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Guías de manejo de las queratitis infecciosas bacterianas.Hospital Universitario del Valle, enero-julio 2002Alejandro de La Torre, M.D.1, María Ximena Núñez, M.D.2, Claudia Blanco, M.D.2

Propósito. Evaluar los resultados de la aplicación de las guías de manejo de las queratitisinfecciosas bacterianas en pacientes que llegan al Servicio de Oftalmología.Métodos. Ingresaron con diagnóstico de queratitis infecciosas bacterianas 21 pacientesdurante 6 meses.Resultados. De 18 queratitis infecciosas, 16 (88.9%) se manejaron medicamente y 2 se lesrealizó tratamiento quirúrgico; 50% (9) se diagnosticaron como severas, 14 cumplieroncriterios para tomar muestras de laboratorio: sensibilidad del Gram es de 50% y lasensibilidad de cultivos para bacterias es de 64.2%. La bacteria encontrada con másfrecuencia fue el Staphylococcus epidermidis.Conclusión. El estudio demostró evidentemente que las guías de manejo propuestas paralas queratitis infecciosas bacterianas son útiles para lograr su recuperación sin compli-caciones (prueba exacta de Fisher p= 0.001032).

Palabras clave: Medicina basada en la evidencia. Queratitis infecciosas bacterianas.

La literatura médica informa quepuede existir anualmente en el mundo1.5 a 2 millones de casos nuevos dequeratitis infecciosas y siendo una delas principales causas de ceguera preve-nible; la mayoría ocurre en países en víade desarrollo1. En los últimos 20 añosen el Hospital Universitario del Valle(HUV) en Cali, se atendieron 35 casosnuevos de queratitis infecciosa bacte-riana (QIB) al año.

El problema de las queratitis radicaen su evolución rápida que produce undaño severo en la estructura cornealcon infiltrados, ulceración epitelial y/oestromal, necrosis estromal, supuración,edema e iritis con o sin hipopion2. Esteproceso produce complicaciones inme-diatas como perforación ocular o endo-ftalmitis que termina en la pérdida delojo como tejido útil y complicacionestardías como cicatrices corneales por loque es necesario el diagnóstico acerta-do y rápido para establecer el trata-miento que permita detener el procesoinfeccioso.

La prevalencia del espectro micro-biológico es diferente para cada área

geográfica. En una revisión de 474 ca-sos en el HUV durante 10 años3 seencontró como gérmenes más frecuen-tes causantes de la QIB el Staphylo-coccus epidermidis 174 (36.7%),Pseudomonas aeruginosa 114 (24.1%),Sta. aureus 84 (17.7%), Streptococcusviridans 39 (8.2%), Str. pneumonie 24(5.1%), entre otros.

En los últimos 20 años en el Servi-cio de Oftalmología del HUV se veníanaplicando los protocolos de manejo paraQIB basados en diferentes estudios re-trospectivos3, pero no se habían valida-do con evidencia médica y de acuerdocon los análisis basados en la experien-cia se diseñó un nuevo protocolo que sepretende validar con el presente estudioprospectivo.

Las QIB tienen una buena respuestaterapéutica y hay que diferenciarlasevidentemente por:1. Características clínicas.2. Prevalencia microbiológica en el

área geográfica.3. Estudios de laboratorio: Gram y cul-

tivos.Los criterios de inclusión aplicados

1. Profesor Asistente, Servicio de Oftalmología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.2. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.

RESUMEN

en el presente estudio para las queratitisfueron:

Queratitis infecciosa bacteriana.Ulceración blanquecina con compro-miso epitelial y estromal de progresiónrápida, con supuración estromal, infil-trado celular difuso, edema e iritis cono sin hipopion; si hay aspecto de derre-timiento sospechar Pseudomonas. Sehizo el diagnóstico de la severidad delas QIB con un nuevo criterio por lasobservaciones de los autores (Cuadro1).

TRATAMIENTO DE LAS QIB

1. QIB no severa tipo 1. Tratamientocon terapia tópica de amplio espec-tro:

a. Primera opción: ciprofloxacina al0.3% u ofloxacina al 0.3%4,5.

b. Segunda opción: cefacidal 50 mg/ml más amikacina 40 mg/ml6-8.En la noche se puede alternar eltratamiento con ciprofloxacina un-güento al 0.3%.

2. QIB no severa tipo 2. Tratamientocon terapia tópica:

a. Primera opción: cefacidal 50 mg/mlmás amikacina 40 mg/ml9.

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b. Segunda opción: cefacidal 50 mg/ml más ciprofloxacina al 0.3% uofloxacina al 0.3%.En la noche se puede alternar eltratamiento con ciprofloxacina un-güento al 0.3%

3. QIB severa. Ante un cuadro severose maneja con:Tópico: cefacidal 50 mg/ml másamikacina 40 mg/ml.Subconjuntival: cefacidal 100 mgmás amikacina 20 mg. Cada 12 a 24horas por 5 días.Si hay sospecha clínica de Pseudo-

monas se inicia con:1. Ceftazidime tópico a 50 mg/ml.2. Ceftazidime subconjuntival 100 mg,

cada 12 a 24 horas por 5 días.3. Amikacina tópica 40 mg/ml o

ciprofloxacina tópica al 0.3 %.4. Amikacina subconjuntival 20 mg.

Cada 12 a 24 horas por 5 díasEl presente estudio pretendió ver

qué tanto se aplicaron las guías y/ocriterios diagnósticos y los resultadosde su aplicación en los pacientes quellegan al Servicio de Oftalmología en elHUV con QIB.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivoprospectivo cuyo protocolo fue apro-bado por el Comité de Ética Médica delHUV, Cali. Se incluyeron pacientes

con diagnóstico clínico de QIB queingresaron al Servicio de Urgencias deOftalmología del HUV entre enero yjulio de 2002. Los pacientes se selec-cionaron de manera no probabilísticasecuencial. Los criterios de exclusiónfueron: no firmar el consentimiento in-formado, contraindicado algún manejoincluido en el protocolo, alta probabili-dad de perderse en el seguimiento, pa-cientes con síndrome de inmuno-deficiencia adquirida, pacientes conqueratitis herpética, pacientes conqueratitis micótica, pacientes que nosigan el esquema de tratamiento delprotocolo, pacientes que vengan reci-biendo antibioticoterapia por siete díaso más, pacientes con queratitis adquiri-das intrahospitalariamente.

Medicionesa. Sociodemográficas: edad en años,

género (masculino/femenino), razao etnia (blanco/negro/mestizo), pro-cedencia (Cali/Valle/otros departa-mentos), ocupación, estrato socio-económico.

b. Para el diagnóstico:1. Profundidad del infiltrado medida

en tercios: se divide la córnea en untercio anterior, un tercio medio y untercio posterior. Con la luz de lahendidura y un ángulo de inclina-ción de 15º se observa dónde seubica el infiltrado.

2. Tamaño de la úlcera medida en mi-

límetros (mm) con el medidor queviene incorporado en la lámpara dehendidura y ayudados por tinciónde fluoresceína, se toma longitudvertical y horizontal.

3. El adelgazamiento corneal medidocon porcentaje desde 0% hasta 100%del espesor total de la cornea con laluz de la hendidura a 15º de inclina-ción y tomando como parámetro lacornea del ojo no comprometido.

4. Directo: Gram5. Cultivos para bacterias: caldo de

tioglicolato para bacterias aerobiasy anaerobias. Agar chocolate parabacterias aerobias, anaerobias, fa-cultativas, Neisseria, Haemophylus.Agar sangre para bacterias aerobias,anaerobias y facultativas.

c. Tratamientos previos a la consulta yfactores predisponentesDescripción detallada del procedi-

miento. Una vez seleccionados los pa-cientes y con el consentimiento infor-mado firmado se tomaron las muestras,se aplicaron los criterios diagnósticospara QIB, se estableció el tratamientorespectivo y se realizó el seguimiento.Los pacientes salieron del estudio cuan-do el proceso infeccioso cedió.

Procesamiento de la información yanálisis estadísticos. La informaciónfue recogida por residentes de primer ysegundo año de oftalmología, con unformato creado para el estudio y luegofue digitada en el paquete estadísticoEpiInfo 6.04®. Se realizó un análisisexploratorio de la base de datos y des-cripción de cada una de las variables,las categóricas por medio de porcenta-jes y las continuas en promedio, rango,moda y desviación estándar. Se realizóun análisis de riesgo relativo (RR) yriesgo relativo indirecto (OR) con unintervalo de confianza de 95%. Se usóla prueba de Fisher para encontrarsignificancia de p y se considera esta-dísticamente significativo una p <0.05.

Cuadro 1Clasificación de la severidad de las QIB. Cali, HUV, enero-julio 2002

No severa Severa Tipo 1 Tipo 2

Sospecha clínica Pseudomona No No Sí/NoProfundidad infiltrado Tercio anterior Dos tercios anterior Tercio posteriorTamaño <1mm >1 mm >1 mmEsclera No No SíAdelgazamiento corneal <50% <50% >50%Laboratorio No* Sí Sí

* Si en la cámara anterior se encuentra un Tindall y celularidad de ++ en adelante la clasificación ymanejo es como no severa tipo 2

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RESULTADOS

Durante el período comprendidoentre enero y julio de 2002 ingresaron21 pacientes al Servicio de Urgenciasde Oftalmología del HUV con diagnós-tico de QIB; de estos se excluyeron 3pacientes con diagnóstico de queratitisbacteriana. El promedio de edad de los18 pacientes fue 39.2 años con rangoentre 15 y 70 años; 12 (66.6%) eranhombres; 8 (44.4%) procedían del de-partamento del Valle del Cauca sin in-cluir Cali, 4 (22.2%) de otros departa-mentos y 6 (33.3%) pacientes de Cali;14 (77.7%) pacientes eran de estratosocioeconómico I y el resto de estratoII; 6 (33.3%) pacientes eran agriculto-res.

No se encontró diferencia entre elnúmero de ojos derechos e izquierdos.

En 7 (38.8%) pacientes se encontróque recibían tratamientos empíricosprevios a la consulta. Dentro de facto-res predisponentes 11 (55.5%) pacien-tes habían recibido trauma ocular novegetal, 1 (5.5%) paciente había recibi-do trauma ocular vegetal y 3 (16.6%)pacientes tenían enfermedad cornealprevia.

De las enfermedades sistémicas aso-ciadas la más preponderante fue diabe-tes mellitus en 2 (11.1%) casos consospecha de Pseudomonas. Las carac-terísticas clínicas de las QIB tenidas encuenta al ingreso para el diagnóstico yclasificación se encontró que 10 (55.5%)úlceras tenían compromiso del tercioposterior, el promedio de la longitudvertical y horizontal de las úlceras fuede 4 mm (0.5 mm-10 mm) y 3.9 mm(0.4 mm-10 mm) respectivamente; elpromedio de adelgazamiento fue 27%(0% a 100%). A los 18 pacientes se leshizo diagnóstico por severidad (Cua-dro 2).

A 14 pacientes (77.8%) se les toma-ron muestras de laboratorio; a los 4 queno se les tomaron eran queratitis

es de 64.2% (prueba positiva 9, pruebanegativa 5).

Del total de 18 pacientes, 16 (88.8%)se manejaron médicamente con anti-bióticos y 2 (11.1%) quirúrgicamente yse diagnosticaron como queratitis se-veras y presentaron un adelgazamientomayor de 70%: a uno se le realizóqueratoplastia penetrante (QPP) y alsegundo flap de recubrimiento conjun-tival decididos desde el momento delingreso.

Con respecto al manejo médico delos pacientes se encontró que 5 (31.3%)se manejaron como una queratitis bac-teriana no severa tipo 2a, es decir concefacidal más amikacina y 4 (25%) pa-cientes se manejaron como una quera-titis bacteriana severa por Pseudo-monas, es decir, con ceftazidime másamikacina tópica y subconjuntival (Cua-dro 5).

Del total de 18 pacientes 9 (50%) sediagnosticaron y manejaron como que-ratitis severas, 7 con tratamiento médi-co y 2 con tratamiento quirúrgico. Elseguimiento de los pacientes incluidosen el estudio se cumplió en 100% de loscasos. El promedio de días de segui-miento de los 16 pacientes fue 12, entre3 a 25 días. En total se hicieron 84controles, con un promedio de 5 con-troles por paciente, rango entre 2 y 9

bacterianas no severas tipo 1 por tantono cumplieron los criterios para tomade muestras. Los informes de Gramfueron positivos sólo en 8 pacientes(Cuadro 3). La sensibilidad del Grames de 50%.

Cuadro 3Informes de Gram en pacientes con

QIB. Cali, HUV, enero-julio 2002

Informe de Gram N %

Cocos Gram + 3 21.4Bacilos Gram + 1 7.1Bacilos Gram - 3 21.4Negativo 7 50.0Total 14 100.0

Cuadro 4Informe de cultivos en pacientes con

QIB. Cali, HUV, enero-julio 2002

Informe de Cultivo N %

Staphylococcus aureus 2 14.3Staphylococcus epidermidis 5 35.7Streptococcus pneumonie 1 7.1Pseudomona 1 7.1Negativo 5 35.7Total 14 100.0

El resultado de los cultivos fue po-sitivo en 12 (66.7%), predominando elSta. epidermidis en 5 casos (35.7%),seguido por Sta. aureus en 2 de loscasos (14.3%). El informe de los culti-vos se muestra en el Cuadro 4. La sen-sibilidad de los cultivos para bacterias

Cuadro 2Diagnósticos por severidad en

pacientes con QIB.Cali, HUV, enero-julio 2002

Diagnóstico Nº %

Queratitis bacterianano severa tipo 1 4 22.2Queratitis bacterianano severa tipo 2 5 27.8Queratitis bacterianasevera por Pseudomona 6 33.3Queratitis bacterianasevera no Pseudomona 3 16.7Total 18 100.0

Cuadro 5Tipo de tratamiento médico en

pacientes con QIB.Cali. HUV, enero-julio 2002

Tratamiento médico N %

Queratitis bacterianano severa tipo 1 a 3 18.7Queratitis bacterianano severa tipo 1 b 1 6.2Queratitis bacterianano severa tipo 2 a 5 31.2Queratitis bacterianasevera por Pseudomona 4 25.0Queratitis bacterianasevera no Pseudomona 3 18.7Total 16 100.0

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controles, moda de 7.En el total de los casos el tratamien-

to iniciado al ingreso no se cambió, esdecir, que en los 9 casos que tuvieroncultivos positivos el diagnóstico clíni-co concordó con el de laboratorio y los5 casos en los que el cultivo salió nega-tivo presentaron mejoría con el trata-miento inicial instaurado por diagnós-tico clínico. Todos los pacientes termi-naron el protocolo.

DISCUSIÓN

En aspectos sociodemográficos en-contramos que 66.6% de los pacienteseran hombres y en edad productiva (39.2años). Esto coincide con otras series decasos que informan sexo masculinoentre 60% y 70%3,10 y edad promedio de39.2 años10.

Todos los pacientes pertenecían alos estratos I y II, que corresponden apersonas cuyos recursos socioeconó-micos son bajos; además 66.6% eran defuera de Cali sumado al hecho de que50% de los pacientes incluidos en elestudio ingresaron con el diagnósticode queratitis severa.

La ocupación preponderante fueagricultores (36%), que coincide conpublicaciones nacionales3,10 donde laencontraron como la ocupación másfrecuente en 31.6% y 30% de los casos.Como factor predisponente predominóel trauma ocular (61%); estos hallazgoscoinciden con publicaciones previas3.Publicaciones de otros pacientes enpaíses en vía de desarrollo informan eltrauma corneal como el principal factorpredisponente para ulceración cor-neal11,12. Se encontró una asociaciónalta (prueba exacta de Fisher p= 0.001)entre ser ama de casa y presentar QIBcon antecedente de enfermedad cornealprevia.

De los 18 casos, 9 (50%) pacientesse clasificaron como queratitis severaal momento de ingreso, esto se asocia

con los factores sociodemográficos; 14(77.7%) pacientes cumplieron criteriospara toma de pruebas de laboratorio: seencontró una sensibilidad de 50% delGram en informes previos que oscilanentre 27% y 70%3, 5, 6,12-16.

En los cultivos se encontró comogermen más frecuente el Sta. epider-midis (35.7%) seguido por Sta. aureus14.3%, la Pseudomonas y el Str.pneumonie en un caso cada una. Estoshallazgos coinciden con estudios pre-vios que informan el Sta. epidermidiscomo la bacteria más frecuente en Co-lombia3.

De los 18 pacientes, 16 (88.8%) semanejaron médicamente y 2 (11.1%)fueron operados; la decisión quirúrgicase tomó desde el momento del ingresopues presentaban riesgo inminente deperforación; en un caso se hizo flap derecubrimiento conjuntival por falta dedisponibilidad de tejido corneal y en elotro KPP. Los dos pacientes operadostenían sospecha de Pseudomonas ger-men reconocido por invadir rápidamen-te, lo que concuerda con la severidad almomento del ingreso con un adelgaza-miento mayor de 70%.

En los 16 pacientes que fueron tra-tados médicamente el seguimiento secumplió en 100%, todos terminaron elprotocolo, ninguno de estos pacientesse perforó y a ninguno se le cambió eltratamiento instaurado inicialmente pordiagnóstico clínico.

Para hallar el factor protector delestudio se realizó únicamente con las16 QIB manejadas médicamente. Elgrupo de comparación fueron los 3 pa-cientes excluidos porque no se aplica-ron los medicamentos y terminaronperforados y con evisceración del ojoafectado. El tratamiento médico de lasQIB previno la aparición de complica-ciones como también no recibir trata-miento médico adecuado se asocia máscon la aparición de las mismas (pruebaexacta de Fisher p= 0.001032).

CONCLUSIÓN

Las QIB deben manejarse de acuer-do con sus características clínicas, pre-valencia microbiológica en el área geo-gráfica y estudios de laboratorio comoGram y cultivos. Estas variables estánsujetas de los siguientes factores: esta-blecer las características clínicas de-penden de la experiencia del evaluador;para la prevalencia microbiológica serequieren estudios locales; para los in-formes de Gram y cultivos se requiereestar en contacto permanente con losmicrobiólogos quienes sugieren técni-cas adecuadas para la toma de las mues-tras. Este estudio demuestra evidente-mente que las guías de manejo emplea-das para las QIB son óptimas para lo-grar la recuperación de los pacientessin presentarse complicaciones.

SUMMARY

Purpose. To evaluate the results ofthe application of the guides of han-dling of the bacterial infectious que-ratitis in patients that arrive to theService of Ophthalmology.

Methods. 21 patients entered withdiagnosis of bacterial infectious que-ratitis during a period of 6 months.

Results. Of 18 infectious queratitis,16 (88.9%) they were managedmedically and at 2 they were carried outsurgical treatment; 50% (9 infectiousqueratitis) they were diagnosed assevere; 14 of the infectious queratitiscompleted approaches to take laboratorysamples: sensibility of the Gram is of50% and the sensibility of cultures forbacterias it is of 64.2%. The frequentlymost opposing bacteria was the Sta.epidermidis.

Conclusion. The study demons-trated evidently that the guides of han-dling proposals for the infectious que-ratitis associate to achieve its recoverywithout complications (exact test ofFisher p = 0.001032).

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Key words: Based medicineevidence. Bacterial infectious

queratitis.

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