Carlos A. Cuello Garcia MD, PhD(c) Health Research Methodology Program Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics

Guías de práctica clínica

3a. PARTE de la evidencia a la recomendación

Guías de práctica clínica

DE LA EVIDENCIA A LA RECOMENDACIÓN

aplicando el sistema GRADE para las recomendaciones clínicas

Calidad de evidenciaEl grado de confianza que tenemos en que el estimado del efecto es adecuado y apoya una decisión / recomendación particular

Fuerza de Recomendación

Indica hasta qué punto podemos confiar si en poner en práctica esta recomendación conllevará más beneficios que riesgos

antes que nada…

๏ Las recomendaciones NO son

decretos o leyes inviolables

๏ Aún las recomendaciones

fuertes basadas en evidencia

de alta calidad pueden no

aplicar a todas las situaciones

recomendación FUERTE

๏ Cuando el panel de la guía tiene certidumbre en que los

efectos deseables de una intervención sobrepasan los

indeseables (recomendación FUERTE a favor)

๏ o bien cuando los efectos indeseables sobrepasan los

deseables (recomendación FUERTE en contra)

ejemplos recomendaciones FUERTES

๏Anticoagulantes en pacientes con trombosis venosa profunda para prevenir trombo-embolismo pulmonar

๏Antibióticos para neumonía adquirida en la comunidad

๏Cese de fumar para prevenir distintas enfermedades

๏Broncodilatadores para asma

recomendación DÉBIL

๏ Cuando los efectos deseables de una intervención

PROBABLEMENTE sobrepasan los indeseables

(recomendación DÉBIL a favor)

๏ o bien cuando los efectos indeseables PROBABLEMENTE

sobrepasan los deseables (recomendación DÉBIL en contra)

ejemplos recomendaciones DÉBILES

๏ Probióticos para prevención de alergias en niños

๏ Suplementos de calcio para evitar fracturas en adultos mayores

๏ Marihuana para evitar náusea/vómito en pacientes con cáncer y quimioterapia

NO recomendación cuando…

๏La confianza en el efecto estimado es tan baja que el panel determina que una recomendación

sería igual a especular

NO recomendación cuando…

๏ independientemente de la calidad de la evidencia,

los balances entre riesgos/beneficios están muy

cerrados y los valores, preferencias y costos no se

conocen o son muy variados

NO recomendación cuando…

๏ el panel compara dos opciones de tratamiento que tienen efectos indeseables potencialmente graves para los pacientes, quienes pueden discrepar al conocer esto

๏ (p. ej, transplante de médula ósea vs tratamiento continuo para pacientes con talasemia, ambas son potencialmente dañinas)

NO

SÍ

SÍ

NO

fuer

za d

e la

rec

omen

daci

ón

dirección de la recomendación

a favor

en contra

NO

SÍ

SÍ

NO

fuer

za d

e la

rec

omen

daci

ón

dirección de la recomendación

a favor

en contra

FUERTE

NO

SÍ

SÍ

NO

fuer

za d

e la

rec

omen

daci

ón

dirección de la recomendación

a favor

en contra

FUERTE

CONDICIONAL O DÉBIL

IMPLICACIONES

pacientes

clínicos

política de salud

La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con

el curso de acción ofrecido y una pequeña parte no

La mayoría de los individuos deberían recibir la intervención.

Adherirse a esta recomendación puede ser usado como un criterio

del desempeño de la calidad

La recomendación puede ser adoptada como política en salud en la mayoría de las situaciones

FUERTE CONDICIONAL

La mayoría de las personas en tu situación estarían de acuerdo con el curso de acción ofrecido, aunque un considerable número no

Diferentes opciones serán apropiadas para los pacientes de forma individual. Se debe ayudar a cada uno de ellos a llegar a una decisión consistente con sus preferencias y valores

Las políticas en salud requerirán debate e inclusión de los diferentes involucrados en las decisiones (ie, pacientes, familiares, etc.)

¿Cómo se hacen las recomendaciones?

FRAMEWORKS

Marco sistemático: de la evidencia a la recomendación

EVIDENCE TO DECISION FRAMEWORK (EtD)

4 columnas &

conclusiones

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Qué evaluamos?

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Qué consideramos sobre cada criterio?

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Basado en qué evidencia?

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Algo más?

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

así se v

e

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

¿Es el problema una prioridad?

• ¿son las consecuencias del problemaserias?

• ¿es un problema urgente / emergente?

• ¿es una prioridad de salud?

No Probablemente no

Probablemente sí

Sí

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

¿qué tan sustanciales son los efectos deseables?

• Evaluar y discutir la magnitud de losefectos anticipados deseables porcada desenlace

triviales pequeños moderados grandes

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

¿qué tan sustanciales son los efectos indeseables?

• Evaluar y discutir la magnitud de losefectos anticipados indeseables porcada desenlace

triviales pequeños moderados grandes

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

¿cuál es la calidad global del cuerpo de evidencia?

• ¿cuál es la calidad global de evidencia enlos desenlaces críticos?

• la más baja calidad de la evidencia entrelos desenlaces críticos

muy baja baja moderada alta

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

valores y preferencias

• ¿cuál es la importancia relativa de losdesenlaces?

• ¿hay evidencia que apoye el juicio sobrevalores y preferencias? ¿o variabilidad queconlleve a diferentes decisiones?

importante variabilidad o incertidumbre

posible variabilidad o incertidumbre

probablemente NO hay variabilidad o

incertidumbre

NO variabilidad o incertidumbre

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

balance de los efectos

• ¿El balance entre efectos deseables eindeseables favorece a la intervención o a lacomparación?

• considerar usando los 4 previos criterios (valores,calidad global, efectos deseables, e indeseables)

favorece a la comparación

probablemente favorece a la comparación

no favorece ni a uno ni a otro

probablemente favorece a la intervención

favorece a la intervención

balance entre efectos deseables e indeseables

efectos deseables

efectos indeseables

ej. aspirina en pacientes post-IAM para prevenir otro infarto

• costo • efectos adversos

• menor riesgo de muerte • menor riesgo de infarto posterior

ej. aspirina en pacientes post-IAM para prevenir otro infarto

• costo • efectos adversos

• menor riesgo de muerte • menor riesgo de infarto posterior

RECOMENDACIÓN FUERTE

• costo • efectos adverso: DIABETES

• menor riesgo de rechazo de órgano

ej. tacrolimus (vs ciclosporina) en transplante renal

ej. tacrolimus (vs ciclosporina) en transplante renal

• costo • efectos adverso: DIABETES

• menor riesgo de rechazo de órgano

RECOMENDACIÓNDÉBIL

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

¿intervención aceptable por todos los involucrados?

• ¿rechazarán la disposición de los beneficios, dañosy costos?

• ¿rechazarán efectos indeseables a corto plazo acambio de deseables a largo plazo?

• ¿estarán de acuerdo con los valores de los efectosdeseables / indeseables?

No Probablemente no

Probablemente sí

Sí

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

la implementación ¿es factible?

• ¿es sostenible?

- considerar barreras importantes quepuedan limitar la factibilidad deimplementar la intervención

No Probablemente no

Probablemente sí

Sí

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

CRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

No Probablemente no Probablemente sí Sí

triviales pequeños moderados grandes

grandes moderados pequeños triviales

muy baja baja moderada alta

favorece a la comparación

pb. favorece a la comparación

no favorece ni a uno ni a otro

pb. favorece a la intervención

favorece a la intervención

SÍ hay variabilidad / incertidumbre

Pb variabilidad / incertidumbre

Pb NO hay variabilidad / incertidumbre

NO variabilidad /incertidumbre

No Probablemente no Probablemente sí Sí

No Probablemente no Probablemente sí Sí

JUICIOS

No Probablemente no Probablemente sí Sí

triviales pequeños moderados grandes

grandes moderados pequeños triviales

muy baja baja moderada alta

favorece a la comparación

pb. favorece a la comparación

no favorece ni a uno ni a otro

pb. favorece a la intervención

favorece a la intervención

SÍ hay variabilidad / incertidumbre

Pb variabilidad / incertidumbre

Pb NO hay variabilidad / incertidumbre

NO variabilidad /incertidumbre

No Probablemente no Probablemente sí Sí

No Probablemente no Probablemente sí Sí

JUICIOSCRITERIOS

Problema

Efectos deseables

Efectos indeseables

Calidad de la evidencia

Valores

Balance de efectos

Aceptabilidad

Factibilidad

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

FUERTE en contra

DÉBIL en contra

ni a favor ni en contra

DÉBIL a favor

FUERTE a favor

○ ○ ○ ○ ○

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

FUERTE en contra

DÉBIL en contra

ni a favor ni en contra

DÉBIL a favor

FUERTE a favor

○ ○ ○ ○ ○

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

recomendación concisa, clara, en lenguaje entendible y sin términos médicos complicados

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONESejemplo

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

“el panel de la guía clínica SUGIERE usarprobióticos en mujeres embarazadas paraprevención de alergias en los lactantes yniños (recomendación débil basada enmuy baja calidad de la evidencia)”

ejemplo

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

¿Cuál es la justificación para la recomendación (basado en todo lo visto previamente)?

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

“…el panel considera que los efectos deseables probablemente sobrepasan a los efectos indeseables de los probióticos (son baratos, con poco o nulo riesgo); mientras que la madre en alto riesgo de procrear hijos alérgicos provee un alto valor a disminuir el riesgo en sus hijos. Esto conlleva al panel a decidir una recomendación débil a favor, ya que la calidad de la evidencia, aún así, es muy baja (i.e., existe riesgo de sesgo, inconsistencias entre los estudios, imprecisión…)”

ejemplo

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

Si se consideraron sub-grupos dentro de la población a la que va dirigida la guía, aquí es

donde se colocan las consideraciones

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

“…el panel considera que el sub-grupo de madres con alto riesgo de alergias tiene más posibilidades de colocar altos valores a los desenlaces. Por el contrario, madres con bajo riesgo de alergias puede colocarle menos valor y considerar las recomendaciones de forma distinta…” “el panel SUGIERE no administrar probióticos en madres con bajo riesgo de alergias…”

ejemplo

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

Considerar si será necesaria alguna medida para implementar la intervención

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

“no se encontraron dificultades o barreras para la aceptación de la intervención en la población, sin embargo puede haber dudas sobre cuál tipo exacto de probiótico y presentación usar; en dicho caso, sería necesario diseminar las opciones que pacientes encontrarían, en caso de aceptar la intervención”

ejemplo

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

Considerar, de ser necesario y como forma de evaluación de la calidad de la atención clínica, los indicadores adecuados para la evaluación y

monitoreo de la intervención en la práctica clínica

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

Si la guía dejó preguntas por investigar a futuro, este espacio se debe usar con las sugerencias

Tipo de recomendación

recomendación final

justificación

sub-grupos

implementación

monitoreo / evaluación

prioridades de investigación

CONCLUSIONES

“se requieren de más ensayos clínicos aleatorios adecuados para evaluar la eficacia de los probióticos en distintos grupos de intervención (embarazo, lactancia, infancia), distintos grupos de riesgo (alto vs bajo), así como evaluar qué probiótico (si alguno) es superior en eficacia”

ejemplo

RECOMENDACIÓN CLÍNICA

EVIDENCIA

VALORES DEL

PACIENTE

ACEPTABI-LIDAD

BENEFICIOS VS DAÑOS COSTOS

OBJETIVO FINAL EN GUÍAS CLÍNICAS (para pacientes)

¿Debemos administrar probióticos a embarazdas para disminuir el riesgo de alergia en niños?

Ejemplo

P I C O

Pacientes embarazadas

Probioticos

No probióticos

Alergias en la infancia y niñez

resumen• Las recomendaciones en las GPC se realizan tomando en

cuenta la certidumbre (calidad) global de evidencia, el balance neto de efectos deseables vs indeseables, los costos, y la aceptabilidad

• herramientas como el marco sistemático de evidencia a recomendación (EtD framework) de GRADE puede ayudar a llevar el proceso de forma sensible y transparente

herramientas y sitios útiles

• guidelinedevelopment.org

• cebgrade.mcmaster.ca

• gradeing.cochrane.org

• agreetrust.org

GRADEingMethods