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GUIAS DE ATENCION

NUTRICION Y DIETETICA

Versión 2 Página 1 de 65

Elaborado por: Dirección Medica

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GUIA OBESIDAD

Inicio

Valoración antropometrica

Interrogatorio

Fin

Valoración nutricional primera vez

NONecesita dieta individualizada?

NO

Educación nutricional

Ajustes a la dieta o corrección

SI

SI

Anamnesis alimentaria

Calculo y entrega de la dieta

Control de peso

Análisis de la dieta

Necesita cambios en la dieta?

SI

NO

Se deja el mismo plan alimentario

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MANEJO NUTRICIONAL DE LA OBESIDAD

OBJETIVO

Lograr una mejoría del estado nutricional disminuyendo el aporte calórico proteico del individuo mediante tratamiento con dieta y educación, para evitar el sobrepeso y la obesidad y las complicaciones asociadas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Realizar educación nutricionales a los pacientes que asisten a consulta de nutricion con el fin de lograr modificar habitos alimentarios.

2. Entregar dieta y/o recomendaciones nutricionales para las patologías agregadas y realizar educación nutricional al paciente y su familia.

3. Remitir al paciente a programas específicos. (renal, diabetes, gestantes)

4. Realizar el seguimiento al paciente para ver el alcance y adherencia de los talleres y la educación nutricional realizada.

ALCANCE Y ÁMBITO DE APLICACIÓN

Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional del paciente y finaliza con la educación nutricional.

Aplica para todas las nutricionistas de la Organización que atiendan pacientes de consulta externa.

NORMAS

1. El paciente debe llegar remitido por medicina general, familiar o algún especialista con una remisión clara y en lo posible con exámenes de laboratorio.

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2. Se manejan en este programa pacientes con Índice de Masa Corporal entre 20 – 24.9 con aumento de peso significativo en los últimos 6 meses. >5% y pacientes con Índice de Masa Corporal entre 25 – 29.9 sin patologías agregadas.

3. Se realizará consulta individualizada con dieta calculada a los pacientes con IMC > 30 con o sin patologías agregadas.

4. Se cita paciente a taller de hábitos de vida saludables.

GUIA DE MANEJO

CONSULTA NUTRICIONAL DE PRIMERA VEZ

Todos los pacientes que presentan obesidad, deben recibir manejo nutricional por Nutricionista-Dietista.

Se realizará una valoración nutricional completa (según cuadro 1), se hará el diagnóstico pertinente, prescripción del tratamiento, entrega y explicación de la dieta, como se describe a continuación o se cita al paciente a un taller donde se maneja educación nutricional.

VALORACION NUTRICIONAL

En la consulta nutricional inicial se realizará la valoración nutricional que incluye, historia clínica, medidas antropométricas, anamnesis alimentaría y pruebas de laboratorio (opcionales), con el fin de obtener el diagnóstico nutricional y la clasificación del sobrepeso y obesidad ademas del plan de tratamiento a seguir.

Datos del Paciente: Registro del nombre completo, edad, Nº de historia clínica y fecha.


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Antropometría: Toma de las siguientes mediciones: talla, peso usual, peso actual, determinación del peso ideal, circunferencia del carpo, estructura corporal, y cálculo de índice de masa corporal.

1. Talla: registro en centímetros de la talla del paciente.

Para la toma de mediciones de talla de adultos se tendrá en cuenta la siguiente técnica:

Medir el paciente sin zapatos. Pies juntos, talones contra la pared o la tabla e medición La persona debe pararse erecta, no suelta ni estirada, ver recto hacia delante, sin mover la cabeza para arriba o abajo. La parte superior de la oreja y el ángulo externo del ojo tienen que estar en una línea paralela con el piso. Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera, en la parte superior de la cabeza. En los casos de no ser posible la medición de la talla del paciente se determinará por la fórmula de altura de pierna:

Hombre = (2.02 x altura pierna) + (64.19 –(0.04 * edad)

Mujer = (1.83 x altura pierna) + (84.8- (0.24 * edad))

2. Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”. el peso usual es un dato muy importante en el momento de una evaluación nutricional.

3. Peso actual: se obtiene usando la siguiente técnica: utilizar una báscula de brazo, siempre que sea posible.


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Calibrar periódicamente la báscula para que sea precisa, utilizando pesos conocidos. Pesar la persona sin calzado, en ropa interior, después de haber evacuado la vejiga y en ayunas preferiblemente.

4. Peso ideal: se determinará teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se debe olvidar que el peso ideal es una medida teórica; su gran utilidad radica en que sirve de marco de referencia para la formulación terapéutica y en ausencia de información de peso actual y presencia de edema (3).

Estructura pequeña = (talla en metros)2 x 20 Estructura mediana = (talla en metros)2 x 22.5 Estructura Grande = (talla en metros)2 x 25

5. Circunferencia del carpo: medición en centímetros de la muñeca de mano izquierda del paciente sin presencia de edemas.

6. Estructura: Se clasificará el paciente en estructura pequeña, mediana o grande según la siguiente formula;

Estructura = Talla/C.C

Talla = medida en centímetros C.C. = Circunferencia del carpo medida en centímetros

Valores de referencia

GRANDE MEDIANA PEQUEÑA

HOMBRE < 9.6 9.6 – 10.4 > 10.4 MUJER < 10 10 - 11 > 11


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7. Indice Masa Corporal: la OPS/OMS recomienda que para la valoración nutricional de adultos, se emplee el índice de masa corporal o índice de Quetelet, explica las diferencias en la composición corporal, definiendo el grado de adiposidad según la relación del peso con la altura. Se obtiene dividiendo el peso actual en kilos sobre la estatura al cuadrado en metros.

IMC: Peso (kg) / talla 2 (metros)

Desnutrición < 17 Bajo peso: 17 – 18.4 Normal: 18.5 – 24.9 Sobrepeso: 25 – 29.9 Obesidad I: 30 – 34.9 Obesidad II: 35 – 39.9 Obesidad III: > 40

Interrogatorio: registro de hábitos alimentarios, gustos, preferencia, rechazos, anorexia, vomito, diarrea, capacidad funcional, y recordatorio de 24 horas sobre el consumo de alimentos. Con esto se realiza un analisis cualitativo de la ingesta.

Diagnostico Nutricional: el análisis de los datos obtenidos permitirá clasificar a los pacientes, utilizando la tabla del IMC. (cuadro No. 1)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

En los casos que el paciente amerite dieta individualizada se utilizara la formula de harris benedict.

• Ecuación de Harris-Benedict: De acuerdo al genero para calcular el metabolismo basal:

o Hombres 66 + 13.7 x (peso en kg) + 5 x (altura en cm) - 6.8 x (edad en años)

o Mujeres: 655 + 9.6 x (peso en kg) + 1.7 x (altura en cm) - 4.7 x (edad en años)


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TRATAMIENTO

Teniendo como base el diagnóstico y de acuerdo a las características fisiológicas y patológicas del paciente se determinarán las necesidades nutricionales y se elaborará la dieta a nivel individual, la cual será consignada en la historia clínica o se decide citar la paciente a los talleres de nutricion, dependiendo el caso.

Teniendo el diagnóstico nutricional se presentan dos alternativas:

• Si el paciente no presenta patología agregada, será manejado por el nutricionista mediante un tratamiento nutricional con educación alimentaría. Según criterio del nutricionista.

• Si el paciente además del sobrepeso y obesidad, presenta patología agregada como: diabetes, hipertensión arterial, hiperlipidemias, enfermedades cardiovasculares, trastornos psicológicos, algunos tipos de cáncer, entre otras, deberá tener una dieta individualizada.

Las características de la dieta son:

• En menores de 5 años no se debe restringir ningún nutriente, dar cantidades mínimas de azúcares, dulces y golosinas.

• Los escolares deben tener una restricción con NO menos de 1200 calorías al día.

• En adelante se debe hacer una restricción hipocalórica maximo de 800 a 1000 calorías / día

• Carbohidratos: mínimo 80-100 gr, restringir CHO simples. Con aporte alto de fibra. 20-25 gr.

• Normoproteíca 10-12% VCT, en niños 8-10%, Normograsa 20-30%, preferiblemente poliinsaturada, colesterol < 300 mg / día.


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• La disminución de peso no debe excederse de 1 Kg. por semana; esta pérdida de peso, metabólicamente representa un proceso de adaptación del organismo al nuevo régimen alimentario.

Población con un IMC entre 22 y 24,9 Kg. /m2.

En esta población con un IMC situado en la franja superior de la normalidad, la intervención terapéutica con el intento de disminuir el peso corporal en general no está justificada. La única excepción en que puede ser adecuada una intervención es en el caso de un peso inestable con un aumento progresivo e importante en un período de tiempo relativamente corto (aumento de más de 5 Kg. en un tiempo inferior a un año). En esta situación, el consejo alimentario de una dieta ligeramente hipocalórica, con un contenido limitado de grasas y del incremento de la actividad física, puede estar justificado.

Sobrepeso con IMC entre 25 y 26,9 Kg. /m2.

Es importante valorar el grado de estabilidad del peso corporal, la distribución de la grasa y la existencia o no de otros factores de riesgo cardiovascular asociados (dislipidemias, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo). Si el peso es estable, la distribución de la grasa es femoroglútea y, si no existen otros factores de riesgo asociados, la intervención terapéutica desde el punto de vista médico no está justificada. En esta situación, el tratamiento a nivel nutricional, una dieta hipocalórica (de acuerdo a harris Benedict y consumo actual de alimentos), hipograsa, restricción de carbohidratos simples.

Sobrepeso con un IMC entre 27 y 29,9 Kg. /m2

En ella empieza a observarse un ligero incremento de la comorbilidad y mortalidad asociadas a la acumulación adiposa, especialmente si ésta es de tipo central o androide. El paciente debe ser tratado con el objetivo de perder un 5-10% de su peso corporal y mantener estable en el futuro este nuevo peso. Para conseguir este objetivo deben ser utilizadas las medidas dietéticas, de aumento de actividad física de modificación conductual que sean adecuadas a cada paciente. Dieta hipocalórica, (de acuerdo a harris Benedit, actividad física y consumo actual de


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alimentos), hipograsa (< 28 % VCT) e hipoglucida, en ocasiones una dieta fraccionada estaría indicada.

Obesidad grado I (IMC 30-34,9 Kg. /m2)

Proponerse de común acuerdo entre médico, paciente y familiares una disminución de peso saludable, para obtener en un plazo razonable (aproximadamente de 6 meses) una disminución estable del 10% del peso corporal. Dieta hipocalórica (de acuerdo a harris Benedit, actividad física y consumo actual de alimentos), hipograsa, hipoglucida, dieta fraccionada en 5 o 6 comidas, aumento consumo de fibra.

Obesidad grado II (IMC 35-39,9 Kg. /m2)

En este grado de obesidad, el riesgo para la salud y la comorbilidad asociada pueden ser importantes, y también puede serlo la disminución de la calidad de vida. En esta situación clínica la estrategia nutricional debe ser parecida a la de la obesidad I. pero los objetivos propuestos deben intentar superar la pérdida del 10% del peso corporal, aunque normalmente con la citada disminución de peso se obtienen unas mejorías apreciables. Si los citados objetivos no se cumplen en un período de tiempo razonable (6 meses), y el paciente padece comorbilidad importante, debe ser tratado por un equipo multidisciplinario especializado con el objetivo de estudiar la posibilidad y conveniencia de otras medidas tterapéuticas.

Obesidad grado III y IV (IMC igual o mayor que 40 Kg. /m2, obesidad extrema)

La denominada obesidad extrema, cuyo umbral lo fijamos en una cifra de IMC igual o superior a 40 Kg. /m2, suele producir graves problemas para la salud y para la calidad de vida del paciente. En este grado de obesidad, una pérdida estable del 10% de peso corporal, siempre difícil de obtener, puede representar una mejoría apreciable, pero nunca suficiente. En cuanto al manejo nutricional, se deben realizar dieta hipocalórica, nunca inferiores a 1200 Kcal. /día, según sea el caso del paciente, con una modificación en el consumo de grasas y restricción de carbohidratos simples.


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ENTREGA Y EXPLICACIÓN DE LA DIETA

Todo paciente a quien se le haya elaborado una dieta, requiere explicación de la misma con el fin de indicarle el por qué de los cambios en su alimentación, cómo manejarla y las demás recomendaciones que se consideren necesarias, la educación alimentaria y nutricional es importante en el tratamiento y se realiza en talleres adicionales cada uno de una hora.

CONSULTA NUTRICIONAL PRIMER CONTROL

Las actividades a realizar en el primer control son:

• Evaluar el tratamiento según dieta prescrita • Realizar valoración antropométrica (según cuadro 2) • Realizar ajustes necesarios al tratamiento según la evolución del paciente • Educación alimentaria y nutricional

TALLERES DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL

Son tratados a nivel grupal, maximo 40 personas por taller, cada taller tiene una duracion de 1 hora y son tratados todos los temas de nutricion concernientes al sobrepeso y la obesidad.

Estos son algunos de los temas tratados en los talleres de nutricion.

• Manejo adecuado de hábitos alimenticios • Habitos que lleven al sobrepeso y a la obesidad. • Dislipidemia. • Distribución intrafamiliar de alimentos • Selección de alimentos • Porciones y tamaños de las porciones. • Actividad física


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GLOSARIO

Anamnesis alimentaria: Interrogatorio para determinar ingesta de alimentos, teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos socioeconómicos y familiares.

Diagnóstico nutricional: Estado nutricional actual de acuerdo a parámetros objetivos y subjetivos.

IMC: índice de masa corporal.

BIBLIOGRAFIA

1. Dadan N, Silvana: Antropometria generalidades y aplicaciones. Publicación Nestlé 1999

2. Grant JP, Custer PB, et al: Current techniques of nutritional assessment. Surg Clin Na 1981;61:437-463 (IV).

3. F.Xavier Pi-Sunyer, M.D., M.P.H, The Practical Guide Identification,Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute NIH Publication Number 00-4084 October 2000

4. Las guías alimentarias y otros instrumentos útiles para la educaciónalimentario-nutricional, universidad de Barcelona, 1998.

5. Czajaka, Dance M, Naririns, Ph D. Valoracion del estado Nutricional. Krause. Nutricion y Dietoterapia. 8 Ed. Nueva Editorial interamericana. Mexico: 1995: 309-310.


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GUIAS DE DIABETES

INICIO

Toma de datos generales y antecedentes médicos y

Fin

Consulta de Nutrición de primera vez

Toma de datos Antropométricos

Determinación de requerimiento nutricional

Anamnesis Alimentaria y análisis Cuantitativo y Cualitativo

Elaboración y explicación del Menú Modelo utilizando los modelos

Entrega de recomendaciones nutricionales o ajustes

Control de peso

Control de peso

Evaluación deadherencia a la

Verificación de metas


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OBJETIVO

Orientar a la persona con diabetes a mejorar su comportamiento alimentario de acuerdo a la valoración nutricional y a sus hábitos alimentarios, con el fin de contribuir con el tratamiento médico y así disminuir la aparición de complicaciones crónicas.


Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional de la paciente y finaliza con la educación nutricional.

Este documento aplica a todas las nutricionistas de la institución.

NORMAS

1. A la consulta de nutrición únicamente asistirán los pacientes que pertenezcan al programa “club gold”

2. El paciente puede ser remitido por cualquier profesional de salud 3. La nutricionista debe usar los mismos datos antropométricos y bioquímicos del

paciente que están siendo manejados tanto por la enfermera jefe como por el médico del programa.

4. La nutricionista debe diligenciar el formato de historia nutricional establecido, tanto de los pacientes de primera vez como de control, según corresponda.

5. Se debe generar un informe mensual de atención de pacientes.

GUIA DE MANEJO

Tiempo de la consulta: 20 minutos


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1. Toma de datos generales: fecha, nombre, cedula, lugar de nacimiento, edad, tipo de diabetes, tiempo del diagnostico, ocupación y tipo de actividad física.

2. Antecedentes médicos y nutricionales que incluyen: patologías agregadas, medicamentos, datos de laboratorio, intolerancias y gustos alimentarios.

3. Datos Antropométricos que incluyen: peso usual, peso actual, talla, Índice de Masa Corporal, perímetro abdominal, circunferencia del carpo, estructura corporal, metas de reducción del 5% y del 10% del peso corporal actual, y peso ideal para la estructura. (Anexo 1.)

4. Determinación de requerimiento nutricionales por la formula de Harris y Benedict y teniendo en cuenta la actividad del paciente. (Anexo 2).

5. Elaboración de la Anamnesis Alimentaria: Este es un recordatorio del consumo de alimentos más frecuente o regular del paciente en 24 horas.

6. Análisis Cuantitativo y Cualitativo de la Anamnesis Alimentaria: por medio de la lista de intercambios de la Universidad Javeriana se realiza un análisis de calorías y nutrientes del consumo regular de alimentos del paciente.

7. Establecimiento de metas de tratamiento nutricional con el paciente: Después de ser analizados los datos de laboratorio, antecedentes médicos, tipo de medicamentos para la diabetes, actividad física y el consumo de alimentos, se establecerán con el paciente los principales objetivos del tratamiento nutricional y se le explican las fallas más sobresalientes.

8. Elaboración de la formula dietaria terapéutica: dependiendo del peso ideal del paciente, de los requerimientos nutricionales, del análisis cuantitativo del consumo regular de alimentos y de los objetivos del tratamiento se establecerá el total de calorías diarias que debe consumir el paciente con su distribución en porcentaje, calorías y gramos para los macro-nutrientes (proteínas, grasa, carbohidratos). (Anexo 3).

9. Cálculo de la dieta: Utilizando nuevamente la tabla de intercambios de la Universidad Javeriana se realiza el calculo de la dieta y teniendo en cuenta los parámetros de manejo nutricional para pacientes diabéticos. Se verifica que el


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resultado del cálculo de la dieta sea equivalente con la formula dietaria terapéutica.

10. Elaboración del Patrón Diario de Distribución de Alimentos: Teniendo en cuenta el calculo de intercambios para cada grupo de alimento (leches, verduras, frutas, leguminosas, harinas, carnes y grasas) se distribuyen los alimentos en 5 o 6 comidas en el día y verificando la cantidad de gramos de carbohidratos que se aportarán en cada comida.

11. Elaboración del Menú Modelo: Con base en el patrón diario de distribución de alimentos se elabora el menú teniendo en cuenta que este especifique el número de porciones de cada grupo de alimento en el día y en cada comida. El menú incluye una lista de intercambios para que el paciente pueda a su gusto seleccionar los alimentos y respetando el tamaño de la porción establecida por la nutricionista pueda así tener la opción de variar su alimentación.

12. Explicación del menú utilizando los modelos artificiales de alimentos para mayor entendimiento del tamaño de las porciones y por último se entregan las recomendaciones nutricionales que van coordinadas con el contenido de los talleres educativos. Si el paciente es diabético tipo 1, con automonitoreo frecuente y requiere ajuste de insulina, adicionalmente se puede dar las instrucciones para que realice conteo de carbohidratos.

13. En la cita de primera vez, se sugiere al paciente que pida cita de control en determinado tiempo (2 a 3 meses).

14. En la cita de control se realiza un control de peso, se refuerzan los conocimientos de nutrición, se evalúa la adherencia al tipo de alimentación y a la actividad física, y además se hace una vigilancia nutricional de como va el auto-monitoreo.

15. Se realizan talleres educativos, cada 2 a 3 meses, de hábitos saludables, culinaria y porciones de alimentos.


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FIN DE LA GUIA

ANEXO 1.

1. Índice de Masa Corporal

Peso en kilogramos (Talla en metros)2

Interpretación < 18,5 Bajo peso 18,5 - 24,9 Normal 25 - 29,9 Sobrepeso 30 - 34,9 Obesidad I 35 - 39,9 Obesidad II > 40 Obesidad III

2. Circunferencia del carpo

Toma del perímetro de la muñeca

3. Estructura Corporal Estatura en centímetros

Circunferencia del carpo en centímetros

Interpretación

Estructura corporal Hombre Mujer Grande < 9.6 > 10.1 Mediana 9.6 – 10.4 10.1 – 11 Pequeña > 10.4 > 11


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4. Peso Ideal

Estructura corporal * talla2 (m)

Estructura corporal Índice de Masa Corporal Pequeña 20 Mediana 22.5 Grande 25

ANEXO 2.

1. Harris-Benedict

Genero Ecuación Hombres 66+(13,7*Peso ideal)+(5*Talla)-(6.8*Edad) Mujeres 655+(9,7*Peso ideal)+(1.8*Talla)-(4.7*Edad)

Peso = en kilogramos Talla = en centímetros Edad = en años

2. Manejo de Peso

Si la persona esta en sobrepeso u obesidad se debe realizar una disminución entre 500 a 1000 calorías por día para lograr una pérdida de peso lenta y progresiva (1 a 2 libras/semana).

ANEXO 3.

Carbohidratos

• En el cálculo de carbohidratos se debe tener en cuenta tanto el tipo como la cantidad.


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• El aporte de carbohidratos debe estar entre 45% a 65% del total de calorías. • No se recomienda menos de 130 gramos de carbohidratos al día.

Proteína

• Calcular un aporte entre 15 a 20% de las calorías totales si la función renal es normal.

Grasa

• La ingesta de grasas debe ser alrededor del 30% del VCT.

• Las grasas saturadas no deben constituir más del 10% del total de la ingesta energética diaria.

• Es recomendable que al menos un 10% del VCT corresponda a grasas monoinsaturadas.

• La ingesta de Colesterol dietario debe ser < 300 mg diarios u <200 mg si el colesterol LDL esta alterado.

• El aporte de grasa poliinsaturada de la dieta debe ser alrededor del 10% del total de la ingesta energética.

INDICADORES

1. Porcentaje de cumplimiento de la consulta nutricional y oportunidad

2. Porcentaje de cumplimiento y asistencia a talleres educativos 3. Comparación de los siguientes parámetros al inicio y al control:

• Hemoglobina glicosilada • Perímetro Abdominal en hombres y mujeres • Índice de masa corporal

4. Adherencia al tratamiento nutricional, de acuerdo a los siguientes parámetros:


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• Porciones • Fraccionamiento • Horarios • Consumo de fruta entera • Eliminación de carbohidratos simples • Consumo de comidas completas Si cumplen con 3 de los anteriores parámetros se considera como adherente al tratamiento nutricional.

GLOSARIO


Anamnesis Alimentaria: Interrogatorio para determinar ingesta de alimentos, teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos socioeconómicos y familiares.

Lista de intercambios: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas de nutrición que permite reemplazar un alimento por otro, dentro del mismo grupo con un aporte calórico y de macronutrientes similar.

Requerimiento: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente que cubre las necesidades de un individuo, descritas como el establecimiento y mantenimiento de un nivel razonable del nutriente en los tejidos o reserva en el cuerpo.

Recomendación: Es el nivel de ingestión diaria de un nutriente considerado como suficientemente alto para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos en un grupo con características específicas.


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BIBLIOGRAFIA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Nutricion Principles and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care, Volumen 27, Suplemento 1. Enero 2004.


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GUIA DISLIPIDEMIA

Inicio Revisar la historia clínica

Fin

¿Consulta de primera

vez?

Realizar valoración nutricional según T bl 1

Consulta de control NO

SI

Realizar anamnesis alimentaria

Realizar diagnóstico nutricional según Tabla 1

Realizar cálculo de requerimientos nutricionales

Registrar los datos en la historia alimentaria y nutricional

Elaborar o ajustar recomendaciones nutricionales

Realizar educación nutricional – citación a talleres educativos


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CONSULTA EXTERNA PACIENTES DISLIPIDÉMICOS

OBJETIVO

Realizar valoración nutricional, adecuación dietaria y educación nutricional ajustada a estado fisiopatológico, hábitos alimentarios y situación socioeconómica de los pacientes dislipidémicos con el fin de evitar el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular.


Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional del paciente y finaliza con la educación nutricional.

Este documento aplica a las nutricionistas de consulta externa de SERVIMED que atienden pacientes con dislipidemia.

NORMAS

1. La Nutricionista deberá registrar en la historia clínica del programa, según corresponda los resultados obtenidos en la consulta.

2. Se debe realizar el diagnóstico nutricional teniendo en cuenta la tabla No.1 3. Se debe generar informe estadístico mensual de atención de pacientes.

GUIA DE MANEJO

TIEMPO DE CONSULTA: 20 MINUTOS

Valoración nutricional inicial


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Constituye uno de los objetivos más importantes de la consulta nutricional. En la consulta, el paciente debe tener un diagnóstico nutricional, con fines de implementar una serie de medidas en relación a sus características nutricionales.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en dos parámetros: el peso y la talla.

Para la clasificación del estado nutricional se utiliza el IMC.

La valoración nutricional tanto de primera vez como de control se realiza de acuerdo a formato (ver anexo 1). La evaluación del estado nutricional del paciente dislipidémico debe incluir:

1. Identifique en la historia clínica del paciente, antecedentes, comorbilidad y los exámenes de laboratorio relevantes.

2. Valoración antropométrica

Talla Circunferencia del carpo Estructura Peso actual Índice de masa corporal actual Circunferencia de cintura

3. Anamnesis alimentaria: Una evaluación de la alimentación es indispensable al hacer una estimación nutricional. La información se obtiene del recordatorio de lo ingerido en las últimas 24 horas. Así, se pretende evaluar el consumo de los principales grupos de alimentos, gustos, preferencias, cantidad de alimentos ingeridos, intolerancias, alergias, secuelas de algún tratamiento médico o quirúrgico, tradiciones religiosas y/o culturales que puedan influir sobre la nutrición del paciente.

4. Antecedentes médicos: Se tienen en cuenta enfermedades asociadas que puedan afectar el estado nutricional o que requieran de modificaciones especiales dentro de la dieta tales como Hipertensión arterial, Diabetes, Hipotiroidismo, Hábito intestinal y antecedentes gástricos.


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• Parámetros de laboratorio: Se evalúan exámenes de laboratorio que puedan afectar o modificar el cálculo de nutrientes en la dieta tales como: perfil lipídico, glicemia, función tiroidea.

5. Correlacione la valoración nutricional antropométrica y / o subjetiva con los datos de laboratorios.

6. Realice el diagnóstico nutricional de acuerdo a clasificación del IMC.

Cálculo de requerimientos

1. Realice el cálculo del requerimiento calórico del paciente por Harris - Benedict adicionando efecto termogénico de los alimentos y el factor de actividad.

Harris Benedict • Hombres: 66.5 + (13.75 x peso ideal en kg) + (5 x talla en cm) – (6.78 x

edad en años) x 1.1 x factor de actividad

• Mujeres: 655 + (9.56 x peso ideal en kg) + (1.85 x talla en cm) – (4.68 x edad en años) x 1.1 x factor de actividad

2. Establezca la distribución del valor calórico total teniendo en cuenta requerimiento de macronutrientes.

Proteína: • 1 gramo de proteína/Kg de peso ideal.

Grasas:

Se recomienda el 30% del valor calórico total de la dieta, con la siguiente distribución:

- Grasa saturada: Menos del 7% del total de las calorías - Grasa poliinsaturada: Hasta el 10% del total de las calorías - Grasa monoinsaturada: Hasta el 20% de las calorías totales


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Carbohidratos:

Porcentaje restante del valor calórico total (50-60%). Debe preferirse el consumo de carbohidratos complejos ricos en fibra. En caso de pacientes con incremento excesivo de peso y/o niveles elevados de triglicéridos, se debe limitar el consumo de azúcares refinados que carecen de fibra. De acuerdo a cada paciente se determinará la periodicidad en el consumo de carbohidratos simples.

3. Realizar cálculo de aporte de fibra y colesterol.

Fibra:

La fibra es el material no digerible por el tracto gastrointestinal. Su principal función es la formación del bolo fecal y el incremento del peristaltismo intestinal.

Se recomienda incrementar el aporte de fruta en forma entera, verduras y cereales integrales debido a que el estreñimiento puede presentarse o agudizarse durante el embarazo. La recomendación es de 20-30 g/día.

Colesterol:

Su aporte en la dieta debe ser inferior a 200 mg/día.

4. Registrar en la historia alimentaria y nutricional.

Recomendaciones nutricionales:

1. Realizar el cálculo de la dieta


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1.1. Definir los intercambios de alimentos de acuerdo a los requerimientos nutricionales del paciente, sus hábitos alimentarios y su capacidad económica.

1.2. Fraccionar la alimentación en cinco ó seis comidas teniendo en cuenta la distribución de nutrientes.

2. Diligenciar el formato de recomendaciones nutricionales

2.1. Registrar el menú modelo 2.2. Colocar número de intercambios de alimentos permitidos por grupo de

alimentos. 2.3. Adecuar las restricciones específicas de alimentos para cada paciente.

3. Impartir educación nutricional y alimentaria al paciente y su familia.

4. Dejar registro escrito en la historia clínica del paciente de la elaboración y entrega de recomendaciones nutricionales.

5. Indique en formula medica tiempo de control

6. Realice la correspondiente citación al taller

Consulta de control:

1. Tomar datos antropométricos de control

1.1. Peso actual 1.2. Peso anterior 1.3. Índice de masa corporal actual 1.4. Porcentaje de cambio de peso

2. Realice anamnesis alimentaria por interrogatorio 24 horas para evaluar cambios en hábitos alimentarios.


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3. Correlacionar datos de laboratorio, datos antropométricos con datos arrojados por anamnesis alimentaria.

4. Realizar los ajustes necesarios a la dieta, cuando estos se requieran.

5. Realizar educación nutricional.

6. Registrar en la historia clínica formato de valoración nutricional de seguimiento del paciente la evolución y el plan de manejo.

7. Indique en formula medica tiempo de control

INDICADORES DE GESTION

1. Porcentaje de pacientes atendidos 2. Porcentaje de productividad 3. Porcentaje de pacientes adherentes al manejo nutricional 4. Porcentaje de cumplimiento de metas antropométricas 5. Porcentaje de cumplimiento a talleres

GLOSARIO DE TERMINOS Y DEFINICIONES

Valoración global subjetiva: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los de la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realiza la valoración nutricional del paciente.

Diagnóstico nutricional: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los de la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realiza la valoración nutricional del paciente.

Anamnesis alimentaria: Interrogatorio para determinar ingesta de alimentos, teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos, socioeconómicos y familiares.


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Recomendaciones nutricionales: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas de nutrición que permite reemplazar un alimento por otro dentro del mismo grupo con un aporte calórico y de macronutrientes similar.

BIBLIOGRAFIA

• Clínicas Colombianas de cardiología. 1.998. En: I Concenso Nacional sobre detección, evaluación y tratamiento de las dislipoproteínas en adultos. 1(4): 177-268.

• Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood colesterol in adults. 2.001. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program. (NCEP). Expert panel on detection, evaluation and treatment of hight blood cholesterol in adults. JAMA. 285 (19): 2486-2497.

• Causas de mortalidad en Colombia por departamentos según grupos de causas. DANE. 1.998. [En línea]: www.col.ops-oms.org/sivigila/2001/bole01-2.001.htm


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Elaborado

Carlos Mario Henao Velazquez Gerente Médico / / /

GUIA EPOC

Revisar base de datos del programa

Realizar valoración de datos generales

Inicio

Realizar valoración de antecedentes médicos

Realizar la determinación de requerimiento nutricional

Realizar el análisis cuantitativo y cualitativo de la anamnesis alimentaria

Fin

Consulta Nutricional de primera vez?

No

Si

Elaboración de anamnesis alimentaria

Realizar valoración antropométrica

Establecimiento de metas de tratamiento nutricional con el paciente

Elaboración de la fórmula dietaria terapéutica

Se realiza el cálculo de la dieta

Elaboración del patrón diario de de distribución de alimentos

Elaboración del menú modelo

Explicación del menú modelo y educación nutricional

Ingresar la anotación de la consulta nutricional en Sophia

Ingresar la anotación de la consulta nutricional en Sophia

Control de peso

Verificación de metas

Evaluación de adherencia a la dieta


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MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON EPOC

OBJETIVO

Realizar valoración nutricional, adecuación dietaria y educación nutricional a los pacientes del programa de EPOC “Respirando sano” con el fin de coadyuvar en el tratamiento medico y/o mejorar el estado de salud.


Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional del paciente y finaliza con la educación nutricional. A la consulta de nutrición únicamente asistirán los pacientes que pertenezcan al programa “Respirando sano”.

NORMAS

1. Asistirán a consulta con nutrición únicamente los pacientes que pertenezcan al programa “Cuidando mi Respiración”.

2. El médico Neumólogo del programa es quien definirá los pacientes para ser valorados por la nutricionista.

3. La consulta de nutrición de primera vez tiene un tiempo establecido de 30 minutos.

4. La consulta de nutrición de control tiene un tiempo establecido de 30 minutos.

5. La nutricionista únicamente llenara la historia nutricional en la consulta de primera vez-

6. La historia nutricional debe ser diligenciada en el formato de historia nutricional de cita de primera vez.

5. La nutricionista realizara cada consulta valoración antropométrica de los pacientes.

6. En la consulta de control nuevamente se debe llenar los datos correspondientes al control en la historia nutricional del paciente como evolución de control.


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GUIA DE MANEJO

I. CITA DE PRIMERA VEZ:

1. Revisión de la historia del paciente en la base de datos del programa “cuidando mi respiración”, de los cuales se toman los datos de:

- Antecedentes médicos que incluyen: patologías asociadas, medicamentos y datos de laboratorio.

- Datos Antropométricos que incluyen: peso actual, talla, Índice de Masa Corporal, metas de reducción del 5% y del 10% del peso corporal actual (Anexo 1.)

2. Desarrollo de historia nutricional:

- Toma de datos generales: fecha, condición (nuevo o control), nombre, cedula, edad.

- Datos Antropométricos que incluyen: circunferencia del carpo, estructura corporal, peso ideal para la estructura.

- Diagnostico nutricional teniendo en cuenta el Índice de Masa Corporal.

- Determinación de requerimiento nutricionales por la formula de Harris y Benedict y teniendo en cuenta la actividad del paciente. (Anexo 2).

- Elaboración de la Anamnesis Alimentaria: Este es un recordatorio del consumo de alimentos más frecuente o regular del paciente en 24 horas.

- Análisis Cuantitativo y Cualitativo de la Anamnesis Alimentaria: por medio de la lista de intercambios de la Universidad Javeriana se realiza un análisis de calorías y nutrientes del consumo regular de alimentos del paciente.


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- Establecimiento de metas de tratamiento nutricional con el paciente: después de ser analizados los datos de laboratorio, antecedentes médicos, tipo de medicamentos, actividad física y el consumo de alimentos, se establecerán con el paciente los principales objetivos del tratamiento nutricional y se le explican las fallas más sobresalientes.

- Elaboración de la formula dietaria terapéutica: dependiendo del peso ideal del paciente, de los requerimientos nutricionales, del análisis cuantitativo del consumo regular de alimentos y de los objetivos del tratamiento se establecerá el total de calorías diarias que debe consumir el paciente con su distribución en porcentaje, calorías y gramos para los macro-nutrientes (proteínas, grasa, carbohidratos). (Anexo 3).

- Cálculo de la dieta: Utilizando nuevamente la tabla de intercambios de la Universidad Javeriana se realiza el calculo de la dieta y teniendo en cuanta los parámetros de manejo nutricional para pacientes diabéticos. Se verifica que el resultado del cálculo de la dieta sea equivalente con la formula dietaria terapéutica.

o El aporte de carbohidratos debe estar entre 45% a 65% del total de calorías.

- Elaboración del Patrón Diario de Distribución de Alimentos: Teniendo en cuenta el calculo de intercambios para cada grupo de alimento (leches, verduras, frutas, leguminosas, harinas, carnes, grasas y azucares) se distribuyen los alimentos en 5 o 6 comidas en el día y verificando la cantidad de gramos de carbohidratos que se aportarán en cada comida.

- Elaboración del Menú Modelo: Con base en el patrón diario de distribución de alimentos se elabora el menú teniendo en cuenta que este especifique el número de porciones de cada grupo de alimento en el día y en cada comida. El menú incluye una lista de intercambios para que el paciente pueda a su gusto seleccionar los alimentos y respetando el tamaño de la porción establecida por la nutricionista pueda así tener la opción de variar su alimentación.


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- Explicación del menú utilizando los modelos artificiales de alimentos para mayor entendimiento del tamaño de las porciones y por último se entregan las recomendaciones nutricionales que van coordinadas con el contenido de los talleres educativos.

3. Ingresar la anotación de la consulta nutricional en Sophia como evolución, ingresando datos de:

- Antropometría. - Anamnesis alimentaria. - Formula dietaria terapéutica. - Tiempo de cita de control. - Diagnostico de EPOC. - Diagnostico nutricional. - Enfermedad general. - No embarazada o embarazada (de ser femenino)

II. CONTROL DE NUTRICIÓN:

1. Control del peso: sin zapatos y sin sacos y nada de utensilios que le aumenten el peso se toma el dato en la bascula de precisión, la posición del paciente debe ser erguida y con los brazos a los lados paralelos al cuerpo.

2. Verificación de metas: en la historia se evalúa la meta del peso establecida y se verifica que tanto cumplimiento hubo.

3. Evaluación de la adherencia al plan de alimentación: mediante anamnesis alimentaria.

4. Educación nutricional dependiendo de las fallas cometidas.

5. De ser necesario se realiza ajuste o no del plan de alimentación ya establecido

6. Se realiza la anotación del control ingresando los datos de:


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a. Antropometría. b. Anamnesis alimentaria. c. Formula dietaria terapéutica. d. Tiempo de cita de control. e. Diagnostico de EPOC. f. Diagnostico nutricional. g. Enfermedad general. h. No embarazada o embarazada (de ser femenino)

INDICADORES

- Porcentaje de pacientes atendidos - Porcentaje de productividad

GLOSARIO






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BIBLIOGRAFIA GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHORONIC OBSTRICTIVE PULMONARY DISEASE. 2005.

TEH BODE MASS INDEX, AIR FLOW OBSTRUCTION, DYSPNEA, AND EXERCISE CAPACITY INDEX IN CHORONIC OBSTRUCTIVE MUSCULAR DISEASE. N Engl J Med. 2004, 350: 1005-12.

THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM (NCEP). NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. September 2002.

STANDARS OF THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH COPD. American Thoracic Society. European Respiratory Society. 2004.


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ANEXO 1.

2. Índice de Masa Corporal

Peso en kilogramos(Talla en metros)2

Interpretación < 18,5 Bajo peso 18,5 - 24,9 Normal 25 - 29,9 Sobrepeso 30 - 34,9 Obesidad I 35 - 39,9 Obesidad II > 40 Obesidad III

2. Circunferencia del carpo

Toma del perímetro de la muñeca

3. Estructura Corporal Estatura en centímetros

Circunferencia del carpo en centímetros

Interpretación

4. Peso Ideal

Estructura corporal * talla2 (m)

Estructura corporal Hombre MujerGrande < 9.6 > 10.1 Mediana 9.6 – 10.4 10.1 – 11Pequeña > 10.4 > 11


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Estructura corporal Índice de Masa Corporal Pequeña 20 Mediana 22.5 Grande 25

ANEXO 2.

1. Harris-benedict

Genero EcuaciónHombres 66+(13,7*Peso ideal)+(5*Talla)-(6.8*Edad) Mujeres 655+(9,7*Peso ideal)+(1.8*Talla)-(4.7*Edad)

Peso = en kilogramos Tallaren centímetros Edad = en años

2. Manejo de Peso

Si la persona esta en sobrepeso u obesidad se debe realizar una disminución entre 500 a 1000 calorías por día para lograr una pérdida de peso lenta y progresiva (1 a 2 libras/semana).

ANEXO 3.

Carbohidratos 5. En el cálculo de carbohidratos se debe tener en cuenta tanto el tipo como la

cantidad. 6. El aporte de carbohidratos debe estar entre 45% a 65% del total de

calorías. 7. No se recomienda menos de 130 gramos de carbohidratos al día.


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Proteína 8. Calcular un aporte entre 15 a 20% de las calorías totales si la función renal

es normal.

9. Se indica de 1 a 1.2 gramos de proteína por kilogramo de peso corporal debido a la depleción muscular que se presenta.

Grasa - La ingesta de grasas debe ser alrededor del 30% del VCT.

10. Las grasas saturadas no deben constituir más del 10% del total de la ingesta energética diaria.

11. Es recomendable que al menos un 10% del VCT corresponda a grasas monoinsaturadas.

12. La ingesta de Colesterol dietario debe ser < 300 mg diarios u <200 mg si el colesterol LDL esta alterado.

13. El aporte de grasa poliinsaturada de la dieta debe ser alrededor del 10% del total de la ingesta energética.


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GUIA GESTANTE

Inicio

Revisar la historia clínica

Fin

¿Consulta de primera

vez?

Realizar valoración nutricional según T bl 1

Consulta de control NO

SI

Realizar anamnesis alimentaria

Realizar diagnóstico nutricional según Tabla 1

Realizar cálculo de requerimientos nutricionales

Registrar los datos en la historia alimentaria y nutricional

Elaborar o ajustar recomendaciones nutricionales

Realizar educación nutricional


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CONSULTA EXTERNA GESTANTE ALTO RIESGO

OBJETIVO

Realizar valoración nutricional, adecuación dietaria y educación nutricional ajustada a estado fisiopatológico, hábitos alimentarios y situación socioeconómica de las gestantes de alto riesgo con el fin de contribuir al desarrollo de su embarazo.


Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional de la paciente y finaliza con la educación nutricional.

Este documento aplica a las nutricionistas de consulta externa de SERVIMED que atienden gestantes de alto riesgo.

NORMAS

4. La Nutricionista deberá registrar en forma manual en formato de valoración nutricional inicial o de seguimiento según corresponda los resultados obtenidos en la consulta.

5. La valoración nutricional se debe realizar teniendo en cuenta la guía para la realización de la valoración nutricional de gestante. (Actualizar)

6. Se debe realizar el diagnóstico nutricional teniendo en cuenta la tabla No.1 y grafico según edad gestacional e Índice de Masa corporal

7. Se debe generar informe estadístico mensual de atención de pacientes. 8. Para la formulación de suplementos nutricionales se deben cumplir 2 o más de

los siguientes criterios: albúmina < 2.8g% (sin infección asociada), IMC pregestacional < 17, % perdida de peso > 5% en el ultimo mes y siempre debe ir unido a un consumo de alimentos inferior al 75% de su requerimiento nutricional por un periodo de tiempo mayor o igual a un mes.


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GUIA DE MANEJO

TIEMPO DE CONSULTA: 20 MINUTOS

Valoración nutricional Inicial:

1. Identifique en la historia clínica del paciente, motivo de remisión, antecedentes, comorbilidad y los exámenes de laboratorio relevantes.

2. Realice valoración antropométrica. Tomar datos antropométricos:

Generales:

Talla Circunferencia del carpo Estructura

Peso actual Índice de masa corporal actual

Específicos para la gestante:

Edad gestacional: Determinada a partir de la fecha de la última menstruación. Peso pregestacional: Indispensable para establecer el estado nutricional

previo de la paciente. Peso pregestacional ideal: Sirve como marco de referencia para aproximar

peso ideal al final de la gestación. Índice de masa corporal pregestacional: Determina el estado nutricional de

la paciente previo a la gestación. Porcentaje de cambio de peso Clasificación nutricional


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3. Realice anamnesis alimentaria interrogando sobre consumo de alimentos, alimentos preferidos, alimentos rechazados, intolerancia a los alimentos, hábito intestinal, recordatorio 24 horas, realice análisis de macro y micronutrientes específicos y porcentaje de adecuación en programa especifico

4. Correlacione la valoración nutricional antropométrica y / o subjetiva con los datos de laboratorios.

5. Realice el diagnóstico nutricional de acuerdo a clasificación de Atalah y cols. (Gráfico 1). En la gráfica se correlaciona el IMC actual y las semanas de gestación.

Las iniciales de la gráfica corresponden a los siguientes diagnósticos:

E: Bajo peso ó enflaquecida

N: Normal ó eutrófica

S: Sobrepeso

O: Obesidad

Cálculo de requerimientos

1. Realice el cálculo del requerimiento calórico del paciente por Harris - Benedict adicionando factor de actividad y calorías de acuerdo a trimestre y estado nutricional.

Harris Benedict: 655 + (9.56 x peso ideal en kg) + (1.85 x talla en cm) – (4.68 x edad en años) x 1.1 x factor de actividad

A éste resultado se debe sumar un incremento de 300 Kcal por gestación.

Nota: Si la paciente se encuentra en sobrepeso, no se hace el incremento calórico.

2.


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3. Establezca la distribución del valor calórico total teniendo en cuenta requerimiento de macronutrientes.

Proteínas:

• Primer trimestre: 1 gramo de proteína/Kg. peso ideal + 15 gramos • Segundo trimestre: 1 gramo de proteína/Kg. peso ideal + 20 gramos • Tercer trimestre: 1 gramo de proteína/Kg. peso ideal + 25 gramos

Grasas:

• Corresponde al 30% del Valor calórico total

Carbohidratos:

• Corresponde del 50-60% del Valor calórico total

4. Realizar cálculo de micronutrientes específicos (hierro, calcio, acido fólico, zinc, vitamina C).

Requerimiento EmbarazadaVitamina A (mcgretinol) 1.500

Vitamina D (UI) 800Vitamina E (UI) 15 Acido Ascórbico (mg) 50

Acido Fólico (ug) 400Vitamina B6 (mg) 2,5Vitamina B12 (mg) 3,0 Calcio (mg) 1.200 Hierro (mg) 50 Magnesio (mg) 450 Zinc (mg) 20


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5. Registrar en el formato de historia alimentaria y nutricional.

Recomendaciones nutricionales:

Realizar el cálculo de la dieta

Definir los intercambios de alimentos de acuerdo a los requerimientos nutricionales del paciente, sus hábitos alimentarios y su capacidad económica. Fraccionar la alimentación en seis comidas teniendo en cuenta la distribución de nutrientes.

Diligenciar el formato de recomendaciones nutricionales Registrar el menú modelo Colocar número de intercambios de alimentos permitidos por grupo de alimentos. Adecuar las restricciones específicas de alimentos para cada paciente.

Impartir educación nutricional y alimentaria al paciente y su familia.

Dejar registro escrito en la historia clínica del paciente de la elaboración y entrega de recomendaciones nutricionales.

Indique en formula medica tiempo de control

Consulta de control:

Tomar datos antropométricos de control Peso actual Peso anterior Índice de masa corporal actual Porcentaje de cambio de peso

Realice anamnesis alimentaria por interrogatorio 24 horas para evaluar cambios en hábitos alimentarios.


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Correlacionar datos de laboratorio, datos antropométricos con datos arrojados por anamnesis alimentaria.

Realizar los ajustes necesarios a la dieta, cuando estos se requieran.

Realizar educación nutricional.

Registrar en la historia clínica formato de valoración nutricional de seguimiento del paciente la evolución y el plan de manejo.

Indique en formula medica tiempo de control

Ejecución de talleres:

TIEMPO DESTINADO: 2 HORAS PERIODICIDAD: DE ACUERDO A PROGRAMACION EN CURSO DE PREPARACION PARA LA MATERNIDAD

1. Motivación: Indague sobre hábitos, creencias, inquietudes sobre la alimentación durante el embarazo y lactancia que tengan las madres.

2. Ejecución de contenido: • Realice exposición “Alimentación saludable durante la gestación” de acuerdo a

documentación de taller. • Correlacione los contenidos de la exposición con los comentarios e inquietudes

de las mamas dando respuesta a preguntas e inquietudes presentadas

3. Ejecución de la actividad: Divida el grupo en subgrupos de 5 personas quienes deben planear el menú de un día y prepararlo para presentarlo.

4. Evaluación: En mesa redonda permita que cada uno de los grupos exponga los menús que planeo y explique el por que de los de estos, permitiendo que los demás miembros del grupo realice criticas constructivas.


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INDICADORES DE GESTION

1. Porcentaje de pacientes atendidos 2. Porcentaje de productividad 3. Porcentaje de pacientes adherentes al manejo nutricional 4. Porcentaje de cumplimiento de metas antropométricas 5. Porcentaje de cumplimiento a talleres

GLOSARIO DE TERMINOS Y DEFINICIONES

Valoración global subjetiva: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los de la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realiza la valoración nutricional del paciente.

Diagnóstico nutricional: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los de la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realiza la valoración nutricional del paciente.

Anamnesis alimentaria: Interrogatorio para determinar ingesta de alimentos, teniendo en cuenta antecedentes clínicos, dietéticos, socioeconómicos y familiares.




Recomendaciones nutricionales: Instrumento elaborado por las diferentes escuelas de nutrición que permite reemplazar un alimento por otro dentro del mismo grupo con un aporte calórico y de macronutrientes similar.


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BIBLIOGRAFIA

• Taylor Keith B. y Anthony Luean. Nutrición Clínica.

• Committe on Maternal Nutrition, Maternal Nutrition and de Course of Prenancy, pg. 13

• Subcommitte on National Status and Weight Pregnancy and Subcommitte on Dietary intake and nutrient supplements during pregnancy, Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences; Nutrition during pregnancy I y II, Washington DC National Academy Press 1990.

• Journal of the American Dietetic Association. ADA reports position of the American Dietetic Association: Nutrition and lifestyle for a healthy pregancy outcome.


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Gráfico 1


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Tabla 1. Valoración y diagnóstico nutricional

Estructura corporal Peso ideal

Estructura corporal * talla2 (m): Talla (cm) / circunferencia del carpo (cm)

Parámetros para diagnóstico nutricional

Parámetros Fórmula Eutrófico Sobrepeso Leve Moderada Severa Grado I Grado II Grado III

Indice de masa corporal

PA/(talla)2 18.5–24.9 17 – 18.4 16 – 16.9 < 16 25 – 27.5 27.6 – 29.9 30 – 39.9 40 – 49.9

Porcentaje de peso ideal

(PA/PI)*100 90 - 110 80 - 90 70 - 80 < 70 110 - 130 130 – 150 > 150

Porcentaje de cambio de peso

[(PU – PA)/PU]*100

1 Semana < 1 1 - 2 > 2 1 Mes < 2 2 - 5 > 5 3 Meses < 5 5 – 7.5 > 7.5 6 Meses < 7.5 7.5 - 10 > 10

Estructura corporal Constante Pequeña 20 Mediana 22.5 Grande 25

Estructura corporal Hombre Mujer Grande < 9.6 > 10.1 Mediana 9.6 – 10.4 10.1 – 11 Pequeña > 10.4 > 11


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GUIA PACIENTES RENALES

Inicio

Identificar diagnóstico médico y exámenes delaboratorio que sean de interés

Fin

La consulta es primeravez?

NO

Necesita cambios en la

NO

Valoración nutricionalt ét i

Anamnesis alimentaria

SI

SI

Análisis cuantitativo y cualitativo de la anamnesis

Cálculo del plan de alimentación

Elaboración de recomendaciones nutricionales


Peso o bioimpedancia

Revisar laboratorios

Correlacionar laboratorios y datosantropométricos

Calcular nuevamente o hacerj t

Se deja el mismo planli t i



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MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES RENALES

OBJETIVO

Brindar atención nutricional especializada al paciente con enfermedad renal, teniendo en cuenta sus condiciones individuales en cuanto a estado nutricional, hábitos alimentarios, tratamiento medico y requerimientos nutricionales, con el fin de evitar complicaciones y mejorar su calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Realizar valoración nutricional a los pacientes Renales, para identificar el estado nutricional.

Determinar los requerimientos nutricionales de los pacientes en tratamiento de nefrología general, prediálisis, diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante.

Entregar recomendaciones nutricionales y realizar educación nutricional al paciente y su familia.

Realizar el seguimiento de la efectividad y adherencia al tratamiento nutricional establecido para el paciente y realizar los ajustes necesarios.


Comienza cuando la nutricionista realiza la valoración nutricional del paciente y finaliza con la educación nutricional. A la consulta de nutrición únicamente asistirán los pacientes con enfermedad renal crónica en cualquier etapa con o sin comorbilidades.

NORMAS


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El paciente debe llegar remitido por el Nefrólogo o la nutricionista de otro programa que lo detecte, con diagnóstico claro y exámenes de laboratorio recientes.

La nutricionista deberá diligenciar la historia clínica nutricional únicamente en la consulta de primera vez.

Para cuantificar la anamnesis alimentaria se usará la lista de intercambios de la Universidad Javeriana.

La nutricionista determinará el diagnóstico nutricional según la tabla del anexo 1.

GUIA DE MANEJO

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Para llevar a cabo la valoración nutricional en el paciente renal, se elabora el formato de “Historia Nutricional de Ingreso” únicamente en la primera consulta así:

Datos del Paciente: Registro del nombre completo, edad, Nº de historia clínica y fecha.

Antropometría: Toma de las siguientes mediciones: talla, peso usual, peso actual, determinación del peso ideal, circunferencia del carpo, estructura corporal, y cálculo de índice de masa corporal, porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambio de peso.

Talla: registro en centímetros de la talla del paciente.

Para la toma de mediciones de talla de adultos se tendrá en cuenta la siguiente técnica:

Se mide el paciente sin zapatos.


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Los pies tienen que estar juntos, con los talones contra la pared o la tabla e medición La persona debe pararse erecta, no suelta ni estirada, ver recto hacia delante, sin mover la cabeza para arriba o abajo. La parte superior de la oreja y el ángulo externo del ojo tienen que estar en una línea paralela con el piso. Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera, en la parte superior de la cabeza. En los casos de no ser posible la medición de la talla del paciente se determinará por la fórmula de altura de pierna:

Hombre = (2.02 x altura pierna) + (64.19 – (0.04 * edad)

Mujer = (1.83 x altura pierna) + (84.8- (0.24 * edad))

Peso Corporal: Es la resultante entre el consumo calórico y el gasto energético. Existe una relación normal entre peso y talla, de acuerdo con las tablas de valores normales; sin embargo, esta relación puede estar distorsionada por la presencia de edema o por la expansión del líquido extracelular. Existen tres clases de pesos:

Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”. Este es el peso que el paciente normalmente mantuvo antes de tener reciente pérdida o aumento por su enfermedad, por esto, el peso usual es un dato muy importante en el momento de una evaluación nutricional (3).

Peso actual: se obtiene usando la siguiente técnica: utilizar una báscula de brazo, siempre que sea posible (3).

Calibrar periódicamente la báscula para que sea precisa, utilizando pesos conocidos.


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Pesar la persona sin calzado, en ropa interior, después de haber evacuado la vejiga y en ayunas preferiblemente.

8. Peso ideal: se determinará teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se debe olvidar que el peso ideal es una medida teórica; su gran utilidad radica en que sirve de marco de referencia para la formulación terapéutica y en ausencia de información de peso actual y presencia de edema (3).

Estructura pequeña = (talla en metros)2 x 20 Estructura mediana = (talla en metros)2 x 22.5 Estructura Grande = (talla en metros)2 x 25

El peso ideal en las personas amputadas se ajustara teniendo en cuenta el peso segmentario con los valores descritos a continuación:

PESO SEGMENTARIO

Cabeza y cuello 7 % Tronco 43 % Brazo 3.5% Antebrazo 2 % Mano 1 % Muslo 11.5% Pierna 5 % Pie 2 %

Circunferencia del carpo: medición en centímetros de la muñeca de mano izquierda del paciente sin presencia de edemas.

Estructura: Se clasificará el paciente en estructura pequeña, mediana o grande según la siguiente formula;

Estructura = Talla/C.C

Talla = medida en centímetros


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C.C. = Circunferencia del carpo medida en centímetros


GRANDE MEDIANA PEQUEÑA

HOMBRE < 9.6 9.6 – 10.4 > 10.4 MUJER < 10 10 - 11 > 11

Porcentaje de cambio de peso: Indica cualquier cambio de peso en forma involuntaria dentro de un periodo corto de tiempo. Esta dado por la relación entre el peso actual y el peso usual y sé halla a través de la siguiente fórmula:

% de cambio de peso = ((P.U - P.A)/P: U)* 100

P.U. = Peso usual en Kilogramos P.A. = Peso actual en Kilogramos

Cualquier pérdida mayor de 10 % en un periodo corto de tiempo es clínicamente significativa.

Porcentaje de peso ideal: Indica la adecuación del peso según el estándar establecido.

% de peso ideal = (PA/PI)*100

PA = Peso actual PI = Peso ideal


< 70 Deficiencia Energética grado 3 70 – 80 Deficiencia Energética grado 2 80 – 90 Deficiencia Energética grado 1 90 – 115 NORMAL 115 – 130 Obesidad grado 1 130 – 150 Obesidad grado 2 > 150 Obesidad grado 3


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NHANES II sugiere en pacientes en diálisis 90 - 110

Índice Masa Corporal: la OPS/OMS recomienda que para la valoración nutricional de adultos, se emplee el índice de masa corporal o índice de Quetelet, explica las diferencias en la composición corporal, definiendo el grado de adiposidad según la relación del peso con la altura. Se obtiene dividiendo el peso actual en kilos sobre la estatura al cuadrado en metros.

MC = Peso en Kilos/ (Talla en metros)2


Menor a 16 Deficiencia Energética grado 3 16 a 16.9 Deficiencia Energética grado 2 17 a 18.4 Deficiencia Energética grado 1 18.5 a 24.9 NORMAL 25 a 29.9 Sobrepeso 30 a 34.9 Obesidad grado 1 35 a 39.9 Obesidad grado 2 Mayor a 40 Obesidad grado 3

En pacientes renales se recomienda IMC en hombres: 23.6 kg/m2 y en mujeres 24 kg/m2

Interrogatorio: registro de hábitos alimentarios, anorexia, vomito, diarrea, capacidad funcional, secuelas del algún tratamiento médico o quirúrgico, tradiciones religiosas y culturales que puedan influir sobre la nutrición del paciente y recordatorio de 24 horas sobre el consumo de alimentos, para diligenciar la anamnesis alimentaria, la nutricionista debe utilizar la lista de intercambios y los módulos de alimentos, consignando el número de intercambios por grupo de alimentos en cada tiempo de comida y la frecuencia de consumo de alimentos y debe realizar el análisis cuantitativo.


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Examen Clínico: el examen clínico también llamado exploración física, debe buscar la pérdida de masa corporal, disminución de depósitos de grasa, piel, mucosa, uñas, cabello y conjuntivas para detectar algún signo de deficiencia especifica de algún nutriente, esto se registra en el espacio de observaciones.

Diagnostico Nutricional: el análisis de los datos obtenidos permitirá clasificar a los pacientes, utilizando la tabla del Anexo 1.

Cuando sea imposible realizar valoración nutricional antropométrica, se realizará valoración global subjetiva (formato) para obtener una clasificación nutricional que oriente la conducta a seguir. La valoración global subjetiva (2), un método clínico para determinar el estado nutricional se basa en parámetros de los antecedentes clínicos, síntomas y examen físico. Busca detectar pacientes desnutridos con mayor riesgo de presentar complicaciones médicas y que se puedan beneficiar de una terapia nutricional. Se fundamenta en la investigación de la asimilación de los nutrientes que pueda estar alterada por falta de ingesta, trastornos de digestión o de absorción; de los efectos que la desnutrición pueda causar sobre la función orgánica o sobre la composición corporal y finalmente en el impacto que el proceso patológico produce sobre los requerimientos nutricionales.

La anamnesis requerida para la valoración global subjetiva abarca 5 áreas. El porcentaje de perdida de peso en los últimos seis meses se clasifica en leve (menor del 5%), moderado (5 al 10%) y severo (mayor del 10%), para evaluar el patrón de pérdida de peso, se interroga sobre la variación en las últimas dos semanas, ya que si en este periodo el peso se estabiliza o hay recuperación en alguna magnitud, su estado nutricional puede estar más cerca de lo normal que si la perdida ha sido continua. La ingesta se clasifica de acuerdo con el cambio en la misma que el paciente refiera durante su enfermedad, en caso de haberse dado este cambio, se clasifica, su régimen actual, según se considere nutricionalmente adecuado. La presencia de síntomas gastrointestinales persistentes como nausea, vomito, diarrea y dolor abdominal, presentes durante dos semanas serán tenidos en consideración. La capacidad funcional del paciente y grado de limitación se anota en el registro. Finalmente se considera la demanda metabólica que imponga la enfermedad actual del paciente.

Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en normal, déficit modera


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o déficit severo. La perdida de grasa subcutánea se evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar media al nivel de las costillas inferiores, no se trata de una evaluación precisa sino de una impresión subjetiva del grado de perdida de tejido celular subcutáneo. La atrofia muscular se busca en la región temporal, deltoidea y en el muslo (cuadriceps) evaluando perdida de masa y tono muscular mediante palpación, la presencia del déficit neurológico puede alterar esta valoración. Se debe anotar la presencia de edemas sacro, maleolar, y ascitis, teniendo en cuenta que enfermedades renales o cardiacas pueden producir las mismas alteraciones. Finalmente se examina las mucosas de la boca y la lengua así como piel y cabello anotando anormalidades.

Todos los datos anotados permiten categorizar a cada paciente como: A = Bien nutrido, B = Sospecha de desnutrición o desnutrición moderada, C = Desnutrición severa. Esta clasificación se basa en un juicio subjetivo. Información dudosa o errónea tiene menos valor que los datos precisos. La valoración del peso se debe hacer considerando las desviaciones de los compartimentos hídricos por enfermedad o por tratamiento. En general, un paciente que ha presentado perdida de peso y de masa muscular pero recibe una ingesta adecuada y se encuentra recuperando su peso, sé clasifica como A = Bien nutrido. Un paciente con perdida moderada de peso de patrón continuo, disminución persistente de su ingesta, incapacidad funcional progresiva y con una enfermedad de estrés moderado, debe ser clasificado como B = Desnutrición moderada. Un paciente con perdida severa de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional progresiva y perdida de masa muscular, se clasifica como C = Desnutrición severa independientemente de su proceso patológico.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

La nutricionista de la unidad renal debe realizar la valoración nutricional y diagnóstico del paciente y evaluar: parámetros de laboratorio, cifras tensiónales y diuresis en el paciente en tratamiento de hemodiálisis y además el número y características de los recambios en la diálisis peritoneal para la determinación de los requerimientos nutricionales.

El cálculo de los requerimientos nutricionales debe ser reajustado cada mes de acuerdo con la evolución del paciente, los resultados de


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laboratorio y/o cuando se presente alguna variación en el estado nutricional del mismo.

Una vez calculados los requerimientos nutricionales se procederá a elaborar las recomendaciones nutricionales con cálculo de dieta individualizada para cada paciente utilizando el formato correspondiente, teniendo en cuenta hábitos alimentarios y se realiza educación nutricional al paciente y a su familia.

TABLA 1. RECOMENDACIONES DIARIAS DE CALORÍAS Y NUTRIENTES PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL


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Nutriente Prediálisis HD DP Trasplante Proteína gr/Kg. 0.6 – 0.75 1.2 1.2 - 1.3 Precoz 1.3 – 1.8

Tardío 0.8 - 1 Proteína % VCT 8 15 15 15 Calorías: cal/kg Sedentario, mayor de 60 años 30 - 35 30 - 35 40 20 Menores de 60 años 35 35 35 – 45 30 Carbohidratos % 55 - 60 55-60** 50-55* ** 55 Grasa % 30 - 35 25 - 30 25 – 30 30 Colesterol (mg) <300 <300 <300 <300 Relación Poliinsat-Sat 2:1 2:1 2:1 2:1 Fibra Cruda 20 - 25 20 - 25 20 – 25 20 - 25 Sodio (1g=43 mEq)

Tensión arterial Sodio <140/90 100 mEq 140/90–160/100 84 mEq 160/100–180/100 67 mEq 184/110–210/120 50 mEq

Líquidos Según diuresis 800 cc + diuresis 1 – 2.5 + diuresis Libre Potasio(1g=25 mEq) GFR < 20 ó

hiperkalemia 2g

GFR 20 >20 Libre

2g+ 1g/l de orina 4g +1g/l de orina Libre

Calcio (g) dieta + 1.2 dieta + 1.2 dieta + 1.2 1 – 1.5 Fósforo (mg/kg peso) 12 - 17 12 - 17 12 - 17 12 - 17 Magnesio (g) 0.2-0.3 0.2-0.3 0.2-0.3 0.2-0.3 Hierro (mg.) 200 200 200 200 Vitamina A (UI) 5000 5000 5000 5000 Tiamina (mg) 1.5 1.5 1.5 1.5 Riboflavina (mg) 1.7 1.7 1.7 1.7 Vitamina B6 (mg) 10 10 10 10 Vitamina B12 (mg) 0.006 0.006 0.006 0.006 Niacina (mg) 20 20 20 20 Ácido fólico (mg) >1.0 >1.0 >1.0 >1.0 Vitamina C (mg) 60-100 60-100 60-100 60-100

* Incluye la glucosa absorbida de la solución de diálisis ** La ingesta de carbohidrato debe ser disminuida en pacientes con hipertrigliceridemia.

Paciente trasplantado

Las principales complicaciones metabólicas derivadas del trasplante renal pueden ser precoces (hasta 1 año) o tardías (mayor de 1 año), y están ligadas, sobre todo las tardías, a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, rechazo crónico, infecciones, tumores y hepatopatías.


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Los trasplantados de riñón tienen una alta prevalencia de los factores antes mencionados, ya que paceden hipertensión arterial un 50-70%, hiperlipidemia hasta un 70%, intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitas entre un 5-20%, sobrepeso u obesidad hasta un 40%.

La alimentación tiene un papel muy importante en la calidad de vida de la persona trasplantada, no solo por la satisfacción que produce comer todos los alimentos, sino también por el mantenimiento del buen estado del riñón y sus funciones recuperadas con el trasplante. Así, el ajuste de la alimentación debe empezar justo después del trasplante, con el fin de evitar el aumento de peso, lípidos y glucosa en sangre, ya de por sí elevados por la medicación.

Existen diferencias cualitativas en el tipo de dieta a suministrar según la fase del trasplante renal: postrasplante precoz (las 8 primeras semanas o hasta 12 meses después, dependiente de la función renal), postrasplante tardío (después del año).

En el postrasplante precoz se deben dar indicaciones nutricionales para dieta con baja carga bacteriana, evitando de esta manera una infección o intoxicación alimentaria secundaria a la ingesta de inmunosupresores.

En el postrasplante tardío son similares a las destinadas a una alimentación saludable y equilibrada en la población general, cuidando tener en cuenta las restricciones propias de las comorbilidades.

SEGUIMIENTO NUTRICIONAL

Para pacientes del programa de prediálisis y trasplante el control se realizará de acuerdo a la adherencia que tengan al plan de alimentación y los exámenes de laboratorio.

Para pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal mensualmente se realiza consulta de control.

En esta consulta se tomarán datos antropométricos básicos: peso actual, peso ideal y se calcula el índice de masa corporal; se revisa en la historia clínica las cifras tensionales, diuresis en el caso del paciente de hemodiálisis, número y características de los recambios en el paciente de diálisis peritoneal, los exámenes


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de laboratorios: hemoglobina, hematocrito, BUN, creatinina, sodio, potasio, calcio, fósforo, albúmina, colesterol y triglicéridos; se evalúan las posibles modificaciones del peso seco de paciente, utilizando para ello el bioimpedaciometro.

Bioimpedaciometria: Se realizará semestralmente a todos los pacientes y mensualmente a aquellos pacientes con incremento o deterioro en la ingesta de alimentos identificada en la anamnesis alimentaria durante la consulta de control o que se encuentren hospitalizados, infectados o tengan cualquier otra causa para ganar o perder peso.

Cada vez que se realicen pruebas de BUN pre y post diálisis en paciente en hemodiálisis y test de equilibrio peritoneal (PET) en el paciente en diálisis peritoneal, se determinará rata de catabolismo proteico (PCR) y rata de catabolismo proteico normalizada (nPCR)

PCRn prediálisis: (9.35 * GU + 11)/Kg peso

GU= (Volumen (ml) * urea urinaria (mg/dl))/BUN (mg/dl)

PCRn hemodiálisis: BUN pre/(25.8+(1.15/Kt/V) + (56.4/Kt/V))+0.168

PCR diálisis peritoneal: 10.76 x ((0.69*GU) + 1.46)

PCRn diálisis peritoneal: PCR/peso

Kt/V: Ln ((Radio BUN-(0.008*tiempo de diálisis (horas))+ (4-(3.5*radio BUN))*(Volumen ultrafiltración (litros)/peso postdiálisis).

Radio BUN: BUN postdiálisis – BUN prediálisis.

Generación de urea (GU): (volumen orina*NUU)+((volumen dializado*DUN/t NUU: Nitrógeno ureico urinario DUN: Nitrógeno ureico del dializado

Se realizará anamnesis alimentaria para identificar la adherencia al plan de alimentación.


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Si se requiere hacer ajustes en el plan de alimentación por cambio en la etapa de la enfermedad se entregará nuevamente el formato de recomendaciones nutricionales.

Si el paciente olvidó algunos ítems de las recomendaciones, se entregará el formato de consulta de control con los respectivos ajustes y para que es útil hacer el cambio.

INDICADORES

Con el fin de realizar seguimiento a la gestión realizada se llevaran los siguientes indicadores:

Indicadores de atención:

Total de pacientes atendidos Porcentaje de consulta de primera vez Porcentaje de consultas de seguimiento Porcentaje de recomendaciones entregadas Porcentaje de ajustes en el plan de alimentación realizados Porcentaje de pacientes que no requieren intervención nutricional

Indicadores de adherencia:

Porcentaje de pacientes con hipoalbuminemia (<3.5g%) Porcentaje de pacientes con hiperkalemia (>6mEq/l) Porcentaje de pacientes con hiperfosfatemia (>5.5 mEq/l) Porcentaje de paciente con BUN elevado (>80mg%) por ingesta proteica aumentada Porcentaje de pacientes con PCRn <0.8 g% Porcentaje de pacientes con PCRn >1.2 g%

Indicadores de estado nutricional: Porcentaje de pacientes con recuperación nutricional Porcentaje de paciente con desplome nutricional


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GLOSARIO

Valoración Global Subjetiva: Técnica que integra los datos del interrogatorio con los de la exploración física, lo cual permite que una persona entrenada realice la valoración nutricional del paciente.







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BIBLIOGRAFIA

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Nestlé 1999 8. Grant JP, Custer PB, et al: Current techniques of nutritional assessment. Surg

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