guÍa sistema de vigilancia epidemiologica para trabajadores expuestos a silicosis

ACTIVIDAD ACADÉMICA DE APRENDIZAJE

SEMANA 6

GUÍA SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA TRABAJADORES EXPUESTOS A SILICOSIS

ANA PAOLA PERA MOSQUERA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA MARÍA CANO

COHORTE XVIII

2012

Elaboro: ANA PAOLA PERA MOSQUERA

GUÍA SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA TRABAJADORES EXPUESTOS A SILICOSIS


INTRODUCCION

Desde la antigüedad se sabe que respirar el polvo de las minas es perjudicial para la salud.

La silicosis, término derivado del latín sílex (pedernal), es quizá la enfermedad ocupacional más antigua dentro del grupo de las neumoconiosis, pudiendo existir incluso en el paleolítico. Fue ya descrita por Hipócrates cuando observó cierta dificultad respiratoria en los excavadores del metal.

Desde la prehistoria el hombre ha hecho uso de este mineral para darle infinidad de usos desde hacer monumentos dedicados a sus dioses que era de relevante en aquellos tiempos, así como en la confección de ciertas armas que le servían para defenderse de los animales y para pelear en los combates, desde entonces la utilizaban para hacer diversos artículos de porcelana vidrio, y ahora cemento para la construcción.

La sílice (dióxido de silicio) SiO2, es el segundo mineral más abundante en la corteza terrestre y es un componente mayor de arena, piedra, minerales metalíferos, entre los principales minerales silíceos son el cuarzo, la calcedonia y el ópalo. Se encuentra cuarzo en la mayoría de las rocas magmáticas sedimentarias y metamórficas, la Sílice es un material que se encuentra en los minerales, se presenta principalmente en las formas:

Forma cristalina: Cuarzo, Cristobalita, Tridimita.Amorfa: tierra de diatomeas, ópalo.La Sílice libre es la que no está combinada con ningún otro elemento. El Cuarzo es un ejemplo de Sílice libre que cristaliza en el sistema hexagonal, • Propiedades Físicas del Cuarzo: SiO2• Dureza: 7 en la escala de Mohs• Brillo: Reluciente, traslucido, u opaco.• Color: Blanco, trasparente, rojizo, rosa• Peso molecular: 60.1 g/mol• Punto de ebullición: 2230 °C• Punto de fusión: 700 °C


• Punto de inflamación: no inflamable• Densidad relativa: 2.65• Solubilidad en agua: no soluble

La inhalación de polvo con contenido de sílice libre cristalizada en fracción respirable da lugar a la Silicosis que es la forma más importante de neumoconiosis. Esta sustancia se utiliza en las actividades de minería, tratamiento de minerales, limpieza por arenado, industria del cemento, fabricación de asfalto, cerámica, limpieza abrasiva, demolición, industria del vidrio, molienda de cuarzo, moldes de fundición, fabricación de prótesis dentales, pulido de superficies metálicas y construcción. Las ocupaciones con riesgo potencial de exposición a Sílice son: albañil, operador de maquinaria pesada, operador de máquinas de chancado de minerales, trabajos de pulido, operador de maquinaria minera, perforador de rocas, arenador, laboratorista dental.

La neumatosis es el principal protagonista debido a su poder patógeno y a su abundancia, con frecuencia el término silicosis se usa para denominar cualquier neumoconiosis; sin embargo hay tipos de polvos capaces de producir neumoconiosis independientemente de la sílice, como es el carbón, o conjuntamente con la misma (neumoconiosis de polvo mixto). Hoy es bien conocido que la relación entre la exposición al polvo inorgánico y los efectos sobre la salud que produce dependen de la dosis acumulada, es decir, de la concentración del polvo en el aire y de la duración de la exposición y también del tiempo de residencia de este polvo en los pulmones.

En el contexto de las leyes colombianas la ley 100 de 1993 que establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud para nuestro país, la vigilancia epidemiológica, la cual es un herramienta útil para los programas de prevención y control, y comprende todas las actividades necesarias para obtener el conocimiento que deben fundamentar las actividades de control eficiente y eficaces. Por ello solo es útil si se suministrar la información en el momento y lugar en que se necesiten.


1. SITUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y SALUD

1.1 Diagnóstico de las condiciones de trabajo.

El diagnóstico de condiciones de trabajo se obtiene a través de la elaboración y análisis del Panorama de Factores de Riesgo y la participación directa de los trabajadores a través de un autor reporté. El panorama de factores de riesgo específico para la silicosis es el resultado de la aplicación de técnicas y procedimientos para la recolección de información.

En la actualidad más de 2 millones de trabajadores estadounidenses están potencialmente expuestos a polvos que contienen sílice cristalina. Más de 100,000de ellos realizan actividades de alto riesgo, entre ellos, los operadores de máquinas de limpieza por chorro de arena.Gran parte de estos trabajadores laboran en la construcción civil y naval

Es importante tener en cuenta que en lugares cerrados y mal ventilados son especialmente peligrosos. El uso de martillos neumáticos y otros medios técnicos que generen nubes de polvo aumenta el riesgo; La sílice cristalina se encuentra en el concreto, en las obras de albañilería, en la arenisca, en las rocas, en las pinturas y en otros abrasivos actividades como cortar, romper, aplastar, perforar, triturar o cuando se efectúa la limpieza abrasiva de estos materiales pueden producir polvo fino de la sílice. También puede estar en la tierra, en el mortero, en el yeso, Las partículas muy pequeñas de polvo de sílice pueden estar en el aire que respiramos y quedar atrapadas en sus pulmones. La sobre-exposición al polvo que contiene partículas de sílice cristalina puede causar la formación de tejidos de cicatrización en los pulmones denominada Silicosis. Eso disminuye la capacidad de los pulmones de extraer oxígeno del aire que respiramos.


1.2 Diagnóstico de las condiciones de salud.

Cuando los trabajadores inhalan sílice cristalina, los pulmones generan tejido de cicatriz alrededor de las partículas de sílice. Este proceso provoca una enfermedad pulmonar llamada silicosis. A medida que aumenta el tejido pulmonar dañado por el polvo de sílice, se hace más difícil la respiración, se presentan dolores de pecho y podría ocurrir la muerte.

La silicosis es considerada como la principal enfermedad ocupacional de los trabajadores del subsuelo en las minas del Perú. En muchas de ellas se ha comprobado que los índices de prevalencia son aún importantes.

Los pacientes de silicosis sufren de dificultad para respirar, fiebre y cianosis. Se diagnostica incorrectamente a algunos pacientes con edema pulmonar, neumonía u otras enfermedades pulmonares.

En países como Chile y Perú es una enfermedad relevante que cobra decenas de vidas. La mayor parte de los casos evaluados en el año 2002 – 2003 por la COMPIN de Atacama, corresponden a revaluaciones de trabajadores que han visto empeorar su enfermedad a pesar de no estar expuestos desde el momento en que se hizo el; sin embargo los diagnóstico de silicosis aumento de la incapacidad desde el punto de vista radiológico es una señal inequívoca de que la enfermedad es progresiva, estos trabajadores seguramente morirán en insuficiencia respiratoria global producto de la silicosis.

Es importante analizar los registros de morbilidad y las estadísticas de silicosis reportadas por la empresa, esto con el propósito de identificar en forma temprana la posible morbilidad, en los trabajadores expuestos a factores de riesgo.


1.3 Reporte de las condiciones de trabajo, de salud, organizacionales por los trabajadores.

Una vez obtenida la información y análisis de las condiciones integrales del trabajo y organización de los trabajadores, basándose en la opinión de los trabajadores, esto permite completar el diagnóstico integral inicial y validar, el diagnóstico realizado por la empresa.

Es importante realizar auto reporte ya que permite realizar análisis por áreas o secciones específicas y en los puestos de trabajo. Mediante en cuestas dirigida a los trabajadores; esta debe ser periódica con el propósito de identificar las condiciones de trabajo y de salud expresadas por el trabajador.

1.4 Diagnóstico de las condiciones organizacionales.

Es importante identificar aquellas condiciones organizacionales que puedan estar afectando en alterando (de forma positiva o negativa) la silicosis.

Es importante tener en cuenta condiciones organizacionales como:

política y acción gerencial frente a la salud ocupacional Destinación de recursos humanos físicos y financieros para el programa de salud ocupacional

Gestión del recurso humano: Rotación del personal por turnos y jornadas suplementarias, política de vinculación de personal, programas de capacitación orientados al trabajador en varias actividades a fines a su formación profesional


2. JUSTIFICACIÓN

Este trabajo se realiza fundamentado en el Decreto 614 de 1984 por el cual se determinan las bases para la organización y administración de Salud Ocupacional en nuestro país (COLOMBIA) por el cual se determinan las bases para la organización y administración de Salud Ocupacional.

La Resolución 1016 de marzo de 1989 del Ministerio del Trabajo en el artículo diez sobre las actividades principales de los subprogramas de medicina preventiva y del trabajo señala que se debe “desarrollar actividades de vigilancia epidemiológica conjuntamente con el subprograma de higiene y seguridad industrial.

En la prevención de riesgos profesionales, la Implementación de los programas de salud ocupacional, el estudio de las condiciones de trabajo y salud, los análisis estadísticos de la información recolectada en los puestos de trabajo, han permitido desarrollar los sistemas de vigilancia epidemiológica, herramienta de gran utilidad para el estudio sistemático de los factores de riesgo y el estado de salud de los trabajadores.

Teniendo en cuenta lo anterior con esta guía se pretende profundizar en el estudio de vigilancia epidemiológica para la silicosis, teniendo en cuenta las experiencias en otros países como Chile sin embargo es importante destacar que no existe información exacta de concentraciones de sílice libre cristalizada en su fracción respirable para distintas actividades económicas, asociadas al tamaño de la empresa y complejidad tecnológica incorporada a los procesos.

Hace medio siglo, la silicosis era la enfermedad ocupacional más importante en Chile. No obstante Hoy en día, el problema de la magnitud de la silicosis permanece desconocido, La información encontrada de la relevancia en el país está dispersa en publicaciones científicas, registros de las mutualidades y en algunos documentos oficiales, estos últimos siempre han señalado que la información recopilada es incompleta.


3. PROPÓSITO

Con este trabajo se pretende plasmar recomendaciones para la prevención y control de la Silicosis con base en un conocimiento objetivo y científico.

De igual forma se busca la mejora en los procesos y productividad de las organizaciones.

Teniendo en cuenta la finalidad principal del sistema de vigilancia es el de contribuir con el mejoramiento o mantenimiento de la calidad de vida, las condiciones laborales y de salud


4. OBJETIVO GENERAL

4.1 General

Constituir una herramienta de información, y control de la Silicosis que sirva de base para forjar recomendaciones, evaluar medidas de control y realización de la planificación.

5. Objetivos Específicos

Reunir toda la información necesaria procesar, analizar e interpretar datos.

Hacer recomendaciones que permitan realizar acciones de control inmediato o a más largo plazo.

Análisis del puesto de trabajo integral de las diferentes áreas con base en condiciones ambientales, organizativas

Diseñar e implementar un sistema de información que permita

recopilar y analizar las variables que sean objeto de medición

seguimiento e impacto en los trabajadores expuesto a la Silicosis


6. MARCO DE REFERENCIA

6.1 Descripción del agente físico.

6.1.1 Generalidades y características.

La silicosis, término derivado del latín sílex (pedernal), es quizá la enfermedad ocupacional más antigua dentro del grupo de las neumoconiosis, pudiendo existir incluso en el paleolítico. Fue ya descrita por Hipócrates cuando observó cierta dificultad respiratoria en los excavadores del metal.

La inhalación repetida de polvo de sílice (SiO2) o cristales de cuarzo con lleva como resultado la enfermedad denominada neumoconiosis.

El riesgo silicógeno se ha relacionado con determinadas actividades profesionales como:

Industrias siderometalúrgica trabajadores de minas de carbón albañilería pinturas de rocas actividades como cortar, romper, aplastar, perforar, triturar cuarzo trabajadores de canteras

Los trabajadores que emplean el chorro de arena para desincrustar las piezas metálicas o limpiar las piezas de la fundición son los que más se han relacionado directamente con el desarrollo de silicosis.

Durante los años 1994 y el 2000 se han descrito nueve casos de silicosis en técnicos de laboratorios dentales en Estados Unidos, debido a que algunos de los materiales y procedimientos utilizados pueden generar polvo con cristales de sílice.

Desacuerdo a los diagnósticos realizados durante la historia Los efectos perniciosos del polvo inhalado en los mineros. Ha ido creciendo el conocimiento


sobre los diferentes aspectos del depósito de polvo en los pulmones asociado a una respuesta patológica, que es lo que hoy denominamos neumoconiosis.

Existe un período de latencia entre el inicio de la exposición y el comienzo de las manifestaciones clínicas que puede ser más o menos largo dependiendo del tipo de neumoconiosis. Las neumoconiosis son evitables si se puede reducir sustancialmente la cantidad de polvo en el medioambiente de trabajo y la cantidad de polvo que penetra en los pulmones. Los conocimientos actuales sobre la patogenia de la enfermedad y los avances tecnológicos que permiten poner en práctica medidas de control pueden prevenir la progresión de la enfermedad, sobre todo las formas agudas o aceleradas que están asociadas a una mayor exposición a polvo. Por lo tanto, es fundamental la evaluación continua de las condiciones de trabajo y la evaluación periódica de la salud, incluyendo la vigilancia de la misma después de haber cesado la exposición

Es importante destacar que La silicosis en su forma complicada o fibrosis masiva progresiva, se produce por la coalescencia de los nódulos silicóticos, generalmente en los vértices pulmonares, encontrando por lo tanto masas fibróticas de unos 10 mm. Se producen retracciones en el parénquima pulmonar circundante con la formación de las consabidas bullas o áreas enfisematosas. Estas áreas fibróticas pueden cavitarse centralmente por necrosis o caseificación tuberculosa de igual manera; El examen con luz polarizada puede revelar un moderado número de cristales fuertemente birrefringentes de sílice en las células y en el tejido fibroso. Estos nódulos con el tiempo pueden englobar bronquiolos y arteriolas. La progresión de estas lesiones dependerá del tiempo de exposición y de la respuesta inmunitaria del huésped. El engrosamiento de los ganglios linfáticos hiliares con calcificación periférica (eggshell) es frecuente entre el 5 y el 10% de los casos. Este patrón noes característico pero es sugestivo de una historia de exposición.


6.1.2 Tipos y valores límite permisibles

Hay tres tipos de silicosis:

• Silicosis crónica, que ocurre después de 10 años o más de exposición a concentraciones bajas de sílice cristalina.

• Silicosis acelerada, que ocurre después de 5 a 10 años de exposición a concentraciones altas de sílice cristalina.

• Silicosis aguda, que ocurre entre unas semanas y 5 años de exposición a concentraciones muy altas de sílice cristalina.

La postura de considerar como “riesgo bajo” aquellas concentraciones ambientales de sílice menores a las establecidas en la ley (es decir, menores a0.08 mg/m3) resultan razonables para trabajadores sin silicosis, pero podrían resultar muy altas para trabajadores ya afectados. Concentraciones menores de sílice ambiental (por ejemplo 0.04 mg/m3), parecen más razonables, pero carecen de sustento, pero carecen de sustento científico, más aún cuando la recomendación del National Institute for Occupational Safety and Health de losEstados Unidos es reducir el límite máximo de exposición a sílice 1 mg/m3 (equivalente a 0.08 mg/m3 Chile) a 0.05 mg/m3 (lo que sería equivalente a los 0.04 mg/m3 que algunos proponen como un límite de “bajo riesgo” incluso para trabajadores ya afectados por silicosis).Los límites permisibles, TLVs de la ACGIH, se utilizan como guía en Colombia para determinar los límites de exposición ocupacional, cuando no existe normativa propia. El TLV-TWA para sílice cristalina (cuarzo y cristobalita) según la ACGIH para el año 2006 es de 0.025 mg/m3.


6.2 Efecto biológico sobre la salud.

6.2.1 Mecanismo del FR

El resultado de un complicado proceso de inhalación, depuración y retención es el depósito de polvo en los pulmones, El pulmón del adulto, con una superficie alveolar de contacto con el ambiente de aproximadamente 70 m2, se relaciona directamente cada día con un volumen de aire de más de 10.000 litros, que transporta múltiples agentes potencialmente patógenos. El aparato respiratorio constituye, pues, la mayor superficie de nuestro organismo en relación con el medio ambiente. Se comprende la potencialidad de la vía respiratoria como fuente de enfermedad.

Las partículas menores de 5 micrómetros que, por su pequeño tamaño, no han impactado por encima del bronquiolo terminal alcanzan el saco alveolar, dé opositándose en su pared, mediante fenómenos de difusión o sedimentación. El aclaramiento alveolar se efectúa a través de múltiples mecanismos, generalmente relacionados entre sí: movimiento de la capa fluida que cubre la pared alveolar, fagocitosis de partículas de la luz alveolar por los macrófagos y arrastre hasta el transporte mucocilar y vía linfática. No obstante Las partículas de polvo menores de 10 micrómetros son capaces de ser arrastradas por la corriente aérea inspiratoria (polvo inhalable). Las mayores quedan depositadas en vías aéreas altas, al impactar, debido a su inercia, contra las paredes de éstas. Estas partículas serán eliminadas en un corto periodo de tiempo por el transporte mucociliar.

Las partículas pueden llegar al intersticio alveolar y quedar retenidas. Serán éstas las que van a producir la enfermedad.

Es importante tener en cuente que el poder patógeno de la sílice tiene relación con el tamaño de las partículas, la forma y la cantidad inhalada. Son las formas cristalinas de SiO2 (principalmente el cuarzo) las causantes de la enfermedad. Las partículas recientemente fracturadas son más activas.

Los macrófagos alveolares (residentes y reclutados) tienen un papel central en la patogenia de las lesiones por inhalación de sílice, desencadenando una cascada de eventos, a nivel molecular y celular que conducen a las lesiones. Diversos tipos celulares son movilizados, en un cierto orden, monocitos, linfocitos y granulocitos (estos con conocida capacidad lesiva).


La interleucina-1 (IL-1), producida por macrófagos y monocitos contribuye a la expansión de la respuesta celular. El TNF (mediador de la inflamación) parece tener un papel importante en la iniciación de las lesiones; se ha comprobado su participación precoz en modelos experimentales y se ha visto que su neutralización tiene un efecto preventivo en silicosis experimental. El TGF-Beta (factor de transformación del crecimiento) estimula el depósito de matriz extracelular y se ha visto que anticuerpos contra la fracción Beta-1 reducen el depósito de colágeno en modelos experimentales de fibrosis inducida por leomicina. La terapéutica anti-citocinas, en especial en la fase inicial del proceso (inhibidores de la IL-1 y del TNF-Alfa), parece tener ciertas posibilidades futuras pero el problema no es sencillo ya que no todas las citocinas son profibróticas; en particular el interferón gamma inhibe la síntesis de colágeno por los fibroblastos.

La silicosis constituye un interesante modelo de fibrosis pulmonar, de causa conocida y se espera que los avances que se realizan en el conocimiento de su patogenia aporten soluciones para ésta y otras fibrosis que comparten mecanismos patogénicos similares. Sigue siendo un motivo de preocupación, no sólo por su resistencia a disminuir, sino también porque puede estar aumentando en otras ocupaciones e industrias que no son las tradicionales (trabajos ornamentales en piedra, cerámica, etc.).

Las Formas de silicosis especialmente agresivas se pueden ver en trabajadores de industrias relacionadas con extracción y procesado de rocas. Se ha visto que la exposición a sílice por encima de valores que se consideran sin riesgo (ver en el apartado III.3: «determinación de la peligrosidad y clasificación de las labores») sigue siendo común en algunas actividades.

El sistema Redox parece claramente implicado. La superficie de las partículas de sílice (recientemente fracturadas) es muy reactiva originando radicales SiO que, al reaccionar con el agua producen radicales OH altamente lesivos. Varios tipos de asbestos y la sílice, catalizan espontáneamente la formación de ROS (reactive oxygen species) en medio acuoso. El hierro colabora en la generación de radicales hidroxilo y se ha visto que el ácido fítico (quelante del Fe) reduce la inflamación y la fibrosis en ratas expuestas a asbesto. Otra vía de generación deROS por la sílice y el asbesto es a través del metabolismo oxidativo de los macrófagos y otros fagocitos. También se piensa que tienen un papel los RNS (reactive nitrogen species) generados por macrófagos.


6.2.2 Efectos del FR.

Silicosis6.2.2.1. Silicosis crónica.

Habitualmente la enfermedad presenta una evolución crónica y aparece después de una exposición de varios años (con frecuencia más de 20 años), a veces 17cesada la exposición.Esta forma crónica tiene a su vez dos formas clínicas: Simple y Complicada.

La silicosis simple se caracteriza por un patrón nodular en laradiografía de tórax

complicada por la presencia de masas llamadas defibrosis masiva progresiva (FMP).

La relación entre la exposición y la enfermedad se ha establecido mediante estudios epidemiológicos y ha permitido definir unos límites de exposición compatibles con un riesgo razonable de enfermar.

6.2.2.2. La silicosis aguda.

La silicosis aguda es una forma clínica rápidamente progresiva que puede evolucionar en corto período de tiempo, después de exposición intensa a sílice libre, puede verse en trabajadores con chorro de arena. Se parece a la proteinosis alveolar. Es una forma clínica de mal pronóstico.

6.2.2.3. Silicosis acelerada.

La silicosis acelerada es otra forma clínica, no bien definida, intermedia entre la aguda y la crónica. Clínicamente se parece a la forma aguda y anatomopatológicamente a la forma crónica.


6.2.2.4 Tuberculosis.

La relación entre exposición a sílice, silicosis y tuberculosis es conocida tanto por estudios in vitro y experimentales, como por estudios epidemiológicos.Recientemente ha sido revisada esta relación, resaltándose que, en la silicosis crónica, la incidencia de tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) es tres veces superior que en grupos de similar edad y exposición a sílice pero sin silicosis.Algunos estudios encuentran exceso de riesgo de tuberculosis en expuestos a sílice sin silicosis, respecto de la población no expuesta, sin que esta relación esté definitivamente aclarada.

6.2.2.5 Cáncer de pulmón.

En 1996 la sílice cristalina fue clasificada en el grupo I (carcinógeno en humanos) por la IARC (International Agency for Research on Cáncer). Parece claro que los pacientes con silicosis tienen incrementado este riesgo. La evidencia es menor acerca de si la exposición a sílice o asbesto, en ausencia de silicosis o asbestosis, constituye un factor de riesgo. En cualquier caso la importancia de evitar o reducir la exposición a partículas de polvo fibrógeno es evidente.

6.2.2.6 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Es cada vez mayor la evidencia de que la inhalación de polvo inorgánico en el medio laboral es un factor de riesgo de EPOC. Múltiples estudios epidemiológicos apuntan en este sentido.

6.3 Procedimientos de medición y técnicas de control medio ambiental delFR.

El equipo para el monitoreo de aire mide los contaminantes presentes en el aire, como la sílice, para evaluar la exposición de los trabajadores. Los higienistas industriales y los técnicos que toman las muestras de aire realizan las labores de monitoreo del aire. Se analizan tales muestras para identificar las concentraciones y los tipos de contaminantes presentes en el aire. Se utilizan los resultados del monitoreo de la sílice cristalina en el aire para seleccionar y evaluar los controles de ingeniería y la protección respiratoria. Los resultados del monitoreo del aire también se comparan con los límites de exposición que se requieren o que se recomiendan según los estudios de salud en animales y seres humanos. NIOSH,OSHA y MSHA tienen límites de exposición para la sílice cristalina respirable.


Los controles de ingeniería eliminan o reducen la exposición a un agente mediante la sustitución de materias primas, el cambio en los procesos, el aislamiento y la ventilación.

Utilización de Sustitutos Cuando sea posible, se debe sustituir la materia prima que contenga sílice. Se entiende por sustituto cualquier material que contenga un porcentaje de sílice libre inferior a 1% (por ejemplo granallas de acero, escorias de acero, cáscaras de nuez, lechos de vidrio, óxido de aluminio, entre otros).Aislamiento- Las operaciones peligrosas deben aislarse con barreras físicas con el objeto de reducir la exposición de los trabajadores que no están relacionados con dichas tareas.- Mantener a todos los trabajadores no relacionados con la tarea, lejos del lugar donde se genera polvo.

Trabajo Húmedo

Los peligros para la salud derivados de la exposición a sílice pueden ser minimizados aplicando agua durante los procesos o labores donde se genera polvo, como por ejemplo:

Utilizar herramientas que incorporen sistemas de suministro de agua, como por ejemplo cuando se perfora roca:

Utilizar sierras que suministren agua a la hoja. Utilizar una manguera para humedecer las áreas en la medida que se

progrese en el trabajo. Humedecer pisos y otras superficies antes de barrer o limpiar. Aspersores con agua en proceso de chancado.

6.4 Control biológico del FR en el trabajador.

Realizar unas buenas prácticas de trabajo son procedimientos seguidos por los empleadores y trabajadores para controlar los riesgos en el lugar de trabajo. Este es un aspecto fundamental en el control de los riesgos para la salud. Algunos ejemplos de prácticas de trabajo:

Perforar o aserrar en húmedo materiales que contengan sílice, Ducharse y cambiar la ropa de trabajo por ropa limpia antes de salir

del trabajo Evitar fumar, comer y beber en áreas cargadas de polvo.


La protección es una practica de vital importante ya que evita que los trabajadores inhalen contaminantes. Se debe proveer el equipo de protección respiratoria adecuado cuando los controles técnicos y las prácticas de trabajo no pueden mantener las concentraciones de sílice suspendidas en el aire en los límites de seguridad o por debajo de los mismos.

Máscaras respiratorias: Los trabajadores pueden utilizar equipos de protección especial llamado máscaras respiratorias para protegerse contra la inhalación de la sílice cristalina respirable. Las máscaras respiratorias son una opción como equipo de protección, pero se deben utilizar únicamente cuando los controles (como la sustitución, la automatización, los sistemas encerrados y la ventilación por succión local) no pueden mantener las exposiciones en los límites de seguridad o por debajo de los mismos.Los trabajadores que ejecutan operaciones de limpieza por chorro de arena deben utilizar el tipo de máscara respiratoria que recomienda NIOSH para el tipo de trabajo específico. No obstante el tipo de material abrasivo empleado, NIOSH recomienda una máscara respiratoria que provea un suministro constante de aire limpio por una línea conectada a una capucha o un casco que lleva puesto el trabajador. La línea de aire de la máscara respiratoria debe estar separada de la línea que suministra aire para el chorro abrasivo. Este dispositivo se conoce como máscara respiratoria para operaciones con chorro abrasivo de tipo CE operada en modo de flujo continuo. Programa de Protección Respiratoria: A fin de asegurar que se usen las máscaras respiratorias de la manera apropiada, el empleador debe establecer un programa completo de protección respiratoria según lo requiere la norma de protección respiratoria de OSHA de 1998 (consúltese el documento NIOSH Guide to Industrial Respiratory Protection para obtener más orientación). Elementos importantes de esta norma

Monitoreo periódico del aire

Capacitación a los trabajadores en el uso de máscaras respiratorias Selección de máscaras respiratorias aprobadas por NIOSH Determinación médica de la habilidad del trabajador para

desempeñar el trabajo mientras utiliza una máscara respiratoria Examen de idoneidad del respirador Mantenimiento, inspección, limpieza y almacenamiento de máscaras

respiratorias El empleador debe examinar con regularidad el programa de

protección respiratoria.


los trabajadores estén bien informados sobre los peligros y su forma de controlarlos, y que sepan cómo realizar sus tareas en forma correcta y segura, operar procesos y usar equipos.

6.5 LEGISLACIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL.

6.5.1 Legislación Internacional

Plan global para el control del cáncer ocupacional (OMS): Complementario al plan y estrategias regionales para las enfermedades crónicas. Programa global de eliminación de la silicosis de la OIT/OMS PGES (OMS – OIT):Como objetivo inmediato del PGES se propuso promover el desarrollo de planes nacionales para la eliminación de la silicosis a fin de reducir significativamente la tasa de incidencia de la enfermedad para el año 2010.Iniciativa de las Américas para la eliminación de la silicosis (OMS, LA OPS Y LAOIT): La iniciativa se basa en compartir las habilidades y destrezas en búsqueda del beneficio de trabajadores y comunidades de los países de la región.

Resolución 58.22 sobre prevención y control del cáncer, la de 2005 (Asamblea Mundial de la Salud): Insto a los Estados Miembros a prestar especial atención a los cánceres relacionados con exposiciones evitables, en especial en el lugar del trabajo.

Convenio 177 de 1988 (OIT): Convenio sobre seguridad y salud en la construcción.

6.5.2 Legislación Nacional

Constitución Política de Colombia de 1991: Pretende que las personas tengan derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas.


Política pública para la protección de la salud en el mundo del trabajo de 2001: Fomento de la cultura de la seguridad social: considera acciones de tipo estructural en diversas sectores de la sociedad.

Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010 Decreto 3039 de 2007. Establece como meta reducir la tasa de mortalidad por enfermedad profesional, a través de estrategias de promoción de la salud, de prevención (planes de mitigación de riesgos en las empresas) y de vigilancia en salud en entornos laborales.

Decreto 614 de 1984 por el cual se determinan las bases para la organización y administración de Salud Ocupacional en el país

Resolución 1016 de marzo de 1989 del Ministerio del Trabajo en el artículo diez sobre las actividades principales de los subprogramas de medicina preventiva y del trabajo señala que se debe “desarrollar actividades de vigilancia epidemiológica conjuntamente con el subprograma de higiene y seguridad industrial.

Resolución 2400 de 1979: Considera como el estatuto de la seguridad industrial, es la disposición más extensa, ya que la conforman 711 artículos y abarca una amplia gama de aspectos como instalaciones locativas, higiene industrial y seguridad industrial. Circular unificada: Establece la obligación de las empresas en la implementación de los sistemas de vigilancia epidemiológica.

Conocido también como Estatuto de Seguridad Industrial en el capitulo VIII, artículo 154 , precisa que los niveles máximos permisibles para sustancias peligrosas para la salud , se fijarán de acuerdo con la tabla establecida por la Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH) o con los valores límites permisibles fijados por el Ministerio de Salud

Resolución 2844 de 2007 del Ministerio de Protección Social: Por la cual se adoptan las guías de atención integral de salud ocupacional basadas en la evidencia de HNIR, NEUMO, DME MMSS, HD y DLI-ED.

Resolución 1013 de 2008 del Ministerio de la Protección Social. Para la cual se adopta la GATISO Cáncer de Pulmón, Asma, PIC, BTX, dermatitis de contacto.

Decreto 2566 de 2009 del Ministerio de la Protección Social: Adopción de la nueva tabla de enfermedades profesionales de Colombia, entre ellas Silicosis (polvo de sílice).

Reglamento de Higiene y Seguridad para el uso controlado de la sílice cristalina –2010: Reglamento cuyo objeto es la prevención de la patología respiratoria en los


trabajadores, relacionada con la exposición a polvo de sílice cristalina en fracción respirable en los ambientes de trabajo.

Método OSHA-ID-142: Método para evaluar sílice cristalina respirable.

Ley 9ª de 1979, conocida como Código Sanitario Nacional la cual en el Título III y que reglamenta sobre agentes químicos, físicos y Biológicos entre otros.

• Decreto 614 de 1984 el cual sienta las bases para la organización y administración de la Salud Ocupacional en el País.

• Decreto 1335 de 1987 por el cual se expide el reglamento de seguridad en las labores subterráneas.

• Decreto 2222 de 1993 por el cual se expide el reglamento de Higiene y Seguridad en las labores mineras a cielo abierto

Decreto 35 de 1994 por el cual se dictan algunas disposiciones en materia de Seguridad Minera

Decreto 1832 de Agosto 3 de 1994, por el cual se adopta la Tabla de enfermedades profesionales, define la silicosis como enfermedad producida por manipulación de agentes químicos polvos.

Revista vigilancia epidemiológica ocupacional seguro socia


7. METODOLOGÍA

7.1 Identificación de la población objeto.

La población objeto de estudio del sistema de vigilancia epidemiológica será todo aquella personal que ha ya sido clasificado como expuesto al sílice. En especial trabajadores expuestos a industrial, minería subterránea y a cielo abierto, trabajo en canteras

7.2 SEGUIMIENTO Y CONTROL AMBIENTAL DEL FACTOR DE RIESGO

7.2.1. Medición periódica de FR.

Existen diferentes técnicas de muestreo y análisis para polvos: Métodos de lectura directa, que se utilizan para conocer de forma inmediata la contaminación presente en las áreas de trabajo y los métodos de lectura indirecta , en los cuales el análisis se realiza en laboratorios especializados que además de medir la concentración, determinan la composición química del contaminante.Del polvo presente en el aire, generalmente las partículas mayores de 10 micras se depositan en la vía aérea superior y son eliminadas posteriormente en corto período de tiempo, es por esto que la mejor técnica para determinar exposición ocupacional real, será el muestreo personal con medición de fracción respirable ( partículas menores a 10 micras).Según la ACGIH, los polvos que contienen más del 1% de sílice cristalina pueden causar fibrosis pulmonar y los que contienen menos del 1% no causan fibrosis pulmonar y se les denomina polvos molestos.La medición ambiental de polvo de sílice deberá ser realizada por un profesional capacitado y con experiencia, Para esto se utiliza un equipo que combina un dispositivo especial llamado ciclón y una bomba de muestreo, la cual captura las partículas respirables del aire en el lugar de trabajo.El profesional es quien determinará el sitio, las personas queque portarán el equipo y tiempo necesario para garantizar un muestreo significativo.


El análisis de las muestras debe realizarse en laboratorios certificados, los resultados deben compararse con los valores límites permisibles los cuales se han establecidos para jornadas de 8 horas al día y 40 horas en la semana. En nuestro país (Colombia ) como la jornada semanal promedia es de 48 horas, será necesario realizar los ajustes correspondientes, esto se hace aplicando un factor de corrección, se recomienda aplicar el modelo matemático de Brief& Scala.

7.2.2 Medidas de control en la fuente generadora y en la vía de transmisión.

Se deben Realizar exámenes médicos a todos los trabajadores que pueden estar expuestos a partículas respirables de sílice. Cada examen incluye un historial de trabajo, un historial médico y un examen físico. En el cuestionario sobre el historial de trabajo, se pregunta al trabajador sobre todos las actividades laborales que ha tenido durante su vida al igual que s los materiales con los que ha trabajado y equipos de protección que ha utilizado. Estos exámenes deben realizarse antes de que el trabajador sea asignado a una tarea o comience un nuevo oficio. Los trabajadores deben continuar con las evaluaciones médicas de seguimiento además del monitoreo cuidadoso del trabajo y de las exposiciones.

Medidas seguir para l trabajador son:

Utilizar la protección respiratoria adecuada cuando los controles de ingeniería no pueden mantener las exposiciones de sílice en los límites de seguridad o por debajo de los mismos.

Retirar el polvo del equipo con una manguera de agua en vez de usar aire comprimido.

Usar aspiradoras con filtros HEPA. Realizar prácticas al barrer como humedecer en vez de barrer en seco. Dispones de ropa protectora desechable en el lugar de trabajo. 4. Ducharse y ponerse ropa limpia antes de salir del lugar de trabajo a fin

de evitar la contaminación de otras áreas de trabajo, carros y/o residencia. 5. No comer, ni beber ni usar productos de tabaco ni utilizar cosméticos en

áreas de trabajo. 6. Lavarse las manos con jabón y la cara antes de comer, beber o fumar

fuera de las áreas de trabajo. No estacionar el carro donde puede contaminarse con sílice u otros

productos.


Teniendo en cuenta esto hábitos de higiene personal mencionados anteriormente son importantes debido a que los trabajadores pueden llevar a casa la sílice y otras sustancias, peligrosas en su ropa, en la piel, en el pelo y en los automóviles. La exposición a estas sustancias puede enfermar a otras personas en la casa.

7.2.3 Seguimiento a los controles técnicos ambientales

Se deben incorporar medidas de control Ambiental que permitan el control integral de la silicosis como:

¨ Todo puesto de trabajo, área u oficio objeto de una intervención definida por el plan de intervención específico debe evaluarse.

¨ En los lugares de trabajo en los cuales se utiliza sílice, deben implementarse controles de ingeniería. Este tipo de controles pueden ser muy simples o pueden requerir modificaciones del proceso para contener el polvo.

¨ Utilizar sistemas de control de polvo o sistemas de extracción para reducir o minimizar la cantidad de sílice en el aire y la acumulación de polvo sobre el equipo y otras superficies. Que incluya sistemas de recolección de polvo, extracción.

¨ Humedecer las áreas y los equipos para disminuir el polvo en el aire.¨ Encerrar los procesos.¨ Utilizar herramientas que tengan control de polvo como colectores.¨ Utilizar herramientas que trabajen en húmedo.

Ventajas Pueden ser el control del riesgo potencial, el control no es tan dependiente de los trabajadores, no impone una demanda adicional a los trabajadores, se instalan una vez y se les da mantenimiento.

Desventaja

Se encuentra el costo, los controles pueden significar un costo adicional y requieren mantenimiento permanente.

Existen controles recomendados para ciertos tipos de operaciones como“sandblasting” y fundiciones. Una vez instalados todas estas medidas requieren mantenimiento permanente.

7.3 Evaluación y seguimiento a las condiciones de salud del trabajador.


7.3.1 Tipos de pruebas

Principalmente se distinguen: Pruebas de función respiratoria y radiología.

7.3.2 Interpretación de las pruebas.

7.3.2.1 Pruebas de función respiratoria: El trastorno funcional suele ser un ventilatorio variable, que puede ser obstructivo, restrictivo o mixto.En los casos de silicosis avanzada podemos encontrar una disminución de la capacidad vital forzada (FVC), y del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), por lo que la relación FEV1/FVC se encontraría dentro del normalidad. Estas alteraciones demostrarían.

7.3.2.2 Radiología: Las alteraciones radiológicas que se han encontrado en la silicosis se han clasificado según la normativa de la International Labor Organitation (ILO) del año 1980.

7.3.4 Otras actividades en la atención a las personas.

Es importante que se realicen examen y se cuestione sobre síntomas respiratorios, una vez retirado el trabajador también debe realizar exámenes médicos todo esto se constituyen elementos que permiten verificar las acciones para la gestión del riesgo sílice.

7.3.4.1 Examen de pre empleo y periódico

El examen debe incluir historia ocupacional y evaluación respiratoria para establecer un diagnóstico de base del trabajador, debe prestarse especial atención a la presencia de síntomas respiratorios. Cuestionario de síntomas respiratorios. Este examen servirá como base de comparación de los posteriores exámenes de seguimiento que se realicen al trabajador.

7.3.4.2 Cuestionario de síntomas respiratoriosEl cuestionario de síntomas respiratorios el cual debe ser aplicado durante el examen de preempleo y en los exámenes sub siguientes, como herramienta de identificación oportuna desíntomas que podrían estar relacionados con la exposición a sílice con el fin de implementar tempranamente medidas preventivas

7.3.4.3 Examen de retiro del trabajador


Examen de retiro el cual debe incluir Rx de Tórax en caso de que no se haya realizado uno en los últimos 12 meses.

7.4 Motivación y capacitación

7.4.1 Motivación y entrenamiento de líderes.

Es de vital importancia para cualquier sistema de vigilancia epidemiológica es el entrenamiento y la formación que se realiza con los responsables o líderes de cada área o sección, con la intención de habilitarlos en el uso de herramientas o estrategias administrativas para el control integral de las condiciones de trabajo y comportamientos que influyen en la aparición de la silicosis. De igual forma Se incluirán mecanismos de reconocimiento y retribución que permitan incrementar la motivación de los empleados, generando además, espacios de aprendizaje donde se generen estrategias efectivas y se favorezcan Para tal fin será necesario fortalecer la capacitación el campo de la comunicación

Es de necesario que los líderes tengan conocimiento en lo siguiente:

1. Componentes básicos del sistema de vigilancia: mediante el diagnóstico integral del factor de riesgo (Lista de verificación, panorama específico del factor de riesgo y auto reporte del trabajador), metodología para el control integral y seguimiento del factor de riesgo (monitoreo ambiental y biológico).

2. Causas de la silicosis, prevención y control: tener un amplio conocimiento sobre conceptos básicos, factor de riesgo del funcionamiento orgánico de cada persona, factores de riesgo de los estilos de vida, factores de riesgo en el trabajo, ejercicios físicos.

3. Control técnico: Son sistemas de control de peligros incorporados a los equipos y aplicados en los lugares de trabajo como: Equipo automatizado, operado desde una cabina, máquinas y gabinetes cerrados para las operaciones de limpieza por chorro abrasivo, herramientas con sistema de recolección de polvo y ventilación por succión local.

4. Procedimientos administrativos para el mejoramiento de las condiciones de trabajo y los comportamientos: me diente el análisis de


riesgo por oficio ó ocupación, y estándar de seguridad, gestión de seguridad basada en el comportamiento. Con el fin de mejorar las condiciones de trabajo y comportamientos encontrados.

5. Liderazgo motivacional: con el fin de fortalecer el crecimiento para el liderazgo, y definir una visión de la calidad y la salud en el trabajo.

7.4.2 Motivación y entrenamiento de trabajadores.

La capacitación es de vital importancia ya que su propósito estimular en los trabajadores la motivación hacia un comportamiento seguro en su puesto de trabajo a través de una estrategia de aprendizaje para incitar la autogestión en salud.

Por lo anterior en los trabajadores es importante:

* La motivación para la autogestión.

Partiendo del concepto de salud, causas del accidente y de la enfermedad, participación y autogestión.

* Protección respiratoria.

La protección respiratoria evita que los trabajadores inhalen contaminantes. Se debe proveer el equipo de protección respiratoria adecuado cuando los controles técnicos y las prácticas de trabajo no pueden mantener las concentraciones de sílice suspendidas en el aire, en los límites de seguridad o por debajo de los mismos.

* Prácticas en el trabajo.

Algunos procedimientos seguidos por los empleadores y trabajadores para controlar los riesgos en el lugar de trabajo.

- Perforar o aserrar en húmedo materiales que contengan sílice.

- Ducharse y cambiar la ropa de trabajo por ropa limpia antes de salir del trabajo, y

- Evitar fumar, comer y beber en áreas cargadas de polvo.

De igual forma a los A los trabajadores se les capacitará en los temas reglamentados por ley con el propósito de prevenir y/o disminuir riesgo de enfermedad producto del sílice.


7.5 Flujograma para las actividades en el medio ambiente y las personas.

A continuación se realizará un esquema del flujograma que permita orientar en forma clara y sencilla las acciones propuestas por el sistema de vigilancia epidemiológica

Fuente Tiempo de exposición

Proceso Lugar

Naturaleza Turnos

Controles EPP

Grupo de exposición Categoría Estrategia

Mg/m3

Sílice, carbón, asbesto

TLVs ACCH Vigente

DEG < 20 Aceptable

DEG > 20 no Aceptable

7.6 Evaluación

7.6.1 Evaluación del proceso de implementación


Caracterización del ambiente

Caracterización de circunstancia

Valoración cualitativa

Evaluación objetiva

Criterios de evaluación

Concentración relativa <0.5 Situación controlada Revaluación periódica

Concentración relativa >0.5 Situación fuera de controlControl inmediato y vigilancia epidemilogica

Sistema de vigilancia

epidemiológica

Es fundamental crear una estructura de información que sirva como soporte en el seguimiento de los objetivos generales y específicos propuestos por el sistema de vigilancia epidemiológica para la prevención y control de la silicosis.

Lo anterior con el fin de evaluar la efectividad de las intervenciones aplicadas, en términos del grado de reducción del factor de riesgo o del impacto en la productividad, la rentabilidad, la competitividad.

7.6.2. Evaluación del impacto del sistema de vigilancia

En la evaluación de los resultados del sistema de vigilancia epidemiológica para la prevención y control de la silicosis se proponen algunos indicadores.

Índice de incidencia de silicosis.

Porcentaje del personal expuesto a condiciones de silicosis desfavorables objeto del sistema de vigilancia y control integral del factor de riesgo y que a pesar de eso, desarrollan una silicosis.

INCIDENCIA SILICOSIS: (No. De casos nuevos/Población total expuesta) x 100

Prevalencia silicosis.

Evaluar el número de casos con diagnóstico de silicosis existentes históricamente en la empresa antes de iniciarse la implementación del sistema de vigilancia epidemiológica.

PREVALENCIA SILICOSIS: (No. Casos nuevos y viejos/Población total exp) x 100

Indicador de comportamientos seguros y saludables, ICS.

Porcentaje de trabajadores que adoptan los estándares de comportamientos seguros y saludables e forma permanente (porcentaje de comportamientos seguros).

ICS: (No. Trabajadores comp seguro/No total trabajadores exp) x 100

7.7 Recursos

De la Empresa ó entidad :


Gerente y /o Directores

Área de Recursos Humanos

Coordinadores de Salud Ocupacional

Trabajadores y/o Población objeto

Físicos

Documento del Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Instrumentos y Cuestionarios

Diversos Programas de Intervención de FRP para la EMPRESA (protocolos de los módulos de intervención grupal)

Financieros

Se destinarán los recursos financieros necesarios para garantizar el desarrollo del sistema.

Finalmente El equipo de salud ocupacional realizará un inventario de los recursos humanos, técnicos y económicos existentes, disponibles y asignados por la empresa.

Dicho inventario permite definir la implementación y la cobertura del sistema de vigilancia epidemiológica en la empresa que lo desarrolla.

7.8 Divulgación de los resultados.

El equipo de salud ocupacional realiza la evaluación correspondiente a la implementación y a los resultados obtenidos por el sistema de vigilancia epidemiológica a todo el personal de la empresa, con el fin de presentar los


resultados del control integral de los factores de riesgo asociados a la silicosis. El fin de la divulgación es dar a conocer el desarrollo del programa y hacer partícipe a todos los empleados del resultado del proceso.

Los datos obtenidos en el subsistema de información y en la evaluación permitirán elaborar gráficos sencillos de las tendencias de las actividades y de los logros en los controles del riesgo asociado a la silicosis realizado. Dichos gráficos deben ser divulgados en los diferentes medios de comunicación (carteleras de áreas o secciones de trabajo, periódico y boletines informativos, etc.).

8. ASPECTOS ÉTICOS

Tanto el uso y aplicación que se haga de los resultados del estudio de riesgo asociado ala silicosis, como el resto de información que se obtenga a través de las demás herramientas establecidas, en el presente Sistema de Vigilancia Epidemiológica, se regirán éticamente de acuerdo a lo establecido por el Ministerio de la Protección Social, donde se expresa: El uso y aplicación de cualquiera de los instrumentos (…) se deberá hacer bajo el marco ético y legal que regule la actividad de los profesionales que se desempeñen en el área de la Salud Ocupacional.

La información obtenida acerca de los trabajadores, es confidencial. Cuando exista la posibilidad de que terceras personas puedan tener acceso a tal información, la práctica requiere que tal posibilidad sea explicada a los sujetos, junto con los posibles planes para obtener el carácter confidencial, en el momento de obtener el consentimiento de éstos.

La práctica ética requiere que el investigador informe al participante en el estudio de todos aquellos aspectos del mismo que puedan de alguna manera influir en su deseo de participar, así como de explicar todos los demás aspectos de la investigación que el sujeto desee saber.

Dado el carácter confidencial de los resultados individuales de la evaluación de factores de riesgo asociado ala silicosis y de la información proporcionada por los trabajadores para estos efectos, los resultados y la información deberán manejarse con total reserva.


9. BIBLIOGRAFÍA

emiologica.prev.+y+control.patol.+lumbar.+colombia.pdf

dfhttp://www.arpsura.com/pag_serlinea/distribuidores/doc/documentacion/doc_sve_prevencion_silicosis.pdf

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http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2007/08/09/71412

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http://xa.yimg.com/kq/groups/20174557/713491356/name/sist.+de+vigilancd

YANETH PATRICIA GONZÁLEZ, QUINTERO MILENA ANDREA HENAO LÓPEZ, PAOLA ANDREA PÉREZ JIMÉNEZ. Trabajo escrito: diseño del programa de vigilancia epidemiológica para factor de riesgo ergonómico en la empresa Provias S.A. Medellín: 2010, 98p

INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS Y CERTIFICACIÓN. Trabajos escritos: presentación y referencias bibliográficas. Sexta actualización. Bogotá: ICONTEC, 2008, 110p.

Sebastián, O. (1999). Efectos del ambiente físico de trabajo sobre las personas. Centro Nacional de Nuevas Tecnologías, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. Madrid.

Vinokur, A. (1998). El desempleo. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Cap. 34. Organización Internacional del Trabajo. Madrid.

Cooper, C., & Smith, M. (1998). Estilo de dirección. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Cap. 34. Organización Internacional del Trabajo. Madrid.


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Documentos expuestos en el modulo 6 y con esta labor, se ampliaba el conocimiento.


guÍa sistema de vigilancia epidemiologica para trabajadores expuestos a silicosis

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