Gua de 2007 para el manejo de la hipertensin arterial

Gua para el manejo de la hipertensin arterial JNC7 Joint National CommitteeBases de la gua 1) tratar de ofrecer su funcin ha de ser educativa, y no prescriptiva, en el tratamiento de los pacientes individuales2) decisiones diferentes de las habituales que se recomiendan en la gua; las mejores recomendaciones disponibles y mas equilibradas a todos los profesionales sanitarios3) evitar una clasificacin rgida de las recomendaciones segn el grado o fuerza de la evidencia cientfica

que pueden diferir notablemente en sus caractersticas personales, mdicas y culturales, y requerir, por tanto

En general necesidad de una gua nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clnicos; (3) necesidad de simplificar la clasificacin de HTA2DefinicinLa HA es un aumento de la resistencia vascular debido a vasoconstriccin arteriolar e hipertrofia de la pared vascular que conduce a elevacin de la presin arterial sistmica >140/90 mmhg.Se ha hecho un mayor hincapi en la presin arterial diastlica que en la sistlica como factor predictivo de los episodios de morbimortalidad de origen cardiovascular (debido a que es mas raro que se modifique esta presin)3Clasificacin

La presin arterial sigue una distribucin unimodal en la poblacin, as como una relacin continua con el riesgo cardiovascular en sentido descendente hasta cifras sistlicas y diastlicas de 115-110 y 75-70 mm Hg, respectivamente

No obstante, se ha mantenido en la Tabla 1 por motivos prcticos y con la reserva de que el umbral real de hipertensin arterial debe considerarse flexible, de modo que es mayor o menor en funcin del riesgo cardiovascular total de cada individuo.4Excepciones en la clasificacin 1) cuando la presin arterial sistlica y la diastlica de un paciente encajan en diferentes categoras2) la hipertensin sistlica aislada debe graduarse (grados 1, 2 y 3) con arreglo a los mismos valores de presin arterial sistlica indicados para la hipertensin sistlica-diastlica.3) el umbral de hipertensin arterial (y la necesidad de farmacoterapia) debe considerarse basndose en el grado y perfil de riesgo cardiovascular total.se aplicar la categora ms alta para cuantificar el riesgo cardiovascular total, tomar decisiones acerca de la farmacoterapia y valorar la eficacia del tratamiento3) Paciente que maneja presiones altas a pesar de ser un paciente con bajo riesgo

5Evaluacin en el Riesgo Cardiovascular1) un diagnstico previo de enfermedad cardiovascular2) diabetes tipo 23) diabetes tipo 14) elevaciones importantes de factores de riesgo aislados.Durante mucho tiempo, las guas sobre la hipertensin arterial se centraron en los valores de presin arterial como variables nicas o principales que determinaban la necesidad y el tipo de tratamiento.El diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial deban relacionarse con una cuantificacin del riesgo cardiovascular total relacinEntre la intensidad de la elevacin de la presin arterial y la de las alteraciones del metabolismo de la glucosa y los lpidos. Asimismo, cuando estn presentes de forma simultnea, la presin arterial y los factores de riesgo metablicos se potencian entre s, lo que da lugar a un riesgo cardiovascular total que es mayor que la suma de sus componentes individuales

6

Se utilizan los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto para indicar un riesgo aproximado de morbimortalidad de origen cardiovascularEl trmino aadido se emplea para recalcar que, en todas las categoras, el riesgo relativo es mayor que el riesgo medioEstratificacin del riesgo CV en cuatro categoras. CV: cardiovascular; HTA: hipertensin arterial. PAD: presin arterial diastlica; PAS: presinarterial sistlica. Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 aos de presentar un episodio CV mortal o no mortal. El trminoaadido indica que, en todas las categoras, el riesgo es mayor que el riesgo medio. LOS: lesin orgnica subclnica; SM: sndrome metablico.La lnea intermitente indica cmo puede variar la definicin de hipertensin arterial en funcin del grado de riesgo CV total.

La lnea intermitenteque se ha trazado en la Figura 1 representa cmo influye la evaluacin del riesgo cardiovascular total en la definicin de hipertensin arterial cuando se considera correctamente como el valor de presin arterial por encima del cual el tratamiento conlleva ms efectos beneficiosos que perjudiciales 7

se indican las variables clnicas ms frecuentes que deben utilizarse para estratificar el riesgo. Se basan en los factores de riesgo (caractersticas demogrficas, antropometra, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, presin arterial, tabaquismo, variables de glucosa y lpidos).8

La clasificacin est basada en la media de dos mas medidas adecuadas, tomada la PA sentado en dos ms visitas en consulta.La pre hipertensin no es una categora de enfermedad. Ms bien es una designacin para identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollar HTA, para que tanto pacientes como mdicos estn alertas al riesgo y preparados para intervenir retrasar el desarrollo de la enfermedad. Los individuos prehipertensos no son candidatos de terapia farmacolgica basado en sus niveles de PA y deberan ser firmemente advertidos de la conveniencia de llevar unos estilos de vida saludables para reducir el riesgo de desarrollo de HTA en el futuro (ver seccin de modificaciones de estilo de vida)9

Han de destacarse los puntos nuevos siguientes:1) Sndrome metablico2. Identificacin de lesiones de rganos vulnerables3) marcadores renales de lesin orgnica4) oligoalbuminuria5) La hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo

Porque representa un conjunto de factores de riesgo que se asocian con frecuencia a hipertensin arterial, lo que incrementa notablemente el riesgo cardiovascular2) ya que las alteraciones subclnicas relacionadas con la hipertensin en varios rganos indican progresin en el espectro continuo de la enfermedad cardiovascular3) Se ha ampliado la lista a fin de incluir estimaciones del aclaramiento de la filtracin glomerular por la frmula debido a las pruebas de que estos valores calculados son un ndice ms exacto del riesgo cardiovascular que acompaa a la disfuncin renal.4) es un componente esencial en la evaluacin de la lesin orgnica porque su deteccin es fcil y relativamente econmica5) Se ha identificado como el parmetro estructural cardaco que incrementa el riesgo cardiovascular de una forma ms notable.11Han de destacarse los puntos nuevos siguientes:6) medir la lesin orgnica en diferentes tejidos7) Se cita un cociente bajo de presin arterial entre el tobillo y el brazo (< 0,9)8) No slo se recomienda la evaluacin de la lesin orgnica antes del tratamiento, sino tambin durante regresin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo y la reduccin de la proteinuria 9) incluir una frecuencia cardaca elevada como factor de riesgoAcompaados de: riesgo de hipertensin arterial de nueva aparicin y con frecuencia se acompaa de trastornos metablicos y sndrome metablico6) Siempre se recomienda medirlo ya que una la lesin multiorgnica conlleva un peor pronstico7) como un marcador relativamente fcil de obtener de enfermedad aterosclertica y mayor riesgo cardiovascular total8) (a fin de estratificar el riesgo), indican una proteccin cardiovascular generada por el tratamiento9) debido a la evidencia cada vez mayor de que unos valores elevados de frecuencia cardaca guardan relacin con el riesgo de morbimortalidad de origen cardiovascular

12

destacar que la presencia de varios factores de riesgo, diabetes o lesin orgnica sita invariablemente a un sujeto con hipertensin arterial, e incluso con una presinarterial en el lmite alto de la normalidad, en la categora de riesgo alto.13Limitaciones

Evaluacin Diagnstica1) definir las cifras de presin arterial2) identificar causas secundarias de hipertensin arterial 3) evaluar el riesgo cardiovascular Como se evaluara esta ultima pues mediante la bsqueda de otros factores de riesgo, lesin de rganos vulnerables y enfermedades concomitantes o afecciones clnicas acompaantes.

15Evaluacin DiagnsticaEstos procedimientos diagnsticos comprenden:determinaciones repetidas de presin arterialanamnesisexploracin fsicainvestigaciones de laboratorio e instrumentalesLa presin arterial se caracteriza por variaciones espontneas importantes durante el da, as como entre das, meses y estacionesel diagnstico de hipertensin debe basarse en varias determinaciones de presin arterial, efectuadas en ocasiones independientes durante un perodo de tiempo. Cuando la presin arterial slo se encuentra ligeramente elevada, han de obtenerse determinaciones repetidas durante un perodo de varios meses para definir a los pacientes con presin arterial habitual con la mayor exactitud posible.Por otro lado, si el paciente presenta una elevacin ms pronunciada de la presin arterial, datos de lesin orgnica relacionada con la hipertensin o un perfil cardiovascular de riesgo alto o muy alto, se obtendrn determinaciones repetidas durante perodos ms breves (semanas o das).16Determinaciones repetidas de presin arterial

Presin Arterial Ligeramente elevadaPresin Arterial ElevadaToma de muestra de la PARepetidas ocasiones por varios mesesdeterminacionesrepetidas durante perodos ms breves (semanas o das).Finalidaddefinir a los pacientes con presinarterial habitual con la mayor exactitud posible.diagnstico de hipertensin arterial debe fundamentarse en, al menos, dos determinaciones de presin arterial por visita y, como mnimo, en 2 3 visitassi el paciente presenta una elevacin ms pronunciada de la presin arterial, datos de lesin orgnica relacionada con la hipertensin o un perfil cardiovascular de riesgo alto o muy alto17Instrumentos para medir en el consultorio

Antecedentes familiares y clnicos1) duracin y cifras previas de presin arterial elevada2) sntomas indicativos de causas secundarias de hipertensin arterial y consumo de frmacos o sustancias que pueden elevar la presin arterial3) factores relacionados con los hbitos de vida, como consumo alimentario de grasas, sal y alcohol, cuantificacin del tabaquismo y la actividad fsicaHan de obtenerse unos antecedentes familiares exhaustivos con especial atencin a hipertensin arterial, diabetes, dislipemia, cardiopata coronaria prematura, ictus,arteriopata perifrica o nefropata.2) gotas nasales, cocana, anfetaminas, anticonceptivos orales, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina204) antecedentes o sintomas presentes de enfermedad coronariainsuficiencia cardacaenfermedad cerebrovascular o vasculopata perifricaNefropatadiabetes mellitusDislipemiaAsmacualquier otra enfermedad importante y frmacos que se utilizan para tratar estas afecciones5) tratamiento antihipertensivo previo, con sus resultados y efectos adversos6) factores personales, familiares y ambientales que pueden influir en la presin arterial, el riesgo cardiovascular, as como en la evolucin y el resultado del tratamientoLos mdicos tambin han de preguntar al paciente o su pareja acerca de la existencia de ronquidos, que pueden ser un signo del sndrome de apnea del sueo y de un mayor riesgo cardiovascular.22Exploracin fsicaMedirse con cuidado la frecuencia cardacaBuscar factores adicionalespermetro de la cintura con el pacienteel peso corporal y la talla para calcular el ndice de masa corporalporque la observacin repetida de valores por encima de lo normal podra ser indicio de un mayor riesgo, un aumento de la actividad simptica o una disminucin dela parasimptica o de insuficiencia cardaca23Exploracin fsica

Las investigaciones de laboratorio se dirigen a obtener evidencias de la existencia de factores de riesgo adicionales, buscar una hipertensin arterial secundaria y detectarla ausencia o presencia de lesin orgnica.La creatinina srica es una medida imprecisa de la funcin renal. No obstante, incluso una pequea elevacin puede indicar una lesin renal considerable y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular25Declaracin de posicin: bsqueda de lesin orgnica subclnica

la hipertrofia detectada por el ndice de Sokolow-Lyons (SV1 + RV5-6> 38 mm)Adems, la ecocardiografa ofrece un medio de evaluar la funcin sistlica del ventrculo izquierdo; se han propuesto la fraccin de eyeccinEl llenado diastlico del ventrculo izquierdo (una medida de la denominada funcin diastlica) tambin puede evaluarse mediante una determinacin Doppler26

Abordaje teraputicoCundo iniciar el tratamiento antihipertensivo1) las cifras de presin arterial sistlica y diastlica segn la clasificacin 2) el grado de riesgo cardiovascular total

A todos los hipertensos de grado 1 a 3 se les han de dar instrucciones relativas a los hbitos de vida tan pronto como se diagnostique o sospeche la hipertensin arterial,mientras que la rapidez en el inicio del tratamiento farmacolgico depende del grado de riesgo cardiovascular totalLa farmacoterapia ha de iniciarse de inmediato en la hipertensin arterial de grado 3, as como en la de grado 1 y 2 cuando el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto. En los hipertensos de grado 1 o 2 con un riesgo cardiovascular total moderado puede retrasarse la farmacoterapia durante varias semanas y, en los de grado 1 sin ningn otro factor de riesgo (riesgo bajo aadido), durante varios meses.Cuando la presin arterial inicial se encuentra en el lmite alto de la normalidad (130-139/85-89 mm Hg), la decisin relativa a la intervencin farmacolgica depende en granmedida del grado de riesgo.En caso de diabetes, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, coronaria o arteriopata perifrica, los ensayos aleatorizados han revelado que el tratamiento antihipertensivo se asocia a una reduccin de los episodios cardiovasculares mortales y no mortales30Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal. Mantener cifras de presin arterial