guía técnica para el llenado de hc del adulto mayor

5/17/2018 Gu a T cnica para el Llenado de HC del Adulto Mayor


Guia Tecnica para el llenado de la Historia Clinica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

Ministeriode SaludDIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCION DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

Guia T ecn ico para el L lenadode la H isto ria C lin ica deA tenc i6n In teg ral de Salud del

A dulto M ayor2008

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Catalogaci6n hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Guia tecnica para elllenado de la historia clinica de atenci6n integral de saIud del adulto mavorMinisterio de Salud. Direcci6n General de Salud de las Personas. Direcci6n de Atencion Integralde Salud --Lima: Ministerio de Salud; 2008.34p.;ilus.REGISTROS MEDICOS / ATENCION INTEGRAL DE SALUD / ANCIANO / SAUJD DELADULTO / CAUDAD DE VIDA / POLiTICA DE SALUD, tendencias / GUIA / PERU

Hecho el Deposito Legal en la Biblioteca Nacional del Peru No. 2008 -13471

Guia Tecnica para elllenado de la Historia Clinica de Atenci6n Integral de Salud delAdulto Mayor.

MINSA,2008Ministerio de SaludAv. Salaverry NQ801, Jesus Maria, Lima-Peru.Telf. (51-1) 315-6600http://[email protected]. Edici6n, 2008Tiraje: 5000 unidadesImpreso por:E DI TO RIA L IM P RE NTA E STR EL L AJr. Pariacoto 1058 - BreriaTelf. 424-0537E-mail: [email protected]

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http://www.minsa.gob.pe/mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]://www.minsa.gob.pe/


MINISTERIO DE SALUD

Vista: el Expediente N'o06-075169-001, que cont.cno el Memorandum N' 3340-2006-')(; S P IJlI N>,A de la Dlrecclon General de Salud de las Personas,

CONSIDERANDO:

Que mediante Resolucion Ministerial N" 941-2005/MINSA, de Iecr .a 02 de diciernbrenc .JO(: ' : , s= aprobo e: oocurnento tecnico "t.inearnientos para ra Atencion Integral deSaiuo deIJ~ PCf';:-;nas Adi.nas Mayores', cuyo objero es brindar un marco referenclal


COil el visado Oi v.cerrurustro de Salud, de ,3 D reccron C;enClJI .j,' '~.J uJ de lasPersonas y 13O"iClr1a C_-;e'1eral tie Asesoria Juridica, y

De conformidad con 10 orspuesto en el literal :) del articulo S ' de lc ' if. f' J L ;,:,:)7 I..pyde l fJl lr~is:erio de Satuo .

SE RESUELVE:Articulo 1 , _ A n r ob a r la'Guia Tecn ica para e t Ilenado de 13 Histona (re, ca de ,u.tellcicn

Integral de Sa Iud c J e l Adu'to Mayor" que en documcnto adjunto forma parte "'te~Fdl lie de lapresente Resolution Ministerial

Articulo 2,_ La Dueccion General de Salud de las Personas < 3 trave= ce la ~;Irec;cicrde AlenClon Integral de Salud, se encargara de ta irnolementacion, oifusicr i .r orutor eo de 13c.tada Guia Tecnica

Articulo 3~_- Las Drrecciones de Salud y la s Direcciones Reglo : la l (Je Sa ' Ju a ruvelnaciona: son rcsponsables de la rrnpternentaclori y curno'irniento de Id rr'er:C1(maU2I GUidTecn.ca, en el arrbrto de sus respect.vas jurisdicciones

~.._.'---"'~o Articulo 4",_ La Of cma General de Cornurucaciones publicara I; ] refer ca C ;u a TecrucaM l l l l ' O en el portal de Internet del Mlfllsterlo de Salud

ernillldez E.

J .G . CAtJ tf iON t.

I \ ~ - ~ F J'\ ''.. , . /, ." ,,'' " _"' I,j," ' .-".

Registrese, cornunlquese y publiquese.

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Guia Tecnicu para el lienado de la Historia Clinica de A te nc io n I nte gr al de Salud del A dulto M ayor

DR. ALAN GARCiA PEREZPresidente de la RepublicaDR. OSCAR UGARTE UBILLUZMinistro de Salud

DR. ELIAS MELITON ARCE RODRiGUEZViceministro de SaludDR. PEDRO MANUEL ABAD BARREDODirector General de Salud de las Personas

DR. LUIS MIGUEL LEON GARCiADirector de Atenci6n Integral de Salud

DR. JUAN SEGUNDO DEL CANTO Y DORADORResponsable de la Etapa de Vida Adulto Mayor

COMITE DE ESPECIALISTAS EN ATENCIONINTEGRAL DE ADULTO MAYOR:Ora. Ysabel Benate GalvezOra. Jenny Fernandez VigilDr Helver Chavez JimenoDr. Fausto Gurbill6n LuzaDr. Antonio Herrera MoralesDr. Roberto Salinas DuranDr bus Varela Pinedo

Seguro Social de Salud (EsSalud)Centro Medico NavalHospital Nacional Cayetano HerediaClinica Geriatrica del EiercitoHospital Nacional Sergio BernalesHospital Central FAPInstituto de Gerontologfa de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia

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Guia Tecnica para el lienado de la Historia Clinica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

IPersonas e Instituciones que contribuyeron en la elaboraci6n y revisi6n del documento "GuiaTecnica para el Ilenado de la Historia Clinica de Atenci6n Integral de Salud del Adulto Mayor".Juan Del Canto y DoradorWaiter Vflchez DavilaLuisMiguel Leon GarciaRosa Vilca BengoaHortensia Ramirez LeandroAna Borja HernaniLuis Robles GuerreroLucia Barrios HuaytanMercedes Gallegos PalianRigoberto Centeno VegaYsabel Benate GalvezJenny Fernandez Vigil

Helver Chavez JimenoFausto Gurbill6n LuzaAntonio Herrera MoralesRoberto Salinas DuranLuis Varela PinedoMiguel Galvez CanoElizabeth Aguilar FigueroaLuz Lugo OlivosDireccion de Salud ICallaoDirecci6n de Salud IILima SurDirecci6n Regional de Salud LimaDirecci6n de Salud IVLima EsteDirecci6n de Salud VLima Ciudad

MINSA, DGSP; DAIS, Etapa de Vida Adulto MayorMINSA, DGSP; DAIS, Componente Nutrici6nMINSA, DGSP; DAIS, Director EjecutivoMINSA; DGSp, DAIS, DirectoraSectorialMINSA, DGSP; DAIS, equipo tccnicoMINSA, Secretaria GeneralMINSA, Secretarfa GeneralMINSA, DGSP; DAIS, secretariaMINSA,DGSP; DAIS, secretariaAsesor Atenci6n Integral y Servicios de Salud OPSComite de Especialistas en Atenci6n Integral de Saludde las Personas Adultas MayoresComite de Especialistas en Atenci6n Integral de Saludde las Personas Adultas MayoresCornite de Especialistas en Atenci6n Integral de Saludde las Personas Adultas MayoresComite de Especialistas en Atenci6n Integral de Saludde las Personas Adultas MayoresCornite de Especialistas en Atenci6n Integral de Salucide las Personas Adultas MayoresComite de Especialistas en Atenci6n Integral de Saludde las Personas Adultas MayoresComite de Especialistas en Atenci6n Integral de Saludde las Personas Adultas MayoresHospital Nacional Cayetano HerediaInstituto de Gerontologia de la UPCH

Si por alqun acto totalmente involuntario en la presente Iista se omitio alguna persona quecontribuy6 en la elaboraci6n del presente documento, ofrecemos de antemano nuestras massinceras disculpas.

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IIntroducci6n . 10

1. FINALIDAD 11

2. OBJETIVO 11

3. BASE LEGAL 11

4. AMBITO DE APLICACION 11

5. DISPOSICIONES GENERALES 11

6. ANEXOS .. 26

7. BIBLIOGRAFlA 34

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IIntroducci6n . 10

1. FINALIDAD 11

2.0BJETIVO 11

3. BASE LEGAL 11

4. AMBITO DE APLICACION 11

5. DISPOSICIONES GENERALES 11

6. ANEXOS .. 26

7. BIBLIOGRAFlA 34

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Gura Tecnica para el l ie n ado de la Historia Clinica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

En cumplimiento al mandato constitucional que otorga al ciudadanoperuano el derecho a su integridad moral, psiquica, fisica, su libredesarrollo y bienestar; y en concordancia con el Plan Nacional Concertadode Salud, asi como los compromisos asumidos en el Plan Nacional para lasPersonas Adultas Mayores 2006 - 2010, el Ministerio de Salud establece lanecesidad de mejorar y mantener las condiciones de salud de las PersonasAdultas Mayores a traves de la provisi6n de una atenci6n integral decalidad, adecuada a sus necesidades de salud y expectativas de atenci6n afin de mejorar y mantener las condiciones de salud promoviendo elenvejecimiento activo y saludable.En ese contexto, el Ministerio de Salud como ente rector del sector y con elprop6sito de garantizar la calidad de las prestaciones de salud en csta etapade vida, requiere contar con un instrumento que permita el registrocompleto del acto medico, que contenga la informaci6n necesaria para laevaluaci6n integral, analisis de la situaci6n de salud y contribuya a la tomalas decisiones resolutivas sobre los problemas de salud identificadas; y lavez garantice la satisfacci6n de las necesidades de saIud y expectativas deatenci6n de las Personas Adultas Mayores.En nuestro compromiso de coadyuvar a mejorar la calidad de vida de lasPersonas Adultas Mayores el Ministerio de Salud, a traves de la Direcci6nGeneral de Salud de las Personas - Direcci6n de Atenci6n Integral de Salud- Etapa de Vida Adulto Mayor, con el apoyo del equipo multidisciplinariode especialistas y de instituciones publicas y privadas pone a su disposici6nla "Guia Tecnfca para el lIenado de la Historia Clinica de AtencionIntegral de Salud del Adulto Mayor", instrumento que facilitara alpersonal de salud brindar una adecuada atenci6n integral de salud,respondiendo la decisi6n politica de atender a las Personas AdultasMayores, en especial de los mas vulnerables.m - - - - - - - - - - - - - - - - -


Guia Tecnica para eillenado de la Historia Clinica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

Contribuir a mejorar la atenci6n integral de salud de calidad a las personas adultas mayores,adecuada a sus necesidades de salud y expectativas de atenci6n.

Brindar las pautas necesarias para el correcto llenado de la historia clfnica de atenci6n integral desalud del adulto mayor, a fin de generar informacion uti! para la toma de decisiones oportunas,correctas y acorde al modelo de atenci6n integral de salud.

Ley N 27657 -Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo NQ013-2002-SA, que aprob6 el Reglamento de la Ley NQ27657 - Leydel Ministerio de Salud.

Decreto Supremo NQ006-2006-MIMDES, que aprob61a "Reformulaci6n Integral del PlanNacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006, asi como amplia el periodo devigencia hasta el ano 2010"

Resoluci6n Suprema NQ014-2002-SA, que aprob61os "Lineamicntos de Politica Sectorialpara el Perfodo 2002-2012".

Resoluci6n Ministerial NQ729-2003-SA/DM, que aprob6 el documento: "La SaludIntegral: Compromiso de Todos - EIModelo de Atenci6n Integral de Salud".

Resoluci6n Ministerial NQ769-2004-MINSA, que aprob6 la Norma Tecnica NQ021-MINSA/DGSP-VO 1: "Categorfas de Establecimientos del Sector Salud". Resoluci6n Ministerial NQ776-2004-MINSA, que aprob61a NT NQ022-MINSA/DGSP-VOl:"Norma Tecnica de la Historia Clinica de los Establecimientos de Sa Iud del Sector Publicoy Privado

Resoluci6n Ministerial NQ941-200S-MINSA, que aprob6 los "Lineamientos para laAtenci6n Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores" .

Resoluci6n Ministerial NQ741-200S-MINSA, que aprob6 el Comito de Expertos enAtcncion Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.

Resoluci6n Ministerial NQS29-2006-MINSA, que aprob61a NT NQ043-MINSA/DGSP-VO 1: "Norma Tecnica de Salud para la Atenci6n Integral de Salud de las Personas AdultasMayores

EI presents Guia Tecnica es de aplicaci6n en los establecimientos del Ministerio de Salud anivel nacional, y de referencia para los demas integrantes del sector salud.

Formato de la Historia ClinicaEI formato de la historia clfnica del adulto mayor, tiene el prop6sito de faci!itar el abordajebioloqico. psicol6gico y social mediante la Valoraci6n Clinica del Adulto Mayor (VACAM).-----------m



EI formato esta constituido por cinco paqinas, distribuidas de la siguiente maneraPrimera paginaIdentificaci6n del usuarioLista de problemas: cr6nicos y agudosPlan de Atenci6n Integral

Segunda paginaFecha y N de Historia ClinicaDatos generalesAntecedentes: personales y familiaresMedicamentos de uso frecuenteVACAM:valoraci6n funcional

Tercera paginaVACAM:valoraci6n mentalvaloraci6n socio-familiar

Cuarta paginaCuidados preventivos - seguimiento de riesgo

Quinta paginaConsulta: enfermedad actualDiagn6sticosCategorias de clasificaci6n de las personas adultas mayoresTratamiento

La Valoraci6n Clinica del Adulto Mayor es el proceso diagn6stico multidimensional einterdisciplinario, destinado a cuantificar en terminos funcionales las capacidades y problemasfisicos, mentales y sociales con la intenci6n de definir el paquete de atenci6n integral de salud yelaborar un plan de atenci6n individualizada basada en la promoci6n, prevenci6n, atenci6n yrehabilitaci6n, sequn corresponda.

EI paquete de atenci6n integral de salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales querequiere la persona adulta mayor para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por elpersonal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, agentes comunitarios y otros actoressociales de la comunidad.

nEI plan de atenci6n integral se elabora en base a la evaluaci6n integral del adulto mayor. en el quese brinda el paquete de atenci6n integral de salud individual y adecuada a la categoria delestablecimiento de salud, en forma gradual y continua.

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Guia Tecnica para elllenado de la Historia Clfnica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

Paqina NQ 1Esta paqina muestra de manera resumida los dafios cr6nicos y agudos, asi como el plan deatenci6n integral de salud, ayudando al prestador a familiarizarse rapidamentc con la situaci6n desalud del usuario del servicio.

Figura 1

FECHA

FECHA FECHA

OBSERVACION

OBSERVACION

PROBLEMAS CRONICOS

N FECHA

CONTROLADO/NOCONTROLADO

Esta seccion debera ser llenada al final de la evaluaci6n clinica y resume los danos cr6nicos y/oaqudos del adulto mayor.Problemas Crorricos> Indicar la fecha (dd/mm/aa) de consulta, anotar y enumerar lasenfermedades cr6nicas diagnosticadas. Anotar "Si' de estar controlado, y "No" en el caso de noestar en control medico. En observaciones anotar comentarios que considere pertinente. Norepetir los diagn6sticos ya registrados.Problemas Agudos.- Enumerar y anotar las enfermedades agudas motivo de consulta. Se debeconsignar la fecha (dd/mm/aa) de la atenci6n, de repetirse la enfermedad se anotara la fecha enforma secuencial. En observaciones anotar comentarios que considere pertinente.

PROBLEMAS AGUDOS

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

ADMINISTRACl6N DEMICRONUTRIENTES

CONSEJERIA INTEGRAL

VISITA OOMICILIARIA

rEMAS EDUCATIVO$

ATENCI6N DE PRIORIDADESSANITARIAS

En esta scccion S8 describe el proceso de formulaci6n del plan de atenci6n integral de salud, elmismo que es estructurado con el adulto mayor y/o acompariante para ser ofrecido de maneragradui'll \}continua-------11---- ...----.-.-.- ..



Consideraciones para el Registro del Plan de Atencion E I Plan de atenci6n sera elaborado una vez concluida la evaluaci6n integral del adultu mayor Para el registro de las actividades contenidas en el plan de atenci6n tales como: actividades,fechas y otros, se sugiere usar lapiz para las actividades programadas; y con lapicero una ve: queestas son ejecutadas.

Se recomienda tener un duplicado de la hoja del plan de atenci6n en cartulina, e 1 mismo quepodra estar archivado por separado de manera que facilite la utilizaci6n del citado documcntopara el seguimiento del plan.Evaluaclon General.- Se verificara en primer lugar si se Ie realiz61a evaluaci6n general. de serasi, consignar en el item descripci6n como evaluado; registrando la fecha de evaluaci6n. De estarla evaluaci6n incompleta, 0 no se ha realizado, se proqramara de mutuo acuerdo con el usuarioy/o acompariante, determinando la fecha y numero de sesiones necesarias.Para ser considerada como actividad ejecutada debera realizarse la evaluaci6n funrional mentalsocial y ftsica, la misma que puede ser realizada en una 0mas sesiones.La frecuencia de la Valoraci6n Clinica del Adulto Mayor- VACAM, se realizara de acuerdo a laNorma Tecnica de Salud para la Atenci6n Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores(Anexo N 4 Plan de Atenci6n Integral).Administracfon de vacunas.- Verificar el estado de vacunaci6n del adulto rnavor Puedepresentarse las siguientes situaciones:Para el caso de laFiebre amarilla:a) Que ha recibido vacuna antiamanlica. - En este caso en el plan consignar comotprotecido . de

ser posible registrar la fecha de administraci6n.b) Que no ha recibido la vacuna antiamanlica. - En esta situaci6n se recomienda adrninistrar la

vacuna antiamanlica, siempre y cuando existan las condiciones para ello, caso contra rio seproqramara de mutuo acuerdo con el usuario y/o acompanante.

En el caso de la vacuna antitetanica, si el adulto mayor no ha sido protegido y fuera necesana suadministracion, se recomienda indicar ladosis correspondiente.Las vacunas: Antihepatitis B, antinfluenza y antineumoc6cica, actualmente no estan consideradasen el calendario nacional de vacunaci6n, sin embargo se recomienda su administracion de sernecesario.Evaluacion Bucal.- Verificar si el adulto mayor ha tenido control de salud bucal en el ultimo ano,de ser asi registrar como controlado y consignar la fecha; caso contrario se proqramara la consultapara evaluaci6n correspondiente 0 se refcrira al establecimiento de salud con capacidad resolutivanecesaria. Es importante tomar en cuenta que requiere seguimiento las indicaciones dadas en laevaluaci6n.Intervenciones Preventivas.- Verificar que en el adulto mayor se ha realizado tamizaje y/odescarte de: Riesgos y danos transmisibles (prioridades nacionales y regionales) Riesgos y danos no transmisibles (prioridades nacionales) Problemas de salud mental y violencia.Si estas intervenciones han sido ejecutadas, registrar el tipo de actividad y fecha; en caso contrariose proqramara priorizando las intervenciones de mutuo acuerdo con el usuario y/o acompanante,determinando la fecha y numero de sesiones necesarias.Adrnlnistracion de micronutrientes.- Actualmente la estrategia sanitaria de alimentaci6n ynutrici6n saludable no contempla la administraci6n de micronutrientes en los adultos mayores. Sinembargo la suplementaci6n con micronutrientes se podra prescribir para complementar la dietadel adulto mayor, en funci6n de su estado nutricional. De estar prescrito y/o estar recibiendo alquntipo de suplemento consignarlo en el plan para su seguimiento.

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Guiu Tecnica para el lienado d e la Historia Clinica d e Atencion Integral d e Salud del Adulto Mayor

Consejerla Integral.- De acuerdo a la identificaci6n de los factores de riesgo de caracter ffsicopsicosocial y ambiental se priorizara el tipo de consejerfa, el numero de sesiones necesarias ylas Iechas. de mutuo acuerdo con el usuario y/o acompanante. Se recomienda los siguientestemas.

1. Autoc. ndado2, Estilos de Vide,Saludables:2.i Actividad ffsica

2,2 Practica y habitos alimentarios2,:, Practices y habit os de higiene2 A Habitos t6XICOS

3. Usn dei ticmpo libre4, Sexuahdad5, Fomento de laintegraci6n social:

5.1 Proceso de envejecimiento5.? Promocion de integraci6n social: evitar aislamiento social6. Dcberes 1 / derechos ciudadanos

7. Uso racional de medicamentos8. Medicina alternativa y tradicional9. Salud psicosocial (Problemas familiares: Alcoholismo, violencia, etc.)Visita Domiciliaria.- Anotar el motivo de la visita y fecha. Las visitas a los adultos mayo resdebera realizarse en las siguientes circunstancias: Adulto mayor postrado, con discapacidad que Ie impide acudir al establecimiento de salud Adulto mayor en situaci6n de enfermedad terminal que necesitan de cuidados paliativos Adulto mayor que no acude a tratamiento de dana transmisiblc. 0no transmisible Adulto rn.ivor con problemas sociales que Ie imposibilita desplazarse al establecimiento desaludTemas Educativos.- De acuerdo a la identificaci6n de las necesidades de salud de la personaadulta mayor se priorizara el tema educativo a ser abordado, en sesiones grupales, las mismas queseran programadas considerando fechas y numero de sesiones propuestas; su participaci6n sedcfinira de mutuo acuerdo con el adulto mayor y/o acompanante. Asf mismo de acuerdo a lasnecesidades y disponibilidad, programar su participacion en el cfrculo/club/centro del adultomayor del cstablecimiento de salud y en otras actividades socio-culturales.Atencion de Prioridades Sanitarias.- De acuerdo al tipo de dano considerado prioridadnacional 0rc(~ional se proqrarnaran las adividades scqun protocolos establecidos por cadaestrategia sanitaria. Registrar los procedimientos definidos por la estrategia sanitaria, as! como lasfechas proqramadas.Nota: L 0"nombrcs y apellidos del adulto mayor deben ser consignados en la parte inferior de cadahoja del F(irrnato de Atcncion Integral.Paqina NU 2

Figura W 3

Millisterio de Salud._. ,-_ ..-._----------------------------



Fecha.- Anotar el dd/mm/aa y hora, correspondiente al dia en que se realiza la prirncra atcncionen el establecimiento de salud.Historia Clinica.- EInumero correlativo asignado por el establecimiento.

Figura W 4

Gruposangu ineo

Ocupac ion :s tado c iv il :

Apellidos y Nombres.- Escribir con letra mayuscula e imprenta los apellidos y nombresconsignados en el DNI.Sexo.- Marcar con "X"en el recuadro sequn corresponda.Edad.- Anotar la edad en aries cumplidos, verificar con fecha de nacimiento.Fecha de Nacimiento.- Escribir: dd/mm/aa. Si no recuerda la fecha exacta colocar cuandomen os el ano (indicar que es una fecha aproximada si es el caso).Lugarde Nacimiento.- Apuntar eldistrito y/o provincia correspondiente.Procedencia.- Distrito y/o provincia de donde procede.Grupo Sanguineo y Rh.- Anotar de ser conocido )1 verificable Si se desconoce estos datosdeberan incluirse en el plan de atenci6n.Grado de Instruccion.- Se debe anotar el terrnino correspondiente: analfabeto. prirnaria.secundaria, tecnica 0superior, especificar si es completa 0 incompleta.Estado Civil.- Se debe anotar el terrnino correspondiente: casadaio), conviviente, viudato).divorciadeto), separadato) 0solteralo).Ocupacion.- Se debe consignar su estado actual (jubilado, desocupado u ocupaci6n actual). Deser pertinente anotar laocupaci6n predominante.Domicilio.- Direcci6n de residencia actual consignando: calle, jir6n 0 avenida y numero; 0 lote,manzana 0block; y/o urbanizaci6n 0 localidad sequn corresponda.Tetefono.- En 10 posible anotar el numero de telefono de referencia, puede seT familiar 0comunitario.Familiar 0cuidador responsable.- Anotar el nombre del familiar y/o cuidador responsable ygrado de parentesco.

m - - - - - - - - - - - - - - - - -



Figura W 5

ANTECEDENTES PERSONALESSI NO SI

Hipertensiou Arlerlal DDD.abetes DD~:~~ir'demios (Co.esterol D D051eoo'IIItiS DDACV (Derrarne Cerebral) 00Enfermedad Cardiovascular D DInfarto Arntmia ICC)Cance: DD

Cancer de cervix/mama DDCancer de prostata DD

Descripcion de antecedentes y otros:

DODDDOTransfusiones D0Intervenci6n Ouirurqica DDAccidentes D DHepatitisTuberculosisHospitalizado elultimo afio

NOANTECEDENTESFAMILIARES SI NOTuberculosis D0Hipertension Arterial DDDiabetes D 0Infarto de Miocardio D0Dernencia DDCancer: ( Mama, D Dstornaqo, colon)

Antecedentes Personales.- Marcar con una "X" scqun corresponda (sf0no) la presencia 0node enfermedades transmisibles y no transmisibles: Hipertcnsion Arterial Diabetes Dislipidernias (colcsterol alto) Osteoartritis (uosteartrosis) Accidentes cerebro vasculares (derrame cerebral): Ataques isquemicos transitorios (TIA),Infartos. hemorragias, hematomas subdurales, etc,

Enfermedad cardio vascular.- Enfermedad Coronario isqucmico agudo 0cronico (Anginasinestables 0 estables, infartos de miocardio), arritmias cardiacas (fibrilacion auricular), insuficienciacardiaca conqestiva, otras Cancer Segun genero preguntar sobre cancer de cervix y/o mama en las mujeres y de prostateen los varones

Hepatitis: Si ha sido confirmado mediante un examen de laboratorio Tuberculosis Hospitalizado ultimo ano: Por cualquier diaqnostico Transfusiones Intervencionles) quirurqicais) Accidentcs EspecificarAntecedentes Familiares.-Marcar con una "X" el casiliero correspondiente a la presencia deaIguno(s) de los antecedentes descritos. Tuberculosis: Especial cnfasis en las personas que conviven con el adulto mayor. Es importante consignar antecedentes de enfermedades no transmisibles en familiares directos(padres, hermanos, ttos): Hipertcnsion Arterial Diabetes Infarto de rniocardio Demencia Cancer prequntar principalmente por cancer de mama, estomaqo y colonDescripci6n de Antecedentes y Otros.- Explicar brevemente otros antecedentes positivos yadernas es importante interrogar sobre patologfas prevalentes en este grupo ctareo:Osteoporosis Artritis Reumatoide, etc.-------m


Guia Tecnica para el IIenado de la Historia Clinica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

Figura W 6

C U < 3 1 ?En relacion a medicamentos, se debe preguntar y consignar las siguientes variable-Nombre del medicamento.- Solicitar al adulto mayor que mencione el norubre y dosis de losmedicament os que csta tomando y consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el siquientccontrol traiga todos los medicamentos que csta tornando, incluidas las hierbas. medicarnentoshomeopaticos y otrosDosis.- Preguntar por la dosis que esta tomando adualmente por cada farrnaco. consiqnar en laficha y verificar si corresponde a la indicacion medica. Si no corresponden. correqir de inmediato.Observaciones.- Preguntar el tiempo que viene tomando el farrnaco, dias, mcses, en alqunoscasos alios y anotar si fue indicado por el medico tratante, automedicado. indicado por lafarmacia, por un amigo, por la radio 0television, etc. Tambien se consiqnara datos que seconsideren relevantes mencionar.Reacciones adversas a medicamentos (RAM).- En este item anotar si ei iidilto mayor esalergico a algunlos) medicamento(s) y anotarlo(s).

I.Valoraci6n FuncionalFigura N 7

(1 )(2 )(3 )

DependienteDDU so d e l S e rv o H ig ie n ic oDD

IndependienteDDDDDIAGNOSTICO IINDEPENDIENTEFUNCIONAL IDEPENDIENTE PARCIAL

IDEPENDIENTE TOTAL(1) N in qu n ite m p os itiv o d e dependenc ra(2 ) De 1 a 5 ite ms po sitivo de dep ende nc ia

c ial imentarseProcedimiento por el cuaI se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de capacidad funcional deuna persona, para ella se aplicara el Indice de Actividades Basicas de la Vida Diaria -ABVD:KATZ.Marcar con una "X" si el adulto mayor es independiente (realiza las funciones sin ayuda) 0dependiente en relacion a las seis funciones a ser evaluadas: Banarse, vestirse. usar el baric,movilizarse, continencia y alimcntacion. Luego de la valoracion se determina el DiaqnosticoFuncional de la siguiente manera: (1): Ningun item positivo de dependencia (2): De 1 a 5 items positivos de dependencia (3): 6 items positivos de dependenciam - - - - - - - - - - - - - - - - -


_ _ _ G _ u _ i a _ T _ e _ ' C _ " _ i_ c _ a _ p _ a r _ a _ e _ '_ ' _ 'e _ " _ a _ d _ o _ d _ e _ '_ a _ H _ , _ s_ t o _ r_ i a _ C _ l i_ " _ i c _a _ d _ e _ A _ t e _ " _ c_ i o _ '" _ I " _ t_ e g _ r _ a _ '_ d _ e _ S _ a _ 'u _ d _ d _ e _ ' A _ d _ u ' _ to _ M _ a _ Y _ O _ r _ ~ ; ~ { i~ ~ f ~ - ~ :~ ~ \i < ' . . . . . ,~ . . , ! r \' \ t : ~ s ~ ~ILValoraci6n Mental

Procedimiento mediante el cual se evalua el estado cognitivo y afectivo. EI primero abarca elconocimiento y la identificaci6n de las alteraciones cognitivas 0 mentales, el segundodctcrrnma la presencia 0ausencia de depresi6n.

2.1 Estado CognitivoF igu ra W 8

VA LO RA C IO N C O G NITIVA oBD

CJCJi.Q ue dia de la s ern an a? NORMALDC LE VED C MO DE RA DO

i. ,E n q ue lu ga r e sta rn o s? ( va le c ua lq uie rd es c rip c io n c o rre c ta d e llu ga r)i.,C ual e s s u n urn ero de te le fo no ? S i n o tie ne CJ D C S E VE ROi.,C wil e s s u du ec cio n c om ple te ? D C D ete rio ro C o gn itiv oi. ,C u an to s a no s tie n e? CJD N ota: C o locar un pun ta p o r cad a e rro r: A lasp ers on as c on p rim a ria in com ple ta y a na lfa be to re s t ar

un p un to a la suma to ta l.DC = De te rio ro cogn itivo , E = e rro res ,

i .,Dond e na c io ?i.,C wil e s e l n om bre de l p re side nte de l Pe ru ?Di. ,C U cil es e l n ombre d el a nte rio r p re sid en ted el P eru ?

- N o D ete rio ro C ogn itiv o- D ete rio ro C ogn itiv o L ev e- D ete rio ro C o gn itiv o M od erado- D ete rio ro C o gn itiv o S ev ero

s2 E: 3 a 4 E5a7E.8 a 10 E

Digam e e l pr imer a pe llid o d e s u m ad reRe star de 3 en 3 de sde 30 (cualqu ie r e rro rhace e rro ne a la re s

CJDPara la evaluacion del estado cognitivo se utiliza el Cuestionario abreviado de Pfeiffer, estaescala valora un pequerio numcro de funciones relativamente basicas como son: memoria,orientaci6n. atenci6n; debe recordarse que no detecta alteraciones leves ni cambios pequefiosdurante la evaluacion.EI cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, y se debe marcar con "I" punta porcad a pregunta errada (E),y "0" por cada pregunta totalmente acertada. Se suman el numero totalde preguntas erradas, y luego realizamos lavaloraci6n cognitiva de la siguiente manera::S 2 E3a4E Nodeterioro cognitivoDeterioro Cognitivo leve 5a7ESa 10E

Deterioro Cognitivo ModeradoDeterioro Cognitivo severo

Nota: Las personas con primaria incompleta y analfabeta se restara un punto a la suma total y seprocede a la valoraci6n de acuerdo con la valoraci6n respectiva.

-------11


Guia Tecnica para el lienado de la Historia Clinica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

2.2 Estado AfectivoFigura W 9

,;,Esta satisfecho con su vida?,;,Se siente impotente 0 indefenso?i.Tiene problemas de memoria?,;,Siente desgano 0 se sienteimposibi li tado respecto a act ividades eintereses?

Colocar unamarca (X),

si corresponde CON MANIFESTACIONES

2 6 mas marcas

Escala Abreviada de Yesavage.- Esta escala determina si la persona adulta mavor prescnta 0no manifestaciones depresivas. La valoraci6n del estado afectivo se deterrninara marc ando conuna "X" si la respuesta de la escala coincide con la del entrevistado. No se marcara si la respuestano es coincidente. Se cuentan las "X " coincidentes y determinamos la valoracion nfectiwl de lasiguiente manera:o a 1 "X" Sin manifestaciones depresivas2 a mas "X" : Con manifestaciones depresivas

III. Valoraci6n Socia-FamiliarFigura N 10

seguro, pero necesita mayor apoyo de este 0luntariado social

4 No cuenta con Seguro Social5 Situacion de abandono familiar

2 Menos de 2, pero mas de 1, salarios mlnirnosvitales

3 Un salario minima vital4 Ingreso irregular (menos del minimo vital)5 Sin pension, sin otros ingresos

sale del domicilio pero recibe visitas de familia

5 No sale del domicilio y no recibe v isr tas

VALORACION SOCIO - FAMILIARBuena/aceptable situacion socialExiste riesgo socialExiste problema social

m - - - - - - - - - - - - - - - - - -5 a 9 pts : Buena/aceptable situacion sOCIa:10 a 14 pts : Existe riesgo social,215 pts : Existe problema social


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Evalua un grupo de aspectos que permiten conocer de manera generalla situaci6n familiar, social yecon6mica del entrevistado. Las preguntas estan agrupadas en 5 rubros: Situaci6n familiar Situaci6n econ6mica Vivienda Relaciones sociales Apoyo de red socialA las respuestas de cada grupo Iecorresponde un puntaje determinado que va de 1 a 5 puntos. Semarcara con una "X" la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos mencionados.Luego se suma los puntos de cada respuesta marcada con "X", deterrninandose la valoraci6nsocio-Iamiliar de la siguiente manera:5 a 9 puntos Buena/ aceptable situaci6n familiar10 a 14 puntos: Existe riesgo familiar~ 15 puntos Existe problema socialPaqina N 4

uCad a Consulta Figura N 11

En cada visita al establecimiento se deben consignar los siguientes datos: Fiebre en los ultimos 15 dias: Si solamente es sensaci6n de alza terrnica sin confirmaci6nmediante la medici6n con un term6metro debe anotarse en el espacio reservado para

comentarios Tos por mas de 15 dias para elcaso de Tuberculosis principalmente.

Figura N 12

Inmunizaciones.- Las vacunas deben ser parte integral de la consulta medica: La ampliaci6n delconcepto de protecci6n es necesario incorporarlo como objetivo global de protecci6n especifica,integrando en este concepto al adulto mayor. Preguntar si Ie ha sido 0no administrada; si larespuesta es negativa ofrecer y derivar para su administraci6n. Ofrecer las que el paquete deladulto mayor provee en forma gratuita, y que estan incluidas en el Calendario Nacional deVacunaciones

Figura N 13


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Tabaco y Alcohol.- Preguntar si hay 0 no consumo de tabaco y alcohol, tierupc tre'llc!)cia ycantidad. Anotar la respuesta correspondiente.Actividad Fisica.- Preguntar si realiza 0 no actividad fisica. Colocar la respuest: 'E'''l)E'civd.

Figura W 14

( Co lo c ar S i 0 No )C on tro l de S a Iu d Bu cal en e l u ltimo an a

Preguntar al adulto mayor si realiz6 control de salud bucal en el ultimo aric Arot.sr I " ~respuesta correspondiente.

En la prevenci6n de los canceres de mayor prevalencia. Es imprescindible un examcn de mamasuna vez al ano, mamografia cada dos anos, exam en pelvico cada ario y PAP cada 3 anos enmujeres.Evaluaci6n de Antigeno Prostatico Especifico (PSA) y tacto rectal en varones.Densitometrfa para el diagn6stico de Osteoporosis.

Figura N 16

Los exarnenes basicos que debemos solicitar al adulto mayor que acude por primer d vez "on:hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, colesterol, triqliceridos y exam en de orina.Adernas solicitar el grupo sanguineo y rh en el caso de no haberse realizado el examen Debemostener en consideraci6n que estos exarnenes actualmente no son provistos de mancra gratuita. sinembargo se recomienda solicitarlos a fin de complementar la evaluaci6n integral.



DelirioSincopeDolor cronicoDeprivacion Auort ivaDeprivacion VisualInsornruotncontinencra unnariaProstat isrno (sintomas prostat icos)EstrefiimientoUlceras de presionlnrnovihzacionCaidasCaidas en el ultimo anoCaidas ( Nurnero de caidas )

Figura W 17

En relaci6n a los sindromes y problema geriatricos marcar la respuesta afirmativa 0 negativa de laexistencia 0no de sindromels) y/o problemals) qeriatricots).Paqina N 5

Figura W 18

Fecha y hora.- En que se realiza la consulta medica.Edad del Paciente.- Anotar la edad en anos cumplidosMotivo de Consulta.- La principal molestia que lleva al adulto mayor al establecimiento de salud.Tiempo de Enfermedad.- Desde que se iniciaron los sfntomas; puede consignarse dias, semanaso meses. Debe recalcarse que es del episodio actual sobre todo en reagudizaciones de dolenciascr6nicas. -------m



Funciones Biologicas.- Debe interrogarse sobre variaciones en rclacion a ta normalidadgeneral y del paciente en particular. (Por ejemplo si antes se levantaba una vez para onnar en lasnoches, y ahora se levanta de 5 a 6 veces).Examen Fisico Temperatura.- Por consenso se usa la temperatura axilar, colocar el terrnometro par un lapsode 3 minutos.

Presion Arterial.- Es frecuente la hipotension ortostatica en las personas mayores. yes causaimportante de cafdas, por ella se debe tomar la presion sentado y de pie. Se registra el valormas alto para clasificarlo. Si la cifra esta alterada enviar a control seriado de PA.

Frecuencia Cardiaca.- Se busca detectar aumento 0 disminuci6n de la frecuencia cardiaca.En estado de reposo la frecuencia cardiaca oscila entre 60 a 100 por minuto, en stado normaldesalud.

Frecuencia Respiratoria.- Es la frecuencia respiratoria de 12 a 20 pOI minuto. Serecomienda no usar fracciones de minuto, para luego haeer el calculo respective.

Pulso.- Se busea detectar alteraciones del ritmo, frecuencia yamplitud.Mediciones Antropomctricas:Peso actual.- Controlar el peso con la menor cantidad de ropa.Talla.- Realizar la medicion con un tallfmetro de adulto, la talla de la persona mayor vadisminuyendo por cam bios en la arquitectura osea,Indice de Masa Corporal-IMC (Indice de Quetelec).- Es el indicador del estada nutricionalmas recomendable en el adulto mayor.Formula para determinar el IMC:

IMe: Peso del adulto mayor en KilogramosTalla del adulto mayor expresado en metros 2Ej.: Adulto mayor con 75 kg Y 1,52 m de talla

75(1.52)2 752,31 =32,46_--- --ESTADO NUTRICIONAL INDICE DE MASA CORPORALJ~I\lIG

Adelgazado s de 23Norma l 23.1 a 27.9Sobrepeso 28a31.9 --------Obeso 320 mas - _ ..- _ ....-Si la persona csta adelgazada u obesa se derivara al medico y al nutricionista. El medico hara suevaluaci6n ffsica indicando los hallazgos positivos.

3- 4.-

I. FUNCIONAL Independiente D Dependiente DParcial DependienteDTotalII. MENTAL2.1 Estado Coqrunvo Normal0 DC Leve0C Moderado 0 DC Severo c::::J2.2 Estado Afect ivo Sin marnfestaciones De presivas0 Con manifestac iones de presi vas c::::J

I II .S0CIOFAMIL IAR :IV. FISICO

Buena0iesgo social0roblema Social 01 - 2.,11--------



Los diagn6sticos deberan obtener los principales problemas que afectan la salud del adulto mayoren sus diferentes dimensiones.I. Funcional: Las categorias son:

independiente, dependiente parcial y dependiente total.Marcar con un aspa la categoria correspondiente

II. Mental2.1 Estado Cognitivo: Las posibilidades diagn6sticas pueden ser:

No existe Deterioro Cognitivo, Deterioro Cognitivo Leve, Moderado, Severo.

Marcar con un aspa la categoria correspondiente2.2 Estado Afectivo: Si existen 0no manifestaciones depresivas.

III. Social: Las categorias son: Buena situaci6n social/aceptable situaci6n social, Existe riesgo social 0 Existe problema social.Marcar con un aspa la categoria correspondiente

IV. Fisico: Sequn 1 0 encontrado en laevaluaci6n clinica.Cada uno de los diagn6sticos anteriores se obtiene con las pruebas realizadas en la Valoraci6nClfnica Integral- VACAM.

u Figura N 20SALUDABLE FRAGIL

(AI final de la primera consulta)

ENFERMO GERIATRICO COMPLEJO

Estas categorias se establecen al final de la primera consulta y constituye el pilar fundamental delPlan de Atenci6n Integral ya que permitira identificar a las Personas Adultas Mayores en las cualeses necesario redoblar los esfuerzos para mejorar su calidad de vida y aquellas en quienes esnecesario establecer actividades preventivas.1.- Persona Adulta Mayor Activa Saludable.- Es aquella cuyas caracteristicas ffsicasfunciona les , mentales y sociales estan de acuerdo con su edad cronol6gica. Es la PAM sinantecedentes de riesgos, sin signos ni sintomas de atribuibles a patologias agudas 0 cronicas, ycon examen ffsico normal. No presenta patologia, esta saludable.2.- Persona Adulta Mayor Enferma.- Es aquella que presenta alguna afecci6n aguda 0cr6nica,en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cum pie los criterios dePersona Mayor Fraqil0Paciente Geriatrico Complejo (ver item 3 y 4).3.- Persona Adulta Mayor FragiI.- Es aquella que cumple con 2 6 mas de las siguientescondiciones:

Edad: 80 an os a mas Dependencia parcial, segun Valoraci6n Funcional del Indice de Katz. (Anexo NQ 1pag2 )Deterioro cognitivo leve 0moderado, segun Valoraci6n Cognitiva Test de Pfeiffer(Anexo NQ1paq 3)Manifestaciones depresivas, segun Valoraci6n del Estado Afectivo Escala abreviada deYesavage. (Anexo NQ1paq. 3)- - - - - - - - - - - - - - - - - m



Riesgo social, sequn la Escala de Valoraci6n Socio - Familiar. (Anexo N' l pag 3)Caidas: Una caida en el ultimo mes 0mas de una cafda en el anoPluripatologia: Tres 0mas enfermedades cr6nicasEnfermedad cr6nica que condiciona incapacidad funcional parcial: EJ deficit visual,auditive, osteoartritis, secuela de ACV, enfermedad de Parkinson, EPOC insuficienciacardiaca reciente, y otrosPolifarrnacia. Toma mas de tres farmacos por patologias cr6nicas y nor rna- de 6seman asHospitalizaci6n en los ultimos 12 mesesIndice de Masa Corporal (lMC)igual0menor de 23 6 mayor de 28

4. Padente Geriatrlco Complejo.- Es aquel que cumple con tres 0 mas dE' .os siq:.ientesrequisitos: Edad: 80 afios a masPluripatologia: tres 0mas enfermedades cr6nicas

El proceso 0enfermedad principal tiene caracter incapacitante (Katz dcpendencia total)Deterioro coqnitivo severoExiste problema social en relaci6n con su estado de salud, sequn la Escala de Vaioraci6nSocio - FamiliarPaciente terminal por Ei.: Neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca terminal. otra depron6stico vital menor de 6 meses

Figura W 21

O b s e r v a c o n

El tratamiento terapeutico espccifico, debe estar acompariado del diseno de un plan derehabilitaci6n que permita la recuperaci6n 0mantenimiento de las capacidades funcionalesExamenes auxiliares.- Se solicitara examenes auxiliares, que el caso amerite.Referenda (Lugary motivo).- Dependiendo de la caracteristicas y complejidad del dano seraatendido en el establecimiento de salud 0 referido a otro de mayor complejidad. sequn lasnecesidades del adulto mayor.Al final de cada consulta el profesional debe senalar la fecha de la pr6xima cita, colocar su nombrecompleto, firma y sella con su numero de Colegio Profesional.

Anexo N O 1 Formato de Atenci6n Integral del Adulto MayorAnexo N O 2 Plan de Atenci6n Integral de Salud del Adulto Mayor: Clasificacion porcategorias.m------


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ANEXO N 1

N

~FECHA PROBLEMASCRON~OS CONTROLADO/NOCONTROLADO OBSERVACION

EVA,LUACION GENERAL: FUNCIONAL,MENTAL SOCIAL Y FISICO

ADMINISTRA.Cr6N DE VACUNAS

EVALlJACION BUCAL

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

5 ADMINISTRACl6N DEMICRONUTRIENTES

6 CONSEJERtA INTEGRAL

7 VISITA DOMICILIARIA

TEMAS EDUCATIVOS

ATENCI6r.. DE PRIORIDADESSANITARIAS

FORMATO 1

D.S.056-2008-PCMA partir del 15 de Agosto del 2008 por D.S. 056-2008-PCM se debera usar ellogo del Ministerio de Salud aprobado en elpresente Decreto- - - - - - - - - - - - - - - - - m


---------------------- ..- - _ .Guia Tecnica para eillenado de la Historia Clinica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

Estado civil

Telefono

51 NO 51 NO FAMILlARE5 51 NOB Blntervenclcn Outrurq.ca

TuberculosisHipertensi6n Arterial

Demencia

He p atitisTuberculosisHospitalizado elultimo arioTransfusiones

DiabetesInfarto de Miocardia

Accidentes Cancer: ( Mama,estomaoo. colon)

Cancer de cervix/mamaCancer de prostata B B

Oescr lpci 6n de an tecedentes y o troe :

Dependiente Independientec:::J CJ DIAGN6STICO IINDEPENDIENTE P) Ic:::J CJ FUNCIONAL IDEPENDIENTE PARCIAL (2) IHigienico CJ CJ I DEPENDIENTE TOTAL 1 3 ) Ic:::J CJ (1) Ninqun item posi tivo de dependenc iac:::J CJ (2) De 1 a 5 items positivo de dependenciac:::J CJ (3) 6 i tems pos it ivos de dependenc ia

D.S .056 -200B -PCMA partir del 15 de Agosto del 2008 por D.S. 056-2008-PCM se debera usar ellogo del Ministerio de Salud aprobado en elpresente Decreto.m - - - - - - - - - - - - - - - - -



~i . . . Que dfa de la semana? NORMAL

DC LEVEDC MODERADODC SEVERO

DBDLEn que lugar estamos? (vale cualquierdescrtpcron correcta del lugar)L.Cual es SLI nurnero de telefono? Si no tieneL.Cual es su direcci6n completa? DC: Deterioro Cognitivoi . . . Cuantos aries tiene?

Nota: Coloear un punta par cada error : A laspersonas con prima ria incompleta y analfabeto res tarun punta a la suma total.DC :; Dete rio ro cogn iti vo , E= errores ,

i . . . Donee nacio?i .Cual es el nombre del presidente del Peru?

- No Deter ioro Cognit ivo- Deterioro Cognit ivo Leve

L.Cual es el nombre del anterior presidentedel Peru?

.,2 E3a4E

- Deter ioro Coqnit ivo Moderado : 5 a 7 E8 a 10 E

Digame el primer apellido de su madre- Deterioro Coqnitivo Severo

VALORACION SOCIO - FAMILIARBuena/aceptable situaci6n social

Existe r iesgo social

Existe problema social

5 a 9 pts : Buena/aceptable situaci6n social,10 a 14 pts: Existe riesgo social,::::-:15 ts : Existe problema social

D.S.056-2008-PCMA partir del15 de Agosto del 2008 por D.S. 056-2008-PCM se debera usar ellogo del Ministerio de Salud aprobado en elpresente Decreto.- - - - - - - - - - - - - - - - - m



Comentario

Hemograma completoGlucosaUreaCreatininaColesterolTriqliceridos

D.S.056-2008-PCMA partir del15 de Agosto del 2008 por D.S. 056-2008-PCM se debera usar ellogo del Ministerio de Salud aprobado en elpresente Decreto.m - - - - - - - - - - - - - - - - - -


Guia Tecnica para el lienado d e la H isto ria C lin ic a d e A te nc io n I nte gr al d e Salud del Adulto M ayor

I. FUNCIONALII. MENTAL2.1 Estaoo Coqninvo

Independente D Dependente DTotalDependiente DParcialNormal D DC Leve D DC Moderado c::J DC Severo c=:J

2.2 E : stado Ak!CIIVO Sin mani festaciones De presivas D Con manifestaciones de presivas c=:JIII. SOCIO-FAMILIAR:IV. FISICO

Buena D Riesgo socia l DProblema Socia l c::J1.-3.-

2.-4.-

(AI f inal de la primera consulta)

FRAGIL

GERIATRICO COMPLEJO

D.S.056-2008-PCMA partir del 15 de Agosto del 2008 por D.S. 056-2008-PCM se debera usar ellogo del Ministerio de Salud aprobado en elpresente Decreta

- - - - - - - - - - - - - - - - - .



ANEXO N 2Plan de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor: Clasfficaclon por CategoriasEI Plan de atenci6n integral de salud para la Persona Adulta Mayor deb era ser individualizado, y

realizado de acuerdo a cada una de las cuatro categorias y sequn cuidados esenciales,----~ ----~-------

CATEGORiA INTERVENCI6N---------_---------- -------,----- _ -- -

NIVEL DEACTUACI6NI---~~~- -------

1. Adulto MayorActivoSaludable

~~~--VALORACIONICLiNICA i

VACAM i-----1---------------+---- -

INTERVENCI6N

Actividades de promoci6n y educaci6n para la salud: Lasmismas activ idades que se brindan al adulto mayor sanoActividades de Prevenci6n1 Proteccion especifica

1.1 Quimioprofilaxis1.2 Inmunizaciones: Antitetanica, antiamarilica

2. Sistematizar el recojo en la ficha de atencionintegral para su lntervencion de la siguienteinformacion:

Tabaco-alcohol: Abandono dehabitos toxicosEjercicio fisico: proqrarnacion deejercicio fisico, evitar sedentarismo,inmovilidadNutrlcion: Abandono de maloshabitos dieteticos, alirnentacion segun dafio)Polifarmacia: evitar iatrogenia yautomedicacion.Status funcionalAntecedentes de caidasPresion arterialPeso/tallaAgudeza visualAgudeza auditivaColesterolGlicemia

Act iv idad atenci6n al dano/s: Atencion del dana a la demanday/o otros ident ificados en el proceso de atencion; si estoscorresponden a las ESN se actuara de acuerdo a las guias depracticas clinicasAct iv idades de rehabili taci6n: Actividades orientadas a mejorarel nivel funcional de las personas tanto en la esfera fisica, comoen la psicoloqica y social. (Ej, Deambulacion asistida 0 no,ejercicios fisicos, integracion familiar y comunal, fisioterapia,terapia ocupacional, talieres de memoria, relajacion y otros)

a) Actividades de promoci6n y educaci6n para la salud: Sedebe de actuar pr iori tariamente sobre los siguientes aspectos:

1. Autocuidado2. Estilos de Vida Saludables:

2.1 Actividad fisica2.2 Practicas y habitos alimentarios2.3 Pract ices y habitos de higiene2.4 Habitos toxicos (tabaco, alcohol)

3. Uso del t iempo libre4. Sexualidad5. Fomento de la inteqracion social:

5.1 Proceso de envejecimiento5.2 Promocion de inteqracion social: evitar aislamiento

6. Deberes y derechos ciudadanos7. Uso racional de medicamentos8. Medicina alternativa y tradicionalb) Actividades de prevenci6n1. Proteccion especifica

1.1 Quimioprofilaxis1.2 Inmunizaciones: Antitetanica, antiamarilica

2. Salud Bucal: Destartraje y profilaxis bucal3. Prevencion de caidas yaccidentes4. Prevencion de deterioro cognitivo, y otros

Una vez al ano :r imer nivetI de atencion

ICATEGORiA

VALORACIONCLiNICAVACAM--1------------- ------------------+--- - --- --..---

2.Adulto MayorEnfermo

NIVEL DEACTUACI6N

Nivel prima rio Una vez al anode atencion.Dependiendode lascaracteristicasy complejidaddel dafio seraatendido en elestablecimientode salud 0referido a otrode mayorcomplejidad,segun lasnecesidadesdel adultomayor.

L_ c.. ~L___ __ ---m - - - - - - - - - - - - - - - - -


-Guia Tecnica para elllenado de la Historia Clinica de Atencion Integral de Salud del Adulto Mayor

3.Adulto MayorFraqll

CATEGORiA

4.PacienteGeriatrlcoComplejoL _

- VALORACIONNIVELDEINTERVENCION ACTUACION CLiNICA

I ~otl'ld'd~ d. promocion y educacion para ,a sa"do LasVACAM

Nivel primario Dos veces alrrusrnas actividades que se brindan al adulto mayor sano. de atenci6n. ario 0Dependiendo realizarse

i Actividades de Prevencion: Las mismas actividades de de las siempre queI prevencion del adulto mayor enfermo. caracteristicas se modifiquenAdernas: periodicidad en las consultas. Y complejidad significativamdel dana sera ente lasAtenclon del dano/s: Atenci6n del dana a la demanda y/ o otros atendido en el circunstanciasidenti ficados en el proceso de atenci6n; s i estos corresponden a establecimento bioloqtcas 0las ESN se actuara de acuerdo a protocolos de salud 0 socio-I Act ividades de rehabl ll tacion: Act iv idades or ientadas a mejorar

referido a otro familia res delde mayor adulto mayor.el n ivel funcional de las personas tanto en la esfera fisica, como complejidad,en la psicol6gica y social. (Ej. Dearnbulacion asistida 0 no, segun lasejercicios fisicos, inteqracion familiar y comunal, fisioterapia, necesidadesterapia ocupacional, talleres de memoria, relajaci6n y otros) del adulto

mayor.INTERVENCION NIVEL DE VALO~CIONACTUACION CLiNICA

l:ctividad de atenclon: atencion del dana a la demanda.VACAM

Atencion RealizarDependiendo de las caracter ist icas y complej idad del dario, sera especializada siempre queatendido en el nivel prima rio, 0 referido se modifiquensignificativa-Referencia: AI establecimiento de mayor complej idad para la mente lasatencion de las necesidades de salud circunstanciasbiol6gicas 0Actividades de rehabi li taci6n: Act iv idades orientadas a mejorar socio-el nivel funcional de las personas tanto en la esfera fisica, como familiares delen la psicol6gica y social. (Ej. Deambulaci6n asistida 0 no, adulto mayor.\ ejercicios fisicos, integraci6n familiar y comunal, fisioterapia,terapia ocupacional, talleres de memoria, relajaci6n y otros)



Arriola, E. Medicina Preventiva en el Anciano. Matia Fundazioa. Espana, 2001 Direcci6n de Asistencia Social. Programa de Atenci6n Integral de Salud. Cuba, 1999 Ministerio de Sanidad y Consumo. Criterios de Ordenaci6n de Servicios para la

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