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OG01/2004 Noviembre 2004o
g OncoGuía de ovario
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Para citar este documento hay que hacerlo de la manera siguiente:OncoGuía de ovario. Barcelona: Agencia d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mediques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Noviembre 2004 (OG01/2004)
EDICIÓN Y DISTRIBUCIÓNAATRM
TRADUCCIÓNLinguaCom y AATRM
DISEÑOJ. López Corduente
IMPRESIÓNAATRM
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Dipòsit legal: B-9.241-2006
La Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques es una empresa pública, sin ánimo de lucro, creada en mayo de 1994. Tiene como objetivos promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de tecnologías médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas, y también promover la investigación orientada a las necesidades de salud de la población y a las de conocimiento del sistema sanitario.
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
La Agència tiene la propiedad intelectual de este documento. Ningún fragmento de esta edición puede ser reproducido, almacenado o transmitido de ninguna forma ni por ningún procedimiento, sin el previo permiso expreso del titular del copyright.
Las personas interesada en recibir ejemplares de este documento pueden dirigirse a:Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesEsteve Terradas, 30Recinte Parc Sanitari Pere Virgili Edifici Mestral, 1a planta 08023 BarcelonaT. 93 259 42 00 F. 93 259 42 01e-mail: [email protected] http://www.aatrm.net
ÍNDICE
PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CÁNCER-ONCOGUÍAS 5 5
. Proceso 5. Proceso 5
. Metodología 6. Metodología 6
. Fuentes e información consultadas 8. Fuentes e información consultadas 8
PARTE II. ONCOGUÍA DE OVARIOPARTE II. ONCOGUÍA DE OVARIO 9
. Algoritmos 9. Algoritmos 9
. Actitud ante una tumoración ovárica 15
. Estadificación quirúrgica del cáncer epitelial de ovario 16
o. Estadificación quirúrgica del cáncer epitelial de ovario 16
o. Concepto e indicaciones de la citorreducción “óptima”
o. Concepto e indicaciones de la citorreducción “óptima”
o en el tratamiento del cáncer de ovario 18
o en el tratamiento del cáncer de ovario 18
o. Cirugía de reevaluación -
o. Cirugía de reevaluación -
oosecond look
o 20
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o. Propuesta de protocolo para el tratamiento
o. Propuesta de protocolo para el tratamiento
ode los tumores ováricos serosos
ode los tumores ováricos serosos
ooborderline
o 20
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o. Quimioterapia 21
o. Quimioterapia 21
o. Seguimiento 22
o. Seguimiento 22
o. Tratamiento de la recidiva 22
. Bibliografía 23
. Anexo. Recomendaciones generales para la redacción de un informe g. Anexo. Recomendaciones generales para la redacción de un informe gde anatomía patológica de cáncer de ovario 27gde anatomía patológica de cáncer de ovario 27go
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Comité organizador y de metodología de las OncoGuías
¬ Dr. Joan Vidal-Jové Coordinador del Programa, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques - Instituto Catalán de Oncología
¬ Dr. Josep M. Arnau de Bolós Jefe de sección de farmacología clínica, Fundación Instituto Catalán de Farmacología
¬ Dra. Marta Aymerich Martínez Directora de la CIRIT, Departamento de Universidades, Investigación y Sociedad de la Información
¬ Dr. Josep M. Borràs Andrés Director, Instituto Catalán de Oncología
¬ Dr. Josep R. Germà Lluch Director de Desarrollo Oncológico, Instituto Catalán de Oncología
¬ Dr. Roger Pla Farnos Director del Plan Director de Oncología en Cataluña
¬ Sr. Antoni Parada Martínez Documentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesDocumentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Sra. Isabel Parada Martínez Edición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Sra. Elisa Rius Umpiérrez Edición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesEdición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Dr. Joan MV Pons i Rafols Dr. Joan MV Pons i Rafols Director, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca MèdiquesDirector, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Expertos en cáncer de ovarioExpertos en cáncer de ovario
¬ Dr. Antonio Arellano Tolivar Servicio de oncología médica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
oServicio de oncología médica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
o¬ Dr. Vicenç Artigas Raventós
Jefe de sección de cirugía HBP-oncológica
oJefe de sección de cirugía HBP-oncológica
oServicio de cirugía general y digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
oServicio de cirugía general y digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
o¬ Dra. Carme Balaña Quintero
Servicio de oncología médica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
oServicio de oncología médica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
o¬ Dra. Anna Balil Gilart
Servicio de oncología médica, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
oServicio de oncología médica, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
o¬ Dra. Sònia del Barco Berrón
Servicio de oncología médica, Hospital Universitario de Sant Joan de Reus
oServicio de oncología médica, Hospital Universitario de Sant Joan de Reus
o¬ Dr. Pedro Barrios Sánchez
Servicio de cirugía oncológica, Consorcio Sanitario Integral-Creu Roja l’Hospitalet
oServicio de cirugía oncológica, Consorcio Sanitario Integral-Creu Roja l’Hospitalet
o¬ Dr. Miquel Beltran Fabregat
Servicio de oncología médica, ICO, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta de Girona
¬ Dr. Isidre Boguñà Zubiaur Servicio de ginecología y obstetricia, Hospital de la Santa Creu i Sant PaugServicio de ginecología y obstetricia, Hospital de la Santa Creu i Sant Paug¬ Dr. Albert Cabero Roura Servicio de ginecología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida gServicio de ginecología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida g¬ Dr. Luis Camacho Consorcio Sanitario Integral-Creu Roja l’Hospitalet gConsorcio Sanitario Integral-Creu Roja l’Hospitalet g¬ Dr. José A. Carceller Vidal Jefe de servicio de oncología radioterápica, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida gJefe de servicio de oncología radioterápica, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida g¬ Dr. Josep Castellví Vives Servicio de anatomía patológica, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron gServicio de anatomía patológica, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron g¬ Dr. Enric Delgado Latre Jefe clínico del servicio de oncología y obstetricia, Hospital de la Santa Creu i Sant PaugJefe clínico del servicio de oncología y obstetricia, Hospital de la Santa Creu i Sant Paug
¬ Dra. Montserrat Estorch Cabrera Servicio de medicina nuclear, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Xavier Fabregat Mayol Servicio de oncología, Hospital del Mar
¬ Dr. Pere Fuster Brull Servicio de ginecología y obstetricia, Hospital del Mar
¬ Dra. Mª Jose Fuentes Raspall Servicio de oncología radioterápica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Mª José Lafuente Pascual Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Montse Llobera Serentill Servicio de oncología, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
¬ Dra. Gemma Mancebo Moreno Servicio de ginecología y obstetricia, Hospital del Mar
¬ Dra. Susanna Marín Borràs Servicio de oncología radioterápica, ICO Hospital Duran i Reynals
¬ Dra. Teresa Maristany Daunert Servicio de radiología, Hospital de Mar
¬ Dra. Lola Martí Cardona Servicio de ginecología, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
og¬ Dra. Carmen Mateo Corbalán
Jefe de sección de ginecología, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
¬ Dr. Ramon Miralles Pi Jefe de servicio de obstetricia y ginecología, Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona
¬ Dra. Belén Ojeda González Jefe clínico del servicio de oncología médica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Jaume Pahisa Fábregas Jefe de sección de ginecología oncológica, Instituto Clínico de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dra. Beatriz Pardo Búrdalo Servicio de oncología médica, ICO Hospital Duran i Reynals
¬ Dra. Mª Assumpció Pérez Benavente Servicio de ginecología, Hospital Materno-infantil de la Vall d’Hebron
¬ Dr. Antoni Pessarrodona Isern Jefe de servicio de obstetricia y ginecología, Hospital Mútua de Terrassa
¬ Dr. Jordi Ponce Sebastià Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
¬ Dr. Jaime de Prat Diaz de Losada Director del servicio de anatomía patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Isabel Roca Bielsa Servicio de medicina nuclear, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron
¬ Dra. Àngels Rovirosa Casino Servicio de oncología radioterápica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dr. Melcior Sentís Crivellé Responsable de radiología de la mama y ginecológica, Corporación Sanitaria Parc Taulí
¬ Dr. Josep M. Solé Monne Servicio de radioterapia, Hospital General de Catalunya
¬ Dr. Antoni Tarrats Oliva Servicio de ginecología, Hospital Universitario Germans Trias i PujolServicio de ginecología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Agust Vidal Bel Servicio de anatomía patológica, Ciudad Sanitaria y Universitaria de BellvitgeServicio de anatomía patológica, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
Asesores externos de la OncoGuía de ovarioAsesores externos de la OncoGuía de ovario¬ Dr. Matías Jurado Dr. Matías Jurado
Clínica Universitaria de NavarraClínica Universitaria de Navarra
¬ Dr. Javier Magriña Dr. Javier Magriña Clínica Mayo Scottsdale, EEUUClínica Mayo Scottsdale, EEUU
¬ Dr. Francisco Nogales Hospital Universitario San Cecilio, Granada
oHospital Universitario San Cecilio, Granada
o¬ Dra. Esther Oliva
o Dra. Esther Oliva
oMassachussets General Hospital, EEUU
oMassachussets General Hospital, EEUU
o¬ Dr. Andrés Poveda
o Dr. Andrés Poveda
oInstituto Valenciano de Oncología
oInstituto Valenciano de Oncología
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PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CÁNCER-ONCOGUÍAS
PROCESO
Introducción
Las OncoGuías son la herramienta que utiliza el Plan Director de Oncología para lograr la equidad terapéutica. El Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña ha instaurado el Plan Director de Oncología de Cataluña que, entre otros objetivos, establece que hay que desarrollar medidas de mejora de la atención oncológica basadas en la mejor evidencia científica posible. La gestión de este Plan Director ha sido encomendada al Instituto Catalán de Oncología (ICO), empresa pública que tiene entre sus misiones asesorar al CatSalut - Servicio Catalán de la Salud en la prevención y control del cáncer en Cataluña así como en la mejora de la atención oncológica de la población.
Por otro lado, l’Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM) de Cataluña,
también empresa pública del CatSalut, tiene entre sus objetivos generar información procedente del análisis riguroso y sistemático de la evidencia científica, para que aquellos que tienen que tomar decisiones dentro del sistema sanitario lo hagan fundamentándose en la mejor información disponible. En este sentido, la AATRM tiene una amplia experiencia en la realización y evaluación de guías de práctica clínica.
Estos objetivos y misiones cristalizaron en la firma de un acuerdo ICO-AATRM para crear un programa conjunto denominado Programa de Guías de Práctica Clínica en Cáncer-OncoGuías, que presenta como atributos fundamentales la calidad, la eficiencia y la transparencia.
Actores
El uso de una OncoGuía tiene que garantizar que se reciba el tratamiento recomendado por los estudios científicos y los expertos de todo el mundo involucrados en este tipo de enfermedad. Para lograr este propósito, se decidió que la administración sanitaria ejercería un papel dinamizador, y que los actores fundamentales y responsables del desarrollo de las mencionadas OncoGuías serían los profesionales de la atención sanitaria, apoyados metodológicamente por la AATRM.
Las Comisiones de Tumores y los departamentos de Oncología Médica, Hematología, Oncología Radioterápica, y Cirugía; especialidades médicas y quirúrgicas como Digestivo, Endoscopia, Neumología, Ginecología, Cirugía Plástica, Cirugía Torácica; así como los especialistas en Servicios Centrales, Anatomía Patológica, Radiología y Medicina Nuclear de los hospitales de la Red Hospitalaria de Utilización Pública de Cataluña son los participantes. Todos ellos aportan la experiencia clínica plasmada en los protocolos existentes de los principales tipos de tumores y, en la fase correspondiente del proceso, revisan y discuten la elaboración de los algoritmos y el redactado del texto de las OncoGuías hasta lograr el documento definitivo, y se constituyen en Comité de Expertos que velará por la actualización continuada de las mencionadas OncoGuías. Esta parte del proceso es fundamental para establecer la dinámica
de participación y consenso que hace que el documento final sea producto de todos y propiedad tanto de los expertos como de las agencias encargadas de producirlo.
La AATRM ha compi lado y rev i sado sistemáticamente, evaluando su calidad, las guías de práctica clínica disponibles, nacionales e internacionales, sobre los tipos de cáncer que nos ocupan. También ha evaluado la calidad de los protocolos asistenciales vigentes en Cataluña con respecto al grado de evidencia que los sustenta y al grado de acuerdo con la experiencia revisada. Posteriormente, ha redactado las correspondientes guías, que fueron discutidas en diferentes jornadas de trabajo organizadas a tal efecto, tanto con profesionales de las diferentes instituciones catalanas como con expertos del ámbito internacional. Las principales guías internacionales evaluadas han sido las de la National Comprehensive Cancer Network, las de la Fédération Française de Centres de Lutte Contre le Cancer, las del Cancer Care Ontario y las del National Institute for Clinical Excellence.
Por otra parte, la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y de Baleares da su apoyo científico al tiempo que coordina la elaboración de las recomendaciones generales para la redacción de los informes patológicos mediante la Sociedad Catalana de Anatomía Patológica.
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Las OncoGuías están basadas en el estado del conocimiento científico, la revisión de la experiencia internacional y las aportaciones de expertos de nuestro contexto, perfilando y estableciendo su aplicabilidad en nuestro entorno sanitario. Por lo tanto, permitirán dar garantía de recibir el mejor tratamiento
demostrado, independientemente del lugar de residencia. Hay que destacar que, en este caso, la innovación consiste en la estandarización de estos tratamientos. Los atributos de equidad, protección y consenso son los que reflejan más fidedignamente la utilidad de las OncoGuías.
Contenido
La cualidad principal es el hecho de ser básicas y claras. La guía tipo dispone de la composición siguiente:
¬ Comité de expertos involucrados
¬ Proceso y metodología de elaboración
¬ Algoritmos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento
¬ Texto explicativo
¬ Bibliografía
Está previsto incorporar una base de datos de resultados con indicadores de atención oncológica (supervivencia libre de enfermedad,
supervivencia global, número de ganglios analizados, y otros específicos del tipo de tumor). Esta base de datos será una incorporación diferencial e innovadora con respecto al resto de guías de práctica clínica internacionales vigentes hoy en día. Actuará tanto de control de calidad como de testigo de la necesidad de actualización de las OncoGuías.
El objetivo cualitativo es hacer unas OncoGuías fiables e integradoras, que puedan competir en calidad y universalidad con cualquiera de las consideradas de referencia en los diferentes entornos sociosanitarios.
METODOLOGÍA
Vínculo de las recomendaciones con la evidencia científica disponible
se le ha asignado una categoría dentro de una clasificación del grado de consenso. En segundo lugar, se ha realizado una breve síntesis de la evidencia científica disponible que apoya la intervención, con la asignación de una categoría dentro de una clasificación según su calidad.
Así, cada una de estas recomendaciones seleccionadas se menciona en los algoritmos con dos valores: uno referido al grado de consenso dentro del grupo de trabajo y otro referido a la calidad de la evidencia científica que la apoya; habitualmente, se añade una llamada a un texto en que se sintetiza brevemente la evidencia. A continuación, se describen el proceso y las categorías de ambas clasificaciones. Las clasificaciones se han elaborado teniendo en cuenta las propuestas actuales del National Cancer Institute (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/), la National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/), el NHS Scotland (www.nccn.org/), el NHS Scotland (www.nccn.org/ www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines), el Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org), la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/) www.fnclcc.fr/) www.fnclcc.fr/ y la AATRM (www.aatrm.net).
En los algoritmos de las OncoGuías se proponen una serie de intervenciones diagnósticas, preventivas o terapéuticas para diferentes tipos de tumores. Para decidir las recomendaciones para cada uno de los casos se han tenido en cuenta los protocolos existentes y la práctica clínica actual en los diferentes hospitales catalanes, así como las opiniones y argumentos de los miembros de los diferentes grupos de trabajo expresados en una serie de reuniones abiertas y programadas dentro de un plan de trabajo estructurado. El método de trabajo básico ha sido la elaboración de unos documentos preliminares que se han ido debatiendo y no se han dado por definitivos hasta llegar a un consenso por parte del grupo de expertos. Los miembros de los grupos de trabajo han hecho distintas consideraciones a los diferentes borradores (por escrito o en las mismas reuniones) que se han discutido en todos los casos en las reuniones programadas.
Para una serie de recomendaciones seleccionadas por cada grupo de trabajo, en función de su relevancia, se han añadido dos tareas adicionales. En primer lugar, se ha comprobado el grado de acuerdo que sobre la recomendación ha existido dentro del grupo de trabajo y también
7
Clasificación de la evidencia científica disponible
Habitualmente, la mayoría de clasificaciones vigentes hoy día utilizan como elemento básico la susceptibilidad al sesgo del diseño de los estudios que apoyan la eficacia de la intervención que se plantea. Por lo general, conceden el nivel más alto de la clasificación a los estudios en que la asignación de los pacientes a los diferentes grupos ha s ido a leator ia (habitualmente, ensayos clínicos controlados aleatorizados o metaanálisis de ensayos clínicos de estas características) y el nivel mínimo a la opinión de expertos en ausencia de evidencia de nivel superior. En categorías intermedias, se sitúan los estudios epidemiológicos observacionales analíticos con un grupo control (por ejemplo, estudios de cohortes o de casos y controles) y los estudios observacionales sin un grupo control (por ejemplo, series de casos).
Como se acaba de comentar, la mayoría de clasificaciones valoran fundamentalmente la evidencia sobre la eficacia de la intervención que se plantea y no valoran formalmente cuestiones relacionadas con el riesgo de yatrogenia, ni la conveniencia de la intervención ni sus costes. Aceptando como planteamiento inicial que la eficacia es lo primero que se tiene que tener en cuenta, en el caso concreto de la oncología se ha valorado que era fundamental reflejar en la clasificación cuál era la variable de medida de eficacia empleada en los estudios que apoyan la intervención planteada, puesto que se considera superior una medida que ha demostrado mejorar la supervivencia que otra que sólo ha demostrado mejorar la tasa de respuestas tumorales.
Clasificación del grado de consenso
Categoría E Estándar. Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo.
Categoría OC Opción de consenso. Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo.
Categoría O Opción. Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de la mayoría del grupo de trabajo.
Hay que tener en cuenta que, con cierta frecuencia, para una misma población pueden estar disponibles diferentes interven-ciones sobre las cuales haya habido, en el seno del grupo de tra-bajo, grados de consenso que pueden haber sido diferentes.
Clasificación de la evidencia disponible
Categoría 1 Estudios experimentales con asignación aleatoria (ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis de estos ensayos clínicos)
Categoría 2 Estudios observacionales con grupo control (estudios de cohortes, estudios de casos y controles)
Categoría 3 Estudios observacionales sin grupo control (series de casos)
Categoría 4 Opinión de expertos
A estas categorías, se añade una letra en función de la variable principal de medida empleada en los estudios que apoyan la eficacia de la intervención:
A Mortalidad total
B Mortalidad por cáncer
C Calidad de vida
D Medidas indirectas (intervalo libre de enfermedad, intervalo libre de progresión de la enfermedad, tasa de respuesta tumoral)
Así pues, cada una de las recomendaciones seleccionadas se ha clasificado en una serie de niveles que van desde un máximo de 1A hasta un mínimo de 3D; cuando la recomendación se basaba únicamente en la opinión de expertos no tenía sentido asignar la letra correspondiente a la variable principal de medida.
Hay que tener en cuenta que, con cierta frecuencia, para una misma población pueden estar disponibles diferentes intervenciones apoyadas por una evidencia científica que puede ser de calidad diferente y clasificarse, por lo tanto, en niveles diferentes.
Limitaciones del método utilizado
Clasificación del grado de consenso No se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador del grupo, encargado de ir incorporando la clasificación de la evidencia científica disponible y el grado de consenso para cada una de las intervenciones seleccionadas.
8
Posteriormente, la clasificación provisional del grado de consenso para cada intervención era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones del grupo de trabajo.
No se ha definido un método concreto para pasar de la clasificación de la evidencia científica disponible a la recomendación para cada intervención seleccionada; no se han definido criterios explícitos para considerar los aspectos mencionados en el apartado anterior (por ejemplo, magnitud de los beneficios, riesgo de yatrogenia, etc.) ni tampoco los costes ni aspectos relacionados con la conveniencia de las intervenciones (por ejemplo, complejidad o necesidad de una monitorización especial). A menudo, algunos de estos aspectos se han discutido en el seno de los grupos de trabajo sobre la base de la evidencia, en ocasiones contradictoria, hecho que ha influido en el grado de consenso al que se ha llegado. En el futuro se valorará si hace falta modificar el método para pasar de la clasificación de la evidencia disponible a hacer las recomendaciones y establecer el grado de consenso.
Clasificación de la evidencia disponibleLa clasificación ha utilizado como criterio básico la susceptibilidad al sesgo del diseño de los estudios que apoyan la intervención, pero no ha empleado ninguna escala concreta para medir con más detalle la calidad específica de cada uno de los diferentes tipos de estudio ni la heterogeneidad de los resultados entre diferentes estudios. Por otro lado, se ha centrado en la eficacia y en la variable principal de medida, pero no ha tenido en cuenta de manera formal ni la magnitud de los beneficios ni la incertidumbre sobre la estimación de la eficacia (precisión de la medida). Tampoco se ha incorporado en la valoración formal el riesgo de yatrogenia o toxicidad de la intervención. Muchas de estas cuestiones adicionales se han planteado en algunas de las discusiones en el seno de los grupos de trabajo y han tenido su peso en el
momento de llegar a un mayor o menor grado de consenso sobre la recomendación de cada una de las intervenciones. En el futuro, se valorará si vale la pena incorporar formalmente alguna o todas estas cuestiones para clasificar la evidencia o graduar la fuerza de las recomendaciones.
Otra limitación ha sido que no se han definido unos criterios explícitos para la identificación y selección de la evidencia científica disponible para cada intervención seleccionada. Para cada una de ellas, miembros concretos de los grupos de expertos han hecho una propuesta de síntesis de la evidencia científica, con las referencias bibliográficas correspondientes, y una propuesta de clasificación inicial; ambas propuestas eran sometidas a discusión, y modificación si se daba el caso, en el seno del grupo. En algunos casos, se ha tenido en cuenta la evidencia científica recogida en otras recomendaciones o guías de práctica clínica ya publicadas. En el futuro, está pensado mantener un grupo reducido de expertos para cada guía que, entre otras tareas, haga una identificación y selección de nueva evidencia científica en función de su relevancia para confirmar o cambiar las recomendaciones hechas en esta primera edición. Se valorará si vale la pena incorporar formalmente unos criterios explícitos para la identificación y selección de la evidencia científica.
Finalmente, hay que mencionar que la clasificación empleada es especialmente adecuada para las intervenciones preventivas y terapéuticas, pero probablemente haría falta ajustarla para las intervenciones diagnósticas o pronósticas. Pese a esta limitación, teniendo en cuenta que se empezaba un proyecto de notable complejidad y que la mayoría de intervenciones seleccionadas para vincular con la evidencia científica disponible son terapéuticas, se decidió utilizar una sola clasificación para todas las intervenciones seleccionadas. En el futuro, se valorará si hace falta ajustar esta clasificación para algún tipo concreto de intervención y cómo hacerlo.
FUENTES DE INFORMACIÓN CONSULTADAS
¬ Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/) www.fnclcc.fr/) www.fnclcc.fr/
¬ Institute for Clinical Systems Improvement ICSI (www.icsi.org)
¬ National Cancer Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/) www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/
¬ National Comprehensive Cancer Network NCCN (www.nccn.org/) www.nccn.org/) www.nccn.org/
¬ National Health Service NHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines)
¬ National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
9
ALGORITMO 1. Diagnóstico y tratamiento primario del cáncer de ovario epitelial
Sospecha/diagnóstico enfermedad de ovario
Cáncer de ovario con cirugía previa Cáncer de ovario con cirugía previa y/o estadificación incompletas con: útero
intacto y/o anejos intactos y/o epiplón no resecado y/o documentación de la estadificación inadecuada
- Eco o TC abdominopelviana si está clínicamente indicada
- Ca 125 / Ca 19.92
- Hemograma completo- Bioquímica completa- Rx de tórax PA/L- Enema opaco / Colonoscopia si está clínicamente indicada- Citología en caso de derrame pleural
Completar procedimiento quirúrgico
(estadificación y/o resección)
Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía
bilateral con estadificación completa4,5 + Cirugía
citorreductora óptima para estadios I-IV6 [E-1A]
En pacientes con estadiosIII/IV irresecables,7 considerar:
Quimioterapia neoadyuvante8 con
citorreducción de intervalo
Tratamiento tumor borderline seroso
(Algoritmo 5)
Confirmación patológica de
cáncer de ovario epitelial3
Tratamiento quimioterápico(Algoritmo 2)
Tumor de ovario borderlineseroso por masa pelviana
borderline o diagnóstico en revisión patológica
Sospecha de cáncer de ovario epitelial por masa pelviana y/o ascitis, distensión abdominal o síntomas sin otra causa clara de
malignidad1
1 Ver texto con criterios de sospecha y criterios ecográficos de masa anexial
2 Ante la eventualidad de carcinomas mucinosos
3 Histológica o citológica4 Ver criterios de
estadificación completa5 Si la paciente desea
mantener fertilidad, debe considerarse salpingooforectomía unilateral o bilateral en estadios IA y IB bien diferenciados siempre y cuando se haya hecho estadificación completa
6 Criterios de cirugía citorreductora óptima: ver texto
7 Criterios de irresecabilidad: - Metástasis hepáticas
parenquimatosas masivas
- Adenopatías paraaórticas por encima de la vena renal
- Afectación de la raíz del mesenterio
- Afectación diseminada de la serosa peritoneal
8 Número mínimo de ciclos: 3
PARTE II. ONCOGUÍA DE OVARIO
1 0
ALGORITMO 2. Tratamiento quimioterápico de cáncer de ovario epitelial
Grado 2
Estadificación patológica
Estadios IA o IB1 Estadios IC y II Estadios III y IV
Grado 1Grado 3 y tumores
de células claras
ObservaciónQuimioterapia2 adyuvante con paclitaxel/
carboplatino 4-6 ciclos [E-2B]Quimioterapia2 con paclitaxel/
carboplatino 6 ciclos3
[E-1A]
Remisión completa4
Remisión parcial
Seguimiento cáncer de ovario
(Algoritmo 3)
Observacióno
ensayo clínico
1 La clasificación por grados se aplica a los tumores endometrioides
2 Considerar dosis de fármacos AUC5
3 En los casos de estadio III, bajo volumen y con óptima citorreducción (T<0,5cm), se puede administrar quimioterapia intraperitoneal por grupos experimentados
3 Ver texto
Progresión
Tratamiento de rescate
(Algoritmo 4)
1 1
ALGORITMO 3. Seguimiento del cáncer de ovario
Recidiva y tratamiento de
rescate (Algoritmo 4)
Seguimiento
Estadios I, II, II y IV
en remisión completa
- Visitas cada 4-6 meses durante 2 años y cada 6 meses durante los 3 años siguientes con marcadores tumorales + exploración física que incluya examen pelviano
- Eco opcional
- TC abdominopelviana según indicación clínica
- Rx tórax PA y L según indicación clínica
[OC-4]
Continuar seguimiento Reevaluación1
Si Ca 125 aumentado (o Ca 19.9 si aumentado al inicio) u otras
alteraciones
1 No recomendar tratamiento con marcadores aumentados solos
1 2
ALGORITMO 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cáncer de ovario
Recidiva1
<6 meses después de quimioterapia
> 6 meses después de quimioterapia
Cirugía de citorreducción
secundaria2
Ensayo clínicoQuimioterapia
de 2ª línea3 Quimioteràpia basada en platino3
En casos seleccionados: Masa resecable de bajo volumen o recidiva >18
mesesCONSIDERAR
1 Debe considerarse la posibilidad de un 2º primario
2 Ver texto de cirugía
3 Ver texto de quimioterapia
1 3
ALGORITMO 5. Tumor de ovario borderline seroso
Seguimiento del tumor borderline
(Algoritmo 6)
Tumor borderline seroso
Tratamiento adyuvante (Algoritmo 2)
Masa pelviana borderline
SÍ cirugía previa incompleta2
Diagnóstico en revisión patológica1
Si previamente
cirugía estándar
con estadificación completa4
Sospecha de enfermedad
residual3
No sospecha de enfermedad
residual
Paciente que SÍ desea fertilidad
Paciente que NO desea fertilidad
Cirugía conservadora de la fertilidad con
estadificación completa4
Cirugía estándar con estadificaicón
completa4
Estadio I o implantes no
invasivosImplantes invasivos
Observación
[OC-3]Ensayo clínico
Considerar tratamiento adyuvante como cáncer
de ovario epitelial [OC-3]
1 Ver texto de laparoscopia
2 Se aconseja contactar con el centro donde se hizo la cirugía previa, contar con la opinión de la paciente y la valoración anatomopatológica
3 Criterios que deben considerarse, entre otros: crecimiento exofítico, nódulos peritoneales no biopsiados
4 Ver texto de tumores borderline
1 4
ALGORITMO 6. Seguimiento del tumor borderline seroso
Seguimiento
Observación Tratamiento adyuvante (Algoritmo 2)
- Visitas cada 4-6 meses durante 2 años y posteriormente anuales
- Ca 125 cada visita
- Ecografía en el caso de cirugía conservadora
[OC-4]
Si recidiva clínica
Evaluación quirúrgica y citorreducción si apropiado
Implantes no invasivos
Implantes invasivos
Considerar tratamiento como cáncer de ovario
epitelial
1 5
No sospecha de malignidad Sospecha de malignidad
Laparoscopia diagnóstica Cirugía reglada
No sospechosa
Laparoscopia quirúrgica
Sospechosa
Cirugía reglada
ACTITUD ANTE UNA TUMORACIÓN OVÁRICA
Las enfermas con bajo grado de sospecha de neoplasia maligna serán sometidas a la laparoscopia.
Las enfermas de alta sospecha de neoplasia maligna serán sometidas a cirugía reglada con criterios oncológicos.
LaparoscopiaAntes de proceder al tratamiento quirúrgico de la masa ovárica supuestamente benigna, hay que explorar exhaustivamente la cavidad abdo-minal para descartar implantes sospechosos; si se encuentran, hay que biopsiar. Se realizará lavado peritoneal para estudio citológico.
La punción y aspiración para citología del líquido intraquístico tiene un alto índice de falsos nega-tivos, por lo que no se recomienda.
Debe examinarse la superficie ovárica externa para descartar la presencia de vegetaciones.
Si se encuentran signos sospechosos de malignidad, se realizará cirugía reglada con criterios oncológicos, con eventual biopsia preoperatoria.
Si no se encuentran signos de malignidad, se procederá al tratamiento quirúrgico laparos-cópico según los siguientes criterios:
¬ Mujeres postmenopáusicas: ovariectomía/anexectomía unilateral o bilateral.
¬ Mujeres premenopáusicas: quistectomía siempre que se pueda y, de no ser así, ovariectomía/anexectomía.
El cáncer de ovario se presenta en la mayoría de casos como una masa anexial unilateral o bilateral descubierta en una exploración clínica o ecográfica.
La actitud ante una tumoración ovárica (des-pués de descartar quistes funcionales) tiene que enfocarse desde el lado oncológico, aunque la mayoría de masas ováricas son benignas.
Anamnesis Se consideran pacientes de alto riesgo a las postmenopáusicas, a las que tengan antece-dentes familiares de cáncer de ovario, antece-dentes de otras neoplasias (mama, endome-trio, colon), y a las nuligestas y/o infértiles.
ExploraciónFísica general, abdominal y pelviana.
Altamente sospechosas de malignidad: masa anexial palpable, dura e irregular, especial-mente si es bilateral. Douglas ocupado por nódulos duros, fijos e irregulares. Hepatome-galia y ascitis, en casos avanzados.
Eco-Doppler vaginoabdominalSignos de sospecha de malignidad: coexis-tencia de formaciones sólidas y líquidas en el interior del tumor.
¬ Irregularidad de los bordes
¬ Ecos internos
¬ Vegetaciones internas
¬ Septos limitantes
¬ Ascitis
¬ Neovascularización intratumoral, con vasos de trayecto tortuoso
¬ Flujos de baja resistencia
Marcadores tumoralesSe solicitará a todas las pacientes el Ca 125 y Ca 19.9.
En mujeres premenopáusicas, el Ca 125 puede estar elevado en patología benigna, llegando a cifras de 65-200 UI/ml, frecuentemente endometriosis. El nivel de corte es de 35 UI/ml en la postmenopausia y de 65 UI/ml en la premenopausia.
En mujeres menores de 30 años, se solicitará α-Fetoproteína, β-HCG y LDH para descartar tumores germinales.
AnamnesisExamen pelvianoEco-Doppler vaginalCa12.5; Ca 19.9 LDHα-Fetoproteína y β-HCG (< 30 años)
1 6
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
TNM Ovario (ICD-O C56)
NORMAS PARA LA CLASIFICACIÓN
La clasificación se aplica a los tumores estromales malignos de la superficie epitelial, incluyendo los borderline o los de bajo potencial de malignidad. Debe existir confirmación histológica de la enfermedad. Los procedimientos para valorar la clasificación T, N y M son: exploración física, técnicas de imagen, laparoscopia, y/o exploración quirúrgica.
T: Tumor primario N: Ganglios linfáticos regionales M: Metástasis a distancia
TxNo se puede evaluar el tumor primario
NxNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
MxNo se pueden evaluar las metástasis a distancia
T0No hay evidencia de tumor primario
N0No se demuestran metástasis ganglionares regionales
M0No hay metástasis a distancia
T1Tumor limitado a los ovarios, uno o ambos (FIGO I)T1aTumor limitado a un ovario; cápsula intacta, sin tumor en la superficie ovárica. Sin células malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IA))T1bTumor limitado a ambos ovarios; cápsulas intactas, sin tumor en la superficie ovárica. Sin células malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IB)T1cTumor limitado a uno o ambos ovarios con cualquiera de lo siguiente: cápsula rota, tumor en la superficie ovárica, célu-las malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IC)
N1Metástasis ganglios linfáticos regionales (FIGO IIIC)
M1Metástasis a distancia (se excluyen las metástasis peritoneales) (FIGO IV)
T2Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensión pelviana y/o implantes (FIGO II)T2aExtensión y/o implantes en útero y/o trompa(s). Sin células malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IIA)T2bExtensión y/o implantes en otros tejidos pelvianos. Sin células malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IIB)T2cExtensión y/o implantes (T2a o T2b) con células malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IIC)
T3Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales fuera de la pelvis confirmadas microscópi-camente (FIGO III)T3aMetástasis peritoneales fuera de la pelvis microscópicas (sin tumor macroscópico) (FIGO IIIA)T3bMetástasis peritoneales fuera de la pelvis macroscópicas de 2 cm o menos en su diámetro mayor (FIGO IIIB)T3cMetástasis peritoneales fuera de la pelvis mayores de 2 cm en su diámetro mayor y/o metástasis en los ganglios linfáticos regionales (FIGO IIIC)
...............................................
En resumen:
1. Ante toda masa ovárica se tendrán en cuenta todos los criterios expuestos para evitar en lo posible manipular inadecuada-mente un cáncer de ovario.
2. Si en el transcurso de una intervención sobre una masa ovárica se descubre que se
trata de un cáncer de ovario y la paciente o el equipo no está en condiciones de conse-guir el tratamiento óptimo, se suspenderá la intervención para practicarla en condiciones óptimas dentro de los 15 días inmediatos.
1 7
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA PTNM
Las categorías pT, pN y pM se corresponden con las categorías T, N y M
Estadios
I IAIBICIIIIAIIB
T1 N0 M0T1a N0 M0T1b N0 M0T1c N0 M0T2 N0 M0 T2a N0 M0T2b N0 M0
IICIII IIIAIIIBIIIC
IV
T2c N0 M0 T3 N0 M0 T3a N0 M0 T3b N0 M0 T3c N0 M0 Cualquier T N1 M0 Cualquier T Cualquier N M1
Sobin LH, Wittekind CH, editors. TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edition. New York: John Wiley & Sons; 2002.
Junto al objetivo fundamental de exéresis adecuada del tumor, la cirugía en el cáncer de ovario posee un papel trascendental en la estadificación de la enfermedad. Es necesaria una estadificación correcta en el cáncer epi-telial de ovario para establecer el pronóstico y la necesidad de tratamientos complementa-rios. Las diferencias en la supervivencia de los estadios iniciales de esta enfermedad (FIGO I-II) y los estadios avanzados (FIGO III-IV) es muy significativa. 1-3
Actualmente, la exploración quirúrgica es el método más apropiado para estadificar esta enfermedad. A pesar de este consenso gene-ralizado, para el 30 o el 46% de las pacientes intervenidas inicialmente por esta enferme-dad, no se dispone de información suficiente para realizar adecuadamente la estadifica-ción. 2 De estas pacientes, el 77% han sido infraestadificadas y pasan directamente a un estadio III al ser reevaluadas posteriormente. 4 Dentro de las diversas maniobras quirúrgicas necesarias y utilizadas para reestadificar a estas pacientes, la citología peritoneal fue la exploración quirúrgica que más influyó en la modificación del estadio, siendo positiva en el 33 % de los casos. 2,5,6
El diagnóstico de los estadios iniciales sólo es posible tras la exclusión de metástasis abdo-minales y/o retroperitoneales mediante una exploración quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa. 7-10 La metodología de esta revisión quirúrgica, basada en las vías naturales de diseminación y extensión del cáncer epite-lial de ovario, ha sido recomendada por el Gynecologic Oncology Group (GOG), y por la European Guidelines for Staging of Ovarian Cancer del grupo ginecológico de la EORTC. 3,10 Los resultados obtenidos con la aplicación de cualquiera de los dos criterios de estadifi-cación fueron muy similares. Ambos sistemas confirmaron el alto índice de enfermedad microscópica, demostrándose la necesidad
de un amplio muestreo abdominal y retrope-ritoneal. 10
La metodología quirúrgica recomendada para estadificar a una paciente diagnosticada de cáncer de ovario incluye los siguientes pasos y procedimientos:
¬ Cuidadosa inspección intraabdominal y palpación de todas las superficies perito-neales y mesentéricas: hígado, estómago, vesícula, bazo y riñones
¬ Lavado peritoneal para evaluación citoló-gica. Preferiblemente por compartimentos anatómicos
¬ Omentectomía completa
¬ Apendicectomía (sospecha o confirmación de histología mucinosa)
¬ Histerectomía total abdominal
¬ Anexectomía bilateral
¬ Evaluación y biopsia de ambas superficies diafragmáticas (> 2 muestras)
¬ Liberación y biopsias de las adherencias adyacentes al tumor primario
¬ Además, biopsias del peritoneo vesical, fondo de saco, ambos parietocólicos y de la fosa ovárica del lado afecto (> 2)
¬ Biopsia de cualquier lesión sospechosa
¬ Muestreo biópsico de ganglios linfáticos/linfadenectomía a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre arteria mesentérica infe-rior y vena renal izquierda o linfadenecto-mía pelviana y paraaórtica. 11
Algunos grupos de ginecólogos especializados han demostrado que técnicamente es posible realizar por vía laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en estadio inicial. Actualmente, no existen resultados de estudios prospectivos y aleatorios que determinen aisladamente la variable vía de abordaje. 12-15
1 8
Citorreduccion “óptima” primariaEn el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ovario los únicos factores independientes relacionados con la supervivencia que mantie-nen relevancia estadística son el tratamiento quimioterápico con cisplatino y el tamaño del tumor residual tras la cirugía, es decir, la citorreducción “óptima” primaria. 16
DefiniciónSe denomina cirugía citorreductora o cirugía debulking al concepto de exéresis tumoral sin intención curativa. Sólo se ha demos-trado beneficio clínico con esta cirugía en un tipo muy limitado de tumores. El linfoma de Burkitt y el carcinoma de ovario son los más significativos.
Principios1. Efecto directo sobre el metabolismo y el
estado general de las pacientes motivado por la reducción del volumen tumoral, la eliminación de zonas de necrosis y de las consecuencias adversas sobre la función digestiva. 7,8
2. Mejora en la respuesta al tratamiento com-plementario debido a la disminución sustan-cial del número de células tumorales. Según el crecimiento gompertziano propuesto por Norton y Simpson, se acepta la hipótesis de que cuanto mayor es el número de células o el tiempo de tumorneogénesis y de trata-miento con quimioterapia, más probable es la formación de clones celulares quimioerre-sistentes que disponen de un menor riego sanguíneo y peor acceso de los fármacos hasta las células tumorales. 7,17,18
3. La eliminación de una población determi-nada de células con la cirugía incrementa la sensibilidad a los fármacos y ayuda a disminuir el número de ciclos de quimio-terapia. 19 También se han referido efectos beneficiosos de la reducción de volumen tumoral sobre el sistema inmunitario de estas pacientes. 20
Los beneficios de la citorreducción quirúrgica están claros durante el tratamiento inicial del cáncer de ovario: citorreducción primaria.
Los criterios para definir la citorreducción “óptima” han ido evolucionando desde el concepto inicial de cirugía con residuo
CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCCIÓN “ÓPTIMA” EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO
tumoral igual o inferior a 2 cm de diámetro mayor, hasta la propuesta actual de algunos autores de cirugía “completa”, equivalente a la ausencia de enfermedad residual macroscópica. Heintz 21 observó en su serie que los factores que influyen en la posi-bilidad de una citorreducción “óptima” son los mismos que están relacionados con el periodo libre de enfermedad y la supervivencia (edad joven, bajo grado, metástasis pequeñas, ausencia de ascitis o carcinomatosis peritoneal). A estos hechos, hay que añadir la dificultad de determinar con exactitud el tamaño del residuo tumoral en la cirugía, en ocasiones compleja. Pero a pesar de persistir estos puntos controvertidos, actualmente se dispone de evidencia que recomienda mayores esfuerzos quirúrgicos que persigan reducir el tumor residual a restos mínimos (por debajo de 0,5 cm), o incluso, en algunas circunstancias, lograr la ausencia de tumor macroscópico. 22-25,25-41
El único estudio prospectivo aleatorizado realizado sobre citorreducción es el de citorreducción de intervalo de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), que mostró que la supervivencia media y global era mayor en el grupo de pacientes sujetas a cirugía de intervalo después de 3 ciclos de quimio-terapia. El análisis multivariante confirmó que la cirugía fue un factor pronóstico independiente para los resultados. 42
Se han descrito abordajes quirúrgicos extra-fasciales que facilitan la exéresis centrípeta completa de las grandes masas tumorales abdomino-pelvianas. 43-46 Sugarbaker 47 ha publicado técnicas quirúrgicas que permiten la citorreducción fiable y segura de cualquiera de los compartimentos anatómicos abdomi-nales y/o retroperitoneales que puedan estar afectados por la diseminación celómica del cáncer de ovario y ayudar a efectuar la cirugía (procedimientos de peritonectomías).
Para tratar con seguridad el cáncer de ovario es necesario que:
¬ El cirujano conozca la evolución natural de esta enfermedad, los fundamentos de la cinética tumoral y las técnicas quirúrgicas que le permitan abordar cualquier compar-timento anatómico.
1 9
¬ Debe estar habituado a la práctica de resecciones viscerales e intestinales, en ocasiones múltiples y radicales. En algunas pacientes es necesario efectuar una cirugía oncológica muy extensa para poder reali-zar el grado de citorreducción “óptima” exigido. La experiencia y el conocimiento del cirujano en el comportamiento de este tipo de tumores y sus características espe-ciales de diseminación son básicos para determinar la necesidad y la idoneidad de estas cirugías radicales.
¬ El cirujano no ha de sobreestimar la invasión de estos implantes y debe procurar eliminar sin asociar a exéresis o resecciones aquellos implantes que no profundizan en la serosa visceral, pero también debe determinar con seguridad si existe infiltración extensa que obligue a cirugías más amplias que incluyan territorios ganglionares extraováricos.
¬ La exéresis en bloque y de forma extrafascial de todas las estructuras de la pelvis mayor, incluido el colon sigmoideo, el recto supe-rior y el mesorrecto (pelviperitonectomía), es un procedimiento necesario en un índice alto de pacientes con cáncer avanzado de ovario o de los carcinomas serosos de la superficie peritoneal. 48,49
¬ La esplenectomía, algunas resecciones viscerales o del peritoneo parietal, diafrag-mático o de la cápsula de Gleason pueden ser necesarias. 50 Estas medidas, junto a otros procedimientos radicales, sólo están justificadas si forman parte de un esfuerzo citorreductor “óptimo”. Ante la imposibili-dad de extirpar todo tumor que mida, como mínimo, 2 cm, es difícil justificar estos pro-cedimientos. Aunque el objetivo quirúrgico ideal debería ser conseguir la citorreducción completa.
¬ La linfadenectomía radical retroperitoneal sólo estaría justificada en ausencia de enfer-medad peritoneal.
Los altos índices descritos de estadificación incompleta y de cirugías citorreductoras “subóptimas” en este tipo de tumores orien-tan hacia una necesaria especialización en el tratamiento del cáncer de ovario, y son numerosas las opiniones que definen el cáncer de ovario como un tumor de tratamiento con resultados “equipodependientes” o “cirujano-dependientes”. 51-53
Citorreduccion secundariaMientras que el papel de la cirugía citorre-ductora primaria “óptima” está plenamente aceptado en el tratamiento del cáncer de ovario, el lugar de la cirugía citorreductora secundaria en el tratamiento del cáncer de ovario persistente o recurrente no está del todo definido. Tampoco está del todo esta-blecido si la mejor respuesta al tratamiento quirúrgico y la mayor supervivencia, descrita en algunas series, dependen de la cirugía citorreductora per se o de la biología tumoral que permitió realizar correctamente la citorre-ducción secundaria. 54-56
Técnicamente es posible realizar la citorreduc-ción secundaria “óptima” aproximadamente en el 60% de las pacientes, si es asumida por cirujanos expertos. 57 Éstos deben intentarla ante pacientes con periodos libre de enfer-medad largos, ante la posibilidad técnica de practicar citorreducciones completas de la enfermedad residual o recurrente con morbilidad aceptable, respuestas a una qui-mioterapia de inducción, pacientes jóvenes y en buen estado general. 58-60 En estas situa-ciones y condiciones clínicas, como no se ha demostrado que los medios por la imagen otorguen una seguridad absoluta con los hallazgos operatorios, el equipo quirúrgico debe conocer con exactitud los motivos para contraindicar o abortar preoperatoriamente la citorreducción secundaria. Éstos serían una afectación hepática parenquimatosa impor-tante, la afectación ganglionar portal y/o por encima de los vasos renales, la retracción masiva mesentérica (mesenterio en “coliflor”) o carcinomatosis serosa grosera de gran parte del tramo digestivo y, finalmente, la presencia de nódulos diafragmáticos superiores a 5 cm y que penetren el tórax. 61,62
La citorreducción secundaria en la enfermedad recurrente (enfermedad detectada tras más de 6 meses después de la remisión completa del tratamiento primario) sólo produjo beneficios en la supervivencia media cuando la citorreducción consiguió residuo tumoral menor de 2 cm. 56
Las posibilidades de respuesta al segundo abordaje quirúrgico citorreductor pueden ser muy altas cuando el periodo libre de enferme-dad es superior a los 24 meses. 63
2 0
...............................................
IntroducciónCada vez parece más claro que los tumores ováricos serosos borderline (TOSBL) se com-portan biológicamente como una entidad nosológica separada del cáncer epitelial de ovario, por su historia natural, factores pro-nósticos y respuesta a la quimioterapia. 64
Parece, pues, necesario considerar a los TOSBL como una enfermedad completamente diferente de la de los tumores epiteliales de ovario y, por lo tanto, se ha de establecer un protocolo diferenciado de estadificación y tratamiento. 65-68
Rasgos diferenciales¬ Los TOSBL tienen una supervivencia global
del 80%, mucho mejor que la de los tumo-res epiteliales.
¬ Las mujeres afectadas de TOSBL suelen ser más jóvenes que las afectadas por tumores epiteliales y, por lo tanto, tienen todavía deseo reproductivo.
¬ El factor pronóstico que parece más importante para establecer las tasas de supervivencia es la existencia de implantes invasivos en los estadios avanzados.
¬ Parece que la quimioterapia postquirúrgica no modifica la historia natural de la enfer-medad ni su pronóstico.
¬ La afectación de los ganglios retroperito-neales no es un factor de mal pronóstico respecto a la evolución.
CIRUGÍA DE REEVALUACIÓN - SECOND LOOK
Se considera cirugía de reevaluación la que se practica en una paciente correctamente estadificada después de la quimioterapia de primera línea y que presenta remisión completa de la enfermedad (clínica, biológica y por exploraciones complementarias). No se recomienda practicarla de manera sistemática, ya que no está demostrado que aporte ningún beneficio a las pacientes. Se puede valorar su realización para evaluar ensayos terapéuticos y en centros experimentados en algunos casos seleccionados en que se piense que su realización cambiará el enfoque terapéutico.
PROPUESTA DE PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES OVÁRICOS SEROSOS BORDERLINE
Estadificación¬ Citología por lavado
¬ Biopsias peritoneales múltiples
¬ Omentectomía infracólica
¬ Considerar linfadenectomía y apendicecto-mía en los mucinosos
Propuesta de protocoloPacientes con deseo de gestación
• Sin implantes invasivos
Se puede practicar un tratamiento conserva-dor, incluso en estadios avanzados, salpin-gooforectomía unilateral con quistectomía contralateral o quistectomía bilateral con resección de los implantes peritoneales.
• Con implantes invasivos
Cirugía radical, histerectomía con salpin-gooforectomía bilateral, omentectomía infracólica, biopsias peritoneales, exéresis de los implantes peritoneales, resección de las adenomegalias.
Pacientes sin deseo de gestación
Cirugía radical, histerectomía con salpingoofo-rectomía bilateral, omentectomía infracólica, biopsias peritoneales, exéresis de los implantes peritoneales, resección de las adenomegalias.
2 1
La mayoría de pacientes con cáncer epite-lial de ovario en estadios precoces recibirán quimioterapia adyuvante. De los estudios publicados, se desprende que las pacientes de bajo riesgo, estadios Ia-Ib grado I y una correcta laparotomía de estadificación, no requieren tratamiento adyuvante, ya que la supervivencia a largo plazo en estos casos es superior al 90%.3,69,70 Sin embargo, existe aún bastante discordancia respecto a estos mismos estadios IA-IB con moderado grado de diferenciación, grado II para los que no hay
QUIMIOTERAPIA
Quimioterapia adyuvante estadios I y II
un claro acuerdo sobre la necesidad de tratar; por tanto, se puede recomendar observación o quimioterapia adyuvante. Para el grupo de alto riesgo: estadios IA-IB mal diferenciados, estadios IC y II o cualquier estadio con histolo-gía de células claras, el alto riesgo de recidiva (20-30%) y el resultado de algunos estudios justifican el tratamiento con quimioterapia adyuvante.3,4,71-74 Las pautas recomendadas son las mismas que se utilizan en la enfermedad avanzada, la asociación de platino (cisplatino o carboplatino) y paclitaxel.
El tratamiento sistémico primario recomen-dado para el cáncer de ovario avanzado es la asociación de paclitaxel más carbopla-tino (nivel de evidencia 1). Se prefiere esta combinación a la de paclitaxel-cisplatino por su menor toxicidad; sin embargo, debe con-siderarse como un régimen alternativo.75-80
Datos recientes permiten incluir también la asociación de carboplatino-docetaxel como una alternativa en el caso de riesgo de toxici-dad a paclitaxel.81,82
El esquema de tratamiento aceptado y reco-mendado es carboplatino, dosis AUC de 5 a 7,5, más paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas. Los regímenes alternativos incluyen: cisplatino 75 mg/m2 más paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas o carboplatino AUC de 5 a 6 más docetaxel 75 mg/m2.
El número de ciclos de quimioterapia recomen-dado es de seis. No hay evidencia de que más
Quimioterapia en estadios avanzados
de seis ciclos, como parte del tratamiento de inducción, mejoren los resultados. Aunque un importante número de estudios no aleatoriza-dos sugería que continuar con quimioterapia con platino como tratamiento de consolida-ción podía prolongar la supervivencia, ningún estudio aleatorizado ha podido confirmar este hecho.83,84 Los resultados preliminares del estudio de los grupos Southwest Oncology Group (SWOG) y Gynecologic Oncology Group (GOG), que comparaban 3 versus 12 ciclos de monoterapia con paclitaxel, administrados mensualmente en pacientes con cáncer de ovario avanzado y en remisión clínica com-pleta, demuestran que 12 ciclos de tratamiento de consolidación mejoran significativamente el intervalo libre de progresión, pero por el momento no hay diferencias en la superviven-cia global. Por todo ello, por el momento no es un tratamiento recomendado. Las pacientes en remisión clínica completa pasarán a efectuar controles de seguimiento.83
Quimioterapia intraperitonealEl papel de la quimioterapia intraperitoneal (IP) sigue siendo un tema controvertido. Sin embargo, existen estudios aleatorizados que demuestran que el tratamiento con platino IP aumenta la eficacia y disminuye la toxicidad en pacientes con cirugía optima y tumor resi-dual < 0,5 cm. El primer estudio publicado por Aberts en 1996 85 demostraba que la combinación de cisplatino IP y ciclofosfamida IV era superior en términos de supervivencia
y toxicidad a la misma combinación adminis-trada por vía endovenosa. Estudios posteriores con paclitaxel siguen poniendo de manifiesto la superioridad de la rama de tratamiento IP en ese mismo grupo de pacientes. 86 Por todo ello y a pesar de las dificultades de la administración, la quimioterapia IP puede considerarse como una opción de tratamiento para las pacientes con cirugía óptima y mínimo tumor residual.
2 2
...............................................
SEGUIMIENTO
Seguimiento de los estadios I y IIUna vez completado el tratamiento quirúrgico y de quimioterapia adyuvante en los estadios de alto riesgo, el seguimiento recomendado en estas pacientes, pasan a efectuar seguimiento con marcadores tumorales Ca 12.5 y Ca 19.9 si estaba elevado de inicio y exploración física con examen pelviano. Opcionalmente se puede efectuar ECO abdomino-pelviana. En cambio, otras exploraciones, como TC abdo-minopelviana y /o Rx tórax, sólo se realizarán si hay indicación clínica.
Los controles se realizarán cada 4-6 meses durante los 2 primeros años, cada 6 meses los 3 años siguientes y después anualmente.
Seguimiento de los estadios III y IVLas pacientes con cáncer de ovario avanzado que progresen durante el tratamiento inicial con quimioterapia deberían ser tratadas con una segunda línea de quimioterapia (trata-miento de la recidiva).
En el caso de remisión clínica completa, como se ha comentado previamente, no hay eviden-cia de que una quimioterapia de consolidación adicional prolongue la supervivencia. Por tanto, en estos casos la recomendación es la observación mediante controles de segui-miento como en los estadios I y II.
El papel de la laparotomía o laparoscopia second look sigue siendo un tema controver-second look sigue siendo un tema controver-second looktido y no se recomienda como parte de trata-miento estándar del cáncer de ovario.
TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
El tratamiento de la recidiva del cáncer epite-lial de ovario y el pronóstico de la enfermedad en ese momento dependen de varios factores. Los más importantes son: la respuesta al tra-tamiento de quimioterapia inicial y el intervalo transcurrido desde que finalizó dicho trata-miento hasta la aparición de la recidiva.
La probabilidad de respuesta a una segunda línea de tratamiento en la recidiva depende fundamentalmente de la respuesta al trata-miento inicial con platino y del intervalo libre de recidiva o progresión desde que finaliza ese tratamiento. Ambos factores determinan la potencial platino-sensibilidad que, en defi-nitiva, es el reflejo de la quimiorresistencia o quimiosensibilidad de la enfermedad.
Las pacientes que progresan durante el trata-miento o en los 6 primeros meses después de finalizado se consideran “platinorresisten-tes”. En este caso no se recomienda tratar con compuestos de platino ni paclitaxel dada la escasa probabilidad de respuesta (10%) a los mismos esquemas. Lo más recomendable es participar en ensayos clínicos o utilizar alguno de los diferentes agentes que han demostrado su eficacia en esta situación. Tienen una actividad similar en pacientes “platinorresistentes” el topotecan (20%), la adriamicina liposomal (26%), la gemcitabina
(19%), el etoposido oral (27%), la altetramina (14%) y la ifosfamida (12%).87-92 Por tanto, se puede utilizar cualquiera de estos agentes, si bien ninguno de ellos se puede considerar el de elección como tratamiento de la recidiva.
Las pacientes que responden al tratamiento inicial con platino y tienen un intervalo libre de progresión superior a 6 meses tienen una mayor probabilidad de responder nuevamente al platino, considerándose “platinosensibles”.Cuanto mayor sea el intervalo mayor es la pro-babilidad de respuesta, así, las pacientes que tienen un intervalo ≥18 meses pueden alcanzar una tasa de respuesta de 60-80%.63
Las pacientes “platinosensibles” tienen más posibilidades de tratamiento de segunda línea. La recomendación es tratar con la misma combinación que produjo la respuesta inicial, ya que, aunque no hay una clara demostra-ción de que la combinación sea superior a la monoterapia en esta situación, algunos estu-dios reportados recientemente sugieren que la combinación es superior.93
Para pacientes con un intervalo libre de progre-sión de ≥18 meses y las que tienen una recidiva localizada o de pequeño volumen con un inter-valo como mínimo de >6 meses, debe consi-derarse la cirugía citorreductora secundaria.94-96
2 3
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2 7
ANEXO. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA REDACCIÓN DE UN INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DE CÁNCER DE OVARIO
TIPO DE MUESTRA
DIAGNÓSTICO
1. Medidas del tumor 7. Invasión vascular
2. Estado de la cápsula 8. Lesiones acompañantes
3. Crecimiento superficial 9. Lavado peritoneal
4. Necrosis 10. Extensión aparato genital
5. Hemorragia 11. Extensión extragenital
6. Porcentaje de tumor sólido 12. Ganglios linfáticos
De manera opcional se puede incluir el pTNM en el informe.
PROTOCOLO SUGERIDO. TUMORES DEL OVARIO
TIPO DE MUESTRA
DIAGNÓSTICO
TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICIE/ESTROMA
SEROSOS
TUMOR SEROSO BORDERLINE M84601
CISTADENOCARCINOMA SEROSO, ADENOCARCINOMA SEROSO M84603
CISTADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR M84603
ADENOFIBROMA, CISTADENOFIBROMA SEROSO MALIGNO_______
MUCINOSOS
TUMOR MUCINOSO BORDERLINE M84711
CARCINOMA MUCINOSO INTRAEPITELIAL _______
ADENOCARCINOMA, CISTADENOCARCINOMA MUCINOSO M84703
ADENOFIBROMA CISTADENOFIBROMA MALIGNO_______
ENDOMETRIOIDES
TUMOR ENDOMETRIOIDE BORDERLINE M83801
CARCINOMA ENDOMETRIOIDE M83803
ADENOCARCINOMA M81403
CON DIFERENCIACIÓN ESCAMOSA_______
ADENOFIBROMA M83810, CISTADENOFIBROMA MALIGNO M83813
SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL M88003
TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO M89503
HOMÓLOGO _______
HETERÓLOGO _______
DE CÉLULAS CLARAS M83100
TUMOR BORDERLINE_______
2 8
ADENOCARCINOMA M83103
ADENOFIBROMA M83130 Y CISTADENOFIBROMA _______
DE CÉLULAS TRANSICIONALES M90000
TUMOR DE BRENNER BORDERLINE M90001
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES M90003
CARCINOMA ESCAMOSO M80703
CARCINOMA INDIFERENCIADO
CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CÉLULA PEQUEÑA M80413
CARCINOMA NEUROENDOCRINO (MALIGNANT CARCINOID) M82403
TUMORES MIXTOS
PROLIFERANTES, ESPECIFICAR _______
MALIGNOS, ESPECIFICAR M89403
TUMOR DE CORDONES SEXUALES, ESPECIFICAR
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
DISGERMINOMA M90603
TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO, ESPECIFICAR VARIANTES M90713
CARCINOMA EMBRIONARIO M90703
CORIOCARCINOMA M91013
POLIEMBRIOMA M90723
TERATOMA, ESPECIFICAR VARIANTES (MALIGNANT TERATOMA) M90803
TUMORES MIXTOS, ESPECIFICAR
TUMOR MIXTO DE CÉLULAS GERMINALES Y DE CORDONES SEXUALES M90731
MESOTELIOMA M90503
TUMOR DE PROBABLE ORIGEN WOLFFIANO _______
CARCINOMA DE CÉLULA PEQUEÑA, CON HIPERCALCEMIA M80413
CARCINOMA HEPATOIDE _______
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA, ESPECIFICAR MOLA H. M91000; MOLA INVASORA: M91001 CORIOCARCINOMA: M91013
TUMOR DE TEJIDOS BLANDOS, ESPECIFICAR
LINFOMA, LEUCEMIA, ESPECIFICAR
TUMORES METASTÁSICOS, ESPECIFICAR
MEDIDAS DEL TUMOR ________ x ________ x __________ mm
LOCALIZACIÓN
� OVARIO DERECHO � OVARIO IZQUIERDO
ESTADO DE LA CÁPSULA
� ROTA � ESPONTÁNEA � ACCIDENTAL � INVADIDA � NO � SÍ � SOBREPASADA
CRECIMIENTO SUPERFICIAL
� NO � SÍ
2 9
NECROSIS
� NO
� SÍ � MÍNIMA � EXTENSA
HEMORRAGIA
� NO � SÍ
PORCENTAJE DE TUMOR
� SÓLIDO ___________
� QUÍSTICO _________
� PAPILAR ________
INVASIÓN VASCULAR
� NO IDENTIFICADA
� PRESENTE
INVASIÓN PERINEURAL
� AUSENTE � PRESENTE
LESIONES ACOMPAÑANTES
� NO
� ENDOMETRIOSIS
� LUTEINIZACIÓN ESTROMAL
� INCLUSIONES MÜLLERIANAS
� OTRAS ESPECIFICAR ___________________________________________________
LAVADO PERITONEAL
� NEGATIVO � POSITIVO
EXTENSIÓN
� OVARIO CONTRALATERAL
� TROMPAS
� CÉRVIX
� VAGINA
� ÚTERO � SEROSA � MIOMETRIO � ENDOMETRIO � PARAMETRIOS
� TUMOR ENDOMETRIAL SINCRÓNICO
EXTENSIÓN EXTRAGENITAL
� PERITONEO � NO � SÍ
IMPLANTES � SUPERFICIALES � INVASIVOS
� EPIPLÓN � NO � SÍ
IMPLANTES � SUPERFICIALES � INVASIVOS
� APÉNDICE
� METÁSTASIS
� OTROS, ESPECIFICAR ___________________________________________________
3 0
GANGLIOS LINFÁTICOS
ESPECIFICAR CADENA, LADO, NÚMERO DE GANGLIOS TOTALES Y NÚMERO DE GANGLIOS METASTÁSICOS.
ESPECIFICAR DIÁMETRO MÁXIMO DEL MAYOR DE ELLOS EN CADA CADENA
ESTADIFICACIÓN DE LA FIGO. CORRELACIÓN CON TNM
FIGO TNM
I CRECIMIENTO LIMITADO A LOS OVARIOS T1
IA CRECIMIENTO LIMITADO A UN OVARIO. NO ASCITIS NEOPLÁSTICA. CÁPSULA INTACTA. NO CRECIMIENTO SUPERFICIAL T1a
IB CRECIMIENTO LIMITADO A AMBOS OVARIOS. NO ASCITIS NEOPLÁSTICA. CÁPSULA T1b INTACTA. NO CRECIMIENTO SUPERFICIAL
IC IA O IB CON - TUMOR EN LA SUPERFICIE DE UNO O CON OVARIOS, O
- ROTURA DE LA CÁPSULA, O
- ASCITIS MALIGNA, O
- LAVADOS PERITONEALES POSITIVOS T1c
II CRECIMIENTO QUE AFECTA A UNO O AMBOS OVARIOS, CON EXTENSIÓN PELVIANA T2
IIA EXTENSIÓN O METÁSTASIS AL ÚTERO O A LAS TROMPAS T2a
IIB EXTENSIÓN A OTROS TEJIDOS PELVIANOS T2b
IIC IIA O IIB CON: - TUMOR EN LA SUPERFICIE DE UNO O AMBOS OVARIOS, O - ROTURA DE LA CÁPSULA, O - ASCITIS MALIGNA, O - LAVADOS PERITONEALES POSITIVOS T2c
III AFECTACIÓN DE UNO O AMBOS OVARIOS, CON IMPLANTES PERITONEALES EXTRAPELVIANOS (INCLUYE SEROSA DE INTESTINO DELGADO O EPIPLÓN) CONFIRMADOS HISTOLÓGICAMENTE I/O GANGLIOS RETROPERITONEALES O INGUINALES POSITIVOS. LAS METÁSTASIS A CÁPSULA HEPÁTICA SUPERFICIALES. CORRESPONDEN AL ESTADIO III T3 y/o N1
IIIA TUMOR MACROSCÓPICAMENTE LIMITADO A PELVIS VERDADERA CON GANGLIOS NEGATIVOS PERO CON AFECTACIÓN DE SUPERFICIE PERITONEAL HISTOLÓGICAMENTE CONFIRMADA, O AFECTACIÓN DE MESENTERIO O DE INTESTINO DELGADO HISTOLÓGICAMENTE CONFIRMADA T3a
IIIB TUMOR QUE AFECTA A UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES HISTOLÓGICAMENTE CONFIRMADOS, A SUPERFICIE PERITONEAL, NO MÁS GRANDES DE 2 CM GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS T3b
IIIC METÁSTASIS PERITONEALES MAYORES DE 2 CM DE DIÁMETRO Y/O GANGLIOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES POSITIVOS T3c y/o N1
IV METÁSTASIS A DISTANCIA (AFECTACIÓN PLEURAL, METÁSTASIS HEPÁTICAS, POR EJEMPLO) M1
3 1
AGRUPACIÓN DE ESTADIOS FIGO T N M
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
IC T1c N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIC T2c N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T3c N0 M0
Cualquier T N1 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
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