UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

MÉDICO CIRUJANO

GINECOLOGÍA

DRA. MARICELA MARTINEZ HERNANDEZ

Acosta Olvera Alejandra

HISTORIA CLINICA

GRUPO 1714

HISTORIA CLÍNICA

F.I.Nombre : LAGEdad: 47 años Sexo : femeninoFecha de nacimiento : 5-mayo-1968Nacionalidad: mexicana Religión : Cristiana Estado civil : Casada Domicilio : Tultitlan , Edo de México ,Escolaridad : Secundaria trunca Ocupación : Hogar Tipo de interrogatorio : Directo

Elaboro : Acosta Olvera I. Alejandra .Fecha: 29 Julio 2015

A.H.F.Madre viva con diagnóstico de DM tipo 2 , en tratamiento.Padre finado de complicación de DM tipo 2 Cuatro hermanos con DM tipo 2 en tratamiento .Cuatro hijos sanos .

APNPHabita en casa propia , cuenta con todos los servicios intra y extradomciliarios , hecha de materiales perdurables , baño fuera de la casa , cuenta con cinco habitaciones, las cuales dos están destinadas a dormitorios, habitan tres personas. ventilación diario ; convivencia con animales negada .

Alimentarios Pollo 3/7, Carnes 7/7 , cereales 7/7, legumbres 1/7 , frutas 7/7 , verduras 7/7 y Agua 1L diarios, refresco 5/7Higienicos: aseo corporal diario con cambio de ropa interior y exterior, cambio de ropa de cama cada ocho días , aseo bucal diario dos veces al día. Inmunizaciones completas. No realiza actividad físicas .

A.P.P.Niega crónico degenerativos.Quirúrgicos: Apendicetomía a los 14 años , sin complicaciones Salpingoclasia hace 15 años , sin complicaciones.Transfusiones, Traumáticos y Alergicos interrogados y negados. Fimicos, Luéticos y Diatésicos negado.Alcoholismo ocasional .Tabaquismo desde los 14 años a expensas de cuatro cigarros al día ; suspendido hace 1 año , otras toxicomanías negadas .

AGOTelarca: 14 añosPubarca: 14 añosMenarca: 15 años, ritmo 28x5 días. IVSA: 17 años. Una pareja sexual: FUR: 20-mayo-2015. Método de planificación familiar: ninguno. G-4 P-4 C-0 A-0. fecha de ultimo parto hace 18 años. Los cuatro embarazos fueron normoevolutivos , sin complicaciones durante el parto . Papanicolaou: último Noviembre de 2012, el cual fue reportado normal Mastografía: Ninguna

P.A.Inicia padecimiento actual en mayo de 2015, alteración el ciclo menstrual, menorragia y dolor pélvico de moderada intensidad. por lo que acude a su centro de salud, donde recibe tratamiento no especifica cual , sin mejoría .Tres de semanas después continúa con Menorragia y se agrega a la sintomatología cefalea occipito-parietal , astenia , adinamia , palpitaciones , disnea de medianos esfuerzos y palidez de tegumentos, por lo que acude a urgencias de esta unidad (HG Cuautitlán ) . INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales : Refiere astenia, adinamia, niega anorexia, fiebre y pérdida de peso.Cardiovasculares: Niega palpitaciones, dolor precordial, ortopnea, taquicardia.Respiratorio: Niega disnea, Niega rinorrea, epistaxis, tos, expectoración, vómica, cianosis.Gastrointestinal : niega dolor abdominal, constipación halitosis, odinofagia, diafagia, regurgitación, pirosis, nauseas, vomito.Genitourinario: Refiere Hemorragia transvaginal, Niega disuria, niega tenesmo vesical, niega incontinencia urinaria.Hemático y Linfático : Niega hematomas, petequias.Endocrino : Niega poliuria, polidipsia, polifagia, niega intolerancia al frio o calor y niega pérdida de peso.Nerviso : Niega vértigo, niega cefalea, convulsiones, movimientos anormalesMusculoesqueletico : Niega artralgias, mialgias, deformidades.Tegumentario : Refiere palidez...

E.F.

Signos Vitales Temperatura 36.5 TA. 110/80 mmHg FC 70 lpm FR 18 rpm Peso 87 kg Talla 1.54 cm IMC 36.76 obesidad tipo II

Habitus Exterior: Se encuentra paciente de edad aparente a la cronológica, en cama , en posición sedente , cooperadora, orientada en tiempo , lugar y persona , palidrez de tegumentos .Cabeza: Normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis, ojos simétricos , con adecuada implantación de cabello , pupilas isocoricas, normoreflexicas, narinas permeables . Boca: labios simétricos, sin lesiones mucosa oral ligeramente deshidratada , falta de una pieza dental, presencia de caries .Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos presentes sin adenomegalias , no se palpa tiroides , sin IY .Tórax: Normolineo, RsCs rítmicos, de bajo tono e intensidad , sin soplos, RSRs con adecuada ventilación , sin estertores , ni sibilancias , murmullo vesicular presente , claro pulmonar a la percusión. Mamas: simétricas, sin nódulos, pezón y areola centrales sin alteraciones, no presenta descarga..Abdomen:globoso a expensas de panículo adiposo , blando, depresible , perístasis presente , no doloroso a la palpación profunda ni superficial , presencia de cicatriz en fosa iliaca derecha , no se palpan visceromegalias, sin datos de irritación peritoneal.Genitales : De acuerdo al sexo y edad con adecuada implantación de vello púbico (Ginecoide), con adecuada coloración , presencia de hemorragia transvaginal moderada.Extremidades: integras, llenado capilar de 2 segundos , fuerza conservada , sin edema , ROTs normales.

LABORATORIOS Y GABINETE (26 JUL 2015)QS: Glucosa 124mg/dl, Creatinina 0.9 mg/dl , BH: Leucocitos 5.4 ,HB 6.0 , Hto 19.8, VCM 77.1 , HCM 23.1, Plauetas 356 x 10^3TP 12.6 seg y TPT 25 seg

EGO:, Glucosa: negativa, Hemoglobina: incontable , Leucocitos: 4-6 PC, Bacterias: escasas , Células: escasas USG 10 /07/2014El ultrasonido reporta útero en anteversión de 136x83x93 mm, miometro con lesiones hipoecoicas redondeadas , las cuales miden 15-50mm asociado a miomas , ovario derecho con presencia de imagen quística que mide 17mm.

IDXMiomatosis uterina + anemia microcitica hipocrómica + obesidad grado II

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Dieta normal Sol. Hartman 1000cc para 8 hrsConcentrado eritrocitario 250cc para 2 hrs

TERAPEUTICA EMPLEADA Se debe iniciar terapia transfusional por la anemia (Hemoglobina de 6 g/dl) secundaria a menorragia de 2 meses de evolución , así como solicitar un nuevo ultrasonido trasvaginal y se espera el paso a quirófano para realizar una histerectomía.

ESTADO DE SALUD Delicada

PRONOSTICO Por regla general, los miomas uterinos son de buen pronóstico sin embargo, Los miomas pueden ser únicos o múltiples y abarcar toda la extensión del útero. Dependiendo del sitio y tamaño de los mismos será el cuadro clínico y el pronóstico reproductivo. influyen en el mal pronóstico un mioma mayor de 5 cm y localización en fondo uterino o submucosos.

Conclusión Los miomas uterinos son tumores benignos del miometrio, con alta incidencia en la mujer en edad reproductiva. Su etiología no es completamente entendida, esta paciente presenta dos factores de riego para la presencia de esta patología : Peso. La obesidad incrementa la conversión de los andrógenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor.( la paciente tiene un IMC de 36.6)Ejercicio. Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las mujeres sedentarias. No está claro el porqué de esta diferencia, si es por los efectos del ejercicio o las bajas tasas de conversión de andrógenos a estrógenos debido al IMC. (la paciente no raliza , ni realizo actividad física)Los síntomas varían e incluyen sangrado uterino anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de la vejiga, constipación y disfunción reproductiva. .El síntoma más común es la hemorragia uterina anormal. La sospecha clínica puede ser confirmada por ultrasonido, agregando la imagen por resonancia magnética para una mayor precisión de la localización del tumor dentro del miometrio antes de la intervención.La confirmación histológica a partir del diagnóstico clínico no es necesaria debido a que su mayor parte son asintomáticas y usualmente se les puede dar seguimiento sin ninguna intervención.La terapia profiláctica para prevenir las complicaciones potenciales futuras de los miomas no es recomendada. Las posibles excepciones incluyen mujeres con miomas submucosos que distorsionan la cavidad endometrial asociados a problemas de infertilidad y que contemplan el embarazo y mujeres con compresión ureteral que favorece una hidronefrosis moderada a severa. En estos casos, la miomectomía profiláctica podría prevenir el aborto recurrente o la obstrucción del tracto urinario.

Bibliografía

María Eréndira Ortiz Ruiz, Ángel Matute Labrador, Nayeli Martínez-Consuegra. Miomatosis uterina. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233. http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc094h.pdf

Guías de Practica clínica de Miomatosis uterina http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/082_GPC_Miomatosisuterina/MIOMATOSIS_EVR_CENETEC.pdf