guias europeas hipertensiÓn arterial 2013
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Resumen de las guías de hipertensión arterial. Guías europeas 2013. Presentación y resumen en diapositivas.TRANSCRIPT
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Santiago Giraldo RamírezResidente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia
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Epidemiología
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Relación entre la presión arterial y desenlaces cardiovasculares
• PA tomada en el consultorio está asociada al desarrollo de las siguientes condiciones:– ACV– Falla cardiaca– Enfermedad arterial periférica– Falla renal terminal
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Definición y clasificación
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Prevalencia de HTA
• Prevalencia global es cercana al 30 – 45% • Aumenta progresivamente con la edad• Prevalencia variable
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HTA y riesgo cardiovascular
• Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular• Concepto está basado en que solo una proporción
baja de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros factores de riesgo CV
• Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV
• En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de manejar
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OJO. Éste OJO. Éste score de score de
riesgo sólo riesgo sólo aplica en aplica en población población europeaeuropea
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Evaluación diagnóstica
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Medición de la presión arterial
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Medición de PA fuera del consultorio
• Principios generales:– Dos métodos• Monitoreo ambulatorio de presión arterial• Medición en casa de PA
– Reproducibilidad en la medición de PA fuera del consultorio es buena
– PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomados ambulatoriamente
– La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta
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Monitoreo ambulatorio de la presión arterial(MAPA)
• MAPA se realiza con el paciente portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24 h del día
• Provee información sobre la variación en la PA durante las actividades diarias, la noche y el sueño
• Mediciones se hacen a intervalos de 15 min(durante el día) y cada 30 min(durante la noche)
• Al menos el 70% de las mediciones deben ser satisfactorias
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MAPA
• Se realiza un promedio de las diferentes mediciones• Normalmente PA cae durante la noche: “dipping”• Se acepta que una caída nocturna en la PA >10%
respecto a los valores del día (índice noche/día 0.9) como la definición de ‘dippers’
• Se han agregado catergorías(índice noche/día):– Ausencia de dipping: >1.0– Dipping leve : 0.9 - ≤1.0– Dipping: 0.8 - ≤0.9– Dipping extremo: ≤0.8
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MAPA
• Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre las mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que las tomadas en el consultorio respecto:– HVI– Aumento en grosor media carotídea– Otros marcadores de daño de órgano blanco
• Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor caída en la PA nocturna
• Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV
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Monitorización de PA en casa
• Automonitoreo• No se recomiendan dispositivos para la
muñeca(excepto obesos)• Mediciones 3 – 7 veces/semana
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J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.
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J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.
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J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.
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Hipertensión de bata blanca• Prevalencia global 13% (9 – 16%)• Factores asociados:– Edad– Género femenino– No fumadores
• Prevalencia relacionada con el grado de HTA– 55% en Hipertensión grado 1– 10% en Hipertensión grado 3
• Metanálisis– Riesgo CV no difiere de normotensos luego de ajustar por
edad, género y covariables
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Hipertensión enmascarada
• Prevalencia 13% (10 – 17%) • Factores asociados:– Edad joven, hombres, fumadores, consumo de
OH, obesidad, estrés laboral, IRC– PA en rango normal alto en el consultorio
• Metanálisis:– Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población
normotensa
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Búsqueda de daño de órgano asintomático
• Evidencia apoya el papel fundamental del daño de órgano asintomático para estimar el riesgo cardiovascular
• Marcadores de daño de órgano– Microalbuminuria– Aumento en la velocidad de pulso femoral – carotídea– HVI– Placas carotídea
• Predicen mortalidad CV independiente de estratificación por el SCORE
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Búsqueda de daño de órgano asintomático
• EKG– Sokolow Lyon > 3,5 mV– RaVL > 1,1 mV– Holter si sospecha de arritmias
• Tamaño de la aurícula izquierda:– ≥ 34 ml/min
• Ecocardiografía– Masa del VI– Grosor relativo del VI– Presiones de llenado
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Búsqueda de daño de órgano asintomático
• Arteria carótidas– IMT > 0.9 mm
• Velocidad de onda de pulso– Carotídea o femoral > 12 m/s
• Índice tobillo brazo < 0.9 • Enfermedad renal– TFGe < 30 ml/min– Microalbuminuria(> 30 mg/24h)
• Cerebro– Hiperintensidades en sustancia blanca– Infartos silentes(lacunares)
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Enfoque sobre el tratamiento
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Beneficios de tratar HTA
• Regresión de daño de órgano(HVI, excreción de proteínas)
• Reducción en desenlaces fatales y no fatales• Aunque mútiples guías recomiendan
tratamiento de HTA grado 1 independiente de la edad, los RCT mostrando su beneficio se relizaron en pacientes con PAS ≥160 mmHg
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Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.
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Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.
![Page 44: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/44.jpg)
Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.
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Cuando iniciar tratamiento
**(266) MRC mild: PAD > 90, PAS < 200**(267) AUSTRALIAN mild: PAD > 95, PAS < 200
**
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Metas de presión arterial
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J Hypertens 2009;27:923–934.
The shadings of the rectangles indicate: •success (light grey)•partial success (striped)•lack of success (deep grey)
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J Hypertens 2009;27:923–934.
The shadings of the rectangles indicate: •success (light grey)•partial success (striped)•lack of success (deep grey)
![Page 50: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/50.jpg)
J Hypertens 2009;27:923–934.
![Page 51: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/51.jpg)
J Hypertens 2009;27:923–934.TD=Total deaths
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• RCT, pacientes con DM2 Hb1Ac > 7.5%• Intervención: PAS < 120 vs < 140• Desenlace: IAM no fatal, ACV no fatal,
mortalidad cardiovascular• Seguimiento durante 4,7 años
N Engl J Med 2010;362:1575-85.
![Page 53: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/53.jpg)
N Engl J Med 2010;362:1575-85.
![Page 54: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/54.jpg)
N Engl J Med 2010;362:1575-85
![Page 55: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/55.jpg)
Estrategias de tratamiento
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![Page 57: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/57.jpg)
Selección del antihipertensivo
• Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron:– El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de su capacidad
en bajar las cifras tensionales per se, independiente del medicamento empleado
• Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados agentes sobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos de selección de los estudios
• Las guías actuales re-confirman:– Los diuréticos(tiazidas, clortalidona, indapamida), betabloqueadores,
calcioantagonistas, IECAS y ARA II, son útiles para inicio y mantenimiento de la terapia antihipertensiva
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Betabloqueadores
• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares(vs CCA)
• Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA)• Igual comportamiento frente al desarrollo de
enfermedad coronaria(vs IECA/CCA/Diuréticos)• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con
diuréticos facilitan aparición de DM de novo• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo
de exacerbaciones y mortalidad en EPOC
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Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
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Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
![Page 61: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/61.jpg)
Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
![Page 62: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/62.jpg)
Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
![Page 63: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/63.jpg)
Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
![Page 64: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/64.jpg)
Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
![Page 65: GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061618/558a6ad9d8b42a9d278b4633/html5/thumbnails/65.jpg)
Diuréticos
• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios– Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ
• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de HCTZ para disminuir PA o desenlaces(vs clortalidona) están confinados a estudos sin comparación head-to-head
• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en particular
• Espironolactona es útil en falla cardiaca, pero nunca se ha evaluado en RCT en HTA(uso como tercera – cuarta línea)
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• RCT doble ciego• Población: 11,506 hipertensos con alto RR de eventos cardiovasculares• Intervención:
– Benazepril + Amlodipino vs Benazepril + HCTZ• Desenlace compuesto:
– Muerte por causas cardiovasculares, IAM no fatal, ACV no fatal, hospitalizaciones por angina, RCCP luego de paro, revascularización coronaria
N Engl J Med 2008;359:2417-28
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N Engl J Med 2008;359:2417-28
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• Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) • Análisis retrospectivo de una corte
poblacional• Estudio de prevención primaria que involucró
12 866 hombres, 35 - 57 años, inició en 1973.
Hypertension. 2011;57:689-694.)
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Hypertension. 2011;57:689-694.)
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MRFIT
• Conclusiones– Análisis retrospectivo– No comparación head to head– Se usaron dosis más altas de clortalidona vs HCTZ
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Curr Opin Cardiol 2013, 28:426 – 432
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Calcioantagonistas(CCA)
• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV
• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla cardiaca(vs IECA/BB/Diuréticos)
• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y disminuir la HVI
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• Metanálisis• RCT sobre antihipertensivos que evaluaran
desenlaces de enfermedad coronaria y ACV• Medline 1966 – 2007• 147 RCT
BMJ 2009;338:b1665
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BMJ 2009;338:b1665
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IECAS/ARA II
• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran
inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas
• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC
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• RCT doble ciego• Población: HTA con enfermedad vascular o con DM• Intervención: 10 mg qd ramipril vs 80 mg telmisartán
vs Ramipril + Telmisartán• Desenlace: Muerte CV, IAM, ACV, hospitalización por
falla cardiaca
N Engl J Med 2008;358:1547-59
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Poblaciones especiales
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• Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) • RCT, 3845 pacientes• Población: Pacientes > 80 años + PAS > 160 mmHg• Intervención: Indapamida +/- Perindopril vs Placebo,
buscando meta de PAS 150/80• Desenlace: ACV fatal y no fatal
N Engl J Med 2008;358:1887-98.
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