hizo su primer estudio sobre familias hemoflicas, descubriendo en el ao 1803 la gentica de la hemofilia A.

Curiosidad

HEMATOLOGAHT

ConceptoLas anemias son la patologa ms frecuente de la serie roja y se caracterizan por una disminucin de la masa eritrocitaria habi-tual, que resulta insuficiente para aportar el oxgeno necesario a los tejidos.

Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta:

- Historia clnica y exploracin fsica del paciente.

- Hemograma. Nmero de hemates (que puede ser normal). Hemoglobina (Hb). Hematocrito (Hto). ndices reticulocitarios: VCM, HCM,... Determinacin de reticulocitos.

- Estudio completo del metabolismo frrico.

- Morfologa eritrocitaria (frotis de sangre perifrica). Opcional.

(Ver tabla 1 en la pgina siguiente)

Figura 1. Hematopoyesis.

TEMA 1 ANEMIAS. GENERALIDADES

Es importante que aprendas a clasificar las anemias en funcin de si son regenerativas o arregenerativas y en funcin del VCM de los eritrocitos. Memoriza aquellos valores normales que te vayan a servir en las preguntas tipo caso clnico. No es necesario conocer las unidades.

Enfoque MIR

SERIE ROJA

Clula madre linfoide

Clula madre pluripotencial

Linfoblasto

Megacarioblasto Mieloblasto

Promielocito

Mielocito Eritroblastopolicromatfilo

Eritroblasto ortocromatfilo (normoblasto)

Reticulocito

Eritrocito

Eritroblastobasfilo

Proeritroblasto

Monoblasto

Monocito NeutrfiloEosinfilo Basfilo

Megacariocito

Plaquetas

Linfocito B Linfocito T

Clula plasmtica

Metamielocitoeosinfilo

Metamielocitoneutrfilo

Cayado (neutrfiloen banda)

Metamielocitobasfilo


Anemias. GeneralidadesPg. 12

Las anemias se pueden clasificar siguiendo distintos criterios.

Criterio morfolgicoVolumen (tamao)Se dividen en macrocticas (VCM >100 fentolitros o micras cbicas), normocticas y microcticas (32 pg), normocromas e hipocromas (HCM

HTHematologa

Pg. 13Anemias. Generalidades

*HPN: predomina el componente hemoltico pero tambin hay un defecto a nivel de la clula madre (mecanismo mixto).

Tabla 3. Clasificacin etiopatognica de las anemias.

ANEMIAS REGENERATIVAS

- Alteraciones en la membrana- enzimticos (enzimopatas)- Alteraciones en la Hb- Hemoglobinuria paroxstica nocturna*

PRDIDAS Hemorragia aguda o crnica

Corpusculares(anomalas intrnsecas)

Extracorpusculares(anomalas extrnsecas)

- Dficit de hierro (anemia ferropnica)- porfirinas (anemia sideroblstica)- Alteracin de globina (talasemias)

- Dficit de vitamina B12 y cido flico- Anemias megaloblsticas- Dficit metabolismo de purinas o pirimidinas

Alteracin de sntesis del hemate (MICROCTICAS)

Alteracin de sntesis de DNAPRODUCCIN

DEHEMATES

ANEMIAS ARREGENERATIVAS

- Agentes fsicos, infecc.,: anemia aplsica- Infiltracin tumoral: anemia mieloptsica- Hereditario: anemia de Fanconi

Dao/defecto medular(clulas madre)

- Nefropata- Respuesta a EPO alterada: anemia tipo inflamatorio- requerimiento de O2: endocrinopatas

Dficit de eritropoyetina(EPO)

- Anticuerpos (inmunohemoltica)- Mecnicas- Secuestro (hiperesplenismo)- Infecciones: paludismo, clostridium

DESTRUCCINDE

HEMATES


Anemia ferropnicaPg. 14

El hierro orgnico est presente en los alimentos de origen ani-mal (hierro contenido en el hemo de la carne roja) y se absorbe rpidamente. El hierro no orgnico, que es el ms abundante, slo puede absorberse de forma reducida (hierro ferroso o Fe++) y su absorcin es ms lenta.

La absorcin digestiva del hierro se produce en el duodeno (principalmente) y en el yeyuno proximal y medio. La presencia de cido gstrico, citrato y cido ascrbico favorecen la absor-cin del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (verduras). La absorcin intestinal de hierro en una persona sana debe ser, por lo menos, de 1 mg de hierro elemental al da. En situacio-nes de estmulo de la eritropoyesis la demanda es mayor.

El hierro se encuentra en el organismo formando parte de la hemoglobina, mioglobina y citocromos (es el llamado hierro hemnico) o unido a diversas protenas como la ferritina, hemosiderina, transferrina, etc. (hierro no hemnico).

El hierro absorbido es transportado por la transferrina en forma frrica (Fe+++) hasta el sistema mononuclear fagoctico y la mdula sea, donde se une al receptor de la transferrina y penetra en la clula. Una vez en el interior, el hierro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo hem, que se unir a las cadenas de globina, sintetizadas en el ncleo, para formar la hemoglobina. El hierro que no es utiliza-do para la sntesis de hemoglobina se almacena en los macr-fagos (bazo, hgado) y en los eritroblastos de la mdula sea en forma de ferritina y de hemosiderina. En casos de inflamacin crnica, la liberacin de hierro desde los depsitos es menor.

La biopsia de mdula sea y, en segundo lugar, la ferri-tina son los mejores parmetros para detectar una ferro-penia (depsitos vacos). La biopsia de M.O., no obstante, no se suele realizar para el diagnstico de ferropenia por ser una prueba cruenta.

EtiologaEl dficit de hierro es la causa ms frecuente de anemia.

- Prdida excesiva. En los pases desarrollados la prdida de pequeas cantidades

de sangre es la causa ms frecuente de anemia ferropnica. Las prdidas por la menstruacin son la causa ms frecuente en mujeres. En varones y en mujeres no menstruantes las pr-didas digestivas son las ms importantes. Hemorroides. Esofagitis. lcera pptica. Neoplasias. Parsitos intestinales (Tercer Mundo). Otros. AINE, divertculos, hemodonacin excesiva, anlisis durante

hospitalizaciones, autolesiones (sndrome de Lasthnie de Ferjol).

En la Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna se produce ane-mia ferropnica por prdidas de hemosiderina en la orina.

- Aporte insuficiente. Poco frecuente en pases desarrollados, excepto en nios

hasta los 2 aos.

- Disminucin de la absorcin. Gastrectomas. Aclorhidria (anemia perniciosa). Sndromes de malabsorcin. Enfermedad celaca (anticuerpos antiendomisio y antiglia-

dina IgG e IgA (MIR)). Se debe sospechar en pacientes que no responden al tratamiento con hierro oral.

Infeccin por Helicobacter pylori sin erosin, por disminu-cin de la acidez gstrica.

- Aumento del consumo. Nios hasta los 2 aos, adolescencia y embarazo.

Clnica- Sndrome anmico. Palidez cutaneomucosa, disnea, cefalea, mareo, acfenos, oli-

goanuria, anorexia.- Sntomas especficos de la ferropenia. Cada del cabello, fragilidad ungueal, glositis con atrofia lin-

gual, estomatitis angular (rgades), ocena (atrofia de la mu-cosa nasal), gastritis atrfica, sndrome de Plummer-Vinson (ferropenia, glositis y disfagia por presencia de membranas hipofarngeas y esofgicas) (MIR), escleras azules (por altera-cin del colgeno), hepatomegalia,...

- Infecciones. Poco frecuentes. Se producen por alteracin de la capacidad

bactericida de los granulocitos por dficit de lactoferrina.

Diagnstico- Hemograma.

Nmero de hemates normal o (en la talasemia su nmero es normal) con microcitosis e hipocroma.

La amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE) est aumen-tada, indicativo de anisocitosis (en las otras microcitosis ta-lasemia minor y enfermedades crnicas suele ser normal). En caso de anemia mixta (ferropnica y megaloblstica) el VCM suele ser normal (MIR).

Morfologa sangre perifrica. Poiquilocitos (hemates de formas variadas) y dianocitos, si

la anemia es importante. Reticulocitos normales o . Aumentan rpidamente con el tratamiento. Trombocitosis moderada reactiva y/o leucopenia/leucocitosis.

Figura 1. Anemia ferropnica con microcitosis.

TEMA 2 ANEMIA FERROPNICA

Preguntan mucho en forma de caso clnico, as que estdiate bien las caractersticas de laboratorio (diferencias con la de tipo inflama-torio (ver tabla 2)) y el tratamiento.

Enfoque MIR

2.1. Metabolismo frrico (MIR 07, 248)

HTHematologa

Pg. 15Anemia ferropnica

- Metabolismo del hierro (MIR 07, 107). Ferritina disminuida (primera alteracin de laboratorio que

se observa (MIR)). Sideremia (o hierro srico) bajo. Transferrina aumentada. Capacidad total de saturacin de la transferrina CTST au-

mentada. ndice de saturacin de la transferrina IST disminuido

(



ConceptoAlteracin de la sntesis del grupo hem con depsito de hierro (por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias formando los llamados sideroblastos en anillo (eritroblastos con dep-sito de hierro alrededor del ncleo). Se caracterizan por:

- Eritropoyesis ineficaz (destruccin intramedular de precursores eritropoyticos).

- Aumento de sideroblastos en anillo en mdula sea.- Aumento del hierro en los depsitos tisulares.

Etiologa- Hereditaria. Excepcionales. En general ligadas al cromosoma X.- Adquiridas. Las ms frecuentes.

Primarias. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (tambin

llamada anemia sideroblstica), subtipo de sndrome mie-lodisplsico, es las ms frecuente y a la que se refieren ge-neralmente en el MIR.

Secundarias. Qumicos (plomo, alcohol), frmacos (isoniacida, piracina-

mida, cloranfenicol), dficit de cobre En estos casos apa-recen tpicamente sideroblastos anillados, con o sin anemia acompaante.

Clnica- Sndrome anmico (desde moderado a grave).- Depsito de hierro en tejidos o hemosiderosis. Puede producir diabetes, insuficiencia cardiaca, hepatopata. - Hepatoesplenomegalia (no siempre presente).

Diagnstico- Hemograma. Anemia microctica en el caso de las anemias sideroblsticas

hereditarias y anemias sideroblsticas adquiridas secundarias a saturnismo (intoxicacin por plomo); las anemias siderobls-ticas adquiridas primarias pueden ser macro o normocticas.

- Metabolismo frrico. Hierro, saturacin de la transferrina y ferritina aumentados.- Eritropoyesis ineficaz. Discreto de bilirrubina y LDH, haptoglobina.- Mdula sea. Aumento de sideroblastos (sobre todo en anillo) y tambin del

hierro macrofgico.

Tratamiento- Si anemia: Vitamina B6 (piridoxina) asociada o no a cido flico (por de

consumo por la hiperplasia de la serie roja), transfusiones (en anemias graves que no responden a piridoxina).

- Si hemosiderosis establecida: Quelantes del hierro (desferroxamina) o flebotomas.- Opcin curativa (existen pocos casos): Trasplante alognico de progenitores hematopoyticos.

Figura 1. Sideroblasto en anillo.

Figura 2. Punteado basfilo en la intoxicacin por plomo.

TEMA 3 ANEMIA SIDEROBLSTICA

Suele ser la opcin que no hay que sealar en las preguntas tipo caso clnico. Estudia nicamente los datos en comn con otras ane-mias, los diferenciales y las principales enfermedades a las que se asocia (en especial el saturnismo).

Enfoque MIR

Anemia sideroblstica

HTHematologa


ConceptoEs la segunda causa ms frecuente de anemia (recuerda que la primera es la ferropnica) y la ms frecuente en pacientes hospitalizados.

Suele acompaar a enfermedades crnicas como:

- Infecciones (de, al menos, un mes de duracin).- Enfermedades inflamatorias (AR, LES, sarcoidosis,...).- Neoplasias: son anemias multifactoriales, por dficit nutricio-

nal, citostticos, infiltracin, hemorragia,...- Lesiones tisulares (quemaduras, lceras cutneas, grandes

fracturas,...).

Tambin se incluye la anemia secundaria a insuficiencia renal crnica, por dficit de produccin de eritropoyetina (MIR), a endocrinopatas y a hepatopatas (en las preguntas de casos clnicos te aparecern algunas de estas enfermedades).

Etiopatogenia- Bloqueo del hierro. Defecto de paso del hierro almacenado en los macrfagos al

hemate en desarrollo por un mecanismo desconocido, con lo que se produce una eritropoyesis deficitaria en hierro.

- Eritropoyesis disminuida por la produccin insuficiente de eritropoyetina (EPO) o de otros factores (andrgenos, hormo-nas tiroideas, factor de necrosis tumoral, interfern,...), o bien, por alteracin de la respuesta a los mismos.

- Acortamiento de la vida media del hemate por aumento de la actividad eritrofagocitaria.

- Recientemente se ha implicado en la patogenia a la protena Hepcidina, que puede ser considerada la hormona regula-dora del metabolismo del hierro. Su efecto es negativo sobre la absorcin del hierro a nivel intestinal (por lo que producira descenso de los niveles sricos de Fe) e impide la liberacin del hierro desde los macrfagos a los precursores eritroides (acmulo de Fe en depsitos con ferritina alta). Se estimula su produccin en procesos inflamatorios, lo que explica las alteraciones frricas detectadas en la anemia de trastornos crnicos (MIR 07, 110).

ClnicaEs la de la enfermedad de base junto con un sndrome an-mico.

Diagnstico- Hemograma y morfologa de sangre perifrica. Normoctica-normocrmica siendo la causa ms frecuente.

A veces, microctica e hipocroma.

- Eritropoyetina. Aumentada, pero no lo esperable para el grado de anemia.

- Metabolismo frrico (MIR 08, 110; MIR 06, 109). Ferritina normal o ( ferropnica). Hierro , porque es captado por la lactoferrina Transferrina normal o ( ferropnica) e ndice saturacin

de transferrina N o . Receptor soluble de la transferrina normal o ( ferrop-

nica).

- Aspirado de mdula sea. Prueba clave para diferenciar de la anemia ferropnica. Mues-

tra aumento del depsito de hierro (tincin de Perls) en ma-crfagos y disminucin de sideroblastos.

El aspirado de mdula sea no se suele realizar como prueba diagnstica de esta anemia pero se har en caso de duda. Los depsitos de hierro de la mdula sea nos distinguen anemia ferropnica (depsitos disminuidos) de la anemia de tipo in-flamatorio (aumentados) (MIR).

TratamientoTratamiento del trastorno subyacente (no existe un tratamiento especfico). No hay que administrar hierro porque el problema est en su utilizacin.

TEMA 4 ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO

Suelen preguntar en forma de casos clnicos (son muy importantes los datos del metabolismo del hierro) y cul es la mejor prueba diag-nstica para el diagnstico diferencial con la anemia ferropnica (la puncin de mdula sea).

Enfoque MIR

Segunda causa ms frecuente de anemiaHierro , ferritina N/ y IST N/

Tratamiento: de la enfermedad de base

Casos clnicos (MIR)

Anemia de tipo inflamatorio



TEMA 6 APLASIA MEDULAR

ConceptoLa aplasia medular es una insuficiencia medular cuantitativa, es decir, por gran disminucin o desaparicin de las clulas hematopoyticas, sin evidencia de infiltracin neoplsica ni de sndrome mieloproliferativo. Puede afectar a toda la hemopo-yesis (insuficiencia medular global) o a una sola lnea celular (insuficiencia medular selectiva).

Etiologa1. Aplasias adquiridas- Idiopticas. Lo ms frecuente (hasta el 50-70%).

- Secundarias a (MIR): Radiaciones ionizantes. Agentes qumicos. Benceno y derivados, insecticidas (DDT),...

Frmacos. Agentes alquilantes (busulfan) y otros quimioterpicos, in-

dometacina, sales de oro, cloranfenicol, antitiroideos. Infecciones. VIH, VHB, VHC, VEB, CMV, VHH6, parvovirus B19 (crisis

aplsicas en enfermos con anemias hemolticas crnicas). Tumores. Timoma (en ms del 50% de aplasias puras de la serie roja). Enfermedades autoinmunes. Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide. Gestacin. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

2. Aplasias congnitas- Anemia de Fanconi (MIR). Es la aplasia medular congnita ms frecuente y se suele mani-

festar a los 5-10 aos. Su transmisin gentica es autosmica recesiva. Existe un defecto en la reparacin del DNA y una mayor sensibilidad a los radicales de oxgeno. Se caracteriza por: Citopenias. Pueden afectar a una, dos o tres series. Siendo la trombo-

citopenia la primera alteracin.

Tema cada vez ms preguntado en el MIR. Estdiate bien las causas de aplasia medular secundaria (descartar timoma si aplasia pura de la serie roja), el tratamiento y la anemia de Fanconi.

Enfoque MIR

TEMA 5 ANEMIA MIELOPTSICA

ConceptoEs una anemia secundaria a la ocupacin de la mdula sea (MO) por un proceso patolgico que desplaza las clulas inmaduras a sangre perifrica (reaccin leucoeritroblstica). Se caracteriza por:

- Anemia normoctica-normocroma con clulas en lgrima o dacriocitos.

- Reaccin leucoeritroblstica (MIR). Aparicin de formas inmaduras (mielocitos, metamielocitos,

cayados, plaquetas gigantes) en sangre perifrica. Esta reac-cin tambin puede ocurrir en caso de hemorragias agudas, hemlisis intensa, recuperacin de la mdula sea tras supre-sin severa o hipoxemia brusca (MIR).

Etiologa- Neoplasias.

Micrometstasis de carcinoma en mdula sea (MIR). Lo ms frecuente. Metstasis de neoplasias hematolgicas en MO. Linfomas, leucemias,...

- Mielofibrosis primaria o secundaria.

- Enfermedades inflamatorias. Vasculitis, granulomatosis,...

- Alteraciones metablicas. Osteopetrosis, enfermedades de almacenamiento,...

Suelen preguntar las causas de reaccin leucoeritroblstica y la etiologa de la anemia mieloptsica en forma de caso clnico (lo ms frecuente, metstasis de carcinomas en mdula sea).

Enfoque MIR

Figura 1. Dacriocito en la anemia mieloptsica.

Anemia mieloptsica / Aplasia medular

HTHematologa


Malformaciones. Baja estatura, pulgares anormales, manchas cutneas caf

con leche, microcefalia, alteraciones renales, oculares, au-ditivas, retraso del desarrollo. En un 10% no se aprecian estas anomalas.

Mayor susceptibilidad a neoplasias (leucemias agudas, sn-dromes mielodisplsicos o tumores slidos).

El trasplante de mdula sea con HLA-idntico emparen-tado proporciona un 80% de supervivencia.

- Disqueratosis congnita. Ligada al cromosoma X, asocia alteraciones cutneas.

- Aplasias selectivas congnitas. Sndrome de Blackfan-Diamond o eritoblastopenia

congnita. Aplasia selectiva de la serie roja y anomalas faciales, esque-

lticas y enanismo. Sndrome de Schwachman. Neutropenia que asocia insuficiencia pancretica exocrina y

displasia metafisaria. Trombocitopenia amegacarioctica congnita o TAR

(trombopenia en ausencia de radio).

(Ver tabla 1)

ClnicaInespecfica.

- Anemia.- Infecciones (neumonas, sepsis,...).- Hemorragias mucocutneas.- Ausencia de adenopatas, esplenomegalia o hepatomegalia (a

diferencia de las pancitopenias de origen perifrico).

Diagnstico- Hemograma y frotis sangre perifrica (SP). Pancitopenia (anemia normoctica-normocrmica, neutrope-

nia, trombopenia), reticulocitos en sangre (MIR 08, 107). - Biopsia de mdula sea (MO) (MIR). Hipocelular con prdida del tejido hematopoytico y sustitu-

cin por grasa. Sirve para el diagnstico definitivo y para el diagnstico diferencial con otras entidades. No es til realizar aspirado de mdula sea sino que debe hacerse biopsia (el aspirado es seco).

Criterios de aplasia medular grave:Existencia de


Anemias megaloblsticasPg. 20

- Inmunosupresores. Globulina antilinfoctica/antitimoctica (ALG/ATG), ciclos-

porina A, corticoides, andrgenos,...- Tratamiento de soporte (sobre todo en pacientes de edad

avanzada). Transfusiones de hemates y plaquetas, profilaxis de infeccio-

nes (factores de crecimiento como G-CSF).

Figura 3. Tratamiento de la aplasia medular grave.

Aplasia medular grave?

S No

Inmunosupresores

No

InmunosupresoresEdad del paciente?

< 20 aos: alo-TPH21- 40 aos: alo-TPH o inmunosupresin>40 aos: inmunosupresin

Donante familiar?

S

En la aplasia de mdula sea:No hay esplenomegalia

No hay fibrosis en mdula seaDg por biopsia de MO (el aspirado no sirve porque sale seco).

Recuerda...

TEMA 7 ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

Las anemias megaloblsticas se producen como consecuencia del defecto en la sntesis de DNA de los eritroblastos por dficit de vitamina B12, de folato o por interferencia en su metabolis-mo. Estos dficits producen un enlentecimiento de la divisin celular de los precursores hematopoyticos sin alterarse el desarrollo citoplasmtico, por lo que las clulas son grandes (megaloblastosis).

El mecanismo etiopatolgico de estas anemias es doble:- Eritropoyesis ineficaz. Es el mecanismo principal de la anemia. Obedece al aborto

intramedular (destruccin celular) de los precursores eritroides alterados, que desaparecen antes de madurar.

- Hemlisis perifrica. Se produce la destruccin de los eritrocitos que han conseguido

madurar y salir a sangre perifrica pero que presentan alteracio-nes morfolgicas y metablicas que limitan su viabilidad.

Las caractersticas en sangre perifrica y mdula sea de estas anemias son:

- Sangre perifrica (MIR 11, 80) (no necesarias para el diag-nstico (MIR)). Macrocitosis ( VCM y normal o HCM) con forma ova-

lada (macroovalocitos), neutrfilos hipersegmentados (desaparecen tras el tratamiento), reticulocitos normales o disminuidos (MIR 08, 108; MIR 07, 108).

Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado de anemia), hierro y ferritina debido al aborto intramedular.

Puede haber una pancitopenia por trastorno de los precur-sores de otras lneas celulares (hacer diagnstico diferencial con la aplasia medular).

- Mdula sea. Hipercelular con aumento de la serie eritroide y mieloide por el

retardo de la divisin celular. Depsitos de hierro aumentados por la eritropoyesis ineficaz.

Metabolismo de la vitamina B12La vitamina B12 (cobalamina) de las protenas de los alimentos (carne, pescado, huevos,...) es liberada por accin de los jugos gstricos. Una vez libre, se une al factor intrnseco que es sinte-tizado por las clulas parietales gstricas y que va a transportarla hasta el leon terminal, donde se produce la absorcin de la vita-mina en presencia de calcio y de pH alcalino. Se almacena en el hgado (las reservas se agotan a los 3 o 6 aos si cesa el aporte).

Suelen preguntar en forma de caso clnico o verdadero/falso. Lo ms importante es la etiologa, las manifestaciones neurolgicas y el diagnstico. Repasa bien la anemia perniciosa.

Enfoque MIR

7.1. Caractersticas generales

Figura 1. Frotis de sangre perifrica en la anemia megaloblstica: macroovalo-citos y neutrfilo hipersegmentado.

7.2. Anemia por dficit de vitamina B12

HTHematologa

Pg. 21Anemias megaloblsticas

En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de protenas:

- Cobalofilinas (transcobalamina I y III). Sintetizadas en los neutrfilos, se encargan de fijar la mayor

parte de la vitamina B12 circulante debido a su vida media larga pero no la transportan.

- Transcobalamina II. Sintetizada por clulas del hgado y macrfagos, tiene una

vida media menor y transporta la mayor parte de la vitamina absorbida de novo al hgado y a la mdula sea.

Etiologa (MIR 04, 112)- Dficit alimenticio. Dietas vegetarianas estrictas.

- Aumento de necesidades. Embarazo, hipertiroidismo, neoplasias,...

- Alteraciones de la absorcin (las ms frecuentes). Dficit de factor intrnseco. Anemia perniciosa (es la ms frecuente), gastrectoma

total (MIR) o parcial. Malabsorcin intestinal. Reseccin ileal, enfermedad de Crohn, esteatorrea. Enfermedad de Immerslund-Grsbeck (dficit congnito de

receptores ileales para el factor intrnseco). Infestacin por bacterias (H. pylori) o parsitos (botriocfalo

Diphyllobothrium latum). Frmacos. Inhibidores de la bomba de protones, neomicina, colchi-

cina, colestiramina, anticonceptivos, metotrexato, trimetro-prim,...

Alcohol. Insuficiencia pancretica exocrina.

- Alteracin de la utilizacin. Inactivacin por el xido nitroso de la anestesia.

ClnicaLa mdula sea y el sistema nervioso compiten por la escasa vitamina que hay, por lo que nos podemos encontrar trastor-nos neurolgicos graves con anemia leve (MIR).- Hematolgicas. Anemia, pancitopenia (si larga evolucin).

- Digestivas (cambios megaloblsticos en las clulas de las mu-cosas).

Glositis atrfica de Hunter (inflamacin de la mucosa lingual, depapilacin y sensibilidad dolorosa), malabsorcin.

- Neurolgicas (por trastorno de la mielinizacin en la que in-terviene la vitamina). Polineuropatas. Lo ms frecuente. Degeneracin combinada subaguda medular (la ms

caracterstica) (MIR). Cursa como un sndrome medular posterolateral (clnica de

afectacin de primera motoneurona junto con alteracin de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva).

Demencia reversible. Puede aparecer en fases avanzadas (descartar siempre dfi-

cit de vitamina B12 en personas con demencia).

Diagnstico1. Determinacin de vitamina B12 srica, aunque los niveles

pueden ser normales (MIR). Niveles normales: 200-1200 pg/ml.2. Aumento de cido metilmalnico y homocistena en

plasma (MIR 06, 110).

El test de Schilling ya no se utiliza en el diagnstico de la anemia por dficit de B12. Consiste en administrar B12 por va oral y cuan-tificar su eliminacin urinaria para diagnosticar la causa del dficit:

- Eliminacin B12 normal. Dficit alimenticio.- Eliminacin B12 baja. Dficit de absorcin.

Si existe dficit de absorcin se administra B12 + factor intrnse-co. Si la eliminacin urinaria se normaliza indica anemia perni-ciosa; si sigue baja se deber a otras causas: alteraciones ilea-les, sobrecrecimiento bacteriano o insuficiencia pancretica.

Tratamiento- De la enfermedad de base.- Vitamina B12 (intramuscular). Se observa un aumento de reticulocitos en 3-5 das y la hemo-

globina se suele normalizar en 4-6 semanas. La vitamina B12 no suele pautarse por va oral porque lo ms frecuente es que la causa del dficit sea la alteracin de la absorcin de la misma.

Anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer (MIR 05, 109)ConceptoCausa ms frecuente de dficit de vitamina B12 en la prctica clnica. Se relaciona con una gastritis atrfica de origen autoin-mune que produce un dficit de factor intrnseco que da lugar a una ausencia de absorcin de la vitamina (MIR).

EpidemiologaAdultos, >60 aos y de razas nrdicas. Puede asociarse a enfer-medades autoinmunes, sobre todo tiroideas.

PatogeniaProduccin de autoanticuerpos contra las clulas parietales (los ms frecuentes dan lugar a una gastritis atrfica y aclorhi-dria) y contra el factor intrnseco (los ms especficos producen un dficit de absorcin de vitamina B12). La gastritis atrfica puede llegar a producir una anemia ferropnica (MIR).

ClnicaSndrome anmico (lento y larvado), clnica neurolgica (dege-neracin combinada subaguda de la mdula) y glositis.

Diagnstico- Megaloblastosis en la mdula sea. Normalmente no se suele realizar un aspirado de mdula sea

para el diagnstico pero, en caso de hacerlo, hay que reali-zarlo antes de la prueba de Schilling.

VCM , pancitopeniaAlteracin absorcin (p. ej., gastrectomizado)

Bilirrubina , LDH con Coombs negativoSangre perifrica: neutrfilos hipersegmentados

Casos clnicos (MIR 07, 108)


Anemias megaloblsticasPg. 22

- Nivel srico de B12 (con cido flico normal).- Prueba de Schilling (patrn tpico). Absorcin disminuida de B12 que se corrige al aadir factor

intrnseco.- Mediante el test de Schilling podemos diferenciar entre ane-

mia por malabsorcin a nivel del leon o por ausencia de factor intrnseco (FI).

Algunos autores aceptan el diagnstico de anemia perniciosa sin necesidad de prueba de Schilling si se demuestra la positi-vidad de los anticuerpos anticlulas parietales (en el 80% de pacientes) y/o antifactor intrnseco (60%).

TratamientoVitamina B12 intramuscular, con independencia del grado de anemia (MIR). Las alteraciones neurolgicas y la gastritis atrfi-ca no revierten a pesar del tratamiento. El tratamiento se debe realizar de por vida. Es aconsejable asociar cido flico.

EvolucinLa anemia perniciosa se considera una lesin preneoplsica (aumenta el riesgo de adenocarcinoma gstrico), por lo que se debe realizar una vigilancia peridica de la mucosa gstrica (gastroscopia anual o bianual).

Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica.

Metabolismo del cido flicoEl cido flico se obtiene a partir de vegetales, animales (hgado, riones) y frutos secos. Se absorbe en el duodeno y, principalmente, en el yeyuno. El cido flico o folato (forma inactiva) se activa en el interior de la clula intestinal gracias a la accin de las enzimas folato reductasas, transformndose en cido folnico o tetrahidroflico (forma activa), que pasa a la circulacin. Se almacena en el hgado (reservas durante 3 o 4 meses si cesa el aporte por eso es ms frecuente que el dficit de B12) y en los eritroblastos.

Etiologa- Disminucin del aporte. Dieta inadecuada, alcoholismo (causa ms frecuente de

macrocitosis en nuestro medio, con/sin anemia (MIR)),...- Aumento de necesidades. Embarazo (sobre todo en el 3.er trimestre) y enfermedades

con recambio celular excesivo: psoriasis (enfermedad cutnea exfoliativa), anemias hemolticas crnicas (hipereritropoyesis), hipertiroidismo, neoplasias,...

- Malabsorcin. Enteropatas (esteatorrea, neoplasias), frmacos (anticonvulsi-

vantes, barbitricos, anticonceptivos),...- Alteraciones metablicas. Inhibicin de la enzima dihidrofolato reductasa (metotrexato,

cotrimoxazol,...), antagonistas de las purinas y pirimidinas (6-mercaptopurina,..).

- Aumento de las prdidas. Hepatopata crnica, hemodilisis, enteropata pierde protenas,...

7.3. Anemia por dficit de folato

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Tabla 1. Diagnstico diferencial entre la anemia por dficit de vitamina B12 y la anemia por dficit de cido flico.

Vegetales, frutos secos

3-4 meses (dficit ms frecuente)

Duodeno y yeyuno

Alcoholismo

No

o normales (6-20 ng/mL)

-

Folato intraeritrocitario

cido flico v.o.

Carne, pescado, huevo

3-6 aos

leon. Necesita de:- Factor intrnseco y acidez gstrica- Enzimas pancreticas

Anemia perniciosa

Digestiva:- Glositis atrfica- Malabsorcin

Neurolgica:- Polineuropata- Degeneracin combinada subaguda medular- Demencia reversible

o normales (200-1200 pg/mL)

Test SchillingAnticuerpos:

- Anti-clula parietal (ms S)- Anti-factor intrnseco (ms E)

Vitamina B12 i.m. + cido flico v.o.

DFICIT DE VITAMINA B12 DFICIT DE CIDO FLICO

FUENTE

RESERVAS

ABSORCIN

CAUSA MS FRECUENTE

CLNICA EXTRAHEMATOLGICA

NIVELES SRICOS

HOMOCISTENA

CIDO METILMALNICO

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

HTHematologa

Pg. 23Anemias hemolticas

TEMA 8 ANEMIAS HEMOLTICAS

El trmino de anemias hemolticas agrupa a un conjunto de trastornos en los que se produce una destruccin acelerada de los hemates, con disminucin de su supervivencia (


Anemias hemolticasPg. 24

Por el mecanismo: - Corpusculares o intrnsecas. Defecto del hemate. Ejemplo: anemias hemolticas heredita-

rias (p. ej., talasemias (MIR)).- Extracorpusculares o extrnsecas. Defecto externo al hemate. Ejemplo: anemias hemolticas ad-

quiridas (excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna, que es intracorpuscular).

Con la excepcin de la hemoglobinuria paroxstica nocturna todas las anemias corpusculares son hereditarias y las extra-corpusculares son adquiridas, ya que nunca obedecen a un defecto intrnseco del mismo.

Por el lugar:- Intravascular.- Extravascular. Principalmente en el bazo. Ejemplo: anemia hemoltica auto-

inmune por IgG (MIR).

Por la duracin: - Agudas. Suelen ser intravasculares y cursan con hemoglobinuria (orinas

oscuras), anemia e ictericia.- Crnicas. Suelen ser extravasculares y cursar con ictericia, esplenomega-

lia y colelitiasis por el aumento de la destruccin de hemoglo-bina.

1. Alteraciones de la membrana eritrocitariaEsferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Chauffard)Es la causa ms frecuente de hemlisis crnica congnita en la raza blanca y la anemia hemoltica congnita por altera-cin de la membrana eritrocitaria ms frecuente (MIR).

PatogeniaSe produce por un defecto en las protenas del citoesqueleto del hemate (espectrina, anquirina, banda 3 y protena 4,2), lo que debilita la unin del citoesqueleto a la doble capa lipdica y disminuye su estabilidad, con prdida del material lipdico. Como consecuencia de ello, disminuye la relacin superficie/volumen del hemate y ste adquiere forma esfrica (esferoci-to). Adems, existe una alteracin de la permeabilidad para el sodio y el potasio y se produce una activacin en los sistemas de transporte inico, produciendo una prdida del contenido de potasio y agua intraeritrocitarios. La prdida de la mem-brana lipdica y la deshidratacin aumentan de forma tpica la CCHM. Los hemates deshidratados, con prdida de membra-na y alteracin de la forma quedan atrapados en los sinusoides esplnicos y se rompen (hemlisis).

ClnicaEs un cuadro caracterizado por signos de hemlisis con o sin anemia. Los sntomas suelen aparecer desde los primeros aos de vida. Podemos encontrar ictericia conjuntival, colelitiasis, esplenomegalia, alteraciones del desarrollo seo (crneo en cepillo, polidactilia,...), lceras maleolares por alteracin del retorno venoso,... La anemia suele tolerarse bien.

Puede complicarse con crisis hemolticas, crisis aplsicas o crisis megaloblsticas.

Tabla 1. Clasificacin de las anemias hemolticas.

Figura 2. Esferocitosis hereditaria.

EsplenomegaliaAnemia con CCMH Ictericia, litiasis biliar

Casos clnicos (MIR 13, 93; MIR)

ANEMIASHEMO-LTICASCONG-NITAS

Alt. membrana

Esferocitosis hereditaria:colelitiasis, CCMH

Eliptocitosis hereditariaTrastornos de la permeabilidad

Enzimopatas

Alt. hemoglobina

Extra-corpusculares

Intra-corpusculares

Dficit de G6P-DH: favismo(alto poder oxidante)

Dficit de piruvato-kinasaTrastornos del metabolismo

de los nucletidos

sntesis cadenas:Talasemias (n. hematies: normal)

Cadenas defectuosas:anemia de clulas falciformes

Factores intrnsecos:Hiperesplenismo

Anticuerpos: hemlisis inmunesMecnicos: microangiopticos(PTT, SHU, CID): esquistocitos

Efecto txico (infecciones, qumi-cos, trastornos metablicos...)

ANEMIASHEMO-LTICASADQUI-RIDAS Anomalas de la membrana:

acantocitosis

Hemoglobunuriaparoxstica nocturna

8.2. Clasificacin 8.3. Anemias hemolticas congnitas

HTHematologa


Diagnstico- Anemia hemoltica con esferocitos (no son patognomnicos

de la enfermedad). Los esferocitos tambin pueden verse en algunas anemias in-

munohemolticas por IgG.- VCM normal o (microesferocitosis), CCMH (MIR) (porque

al existir una disminucin de la superficie del hemate hay, relativamente, mayor concentracin de hemoglobina en cada uno).

- Prueba de la fragilidad osmtica: aumento de la fragilidad de la membrana con hemlisis en soluciones hipotnicas.

Se previene aadiendo al medio glucosa.

Tratamiento- Esplenectoma. Se realiza en caso de que la intensidad de la anemia, el curso

clnico de la enfermedad o la gravedad de las complicaciones lo hagan necesario. Es mejor esperar a que el paciente tenga 5 o 6 aos y hay que realizar previamente una vacunacin co-rrecta (antineumoccica y antihaemophilus) debido al riesgo de infecciones graves. Suelen tener muy buena respuesta.

- cido flico. Para prevenir crisis megaloblsticas por agotamiento de las

reservas de folato por la hemlisis crnica.

Eliptocitosis hereditariaEs una enfermedad autosmica dominante en la que existe una alteracin de la espectrina que determina la morfologa elptica u ovalada caracterstica. La expresividad clnica es variable, pero en un alto porcentaje es asintomtica. El test de fragilidad osmtica es normal.

Estomatocitosis congnitasTres formas clnicas:

- Sndrome Rh nulo. Sndrome hemoltico crnico, generalmente intenso. - Hidrocitosis congnita. Es superponible a la esferocitosis congnita moderada pero

mucho ms rara. Presentan alteracin de la permeabilidad de la membrana (entra agua y sodio) con aumento de la fragili-dad osmtica eritrocitaria. Existe una CCMH baja por dilucin de la hemoglobina.

- Xerocitosis congnita. Se produce por exceso de permeabilidad al sodio y al potasio,

que genera una prdida del contenido acuoso del hemate. Los hemates estn deshidratados con una CCMH alta.

2. Alteraciones del metabolismo del hemate o enzimopatasA. Trastornos de la va de la gluclisis aerobiaDficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasaConceptoEs la enzimopata ms frecuente (MIR) y su prevalencia est relacionada con reas de paludismo endmico. Tiene una herencia ligada al cromosoma X.

FisiopatologaEl dficit de esta enzima produce una prdida del poder reductor del hemate frente a la accin de sustancias oxidantes del interior eritrocitario o del exterior. Como consecuencia, la hemoglobina se desnaturaliza y precipita en forma de cuerpos de Heinz, aumenta la rigidez y disminuye la deformabilidad eritrocitaria (MIR).ClnicaEste dficit es asintomtico hasta que el organismo entra en contacto con algn agente de alto poder oxidante y se produ-ce una crisis de hemolisis intravascular con fiebre, ictericia y hemoglobinuria. Algunos de estos agentes oxidantes son: favismo ingesta o inhalacin de polen de habas, alcachofas o guisantes, infecciones (sobre todo, neumona bacteriana), fiebre, cetoacidosis o frmacos (MIR) sulfamidas, cloranfe-nicol, antipaldicos, nitrofurantona,.... Las crisis son menos frecuentes en mujeres (MIR).Con menor frecuencia puede cursar como un sndrome hemo-ltico crnico.

DiagnsticoDeterminacin de la actividad de la enzima (no realizar durante las crisis hemolticas porque existe un aumento de reticulocitos que poseen ms cantidad de enzima, dando una cifra ms alta que la real), hemates con inclusiones o cuerpos de Heinz. Los antecedentes de ingesta de frmacos o de habas son de gran ayuda para el diagnstico (fjate bien para las preguntas en forma de caso clnico).

TratamientoEvitar la exposicin a desencadenantes y administrar cido fli-co en la anemias crnicas para evitar su dficit. Se realizarn transfusiones cuando la situacin lo requiera. La esplenectoma slo es beneficiosa en un nmero limitado de casos.

B. Trastornos de la va de la gluclisis anaerobiaDficit de piruvato-quinasaConceptoEs la ms frecuente de este grupo. Se transmite de forma auto-smica recesiva. El dficit de esta enzima produce una altera-cin de la capacidad energtica del eritrocito, dificultando la formacin o la utilizacin de ATP.

DiagnsticoDeterminacin de la actividad enzimtica.

TratamientoSintomtico y administracin de cido flico para prevenir la aparicin de crisis megaloblsticas. En caso de anemia mode-rada o intensa se han observado respuestas parciales a la esplenectoma.

C. Trastornos del metabolismo de los nucletidosDficit de pirimidina-5-nucleotidasaSe produce una degradacin incompleta del ARN intraeritrocita-rio degenerado, que precipita y da lugar a un punteado basfilo.

Figura 3. Estomatocitos. Se caracterizan por tener una banda central clara alargada, con forma de boca (estoma).



*El punteado basfilo tambin lo podemos encontrar en las talasemias y en la intoxicacin por plomo.

Exceso de adenosindesaminasaDisminuye la sntesis de ATP en el hemate.

3. Alteraciones en las cadenas de globinaLas alteraciones de la hemoglobina (Hb) se producen por muta-ciones genticas que dan lugar a:

- Disminucin de la sntesis de las cadenas de la globina. Talasemias. Herencia autosmica recesiva. - Defectos estructurales de la globina. Hemoglobinopatas estructurales.

En el hemate adulto existen, en condiciones normales, varios tipos de hemoglobina: un 97% de hemoglobina A1 (formada por dos cadenas alfa y dos beta: 2, 2), 2% de hemoglobina A2 (2, 2) y 1% de hemoglobina F fetal (2, 2).

A. Disminucin de la sntesis de cadenas de globina: TalasemiastalasemiasSe producen por sustitucin de una o varias bases nitrogena-das con defectos en la transcripcin, maduracin o traduccin de ARNm. Dentro de sta, podemos distinguir la talasemia menor y la mayor.

- Talasemia menor, heterocigota o rasgo talasmico. Es la ms frecuente en el rea mediterrnea (MIR) y suele

ser asintomtica. Se debe a una disminucin de la sntesis de cadenas . En el laboratorio existir un nmero de hemates normal o aumentado, anemia (Hb 10,5-12 g/dl) microctica (VCM ) e hipocroma (HCM ). Electroforesis de Hb: Hb A1 - Hb A2 leve (MIR 10, 104) - Hb F normal en el 50%. No precisa tratamiento (MIR). El 25% de los hijos de una pareja de talasmicos sern sanos, el 50% tendrn una talasemia menor y el 25% una talasemia mayor (MIR).

- Talasemia mayor, homocigota o anemia de Cooley. Ausencia de sntesis de cadenas y por lo tanto descenso

severo de Hb A1 con aumento de la sntesis de cadenas (Hb A2 y Hb F). Estas cadenas son insolubles y precipitan en el interior de los hemates (cuerpos de Heinz, como en el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), por lo que se produce una eritropoyesis ineficaz con hemlisis intramedular. No se manifiesta hasta los 6-8 meses, que es cuando la Hb F debe ser sustituida por la adulta (Hb A1). Presentan esplenomegalia (a veces gigante), hepatomegalia variable y alteraciones seas (sobre todo en crneo en cepillo y cara implantacin anmala de los dientes).

El diagnstico debe sospecharse ante una anemia hemoltica crnica severa con microcitosis e hipocroma, reticulocitos (pero no tanto como correspondera por el grado de anemia). Morfologa de sangre perifrica: anisopoiquilocitosis (altera-cin de forma y tamao) con eliptocitos, dacriocitos y pun-teado basfilo (MIR), eritroblastos. Electroforesis de Hb: Hb A1 - Hb A2 , N - Hb F (60-98% de toda la Hb).

El tratamiento es fundamentalmente paliativo con la prctica de transfusiones (conviene dar quelantes de hierro para evitar la sobrecarga frrica), esplenectoma si compresin o hiperes-plenismo. Frmacos antidrepanocticos (inducen la sntesis de cadenas con Hb F): hidroxiurea, butirato, 5-azacitidina. Los hemates con gran cantidad de Hb F tienen una vida media mayor y la anemia mejora. Trasplante de mdula sea y mani-pulacin gentica (en fase de experimentacin).

Conviene realizar estudios poblacionales para detectar hete-rocigotos (sobre todo mujeres) y prevenir la talasemia mayor (MIR). El mejor mtodo de screening del estado heterocigoto es el estudio de los ndices corpusculares (VCM, HCM,...) (MIR).

(Ver figura 5 en la pgina siguiente)

-talasemiasEs la alteracin gentica ms frecuente en la poblacin mun-dial pero es rara en nuestro medio. Se producen como conse-cuencia de la disminucin o ausencia de la sntesis de una o varias cadenas de la globina ( Hb A y Hb F). La gravedad clnica vara.

- Rasgo silente (MIR). Asintomtico, ausencia (deleccin) de un solo gen. Slo detec-

table a travs de estudios familiares.- -talasemia menor o rasgo -talasmico. Ausencia de dos de los cuatro genes de las cadenas . El pa-

trn electrofortico es normal aunque puede detectarse dis-minucin de Hb A2.

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la talasemia menor y la ferropenia (MIR 08, 109).

Se debe sospechar rasgo talasmico ante anemiasmuy microcticas (VCM habitualmente entre 60-80).

Son las ms microcticas de las anemias.

Recuerda...

HbA2

ANEMIA FERROPNICA

CCHM

N o TALASEMIA MENOR

ADE

N

Figura 4. Molcula de hemoglobina.

Globina (parte proteica): cadenas , , , Hemo: protoporfirina + Fe++ (ferroso)

Estructura de la hemoglobina

HTHematologa


- Hemoglobinopata H. Ausencia de tres de los cuatro genes de las cadenas . Se

forman tetrmeros de cadena beta que precipitan en el he-mate en forma de cuerpos de inclusin de hemoglobina H (4) dando al hemate una imagen multipunteada similar a pelo-tas de golf. Asocian hemlisis crnica y esplenomegalia.

- Hemoglobina de Bart (hidropesa fetal). Es incompatible con la vida (muerte intratero o poco despus

del nacimiento). Existe ausencia absoluta de cadenas , con formacin de tetrmeros de cadena gamma (4).

B. Sntesis de cadenas defectuosasHemoglobinopatas estructuralesSe pueden clasificar en hemoglobinopatas con:

- Inestabilidad molecular con precipitacin intraeritrocitaria de la Hb (Hb inestables).

- Aumento o disminucin de la afinidad por el oxgeno o de la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos (Hb estables).

- Alteracin de la solubilidad de la Hb: hemoglobinopatas S, C,... Las ms frecuentes.

Hemoglobinopata S, drepanocitosis o anemia de clulas falciformes (MIR 09, 109)MecanismoLa sustitucin del cido glutmico por valina en la posicin 6 de la cadena de la hemoglobina, lleva a la formacin de la llamada hemoglobina S, que es inestable. El acmulo de polmeros de Hb S en el interior del hemate (falciformacin) y su posterior precipitacin hacen que ste pierda elasticidad y adquiera forma de hoz.

ClnicaLa clnica es muy variable y va desde formas asintomticas (rasgo falciforme) hasta casos severos (homocigotos). El inicio de las manifestaciones clnicas se produce una vez pasados los 4-6 meses de vida por el efecto protector de la hemoglobina fetal durante el periodo neonatal.

Se caracteriza por:

- Sndrome anmico.

- Fenmenos de oclusin vascular. Crisis vasooclusivas (agudas). Pueden ocurrir en hueso, mesenterio, cerebro,... y ser es-

pontneas o secundarias (a infecciones, fro, fiebre,...). Pro-ducen mucho dolor y su frecuencia de aparicin se relaciona con la concentracin de Hb S y Hb F.

Microinfartos (crnicos). Suelen ser ms frecuentes los infartos subclnicos, sobre

todo en rin (hipostenuria), huesos, piel (lceras maleo-lares), cerebro, pulmn, corazn,... Puede llegar a produ-cirse un hipoesplenismo por infartos esplnicos repetidos, favoreciendo las infecciones por grmenes encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae).

- Infecciones de repeticin. La principal causa es el hipoesplenismo. La sepsis neumoccica

es la causa ms frecuente de muerte en estos nios y tambin pueden tener osteomielitis, casi siempre por bacterias del gnero Salmonella (MIR). Los eritrocitos portadores de Hb S son resistentes a la infeccin por P. falciparum, que causa malaria.

DiagnsticoElectroforesis de hemoglobinas con presencia de HbS (40%) y HbA (60%) en los casos heterocigotos o solo HbS, sin HbA en los homocigotos. La hemoglobina fetal suele estar aumentada en ambos casos. La prueba de induccin a la falciformacin es positiva.

- Frotis sanguneo. Clulas falciformes, cuerpos de Howell-Jolly (tambin pueden

estar presentes en la asplenia (MIR 03, 111) y en las anemias megaloblsticas), cuerpos de Heinz.

Figura 6. Cuerpos de inclusion de Hb H. -talasemia.

Figura 5. Etiopatogenia de la talasemia mayor.

Excesocadenas

Falta deproduccin

Cadena Cadena Cadena

Hb F (22)

Precipitacin

Ictericia

EsplenomegaliaHiperesplenismo

Eritropoyesisineficaz

Abortointramedulareritroblastos

Hemlisishemates s.p.

Hipoxia tisular

EPO

Absorcin Fe TransfusinhematesHiperplasia

eritroide m.o.

Alta afinidad por el O2

HemocromatosisEndocrinopataHepatopataCardiopata

Anemia

Deformidad sea, fracturasHipermetabolismo

Gota Necesidades cido flico

Cuerpos de Heinz (grnulos de Hb precipitada):Dficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

TalasemiasDrepanocitosis

Recuerda...



Tratamiento- Exanguinotransfusin.- Transfusin de concentrados de hemates.- Crisis vasooclusivas. Hidratacin (para evitar la falciformacin), analgesia con opioi-

des (muy doloroso), frmacos antidrepanocticos que aumen-tan la sntesis de Hb F y disminuyen la polimerizacin de la Hb S (hidroxiurea, butirato, azacitidina, citarabina).

- Prevencin y tratamiento precoz de las infecciones. Vacunacin contra grmenes encapsulados. - La esplenectoma no tiene valor, a diferencia de otras anemias

hemolticas congnitas.

HiperesplenismoEl bazo es el encargado de eliminar las clulas circulantes de la sangre cuando finalizan su ciclo vital. Adems limpia las clulas de determinados defectos para que conserven su permanencia en la circulacin. Cuando aumenta de tamao (esplenomegalia), tambin aumentan sus funciones (hiperes-plenismo), por lo que aumenta la retencin de clulas sangu-neas.

Hay que buscar siempre la causa responsable: hipertensin portal, infecciones, sndrome linfoproliferativo, enfermedades de depsito, colagenosis,... La principal manifestacin de este fenmeno es la anemia, pero puede asociar otras citopenias.

El tratamiento es el de la causa que lo produce. La esplenec-toma raramente est indicada como tratamiento de primera lnea.

Anemias hemolticas inmunesPatogeniaLa anemias hemolticas inmunes se producen por la accin de anticuerpos (Ac) dirigidos contra diferentes antgenos (Ag) eritrocitarios.

DiagnsticoEl principal mtodo diagnstico es la prueba de la antiglobulina (o test de Coombs) (MIR 12, 71; MIR 07, 109; MIR 05, 110; MIR 04, 110): - Prueba de la antiglobulina directa (PAD). Demuestra la presencia de autoanticuerpos adheridos a la

superficie eritrocitaria mediante una antiglobulina polivalente antianticuerpos humanos (suero de Coombs). Para realizarla basta con mezclar los hemates del paciente con la antiglobu-lina polivalente (suero de Coombs): si existe autoanticuerpo y/o complemento adheridos a la superficie de los eritrocitos se producir una aglutinacin visible (prueba positiva).

- Prueba de la antiglobulina indirecta (PAI). Primero se incuba el plasma o suero del paciente con eritroci-

tos lavados para conseguir su sensibilizacin y luego se realiza una PAD convencional. En definitiva, se detectan los anticuer-pos libres en el suero o plasma.

ClasificacinLos anticuerpos antieritrocitarios pueden ser de varios tipos:

8.4. Anemias hemolticas adquiridas

Figura 9. Test de Coombs.

Hemates sensibilizados

Aglutinacin

Antiglobulina humana(reactivo de Coombs)

Figura 8. Cuerpos de Heinz.

Figura 7. Drepanocitos (clulas falciformes).

HTHematologa


- Autoinmunes (los ms frecuentes). El anticuerpo va dirigido contra antgenos de los hemates del

paciente por: Trastorno en la regulacin del sistema inmune. Reaccin cruzada por similitud con otros antgenos. Accin de agentes externos que modifican los antgenos del

hemate.

- Aloinmunes. Anticuerpos desarrollados por embarazos o transfusiones san-

guneas y dirigidos contra antgenos presentes en los hemates fetales o en los transfundidos, respectivamente. Ejemplo: reac-ciones hemolticas postransfusionales, enfermedad hemoltica del recin nacido.

Anemia hemoltica autoinmune1. Por anticuerpos calientesEs el tipo de anemia hemoltica autoinmune ms frecuente (70-80%) y predomina en mujeres.

Etiologa- Idioptica (50-60%).- Secundaria a sndromes linfoproliferativos (sobre todo, leu-

cemia linftica crnica LLC, enfermedad de Hodgkin), mieloma mltiple, colagenopatas (LES), adenocarcinomas, frmacos, colitis ulcerosa,...

PatogeniaLos autoanticuerpos, de clase IgG, actan a la temperatura corporal (37 C) y suelen adherirse al sistema Rh del hemate a travs del complemento.

ClnicaHemlisis extravascular (en el bazo) de intensidad variable (desde hemlisis crnica a crisis hemolticas). Sndrome de Evans: anemia hemoltica autoinmune Coombs positiva ms trombopenia inmune.

DiagnsticoPrueba de la antiglobulina directa positiva (por IgG o IgG-C3b). En el suero del paciente tambin se encuentran mediante anti-globulina indirecta un anticuerpo que reacciona con todos los hemates del panel eritrocitario (MIR 04, 68).

Tratamiento- Etiolgico.

Si idioptica prednisona. En casos refractarios o intolerancia a corticoides: esplenec-

toma y, si fracasan ambos, dar otros inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida).

Si secundaria tratamiento de la enfermedad de base ( corticoides, esplenectoma o inmunosupresores).

- Sintomtico. Si anemia muy grave transfusiones (son menos rentables

de lo habitual por la accin de los anticuerpos).

2. Por anticuerpos frosLos anticuerpos fros se unen al hemate a temperaturas bajas (0-20 C) y producen hemlisis intravascular. Se distinguen dos cuadros clnicos diferentes:

- Enfermedad por crioaglutininas.- Hemoglobinuria paroxstica a frigore.

A. Enfermedad por crioaglutininas (o de las aglutininas fras): 20-30%La hemlisis es intravascular y est mediada por IgM policlonal o monoclonal (en las crnicas) que acta contra antgenos del sistema Ii (Ag de la membrana), anticuerpos con capacidad aglutinante y hemolizante a temperaturas entre 0 a 20 C. Se puede presentar de dos maneras:

- Aguda. En nios y adultos jvenes, casi siempre tras un proceso viral.

Se manifiesta como fiebre, cefalea, vmitos, diarrea, hemoglo-binuria,... Suele ser autolimitado con resolucin espontnea. Ejemplo: infecciones por Mycoplasma pneumoniae contra el antgeno I, mononucleosis infecciosa contra el antgeno i, sfilis, listeriosis, endocarditis.

- Crnica. La ms frecuente. Principalmente se da en mayores de 70

aos. Se manifiesta como una anemia moderada con ictericia y esplenomegalia. Si se exponen al fro pueden hacer crisis hemolticas (acrocianosis, hemoglobinuria). Puede ser: Idioptica. En personas de edad avanzada. Secundaria a neoplasia.

- Sistema linfoide. Mieloma mltiple, enfermedad de Waldenstrm,...- Carcinomas metastsicos (pulmn, colon,...).

El diagnstico se basa en la aparicin de la antiglobulina direc-ta positiva (debida al complemento: C3d), ttulo de crioglobu-linas elevado en suero, hemates en rouleaux por aglutinacin (desaparece a temperatura ambiente).

Slo se tratan los pacientes sintomticos (corticoides u otros inmunosupresores). Es muy importante la profilaxis evitando la exposicin al fro. Si es secundaria, adems, hay que tratar la enfermedad de base. Los inmunosupresores y los recambios plasmticos (para eliminar los anticuerpos) tienen una efica-cia transitoria. Si se realizan transfusiones (poco frecuente), los concentrados de hemates tienen que estar lavados para eliminar anticuerpos y hay que transfundirlos lentamente a temperatura corporal (37 C).

B. Hemoglobinuria paroxstica a frigore (enfermedad de Donath-Landsteiner):



IgG se fija a los hemates a baja temperatura (0-20 C) y los lisa a temperatura corporal (37 C), por eso se le llama hemo-lisina bifsica. Se asocia a la sfilis terciaria (MIR) y a viriasis (gripe, rubola, virus de Epstein-Barr). La clnica se caracteriza por escalofros, fiebre, dolor lumbar, cefalea, orinas oscuras (hemoglobinuria) tras exposicin al fro en pacientes con ante-cedentes de infeccin vrica.El diagnstico se realiza mediante una prueba de la antiglo-bulina directa positiva (debida a IgG). Suele ser un proceso autolimitado que regresa con slo calentar al paciente, por lo tanto es importante evitar la exposicin al fro. Si precisa, se dar soporte transfusional.

Anemia hemoltica aloinmuneReaccin hemoltica postranfusional (MIR 07, 118)Se produce por incompatibilidad ABO, Rh o de otros sistemas, de modo que el receptor produce anticuerpos (IgM si ABO, IgG si Rh u otros) dirigidos contra antgenos de los hemates transfundidos.

Enfermedad hemoltica del recin nacido(Ver manual de Pediatra)

Anemia hemoltica por frmacosSuponen el 13-18% de las anemias hemolticas inmunes. Muchos frmacos pueden dar una PAD positiva sin que haya una reaccin hemoltica acompaante.

(Ver tabla 4)

Anemias hemolticas no inmunesAnemias hemolticas mecnicasExisten varias formas clnicas:

A. Hemoglobinuria de la marcha. Hemlisis intravascular por traumatismos mecnicos asocia-

dos al ejercicio fsico intenso (krate, carreras prolongadas). Suele ser leve y no requiere tratamiento.

B. Hemlisis por valvulopatas. Hemlisis intravascular por estenosis o insuficiencia artica,

fstulas arteriovenosas o vlvulas artificiales (sobre todo, ar-

ticas). En el frotis aparecen esquistocitos (hemates fragmen-tados). Se da tratamiento de soporte con suplementos de hierro y cido flico.

C. Hemlisis microangioptica (MIR 05, 112). Es caracterstica la presencia de esquistocitos en el frotis de

sangre perifrica. Entre las principales causas se encuentran: Prpura trombtica trombocitopnica/sndrome hemol-

tico-urmico (ver manual de Nefrologa). Coagulacin intravascular diseminada. Hipertensin maligna (ver manual de Cardiologa y Ci-

ruga Cardiovascular). Prtesis valvulares mecnicas (ver manual de Cardiolo-

ga y Ciruga Cardiovascular). Carcinomas diseminados.

Anemias hemolticas por grmenes y parsitosLas infecciones pueden producir anemia hemoltica por distin-tos mecanismos:

- Parasitacin directa del hemate. Malaria, babesiosis,... - Induccin de hiperesplenismo. Malaria, esquistosomiasis,...- Inmune. Mononucleosis infecciosa, M. pneumoniae, babesiosis...- Liberacin de toxinas. Infeccin por Clostridium.- Alteracin de la superficie celular. Haemophilus influenzae.

Anemias hemolticas por agentes qumicosPlomo, arsnico, cobre (enfermedad de Wilson), frmacos (anfotericina B), venenos de serpientes...

Anemias hemolticas por trastornos metablicosCiertos trastornos metablicos congnitos o adquiridos hacen que determinadas sustancias del organismo se depositen en la membrana del hemate, alterando su deformidad. Algunos ejemplos son: hepatopatas, insuficiencia renal, hiperlipopro-teinemias. En la hepatopata alcohlica se puede producir una hemlisis aguda con ictericia y dolor abdominal tras el abuso de alcohol o de grasas, es el llamado sndrome de Zieve.

PAD: Prueba de la Antiglobulina Directa. IRA: Insuficiencia Renal Aguda. CID: Coagulacin Intravascular Diseminada.

Tabla 4 . Anemias hemolticas por frmacos.

FRMACOS

+ (IgG/C3b) + (C3d) + (IgG)

Reacciona con el frmaco (que est unido a la membrana eritrocitaria y

acta como hapteno)

Reacciona con el frmaco (que est unido a protenas membrana y el

complejo acta como neoAg)

Es un autoAc (Ac contra Ag del hemate, normalmente el grupo Rh)

PAD

ANTICUERPO

Hemlisis extravascular (en el bazo) Hemlisis intravascularPuede asociar IRA o CID Hemlisis extravascular (en el bazo)CLNICA

Retirar el frmacoA veces: corticoides Retirar el frmaco Retirar el frmacoTRATAMIENTO

Penicilina, cefalosporinas,eritromicina

AUTOINNMUNE

Cefalosporinas, estreptomicina,isoniacida, sulfamidas,

-metildopa, interfern-,fludarabina,...

HAPTENO(ADSORCIN)

INMUNOCOMPLEJOS(ESPECTADOR INOCENTE)

HTHematologa


Hemoglobinuria paroxstica nocturnaConceptoEs una enfermedad adquirida clonal causada por una mutacin de las clulas hematopoyticas (mutacin del gen PIG-A).

Se caracteriza por:

- Hemlisis crnica intravascular. Debida a un aumento de la sensibilidad de los hemates al

complemento (MIR) (al estar disminuido o ausente un anclaje de la membrana de los hemates, no se pueden fijar ciertas protenas CD55, CD59 que, en condiciones normales, inhi-ben la accin del complemento sobre la membrana).

- Pancitopenia (por destruccin de la membrana de hemates, leucocitos y plaquetas).

- Episodios recurrentes de trombosis (por liberacin de facto-res procoagulantes al destruirse las plaquetas).

El nombre de nocturna viene de que, en un principio, se crea que las crisis slo se producan por la noche (porque existe una tendencia a la acidosis, que activa al complemento).

ClnicaSuele manifestarse en adultos (30-50 aos) y es de curso crnico con brotes. Podemos encontrar manifestaciones muy variables:

- Por la hemlisis intravascular. Anemia, leve ictericia, hemoglobinuria, hemosiderinuria. Ferropenia (por prdidas urinarias). Insuficiencia renal. Se produce en caso de hemoglobinuria persistente o, en

episodios agudos e intensos, por necrosis tubular aguda. Esplenomegalia moderada. Existen multitud de factores que pueden desencadenar crisis

hemolticas: Infecciones, transfusiones, vacunas, ciruga, estrs, mens-

truacin, tratamiento con hierro (porque aumenta la forma-cin de hemates y, con ellos, la hemlisis), gestacin,...

- Por las citopenias. Pueden llevar a infecciones y hemorragias.

- Por las trombosis o embolias. Pueden aparecer en lugares poco usuales como las venas he-

pticas, porta, cerebrales o mesentrica (sospechar ante dolor abdominal sin causa aparente). Es comn y caracterstica la trombosis de las venas suprahepticas o sndrome de Budd-Chiari (MIR) (tiene muy mal pronstico).

Diagnstico- Citometra de flujo (de eleccin). Es la prueba ms fiable y de eleccin para el diagnstico

(MIR). Confirma la ausencia de protenas CD55 y CD59 (se utilizan anticuerpos anti-CD55 y anti-CD59). Permite distin-guir tres poblaciones celulares segn tengan dficit total, par-cial o expresin normal de dichas protenas (clulas HPN tipo III, tipo II y tipo I, respectivamente).

- Otras. Fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG). Muy disminuidas o ausentes (MIR) (= LMC). Reticulocitos aumentados (recuerda que es tpico de las ane-

mias hemolticas).

Tratamiento- Del sndrome anmico: Sales de hierro (recuerda que pueden producir una crisis hemo-

ltica) y transfusiones (siempre transfundir hemates lavados).- De la hemlisis: Se puede tratar con corticoides y/o andrgenos. Es muy im-

portante la prevencin y el tratamiento de los factores desen-cadenantes de los brotes. En caso de crisis, hiperhidratar para evitar el fracaso renal.

- De la pancitopenia: Globulina antitimoctica (ATG).- De las trombosis: Tratamiento con anticoagulantes orales con tromblisis pre-

via, si no hay contraindicacin. Hay que tomar medidas pre-ventivas en caso de situaciones de riesgo (encamamiento,...).

- Eculizumab: Tratamiento anticomplemento (anti-C5).- El nico tratamiento curativo es el trasplante de progenitores

hematopoyticos, ya que es la nica forma de erradicar el clon patolgico.

EvolucinLa supervivencia media es de 10-15 aos y la principal causa de mortalidad (50%) es la trombosis junto con la pancitopenia progresiva. Pueden evolucionar a una anemia aplsica (15%), sndrome mielodisplsico (3-5%) o leucemia aguda (1-5%).

El sndrome de Zieve es tambin conocido comoel sndrome de las 3H:

Hemlisis,Hepatopata eHiperlipemia

Recuerda...

PancitopeniaHemlisis intravascular

FAG disminuida o ausente, ausencia de CD55-CD59

Casos clnicos (MIR 06, 119; MIR 04, 111)


Leucemias agudasPg. 32

HTHematologa

Pg. 33Leucemias agudas

ConceptoProliferacin neoplsica clonal de clulas precursoras incapaces de madurar (blastos) en mdula sea que produce un descenso de las clulas normales de las tres series hematopoyticas (pan-citopenia), con posterior invasin de sangre perifrica y otros tejidos. Las leucemias agudas suponen un 3% de las neoplasias y el 50% de todas las leucemias.

Etiologa- Factores genticos. Enfermedades hereditarias que cursan con alteraciones cro-

mosmicas (fragilidad o inestabilidad) como la anemia de Fanconi, sndrome de Down (aumento del riesgo 10-20 veces de leucemias linfoblsticas), ataxia-telangiectasia, sndrome de Klinefelter o sndrome de Bloom.

- Factores infecciosos. El virus de Epstein-Barr (VEB) est relacionado con LAL-L3, el

HTLV-1 est relacionado con la leucemia T del adulto.- Factores fsicos. Radiaciones ionizantes.- Factores qumicos. Alquilantes (MIR 07, 111) (melfaln, clorambucil), benceno

(p. ej., industria del calzado), cloranfenicol, inmunosupresores (postrasplantados renales).

ClasificacinLeucemias Agudas Mieloblsticas LAM 80% en adultos y 20% en nios.

Clasificacin FAB:

- M0: leucemia aguda mieloblstica con mnima diferenciacin mieloide.

- M1: leucemia aguda mieloblstica sin maduracin.- M2: leucemia aguda mieloblstica con maduracin.- M3: leucemia aguda promieloctica.- M4: leucemia aguda mielomonoctica. - M5:

M5a: leucemia aguda monoblstica. M5b: leucemia aguda monoctica.

- M6: eritroleucemia. - M7: leucemia aguda megacarioblstica.

Leucemias Agudas Linfoblsticas LAL20% en adultos y 80% en nios.

- Clasificacin FAB. L1: leucemia aguda de blastos pequeos. L2: leucemia aguda de blastos grandes. L3: leucemia aguda tipo Burkitt (citoplasma vacuolado y

muy basfilo). Relacionada con el VEB.

- Clasificacin segn marcadores inmunolgicos (por citometra de flujo). Linfoblsticas de origen B. Se dividen en Pro-B, Comn, Pre-B y Madura. Las ms im-

portantes son la LAL-B Comn, que se caracteriza por ex-presar tpicamente el marcador CD10 (CALLA), y la LAL-B Madura, que expresa inmunoglobulinas Kappa o Lambda y que se corresponde con la L3 (LAL o LNH BURKITT) con blastos hipervacuolados PAS negativos con positividad para la tincin de rojo al aceite y con translocacin tpica t(8;14) con sobreexpresin de c-myc.

Las linfoblsticas de origen T. Se dividen en Pro-T, pre-T, Cortical y Madura; son menos

frecuentes que las LAL-B.

TEMA 9 LEUCEMIAS AGUDAS

Aprndete las caractersticas ms importantes de cada tipo de leu-cemia. El tratamiento de la LAM-M3 (promieloctica) con ATRA lo preguntan mucho y tambin la neuroprofilaxis en las LAL. Estdiate bien los factores pronsticos.

Enfoque MIR

SERIE BLANCA

Tabla 1. Valores normales de la serie blanca (MIR 03, 110).

VALORES NORMALES (X 109/L)

Leucocitos: 4,5-11,5Neutrfilos: 2,5-7,5

Linfocitos: 1,3-4

Monocitos: 0,15-0,9Basfilos: 0,01-0,15Eosinfilos: 0,05-0,5

Figura 1. Frotis de leucemia aguda promieloctica (LAM M3). A. Blastos con ncleo hendido. B. Bastones de Auer.

A B

Figura 2. Frotis de leucemia aguda linfoblstica L3 (tipo Burkitt). Blastos gran-des de citoplasma basfilo con vacuolas que dan aspecto de cielo estrellado.


Leucemias agudasPg. 34

Clnica- Sndrome anmico.

- Infecciones de repeticin. Sobre todo bacterianas, por disminucin de los granulocitos.

- Trombopenia (MIR).- Infiltracin de tejidos por clulas leucmicas.

Hepatoesplenomegalia. Adenopatas. Sistema nervioso central. LAL-T, M4 y M5.

Timo (masa mediastnica). LAL-T. Piel y encas. Variantes M4 y M5. Hueso (dolor seo) y partes blandas. Es tpico a nivel de la rbita, son los llamados sarcomas

granulocticos o cloromas (tienen un color verdoso porque las clulas contienen mucha mieloperoxidasa).

Testculos (ms frecuente en nios).

*M4Eo: variante eosinfila de la M4 (aumento de eosinfilos).

Tabla 2. Clasificacin de las leucemias mieloblsticas.

t(9;22) = cromosoma Filadelfia.

Tabla 3. Clasificacin de las leucemias linfoblsticas.

Blastos pequeos uniformes

Blastos grandescon nuclolos

grandes irregulares

Blastos grandescon citoplasma

basfilo y vacuolas

L 1

L 3

L 2

MORFOLOGA MIELO-PEROXIDASA ESTERASA

+++

++

PAS

65% CD10

CD2, CD3, CD5

CD19, CD20

INMUNO-FENOTIPO

t(9;22)t(4;11)t(1;19)

t(8;14)

CITOGENTICA

INMUNOHISTOQUMICA

Muy indiferenciada

Muy indiferenciada

Blastos granularesBastones de Auer

Blastos conncleo hendido,

hipergranulacin,bastones de Auer

(MIR 12, 97)

Monoblastos ymieloblastos

M4Eo: eosinfilos M.O.

Monoblastos

Eritroblastos

Blastosindiferenciados

M 0

M 2

M 3

M 4

M 5

M 6

M 7

M 1

MORFOLOGA

+++

+++

++

MIELO-PEROXIDASA

+

+++

+++

ESTERASA

+

+

++

++

++

+

PAS

CD13, CD14CD33, CD34

GlucoforinaEspectrina

CD41, CD61Gp IIb-IIIa

INMUNO-FENOTIPO

t(8;21) (MIR)

t(15;17)

M4Eo: inv (16)

t(9;11)

CITOGENTICA

INMUNOHISTOQUMICA

HTHematologa

Pg. 35Leucemias agudas

- Coagulacin intravascular diseminada (CID). Es caracterstica de la M3 (MIR 12, 97), sobre todo tras iniciar

el tratamiento (es menos frecuente si se utilizan derivados del cido retinoico y desaparece en 48 horas). Se produce como consecuencia de la liberacin de material tromboplastnico de las clulas leucmicas. Tambin se observa en la M4.

Diagnstico- Sangre perifrica.

Leucocitosis ( blastos) con presencia de hiato leucmico (es decir, no existen clulas en estadios madurativos interme-dios).

El hemograma puede ser normal al inicio (10%) o no obje-tivarse blastos (leucemia aleucmica).

Anemia, neutropenia y trombopenia. lisozima en sangre y orina en la M4 y M5. Puede producir dao tubular renal. Cuerpos o bastones de Auer (grnulos primarios anormales

con forma de palillo), tpicos

hematologia amir 6a edicion

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