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HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:

Hospital: Flix Torrealva Gutirrez

Lugar: IcaFecha: 22/06/2016Servicio: e!ici"a# !e ca$a: 20%& 'II. ANAMNESIS

Tipo: indirecta

A. FILIACION#o$(re: )spi"o !e Her"a"!ez Hil!a )lvira)!a!: 6* a+os Sexo: Fe$e"i"o

,aza: Trigue+oFecha !e "aci$ie"to: 2%/01/1-. Lugar !e "aci$ie"to: Ica)sta!o civil: casa!acupaci": oce"te ,eligi": catlicaGra!o !e i"strucci": Superior I!io$a: 3astella"oLugar !e proce!e"cia: Ica o$icilio actual: gua!alupeFecha !e i"greso: 22/06/20164erso"a respo"sa(le: "i"gu"o4are"tesco: &&&

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

otivo !e co"sulta: $areos

5ie(re

Su!oraci" "octur"a

olor !e ca(eza

Tie$po !e la e"5er$e!a!: 1 !aFor$a !e i"icio: 'rusca3urso !e la e"5er$e!a!: 4rogresivo

,elato:

4acie"te $u7er re5iere 8ue el !ia 22&06&169a$a"ece 6 a$; !e tipopu"za"te e" el Area 5ro"tal > 8ue se irra!ia hacia la regi" te$poral9 loss"to$as 5uero" progresa"!o al pasar !e la horas hasta las 10 a$ !o"!e!eci!e acu!ir al hospital 5elix torrealva guitierres por e$erge"ciaB

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C. FUNCIONES BIOLOGICAS:Cpetito: "or$al !esa>u"o9 al$uerzo > ce"a ;Se!: co"serva!a 2 7arras !iarias ;ri"a: a$arillo claro9 si" olor9 si" prese"cia !e espu$a

eposicio"es: )stre+i$ie"to !eposicio"es ca!a ? !ias ;Sue+o: sue+o "or$al !e aporxi$a!a$e"te * horasIII. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALESDivie"!a: aterial: #o(le

4iso: 3e$e"toTecho: #o(le# !e ha(ita"tes: 2# !e ha(itacio"es: 6Servicios 'Asicos: Ha(ilita!os

C"i$ales: perro E corral !e aves pollo9 galli"asBetcB;

Cli$e"taci": LActeos9 5rutas a $e!ia $a+a"a > tar!e9 resto !e lase$a"a car"es (la"cas pollo > pesca!o;9 hari"as arroz > 5i!eos;9 ver!urasBDesti$e"ta: Ccor!e co" la estaci"Higie"e: )" $al esta!o !e co"servaci"HA(itos "ocivos: 3o"su$o !e t9 ca59

B.ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

)SC,,LL 4,)CTCL

-Gestaci": "o re5iere

- 3o"trol pre"atal: #o re5iere !atos)SC,,LL S)CLI"icio !e activi!a! sexual: #o re5iere #@ !e pare7assexuales: 1Cparici" !e vello axilar > p(ico: #o re5iere3a$(io !e voz: #o re5iere Clteracio"es sexuales:#o re5iereC3: #o re5iereC. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS)"5er$e!a! !e la i"5a"cia: #i"gu"a)"5er$e!a! !e a!olesce"cia9 7uve"tu!9 a!ultez:

ia(etes $ellitus hace - a+os;

e!icaci" $et5or$i"a $a+a"a > "oche; 3atarata e" el o7o iz8uier!o hace ? $eses;

Histerocto$ia hace ?6 a+os;

Cpe"!icecto$ia hace 1? a+os;

Hipoacusia !el o!o iz8uier!o hace 10 a+os;

Hospitalizacio"es causa/tie$po;:

#i"gu"a

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I"terve"cio" uirurgica :

histerecto$a

ape"!icecto$ia

Clergias: #i"gu"aTra"s5usio"es sa"gu"eas: "i"gu"a

D. ANTECEDENTES FAMILIARES 4a!re: 5alleci!o9 "o re5iere "i"gu"a e"5er$e!a!

a!re: 5alleci!o9 "o re5iere "i"gu"a e"5er$e!a!

Her$a"o: "o re5iere "i"gu"a e"5er$e!a!

Hi7os: vivos9 "o prese"ta" "i"gu"a e"5er$e!a!

I. E!AMEN FISICO

A" ECTOSCOPIA4acie"te 5e$e"i"o !e aproxB 6* a+osJ cola(ora!ora9 orie"ta!a e" tie$po9espacio > perso"aJ e" regular esta!o ge"eral9 $al esta!o !e hi!rataci"9 $alesta!o !e "utrici"9 !e co"stituci" leptoso$ica > posici" !ec(ito !orsalpasivo 9 co" 5ascie "o caractersticaBB

B" FUNCIONES ITALES4C: 1?0 / *0$$hg F8B car!iaca: 60Lp$

F8B ,espiratoria: 12 ,p$ 4ulso: *6 4p$TB Cxial: ?@c SCT: -*KTalla: 1B%6 c$