guias sochicar

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ARTICULO ESPECIAL

Revista Chilena de Cardiologa - Vol. 28 N2, 2009

Guas 2009 de la Sociedad Chilena de Cardiologa parael tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio consupradesnivel del ST

Correspondencia: Dr. Eduardo Guarda S.Depto. Enfermedades CardiovascularesPontificia Universidad Catlica de ChileMarcoleta 367, SantiagoCorreo Electrnico: [email protected].

Prembulo

La Sociedad Chilena de Cardiologa consider necesaria una revisin de las Guas de manejo de InfartoAgudo del Miocardio (IAM), cuya primera versin apareci en 1997, y que fueron reeditadas en el 2002y en el 2004. Las nuevas recomendaciones que aparecen en esta versin se refieren especialmentea la necesidad de un diagnstico ms precoz, de optimizar la terapia de reperfusin medianteangioplasta primaria, al uso de desfibriladores implantables post IAM y a la evaluacin previa alegreso hospitalario.

Para la confeccin de estas pautas esta comisin revis la evidencia de la literatura y las pautas dedistintos pases; se eligi una redaccin simple, de modo que puedan ser utilizadas rpidamente pormdicos no especialistas. Se evitaron las categorizaciones segn niveles de evidencia, las cuales el lectorinteresado puede buscarlas en la bibliografa al final de este documento1-7.

El IAM constituye la causa directa de muerte de aproximadamente un 8 % del total de fallecidosen Chile. Alrededor de un 30% de los pacientes con IAM fallecen antes de recibir atencin mdica. Cuandose han ingresado, la mortalidad promedio a nivel mundial es de aproximadamente un 10%, cifra queoscila entre un 5 -8 % en aquellos que reciben terapia de reperfusin (fibrinolisis o angioplasta) y 15% entreaquellos que no son reperfundidos. Hay una relacin directa entre la rapidez en instituir una reperfusinprecoz y mejor sobrevida de estos pacientes. Lo mismo es vlido para la prevencin de la aparicin dedisfuncin ventricular. Tras su egreso hospitalario, el paciente sigue enfrentando una expectativa de vidadisminuida en relacin con la poblacin normal, observndose entre un 4 y 10 % de mortalidad (de lospacientes que sobrevivieron la hospitalizacin) durante el primer ao, sea a causa de nuevo IAM,insuficiencia cardaca o arritmias8-10.

En el ao 2005 entr en vigencia en nuestro pas una ley de Garantas Explcitas en Salud (AUGE),que asegura acceso y financiamiento del tratamiento del IAM en el territorio nacional, prioritariamentemediante trombolisis sistmica. Aunque los IAM con SDST tratados con trombolisis aumentaronsignificativamente en los hospitales pblicos, no hay reportes oficiales respecto del impacto de esta leysobre la morbimortalidad del IAM en el pas. En estas pautas se entrega informacin recogida al respectopor el Grupo de Estudio del IAM (GEMI) de la Sociedad Chilena de Cardiologa en algunos hospitalespblicos y privados. Las recomendaciones que se entregan en este documento son de carcter cientfico,e independientes de la normativa AUGE.

Recibido el 1 de abril de 2009. Aceptado el 7 de julio de 2009

Rev Chil Cardiol 2009; 28: 223-254

Estas pautas fueron elaboradas por una comisin ad hoc nombrada por la SociedadChilena de Cardiologa, y estuvo constituida por:

Eduardo Guarda S1, Juan Carlos Prieto D2, Patricio Sanhueza C3, ChristianDauvergne M4, Ren Asenjo G2, Ramn Corbaln H1.

1 Pontificia Universidad Catlica de Chile2 Universidad de Chile3 Hospital San Juan de Dios4 Instituto Nacional del Trax

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E. Guarda , J. C. Prieto, P. Sanhueza, C. Dauvergne, R. Asenjo, R. Corbaln.

Introduccin

El IAM con SDST es la manifestacin clnica de laoclusin trombtica de una arteria coronaria epicrdica.Con frecuencia la trombosis ocurre en el sitio dondese pierde la integridad una placa aterosclerticavulnerable (rotura de placa), lo cual permite el contactode la sangre circulante con factores altamentetrombognicos presentes en la placa, tras lo cual seinicia la agregacin plaquetaria y se activa lacascada de la coagulacin. Ms del 90% de los IAMcon SDST ocurren en sitios con estenosis leves amoderadas (menores al 75%), las cuales no tienenrepercusin hemodinmica y -hasta que se forma eltrombo oclusivo- son silentes desde el punto de vistaclnico, momento en el cual comienzan a provocarsntomas isqumicos. Como la arteria comprometidatiene escasa o nula circulacin colateral, el territorioque irriga se hace rpidamente isqumico, y a los15-30 min de producida la oclusin comienza lanecrosis de la zona correspondiente. La onda denecrosis progresa desde endocardio a epicardio.La reperfusin precoz de la arteria ocluida puedecircunscribir la zona de necrosis al subendocardio. Porel contrario, cuando no hay reperfusin se produce unanecrosis transmural, la cual puede provocar remo-delamiento miocrdico, incluyendo adelgazamiento dela pared y diversos grados de dilatacin y disfuncinventricular.

El trombo oclusivo est compuesto por plaquetas yfibrina. De all que los medicamentos antiplaquetarios,los antitrombnicos y los fibrinolticos sean esen-ciales para revertir el proceso. Estos medicamentospueden lisar el trombo, pero no modifican mayormentela placa aterosclertica subyacente, razn por la cualel tratamiento de la lesin culpable del IAM sueleimplicar una angioplasta coronaria (con o sin stent),con la cual se logra reducir significativamente latasa de reoclusin coronaria.

En estas Pautas se insistir en que para re-ducir el dao miocrdico durante el IAM conSDST es fundamental que el diagnstico del IAMy la terapia de reperfusin se realicen en base acriterios inmediatos, como la anamnesis, elexamen fsico y el ECG, sin esperar la confir-macin enzimtica del diagnstico.

Diagnstico del IAM

Un adulto con dolor opresivo retroesternal, con osin irradiacin a los brazos, cuello, espalda o epigastrio,acompaado de sudoracin fra y nuseas debe sertransportado a un centro asistencial para confirmaro descartar el diagnstico de IAM. Para aquelloscon angina crnica, un episodio que no ceda 10minutos post nitroglicerina sublingual tambin debemotivar el traslado a un centro asistencial. En Chilelos reportes del grupo GEMI revelan que en pro-medio los pacientes consultan alrededor de 4 hdespus de comenzado los sntomas, cifra que coincidecon otros reportes nacionales. Ms preocupantean, esta demora no se ha reducido en los ltimos 7aos11-14. Las mujeres son las que ms se demoranen consultar, lo cual tambin es un problemamundial. Considerando que la mayor mortalidad delIAM ocurre en la primera hora de iniciado lossntomas, y que mayor tiempo con la arteria ocluidasignifica mayor compromiso de la funcin ventricular,se requieren mayores esfuerzos para mejorar laeducacin de la poblacin y de los profesionales de lasalud al respecto15,16.

El primer contacto del mdico con el paciente conIAM ocurre por lo general en la sala de urgencia o enel domicilio de los pacientes (especialmente en lasciudades que cuentan con unidades mviles). Anteun paciente con dolor torcico sugerente el mdicodebe realizar una anamnesis dirigida y un ECGdentro de un plazo menor a 10 minutos. Figura 1. Lassituaciones clnicas ms frecuentes son:a. Aproximadamente 2/3 de los pacientes presentan

un cuadro clnico evidente, caracterizado por: dolor anginoso caracterstico (opresivo, retrosternal,

irradiado a cuello, mandbula, brazo izquierdo) dems de 30 minutos de duracin, acompaado desntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos,sudoracin fra, palidez)

ECG con supradesnivel del segmento ST (IAMcon SDST) de ms de 1 mm en al menos dosderivaciones concordantes

Ante un cuadro clnico y SDST categrico no serequieren ms elementos diagnsticos para iniciarla terapia de reperfusin que ms convenga alpaciente (ver ms adelante).

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Guas 2009 de la SOCHICAR para el tratamiento del IAM con SDST

Figura 1: Conducta Prehospitalaria

b. En el tercio restante, el diagnstico inical no esevidente, ya sea porque los sntomas son atpicoso porque el ECG no es muy claro: dolor focalizado en extremidades superiores,

dorso, cuello o epigastrio, sin focalizacinretroesternal.

ausencia de dolor (frecuente en ancianos ydiabticos). En vez de dolor, el paciente puedepresentar disnea o fatiga muscular como sntomaprimordial, o insuficiencia cardaca de instalacinbrusca.

al ingreso, el ECG puede ser normal, inespecfico(ej. ondas T hiperagudas en el IAM muy inicial),

los cambios isqumicos pueden estar ocultospor alteraciones basales, tales como hipertrofiaventricular izquierda.

El bloqueo completo de rama izquierda (BCRI)puede enmascarar un IAM con SDST, y por lotanto se debe intentar precisar si es antiguo oreciente, provocado por el IAM. Si es de recienteaparicin, el paciente requerir reperfusin (verms adelante).

Estos pacientes sin un diagnstico claro de IAMpueden estar cursando un IAM sin SDST, cuadrograve, de alta mortalidad, que no ser abordado enestas Pautas. Para aclarar el diagnstico se debehospitalizar transitoriamente a los pacientes enuna Unidad de Dolor Torcico, en la misma sala deemergencia o en una Unidad de Cuidado Intensivo,dependiendo de cada centro. Se deben realizartcnicas diagnsticas adicionales, como la observacinevolutiva del ECG, y la determinacin seriada demarcadores de necrosis miocrdica, tales como laCK-MB o troponinas, cuya elevacin por sobre losrangos normales ocurre en las primeras 6 horas decomenzado el IAM. Las troponinas son el mtodoms sensible y especfico para el diagnstico precozdel IAM.

Con esta rutina se debe descartar el diagnsticode IAM sin SDST en un plazo no mayor de 12 horas.El tratamiento del Sindrome Coronario Agudo (incluidoel IAM sin SDST) puede revisarse en la referencia 17.

Criterios de gravedad de un IAM

Se han identificado las siguientes caractersticascomo factores de mal pronstico del IAM:

Criterios clnicos: edad > 65 aos antecedentes de IAM previo o insuficiencia cardaca

diabetes mellitus hipotensin al momento del ingreso. Se debe des-

cartar hipotensin por vagotonismo o hipovolemia taquicardia > 100 latidos por minuto al ingreso presencia de insuficiencia cardaca aguda. Los

pacientes con Killip > I tienen progresivamente peorpronstico; aquellos en Killip IV (shock cardiognico)tienen una mortalidad cercana al 70%.

*= ambulancias equipadas

Comienzode Sntomas

Llamar ambulanciao concurrir a

centro asistencial

Ambulancia

Tomar ECG

Trasladar a Hospitalanunciar y concordar

Inicar Fibrinolticos*si traslado > 60 min

10min

30min



Esta conducta otorga mejores resultados que latrombolisis (ver ms adelante). En cambio, si sepresume que el traslado implicar una demoramayor que la sealada, o si no hay disponibilidadinmediata de angioplasta, debe iniciarse latrombolisis antes de 30 min de confirmado el diag-nstico, en el lugar donde se disponga de lascondiciones mnimas para realizar la infusin1-5.

Como primera medida ante la sospecha de un

IAM, dar una tableta de 500 mg de aspirina amasticar antes del traslado.

Fibrinolisis pre-hospitalaria: Un metaanlisis re-ciente18 demostr que el inicio de trombolisis enambulancias equipadas antes de llegar al hospitalpuede reducir en un 17% la mortalidad, comparadocon fibrinolisis en el hospital. En esos ensayos seinsisti en que el mejor efecto se consigue cuando la

Figura 2: Tiempos Ideales Prohospital

Sexo femenino. La mujeres tienen prcticamenteel doble de la mortalidad que los hombres

Criterios electrocardiogrficos de gravedad de unIAM:

IAM cara anterior Aparicin de bloqueo completo de la rama derecha

o izquierda en el transcurso de un infarto depared anterior

Aparicin de bloqueo aurculo-ventricular de 2do o3er grado, o compromiso del ventrculo derechoen un IAM de cara inferior.

Manejo Pre-hospitalario

Una vez hecho el diagnstico de IAM con SDST, elmdico debe elegir cul es la terapia de reperfusinms adecuada para el paciente. Para tomar unabuena decisin, el mdico debe tener respuesta a las

siguientes preguntas:

Cunto tiempo ha transcurrido desde el inicio delos sntomas?

Se puede realizar angioplasta primaria en elcentro donde se hizo el diagnstico?

Tiene contraindicaciones para fibrinolisis? Requiere el paciente traslado en ambulancia a

un centro que tenga posibilidades de realizarangioplasta primaria en los siguientes 90minutos ?

Transporte de un paciente con IAM: Si el diagns-tico de un IAM con SDST se ha hecho en un recintoextrahospitalario (ambulancia, consultorio mdico),hay que trasladar al paciente para una prontaterapia de reperfusin (trombolisis o angioplastaprimaria). De ser posible, el paciente debe ser trasla-dado a un centro donde se pueda realizar angio-plasta primaria antes de 90 minutos. Ver Figura 2.

Primeros 60 minutos de oro

Sntomas Ambulancia Transporte a centro asistencial

Tiempo sntomas-trombolisis = 90 minTiempo sntomas-baln = 90 min

Tiempo de isquemia total = 90 min



trombolisis se inicia antes de 2 horas de comenzadoslos sntomas, por lo cual sigue siendo importanteque el paciente o sus familares llamen precozmenteal servicio de ambulancias19-22. La implementacinde ambulancias equipadas y con personal entre-nado para efectuar la trombolisis en el lugar deldiagnstico, antes de llegar al hospital base, sejustificara en lugares del pas donde el transporte aun centro asistencial fuera mayor de 60 min. Estees un tema de gran importancia social, puesto quelos pacientes que viven en sitios muy alejados delos centros urbanos hasta hoy enfrentan enormesdificultades para ser atendidos en los plazos reque-ridos. Por otro lado, es necesario entender queimplementar medidas de esta envergadura requiereun alto grado de entrenamiento y capacitacin delpersonal de ambulancias.

Tratamiento del IAM con SDST durante lasprimeras 24 horas

Las medidas generales deben comenzar en ellugar donde se hace el diagnstico de IAM, vale decir,en el domicilio del paciente (ambulancias equipadas)o en la sala de emergencia.

Especficamente, no debe esperarse tener al pa-ciente en la Unidad Coronaria o en Intensivo parainiciar las medidadas generales o la trombolisis. Si seopt por angioplasta, el paciente debera ser llevadodirectamente desde la sala de emergencia a unasala de hemodinamia.

a) Medidas generales ante un paciente con IAMcon SDST:

1. Reposo absoluto en cama2. Aspirina ( AAS ): Dar una tableta de 500 mg a

masticar, si an no la ha recibido. No usar lastabletas con recubierta entrica debido a que suabsorcin es ms lenta.

3. Instalar dos vas venosas perifricas en distintosantebrazos. No usar medicamentos va intra-muscular en el curso del IAM.

4. Rgimen 0 durante las primeras 12 horas ylquido durante las 12 horas siguientes.

5. Monitorizacin y hospitalizacin en Unidad que

cuente con desfibrilador y carro de paro cardaco6. Oxgeno por naricera 2 a 4 lt/min, idealmente

en un flujo suficiente como para mantener unasaturacin >92%, medida con oximetra de pulso.

7. Iniciar Terapia de reperfusin (ver detallesms adelante)

8. Aporte de volumen IV, ya que la mayora de lospacientes con IAM presenta hipovolemia, laque puede ser importante especialmente enaquellos pacientes que han presentado sudo-racin y vmitos profusos y que ingresan conpresin arterial sistlica < 100 mmHg, en ausenciade signos congestivos.

9. Alivio inicial del dolor: la morfina IV 2 a 4 mg enbolo constituye un analgsico eficaz y seguro,salvo en pacientes hipovolmicos o con IAMinferior con compromiso del ventrculo derecho(ver ms adelante). Puede repetirse la dosiscada 15 min. La morfina puede inducir vmitose hipotensin, por lo cual su uso debe serciudadoso. No administrar antiinflamatoriosno especficos (AINEs) durante la hospitalizacin,en especial los inhibidores de la COX-2. En elcaso de que los pacientes consuman habi-tualmente AINEs (exceptuando aspirina), almomento del IAM debern suspenderse, debidoa que aumentan el riesgo de hipertensinarterial, muerte, reinfarto, falla cardaca y roturade miocardio23,24.

10.Nitroglicerina: const i tuye un efect ivoantianginoso en muchos pacientes. Por sucapacidad de reducir la precarga ventriculary de vasodilatar el rbol coronario, la nitroglicerinadisminuye el consumo de oxgeno miocrdico.Est especialmente indicada en pacientescon evidencias de disfuncin ventricular ycongestin pulmonar en el curso del IAM, enpacientes hipertensos, o con angor persistente.La nitroglicerina est contraindicada en pa-cientes con presin arterial sistlica menorde 90 mmHg (especialmente en pacientescon frecuencia cardaca bajo 60 o sobre 100latidos / minuto) y en sujetos con infartoventricular derecho, casos en los que su usopuede ser deletreo. Si bien puede utilizarse



inicialmente una dosis sublingual en el boxde urgencia, en el paciente hospitalizadodebe administrarse por va intravenosa conbomba de infusin contnua en dosis inicial de5 a 10 g/min y con incrementos de 10 g/minutocada 15 minutos hasta obtener una reduccinde la presin arterial media de aproximadamente10% o ms, en el paciente que persiste hipertenso.La va transdrmica y las formulaciones oralesde accin prolongada no se recomiendan enesta fase, por el riesgo de inducir hipotensin.

11.Betabloqueadores: Por el dolor y la ansiedad,es frecuente que el paciente con IAM tengauna importante descarga adrenrgica, la cualpuede gatillar arritmias y aumentar el consumode oxgeno. A pesar de esto, no hay evidenciaque respalde el uso de betabloqueadores IVen las primeras horas; de hecho, su uso enpacientes con hemodinamia lmite puededesencadenar hipotensin o falla ventricularizquierda. Por lo tanto, el uso de betabloqueadoresIV (propranolol, metoprolol) debe restringirsea pacientes con taquicardia sinusal e hipertensinarterial que no tengan evidencias de insuficienciacardaca aguda25,26. An as, se debe estarmuy atento para pesquisar inmediatamente laaparicin de bloqueo AV o congestin pulmonar,especialmente ante infartos extensos de caraanterior. En caso de duda, la funcin ventricularglobal puede ser evaluada mediante Eco 2D.En cambio, la utilidad de los betabloqueadoresva oral a partir del segundo da en pacientesestables ha sido claramente demostrada.Ver seccin control de factores de riesgo. Siel paciente recibe betabloqueadores en formacrnica (previo al IAM), se debe intentar man-tener la indicacin, disminuyendo la dosis a lamitad si la situacin clnica lo permite. Losbetabloqueadores estn contraindicados anteevidencia clnica de compromiso severo de lafuncin ventricular (ritmo de galope, congestinpulmonar), bloqueo aurculo-ventricular de 2 y 3grado, o bloqueo AV simple con PR >0.24 segse hiperreactividad bronquial.

12.Clopidogrel: Los estudios COMMIT-CCS-2 27

y Clarity TIMI 28 28 demostraron la utilidaddel antiplaquetario clopidogrel en el IAM conSDST, ya que reduce la mortalidad global, elreinfarto y aumenta la tasa de arterias per-meables, sin aumentar las hemorragias.En el caso de trombolisis, se debe usar unadosis de carga de 300 mg, seguido de 75 mg da.En mayores de 75 aos no se recomiendaadministrar dosis de carga28. En el caso deangioplasta primaria, la dosis de carga es de600 mg, independiente de la edad1,2,4,5,29.No existe evidencia clnica sobre por cuntotiempo usar clopidogrel post trombolisis. Lasguas europeas y americanas sugieren man-tener la terapia hasta por 1 ao.

13. Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECA) e Inhibidores del receptorde Angiotensina II (ARAII): la administracinde estos medicamentos previene la dilatacinventricular y reduce la mortalidad en pacientescon infartos extensos30. Sin embargo, su empleodurante las primeras 24 horas puede complicarel manejo del paciente, al sumarse su accinhipotensora a la de otros frmacos como lanitroglicerina los betabloqueadores, morfina yla estreptokinasa (SK). Se recomienda iniciarestos medicamentos una vez que el pacientese encuentra estabilizado, con presin arterialsistlica sobre 100 mmHg, con frmacos deaccin corta y en dosis crecientes (ejemplocaptopril 3.125 o 6.25 mg cada 6-8 hrs),subiendo la dosis de acuerdo con la toleranciaclnica.En caso de intolerancia a los IECA (alergia,tos irritativa), pueden utilizarse los ARA II,inicindolos a dosis bajas.

14.Diurticos y Antagonistas del calcio: Debeevitarse el uso de diurticos en las primerashoras de un IAM, ya que la mayora de lospacientes presentan hipovolemia. Un errorfrecuente es la administracin de diurticosa sujetos con hipertensin arterial durante lacrisis de dolor, la cual puede ser secundaria avasoconstriccin. En estos casos la adminis-tracin de diurticos puede provocar cadabrusca de la presin arterial sistlica y agravar



el curso del IAM. Lo que se recomienda enesos casos es tratar el dolor con morfina yTNT IV. Slo debiera usarse furosemida IV endosis bajas en casos de congestin pulmonarsintomtica.Los antagonistas del calcio no han demostradoser de beneficio en pacientes con IAM conSDST31. Son de riesgo en pacientes con fallaventricular izquierda. Su uso est restringido apacientes con isquemia persistente a pesar deterapia mdica ptima y que no pueden usarbetabloqueadores por broncoespasmo. En estecaso, se puede utilizar diltiazem y verapamilo.

15.Estatinas: Su uso en prevencin primaria ysecundaria est claramente demostrado.Respecto de su uso en el IAM, recientementese ha sealado que las estatinas que msdisminuyen el colesterol LDL reducen leve,pero significativamente, el reinfarto y losaccidentes vasculares oclusivos, sin afectarla mortalidad cardaca (32). Hay consenso enque a todos los pacientes se les debiera medirel perfil lipdico durante las primeras 24 h delIAM, y que debieran recibir estatinas en elmomento del alta. Las recomendaciones interna-cionales sealan que el colesterol LDL debeser < 70 - 80 mg/dl en esta poblacin de altoriesgo3,5. Ver ms detalles en Tratamientode los factores de riesgo.

Reperfusin Coronaria

En el paciente que consulta en el transcurso de lasprimeras 12 horas, el objetivo teraputico primarioconsiste en reestablecer el flujo coronario del vasoocluido en la forma ms rpida posible. Durante laltima dcada -y luego de muchas campaaseducativas- se ha logrado reducir en 30 minutosel tiempo para iniciar la trombolisis o realizar laangioplasta primaria, lo que ha significado unareduccin de la mortalidad de un 1 y 5%, respec-tivamente.

En nuestro pas, de acuerdo al GEMI, hasta el 40%de los pacientes no recibe terapia de reperfusin. Laprincipal causa es el ingreso tardo (> 12 h) del paciente,pero en otros casos se debe a contraindicacin de usode trombolticos, o a hipotensin marcada secundariaa la infusin de SK, sin que el paciente sea trasladadoa un centro capacitado para realizar angioplasta primaria.Se comentar en esta seccin que los pacientes queno reciben trombolticos tienen peor pronstico, y quese debe contar con mecanismos que permitantrasladarlos a un centro que cuente con hemodinamia.

Las 2 terapias de reperfusin ms utilizadas sonla trombolisis sistmica y la angioplasta coronaria.

Figura 3: Acciones en el Hospital que recibe al paciente con IAM con SDST

Con posibilidadde angioplasta

primaria

Sin posibilidadde angioplasta

primaria

Angioplasta antes de 60 min

Derivar ante: trombolisis fallidaIAM extenso, Killip > 2,

complicaciones

Trombolisis antes de 30 min



Consideraciones respecto de la mejor terapia dereperfusin

Si el paciente ingresa con un IAM con SDST < 2 horasde evolucin, las diferencias en cuanto a mortalidadentre trombolisis y angioplasta son mnimas. Si elpaciente llega con ms de 3 horas de evolucin, laangioplasta primaria tiene clara ventaja respecto dela trombolisis33. Como en Chile el diagnstico sehace alrededor de las 4 horas de iniciado lossntomas, la mayora de los pacientes debieranser tratados con angioplasta primaria12, 34-38. Figura 3.

Otros casos en donde la angioplasta es clara-mente favorable por sobre la trombolisis son losIAM graves (IAM extenso de cara anterior, shockcardiognico, Killip e III), IAM en personas > 75 aos,y obviamente cuando la trombolisis tiene una

contraindicacin formal Ocasionalmente no hayclaridad diagnstica absoluta. Por ejemplo, unpaciente con dolor sugerente y SDST mnimo. En esoscaso dudosos, es preferible una coronariografadiagnstica (y eventual angioplasta, si se confirmala oclusin trombtica) que una trombolisis en unpaciente que no la requiere o est contraindicada(pericarditis, diseccin artica).

El criterio ms pragmtico para elegir la tera-pia de reperfusin es la posibilidad real o no derealizar angioplasta primaria en el centro dondese hizo el diagnstico. En un centro que no cuentecon angioplasta primaria se debe inicar trombolisisa menos que el paciente pueda ser trasladadoa un centro que inicie la angioplasta antes de90 min 39-41. Figura 4.

En caso de indicar el traslado, el mdico a cargodebe tener en cuenta variables mdicas y no mdicas.Entre las primeras, el estado del paciente, la calidaddel equipamiento de la ambulancia donde se har eltraslado y, muy importantemente, deber contactaral hemodinamista que realizar la angioplasta,para asegurarse de que el enfermo no tendr queesperar para entrar a la sala de hemodinamia. Entrelas segundas, deberan existir acuerdos previosentre los centros que derivan y reciben al paciente,

para no tener trabas administrativas al ingreso. Undetalle importante en las grandes ciudades es elestado del trnsito a la hora del traslado, puestoque las congestiones vehiculares pueden retrasarel inicio de la angioplasta.

En nuestro pas se analizaron datos de 3.255pacientes que ingresaron con IAM con SDST < 12 h ala red GEMI entre los aos 2001-200514. Lamortalidad global fue de 9,9 % (7,5% en hombres y16,7% en mujeres; p < 0.0001). Los pacientes

Paso 1: Definir tiempo de evolucin y riesgo del IAM Cunto tiempo ha transcurrido desde el inicio de los sntomas? Cun grave es el IAM? Riesgo de trombolisis? Posibilidades de traslado del paciente en plazo aceptable?Paso 2: Definir el tipo de Revascularizacin:

Fibrinolisis como primera eleccin:

Menos de 2 horas de iniciado lossntomas e imposibilidad de angioplastaen menos de 60 min en el lugar deingreso, o de 90 min, si hay necesidadde traslado.

Angioplasta como primera eleccin

En todo hospital que tenga personalentrenado y con posibilidad de realizar laangioplasta antes de 60 min (puerta-baln< 60 min)

Angioplasta antes de 90 min si el pacientepuede ser trasladado desde otro centro(contacto mdico-baln < 90 min),especialmente ante infartos de alto riesgo:- Shock cardiognico- Killip 3- Presentacin tarda (sntomas > 2 h)- Con contraindicaciones a la fibrinolsis (ver figura 5)- Frente a duda diagnstico del IAM

Figura 4: Estrategias de Reperfusin en pacientes con IAM con SDST



tratados con tromboliticos (n=1.652) tuvieron unamortalidad de 10,2% (7,6% en hombres y 18,7% enmujeres; p < 0,0001); en los sometidos a angioplastaprimaria (n=468) fue de 4,7% (2,5% en hombres y13% en mujeres; p < 0,0001), y en los que no reci-bieron terapia de reperfusin (n=1.135) fue de 11,6%(9,8% hombres y 15,4% en mujeres; p = 0,006). Porlo tanto, parece evidente que en nuestro pas laangioplasta primaria debe ser el procedimiento derevascularizacin de eleccin en pacientes con IAM,tanto en hombres como en mujeres.

Cualquiera sea la decisin, esta deber ser tomadacon rapidez, para lograr el objetivo de salvar lamayor cantidad posible de msculo cardaco. Loscentros deben realizar auditoras internas al menos2 veces al ao para asegurarse de que estn cum-pliendo con los plazos recomendados: fibrinolticoantes de 30 min o angioplasta antes de 60 minutosde ingresado al hospital, o antes de 90 min, en elcaso de traslados desde otro centro.

Lamentablemente, como se seal previamente,en nuestro pas el porcentaje de pacientes con IAMcon SDST en quienes no se realiza terapia dereperfusin (trombolisis o angioplasta) alcanza al40%. La principal causa de la no utilizacin de unprocedimiento de reperfusin en nuestro pas esel diagnstico tardo. Esto, a su vez, tiene variasexplicaciones, todas ellas remediables: demora enconcurrir al servicio de urgencia, lentitud en la rea-lizacin de un ECG que corrobore el diagnstico,y finalmente el no traslado del paciente a un centroque cuente al menos con posibilidades de realizartrombolisis.

b) Angioplastia Primaria en el IAM con SDSTLa angioplasta primaria o directa es la terapia

de reperfusin de eleccin en el IAM con SDST.Tanto la l i teratura mundial como las cifrasnacionales concluyen que la mortalidad del IAMtratado con angioplasta primaria es significa-tivamente menor que con trombolisis sistmica.La angioplasta tambin tiene ventajas en cuandoa una menor incidencia de reinfarto y de accidente

vascular hemorrgico. La menor incidencia de com-plicaciones intrahospitalarias y de readmisiones sedebera a una menor incidencia de isquemia residualy de reoclusin de la arteria culpable33.

Cifras internacionales sealan que la angioplastaprimaria permite restablecer f lujo coronarioadecuado (TIMI III) en prcticamente el 90 % delos pacientes tratados. En cambio, los trombolticosfibrino especficos, como tPA y tenecteplase(TNK) alcanzan flujo TIMI III en el 65 % de loscasos. Adems, la angioplasta deja a la arteria sinestenosis residual, a diferencia de los trombolticos,que no modifican la estructura de la placaateromatosa42, 43. Cifras nacionales sealan quecon angioplasta primaria se alcanza Flujo TIMI 3en el 87%, y TIMI 2 en el 10%34,35,37. En cambio,con trombolisis con estreptoquinasa (SK) ennuestro pas se obtuvo flujo TIMI III en el 42%, cifrapor lo dems, semejante a la experiencia interna-cional (45%), observndose adems una estenosisresidual >70% en el 49% de los pacientes43.

Utilizando los registros nacionales de angioplastacoronaria (RENAC) y de trombolisis (GEMI), se com-parar la mortalidad de los pacientes con IAMcon SDST que recibieron trombolisis (857 pts) versusaquellos que fueron tratados con angioplastaprimaria, en un seguimiento hasta 24 meses35.

Fueron incluidos todos los pacientes de ambosregistros tratados durante los aos 2003 y 2004.La mortalidad de la angioplasta a 30 das fue de8.1 % versus 11.1% en los tratados con fibrinolticos(p



alguna44. Adems, slo alrededor del 5% de lospacientes son tratados dentro de los primeros 90 miny 16% en los primeros 120 min45. En Chile se disponede cineangigrafos slo en Iquique, Antofagasta,Valparaso, Via del Mar, Santiago, Rancagua, Talca,Concepcin, Temuco, Puerto Montt y Punta Arenas.Se debera contar con al menos 1 cineangigrafoen cada Regin para mejorar el acceso a esta tecno-loga a lo largo del pas. Con programas regionalesespecficos que busquen optimizar el tratamientodel IAM con SDST es posible reducir significativa-mente la mortalidad del IAM46.

Adems de su alto costo operacional, para quesea efectiva, la angioplasta debe ser realizadapor operadores con amplia experiencia antes de90 minutos desde el ingreso del paciente. Se hadefinido que para que un operador sea expertodebe realizar al menos 75 angioplastas al ao. Elpersonal del laboratorio tambin ha de teneramplia experiencia, de modo que el centro realiceal menos 200 angioplastas por ao.

Una vez decidida la angioplasta primaria, lospacientes deben recibir aspirina no recubierta 500 mg,clopidogrel 600 mg y heparina no fraccionada (100 UI/kgbolo IV; 60 UI/kg si se administra con abciximab,tirofiban o eptifibatide). En ms del 90% de los casosse implanta un stent coronario. El uso de abciximab(antagonista IIb/IIIa) durante la angioplasta hademostrado utilidad cuando existe una gran cargatrombtica en el vaso culpable, con reduccin dela mortalidad segn una reciente revisin siste-mtica de la literatura47. En cambio, su uso antes deconocer la anatoma coronaria no es de utilidad48-49.Asimismo, el estudio ASSENT-4 PCI 50 demostrque la angioplasta facilitada (uso rutinario detrombolticos previo a la angioplasta) tena mayormortalidad que realizar la angioplasta sin uso previode trombolticos.

En pacientes que han recibido trombolticos, laangioplasta debe plantearse tambin frente acasos de:

Fracaso de la trombolisis (ausencia de signos

de reperfusin 90 min despus de finalizadala administracin de SK) en pacientes con infartosextensos, con sntomas persistentes y que estnan dentro del plazo de 12 horas (angioplasta derescate). La evidencia muestra que la angioplastade rescate reduce significativamente la tasa deeventos tales como mortalidad, reinfarto,insuficiencia cardaca, comparada con una nuevafibrinolisis o tratamiento no intervencional 51.

Reinfarto en pacientes previamente sometidosa trombolisis

Pacientes con deterioro hemodinmico posttrombolisis, especialmente si se desarrolla unshock cardiognico: la angioplasta est indicadaen pacientes < 75 aos con infartos con SDSTen Killip IV con menos de 36 horas de evoluciny menos de 18 horas de shock52. El uso debaln de contrapulsacin intraartico esfundamental en estos casos. Con frecuencia,la angioplasta del vaso culpable debe seracompaada de angioplasta de otros vasos,para mejorar la contractilidad de esos territoriosen pacientes con enfermedad de mltiplesvasos. En otras ocasiones, la anatoma coronariahace necesaria una ciruga de revascularizacin.

C) FibrinolisisSi no es posible realizar angioplasta antes de

90 min despus de hecho el diagnstico de IAM conSDST, debe realizarse una trombolisis sistmica.Tal como para el caso de la angioplasta primaria,la decisin de administrar trombolticos debe ba-sarse en criterios inmediatos como la anamnesis, elexamen fsico y el ECG. Cuando los tres son concor-dantes, se debe iniciar de inmediato la trombolisis,a menos que exista alguna contraindicacion. No sedebe esperar a la confirmacin enzimtica deldiagnstico ni los pacientes deben ser trasladadosa una unidad especializada: en lo posible la admi-nistracin del trombolitico debe realizarse en elservicio de urgencia que recibe al paciente. Debeverificarse que el paciente no tenga contraindicacionesal uso de trombolticos53-55 (figura 5).



En pacientes con clnica sugerente de IAM,pero cuyo ECG demuestra bloqueo completo derama izquierda (no presente en ECG previos), lostrombolticos no estn contraindicados. Estospaciente pueden ser un subgrupo particularmente

beneficiado.En cambio, en los IAM sin SDST, la trombolisis

no est indicada; no se ha demostrado beneficio eneste subgrupo de pacientes.Esquemas de uso de Fibrinolticos (TABLA 1)

Figura 5: Contraindicaciones a la Trombolisis

Absolutas

Antecedentes de AVE hemorrgico,malformacin vascularintracraneana, tumor cerebral

Sospecha de diseccin artica Ditesis hemorrgica Hemorraga digestiva en el mes

precedente Ciruga o traumatismo reciente

(ltimas 3 semanas)

Relativas

Hipertensin arterial al ingreso > 180 /110 mm Hg

Maniobras de resucitacin cardiopulmonar> 10 min

Embarazo, y post parto hasta 3 meses Uso SK ltimos 5 das (riesgo anafilaxia) Puncin de vaso en sitio no comprensible

(vena subclavia) AVE isqumico en los ltimos 6 meses Tratamiento anticoagulante: mientras mayor

el INR, mayor el riesgo de hemorragia.

Estreptokinasa: A pesar de no ser el mejor de suclase, es el fibrinoltico ms ampliamente utilizadoen el pas:- Diluir 1.500.000 U.I. de SK en solucin salina al

9/oo (suero fisiolgico, 250 ml).- Infundir esta solucin por va intravenosa en

aproximadamente 45 minutos. En ciertos centrosla droga se infunde a mayor velocidad (en 30 min),pero aumenta la incidencia de hipotensin.

Precauciones al usar SK :* La hipotensin arterial (producto de una cada en laresistencia vascular sistmica) se presenta enaproximadamente un 20% (reporte de grupo GEMI),

por lo que es conveniente controlar la presinarterial del paciente cada 5 minutos a lo menosdurante los primeros 15 minutos de infusin de SK.Por lo general, la hipotensin responde rpidamentea:

suspensin transitoria de la infusin de SK(y Nitroglicerina)

elevacin de extremidades inferiores administracin rpida de suero fisiolgico y

Atropina.* Reacciones alrgicas cutneas, las cuales soninfrecuentes y por lo general, no graves. Ante lasospecha de una reaccin alrgica debe suspen-derse la SK y administrarse Clorprofenpiridamina

Tabla 1: Dosis de Fibrinolticos en el IAM con SDST

Estreptokinasa 1.5 millones U en 45 min

Alteplase (t-PA) 15 mg bolo IV. seguido por 0.75 mg/kg IV en 30 min y luego 0.5 mg/kgIV en 60 min. NO exceder 100 mg/total

Reteplase (r-PA) 10 U + 10 U IV. separados por 30 min

Tenecteplase (TNK) Bolo IV nico en 10 seg: 30 mg en < 60 kg; 35 mg entre 60 - 69 kg: 40 mgente 70 - 79 kg, 45 mg entre 80 - 90 kg y 50 mg para personas > 90 kg



10 mg IV y eventualmente Hidrocortisona 100 mg IV.

Activador tisular del plasmingeno (tPA, alteplase):Bolo intravenoso de 15 mg seguido por una infusinde 0.75 mg/Kg ( sin exceder 50 mg) en 30 min yluego 0.5 mg /Kg (sin exceder 30 mg) en 60 min, hastauna dosis mxima de 100 mg en 90 min.

Tenecteplase (TNK): bolo de 30 mg en 10-15 seg en< 60 kg; 35 mg entre 60-69 kg; 40 mg entre 70-79 kg,45 mg entre 80-90 kg y 50 mg para personas > 90 kg.Sus principales ventajas respecto de SK es que bastaun solo bolo IV, administrado en segundos (versus45 min de la SK), no induce hipotensin ni reaccionesalrgicas y las tasas de reperfusin son mayores quecon la SK56, 57.

Tanto el tPA como en TNK deben usarse en formaconcomitante con heparina fraccionada 60 U/kg hastaun mximo de 4.000 U, seguida de infusin inicial dehasta 12 U/kg/h, mximo 1000 U/h, regulando segnTTPA o ACT.

Por las razones enunciadas, por su simplicidad deadministracin y su mayor eficacia, proponemos queen nuestro pas tenecteplase reemplace a la SK comoel tromboltico de eleccin. Con los fibrinoltico especficos(t-PA, TNK) se consigue flujo TIMI III de la arteriaculpable en el 60% - 65% de los casos, bastante mejorque con la SK (40-45%).44

Complicaciones con el uso de fibrinolticos: La administracin de fibrinolticos se asocia con

un riesgo de hemorragias mayores (que requie-ren de transfusin o ciruga) en 1 - 6 % de lospacientes. La mayora ocurre en sitios de puncin.Por lo mismo, debe evitarse la puncin dearterias o venas centrales. En caso de reque-rirse la instalacin de una sonda estimuladorade marcapasos u otro dispositivo por va venosacentral, se recomienda efectuarla por va femoral(sitio compresible) y bajo visin radioscpica.

La complicacin ms temida es el accidentevascular enceflico hemorrgico, que se pre-senta en aproximadamente 0.4 -1% de los pa-cientes tratados con SK. La edad avanzada

(>75 aos), peso bajo, sexo femenino e hiper-tensin arterial se asocian con un mayor riesgode hemorragia. Una de las pocas ventajas quetendra la SK respecto de los fibrinolticos espe-cficos es que los pacientes mayores de 75 aospodran tener menor riesgo de hemorragiacerebral con este medicamento, sobre todo sise la utiliza a mitad de la dosis habitual.

El uso concomitante de heparina con SK no haprobado ser beneficiosa en reducir la mortalidad.Si se decide usar heparina, sta puede iniciarseaproximadamente a las 6 horas post SK, man-teniendo su infusin por 48 horas con nivelesde ACT de 250 seg o TTPA de 70 -80 seg.

El empleo de la asociacin de trombolticos espe-cficos en dosis reducidas con antagonistas delreceptor IIb/IIIa plaquetario no ha demostrado serde utilidad clnica, por lo cual no deben usarse.

Los signos de reperfusin ms tiles para lainterpretacin del resultado de la trombolisis son:

* Disminucin significativa (50%) del dolor durantelos primeros 90 min de iniciada la infusin deltromboltico. Para poder comparar los efectos de laterapia, debe hacerse una graduacin del dolor (escalade 1 a 10) al ingreso del paciente, inmediatamenteantes del inicio y cada 5 min despus de comenzadala infusin.

* Cada del supradesnivel ST en ms de un 50 %dentro de los primeros 90 min de administrado eltromboltico.* Inversin precoz (dentro de las primeras 24 horas)de la onda T en las derivaciones electrocardiogrficasen que se manifiesta el IAM.* Peak enzimtico precoz, antes de las 12 horas deiniciada la trombolisis.

La utilidad clnica de estos signos aumentacuando coexisten 3 criterios en forma simultnea.Las arritmias de reperfusin no son especficasni sensibles como parmetro de resultado de latrombolisis sistmica. La presencia de estos ndices



especficos (tPA, reteplase o tenecteplase), perono en los que reciben SK. En este ltimo caso, laasociacin con heparina no modifica significa-tivamente la mortalidad, pero disminuye el riesgode reinfarto, a costa de aumentar el riesgo dehemorragias mayores. El riesgo de accidentevascular enceflico hemorrgico (aproximadamente0.45 % con SK- Aspirina) se eleva a 0.55 % al agregar heparina IV. El uso de heparina no fraccio-nada con posterioridad a la SK est indicado enpacientes con alto riesgo de embola sistmica,tales como IAM extenso de cara anterior, fibrilacinauricular o visualizacin de trombos intraventri-culares por ECO-2D.

Con los fibrinolticos especficos se recomiendausar heparina hasta 48 h post IAM. En el estudioASSENT-3 el tratamiento con tenecteplase msenoxiparina disminuy el riesgo de reinfarto duranteel primer mes, comparado con heparina no fraccio-nada57. Ms recientemente se demostr quefondaparinux, un agente anti Xa, disminuy muertey reinfarto (versus heparina no fraccionada) en pa-cientes post trombolisis (OASIS-6, ref 58). Tabla 2.

Es importante destacar que luego de una trombolisisexitosa los pacientes deben ser categorizadoscuidadosamente, para evitar reinfartos y otrascomplicaciones (ver ms adelante).

no invasivos de reperfusin se asocian a un mejorpronstico intrahospitalario y alejado.

Drogas Asociadas al uso de Fibrinolticos:

Aspirina (AAS): todos los fibrinolticos debenadministrarse conjuntamente con Aspirina (250 a500 mg de cualquier formulacin no recubierta, amasticar). La asociacin de SK y Aspirina prcti-camente duplica la efectividad de la SK sola, entrminos de reducir la mortalidad. La Aspirina esefectiva tambin por si sola (independiente de laadministracin de SK ) y su uso est indicado entodo paciente con IAM salvo alergia grave o lcerapptica sangrante.

Nitroglicerina y Betabloqueadores: Deben em-plearse segn las pautas y con las precauciones yasealadas.

Antitrombticos: La administracin simultneade trombolticos y heparina no fraccionada por vaintravenosa aumenta el porcentaje de arteriaspermeables en los pacientes que reciben fibrinolticos

Tabla 2: Dosis de Antitrombnicos en el IAM con SDST

En pacientes con contraindicacin a fibrinolisis, laindicacin ideal es la angioplasta primaria. Si ello noes posible, ni siquiera tras considerar la opcin detrasladar al enfermo, se puede utilizar Heparina IV,

En Angioplasta Primaria

Heparina No fraccionada 100 u/kg bolo IV; 60 U/kg si se administra con abciximab,tirofiban o eptifibatibe

Bivalirubina Bolo IV 0.75 mg/kg, seguido de infusin 1.75 mg/kg/h hastaterminar el procedimiento

En Fibrinolisis

Heparina No fraccionada Bolo IV 60 U/kg, mximo 4000 U, seguido por infusin de 12 u/kg,mximo 100 U/h, por 24 - 48 h. Mantener ACT < 80 seg

Enoxiparina < 75 aos: bolo 30 mg IV, seguido por 1 mg/kg SC cada 12 h> 75 aos: no dar bolo IV. Dosis 0.75 mg/kg SC cada 12 hCreatininemia > 2.5: administrar la dosis 1 vez al da

Fondaparinux Bolo 2.5 mg IV, seguido de 2.5 mg sc 1 vez al da



Clopidogrel: ver antes

Dudas frecuentes en relacin con el uso deTrombolticos

Es importante abordar brevemente algunassituaciones problemticas que se plantean confrecuencia :

* La mortalidad de los pacientes > 75 a con un IAMes muy alta. Hasta 1/3 de los IAM ocurren en per-sonas mayores. No existe lmite de edad para laadministracin de agentes fibrinolticos en el IAM.Si bien el riesgo asociado con el uso de estosmedicamentos aumenta con la edad, tambin elriesgo de muerte del infarto se incrementa, demodo que el beneficio (en trminos de reduccinabsoluta de riesgo) se mantiene60. En los pacientesaosos (> 75 aos) es recomendable emplear SK

en dosis ms bajas, 750.000 unidades61.

* Los pacientes que ingresan con presin arterial> 180/110 mmHg tienen mayor riesgo de hemorragiacerebral. Este riesgo persiste an cuando la presinse logre normalizar (nitroglicerina IV, betabloqueadores).De all que para estos casos se recomiende laangioplasta primaria. Si el IAM es extenso, el pa-ciente es < 70 aos, y no hay disponibilidad deangioplasta, se puede asumir una trombolisis conmayor riesgo.

* No existen argumentos que sustenten el empleode trombolticos despus de transcurridas las pri-meras 12 horas de infarto, salvo posiblemente enaquellos pacientes con dolor y supradesnivel STpersistente, en quienes la intensidad del dolor hatenido fluctuaciones marcadas (indicativo por logeneral de una oclusin coronaria subtotal o intermi-

arritmias ventriculares, aneurisma ventricular, etc).De all que se recomienda que estos pacientessean trasladados a un centro que cuente conposibilidades de realizar coronariografa2, 4, 5, 59.FIGURA 6.

enoxiparina o fondaparinux, ms Aspirina 500 mgy Clopidogrel 300 mg. Hay que tener en cuenta quelos pacientes no reperfundidos son los que tendrnms complicaciones, tanto en la fase aguda comoen la alejada (mayor mortalidad, disfuncin VI,

Test deprovocacion#

Tratado con

Sin trombolisisTrombolisis

Paciente deAlto Riesgo?*

Cateterismo:angioplasta ociruga, segn

anatomacoronaria Cateterismo Cateterismo

diferido

nosi

+ -

Figura 6: A quines realizar Coronariografa post IAM.* Riesgo alto = IAM extenso, Killip 3, arritmias ventriculares, hipotensin arterial, fraccin de eyeccin < 40%.# = test de provocacin: treadmill submximo, sestamibi/dipiridamol, escostress dobutamina, resonancia magntica con adenosina



tente). En el mismo sentido, la angioplasta pri-maria tiene indicacin en casos tardos (> 12 h) si elpaciente presenta hipotensin, insuficiencia cardaca oisquemia62. Tales casos pueden corresponder ainfartos no completados, isquemia en territoriosvecinos al infarto, o a lesiones de mltiples vasos(ver angioplasta primaria en shock cardiognico).

* La aparicin de ondas Q en el ECG de ingreso,asociado a supradesnivel ST, no contraindica laterapia fibrinoltica en el paciente que consulta enlos plazos sealados y que persiste con doloranginoso.

Revascular izacin mediante Ciruga deRevascularizacin Coronaria

La ciruga de By Pass coronario es excepcionalen la fase aguda del IAM con SDST, ya que ha sidoreemplazada en la mayora de los grandes centrospor la angioplasta primaria, en razn de la reper-fusin ms precoz que esta tcnica confiere63.

Actualmente la ciruga en el IAM con SDST estindicada como medida de rescate ante fracasoso complicaciones de la angioplasta primaria (porejemplo: oclusin no franqueable, diseccin coronariaextensa, con compromiso del flujo que no puedacorregirse va percutnea) en pacientes que presen-tan dolor persistente y que cursan con un IAMextenso, o presentan inestabilidad hemodinmica.

Otra indicacin de ciruga coronaria en el IAMson los pacientes con anatoma coronaria de altoriesgo (ej. estenosis crtica de tronco comnizquierdo), que estn dentro del perodo consideradoms til para la reperfusin (< 6 horas), aunque -porcuestin de tiempo- la angioplasta puede ser la nicaalternativa ante un shock cardiognico secundario aoclusin de tronco.

La morbimortalidad operatoria en estos casoses considerablemente ms alta que cuando laciruga se realiza en forma electiva. La ciruga tieneun rol ms importante en aquellos pacientes quepresentan complicaciones mecnicas del IAM (verms adelante).

IAM de Ventrculo Derecho

El IAM de ventrculo derecho (VD) se presentaen alrededor del 10 % de los IAM de pared inferior;constituye un grupo de alta mortalidad y requiereun manejo especial. En la mayora de los casos essecundario a la oclusin de la coronaria derechaproximal. Por tratarse de un IAM de mal pronstico,el tratamiento ideal incluye la reperfusin precoz, yasea mediante trombolisis o angioplasta64. El dia-gnstico de IAM de VD debe buscarse desde elingreso en todo IAM de pared inferior mediante elregistro ECG de las precordiales derechas (SDST> 1 mm en V4R). La trada de hipotensin, ingurgitacinyugular y ausencia de congestin pulmonar enla radiografa en un paciente que cursa con IAMinferior es muy caracterstica de IAM de VD, peropoco sensible. El diagnstico se puede confirmarya sea con el hallazgo de SDST en V4R o por dila-tacin y disfuncin de ventrculo derecho al ECO 2D.La isquemia produce distensin aguda del VD,creando un aumento de la presin intrapericrdica,lo que provoca disminucin del llenado ventricularderecho, menor volumen expulsivo, cada del llenadodel ventrculo izquierdo, seguido de disminucin dedbito sistmico, hipotensin y shock. Por lo tanto,medicamentos que disminuyen la precarga, talescomo diurticos, nitroglicerina, morfina e IECA estncontraindicados en estos casos. Estos pacientesrequieren de monitorizacin hemodinmica conSwan-Ganz y deben recibir aporte de volumen(1 - 2 litros de solucin salina 9/oo en pocas horas,hasta lograr PCP de 18 mmHg y dbito cardacoadecuado). Si a pesar de un aporte de volumen ade-cuado el gasto cardaco persiste bajo, debe adicio-narse dobutamina.

En muchos casos el IAM de VD se asocia adisfuncin del ndulo sinusal o a bloqueo aurculoventricular.

Complicaciones en el curso de las primeras24 horas del infarto

A) Arritmias durante las primeras horasExtrasistola ventricular: los extrasstoles ventriculares



frecuentes, polifocales, pareados o con fenmenode R sobre T corresponden a extrasistolaventricular potencialmente maligna, y puedenconducir a taquicardia o fibrilacin ventricular. Setratan con lidocana (1 mg/kg en bolo, repitiendo lamitad de la dosis a los 15 min, seguido de infusinde 1 - 4 mg/min). En cambio, el tratamientoprofilctico (en ausencia de arritmias) con lidocanano est indicado, pues puede aumentar la mor-talidad. El uso de betabloqueadores suele serigualmente efectivo en estas arritmias, al tiempoque reducen la mortalidad65.

La monitorizacin de los enfermos y el adecuadoentrenamiento del personal para realizar cardioversinelctrica ante la eventual aparicin de fibrilacinventricular han sido fundamentales para reducir lamortalidad por arritmias ventriculares graves enel curso de las primeras horas del IAM. Parale-lamente, deben corregirse factores gatillantes dela extrasistola y que pueden aumentar la induccinde taquicardia o fibrilacin ventricular, como laansiedad, hipoxemia, alteraciones electrolticas(hipomagnesemia, hipokalemia) o del equilibriocido-base, frecuentes en el contexto de un IAM.

Ritmo Idioventricular Acelerado (frecuencia entre60 y 110/min): Es por lo general autolimitado ybien tolerado; ms frecuente en los IAM de paredinferior. En el contexto de trombolisis o deangioplasta primaria se le considera como unaarritmia de reperfusin. Su significado pronsticono est bien definido y por lo mismo no hay unaclara indicacin de tratarlos.

Taquicardia Ventricular: Salvas de taquicardiaventricular no sostenida (< 30 s, y que no comprometela hemodinamia) se observan con mucha frecuenciaen las primeras 24 horas y pueden ser premo-nitorias de fibrilacin ventricular. Se tratan conlidocana a las dosis mencionadas y con adecuadacorreccin de los factores gatillantes (ver comen-tarios previos). En casos de taquicardia ventricularsostenida (> 30 segundos) que causa hipotensinsistlica < 90 mmHg, angina o edema pulmonar, sutratamiento es la cardioversin sincronizada bajoanestesia o sedacin profunda, inicialmente con50 Joules (importante tener buena sincronizacin

con onda R), seguida de lidocana en la dosissealadas. Energas ms bajas, especialmentemenores de 25 Joules, al igual que la aplicacin deun golpe precordial -antiguamente recomendado-aparte de ser menos efectivas, podran facilitarla induccin de fibrilacin ventricular. Cuando lataquicardia ventricular es polimrfica es ms probableque sea secundaria a isquemia. En esta formade taquicardia tambin la lidocaina es efectiva, perosi es sostenida, generalmente es muy rpida ycompromete la hemodinamia, por lo que requierecardioversin elctrica inmediata. A diferencia de lataquicardia monomrfica, en esta taquicardia lasincronizacin puede impedir la deteccin de loscomplejos ventriculares de baja amplitud, por lo quela cardioversin debe ser no sincronizada (es decir,desfibrilacin) y con descargas de al menos 100Joules. Adems, debe realizarse precozmente unacoronariografa.Cuando la taquicardia ventricular es bien tolerada(generalmente con frecuencias menores a 150/min)puede intentarse la cardioversin farmacolgica conlidocana, o con Amiodarona (150 a 300 mg IV a pasaren 10 min. seguidos de una infusin de 600 - 900 mg/24h), con estricto control de la presin arterial,procedindose a la cardioversin elctrica si no hayrespuesta o si aparecen signos de hipoperfusin. Si lataquicardia es recurrente, puede aumentarse la dosisde Amiodarona, agregar betabloqueo si no existecontraindicacin, o bien puede instalarse una sonda MPtransitoria en ventrculo derecho, para intentarsobreestimulacin elctrica a travs de un MP externocada vez que la taquicardia recurra, y as evitar losefectos colaterales de altas dosis de antiarrtmicos.Tambin debe tenerse presente que la causasubyacente de una arritmia ventricular recurrente ode una arritmia ventricular refractaria puede serisquemia miocrdica; en estos casos est indicada unacoronariografa, para definir la terapia ms adecuada66.

Fibrilacin Ventricular: La fibrilacin ventricularprimaria (en las primeras 48 horas) es ms comnen IAM extensos y se asocia a una mayor mortalidadintrahospitalaria y alejada. Su aparicin puede serprecipitada por alteraciones hidroelectrolticas,hipoxia o acidosis. El tratamiento es la desfibrilacin



infartos de pared inferior. Cuando la frecuenciacardaca baja de 40/min o si el paciente presentahipotensin o signos de hipoperfusin, est indicadoel tratamiento con Atropina (0.5 a 1 mg IV en bolo,y repetir de acuerdo a la respuesta). Puede reque-rirse la insercin de una sonda MP para estimularel ventrculo derecho o, idealmente, la aurculaderecha en los raros casos que no responden a estadroga.

Bloqueo Auriculo-ventricular (BAV) de primer grado :Es frecuente y no tiene implicancias pronsticas salvoen el contexto de un infarto agudo de pared anteriorcon bloqueo bifascicular (en quienes el sitio delbloqueo es hisiano ms que nodal). No requiere detratamiento especfico.

Bloqueo auriculo-ventricular de segundo grado tipoMobitz I (Wenckebach): es generalmente manifes-tacin de isquemia nodal, al igual que en el caso delBAV simple. De buen pronstico y generalmentetransitorio (24 a 72 horas), suele responder a atropinaIV. Ver ms abajo.

Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipoMobitz II: se asocia con bloqueos de la conduccinintraventricular e infartos de pared inferior o extensosde pared anterior. Progresa frecuentemente al BAVcompleto y es indicacin de marcapaso transitorio.

Bloqueo aurculo-ventricular completo o de tercergrado: se presenta en 5 a 10% de los IAM. Es muchoms frecuente en los infartos de pared inferior, perotambin puede ocurrir en los IAM de pared anterior.Cuando ocurre en el curso de un IAM de paredanterior, son precedidos de bloqueo completo derama derecha o izquierda, y la aparicin del BAVCes brusca. Estos casos constituyen un subgrupo demuy mal pronstico (70 a 80% de mortalidadintrahospitalaria), pues implican compromiso isqumicomuy extenso.

Por lo general, los BAVC en IAM de paredinferior tienen buen pronstico, y regresan antes de7 das. Se relacionan con oclusiones coronariasubicadas antes de la rama aurculo ventricular.

elctrica inmediata no sincronizada con descargainicial de 200 - 300 Joules, hasta 360 Joules, encaso necesario. Las maniobras de resucitacin nodeben retrasar la aplicacin de la descarga elctrica.La aparicin de asistola o de disociacin electro-mecnica post desfibrilacin es de mal pronstico.Al igual que en la taquicardia ventricular, estindicada la infusin de lidocaina por un mnimo de24 horas. Es importante estar familiarizado conlas manifestaciones de toxicidad por lidocaina(nuseas, parestesia peribucal, mareo, confusin,depresin respiratoria, bradicardia, hipotensin,convulsiones). La fibrilacin ventricular de aparicinms alejada (despus de 2 das) es de mal prons-tico66 (ver arritmias tardas).

Fibrilacin Auricular: se presenta por lo generalen infartos extensos y suele ser manifestacin deisquemia auricular o de distensin de la aurculasecundaria a falla ventricular. Puede desencadenardeterioro hemodinmico por respuesta ventricularrpida o por la prdida de la contraccin auricular 67, 68.El tratamiento inicial consiste en Amiodarona IV(150 a 300 mg a pasar en 10 minutos seguida de600 - 900 mg en infusin durante 24 horas); conjun-tamente puede administrarse Cedilanid (0.4 mg enbolo) para frenar la conduccin AV. Con ese mismofin en pacientes con angina sin disfuncin ventriculary sin congestin pulmonar puede usarse propranololIV, 1 mg y luego repetir hasta 5 mg dosis mxima,para obtener frecuencia cardaca < 70 por minuto,para evitar el aumento del consumo de oxgenomiocrdico que provocan las frecuencias altas. Enpacientes con severo compromiso hemodinmicose debe proceder a realizar cardioversin sincronizadainmediata (100 - 200 Joules).

La fibrilacin auricular se asocia a mayor riesgode embola sistmica, por lo cual debe usarseheparina IV por algunos das. Los pacientes confibrilacin auricular persistente deben recibiranticoagulantes orales en forma permanente.

Bradiarritmias

Son ms comunes en los IAM de pared inferior.Bradicardia sinusal: es un hallazgo habitual en los



El BAVC es indicacin de marcapaso transitorioinmediato.

La administracin intravenosa de atropina (especial-mente en presencia de ritmo de escape con QRSangosto) o el empleo de marcapasos externos puedenestabilizar al paciente con bradicardias extremasmientras se instala la sonda de marcapaso transitoriapor va venosa (subclavia o yugular) bajo visinradioscpica. Si no se dispone de fluoroscopa, sontiles los cables marcapasos con baln.

Bloqueos de la Conduccin Intraventricular: Laaparicin de un nuevo bloqueo completo de ramaizquierda o de un bloqueo bifascicular en el cursode un IAM implica compromiso septal proximal(generalmente por oclusin de la arteria descen-dente anterior proximal) y constituye indicacin demarcapaso transitorio por el riesgo de progresin alBAV completo a nivel hisiano con asistola. An con eluso de marcapasos, la mortalidad de estos pacienteses muy elevada a causa del extenso compromisomiocrdico asociado69. En los casos de nuevo BCRI

en IAM de pared inferior, esto se observa en pa-cientes con enfermedad coronaria difusa y malafuncin ventricular, por lo que tambin tienen un malpronstico.

En el paciente con IAM de pared anterior con BCRIo bloqueo bifascicular y sin ECG previo, surge laduda respecto a la necesidad de instalar una sondade marcapasos. En general, en pacientes jvenes (enquienes la prevalencia de BCRI es baja) con imagenEco 2D de aquinesia de todo el septum, la proba-bilidad de un bloqueo agudo (que requiere demarcapasos) es ms alta que en el paciente mayor sincompromiso del septum proximal por ecocardiografa.En el caso de no contar con Eco 2D, y no tener clarala existencia previa de un bloqueo de rama, es razo-nable instalar una sonda MP preventiva, o al menosconectar al paciente a un MP externo transtorcico siest disponible. Las consecuencias de una asistolaen un paciente de esta gravedad son mayores quelos riesgos de instalar un sistema de estimulacintransitorio. Las indicaciones de MP transitorio en elIAM se presentan en la tabla 370.

B) Complicaciones mecnicas del IAMRuptura de pared libre: Es la ms frecuente de lascomplicaciones mecnicas. Aparece generalmenteentre el segundo y el sptimo da de evolucin yda cuenta de al menos un 15 % de las muertesintrahospitalarias del IAM. Se presenta general-mente como muerte sbita por taponamiento, condisociacin electromecnica, sin dar tiempo parauna reparacin quirrgica. Es ms frecuente en pa-

cientes mayores, con antecedentes de HTA, cur-sando un primer infarto. En algunos casos, la rupturaocurre ms lentamente, por un trombo que ocluye laperforacin o por adherencias al pericardio (rupturaencubierta o subaguda), lo que da tiempo para laciruga de rescate. Los casos de ruptura encubiertapueden sospecharse en pacientes que presentandolor persistente o reaparicin del dolor y deteriorohemodinmico transitorio con o sin alteraciones

Tabla 3: indicaciones de marcapado transitorio en el IAM

* Bloqueo aurculo-ventricular completo

* Asistola

* Aparicin de bloqueo bifascicular (BCRD + HBI o HBIP), o de BCRI - BAV I grado

* BAV tipo Mobitz II

* Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado Mobitz I con hipotensin que no

responde a atropina.

* Bradicardoa sintomtica de cualquier tipo que no responda a la atropina

* Manejo de la taquicardia ventricular refractaria



del ECG. Ante la sospecha, debe realizarse unecocardiograma y proceder a ciruga inmediata sise confirma hemopericardio.

Ruptura de septum interventricular: Se observa enaproximadamente 2% de los pacientes, especial-mente en IAM extensos, tanto de pared anteriorcomo inferior (siendo ms frecuentes en losprimeros, pero de peor pronstico en los segundos).Debe sospecharse en pacientes que presentanun brusco deterioro hemodinmico asociado a laaparicin de un soplo holosistlico paraesternalizquierdo bajo. El diagnstico se confirma porecocardiografa con Doppler color, que muestrauna zona de adelgazamiento y aquinesia septal,frecuentemente con flujo transeptal visible mediantemapeo Doppler color. El salto oximtrico a nivel delventrculo derecho durante la insercin de un cateterde Swan Ganz permite confirmar y cuantificar elcortocircuito de izquierda a derecha a nivel ventricular.Se debe implantar un baln de contrapulsacinintraartico para estabilizar al paciente mientrasse espera la ciruga, la cual debiera efectuarseprecozmente, pues aunque el paciente est estable,el orificio puede aumentar sbitamente71. El mejormomento para la ciruga de esta condicin es anmateria de debate.

Insuficiencia mitral aguda: Suele aparecer entrelos das 2 y 7. Puede deberse a dilatacin agudadel anillo mitral, secundario a dilatacin ventricular, oa compromiso isqumico del msculo papilar. Si bienla disfuncin transitoria del msculo papilar seobserva con frecuencia en infartos de pared inferior ylateral, la ruptura del msculo se presenta en menosdel 1% de los IAM (generalmente por compromisodel msculo postero-medial, por oclusin de unarama circunfleja). A diferencia de los pacientes conruptura septal, el infarto puede ser pequeo (inclusono transmural). El diagnstico se basa en la apa-ricin de congestin pulmonar e hipotensin y de unsoplo holosistlico de intensidad variable (muchasveces inaudible, particularmente en pacientes consevero compromiso hemodinmico y congestinpulmonar masiva). En el Eco Doppler puede obser-

varse un ventrculo izquierdo hiperdinmico, unvelo mitral disfuncionante (con jet de regurgitacinexcntrico) y, ocasionalmente, la evidencia de un trozode msculo papilar desinsertado con sus respec-tivas cuerdas flotando en el interior de la cavidad. Loms frecuente, sin embargo, es que slo exista dis-funcin y no ruptura del msculo papilar. La curva delcapilar pulmonar mostrar onda v importante72.

El paciente debe ser trasladado de inmediato aun centro con ciruga cardaca. La mortalidad es >de 80% con terapia mdica, y con ciruga esta cifrapuede reducirse significativamente. Los mejoresresultados se obtienen cuando la ciruga se realizatempranamente, con pocas horas de evolucin delshock cardiognico. Mientras se prepara la ope-racin, se debe intentar estabilizar al pacientemediante el uso de intropos, vasodilatadores comoel nitroprusiato y baln de contrapulsacin. Ocasio-nalmente, con estas medidas se consigue esta-bilidad hemodinmica suficiente como para realizarcoronariografa previo a la ciruga, con el fin depracticar la revascularizacin apropiada ms la co-rreccin pertinente (reemplazo valvular, la mayor partede las veces)73.

C) Complicaciones HemodinmicasEstas han disminuido con las terapias de reperfusinprecoz. El cese de la perfusin coronaria se traducecasi instntaneamente en disfuncin ventriculardiastlica (disminucin de la distensibilidad) ysistlica (disminucin de la contractilidad). La com-binacin de ambas se manifiesta clnicamentecomo congestin pulmonar, hipotensin o hipodbito.Los objetivos teraputicos en un paciente concompromiso hemodinmico son:

* Mantener una adecuada presin de perfusincoronaria ( presin arterial media > 70 mmHg),a fin de limitar la extensin de la necrosis/isquemia.

* Obtener un Indice Cardaco > 2.2 lt/min* Obtener una precarga (presin de fin de distole

del ventrculo izquierdo = presin de capilarpulmonar, PCP) adecuada para un ventrculopoco distensible, lo cual en general significanPCP= 15 - 18 mmHg.

* Mantener una postcarga baja (definida en tr-



minos de resistencia vascular sistmica= RVS),que facilite el vaciamiento ventricular y contribuyaa una adecuada perfusin tisular.

A continuacin, se analiza el manejo de determi-nadas situaciones hemodinmicas frecuentes deobservar en el IAM.

Hipotensin arterial sin signos congestivospulmonares:

Situacin frecuente en las primeras horas delIAM, ya sea por hipovolemia real (dolor, sudoracin,vmitos) o relativa (presin de llenado insuficientepara un ventrculo que se ha tornado poco disten-sible). En estos casos, la Rx de Trax es funda-mental para comprobar la ausencia de congestinpulmonar. En infartos de pared inferior, la hipotensinsuele asociarse con bradicardia, como manifestacinvasovagal. El tratamiento consiste en:

* Aumento rpido de la precarga (elevar extremi-dades inferiores, infusin de suero fisiolgicoen cargas de 100 ml cada 10 min, observandopresin arterial y aparicin de crpitos pulmonares).

* Si se sospecha una reaccin vagal, la adminis-tracin de Atropina ( 0.5 a 1 mg IV) es efectiva.En el paciente con infarto de pared inferior refrac-tario a estas maniobras, debe sospecharse elcompromiso de ventrculo derecho (ver ms arriba).

Congestin pulmonar sin hipotensin arterial:En su forma leve, se presenta como disnea con

presencia de crpitos en ambas bases. En suforma severa, se manifiesta como edema agudo delpulmn, el que generalmente se asocia con marcadavasoconstriccin cutnea y oliguria (hipodbito). Eltratamiento consiste en:- Asegurar una adecuada oxigenacin (uso de bigoteras,mascarillas o ventilacin mcanica en caso dedesaturacin refractaria).- Reducir la pre y post carga, mediante diurticos(por lo general Furosemida en bolos de 10 mg IV),morfina 2-3 mg IV, y Nitroglicerina en infusin intra-venosa, iniciando la infusin con 10 ug/min. En elpaciente hipertenso, el uso de Nitroglicerina es pre-ferible por la ventaja hemodinmica adicional queconfiere la reduccin de la RVS y la vasodilatacindel territorio coronario. Debe evitarse la hipotensinarterial y la taquicardia compensatoria. El Nitroprusiatode Sodio es muy efectivo como vasodilatador arterialy venoso, pero su uso es ms complicado por lanecesidad de contar con lnea de presin arterial.En el paciente con congestin pulmonar severa, elmonitoreo hemodinmico con catter de Swan Ganzpermite ajustar la precarga (y as optimizar el dbito)con mucho mayor precisin que lo que se obtiene conla auscultacin pulmonar y radiografa de trax.Ver tabla 4.

Tabla 4: Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica (Swan-Ganz) en el IAM(no debe retrasar la terapia de reperfusin precoz)

* Edema pulmonar agudo que no responde al tratamiento

* Insuficiencia cardaca severa o progresiva

* Shock cardiognico

* Sospecha de complicacione mecnicas: rotura septum interventricular

o de msculo papilar

* Hipotensin refractaria al aporte de volumen

D) Shock CardiognicoRepresenta la forma extrema de falla ventricular

izquierda y se asocia con una mortalidad muy elevadaen pacientes no reperfundidos. De all que la mejorterapia del shock cardiognico sea evitar su aparicinmediante una reperfusin precoz74.

El shock cardiognico primario (paciente que ingresaen shock o lo presenta en las primeras horas deevolucin) se asocia a una mortalidad superior al80%. Los pacientes que desarrollan shock cardiognicodentro de las primeras 24 - 48 horas pueden tener unpronstico menos ominoso.



En los casos de shock cardiognico es muy difcilimplementar trombolisis sistmica por la hipotensinarterial y compromiso general que presentan lospacientes, y el tratamiento mdico exclusivo implicaruna mortalidad muy elevada (> 80%). Por ello un pacientecon IAM y shock cardiognico debe ser trasladadorpidamente a un centro asistencial donde se puedaefectuar una angiografa coronaria de urgencia conapoyo de baln intrartico. Tanto la angioplasta pri-maria de rescate o la ciruga coronaria de urgenciahan probado ser eficaces en reducir la mortalidaddel shock cardiognico a cifras cercanas al 50%.La revascularizacin en esos casos suele implicartratamiento de varias arterias, no slo la culpable75.

Las medidas de tratamiento mdico a implementaren el shock cardiognico son las siguientes:- Mantener ritmo sinusal.- Asegurar una oxigenacin adecuada, lo cual co-rrientemente implica ventilacin mecnica. Aunquees posible mantener saturaciones de oxgenoaceptable mediante mascarillas de recirculacincon fraccin inspirada de oxgeno de 70 - 100%, eltrabajo respiratorio que ello demanda puede complicaran ms la evolucin del paciente.- Correccin de alteraciones hidroelectrolticas y cido-base, especialmente la acidosis lctica.- Mantener una presin arterial media sobre 70 mm Hg.Ello requiere generalmente del uso de Dopamina (endosis de 1 a 20 g/kg/min en infusin intravenosa)y ocasionalmente, en el paciente profundamentehipotenso, de Norepinefrina.- Optimizar el dbito cardaco agregando introposcon accin vasodilatadora como la Dobutamina(1 a 15 g/kg/min en infusin intravenosa, incremen-tando la dosis dependiendo del balance entre aumentodel gasto cardaco por un lado, versus taquicardia ohipotensin). La Milrinona, droga inhibidora de lafosfodiesterasa, es til en pacientes en quienesla catecolaminas exacerban las arritmias ventriculares.La milrinona se usa en dosis de 0.25 hasta 1 g/kg/min,con o sin bolo inicial de 50 g/kg (el bolo puede inducirhipotensin).- Optimizar precarga llevando la PCP a valores noinferiores a 20 mmHg. En ocasiones esto provoca

congestin pulmonar, y eventualmente obliga aconectar al paciente a ventilacin mecnica.Se requiere manejo cuidadoso en esta situacin,balanceando precarga, gasto cardaco, congestinpulmonar, uso de presin positiva al final de la espi-racin, etc.- Post carga: los vasodilatadores estn contrain-dicados en el shock cardiognico. Su empleo cautelosopuede considerarse slo en pacientes con fallaventricular secundaria a insuficiencia mitral severao ruptura de septum (ver abajo).- Baln de contrapulsacin intra artico: El balnde contrapulsacin artico permite reducir lapostcarga a la vez que eleva la presin de perfusincoronaria durante la distole. Es de gran utilidad enel infarto con shock cardiognico o para el manejode pacientes con isquemia post IAM refractaria aterapia mdica, mientras se implementan maniobrasde reperfusin coronaria (ej. Angioplasta primaria ode rescate). Su colocacin tambin est indicadaen casos de ruptura del septum interventricular o demsculo papilar, como medida de apoyo peri-operatorio.El baln de contrapulsacin por s solo no mejora lamortalidad, pero ayuda a estabilizar la hemodinamiade estos pacientes crticos, permitiendo realizarcoronariografa y procedimientos de revascularizacinen mejores condiciones.

Fase hospitalaria tardia y Evaluacin delpaciente previo al alta

Monitoreo ECG: se mantiene, por lo general, du-rante un mnimo de 48 a 72 horas en el paciente nocomplicado, por cuanto este es el perodo en que seobserva la mayor incidencia de arritmias ventri-culares complejas, incluidas la fibrilacin ven-tricular. La vigilancia monitorizada debe prolon-garse en casos de infartos extensos, inestabilidadhemodinmica, isquemia recurrente o arritmiaspersistentes. Reposo: El valor del reposo en cama en el pacientecon IAM de curso no complicado es incierto y la mayorparte de los pacientes en esta categora pueden



Hipertensin arterial: El control de la presin arterialdebe lograrse con dieta, restriccin de sal ymedicamentos; especialmente indicados son losIECA, ARAII y los betabloqueadores, pero confrecuencia es necesario agregar diurticos ydihidropiridinas de accin prolongada (amlodipino,felodipino) para alcanzar las cifras recomendadas.

Tabaquismo: Los fumadores tienen el doble deriesgo de presentar un sindrome coronario agudoque sus pares no fumadores. Aquellos que dejan defumar despus de un IAM reducen en un 30% elriesgo de muerte y reinfarto tardo. As, la suspensindel hbito es la ms potente de las indicacionespreventivas. Aparte de educacin dirigida, y de obtenerel apoyo familiar, varios medicamentos puede ayudara evitar la recidiva, tales como parches de nicotina,bupropion, vareniclina y otros antidepresivos. Puede

reiniciar actividad fsica liviana (caminar en la pieza, iral bao ) a las 48 - 72 horas del evento76.

La duracin de la hospitalizacin depende del cursoclnico del infarto, de la edad del paciente y de laaccesibilidad a centros asistenciales en caso necesario.La permanencia habitual de pacientes con infartos no

comenzarse con ellos en el perodo intrahospitalario,con adecuada supervisin79.

Dislipidemia: La determinacin de los nivelesplasmticos de colesterol debe hacerse al ingresodel paciente, antes de que el stress y los medica-mentos alteren el perfil lipdico. Independiente de loanterior, las guas internacionales recomiendan eluso de estatinas potentes en todo paciente queingrese con un IAM, y reducir las dosis en controlesambulatorios de acuerdo a los valores que se seobtengan a las 6 8 semanas. El colesterol LDLdebiera ser mantenido en valores tan bajos como70 -80 mg/dl en esta poblacin de alto riesgo3,5.

Aspirina: Su administracin a permanencia sesustenta en los resultados de varios estudiosrandomizados con grupo control que revelan un 9 y

complicados es de 4 das.a) Educacin del paciente y control de factores deriesgo: Debe aprovecharse la convalescencia (perodode gran motivacin) para indentificar los factores deriesgo del paciente e iniciar un programa de prevencinsecundaria. TABLA 5 77,78.

Tabla 5: Objetivos en prevencion Secundaria post IAM

Tabaco Suspensin del hbito y evitar el humo de terceros. Apoyo psicolgico yObjetivo: suspensin completa medicamentos: ansiolticos, parches de nicotina, bupropion, vareniclina

Presin Arterial Estilo de vida saludable, ejercicio fsico, restriccin de sal y de la ingesta de alcohol,Objetivo: PA < 130/80 mmHg mayor consumo de frutas y verduras; IECA (o ARA II), betabloqueadores

Dislipidemia Estilo de vida saludable, restriccin de grasas saturadas, apoyo nutricional, ejercicioObjetivo: LDL < 100 (idealmente fsico reglar. Usar estatinas potentes (atorvastatina, rosuvastatina) en dosis adecuadas< 70) mg/dl, TG



20% de reduccin en mortalidad y tasa de reinfarto,respectivamente, en sobrevivientes de un IAM. Lasdosis ms utilizadas fluctan entre los 100 y 325 mgdiarios.

Betabloqueadores: su uso rutinario en sobrevi-vientes de IAM est avalado por ms de 20 estudiosrandomizados, realizados con diversos betabloqueadores. Se ha observado una reduccin de lamortalidad de aproximadamente 20%, con unareduccin de 30% de incidencia de muerte sbita(atribuible a arritmias o reinfarto). De all que todopaciente con IAM debe recibir betabloqueadores amenos que exista una contraindicacin formal.Estos medicamentos deben iniciarse cuando elpaciente est estable25,26. Al respecto cabe destacar3 puntos: Los pacientes con funcin ventricular deteriorada

(fraccin de eyeccin ventricular izquierda inferiora 40 %), en quienes los betabloqueadores suelenevitarse por el temor de acentuar los sntomas decongestin, son precisamente el subgrupo que msse beneficia en trminos de reduccin de mortalidad.Los betabloqueadores tambin estn indicados en

ancianos y en diabticos. Las dosis de estos medicamentos deben incre-

mentarse en forma gradual para obtener un betabloqueo efectivo (frecuencia cardaca alrededorde 60 latidos por minuto en reposo), y sin des-compensar al paciente.

Los beta bloqueadores con mejor evidencia a largoplazo en cardiopata isqumica son carvedilol,bisoprolol y metoprolol. El atenolol, en cambio, tienemenos evidencias a favor.

Antagonistas del calcio: Al igual que los nitratos,tampoco tienen indicacin en la prevencin secun-daria del paciente infartado. Su administracin estcontraindicada en sujetos con congestin pulmonaro fraccin de eyeccin ventricular izquierda inferiora 40%80. Se puede indicar dihidropiridinas deaccin prolongada (amlodipino, felodipino) en casosde hipertensin arterial resistente a IECA una vezque el paciente est estable, y que est recibiendobetabloqueadores, para evitar una taquicardia reflejaque pueda gatillar arritmias.

Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECA): Estos medicamentos handemostrado aumentar la sobrevida de los pacientes conIAM que cursan con disfuncin VI (fraccin de eyeccin< 40%) o que presentan signos de ICC81-83. Serecomienda que la administracin sea precoz (2do o3er da), una vez que la presin arterial y la volemiase hayan estabilizado. Se administran en dosiscrecientes, evitando provocar hipotensin arterial ofalla renal. Sus efecto favorables, sin embargo, secentran claramente en los pacientes con infartoanterior, o con infartos previos, con mala funcinventricular basal, insuficiencia cardaca o taquicardia.Los IECA favorecen un mejor remodelamientomiocrdico, previniendo de esta manera complica-ciones alejadas (reinfarto, Insuficiencia cardaca,muerte). Las principales contraindicaciones de losIECA son la presin arterial < 100 mmHg, insufi-ciencia renal, estenosis bilateral de arterias renales,alergia previa a este tipo de frmacos.

En caso de intolerancia o contraindicacin a los IECApuede considerarse el empleo de antagonistas delreceptor 2 de la angiotensina II (ARAII)84,85. Puedencombinarse con antagonistas de la aldosterona comoeplerenona o espironolactona. Vigilar la aparicin dehiperkalemia.

Antagonistas de aldosterona: El Estudio Ephesus(86) demostr benef ic io de la eplerenona(antialdosternico sin efecto antiandrognico) enIAM con falla ventricular izquierda. La espironolactonaes el antialdosternico que ms se emplea ennuestro pas. Debe vigilarse la aparicin de hiperkalemia,favorecida tambin por los IECA.

b ) Isquemia recurrente y reinfartoEl diagnstico se basa en la reaparicin de angina(no siempre presente) y/o depresin o elevacin delsegmento ST de ms de 1 mm. Ambas condicionespueden manifestarse clnicamente por taquicardiasinusal, deterioro hemodinmico, congestin pulmo-nar, aparicin de arritmias ventriculares complejas.Ante la recurrencia de sntomas, debe realizarse unanueva serie de marcadores de necrosis miocrdica. Porsu vida media corta (empiezan a caer a las 24 horaspost IAM), la medicin de las CK-MB son la primera



eleccin en este contexto. En cambio, como lastroponinas se mantienen elevadas hasta por 2 sema-nas post IAM, no permiten precisar si hay reinfartoen ese plazo o se trata slo de la elevacin secun-daria al evento inicial.

anteriores, por el uso habitual de heparinaprofilctica. Para la profilaxis debe usarseidealmente heparina de bajo peso molecular,especialmente en casos de insuficiencia cardacaimportante, ventilacin mecnica, etc. Si se pesquisaembola pulmonar, debe tratarse con heparina nofraccionada IV, seguida de anticoagulantes oralespor mnimo 6 meses.

Trombo intraventricular: Debe sospecharseespecialmente en IAM anterior extenso, y confirmarsecon ecocardiograma transtorcico. Debe tratarse demanera semejante a lo sealado en el prrafo anterior.

Pericarditis: Puede aparecer precozmente despusdel IAM, manifestndose por dolor precordial. Eldolor puede ser intenso, y ser confundido conangina post IAM. Su principal caracterstica es queaumenta con los movimientos respiratorios, y tiende

El tratamiento del reinfarto va dirigido a la reper-fusin, idealmente mediante angioplasta. Enpacientes tratados con SK puede repetirse la dosispasadas las primeras 72 horas y dentro de losprimeros 7 das del infarto. La SK induce la forma-cin de anticuerpos que impiden su reutilizacinpor lo menos por 1 ao. En su defecto pueden em-plearse otros trombolticos (tPA-reteplase, TNK-tenecteplase) sin la limitacin impuesta por laantigenicidad de la SK.

Arritmias ventriculares tardas: Ver ms adelante.

c) Otras complicaciones del perodo hospitalario

Trombosis venosa profunda y tromboembolismopulmonar. Menos frecuentes que en dcadas

El tratamiento de la isquemia post IAM implica laadministracin de heparina IV, nitroglicerina IV,betabloqueadores y una coronariografa de urgencia,aunque ello signifique trasladar al paciente a un centroque cuente con cardiologa intervencional. figura 7.

* = full terapia mdica: = 02, tnt, heparina IV, betabloqueo efectivo. Considerar baln decontrapulsacin intraartica para estabilizar al paciente previo al cateterismo.

Figura 7: Conducta frente Angina o Isquemia post IAM con SDST

Demoraexcesiva oimposibilidadde cateterismo:

Con SDST Sin SDST

Angioplasta o ciruga,segn anatoma coronara

Tomar ECG

Se logracontrolar con

full terapiamdica?

Coronariografa

Consideresere-trombolisis

Coronariografaurgente

Coronariografadiferida

no si



Uso de IECA (o de ARAII) Betabloqueadores (no siempre tolerados) Antagonistas de la aldosterona Tratamiento de isquemia asociada mediante

revascularizacin. Este aspecto es muy impor-tante, debido a que con frecuencia pueden existirzonas con msculo hibernado. Se denomina deesa manera a msculo que est disfuncionantepor isquemia intermitente, repetida, pero quepuede recuperar su funcionalidad cuando serevasculariza. La funcin contrctil puedemejorar significativamente.

b) isquemia residual y extensin de la enfermedadcoronaria: Los pacientes con evolucin nocomplicada pueden ser evaluados con prueba deesfuerzo. Esta puede efectuarse precozmente(previo al alta), con un test submximo o, depreferencia, mediante una prueba mxima (limi-tada por sntomas) a partir de la tercera semanapost IAM. Se recomienda no suspender losbetabloqueadores previo al test (que no tiene unafinalidad diagnstica sino de evaluacin pronstica).Los pacientes capaces de completar la tercerafase del protocolo de Bruce sin manifestaciones deisquemia o aparicin de arritmias ventricularescomplejas tienen un excelente pronstico (< 2% demortalidad al ao) y no requieren de mayor estudio.Esto es vlido tanto para pacientes sometidos atratamientos de reperfusin como para aquellosque no lo recibieron.En cambio, la presencia de isquemia inducible seasocia con un mayor riesgo de reinfarto y muerte.De all que en estos casos sea aconsejableefectuar una coronariografa para definir la nece-sidad de revascularizacin. Aquellos sujetos con

ECG no interpretable o incapaces de ejercitarsepueden evaluarse mediante tcnicas radioiso-tpicas, ecocardiografa de estrs o, directamente,angiografa, segn la disponibilidad y experienciade cada centro.Los pacientes tratados con angioplasta primariatienen obviamente- una anatoma coronariaconocida. Sin embargo, con frecuencia emergendudas respecto de si es necesario revascularizar

a disminuir al sentar al paciente en su cama y pedirleque acerque la cabeza a los pies. Los frotespericrdicos son muy especficos, pero no sonfrecuentes de auscultar. El ECG suele mostrarSDST difuso (en todas las derivaciones), y sincambios recprocos. La ecografa puede mostrardiversa cantidad de lquido en la cavidad pericrdica,y puede pesquisar colapso de cavidades derechas,en casos de derrames masivos y de instalacinrpida, los cuales pueden llevar a taponamientocardaco. En tales casos corresponde efectuar unapericardiocentesis de urgencia. Los casos menosgraves se tratan con AINES. Debe evitarse el usode heparina ante pericarditis importantes, por elriesgo de hemopericardio.

Evaluacin previa al alta

Como se ha sealado, el paciente que es dado dealta luego de un IAM enfrenta un riesgo de mor-talidad cardiovascular y de reinfarto de aproxima-damente 6 y 5%, respectivamente, durante el primerao. El riesgo de muerte post IAM guarda relacinfundamentalmente con tres factores pronstico: funcinventricular izquierda residual, isquemia residualy deteccin de arritmias ventriculares complejas.Estos factores tienen que ser analizados previo alalta:

a) funcin ventricular izquierda residual post infarto:La evaluacin de la funcin ventricular puede serclnica (anamnesis, ex. fsico) y mediante exmenescomo la ecocardiografa o la ventriculografaradioisotpica. La presencia de insuficienciacardaca congestiva o de fraccin de eyeccin < 40%post IAM se asocia con una sobrevida inferiordel 50% a 5 aos. La evaluacin pronstica deberealizarse semanas despus del evento, espe-cialmente en los pacientes reperfundidos, debidoa la lenta recuperacin del msculo atontado, aquelque estuvo sometido a isquemia intensa, y que serecupera desde el momento en que se reestableciel flujo.

Las siguientes intervenciones mejoran el pronstico deestos pacientes:



clsicos como los IECA, betabloqueadores, y

guias sochicar

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