guia practica clinica de hidratacion parenteal[1]

Hoja 1 de 18

PROCESO DE ATENCION CLIENTE ASISTENCIAL – PEDIATRIA

GUÍA DE PRACTICA CLINICA DE MANEJO HIDRATACION

PARENTEAL Código:

Versión: 1

PROTOCOLIZACION GESTION DE CALIDAD Vigente a partir de:

2009

Elaborado por : GRUPO DE MEDICOS ESPECIALISTAS EN PEDIATRIA

Revisado por: DRA NANCY CABEZA

Aprobado por: OFICINA DE PLANEACION

Cargo: Cargo: COORDINADORA DE PEDIATRIA Cargo:

Fecha: 2010 Fecha: Fecha: Firma: Firma: Firma:

GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA DE MANEJO HIDRATACION PARENTEAL

Hoja 2 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






OBJETIVO: Orientar la práctica clínica de los médicos de la institución, en la atención de los pacientes que requieran hidratación parenteral. Aplicar los lineamientos técnico-científicos incluidos en la Guía de Practica Clínica, basados en la evidencia científica. Lograr resultados favorables en la calidad de vida de nuestros pacientes que requieran hidratación parenteral con el fin de disminuir la aparición de complicaciones y la mortalidad.

ALCANCE: Esta guía ha sido diseñada para ser aplicada por los Médicos Especialistas en Pediatría, médicos generales hospitalarios, los médicos internos y personal asistencial de apoyo en el manejo de los pacientes en el Servicio de Pediatría. El alcance incluye manejo inicial de los pacientes en el servicio de urgencias, una vez han sido compensados de sus situaciones clínicas urgentes y los demás servicios que requieren interconsulta por el Servicio de Pediatría.

FECHA DE EMISION 2009

MARCO NORMATIVO

Ley 100 de 1993

Decreto 1011 de 2006

Resolución 1043 de 2006,

Anexo Técnico 1

Resolución 1445 de 2006

RESPONSABLE:

DRA NANCY CABEZA

Hoja 3 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






HIDRATACIÓN PARENTERAL

1. DEFINICION.

Aunque el uso de la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) ha reducido la hospitalización de niños con cuadros de deshidratación que demandan rehidratación parenteral, no es infrecuente la práctica de este procedimiento en las salas de urgencia o en los servicios de hospitalización.

La hidratación parenteral pudiera definirse como el suministro de líquidos por una vía diferente a la oral. Puede ser por vía peritoneal, intra ósea e intravenosa, esta última la más frecuentemente usada.

2. CLINICA.

El diagnóstico del grado de deshidratación se hace generalmente por la evaluación del % de pérdida de peso en agua (lo que presupone el conocimiento previo del peso del paciente antes de iniciar las pérdidas hídricas y que rara vez se obtiene en forma confiable) o por las características clínicas del paciente que dependen en gran parte del grado y tipo de deshidratación.

La deshidratación se ha clasificado tradicionalmente en tres grados:

A: Leve: pérdida de peso en agua no mayor del 5%.

B: Moderada: pérdida de peso en agua hasta un 10%

C: Grave: pérdida de peso mayor de un 10%.

Hoja 4 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






Esta relación varía según la edad, como se aprecia en la siguiente tabla.

VALORACION DEL GRADO DE DESHIDRATACION

PERDIDA DE PESO EN %

GRADO % LACTANTES % NIÑOS

Leve ( I Grado ) < 5 < 3

Moderada ( II Grado ) 6 - 10 4 - 6

Grave ( III Grado ) > 10 > 6

Existe correlación entre el grado de deshidratación estimado por la pérdida del peso y las características clínicas, de tal manera que la evaluación cuidadosa del paciente permitirá clasificar el grado de deshidratación y en consecuencia proponer el tratamiento pertinente. En la siguiente tabla se presenta esta valoración.

Hoja 5 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






CLINICA DE LA DESHIDRATACION.

LEVE MODERADA GRAVE

Pérdida de peso

(%)

< 5 6 - 10 > 10

Depresión

fontanela

+ ++ +++

Hipotonía ocular Normal ++ +++

Sequedad de

mucosas

+ ++ +++

Signo del pliegue No + a ++ +++

Piel Pálida Pálida, fría Grisácea, muy

fría

Llenado capilar Normal Lento Muy lento

Hoja 6 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






Frecuencia

cardiaca

Normal o + Aumentada + Aumentada ++

Presión arterial Normal Normal o baja Estado de

choque

(Tomado de: Gordillo, G. Electrolitos en Pediatría. Pág.: 280).

Para calcular el peso inicial del paciente se puede emplear la siguiente fórmula:

Peso Inicial: 100x Peso del ingreso/ 100 - % de deshidratación.

Trastorno de Osmolalidad. Vale la pena recordar que la concentración de sodio no ofrece en general ninguna información sobre el desequilibrio de líquidos; por otra parte, se acepta que la mayoría de los casos de deshidratación aguda se produce en condiciones de isotonía, (isonatrémica). Sin embargo, el determinar la cifra del sodio sérico permite clasificar la deshidratación en relación a la tonicidad.

En caso de existir trastorno en la tonicidad del líquido extracelular existen datos clínicos que pueden orientar a un diagnóstico que permita su corrección adecuada.

Así por ejemplo, en caso de deshidratación hipernatrémica, con pérdida mayor de agua que de sodio, se produce redistribución del líquido intravascular y el líquido

Hoja 7 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






intratisular que se encuentran relativamente bien conservados en detrimento de pérdida de agua del líquido intracelular. Estos pacientes pese a estar severamente deshidratados no presentan tan precozmente signos de colapso circulatorio. (Para mayor información consulte el módulo sobre hipernatremia).

Por el contrario, en la deshidratación hiponatrémica la pérdida mayor de solutos ocasiona flujo de agua hacia el líquido intracelular para restablecer el equilibrio osmótico. Estos pacientes presentan precozmente signos de inestabilidad circulatoria aún con pérdidas de peso no tan importantes.

Vale la pena recordar que existe hiponatremia cuando la concentración de sodio medido es menor de 130 mmol/l e hipernatremia con cifras mayores de 150 mmol/l.

Una forma aproximada de la evaluación de estos trastornos se puede apreciar en la siguiente tabla:

DEFICIT DE ELECTROLITOS EN DESHIDRATACION

DESHIDRATACION SODIO mEq/kg POTASIO mEq/kg

ISONATREMICA 8 - 10 8 - 10

HIPERNATREMICA 2 - 4 0 - 4

Hoja 8 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






HIPONATREMICA 10 - 12 8 - 10

(Tomado de: Kallen, R: Tratamiento de la deshidratación diarreica. En:

Tratamiento de Líquidos y Electrolitos. Clin Ped NA: Vol. 2/110100. Pág.: 2610).

Trastorno del Potasio. El déficit de potasio en un lactante con deshidratación

isonatrémica moderada puede variar entre 8 a 10 mEq/kg ya que las heces

diarreicas son ricas en este elemento. Si se tiene en cuenta que el potasio es un

ion intracelular, las pérdidas significativas implican disminución del líquido

intracelular, especialmente cuando la deshidratación se desarrolla en el transcurso

de días, como pudiera ser el caso de la diarrea por rotavirus.

En las diarreas secretorias fulminantes, como es el caso del cólera, las pérdidas de líquidos se suceden en horas, con depleción de iones extracelulares. En estos casos, pese al grado severo de deshidratación, el paciente presenta un déficit proporcionalmente menor de potasio.

Por otra parte, cuando existe un déficit proporcional de sodio y potasio en sus respectivos compartimientos hídricos (líquido extracelular y líquido intracelular), las pérdidas de agua serán también proporcionales.

Vale la pena recordar que la cifra de potasio sérico puede ser modificada en la medida en que varía el pH, aumentando en la acidosis y disminuyendo en la alcalosis, de tal manera que en el caso de la diarrea que cursa con déficit de bicarbonato y consecuente acidosis metabólica una cifra de potasio dentro de

Hoja 9 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






límites normales puede estar enmascarando un déficit del ion. En este caso es importante determinar mediante el examen clínico los signos de hipopotasemia: distensión abdominal, hipotonía muscular, etc.

No es frecuente que durante el proceso diarreico el niño desarrolle insuficiencia renal como consecuencia de deshidratación, por lo que la hiper azohemia que cursa en estos casos no es, por sí sola, indicadora de esta grave complicación. En estos casos la presencia de hiperazohemia pre-renal asociada a hiperpotasemia puede ser signo de alarma que indique la necesidad de descartar la insuficiencia renal aguda.

Evaluación de la Función Renal. Normalmente el niño deshidratado no orina mientras la deshidratación no se corrija, por lo que es importante determinar cuándo la oliguria es funcional (oliguria como manifestación de un esfuerzo del riñón por mantener la homeostasis) y cuándo no.

La oliguria que se produce en la deshidratación del lactante ocasiona aumento del BUN pero ello no significa obligatoriamente que el niño presente insuficiencia.

Así mismo, la creatinina sérica, cuyo valor en el lactante es de 0.3 a 0.5 mg /100 ml, puede sugerir disminución de la filtración glomerular cuando expresa valores de 0.8 mg/100 ml; en estos casos es preferible determinar la cifra de depuración que es inversamente proporcional a la concentración sérica.

Mucho más importante para descartar insuficiencia renal es la FE (Na) (excreción fraccionada de sodio), que expresa la relación entre la depuración osmolar de sodio y creatinina. (Ver depuración osmolar). Cifras mayores del 2 a 3% son indicativas de insuficiencia renal. Ver Tabla 18.

Hoja 10 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






TABLA 18

VALORACION DE LA OLIGURIA

PARÁMETRO Oliguria Fisiológica Insuficiencia Renal

Excreción urinaria Disminuida Disminuida

Densidad urinaria > 1020 1010 a 1012

Sedimento Sin datos específicos Células tubulares

FE(Na) < 1 a 2 % > 2 a 3 %

(Tomado de: Kallen, R. Tratamiento de la deshidratación diarreica. En:

Tratamiento de Líquidos y Electrolitos. Ped Clin NA. Vol. 2/110100. Pág. 272. )

Trastorno ácido-base. Brevemente hay que señalar que en la mayoría de los casos el niño con diarrea puede presentar grado variable de acidosis metabólica, especialmente cuando es sometido a ayuno prolongado o cuando el proceso

Hoja 11 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






diarreico ha durado varios días sin la reposición correcta del déficit de agua y sodio.

La infección, el ayuno, la oliguria, son algunos de los factores que se conjugan para producir acidosis. Sin embargo hay que señalar que la presencia de acidosis sostenida en un paciente hidratado debe sugerir de entrada el diagnóstico de insuficiencia renal aguda.

Por otra parte, el niño que presenta episodios de vómito no controlado puede desarrollar alcalosis metabólica hipoclorémica, con o sin déficit de potasio, situación clínica que generalmente se corrige con la administración de cloruro de sodio.

No es infrecuente encontrar en nuestro medio pacientes que desarrollan acidosis mixta, trastorno en el que generalmente se encuentra la infección respiratoria aguda como la causa del componente respiratorio.

Como generalmente en los casos no complicados de deshidratación existe compensación ventilatoria al proceso de acidosis metabólica, cuando se presenta acidosis mixta con retención de CO2 es importante determinar su correspondencia con el valor del bicarbonato. Para ello se emplea la siguiente ecuación modificada de la original de Henderson-Hasselbalch

PaCO2 (mmHg) = (1.5 x bicarbonato sérico) + 8.36 +- 1.11 .10

Esto quiere decir que si un paciente presenta una cifra de bicarbonato de 12 mmol/l el valor esperado de la PaCO2 debe ser de (1.5 x 12) + 8. 36 = 26.36 +- 1.11. Si el paciente presenta una PaCO2 de 35 mmHg es significativa de

Hoja 12 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






retención de CO2 y por consiguiente se puede sustentar el diagnóstico de acidosis mixta pese a que el valor de 35 mmHg tomado en forma aislada no indica aumento del CO2.

3. CALCULO DE LOS LIQUIDOS.

Como se ha visto, la valoración de un paciente deshidratado se hace con base en el déficit de agua (pérdida del Volumen Circulante Efectivo o VCE) y en la concentración del sodio (trastorno de la Osmolalidad).

Como la deshidratación implica una pérdida progresiva del líquido extra celular (líquido extracelular) el mantener un VCE es la mejor forma de prevenir los graves problemas que la hipo perfusión desencadena en órganos como el riñón y en general del área esplácnica que se ven sacrificados por la homeostasis que deriva el flujo principalmente a cerebro, corazón y pulmón.

Esto se logra suministrando un volumen de " carga rápida " que busca conservar el VCE y que adquiere importancia en las deshidrataciones moderadas o graves ya que la forma leve no compromete seriamente el VCE.

Corrección del Déficit y Suministro de Requerimientos. De acuerdo con el tipo de deshidratación ( en relación a las cifras de sodio ) y al grado de deshidratación , se suministra un volumen de líquidos con una osmolalidad predeterminada que busca corregir no solamente el déficit de agua sino suministrar los requerimientos diarios que garanticen lo más pronto posible el equilibrio .

Cabe anotar que si bien la " carga rápida " debe suministrarse en un tiempo corto (2 a 3 horas), la restitución del déficit debe hacerse más lentamente.

Hoja 13 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






Sin embargo, en la mayoría de los casos que consultan o son hospitalizados por deshidratación se logra corregir el problema en las 12 a 24 horas siguientes ya que, como se mencionó anteriormente, la gran mayoría de estos niños presentan deshidratación de tipo isotónico (isonatrémico).

La concentración de sodio en la venoclisis formulada suministra la tonicidad de la solución y está debe ser mayor en la medida en que la deshidratación es más grave. La razón de ello es que mayor pérdida del líquido extracelular implica mayor déficit de sodio.

Es importante señalar que este esquema de tratamiento se aplica en niños con peso no mayor de 10 kg o hasta un año de edad aproximadamente. En los mayores es preferible realizar los cálculos de acuerdo con la superficie corporal.

RAPIDEZ DE LA RESTITUCION DEL DEFICIT COMO % ACUMULATIVO

DESHIDRATACION 0-12 horas 12-24 horas 24-48 horas

ISONATREMICA 50 50

HIPERNATREMICA 25 50 100

HIPONATREMICA 75 100

(Tomado de: Kallen, R. Tratamiento de la deshidratación diarreica. En: Tratamiento de Líquidos y Electrolitos. Clin Ped Na: 2: 110100. Pág. 273. )

Hoja 14 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






APORTE HIDRICO (ml/24 horas)

CONCENTRACION DE SODIO (mmol/l )

Deshidratación Leve Moderada Grave Tiempo

(horas)

Carga rápida 20 30 40 2 a 4

Volumen 150 180 210 12 a 48

Sodio 50 75 100

Osmolalidad 100 150 180

Cálculo de la velocidad de goteo. Frecuentemente se comenten muchos errores en la formulación de líquidos endovenosos en lo que tiene que ver con el tiempo en que deben ser suministrados.

Un simple cálculo permite solucionar dichos problemas:

# cc a pasar / # de horas = microgotas/min.

(1 cc = 60 microtas).El equipo de micro goteo suministra 60 gotas por ml.

Hoja 15 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






Hay equipos que suministran 20 o 10 gotas por ml. (Relación de 3:1 o 6:1 respectivamente con relación al primero).

Veamos un ejemplo:

Un paciente de 5 kg de peso que al momento del ingreso presenta una deshidratación grave:

Paso Uno: Aplicar una solución que contenga 100 mmol/l de sodio a una dosis de 40 ml/kg en un lapso de 2 a 4 horas. Paso 2. Restitución y aporte a una dosis de 210 ml/kg/24 horas, es decir: 1050 ml con una concentración de 100 mEq de sodio por litro de solución.

El paciente a las 24 horas y por persistencia de diarrea presenta una deshidratación moderada por lo que los requerimientos en este momento son de 180 ml/kg/24 horas y la concentración de sodio debe ser de 75 mmol/l.

Cabe señalar que a la solución propuesta se puede agregar potasio en concentración de 30 mmol/l y de acuerdo con los criterios discutidos anteriormente.

El cálculo de la velocidad de goteo se hace con la siguiente fórmula:

# cc a pasar dividido por el número de horas = micro gotas minuto.

Valoración de la Función Renal. Se mencionaba anteriormente que la oliguria es frecuentemente la expresión del esfuerzo renal por mantener constante el

Hoja 16 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






volumen del líquido extracelular por lo que no necesariamente indica daño renal ; esto se pudiera definir como " oliguria homeostática ".

Frecuentemente el niño continúa oligúrico después de haber corregido la deshidratación lo que plantea la posibilidad de una " oliguria no homeostática " como expresión de daño de la función renal.

Un método aceptado es aplicar una dosis baja de furosemida (1mg/kg) y valorar la diuresis. Esta debe ser mayor a 12 cc /m2 / hora o 0.5 cc/kg/hora pues lo contrario sugiere insuficiencia renal.

Paciente en Choque. Si el paciente presenta colapso circulatorio que implica una grave depleción del líquido extracelular y por consiguiente del VCE se recomienda suministrar solución salina isotónica en volúmenes de 40 a 50 cc /kg hasta lograr estabilidad circulatoria.

En este caso, por desgracia no tan infrecuente, la "carga rápida" debe pasarse a la máxima velocidad de goteo hasta lograr estabilizar hemodinámicamente al paciente. Hay que insistir que la solución salina solo debe usar en pacientes severamente deshidratados y únicamente para restituir VCE ya que si se suministra como solución para restituir déficit el paciente puede desarrollar hipernatremia. Esto es especialmente importante en el recién nacido y lactante menor así como el niño desnutrido quienes presentan un patrón de dilución que los hace especialmente sensibles a un aumento brusco de la tonicidad del líquido extracelular : riesgo de deshidratación intracelular y daño cerebral . (Ver fisiopatología de la hipernatremia).

Hoja 17 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






Trastornos del Calcio. No es frecuente detectar hipocalcemia por laboratorio y, de hecho, ella se presenta con cifras de calcio sérico normales ya que su presentación depende de la concentración de calcio ionizado cuyo valor no es determinado de rutina.

En caso de presentar el paciente signos de este trastorno ( trismos, espasmo carpo-pedal) el tratamiento consiste en suministrar Gluconato de Calcio al 10% en dosis de 100 - 200 mg/kg iv en 5 a 10 minutos y controlando frecuencia cardiaca que si es menor de 80 x minuto hace imperativo suspender el suministro del medicamento.

Hace ya mucho tiempo fue descrita la tetania post-acidótica en niños a quienes se realizaba la corrección de la deshidratación y/o acidosis con el empleo de dosis importantes de bicarbonato de sodio lo que producía disminución importante del calcio ionizado.

Hoja 18 de 18



PARENTEAL Código:

Versión: 1


2009






HISTORICO DE CAMBIOS

Versión No: Fecha de Emisión: Cambios Realizados:

guia practica clinica de hidratacion parenteal[1]

Documents