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Revista Neurológica Argentina - Volumen 32 - Nº 1, 200756

GUÍAS DE EPILEPSIA Revista Neurológica Argentina 2007; 32: 56-62

ISSN 0325-0938

STATUS EPILÉPTICO: CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y GUÍAS TERAPÉUTICAS

GRUPO DE TRABAJO DE EPILEPSIA DE LA SOCIEDAD NEUROLÓGICA ARGENTINA

M. BELÉN VIAGGIO1, RICARDO D. BERNATER2, VERÓNICA CAMPANILLE3, M. ELENA FONTELA1

1Sección Epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital Francés. Buenos Aires. Argentina; 2Consultorio de Epilepsia.

Servicio de Neurología. Hospital General de Agudos Dr. José M. Penna, Buenos Aires. Argentina; 3Consultorio de Epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital General de Agudos

Dr. Teodoro Alvarez. Buenos Aires. Argentina

Resumen Introducción: El status epiléptico es uno de los mayores problemas en la salud pública de todo el

mundo. Constituye una emergencia médica frecuente, con costos elevados para la salud y eleva-da morbimortalidad. Objetivo: Establecer guías terapéuticas dirigidas a los médicos que participan en el trata-miento de los status epilépticos en base a la evidencia médica disponible. Material y métodos: Se selecciona-ron artículos de relevancia clínica de bases MEDLINE y Cochrane que incluyeron: estudios clínicos aleatorizados,metaanálisis, guías terapéuticas, revisiones sistemáticas, estudios no aleatorizados, estudios de casos y opi-niones de expertos. Se consideraron los aspectos más importantes del uso racional de medidas diagnósticas yterapéuticas para el status epiléptico. Resultados: Luego del análisis individualizado de las distintas drogas uti-lizadas para el tratamiento de los status epilépticos se establecieron y seleccionaron aquellas más eficacespara crisis que perduran más allá de los 5 minutos. Se evaluó la diferencia de eficacia y tolerabilidad entre losdiferentes fármacos. En base a los resultados obtenidos se diseñó un algoritmo diagnóstico y terapéutico quetambién incluye al status refractario, teniendo en cuenta los tiempos evolutivos, la respuesta clínica y el monitoreoelectroencefalográfico. Conclusión: Existe consenso sobre el tratamiento inicial del status epiléptico, recomen-dándose iniciar la terapéutica a partir de los 5 minutos de actividad ictal continua. El tratamiento del statusrefractario se estableció en base a la evidencia clínica actual pero aún no contamos con suficientes estudioscomparativos entre los distintos fármacos utilizados en estas instancias. El monitoreo electroencefalográfico

continuo es necesario para un mejor manejo terapéutico del status epiléptico en etapas avanzadas. La alar-mante tasa de mortalidad del status epiléptico enfatiza la necesidad de un alto índice de sospecha con rápidoreconocimiento e inicio de la terapéutica.

Palabras claves: Status epiléptico, tratamiento, diagnóstico, drogas antiepilépticas

Summary Status Epilepticus: Clinical considerations and therapeutic guidelines . Introduction : Statusepilepticus is a major public health problem along the world. It represents a frequently medical emer-

gency with elevated costs and high morbimortality. Objective : To establish therapeutic guidelines for those phy-sicians who treat status epilepticus according to medical evidence available to date. Material and methods: Weselected articles of clinical relevance from databases MEDLINE and Cochrane. Randomized clinical trials, meta- analyses, therapeutic guidelines, systematic reviews, cases series and experts opinions were included. Weconsidered the more important features of rational diagnosis and therapeutic of status epilepticus. Results : Af-ter an individualized assessment of different drugs useful for treatment of status epilepticus, we selected those

more efficacious for seizures lasting 5 minutes. We considered particularly characteristics and differences inefficacy and tolerability between drugs. After the analysis, we designed an algorithm according to time of evolu-tion, clinical response and electroencephalography monitoring. Conclusion : Consensus has emerged concerninginitial treatment of status epilepticus. For practical purposes treatment should be started after 5 minutes of con-tinuous seizure activity. Treatment of refractory status was established according to the evidence available butthe are not enough randomized trials that compare different therapeutic agents for this instance. Continuous EEGmonitoring is needed for better management of status epilepticus in advance stages. The alarming high mortalityrate of status epilepticus emphasizes the need of an high suspicion index with rapid recognition and urgent treat-ment.

Key words: Status epilepticus, treatment, diagnosis, antiepileptic drugs

Recibido: 09/10/06 Aceptado: 03/11/06

Correspondencia a: M. Belén Viaggio. Sección Epilepsia Hospital Francés. La Rioja 951, Buenos Aires.Tel. 4959-1500 e-mail: [email protected]



STATUS EPILÉPTICO: CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y GUÍAS TERAPÉUTICAS 57

Introducción

El status epiléptico (SE) es uno de los mayores proble-mas en la salud pública de todo el mundo.

La cifra estimada de incidencia en EE.UU. es de

152.000 casos por año con una mortalidad anual de42.000 y un costo de 3.8 a 7 billones de dólares al año.

En nuestro medio estos datos se desconocen pero seestima que constituye una emergencia médica frecuentecon altos costos para la salud y elevada morbimortalidad.

Esta revisión se va a concentrar en actualizar aspec-tos clínicos y terapéuticos en base a recomendacionesbasadas en consensos y evidencia médica disponible.

Definición

El grupo de trabajo sobre SE de la Epilepsy Fundation of America (EFA) y la Liga Internacional contra la Epilepsiadescriben al SE como a la persistencia de actividad ictalcontinua de 30 minutos o más, o, 2 o más crisis sin recu-peración total de la conciencia entre ellas1, 2, 3, 4.

Lowenstein y cols. proponen una definición operativapara el SE generalizado convulsivo de 5 minutos, tiempoen el cual la crisis debiera ser interrumpida para evitarmayor morbimortalidad y que derive en un SE refracta-rio5.

Para definir status refractario se suelen utilizar con-ceptos temporales y/o farmacológicos. Este último per-

mite en la práctica un manejo más concreto para lainstauración del tratamiento establecido para dichaetapa.

Las definiciones de SE refractario incluyen crisis quepersistan por más de 60 a 90 minutos luego de iniciada laterapia (concepto temporal), o luego del tratamiento ade-cuado con Benzodiacepinas más una dosis de carga deFenitoína o Fenobarbital (Concepto farmacológico)6, 7.

Por lo tanto, recomendamos que en la práctica seconsidere SE si la crisis persiste por más de 5 minutos.Solo un bajo porcentaje de crisis que se van a autolimitarse extienden más allá de este lapso de tiempo y sugeri-mos utilizar el concepto farmacológico para la conside-ración del status como refractario.

Clasificación

Aún no hay consenso general sobre una clasificaciónsistematizada de SE y desde lo teórico habría tantos tiposdistintos de SE como tipos de crisis epilépticas. Sin em-bargo sería de mucha utilidad contar con una clasificaciónpara un mejor y adecuado manejo terapéutico, dado queel pronóstico varía según los distintos tipos de SE.

Una de las clasificaciones vigentes es la siguientesegún Gastaut8:

I - Convulsivo

Generalizado: Tónico-clónico, tónico, clónico, mioclónico.Parcial: Simple motor, afásico, epilepsia parcial conti-

nua.

II - No Convulsivo

Generalizado: Status de ausenciaParcial: Complejo, simple sensitivoPor lo tanto a la hora de clasificar el SE recomenda-

mos considerar:- Si es convulsivo o no convulsivo (SENC): basán-

dose en la presencia o no de elementos clínicos -semiológicos evidentes o sutiles respectivamente.

El SE convulsivo en general es de fácil reconoci-miento.

El SENC requiere de un mayor índice de sospecha yocurre en situaciones clínicas como: pacientes con rup-tura de contacto y/o síndromes confusionales inespecí-ficos (estos suelen presentar mejores resultados tera-péuticos) y otra como pacientes en coma, gravementecomprometidos cuyo pronóstico es desalentador9, 10, 11.

- Si es parcial o generalizado:Si es parcial, según halla o no ruptura de contacto

con el medio será parcial complejo o parcial simple res-pectivamente.

En caso de SE generalizados el diagnóstico diferen-

cial más importante y con connotaciones terapéuticasserá entre los SE generalizados convulsivos (Ej: Tónico- clónicos) y el SE de ausencias.

Objetivo

Orientar a los profesionales en la toma de decisionesclínicas y elección de estrategias terapéuticas para elmejor manejo del status epiléptico según los siguientestópicos a analizar:a. Fármacos más eficaces en las diferentes etapas del

SEb. Complicaciones asociadas a la administración de

fármacos antiepilépticos utilizados para el tratamien-to del status epiléptico

c. Diferencias de eficacia y tolerabilidad entre los distin-tos fármacos

Material y métodos

Búsqueda bibliográfica

– Medline: Palabras clave: Status epilepticus: Estudios clí-nicos aleatorizados, metaanálisis, revisiones sistemáticas,

estudios no aleatorizados, estudios de casos y opinión deexpertos

– Cochrane: Estudios clínicos aleatorizados




Niveles de evidencia 12, 13

– 1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticasde ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicosaleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.

– 1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticasde ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos

aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. – 1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticasde ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicosaleatorizados con alto riesgo de sesgos.

– 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudiosde cohortes o de casos-controles, o estudios de cohorteso de casos-controles de alta calidad, con muy bajo ries-go de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidadde que la relación sea causal.

– 2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien reali-zados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y unamoderada probabilidad de que la relación sea causal

– 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con altoriesgo de sesgo

– 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series

de casos – 4 Opinión de expertos

Fuerza de las recomendaciones. Grados

A. Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayoclínico aleatorizado calificado como 1++ y directamenteaplicable a la población objeto, o una revisión sistemáti-ca de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evi-dencia consistente principalmente en estudios calificadoscomo 1+ directamente aplicables a la población objeto yque demuestren globalmente consistencia de los resulta-dos.

B. Un volumen de evidencia que incluya estudios calificadoscomo 2++ directamente aplicables a la población objetoy que demuestren globalmente consistencia de los resul-tados, o extrapolación de estudios calificados como 1++o 1+.

C. Un volumen de evidencia que incluya estudios calificadoscomo 2+ directamente aplicables a la población objeto yque demuestren globalmente consistencia de los resulta-dos, o extrapolación de estudios calificados como 2++.

D. Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada des-de estudios clasificados como 2+.

Resultados

A. Fármacos más eficaces según las etapas del SE

– Etapa prehospitalaria41, 42:Lorazepán IV (Grado A)Diazepán IV (Grado A)Otra opción: Diazepán rectal (Grado A)

– Etapa Hospitalaria (Dentro de los 30 minutos deiniciada la crisis)Lorazepán (Grado A)Diazepán más Fenitoína (Grado A)Fenobarbital (Grado B)Las 3 líneas de tratamiento son establecidas como

eficaces para controlar crisis con duración “ a 5 minutosen adultos15, 16, 17.

– Etapa en la UTI (Mas de los 30 minutos de iniciadala crisis)Status Epiléptico Refractario (Grado A)

MidazolámTiopental

PentobarbitalPropofol

Otras opciones terapéuticas (Grado C-D)

Acido Valproico IVLidocaínaKetaminaAnestésicos inhalatoriosLevetiracetamTopiramato

B. Complicaciones asociadas con el tratamiento de

crisis que duran más de 5 minutos

La depresión respiratoria es más frecuente en pacientescon crisis persistentes que en pacientes que recibieronBenzodiazepinas por dichas crisis15.

Por lo tanto el no tratar acarrearía mayor riesgo decompromiso respiratorio.

No hay diferencias entre Lorazepán, Diazepán,Fenitoína o Fenobarbital en la incidencia de reaccionesadversas respiratorias o cardíacas15.

C. Diferencias en eficacia y tolerabilidad

– Diazepán versus LorazepánLeppik y colaboradores17 compararon Lorazepám (4

mg.) versus Diazepán (10 mg.) intravenoso como dro-gas de primera línea para el tratamiento del SE en untrabajo aleatorizado doble ciego.

No hubo diferencias significativas en la eficacia. Lascrisis fueron controladas en el 76% de los episodios enpacientes que recibieron Diazepán y en 89% de los epi-sodios de pacientes que recibieron Lorazepán. No hubodiferencias significativas en la latencia para el comienzo

de acción.En otro estudio prehospitalario16 el SE fue controlado

a la llegada a la sala de emergencias en más pacientestratados con Lorazepán (59.1%) que con Diazepán (42.6)y menos con placebo (21.1%).

Se concluye que ambas drogas son aceptadas comode primera línea para el tratamiento del SE prefiriéndoseel Lorazepán (Grado A)7.

El estudio cooperativo de veteranos15 comparó la res-puesta a 4 tratamientos diferentes en 384 pacientes conSE evidente y 134 pacientes con SE sutil.

Las 4 ramas de tratamiento fueron: Diazepán 0.15 mg/

kg más Fenitoína 18 mg/kg, Lorazepán 0.1 mg/kg,Fenobarbital 15 mg/kg o Fenitoína 18 mg/kg.




Para SE evidente la mayor respuesta fue para elLorazepán (64.9%), seguida de Fenobarbital (58.2%),Diazepán más Fenitoína (55.8%) y luego monoterapiacon Fenitoína (43.6%)(16).

El SE sutil o no convulsivo tuvo una respuesta menor

en todas las líneas de tratamiento.Fenobarbital 24.2%, Lorazepán 17.9%, Diazepán más

Fenitoína 8.3% y monoterapia con Fenitoína 7.7%.Las diferencias no fueron estadísticamente significa-

tivas entre los distintos tratamientos, tanto para el SEevidente como sutil. Tampoco hubo diferencias con res-pecto a la recurrencia o a la incidencia de eventos ad-versos.

Diferencias entre Lorazepán y Diazepán en adultoscon crisis de duración mayor a 5 minutos:

En adultos no hay diferencias entre Lorazepán yDiazepán en eficacia y tolerabilidad (Grado A).

Lorazepán tiene mayor duración de acción (GradoD)15, 16, 17.

En adultos la Fenitoína intravenosa está más frecuen-temente asociada con15, 18, 19:

– Irritación venosa – Flebitis

Protocolo de tratamiento sugeridode Status Epiléptico

Etapas de tratamiento del SE 41, 42

– Prehospitalaria – Hospitalaria – Unidad de cuidados intensivos (UCI)

Etapa Prehospitalaria

Lorazepán: 2 Mg. IV o Diazepán: 5mg IV o Diazepán rec-tal 10-20 Mg.

Si las crisis persisten por más de 4 minutos se puederepetir las dosis.

Etapa Hospitalaria

Mantenimiento de la circulación y Oxigenoterapia.Acceso Venoso.Determinar la etiología.Laboratorio.Importancia de contar con registro electroencefa-

lográfico.Inicio de tratamiento1, 18, 20, 21, 22

Minuto 0

Mantenimiento de la vía aérea. Respiración (Oxígenonasal, Tubo de mayo, ARM)

Soporte hemodinámico (Monitoreo ECG, control depresión arterial y temperatura)

Obtener historiaExamen neurológicoAcceso venoso: Solución salina isotónica

Administrar 100 mg. de tiamina más suero glucosadohipertónico. Deberán realizarse controles de glucemiaperiódicos mientras persistan las crisis ya que hay unatendencia a la hiperglucemia en esta fase inicial del sta-tus, pero posteriormente, puede haber una tendencia ala hipoglucemia que debe ser corregida.

Extracción sanguínea y orina:Hemograma, urea, glucemia, electrolitos, creatinina,

hepatograma, calcio, fósforo, magnesio, gases arteriales,tóxicos.

Toma de muestra para dosaje de niveles séricos DAEen pacientes que vienen medicados con dichos fármacos,cuando se sospechan interacciones farmacodinámicaso cinéticas relevantes, pacientes embarazadas o conpatología concomitante que interfiera con los fármacosantiepilépticos (Ej. insuficiencia hepática, insuficienciarenal)

El EEG permite confirmar la naturaleza epiléptica delas crisis (Diagnóstico de status convulsivos y noconvulsivos), y evaluación de la respuesta al tratamientoantiepiléptico.

Estudios por imágenes (TC y/o resonancia magnéti-ca): Su indicación quedará supeditada a las potenciales

causas que llevaron al paciente al status.

Si al cabo de 5 minutos la crisis persiste

Iniciar tratamiento

A. Lorazepán: 0,1-0,15 mg/kg IV, con un tiempo de infu-sión de 1-2 mg/minutoo

B. Diazepán: 0.2 - 0,3 mg/kg IV con un tiempo de infu-sión de 2 - 5 mg/minuto+

Fenitoína: Dosis de carga: 20 mg/kg IV con un tiempode infusión de 50 mg/minutoSe recomienda realizar la infusión con monitoreo ECGcontinuo y control de presión arterial (Por la posibili-dad de desarrollo de arritmias y /o hipotensión ohipertensión)

Otras opciones previo al inicio del tratamiento de

Status Epiléptico Refractario

C. Fenobarbital 10-20 mg/kg diluido en fisiológico o dex-trosa 5% a pasar 100 mg/min (1000 mg. en 15´)

oD. Acido Valproico: 25 -30 mg/kg IV




Velocidad de infusión: Aprobado hasta 3 mg/kg/minu-to. Probablemente seguro hasta 5-6 mg/Kg/minuto.Esta opción puede considerarse en especial en ca-sos de status no convulsivos (Grado D)

Etapa en UCI

Status epiléptico refractarioTubo endotraquealSonda vesicalControl de presión arterial y temperaturaSi transcurridos 30 minutos desde el inicio de la ac-

tividad epiléptica, no se ha conseguido controlar lascrisis, se debe considerar el ingreso a terapia intensi-va.

Es recomendable que la infusión de Fenobarbital yase realice en terapia intensiva.

40 - 60 minutosMidazolán: dosis inicial: 0,2 mg/kg IVMantenimiento: 0,05 mg. - 0.2 mg /kg/horaoPropofol: 1-2 mg/kg2-4 mg/kg/hora (Hasta 15 mg/kg/horaoComa barbitúrico 23, 24, 26

– Pentobarbital : carga: 5-20 mg/kg – Mantenimiento: 1 - 3 mg/kg/hora

– Precaución: depresión miocárdica y edemapulmonar.

o – Tiopental : 100-250 Mg. en 2 minutos, añadiendo

bolos de 50 Mg. cada 2-3 minutos hasta el control

de las crisis o patrón brote supresión.Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora

Monitoreo EEG

El control electroencefalográfico es imprescindiblepara evaluar el nivel de inducción del coma barbitúrico;la referencia básica es el trazado llamado paroxismosupresión22, 24, 25.

Este trazado se define por la presencia de periodosentre 2 a 10 segundos de actividad de fondo plana o casiplana, menor a 5 microvoltios, interrumpidos por una acti-vidad irregular de ondas lentas y punta onda de gran vol-taje, de pocos segundos de duración. La supresión duraaproximadamente 5 segundos y los brotes incluyen unairregular y amplia variedad de formas de espigas, ondasagudas y ondas lentas. La infusión se continúa durante 4horas, luego se desciende la velocidad y se controla conun EEG. Si la actividad epileptiforme aún persiste se repi-te el procedimiento por otras 4 horas. Si no, se suspendela droga en 12-24 horas gradualmente25, 28, 29.

En el Cuadro 1 se resumen los estadios y las pautasde tratamiento de SE.

CUADRO 1.– Estadios del Status Epiléptico y pautas de tratamiento

Estadios

Premonitorio Prehospitalario Lorazepán IV Diazepán IV Diazepán

Intrarectal

Temprano Hospitalario Dentro de los Lorazepán IV Diazepán IV Si no se puede

30 min. de + conseguir

iniciado el SE Fenitoína acceso venoso

como alternativa:Midazolán IM

Establecido Unidad de Más de Fallan los Fenobarbital IV Monitoreo EEG

cuidado 30 min de tratamientos o

intensivos iniciado el SE previos Ácido

Valproico IV

Refractario Unidad de Midazolám IV Coma Propofol VIV e Otras opciones: Monitoreo

cuidados Barbitúrico: infusión Lidocaína, EEG

intensivos Pentobarbital o Ketamina,

Tiopental VIV e Anestésicos

infusión inhalatorios,

Levetiracetam,

Topiramato




Recomendaciones generales

– Considerar diagnósticos diferenciales con eventos noepilépticos

– Utilizar dosis adecuadas según Kg. de peso

– Estar preparado para asistencia respiratoria inminente – Determinar y tratar la etiología del status – Tratar las complicaciones del status a la brevedad – Recordar que cuanto más se prolongue el status,

mayor es la posibilidad de evolucionar hacia larefractariedad

– Considerar la evolución hacia un status no convulsi-vo en: Pacientes con deterioro de sensorio prolonga-do, automatismos, mioclonías sutiles, trastorno del len-guaje persistente, movimientos oculares involuntarios

– Individualizar casos que requieran terapia crónica conDAEs.

Conclusión

El status epiléptico es una emergencia neurológica fre-cuente cuyo diagnóstico temprano y rápido inicio del tra-tamiento son tan importantes como la elección del fár-maco a utilizar.

La evidencia clínica en los últimos años nos proveeinformación acerca del tratamiento inicial del SE convul-sivo a través de la comparación de varias líneas tera-péuticas.

Asimismo se promueve un tratamiento más agresivoy se redefine cual debe ser la duración de una crisis paraser considerada status epiléptico. Toda crisis que se ex-tienda más allá de los 5 minutos deberá ser asumida comoSE o potencial SE y deberá iniciarse inmediatamente eltratamiento.

Aún se requiere de estudios aleatorizados que deter-minen el mejor tratamiento para el status refractario asícomo para establecer los tiempos de la supresiónelectroclínica en estas instancias.

La información y divulgación acerca de la prevalenciay características del status epiléptico no convulsivo esde suma importancia para evitar fallas o demorasdiagnósticas que deriven en una mayor morbimortalidad.

Los objetivos de futuros proyectos y líneas de investi-gación deberán contemplar:

– Mejorar la aproximación y sospecha diagnóstica. – Fomentar la disponibilidad e interpretación del elec-

troencefalograma. – Diseñar estudios aleatorizados que evalúen el trata-

miento prehospitalario, en la sala de emergencias yen terapia intensiva.

– Diseñar estudios que comparen fármacos utilizados

en status epilépticos refractarios y status no con-vulsivos. – Estrategias de neuroprotección.

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