HACIA UNA POLÍTICA PÚBLICA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

GUIA PARA LA ACCIÓN DE COMUNIDADES PRODUCTIVAS Y

SALUDABLES

Montevideo

2007

Título traducido: Guide for action of healthy and productive communities: towards a public policy on health promotion

Catalogación de la fuente:

González Sobera M, González Ortuyo P, Moresino del Pino S. Guía para la acción de comunidades productivas y saludables: hacia una política pública de promoción de la salud. Montevideo: OPS; 2007 CUIDAD SAUDABLE / PROMOCION DE LA SALUD / ALIMENTOS SALUDABLES / POLÍTICA DE SALUD / Esta publicación se termino de imprimir en el mes de noviembre de 2007 en Montevideo, Uruguay Agradecimientos: Se agradece por la elaboración del presente documento a: Mario González Sobera (OPS/OMS Uruguay), Pilar González Ortuya (MSP-DIGESA/PNUD) y Sandra Moresino del Pino (MSP-DIGESA/PNUD) Se deja constancia que los profesionales uruguayos abajo mencionados, han realizado aportes críticos sustantivos que contribuyeron a mejorar esta guía, permitiendo una validación técnico–profesional de la misma.

• Dra. Etchebarne, Liliana (MSP/DIGESA) • Ing. Agr. Fossatti, Mariana (IICA) • A.S. Méndez, Cristina (CLAEH/Tacuarembó) • Mtro. Rossi, Diego (MSP /DIGESA) • Dra. Sosa, Alicia (UdelaR /Fac. Medicina)

Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en su totalidad, pero no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de exclusiva responsabilidad de los mismos.

Índice Prólogo ....................................................................................................... 1 1. GUIA PARA LA ACCIÓN DE COMUNIDADES PRODUCTIVAS Y SALUDABLES ........................................................................................ 2 1.1. Introducción ................................................................................................. 2

1.2. El por qué y el para qué de esta guía.......................................................... 3

1.3. Punto de partida: lo normativo y lo organizacional .................................... 4

1.4. Conformación de equipos de coordinación .................................................. 6

1.5. Rescate de la experiencia alcanzada en lo local- territorial a nivel de gestión asociada............................................................................. 7

1.6. El continuo de la articulación local, departamental, nacional e internacional ................................................................................................ 7

1.7. La programación participativa: entre las necesidades sentidas y las oportunidades percibidas .................................................................... 9

1.8. Posibilidades de definición de alianzas, tejiendo redes............................. 10

1.9. Balance de las prioridades, posibilidades de la asistencia y de la cooperación técnica .......................................................................... 11

1.10. La selección de los proyectos .................................................................... 12

1.11. Lo comunicacional...................................................................................... 13

2. LA ARTICULACION DE LO SANITARIO CON LO PRODUCTIVO .......... 15 2.1 Definiendo las dimensiones de la promoción de la salud.......................... 15

2.2 Actuar sobre los determinantes de la salud: un cambio sustantivo en las intervenciones comunitarias ........................................................... 17

2.1. La democratización del conocimiento: de la educación sanitaria a la educación para la salud ...................................................................... 18

3. APOYOS A LA GESTIÓN: EL PAPEL DE LA EVALUACIÓN Y DE LA COMUNICACIÓN.............................................................................. 19 3.1. El papel del monitoreo y de la supervisión................................................ 19

3.2 La sistematización de la información......................................................... 19

3.3 La dimensión de la evaluación en la Promoción de la Salud..................... 20

3.4 Ejemplificando indicadores ........................................................................ 21

3.5 La comunicación como estrategia facilitadora de los procesos productivos y saludables............................................................................ 24

4. Bibliografía ..................................................................................... 25

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Prólogo La construcción de una nueva política pública saludable, como lo es, la definición e implementación de Comunidades Productivas y Saludables en el Uruguay; además del compromiso formal asumido por el Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca, el Ministerio de Salud Pública, las Intendencias Municipales con la cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud, requiere de un componente esencial, que es la participación activa de la comunidad, con un rol protagónico y estratégico. Es en el nivel local donde se conjuga y se cristalizan las políticas públicas, en el entorno cotidiano donde se generan mejores condiciones de vida a través del trabajo y donde se construye la salud individual y colectiva, impulsada por la gente de nuestra comunidad. En ese sentido, la presente guía constituye una valiosa propuesta, que este grupo de profesionales uruguayos ha escrito, delineando pasos claves y elementos que se deberían tener en cuenta, por parte de los técnicos en aras de la realización de intervenciones que deben estar enmarcadas en la historicidad local, en la ética profesional y en la contribución al desarrollo humano sostenible. Siendo conscientes del aporte actual de las ciencias sociales que nos fundamentan la imposibilidad de que se den situaciones sociales similares, por semejantes que sean los indicadores recogidos, el poder analizar elementos claves que han surgido de la realidad en intervenciones y programas locales permite ampliar la necesaria cosmovisión de la riqueza de los elementos sociales que están en juego y que aparecen sencillamente presentados en el presente aporte. El énfasis marcado en los procesos, en los tiempos, en la metodología a emplear, en la necesidad de ir recogiendo experiencias y visiones entre los protagonistas, que los autores nos trasmiten; permite contribuir a alentar caminos a la sistematización y socialización de ricas experiencias que se están dando en nuestro territorio y que tienden a perderse en el anonimato, sin poder dejar la hermosa oportunidad de lecciones aprendidas y de caminos explorados. Creemos que la presente publicación es una excelente herramienta para reafirmar nuestro compromiso de la construcción colectiva de la salud integral, desde allí donde la gente vive, trabaja y sueña.

Dr. Jorge Basso Garrido Dr. Fernando P. Dora Director General de la Salud Representante de OPS/OMS Ministerio de Salud Pública en Uruguay

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1 GUIA PARA LA ACCIÓN DE COMUNIDADES PRODUCTIVAS Y SALUDABLES

1.1. Introducción Nuestro país impulsa la estrategia “Comunidades Productivas y Saludables” (CPyS) como un componente político del actual plan de gobierno, en el sentido de país productivo, saludable y solidario. La Dirección General de la Salud del Ministerio de Salud Pública, en el marco de la reforma sanitaria que está en proceso, ha definido como prioritarios los cambios en el sistema de salud a nivel de atención, gestión y financiamiento. En el cambio del modelo de atención, la promoción de la salud y el fortalecimiento del primer nivel son un eje fundamental. En este marco, la estrategia CPyS es una forma de crear posibilidades y espacios para que las personas, en grupos a nivel territorial, se asocien para trabajar en pro de un objetivo común: la mejora de la calida de vida y el nivel de salud. De esta manera se va haciendo camino en la construcción de la promoción de la salud como política pública saludable, que reconoce como campo de acción a los determinantes sociales de la salud, integrándose entonces diversos sectores en el proceso de construcción y no sólo el sector salud, tal como se lo entiende tradicionalmente. El conjunto de las políticas públicas saludables garantiza y genera las condiciones para la recuperación y el cuidado de la salud como un bien social, permitiendo enfrentar la exclusión en sus distintas dimensiones, independientemente del sector del cual provengan (economía, vivienda, seguridad social, cultura, agricultura o salud). Los Ministerios de Ganadería, Agricultura y Pesca (MGAP) y el de Salud Pública (MSP), han sido los iniciadores de la estrategia a nivel nacional, conjuntamente con las Intendencias Municipales y otras organizaciones nacionales. Diversas Agencias de Naciones Unidas (OPS/OMS, FAO, PNUD) han aportado cooperación técnica para el diseño e implementación de proyectos productivos locales, con un enfoque de promoción de salud integral, a través de la participación activa de la sociedad civil organizada.

Es de destacar como antecedentes significativos, el desarrollo de la estrategia de Municipios Saludables impulsada por la OPS/OMS en la región; así como, en forma reciente, la Iniciativa de Acciones Conjuntas de Salud y Agricultura, suscripta por los Ministros/as de ambos sectores del continente, que busca mejorar las condiciones de vida de pequeños productores agropecuarios y sus familias. Esta estrategia permite articular acciones dirigidas a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) tendientes a erradicar la pobreza y el hambre, mejorar la salud, dar sostenibilidad al medio ambiente, promover la igualdad entre los géneros y las alianzas locales, regionales, nacionales e internacionales para el desarrollo.

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Al mismo tiempo sitúa en el centro de atención de la comunidad el poder pensar, organizarse y trabajar juntos para enfrentar y superar los Determinantes Sociales de la Salud (DSS).

“A través de un enfoque articulador

de la agricultura con la salud y el desarrollo local, se busca darle un nuevo significado “al como vivir”

de las comunidades rurales y suburbanas” Vicente Astudillo, 2005

Articular alianzas y esfuerzos conjuntos con un enfoque de “empoderamiento” comunitario y de Promoción de Salud (PS), permite avanzar en el cumplimiento de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP), tan vitales para lograr una mejor calidad de vida y bienestar colectivo como para los avances en la construcción de una Política Pública Saludable, que facilite a las personas hacer elecciones saludables y convierta a los entornos sociales y físicos en potenciadores en salud1. 1.2. El por qué y el para qué de esta guía Esta estrategia utiliza como instrumento privilegiado – que le da el sustento teórico práctico-, la conjunción de lo productivo con lo saludable. Se estimula el desarrollo local a través de modalidades asociativas, pertinentes y creativas, que instalan espacios locales para la recuperación de prácticas e historias colectivas, el fortalecimiento de los procesos identitarios, el desarrollo de los vínculos y afectos, el intercambio de saberes, experiencias y aprendizajes. La creación o el fortalecimiento de estos espacios, su articulación y sostén a partir del desarrollo o potenciación de las redes y la promoción de la participación, constituyen aspectos fundamentales de la dimensión saludable. Esto permite estar en mejores condiciones para poder pensar y llevar adelante, desde la dimensión productiva, proyectos de distinta índole: productivos, culturales, de servicios, de producción de conocimientos. Si bien se reconoce que estos procesos pueden ser iniciados de múltiples formas y de manera independiente entre ellos, el desarrollo y el sostén de las experiencias tendrá mejores resultados si todos los que participan de ellas se preparan para acompañarlas y tienen claro sus distintos momentos y recursos. Esto justifica la presentación de esta guía, como herramienta de trabajo de los actores locales que apoyan a los grupos poblacionales en la construcción de entornos saludables. Una herramienta que es siempre perfectible y será especialmente enriquecida con los aportes y experiencias de quienes la construyen en el día a día.

1 Según las recomendaciones de la Segunda Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, OMS, Adelaida, Australia, 1988.

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1.3. Punto de partida: lo normativo y lo organizacional Lo normativo Para que la estrategia de CPyS logre sostenibilidad, además de la participación comunitaria comprometida, se requiere de un fuerte compromiso político de las autoridades de los distintos sectores en sus distintos niveles, tanto nacionales como locales. El poder formalizar lineamientos, alcances y metodologías para el trabajo con la comunidad por los diferentes actores político- técnicos es un paso trascendente. Sin buscar generar estructuras burocráticas, se necesita de un marco normativo amplio que permita impulsar la estrategia. Por un lado, comprometiendo a las partes con su responsabilidad asumida y por otro, contextualizando los procesos a la realidad local y dejando aflorar la diversidad de formas en que la estrategia se puede presentar. Para ello es necesario dar a conocer la voluntad política a través de un documento firmado y difundido masivamente, desde la máxima autoridad nacional y a partir de allí, en los distintos niveles (Presidente de la República, Consejo de Ministros, Congreso de Intendentes, Directores Departamentales de Salud, Directores de Servicios Ganaderos y Agrícolas, Comisiones Departamentales y otros). Sin embargo, los acuerdos y compromisos político-estratégicos no resultan suficientes si no tienen su traducción en decretos y leyes que sustenten las políticas públicas saludables. Un ejemplo, en este sentido, lo constituyen las disposiciones normativas que se han dado en nuestro país, para el control del tabaquismo. Lo organizacional

Definición de la unidad local. Selección y reconocimiento

La experiencia acumulada dentro y fuera de fronteras señala la preexistencia de una serie de elementos imprescindibles y fundamentales, para poder iniciar o consolidar el proceso de construcción de comunidades productivas y saludables. Los que aparecen destacados en relación a la definición de la unidad local son: la descentralización, la intersectorialidad, los liderazgos, los procesos de negociación/consenso y la comunicación. El reconocimiento y la definición de los elementos constitutivos iniciales de la estrategia, de alguna manera están condicionando la selección de la unidad local.

Dado que la estrategia CPyS tiene como eje la articulación saludable-productivo, la preexistencia de rudimentos de producción específica ayuda a la implementación de la estrategia, que sin ser un elemento excluyente, se debería valorar dado el significado que encierra sobre todo para comunidades de raíz agrícolo - ganadera. En los lugares que existe tradición de cultivar, es probable potenciar aquellos elementos limitantes de la producción, ya sea en aspectos vinculados a mejoramiento de técnicas, instrumentos y equipos, capacitación y/o comercialización.

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En otros lugares lo productivo asociado a la producción ganadera, muchas veces a pequeña escala, actúa como elemento para la sobrevivencia familiar, pudiendo ser motivo de otras prácticas productivas (chacra, huerta, elaboración de lana, etc). Existen otras comunidades locales que sin tener experiencia previa en desarrollar un trabajo productivo pueden ser motivadas para iniciarlo, basándose generalmente en la necesidad de mejorar las condiciones objetivas de vida de sus grupos poblacionales. Si se coincide con esta apreciación preliminar, podría adoptar la definición de la unidad local, algunas variantes.

Para que la estrategia CPyS se desarrolle es requisito la creación, potenciación o consolidación de una estructura básica de organización local (un grupo humano), con deseos explícitos de trabajar en la estrategia (consentimiento informado), con intereses y objetivos comunes y posibilidades de capacitarse y multiplicar los conocimientos, competencias y habilidades en su entorno inmediato.

“Es un escenario territorial vivo, dotado de una dinámica de interacciones en el cual fluye la vida social, económico–productiva, cultural, política, espiritual

de una comunidad rural de pequeños productores agropecuarios, que se manifiesta y se construye en la práctica de la ciudadanía”

Marco Akerman, 2004 La participación de equipos técnicos locales, integrados por profesionales en coordinación con referentes comunitarios (agentes comunitarios, promotores sociales, promotores de salud, líderes históricos y comunitarios) con experiencia en gestión local, contribuye al fortalecimiento de la estructura llamada a desempeñar el liderazgo de estos procesos participativos.

Este apoyo junto a otras cooperaciones posibles facilita una mejor gestión, en la compleja tarea de articular la cosmovisión, necesidades e intereses de los actores locales con el desarrollo de la participación comunitaria y social en el marco de la estrategia CPS, que debe ir acompañada de procesos de educación y capacitación para el “empoderamiento” comunitario. Cuando hablamos de comunidad o grupos de población, referimos a un conjunto de personas con localización territorial que comparten percepciones sobre la realidad, tienen intereses y objetivos comunes, e interactúan en una compleja red de interacciones para abordar problemas que les son comunes. Puede tratarse de un pueblo, una localidad, un barrio, o un grupo de éstos. Puede ser un área rural que agrupe a trabajadores agropecuarios con una finalidad común, puede ser un grupo de mujeres alrededor de un centro comunitario o un grupo de vecinos en una escuela rural o suburbana. Siempre aparece por un lado, como motivo de agrupamiento la búsqueda de superar necesidades emanadas de las pobrezas y la exclusión social y por otro, identificar la fuerza endógena propia como recurso de superación colectivo. Por lo general suele verse como unidad básica a un área local del medio rural, o suburbana dado el tenor productivo muy asociado a lo agropecuario; pero si pensamos que el proceso productivo tiene varias etapas, este concepto puede ampliarse y considerarse otros espacios, fuera del área productiva propiamente dicha.

En tal sentido la unidad local puede pasar a ser la periferia de una ciudad, incluso un barrio o parte de éste. Pensemos que el interés está en procesar materia prima

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aportada por varios productores, y que para ello se reúnen para trabajar juntos un grupo de personas interesadas en generar un producto para ser comercializado (conservas, quesos artesanales, licores, etc.); estas unidades de elaboración pueden estar fuera del ámbito rural. Cuando existen fortalezas organizativas la unidad de instrumentación de la estrategia puede ser un espacio mayor, una región e incluso un Municipio. En definitiva, la definición de la unidad local está dada más por el nexo de unión que se genere a partir de asumir un compromiso en pos de un ideal construido en común y que responde a satisfacer necesidades sentidas en que su resolución se traduzca en nuevas y más dignas formas de vida, que en lo productivo propiamente dicho.

La participación real, organizada y solidaria de los actores locales es lo que cuenta, es un proceso de difícil y conflictiva construcción que debe ser acompañado técnicamente. Tiene sus necesidades, tiempos, momentos y no siempre éstos coinciden con las urgencias técnicas y/o políticas. Los intereses dentro del pueblo, localidad o barrio no siempre son armónicos. Hay que estar alerta para enfrentar positivamente los potenciales conflictos de intereses. La instalación de un proyecto comunitario, que implique posibilidades de empleo y por consiguiente la generación de recursos económicos para un grupo de la población local, puede generar el rechazo de otros grupos porque es una propuesta contraria a sus intereses. Por ello, se hace necesario valorar una serie de elementos que hacen a la definición del área de acción, que no sólo atañen a lo geográfico y que la estrategia de CPyS, dada su integralidad, tiene el potencial para poder analizar y trabajar las contradicciones que la sociedad local tiene, para superarlas y desencadenar el proceso participativo.

1.4. Conformación de equipos de coordinación A punto de partida se requiere estimular y concretar la instalación de equipos nacionales, regionales y locales de coordinación efectiva de la estrategia. La participación, la intersectorialidad y la interdisciplinariedad deberían ser los ejes medulares de los mismos. A nivel nacional se establecería un equipo de coordinación formado al más alto nivel, tal como anteriormente fue especificado; que dé los lineamientos políticos de la estrategia, apoye el desarrollo de las intervenciones y articule recursos y alianzas para la asesoría técnica, profundización y sostenibilidad de las experiencias. A nivel regional y local se requiere de una réplica a menor escala de la estructura nacional, donde participen los actores sociales claves, representantes de las instituciones y organizaciones involucradas. En relación a la participación de equipos técnicos locales en las estrategias de desarrollo, debemos considerar que no siempre es posible que sean de origen local. En muchos casos, pueden ser exógenos. Cuando la propuesta involucra a técnicos locales o exógenos, debemos de tener en cuenta que pueden estar ya insertos en otras propuestas que comprometen su tiempo y su energía.

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Esto condiciona su involucramiento con la nueva propuesta, retardando algunas veces el proceso de apropiación de la misma o solo aceptarla porque la ven como una posibilidad de obtener nuevos recursos para sus proyectos iniciales. Es vital lograr generar un diálogo claro al respecto, donde aparezcan sobre la mesa de discusión todos los elementos en juego. Esto requiere de tiempos entre los actores locales para coordinar objetivos, metodologías y forma de animar los procesos comunitarios buscados. No siempre existe cultura de trabajo participativo entre los diferentes sectores sociales. Allí es que adquiere sentido e importancia la sensibilización y capacitación para el trabajo horizontal en el nivel local. 1.5. Rescate de la experiencia alcanzada en lo local- territorial a

nivel de gestión asociada No siempre se trata de crear estructuras nuevas, sino que a veces hay que lograr en aquellos lugares que ya existen grupos organizados intersectorialmente incorporen a la agenda la nueva estrategia. Existen en los niveles locales múltiples temas y situaciones problemas que han requerido del concurso de diferentes actores sociales y se han conformado equipos multidisciplinarios para ello. La idea es que estos equipos (Comités de Salud, de Producción, de Desarrollo Local, etc.) sean reconocidos, legitimados y complementados para liderar las estrategias de intervención que procuran entornos saludables (CPyS, Centros educativos saludables, centros de trabajo saludables, etc.) 1.6. El continuo de la articulación local, departamental, nacional e

internacional Es impensable el desarrollo de esta estrategia circunscripta a un territorio definido y aislado.

Dadas las características de nuestro país, pequeñez e integración de su territorio, que se ve facilitado por las vías de comunicación y transporte, los lugares más apartados están de alguna manera conectados a los centros poblados. Igualmente existe otra dimensión la del llamado “Uruguay profundo”, donde se reconoce que este contacto es más esporádico, predominando el aislamiento y la incomunicación. En esta dimensión las comunidades suelen estar muy ávidas y receptivas, pero a su vez la problemática existente hace difícil la sostenibilidad de los procesos. En esta región del país, la escuela rural constituye la mayoría de las veces el único sostén, sobre el que se basan las posibilidades de impulsar las estrategias de cambio social a través de la animación comunitaria. La comunicación a distancia, a través de diferentes formas, constituye en el presente, una forma eficaz de difundir información, ideas, propuestas y proyectos en este contexto local.

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Para lograr una real inserción social de un proyecto productivo y saludable se requiere de la articulación de procesos que se dan en un continuo que va del nivel local hasta la comunidad internacional. Como esta estrategia tiene como eje articulador lo saludable y lo productivo, desde la dimensión productiva es necesario un estudio de viabilidad y factibilidad del emprendimiento a realizar. En lo productivo propiamente dicho, este estudio implica el análisis de la viabilidad de lo producido hasta contemplar el mercado consumidor y las posibilidades de comercialización. Por lo general, en las pequeñas comunidades rurales la comercialización se hace difícil, el mercado no está preparado, los intermediarios no llegan, aparecen dificultades con el trasporte de los productos y estos suele acarrear experiencias negativas, frustración y desesperanza, que hay que evitar. Desde la perspectiva de promoción de salud importa tener en cuenta lo que la gente hace, su tradición, aunque muchas veces no lo valore desde un punto de vista económico. Muchas veces más que generar expectativas con productos “novedosos” que implican cambios culturales importantes que no siempre se dan, es importante rescatar procesos productivos que la gente conoce y maneja, y que se dan en el seno mismo de la producción familiar. Probablemente parte del rol que los técnicos locales deban cumplir, consista en trabajar con la misma gente la importancia de los procesos y productos que se obtienen en las prácticas habituales. Se abre allí un amplio campo para generar redes de comercio alternativo local, basadas en el intercambio entre vecinos de zonas cercanas. Para lograr esto, se requiere realizar coordinaciones intersectoriales con instituciones y organizaciones que trascienden lo local. Aparecen en ese plano actores institucionales obligados a participar, dado su nivel de función social (Intendencias Municipales, los Ministerios, las Universidades, Institutos de Investigación y ONG´s entre otros). También, juegan un rol decidido la selección de los recursos que actuarán como promotores de salud o de producción. Aparecen como características esenciales poseer idoneidad en la materia (producción o promoción de salud), características de liderazgo democrático, facilidad para trabajar en equipo, personalidad abierta, entusiasta, capacidad de trasmitir conocimientos y habilidades. Por lo general en cada una de las unidades territoriales los diferentes sectores involucrados (salud, producción, educación, social, municipal) disponen de técnicos y de referentes comunitarios que pueden pasar a trabajar directamente en la propuesta. Es de éstos grupos donde saldrán los liderazgos descriptos. Obviamente, que deben contemplarse instancias de actualización o de profundización de las capacidades de estos recursos, así como el monitoreo y evaluación de los mismos. Además, tenemos que tener en cuenta que el proceso de descentralización instrumentado a nivel nacional, contribuye a dar un marco y sentido al desarrollo

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local, cuando se logra la adecuada articulación de las necesidades e intereses de la gente organizada con los modelos de las estructuras nacionales. 1.7. La programación participativa: entre las necesidades sentidas

y las oportunidades percibidas El proceso participativo de programación se facilita si previamente se implementan una serie de instancias de sensibilización y motivación en aproximaciones sucesivas a las instituciones, organizaciones, grupos y personas de la unidad territorial definida. Se debería tener siempre presente que la comunidad no “nace” cuando llegan los técnicos. La postura con la que se asume el trabajo comunitario juega un papel decisivo y conlleva un alto contenido ético. Es importante tener en cuenta los antecedentes, valorar el proceso de continuo histórico que cada lugar tiene y en el que el técnico como agente externo es un elemento que hace un aporte, importante pero específico; en medio de una compleja trama social con historicidad y peculiaridad propias. Surge en cada lugar con mucha fuerza una cultura, una matriz productiva, una estrategia de vida, una forma de vínculo social y con la naturaleza. Al ir tomando contacto con esa realidad se van conociendo y detectando elementos del imaginario social en relación a la inquietud que genera preocupación y frente a los cambios más o menos avizorados que se aproximan. El equipo técnico local que operará en el proyecto debe construir a través de un diagnóstico participativo una visión lo más integral posible, que valore respetuosa y activamente el sentir y el pensar de todos los actores sociales involucrados.

Es imprescindible estar en guardia frente a los liderazgos autocráticos que no siempre reflejan el verdadero sentir de los representados.

Para ello es bueno integrar diferentes miradas de un mismo aspecto, a través de diferentes técnicas de investigación social (entrevistas en profundidad, grupos focales, mapas conceptuales, etc.) que incorporen a aquellos que suelen no participar y por ende no son escuchadas sus opiniones y demandas.

Desde el punto de vista productivo hay que conocer las experiencias previas de trabajo, los éxitos y fracasos profundizando en el reconocimiento de las causas y los efectos. También, la existencia de la gama de recursos disponibles, que no siempre aparecen visibles frente a la larga lista de necesidades: elementos culturales propios que es necesario mantener y promover, canales y vías de información, instituciones y organizaciones con programas sostenidos y con credibilidad, estructuras físicas no totalmente aprovechadas que pueden ser potenciadas, etc.

Desde la perspectiva sanitaria y saludable, hay que incorporar en el diagnóstico el estilo de vida de los lugareños, tratando de plasmar como se desenvuelve la vida cotidiana en relación a sus hábitos y costumbres, formas en que se realiza el autocuidado personal y colectivo, momentos y espacios para la recreación y la salud mental, principales problemas sanitarios identificados, respuesta de los servicios de salud locales, formas concretas en que se dan el trabajo y los procesos productivos, conservación del medio, fenómenos que perturban la convivencia armónica, hábitos de trabajo, etc.

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“La planificación local participativa es una herramienta que permite a las personas y comunidad conocer su realidad,

y explicársela en conjunto, a la vez que sentirse capaces de actuar sobre ella. Implica un proceso continuo de involucramiento en el diagnóstico,

programación de acción, ejecución y evaluación” OPS, 1999

Planificación local participativa

Una vez procesada la información recogida en el diagnóstico es fundamental tener una instancia de reflexión para socializar los hallazgos y complementarlos si fuese necesario.

En una instancia posterior con estos mismos actores hay que establecer las prioridades frente a las necesidades identificadas y aventurar un proceso de imaginación de soluciones alternativas.

Para ello es significativo que participen actores comunitarios que asesoren con su experiencia sobre alternativas productivas, de gestión y comercialización.

Del análisis de las necesidades y oportunidades priorizadas, saldrán las “ideas semilla” de los proyectos que la comunidad elaborará, intentando buscar formas de enfrentar y solucionar sus necesidades. Desde el punto de vista educativo-metodológico, juega un papel importante ir plasmando por escrito la planificación local, registrándola en papelógrafos u otros medios, a medida que se va construyendo, permitiendo que estén al alcance de la vista de todos los acuerdos y avances para facilitar la sistematización y evaluación posterior del proyecto. 1.8. Posibilidades de definición de alianzas, tejiendo redes

Frente a toda intervención comunitaria debemos tener presente la seguridad de la preexistencia de redes en la comunidad, que responden a las formas en que la gente a través de un sistema abierto, ha ido realizando un intercambio fluido, potenciando los recursos comunitarios para enfrentar los obstáculos en el desarrollo de su vida cotidiana e ir plasmando nuevos emprendimientos. Responden también a las alianzas que por diferentes motivos llevó a los grupos sociales a realizar acuerdos de apoyo, de intercambio y de trabajo en común con múltiples organizaciones del nivel local o extra local.

La necesidad de la interdisciplina, de la multisectorialidad, del sostén solidario, del poder con un flujo horizontal, que han convertido a la red en una herramienta fundamental para la acción social.

“La red es una metáfora que permite hablar de relaciones sociales aportando los atributos de contención, sostén, posibilidad de manipulación, tejido, estructura, densidad, extensión, control, posibilidad de crecimiento, ambición de conquista,

fortaleza, etc, tomados en préstamo de su modelo material.” M. Pakman, 1995

Si bien están teñidas de la acumulación de experiencias y avances, también lo están de decepciones y fracasos. Aún así, las alianzas y redes constituyen un elemento clave en los procesos saludables y productivos.

Aunque hay consenso sobre la necesidad de su existencia, no siempre se valora la gestión cotidiana de las redes, que inciden en el mantenimiento efectivo de la dinámica de la vida comunitaria en pos del desarrollo local.

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“La red significa que se puede globalizar la búsqueda de alternativas que permitan compartir recursos, ideas, soluciones, la creación de respuestas novedosas frente a

los problemas y necesidades, la capacidad de gestión para abrir un mayor desarrollo de procesos autogestivos y el surgimiento de nuevas formas cogestivas”

Redes y Salud, Actas del 7º Congreso La Salud en el Municipio de Rosario

Para poder llegar a conformar redes efectivas se debería prestar atención a una serie de elementos constitutivos claves: necesidad de tener claros los objetivos y los compromisos de las partes, mantener una sana convivencia, desarrollar relaciones de confianza, y respeto de las decisiones de las organizaciones de base o grupos participantes. En el contexto rural la presencia de la Escuela Rural es de fundamental importancia. En muchos casos es la única presencia del Estado. En ella y a través de ella, se hace visible la diversidad: maestros y maestras comprometidos y motivados para trabajar con y por la comunidad y otros con una menor llegada a la gente al no ser residentes, entre otras causas. Pero de cualquier modo, es la única institución legítima, lugar de reunión, de implementación de la huerta demostrativa, de encuentro, de cursos, de recreación y de socialización. El gran desafío constituye apoyarse en ella, motivar a los docentes para que articulen sus tareas con las de desarrollo de la comunidad, sin recargar sus tiempos.

1.9. Balance de las prioridades, posibilidades de la asistencia y de la cooperación técnica

Una vez que los grupos identificaron una necesidad y elaboraron un proyecto, una propuesta, una forma de articular recursos y actividades para enfrentar la necesidad sentida, se llega a una instancia crucial. Aparecen sobre la mesa para su consideración una serie de proyectos, es decir formas imaginadas para cambiar la realidad. Cuando estos proyectos han sido elaborados participativamente, a partir del diagnóstico, constituyen en principio, posibilidades de acción que deben ser necesariamente consideradas. Se debe establecer la factibilidad y para ello habrá que establecer las coordinaciones con distintos actores sectoriales e institucionales a fin de obtener las asesorías sobre las posibilidades reales de que en ese lugar y en ese momento los elementos a favor para la implementación son mayores que los impedimentos.

“Se trata, en esencia, de definir lo mejor posible las responsabilidades y las prácticas de los actores intermediarios entre la población, con la que guardan

cercanía, y el nivel central, portador designado del saber, de las recomendaciones, de orientaciones políticas y, en gran medida, del monedero común.”

L.Berghmans – L. Potvin, 2005 Coloquio de Québec-

Juega un papel importante en el desarrollo de capacidades, hacer con el mismo grupo comunitario el ejercicio de identificar los elementos facilitadores y obstáculos previsibles que tendrá la implementación del Proyecto.

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El trabajo de reflexión hace que el grupo entienda en que se está embarcando al decidir implementar el proyecto o, entender los motivos para decidir dejarlo de lado cuando las condiciones mínimas que aseguren su éxito no están presentes.

Particularmente deberían tomarse precauciones razonables para que los productores no se desilusionen ante la falta de canales de comercialización. La capacitación de la gente en los aspectos de comercialización, según el rubro específico en cuestión, debería considerarse en forma particular, dado que permite la “venta” del proyecto y la posibilidad de apertura sobre nuevas líneas de comercialización. El desarrollo e implementación de propuestas que interactúan entre lo local y lo regional, suscitan interés creciente no sólo entre los actores de terreno directamente involucrados (administradores de salud, profesionales, y representantes de la sociedad civil organizada), sino también, entre actores de otros sectores como los que actúan en el campo de la cultura, del desarrollo económico, de la participación ciudadana y de los medios de comunicación. Organizaciones del ámbito internacional intervienen – cuando se les requiere- incorporando aportes de asesoría y asistencia técnica, eventualmente facilitando algunos insumos complementarios coadyuvantes para lograr avances en el proceso de desarrollo local autodefinido (PNUD,UNFPA, FAO, IICA y OPS).

Incluso estos organismos internacionales dentro de las acciones de asesoría técnica, aportan información sobre propuestas realizadas en otras latitudes, sus aprendizajes, aspectos innovadores y posibilidades de adecuación a contextos similares, lo que representa una oportunidad a ser tenida en cuenta. Estos organismos cooperadores tienen la ventaja de acceder a información en forma precisa y oportuna.

1.10. La selección de los proyectos

Los proyectos productivos propiamente dichos, para su puesta en marcha, requieren indefectiblemente de ese ejercicio de viabilidad técnica que asegura la comercialización futura de lo producido.

Este aspecto suele ser central a la hora de la identificación de la propuesta con posibilidades de ser implementada.

“Son acciones planificadas y ejecutadas en un corto plazo, orientadas al logro de objetivos específicos, que tienen relación con la modificación de una situación –

problema priorizada por la comunidad.” Unidad de Participación Social MINSAL, Chile

El poder determinar el flujo de la oferta y de las demandas de nuevos productos en el mercado, suelen ser aspectos que requieren competencias específicas y valoraciones del contexto social.

Un rol decisivo lo jugarán los técnicos del Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca, de la Intendencia local y del nivel universitario, en brindar asesoramiento para arribar a la mejor decisión consensuada, dado que cuentan con experiencia y conocimiento del devenir histórico en lo que hace a la producción regional, sus potencialidades y riesgos de articulación con el comercio en su contexto cercano.

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Si bien siempre existe un margen de riesgo, de lo no previsto, de la presencia de imponderables que atentan contra lo planificado, el asesoramiento técnico, más allá de la enseñanza que deja para la comunidad, permite disminuir la brecha del riesgo posible y estar en guardia durante el proceso frente a las amenazas potenciales y obstáculos que van surgiendo.

El desencanto de la gente puede ser mayor si descubre que después de la inversión y el trabajo, no puede canalizar lo producido. Más allá de las dificultades presentes, no se debe dejar caer a la comunidad organizada en la desesperanza y apatía de que nada es posible, es necesario buscar y canalizar alguna acción en el sentido que plantea el proyecto o estimular la realización de propuestas alternativas.

Allí adquieren protagonismo las alianzas estratégicas y la conformación de nuevas redes.

1.11. Lo comunicacional

Si bien se ha elegido este momento del texto para presentar el eje comunicacional en la estrategia CPyS, es de señalar que este aspecto está presente en la estrategia en sus distintos momentos y etapas, atravesándolos en forma dinámica. La comunicación está entendida no sólo desde la perspectiva de la trasmisión o difusión de información, sino fundamentalmente, desde cómo se producen los mensajes y qué sentido tienen, cómo circulan y se resignifican en el entorno comunitario y cómo se facilitan los procesos a través del establecimiento, reestablecimiento o fortalecimiento de los vínculos. Todo proceso comunicacional tiene una identificación y selección de destinatarios que posibilita la producción de mensajes atendiendo a sus códigos (perceptivos, asociativos, culturales, por ejemplo). Detengámonos por un momento para destacar el aspecto comunicacional en el momento de la convocatoria. La convocatoria se refiere al momento en el cual se apela a la integración de los equipos o grupos de coordinación a nivel nacional, regional y local. Es preciso relevar los actores involucrados o a involucrar en la estrategia en los distintos niveles: nacional, regional, local, a efectos de articular los códigos e identificar los medios y canales más apropiados para poner en común los mensajes, así como los soportes (gráficos, audio, audiovisual, etc.) y formatos (comunicado de prensa, invitación, folleto explicativo, asamblea, spots, etc.). ¿Quién hace la convocatoria? En el nivel nacional, es de trámite por parte de los Ministerios involucrados. En el caso del Ministerio de Salud Pública es a través de la Dirección General de la Salud y de la OPS/OMS, en alianza estratégica con el MGAP y otras instituciones y organizaciones del ámbito público y privado, nacional e internacional, afines a la estrategia. En el nivel regional, el proceso es liderado por las Direcciones Departamentales de Salud correspondientes y el equipo de coordinación nacional. En el nivel local, el proceso es convocado por la Dirección Departamental de Salud, el MGAP, las Intendencias Departamentales y los equipos de coordinación nacional y regional.

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Como aspecto medular en la presentación de la estrategia, en lo formal, el mensaje debe ser lo suficientemente claro y sencillo. En lo político, debe ser cuidadoso en lo que respecta a la generación de expectativas. Siempre debe estar referido al contexto de la reforma sanitaria que ya se está procesando, como marco general de encuadre para el entendimiento. Es importante destacar los aspectos centrales en los que descansa la estrategia: promoción de salud, participación comunitaria, empoderamiento, diagnóstico comunitario participativo, proyectos colectivos, intersectorialidad, mejora de la calidad de vida y el nivel de salud y evaluación continua. En relación a la convocatoria, es muy probable que en muchos casos los actores locales de un pueblo o zona rural lo constituyan un conjunto inorgánico de representantes de las “fuerzas vivas” locales, sin una historia como grupo, donde el motivo que los mueve es el interés de desarrollar su localidad, por las ventajas perceptibles a alcanzar. Este hecho debe ser valorado por los coordinadores, dado que hay que desencadenar un proceso de articulación local de esos actores con un interés común, para que se transformen en verdaderos actores sociales. Ese proceso puede ser largo, generalmente de naturaleza conflictiva y no siempre es exitoso. Una buena estrategia comunicacional en CPyS debe formularse para los distintos niveles señalados, de forma de adecuar los contenidos de los mensajes “mirando” a sus destinatarios en cada momento y en cada lugar. La estrategia comunicacional para el nivel local-territorial será tanto más exitosa en la medida que esté pensada y diseñada con la participación activa de los propios destinatarios. En este sentido, los equipos técnicos y de coordinación local debieran estar formados en la realización de diagnósticos en comunicación que permitan descubrir o redescubrir espacios, ámbitos, canales, nudos y flujos de la comunicación. También es importante “entrenar” en los aspectos básicos de realización de productos comunicacionales, su uso, distribución y lectura crítica.

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2. LA ARTICULACION DE LO SANITARIO CON LO PRODUCTIVO

2.1 Definiendo las dimensiones de la promoción de la salud Tradicionalmente las estrategias de intervención en lo productivo y lo sanitario han operado por separado. Esta nueva estrategia de Comunidades Productivas y Saludables para concretarse en la práctica, apuesta al desafío de que ambos sectores, el productivo y el sanitario, deben trabajar juntos articulando su quehacer interdisciplinariamente, donde debe de existir una mirada integral de la comunidad y de sus procesos de mejoramiento de la calidad de vida cotidiana. Esto exige a ambos sectores ir asumiendo una nueva postura e ir construyendo experiencia de trabajo conjunto. Es necesario entender que no alcanza con que la gente produzca, sino que la forma de producir y sus resultados deben integrarse al mejoramiento de su salud y valorar que la salud alcanzada permite desarrollar mejores habilidades para enfrentar el trabajo diario y canalizar las fuerzas productivas.

Desde la perspectiva sanitaria es necesario dimensionar y centrar los esfuerzos en la Promoción de Salud, más que trabajar a través de acciones aisladas de carácter preventivo.

“Al no centrarse en las enfermedades, la Promoción de la Salud, ofrece herramientas para hacer frente a los cambios en el perfil sociodemográfico y epidemiológico, al igual que los retos subsiguientes de promover modos de

vida y espacios sociales sanos”. OPS/OMS, 2005

Municipios, ciudades y comunidades saludables

La Promoción de la Salud es el proceso de “empoderar” a las comunidades para obtener un mejor control sobre su salud y mejorar los determinantes de la salud. Recordemos que su accionar, tal como se recomienda desde la Carta de Ottawa, se basa en la implementación de cinco subestrategias articuladas:

a. establecimiento de políticas públicas. Es necesario lograr que los temas de preocupación colectiva formen parte de la agenda pública y del proyecto de las instituciones locales, tratando de que se impulsen acciones tendientes a enfrentarlos. b. establecimiento de ambientes y entornos protectores y saludables. Se debe procurar que los proyectos productivos contemplen los principios de la Atención Primaria Ambiental para lograr la preservación y mantenimiento de las mejores condiciones medio-ambientales. Dado el enfoque predominante del trabajo agrario, que a veces asume esta estrategia, importa particularmente la prevención en el manejo de agrotóxicos y plaguicidas, la conservación de las fuentes de aguas y la tierra.

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c. fortalecimiento de la acción comunitaria. El desarrollo de los procesos de “empoderamiento” son los que permiten que los grupos comunitarios sean capaces de manifestar sus inquietudes, participar en la toma de decisiones y actuar en consecuencia.

“El empoderamiento es un proceso de acción social

que promueve la participación de las personas, organizaciones y comunidades para lograr un mayor control individual y

comunitario, eficacia política, mejoramiento de la calidad de vida y justicia social”.

N. Wallerstein, 1992

Los procesos de abogacía y de movilización social son los que permiten que la comunidad avance en la construcción de las trasformaciones de las condiciones de vida y que éstas se hagan con equidad y justicia social. El apoyo técnico para la gestión local y el establecimiento de organizaciones locales ágiles de participación, como los comités intersectoriales; son elementos claves para el fortalecimiento de la acción comunitaria. En el proceso de facilitar el “empoderamiento” comunitario, el personal técnico debe tomar una actitud abierta para que la gente asuma su rol protagónico, pueda participar, sentirse “parte de” y pueda decidir.

d. desarrollo de habilidades y destrezas personales. Son capacidades que pueden ser aprendidas para desarrollar un comportamiento adaptado a las exigencias y desafíos de la vida cotidiana. La gente debe aprender a trabajar aplicando conocimientos claros y precisos de cómo las cosas se pueden hacer de la mejor manera, valorando el autocuidado personal y colectivo.

Al mismo tiempo que se producen alimentos optimizando los recursos disponibles, debe aprenderse a desarrollar habilidades personales para mantenerse sano, que implican aprendizajes para la práctica de estilos de vida saludables. Los programas de habilidades para la vida basados en la adquisición de recursos psicosociales para una mejor adaptación a las condiciones sociales, han arrojado evidencia de que son un buen ejemplo de acciones enfocadas al desarrollo de destrezas personales y grupales. Debemos tener en cuenta que a través de los procesos de capacitación es que se instalan en la comunidad nuevas capacidades (de programación, de diagnóstico, de gestión, de relacionamiento institucional, etc.); que más allá de que la propuesta no haya sido totalmente positiva, quedan habilidades como acervo cultural para el desarrollo local futuro.

e. reorientación de los servicios sanitarios. Tradicionalmente los servicios de salud han tenido una orientación curativa, centrándose en acciones frente a la enfermedad y siendo éstas por lo general de bajo impacto y de carácter individual.

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“La Abogacía entendida como acciones orientadas a ganar el

compromiso político, el apoyo sistemático y aceptación social para un programa o una meta; se considera en la actualidad

como una de las estrategias angulares de la promoción de la salud.”

J. González Molina

Se busca que los servicios jueguen un papel más activo en la adopción de las estrategias de la promoción de la salud y lideren movilizaciones y acciones de abogacía hacia la participación de la comunidad enfrentando los determinantes de la salud y generando mejores condiciones ambientales, psicosociales y culturales de vida para todos.

2.2 Actuar sobre los determinantes de la salud: un cambio sustantivo en las intervenciones comunitarias

La estrategia de Comunidades Productivas y Saludables (CPyS) implica identificar los determinantes de la salud en el contexto local y actuar prioritariamente sobre aquellos que son modificables por la acción comunitaria organizada.

Al hacer el análisis de los determinantes de la salud, éstos aparecen en la estructura social entrelazados, dificultando su identificación. Por definición la estrategia de CPyS focaliza acciones hacia determinantes sociales de fuerte impacto poblacional como lo son la pobreza y la exclusión social.

Para poder identificar los determinantes se deben analizar los estilos y las condiciones de vida actuales de la población de referencia, para poder constatar con la misma gente cuáles son las causas que provocan los problemas percibidos e impulsar los cambios. Desde la perspectiva de la promoción de la salud se deben generar nuevas condiciones de vida a través de acciones orientadas a cambios en el entorno, a la práctica de formas de vida saludables y al “empoderamiento” para la acción comunitaria compartida. El enfoque tradicional de carácter preventivo se dedica a limitar las repercusiones de la patología generalmente desde una óptica individual. Por ejemplo, frente a una persona que ha comenzado a presentar factores de riesgo cardiovascular, el enfoque preventivo tradicional incorpora información específica sobre cambios en su estilo de vida individual. El enfoque de promoción de la salud hace una valoración integral de la persona, teniendo en cuenta su contexto físico, familiar, laboral, cultural, económico y social. Trata de identificar cuáles son los elementos claves en su estilo de vida que lo están llevando a la instalación de esos factores de riesgo e implementa una propuesta individual y colectiva de cambio hacia los determinantes de su estado o condición de salud. Se parte de la base que por lo general los estilos de vida no son tan libres de elegir y están condicionados por determinantes sociales que tienen un arraigo en un contexto ambiental específico, que hacen que las personas que comparten ese

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contexto de vida estén en las mismas condiciones de salud y por lo tanto sometidos a los mismos riesgos. De allí surge la idea de que más que actuar sobre cada persona individualmente, se trata que la comunidad tome conciencia sobre esos factores condicionantes y actúe participativamente para cambiarlos en pro de un beneficio colectivo. La evidencia científica disponible establece claramente que entre los determinantes contribuyentes a la instalación y desarrollo de la patología cardiovascular sobre los que puede actuar, son primordialmente los malos hábitos alimentarios, el sedentarismo, el sobrepeso, la adicción al tabaco y el estrés prolongado.

Al establecerse políticas públicas institucionales que desarrollen habilidades para vivir mejor, mejoren el ambiente, refuercen la acción comunitaria y que los servicios de salud lideren estos procesos; se produce una contribución colectiva del mejoramiento en la calidad de vida y el bienestar, objetivo último de la promoción de la salud.

2.1. La democratización del conocimiento: de la educación sanitaria a la educación para la salud

Es a través del proceso reflexivo que los seres humanos descubrimos la motivación para actuar. Este es el poder de la educación. El desafío consiste en desarrollar y fortalecer entornos educativos que faciliten las capacidades y generen protagonismo. Tradicionalmente se utilizó la educación sanitaria enfatizando la transmisión de la información, desconociendo el contexto y produciendo pasividad entre los actores sociales. Esta educación sanitaria se basó en la charla, como mecanismo de informar a la gente lo que debía hacerse para no enfermar.

“Éste es el poder de una educación participativa y liberadora,

…que desarrolla la capacidad analítica y liberadora, en un ambiente positivo, de creatividad, que fortalece los principios de respeto

a los derechos humanos y los valores solidarios, contribuyendo así a formar individuos con autoestima, motivación interna, conciencia y compromiso social”.

M.T. Cerqueira, 1998

Hoy la educación para la salud, partiendo de la realidad cotidiana, profundiza en las causas de las situaciones – problema, genera la reflexión participativa para la solución de los mismos y estimula la acción transformadora. Se convierte en una herramienta esencial para lograr el “empoderamiento” y la promoción de la salud. En esta creación de espacios y entornos comunitarios educativos se da el intercambio de saberes entre la población y los técnicos, ambos válidos y necesarios en la construcción de una nueva cultura sanitaria. Es esencial que en este proceso se refuerce la capacidad de emprender, de que es posible, uniéndose, construir un futuro mejor.

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3. APOYOS A LA GESTIÓN: EL PAPEL DE LA EVALUACIÓN Y DE LA COMUNICACIÓN

3.1. El papel del monitoreo y de la supervisión El monitoreo y la supervisión son considerados apoyos esenciales en la gestión e implementación de cualquier proyecto. Cuando hablamos de monitoreo nos estamos refiriendo a un conjunto de actividades organizadas para la detección constante de “pistas” sobre la marcha del proyecto o programa.

Es una acción orientada a la pesquisa y control. Las principales acciones que se realizan son la observación, consultas, revisión de documentos e informes, intercambio de opiniones de los diferentes actores involucrados o de otros de contextos más distantes que han estado vinculados con efectos del proyecto. Si bien generalmente se lo considera una actividad reservada para los técnicos, puede ser realizado participativamente con el mismo grupo que impulsa el proyecto. Si se comparte que es un conjunto de actividades organizadas, se entiende que se parte de elaborar un plan de monitoreo en que se especifica con anticipación cómo se realizará, con qué instrumentos y quién lo llevará a cabo. Se suelen utilizar matrices que se construyen para cada proyecto con especificidad. Constituye además un momento de aprendizaje para el grupo, dado que se comparten experiencias para recabar y sistematizar información. La supervisión es un procedimiento técnico que comparte el mismo objetivo que el monitoreo y trata de verificar el cumplimiento o no de las actividades en función de la programación establecida. Conocer las dificultades en la implementación del proyecto, contribuye a que mediante la supervisión se realicen recomendaciones y reorientaciones de las acciones hacia los objetivos diseñados. Tiene un componente más técnico que el del monitoreo y exige de preparación específica y experiencia por parte del supervisor. Muchas veces es realizada por un actor externo, que participa con ese rol. Trae aparejada la supervisión de los momentos de aprendizajes entre el experto que opina sobre los ajustes y los involucrados. Se utilizan pautas de supervisión y se redacta un informe final, constituyendo ambos elementos fundamentales para la sistematización y difusión del proyecto.

3.2 La sistematización de la información

El trabajo de la sistematización no se realiza para tener la memoria del pasado, sino para arrojar información a través de un proceso de reflexión crítica de los propios actores de la intervención.

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Si bien se describen los resultados de la experiencia, lo que importa es explicar y entender por qué se dieron esos resultados y obtener aprendizajes para próximas experiencias.

“La sistematización no es la recopilación de datos de una experiencia, sino que apunta a su ordenamiento, a encontrar relaciones entre ellos y a descubrir la

coherencia interna de los procesos instaurados en la práctica. Es una mirada crítica que los mismos autores realizan

sobre el camino recorrido, con el fin de profundizar los conocimientos adquiridos sobre la realidad

que tratan de cambiar y sobre su propia experiencia…” C. Crespo, 1999

Las grandes etapas son la recuperación de la información, análisis, clasificación e interpretación. Si bien es un trabajo que recupera experiencias pasadas, puede hacerse como un ejercicio paralelo al desarrollo de la experiencia y que cobra sentido en la medida que da respuestas a situaciones actuales. Proporciona una visión global sobre el proceso vivido, realizando una doble contribución en términos de teoría y práctica, dado que mejora la práctica de los equipos locales, enriquece su trabajo a partir de la reflexión compartida y sus nuevas propuestas.

3.3 La dimensión de la evaluación en la Promoción de la Salud En los proyectos participativos, la evaluación, es sobre todo un momento de aprendizaje compartido, en el que los actores suman sus visiones sobre el proceso desarrollado para obtener conclusiones que les permita mejorar su acción futura. Es una reflexión en la que el grupo determina el impacto que tuvo el proyecto, tanto en el logro de los objetivos establecidos, como en el proceso de vida de la gente, los resultados y el impacto social.

“La promoción de la salud es un enfoque técnico y político para trabajar con distintos sectores y mejorar la calidad de vida.

La excelencia en el liderazgo político es caracterizada por el uso exitoso de la evaluación

de la promoción de la salud”. OPS, 2005

Municipios, ciudades y comunidades saludables

La evaluación utiliza indicadores; instrumentos específicos para medir la información que se desea evaluar.

“Los indicadores representan características, propiedades o situaciones que se pueden observar y medir

durante el desarrollo de un programa o proyecto. Dan cuenta de las trasformaciones

(de las personas o del medio) que puedan haberse producido intencionalmente a partir del programa para avanzar

hacia sus objetivos, de esta manera, permiten conocer y medir los cambios atribuibles a la intervención realizada”

OPS, 1999 Planificación local participativa

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Estos indicadores aparecen ya desde la planificación, en que se los asocia a cómo se van a medir o evaluar los objetivos planteados.

Constatan los cambios que se operaron en relación a la intervención.

En función de los objetivos y metas planteados, el equipo del proyecto debe construir sus indicadores contextualizados a su realidad local. Para medir elementos cuantitativos se suelen utilizar métodos estadísticos y para evaluar los procesos, métodos de carácter cualitativo como entrevistas, grupos focales o de discusión.

“La evaluación en promoción de la salud, que da cuenta de la construcción de la capacidad local y empoderamiento individual y colectivo, debe apoyarse en la

sistematización de experiencias, para tener elementos, de reflexión e interpretación de los fenómenos y aspectos de la realidad,

al igual que para establecer las relaciones entre la intervención, resultados y el impacto.

La sistematización contribuye a hacer de la evaluación una actividad efectiva, relevante y oportuna”

De Salazar – Díaz y Magaña, 2002

Algunas recomendaciones de expertos anotan la necesidad de tener en cuenta elementos sustantivos en relación a la evaluación de los proyectos en promoción de salud:

• determinar que la evaluación es una parte importante del proyecto; • adoptar enfoques participativos para el proceso evaluativo; • establecer una infraestructura y recursos básicos que permitan la

evaluación; • establecer alianzas gubernamentales, académicas y no gubernamentales

para lograrla; • se debería lograr evidencia sobre la efectividad en los cambios de salud, en

los determinantes y en la construcción de capacidades; • obtener resultados o evidencias como productos de la evaluación, que

permita brindar información consistente para la toma de decisiones en la implementación de políticas públicas;

• articular métodos múltiples (cuanti-cualitativos) en la evaluación de procesos e impactos;

• prestar atención a la educación permanente y a la capacitación de los actores involucrados en el proceso de la evaluación.

3.4 Ejemplificando indicadores La adopción de indicadores pertinentes a la realidad local, es un momento del proceso de la evaluación de la estrategia de CPyS. Es ideal que los mismos surjan del grupo de trabajo local, dado que su construcción en sí, constituye un aprendizaje participativo. El grupo decidirá desde la planificación, hacia donde dirigirá la mirada de qué evaluar. Obviamente que estos indicadores pretenderán medir el alcance de los objetivos programáticos autopropuestos.

Dada la amplia gama de elementos que se ponen en juego para implementar la estrategia de CPyS (objetivos, metodologías, procesos, actores, sectores, recursos, momentos, vivencias, programas, intervenciones, etc.), se requieren indicadores específicos que es necesario elaborar localmente.

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La construcción y aplicación de los indicadores no siempre resulta fácil, y es muy probable que se requiera para ello, el apoyo de algún técnico experto. El empezar a elaborarlos, implica un ejercicio que trasciende por sí mismo su mera construcción, que busca centrar la atención en el proceso mismo de tener una idea lo más realista posible desde donde se parte y establecer algunos parámetros que permita ir haciendo la experiencia de “medir” los avances. Es fundamental, construir con la misma gente algunos indicadores básicos, que den cuenta de la “situación de partida” y de los “avances”. A modo de ejemplo se presentan a continuación algunos indicadores que han sido usados en diferentes proyectos de intervención, con la finalidad de dar a conocer la amplia gama que éstos pueden abordar:

- De Conocimientos , actitudes y prácticas comunitarias:

§ N° de hogares que cuentan con Suero de Rehidratación Oral (SRO )en forma preventiva

§ Actitud de las madres de niños menores de 5 años frente a signos de neumonía

§ % de personas que nunca han ido a consulta odontológica

- Medioambientales: § N° de hogares sin conexión intradomiciliaria de agua

potable § N° de hogares con eliminación de excretas a red cloacal § N° de hogares con recolección de residuos domiciliarios § N° de hogares con acceso público a espacios verdes § Localidades sin focos de contaminación § N° de pozos de agua libre de contaminantes § Cursos de agua libres de contaminantes § Localidades sin contaminación acústica § N° de mascotas sin dueño

- Sanitarios: § % de menores de 6 años con vacunas incompletas § % de niños y adolescentes con controles de salud vigentes § % de embarazadas sin control adecuado de su embarazo § % de peones rurales sin vacuna antitetánica vigente § % de hipertensos y diabéticos controlados § % de mujeres mayores de 40 años con PAP y Mamografía

al día § % de adultos mayores vacunados contra influenza § N° de organizaciones comunitarias de ayuda mutua § % de hombres mayores de 40 años con control de cáncer

de próstata al día

- Educativos: § % de adultos analfabetos § % de deserción escolar § N° de programas de educación para la salud

implementados

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- Socioeconómicos:

§ N° de personas con vivienda en malas condiciones § N° de mujeres jefas de hogar § N° de organizaciones sociales en funcionamiento § % de población económicamente activa

- Productivos:

§ N° de huertos familiares en actividad § N° de mujeres productoras organizadas § N° de proyectos de pequeñas empresas en funcionamiento

- De Promoción de salud:

§ % de población con acceso y realización de actividad física § N° de grupos y comisiones que funcionan en el entorno § N° de mujeres y hombres capacitados en cocina saludable § N° de hogares Libres de Humo de Tabaco

- De procesos grupales: § % de personas que:

• desarrollaron nuevas habilidades • pudieron expresar sus ideas • cambiaron su percepción de las cosas • integraron conocimientos nuevos • se sintieron bien con el clima logrado

- “Empoderamiento” comunitario:

o Efectividad colectiva: § N° de act. Ejecutadas / N° de act. Planificadas § N° de redes sociales en funcionamiento

o Desarrollo comunitario: § N° de proyectos saludables elaborados por organizaciones

comunitarias / Total de organizaciones comunitarias § Grado de satisfacción de la población de las actividades

implementadas (Escala) o Cambio de condiciones:

§ N° de objetivos estratégicos logrados / N° de objetivos planificados

§ N° de personas participantes en organizaciones locales § Inclusión de temas de promoción de salud en la agenda

pública o Nivel de participación:

§ Sectores participantes en la toma de decisiones § Grado de permanencia de los actores en las organizaciones

sociales

- Participación social: o Amplitud:

§ N° de instituciones participantes en el comité local § N° de organizaciones movilizadas / N° de organizaciones

existentes

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§ o Intensidad:

§ % de instituciones que participan en el diagnóstico § % de instituciones que participan en la implementación de

actividades § % de instituciones que participan en todo el proceso

(diagnóstico, definición de prioridades, toma de decisiones, implementación, evaluación)

o Modalidad: § N° de consultas ciudadanas § N° de grupos/ comités nuevos formados

o Efectividad: § N° de encuentros realizados para formular propuestas § N° de normas locales sancionadas

o Sostenibilidad: § N° de organizaciones de funcionamiento regular § N° de organizaciones que aplican mejoras de gestión

3.5 La comunicación como estrategia facilitadora de los procesos

productivos y saludables El arte posible de narrar los procesos

Los resultados de la Sistematización deben ser traducidos a un material escrito y luego éste usarse como base para comunicar los resultados obtenidos a través de diversos medios de comunicación locales. Es importante la claridad conceptual de lo que queremos que los demás entiendan cabalmente. “Se debe emplear un estilo ameno, ser sintético, utilizar un lenguaje sencillo pero sin quitarle contundencia y fundamentación a las afirmaciones y reflexiones. La redacción debe ser revisada varias veces hasta lograr el lenguaje, el tono y la

extensión adecuados” Berdegué, Ocampo y Escobar, 2000

Es importante preguntarse a qué público se quiere llegar. Luego de identificar los colectivos comunitarios específicos como población albo, se diseñan diversas estrategias para llegar a ellos.

Existen normas recomendadas para hacer un artículo científico, recomendaciones sobre el estilo a utilizar, cómo presentar un manuscrito, cómo redactar un suelto de prensa y cómo hacer el guión para una cuña radial o un spot televisivo.

Lo ideal es contar con recursos preparados en comunicación que auxilien en la elaboración de un plan de medios y en la creación de las piezas. Cuando las campañas de comunicación son bien planeadas y se cuenta con apoyos para la realización de las piezas creativas, se logra un buen impacto comunicativo. Es importante que el resumen final esté al alcance de todos los actores que participaron del proyecto, así como de las autoridades e instituciones locales.

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Este aspecto es fundamental cuando el proyecto puede mostrar el éxito alcanzado a nivel de la salud y de la producción, estimulando con su difusión la motivación a la adaptación y replicabilidad de la experiencia.

Combinando los medios y espacios locales de comunicación y de información Los medios locales, dadas sus condiciones de accesibilidad, suelen ser aliados ideales desde el inicio del proyecto. Generalmente suelen brindar sus espacios en forma gratuita. Es inevitable la asociación inmediata de medios de comunicación a medios masivos: televisión, radio y prensa. Sin entrar en la discusión de si se trata en estos casos de medios de información o de comunicación, es importante visualizar la existencia y pertinencia de otros medios para la circulación de mensajes, que pueden ser tanto o más efectivos: ferias, espectáculos artísticos, diarios murales, voceros, cine, teatro, títeres, performances, etc. Por eso es muy recomendable articular el trabajo de los artistas y creativos locales que pueden contribuir en hacer de estos procesos comunicativos, instancias innovadoras en el trabajo comunitario. La combinación de distintos medios también es una herramienta ideal para la comunicación. En cada caso, habrá que estudiar las mejores formas de articulación. Siempre suele tener un atractivo especial que los mismos protagonistas de los hechos sean los narradores de sus aprendizajes y experiencias. 4. Bibliografía

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