guía para el diagnóstico y manejo de crup
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Las recomendaciones anteriores son sistematizadas para ayudar a las decisiones de médicos y pacientes sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas. Deben ser utilizados como complemento de la correcta toma de decisiones clínicas.
Guía para el
Diagnóstico y Manejo de
Crup
Esta guía de práctica clínica fue desarrollado por un Grupo de
Trabajo Alberta Guía de Práctica Clínica del.
DEFINICIONES
El crup es una enfermedad infantil respiratoria causada
por una variedad de virus y generalmente se contrae en
los meses de otoño e invierno. Se caracteriza por la
aparición repentina de una tos ronca y se asocia
frecuentemente con estridor inspiratorio (respiración
ruidosa durante la inspiración), ronquera y dificultad
respiratoria. Los niños con crup pueden ser ampliamente
clasificados como de cuatro niveles de gravedad:
Leve. Tos ocasional ronca, sin estridor audible en
reposo, y no a (retracciones de la piel de la pared
torácica) leves tiraje supraesternal y / o intercostal
Moderada. Tos frecuente ronca, estridor fácilmente
audible en reposo, y la retracción de la pared
supraesternal y esternal en reposo, pero no poco o
angustia o agitación
Grave. Tos frecuente ronca, inspiratoria prominente y -
en ocasiones - estridor espiratorio, marcada retracción
esternal de la pared, y un importante malestar y
agitación
Inminente fallo respiratorio. Tos ronca (a menudo no
son prominentes), estridor audible en reposo (en
ocasiones difíciles de oír), retracciones esternales de
pared (no se puede marcar), letargo o disminución del
nivel de conciencia, y a menudo la apariencia oscura sin
oxígeno suplementario.
RECOMENDACIONES (ver algoritmo)
Diagnóstico
PUNTO DE PRÁCTICA.
El crup se presenta más comúnmente en niños entre
6 meses y 3 años de edad, pero también puede
ocurrir en niños tan menores como de 3 meses y de
hasta 12 años a 15 años de edad, Se ha comunicado
muy raramente en los adultos.
El crup se produce principalmente a finales de
otoño, pero puede ocurrir en cualquier época del
año, incluyendo el verano.
Historia.
Los síntomas del crup pueden ocurrir con o sin
antecedentes de síntomas respiratorios
superiores de la tos, rinorrea y fiebre.
Los síntomas del crup con más frecuencia se
producen en la noche y por la noche y tener
un inicio abrupto. Ellos incluyen:
Tos ronca sello-como
Estridor inspiratorio
Ronquera
No a la fiebre moderadamente alta
Los síntomas del crup con frecuencia mejorar en
el camino a atención médica, y fluctúan
dependiendo significativamente de si el niño
está tranquilo o agitado.
Los síntomas del crup suelen mejorar durante el
día, ya menudo se repiten de nuevo la noche
siguiente.
La mayoría de los niños a resolver sus síntomas
de crup dentro de las 48 horas, pero una
pequeña proporción de los niños tiene síntomas
que persisten durante un máximo de una
semana.
Tras la resolución de los síntomas de crup, los
niños suelen tener típica URTI - síntomas
similares y en ocasiones un bacteriana
secundaria inducida por la otitis media.
PUNTO DE PRÁCTICAS
Características que sugieren un diagnóstico diferente
Fiebre alta, aspecto tóxico, y pobre respuesta a la
epinefrina sugiere traqueítis bacteriana
El inicio repentino de los síntomas con fiebre alta,
ausencia de tos ronca, disfagia, babeo, aspecto
ansioso y estar adelante en "posición de olfateo",
sugiere la epiglotitis
Otras causas potenciales de estridor, que son raros,
pero debe tenerse en cuenta incluyen el cuerpo
extraño alojado en la parte superior del esófago,
absceso retrofaríngeo, y el angioedema hereditario
* Basado en la opinión de consenso
Examen Físico
Los médicos siempre deben estar alertas a la posibilidad
de otras causas de los síntomas como el crup, y por lo
tanto una cuidadosa historia y examen físico es
importante. Las principales características a destacar
serían:
La tos ronca audible sello-como
La voz es ronca con frecuencia
Grados variables de estridor inspiratorio
predominantemente
Grados variables de retracción de la pared
torácica
A menudo agitado
La ausencia de babeo
Parece que no es tóxico
Otras características asociadas que se pueden encontrar
en la exploración física son:
Fiebre (hasta 40 ° C)
Taquicardia (con síntomas de obstrucción más
severa)
Taquipnea moderada (por lo general menos de
50 respiraciones por minuto)
Si la región supraglótica se visualiza, parece
normal
Tenga en cuenta que esto no debe ser evaluada en
el intento de cualquier niño con dificultad
respiratoria
PUNTO DE PRÁCTICAS
Inminente fallo respiratorio está indicado por:
Cambio en el estado mental tales como la fatiga y
apatía.
Palidez.
Oscura apariencia.
Disminución de la retracción.
Disminución de los ruidos respiratorios con la
disminución del estridor.
Investigaciones
Laboratorio y evaluaciones radiológicas no son
necesarios para hacer el diagnóstico del crup. El
diagnóstico puede ser realizado de forma fiable
basado en la presentación clínica en
combinación con una cuidadosa historia y
examen físico.
Si las pruebas de laboratorio se obtienen deben
estar bien justificada y debe ser diferida mientras
el paciente está en la dificultad respiratoria
Los estudios de imagen no son necesarios en
pacientes con una historia típica que responden
adecuadamente al tratamiento sin embargo,
lateral y anteroposterior (AP) película suave del
tejido del cuello puede ser útil para aclarar el
diagnóstico en niños con síntomas de crup.
Reducir en forma de cono ("muestreo stee") en vez de la
apariencia normal del hombro cuadrado de la zona
subglótica sugiere crup. La radiografía cervical AP
también es útil para establecer un diagnóstico alternativo
en pacientes con enfermedad atípica. Los hallazgos
radiológicos siguientes son compatibles con estas
enfermedades alternativas:
• Un borde irregular o una membrana que abarca la
tráquea sugiere traqueítis bacteriana
• Engrosamiento de la epiglotis y los pliegues
aritenoepiglóticos sugiere epiglotitis
• Protrusión tejidos blandos faringe posterior sugiere
absceso retrofaríngeo
PUNTO DE PRÁCTICAS
Si las radiografías se obtengan
Como la progresión de la obstrucción de las vías
respiratorias puede ser rápida pacientes deben ser
monitorizados durante la exploración por parte del
personal de salud que son capaces de manejar las vías
respiratorias de un niño
La oximetría de pulso se indica en niños con
crup moderado a grave. En ocasiones los niños
sin crup severa pueden tener baja saturación de
oxígeno debido a la participación
intrapulmonar. La oximetría de pulso no es
esencial en pacientes con crup leve.
Cultivos virales o pruebas de diagnóstico rápido
de antígeno no ayuda en el tratamiento
rutinario de los pacientes, especialmente durante
el período de epidemia.
El Servicio de Medicina de Emergencia
Hacer que el niño sea lo más cómoda posible, lo
cual generalmente se logra haciendo que el niño
se siente en el regazo de uno de los padres /
cuidadores *
Evitar la agitación del niño con los
procedimientos innecesarios *
Escape de oxígeno debe proporcionarse a los
niños que están en dificultad respiratoria *
Tenga en cuenta que la terapia de la niebla no ha
demostrado tener ningún beneficio mensurable
La epinefrina está indicado en pacientes con
insuficiencia respiratoria grave (según lo
* Basado en la opinión de consenso
indicado por la pared marcada retracción
esternal y agitación)
Mejora ocurre en cuestión de minutos y
comienza a desaparecer después de una
hora.
El tratamiento no altera los síntomas de la
enfermedad más allá de dos horas.
L-adrenalina 1:1000 es tan eficaz como la
epinefrina racémica y la preferencia
institucional puede orientar la gestión.
La terapia de adrenalina nebulizada no
obliga a ingresar en el hospital.
Dexametasona está indicada en todos los niños
diagnosticados de grupa (incluidos los que
tienen sólo una tos ronca, sin otros signos de
dificultad respiratoria).
Mejora comienza el plazo de 2 a 3 horas
después de la administración y persiste por
24 a 48 horas después de la administración
de una dosis única.
Los ensayos han demostrado beneficios
claros, incluso en niños con síntomas muy
leves que presenta más de un día después del
inicio de los síntomas de crup.
Una posible excepción es el niño raro con
una deficiencia conocida inmune o
exposición reciente a la varicela.
La dexametasona puede administrarse por
vía oral, salvo en aquellos niños con crup
muy grave. Dexametasona oral (con una
preparación parenteral / inyectable mezclada
con un jarabe de sabor) es rápidamente
absorbido con menos del 5% de los niños
vomitar la droga
Budesonida nebulizada no está indicada para el
tratamiento del crup
Excepciones potenciales incluyen: 1) un niño
que ha tenido vómitos persistentes y 2) un
niño con dificultad respiratoria severa, en
estos pacientes, la budesonida puede ser
mezclado con adrenalina y administrar al
mismo tiempo.
Budesonida nebulizada es probable equivalente, pero
definitivamente no superior a la dexametasona oral. La
administración de un fármaco nebulizado por lo general
toma entre 10 y 15 minutos de administrar, y por lo
general causa la agitación mucho más que la
administración oral de un fármaco. Además, la
budesonida es sustancialmente más cara que la
dexametasona.
Ni los antibióticos ni los descongestionantes
orales se indican
La sedación está contraindicada
Indicaciones de admisión
Aunque la gran mayoría de los niños pueden ser
manejados en forma ambulatoria, pruebas relativamente
poco se ha publicado que aborda precisamente el que
los niños deben ser admitidos. Por tanto, estas
recomendaciones deben aplicarse con cautela.
Absoluto
Respiratoria importante comprometer la
persistencia de cuatro o más horas después del
tratamiento con corticosteroides (Si es posible,
los médicos deben esperar al menos 4 horas
después del tratamiento con dexametasona
antes de decidirse a admitir a un niño al
hospital)
Tiraje de la pared esternal
Estridor fácilmente audible en reposo
Relativo *
Pacientes que viven a gran distancia de hospital
o transporte inadecuado
Observación inadecuada o el seguimiento es
probable
Ansiedad significativos los padres existe
recurrentes visitas a urgencia en 24 horas
En atención al paciente
Monitorización frecuente del estado respiratorio
es necesario, incluyendo los signos vitales y
secuencial exámenes clínicos, se centra en el
grado de dificultad respiratoria del niño *
Humidificado medio ambiente:
Cuarto húmedo, no se recomienda
Los líquidos intravenosos se requieren
generalmente sólo en niños con dificultad
respiratoria severa *
La prescripción de medicamentos adecuados
(Tabla 1)
Complicaciones
La intubación puede ser necesaria en un
pequeño número de pacientes hospitalizados
(<1%)
Traqueítis bacteriana puede causar un deterioro
en picada de los pacientes inicialmente
diagnosticados de crup
* Basado en la opinión de consenso
Parada cardiorrespiratoria puede ocurrir en
pacientes que no están adecuadamente
controlados y manejados.
La neumonía es una complicación rara del crup
Criterios para la Aprobación del manejo de urgencias
La presencia de síntomas leves o en la
evaluación inicial o después de un período de
observación
Los niños no deben ser dados de alta antes de
dos horas después de la administración de
epinefrina.
Los padres (cuidadores) deben ser capaces de
regresar para recibir atención si se repite la
dificultad respiratoria en el hogar *
Atención de apoyo
Proporcionar padre (s) / cuidador (s) con *
instrucciones por escrito (ver Anexo 1)
Consejos clave para dar a los padres (s) /
cuidador (s) con respecto a cuándo debe
regresar para recibir atención médica incluye *:
Si el niño desarrolla dificultad respiratoria leve,
la exposición a frío aire de la noche puede
proporcionar un alivio adecuado
Si el niño desarrolla dificultad respiratoria más
importante, aunque no es grave agitación o
cianosis, los padres / cuidadores con seguridad
puede conducir al niño al departamento de
emergencias más cercana para recibir atención.
Si el niño desarrolla agitación severa y / o
cianosis, los padres / cuidadores deben llamar al
911
Seguimiento
La mayoría de los niños con crup no requieren
un seguimiento específico
Siga con un proveedor de atención primaria o
un médico de urgencias debe ocurrir en
pacientes que han tenido estridor prolongado
(> una semana) *
ANTECEDENTES
Epidemiología
El crup (laringotraqueobronquitis) es una causa muy
común de obstrucción de vía aérea superior en niños y
tiene una incidencia anual en Alberta, de 6% en niños
menores de 6 años. El crup es generalmente causada por
el virus de la parainfluenza y es más frecuente a finales
del otoño primeros meses del invierno, sin embargo,
otros virus han sido implicados. El crup se presenta más
comúnmente en niños entre 6 meses y 3 años de edad,
pero también puede ocurrir en niños tan menores como
de 3 meses y tan viejos como 15 años. Se ha
comunicado raramente en los adultos. Los niños son
afectados con mayor frecuencia que las niñas. Aunque la
principal preocupación de los padres y profesionales de
la salud es el potencial de compromiso respiratorio, la
gran mayoría de los niños pueden tratar de manera
segura en casa, y muy pocos requieren el soporte
artificial de las vías respiratorias. En Alberta, más del
60% de los niños diagnosticados de crup tiene síntomas
leves, un 4 por ciento son hospitalizados, y
aproximadamente uno de cada 4.500 niños están
intubados (aproximadamente uno de cada 170 niños
hospitalizados)
Diagnóstico Diferencial
La gran mayoría de los niños que se presentan con inicio
agudo de obstrucción de vía aérea superior se caracteriza
por estridor y tiraje han crup. En general el diagnóstico
de crup es sencillo, sin embargo, las causas poco
comunes pero problemática de estridor deben ser
considerados y excluidos. El diagnóstico alternativo más
común es la traqueítis bacteriana. Esta enfermedad es
también la más difícil de distinguir de la grupa. De
hecho, traqueítis bacteriana se piensa que es un super-
infección del crup, y pueden ser más fácilmente
distinguibles de crup por la presencia de fiebre alta,
aspecto tóxico, y pobre respuesta a la epinefrina. El
manejo de la traqueítis bacteriana incluye antibióticos
por vía intravenosa y los pacientes suelen requerir
intubación y asistencia respiratoria.
El diagnóstico más probable es la segunda alternativa es
la epiglotitis. Esta enfermedad, causada principalmente
por Haemophilus influenzae, que una vez fue
relativamente común en los niños, sin embargo, con el
advenimiento de la vacuna Hib, es relativamente raro.
Un niño pequeño con epiglotitis más comúnmente se
presenta con la aparición repentina de fiebre alta,
disfagia, babeo, aspecto tóxico, y está ansioso y estar
adelante en una "posición de olfateo". Hay una ausencia
de una tos ronca. El aspecto más crucial del manejo es
asegurar la vía aérea, y sólo debe ser intentado por los
médicos muy experimentados en el manejo de las vías
respiratorias. Cualquier niño en quien la epiglotitis se
está considerando se hace referencia en ambulancia
y acompañado por un médico
* Basado en la opinión de consenso
TABLA 1
FARMACOTERAPIA
Categoría de
drogas
Dosis y duración Comentarios
Agonistas adrenérgicos
La epinefrina Epinefrina racémica. 0,5 ml
de solución de 2,25%
diluido en 3 ml de NS o agua
estéril a través de nebulizador
L epinefrina 1:1.000 solución
de 5 ml por nebulizador
Se puede repetir back to – de
vuelta en los niños con
dificultad respiratoria severa
Epinefrina racémica y adrenalina L son equivalentes en términos
de efecto y la seguridad
La duración del efecto de la adrenalina no exceda de 2 horas.
Estos pacientes no deben ser dados de alta de la atención
médica durante al menos 2 horas después de recibir una dosis de
epinefrina.
Los corticosteroides
Dexametasona 0,6 mg / kg PO / IM una vez
Puede repetir la dosis en 6 a
24 horas
Dexametasona oral se absorbe bien y alcanza concentraciones
séricas máximas tan rápidamente como con la administración
intramuscular (sin el dolor!)
Varios ensayos controlados sugieren los resultados de la
administración oral e intramuscular rendimiento equivalente
La experiencia sugiere que la mejoría clínica se iniciará tan
pronto como 2 a 3 horas después del tratamiento
No existen pruebas que sugieren múltiples dosis proporcionar
un beneficio adicional en una sola dosis
Reduce
- Tasa y duración de la intubación
- Tasa de hospitalización y duración
- Tasa de retorno a la atención médica
- Duración de los síntomas en niños con síntomas leves,
moderados y graves
Budesonida 2 mg (2 ml) solución a través
de nebulizador
En la gran mayoría de los casos, la budesonida no ofrece
ventajas sobre la dexametasona y es sustancialmente más caro
Puede ser útil en pacientes con vómitos, dificultad respiratoria
grave, la budesonida y la adrenalina se puede administrar
simultáneamente.
Obstrucción de la vía aérea superior por un cuerpo
extraño más frecuentemente se presenta con una
historia clara de tales, sin embargo, en raras ocasiones,
los niños se puede presentar con inicio agudo de
estridor con un cuerpo oculto extraño, por lo general
presentado en el esófago superior. De vez en cuando
absceso retrofaríngeo y el absceso periamigdalino
puede presentarse con estridor (la mayoría de los niños
con estos problemas no se presentan con estridor).
Ambas presentaciones son muy raras. Otras causas muy
raras de inicio agudo de estridor incluyen trauma, la
difteria, el angioedema hereditario, tetania
hipocalcémica, y la ingestión de sustancias corrosivas.
Patogenia y fisiopatología
Invasión viral de la mucosa laríngea conduce a la
inflamación, hiperemia, edema, necrosis epitelial, y
derramamiento de esta región. Esto lleva a la irritación
y estrechamiento de la región subglótica. Los niños
compensar el estrechamiento de las vías aéreas
superiores por la inhalación de forma más rápida y
profundamente. Como la reducción progresa, el
esfuerzo de los niños aumentó en la respiración se
vuelve contraproducente, el flujo de aire a través de la
vía aérea superior se vuelve turbulento (estridor), su
pared torácica compatible comienza a “derrumbe”
durante la inspiración, lo que resulta en un tórax
ineficientes asincrónica y el movimiento abdominal, y
el niño se fatiga. En este punto, el niño se convierte en
hipoxia e hipercapnia, y rápidamente desarrolla
insuficiencia respiratoria y paro.
La laringotraqueobronquitis aguda puede ser causada
por una variedad de agentes virales y ocasionalmente
por Mycoplasma pneumoniae. Parainfluenza tipo 1 es
la causa más común de crup en América del Norte, y
parainfluenza tipo 3 es el segundo agente más
frecuentemente asociados. Influenza A y B, adenovirus,
virus sincitial respiratorio (VSR), echovirus y
micoplasma también se han aislado. Los patógenos
* Basado en la opinión de consenso
poco comunes incluyen enterovirus, sarampión,
parotiditis, rinovirus y diphtheriae corynbacterium.
Presentación
Los síntomas del crup suelen preceder a la tos
inespecífica, rinorrea y fiebre. La tos seca característica,
estridor y dificultad respiratoria con mayor frecuencia
se desarrolla súbitamente durante la tarde o de noche,
pero en ocasiones puede desarrollarse gradualmente
durante el curso de un día. El estridor normalmente se
produce sólo durante la inspiración, pero con más
sufrimiento intenso, puede ser bifásica, que ocurre
durante la espiración también. La fiebre puede ocurrir
(hasta 40 °C). Los síntomas más comunes son
esencialmente peor por la noche, y mejorar durante el
día. La mayoría de los niños con crup resuelve sus
síntomas obstructivos en las 48 horas, aunque un
pequeño porcentaje de niños que permanecen
sintomáticos durante un máximo de 5 o 6 días. A pesar
de la aparición de insuficiencia respiratoria que a
menudo ocurre de repente, es raro que los niños
tengan tales dificultades graves que rápidamente (en
minutos) desarrollan insuficiencia respiratoria, se
produce normalmente durante varias horas. Los signos
de insuficiencia respiratoria y paro respiratorio
inminente incluyen la reducción del esfuerzo
respiratorio, el letargo, la palidez y el aspecto oscuro.
Muchos textos médicos distinguir varios tipos de crup.
La distinción más común se sitúa entre
laringotraqueobronquitis aguda (LTB) y el crup
espasmódico. La LTB aguda se describe como una
enfermedad en la que los niños tienen un pródromo
viral (tos inespecífica, rinorrea y fiebre) durante 12 a
48 horas, mientras que el crup espasmódico se describe
como una enfermedad en la que los síntomas ocurren
precipitadamente sin un pródromo viral. Este último
tipo de crup no se caracteriza por fiebre y los síntomas
se supone que son más transitorios, que en los niños
con LTB aguda. Los niños con crup espasmódico se
cree que tienen episodios recurrentes. Aunque este tipo
de crup es ampliamente descrita en los textos, no hay
estudios de cohorte bien diseñado, con un seguimiento
cuidadoso han publicado que documenta claramente
que estas diferencias descritas son válidas o apoyar la
importancia clínica de hacer estas distinciones.
Manejo
Atención de apoyo
Debido a que a menudo se presentan síntomas de crup
precipitadamente por la noche, muchos padres están
muy asustados por esta enfermedad, lo que resulta en
el transporte a un servicio de urgencias. Por lo tanto es
importante educar a los padres acerca de la naturaleza
autolimitada de la enfermedad y sobre cómo y cuándo
exponer a su hijo sintomática al aire frío para reducir
los síntomas.
Bruma
Los niños con crup han sido tratados con aire
humidificado durante más de cien años, que se
remonta a la utilización de "crup calderas" durante el
siglo anterior. A pesar de la larga historia de uso, los
estudios experimentales relativamente pocos han sido
publicados. Un buen diseño, de estudio de tamaño
medio y dos estudios muy pequeños no han podido
demostrar un beneficio a la terapia de la humificación.
Dada la falta de pruebas a su favor, la humidificación
se desvanece, los humidificadores de noche, ni tiendas
de campaña húmedas puede ser recomendado.
Tiendas de humificación, en particular, no se debe
utilizar, ya que con frecuencia hacen que los niños
pequeños al ser agitada por las tiendas se mojan con
frío, al ser "enjaulados" un entorno que separa al niño
de sus padres. Por otra parte, carpas de humificación
son a menudo mal limpiadas entre el uso y puede
dispersar los contaminantes en la habitación del niño.
Oxígeno
La administración de oxígeno debe reservarse para los
niños con hipoxia (la saturación de oxígeno en el aire
ambiente <92%) y dificultad respiratoria importante y
nunca debe ser forzado a un niño, especialmente si los
resultados de la agitación significativa. "Blow -by "
(administración de oxígeno a través de una manguera
de plástico con el extremo de abertura se mantenía
cerca de la nariz del niño y la boca) es a menudo la
manera más beneficiosa de la administración de
oxígeno.
Las Mezclas de helio-oxígeno
La administración de helio a los niños con crup se ha
propuesto por el potencial del gas de baja densidad
(en relación al nitrógeno) para disminuir el flujo de
aire turbulento en las vías respiratorias estrechadas.
Esta modalidad de tratamiento, en manos
experimentadas, puede tener algún beneficio en niños
con insuficiencia respiratoria muy grave. Sin embargo
no hay pruebas suficientes, , para promover su uso
general.
Farmacoterapia
Analgésicos / antipiréticos
Aunque no hay estudios controlados que han sido
publicados referentes al uso de analgésicos o
antipiréticos específicamente en niños con crup, es
razonable suponer que los niños hacen mucho más
cómoda al reducir la fiebre y el dolor
* Basado en la opinión de consenso
Antitusígenos y descongestionantes
No hay estudios experimentales se han publicado
sobre el posible beneficio de antitusivos o
descongestionantes en niños con crup. Además, no hay
base racional para su uso, y por lo tanto no debe
administrarse a los niños con crup.
Los antibióticos
No hay ensayos controlados publicados sobre el
posible beneficio de los antibióticos en niños con crup.
Como el crup es casi siempre debido a una infección
viral, el tratamiento antibiótico empírico no es
racional. Además las "superinfección" de los niños con
crup - más traqueítis bacteriana y ocasionalmente
neumonía - es un fenómeno poco frecuente (menos de
1 de cada 1.000) que el uso de antibióticos para la
"profilaxis" tampoco es racional
La epinefrina
Sobre la base de datos históricos, la administración de
epinefrina en niños con crup grave reduce
sustancialmente el cantidad que requiere una vía aérea
artificial. La epinefrina se ha demostrado, a través del
uso de ambas evaluaciones clínicas y de varios
métodos nuevos para la evaluación de la gravedad,
para reducir sustancialmente dificultad respiratoria en
los 10 minutos de la administración y una duración de
más de una hora
Todos los efectos de la administración de epinefrina,
sin embargo, desaparecen en dos horas después de la
administración. Los pacientes tratados con epinefrina
retorno a su "base" gravedad y que no suelen
desarrollar síntomas peores (el efecto 'rebote'
llamados) que tenían antes del tratamiento. Un
cantidad de estudios retrospectivos y prospectivos han
sido publicados que sugieren que los pacientes tratados
con epinefrina puede ser dado de alta de forma
segura, siempre y cuando sus síntomas no vuelvan a
repetirse por lo menos 2 a 3 horas después del
tratamiento
La forma racémica de la epinefrina se utiliza
tradicionalmente para tratar a los pacientes con crup,
sin embargo, la epinefrina 1:1000 ha demostrado ser
relativamente eficaz y tan seguro como la forma de
racémica. Una dosis única de tamaño (0,5 ml de
epinefrina racémica 2,25% y 5,0 ml de epinefrina
1:1000) se utiliza en todos los niños
independientemente de su tamaño. El tamaño relativo
de Niños de volumen corriente se cree a modulan la
dosis de la droga efectivamente entregada a la vía
aérea superior
En los niños con insuficiencia respiratoria cerca, "volve
a volver" la administración de epinefrina puede ser
utilizada. La epinefrina "Continua" es utilizada en
algunos informes, las unidades de cuidados intensivos
pediátricos, sin embargo, hay un informe publicado de
un niño de otra manera normal con crup grave
tratados con tres nebulizaciones de epinefrina en una
hora que desarrollaron taquicardia ventricular y un
infarto de miocardio. Por lo tanto repetir las dosis de
epinefrina no debe utilizarse a menos que un niño
tiene cerca de insuficiencia respiratoria. Si "back-to-
back" terapia se considera necesaria, el médico debe
contactar a un intensivista pediátrico tan pronto como
sea posible sobre el tratamiento ulterior y el transporte
Los glucocorticoides
Los esteroides son la base del tratamiento del crup.
Sobre la base de más de veinte ensayos controlados
aleatorios y dos meta-análisis, los corticosteroides se
han demostrado a reducir el número y duración de la
intubación, la necesidad de reintubación, la tasa y la
duración de las hospitalizaciones y la tasa de
rendimiento a una atención de salud médico para los
síntomas de crup persistente. Un estudio recientemente
completado grandes de Canadá en múltiples centros,
participación de 720 niños con crup leve mostraron los
niños tratados con dexametasona, en comparación con
el placebo, tuvieron la mitad de la tasa de rendimiento
a un practicante de atención de la salud (7% vs 15%),
había mucho menos síntomas de crup grave y la
pérdida de menos horas de sueño en las 48 horas
después del tratamiento. Además, sus padres
experimentaron menos estrés en las 24 horas después
del tratamiento, y tanto las familias y el sistema de
salud incurrido en gastos poco menos - en promedio, $
21 por niño. Beneficio parecía ser tan grande en los
niños con síntomas muy leves (sólo una tos ronca) y
los que habían tenido síntomas de crup durante varios
días en el momento de la evaluación. No se
produjeron efectos adversos en ambos grupos de
tratamiento. Por lo tanto todos los niños
diagnosticados de crup (como lo demuestra la
presencia de una tos ronca sello similares) deben ser
tratados con corticoides, con la rara excepción de un
niño con deficiencias inmunológicas conocidas o
exposición reciente definitiva a la varicela.
La dexametasona parece ser igualmente eficaz si se
administra por vía oral o parenteral. Sin embargo, la
administración oral es preferida, ya que suele ser
menos traumática. La dosis de dexametasona
tradicionales es de 0,6 mg / kg. Sin embargo, hay
algunas evidencias de que dosis más bajas (0,15 mg /
kg) son igualmente eficaces. Por otro lado, un meta-
* Basado en la opinión de consenso
análisis de ensayos controlados indican las dosis más
altas de corticosteroides producir una respuesta clínica
importante, en una proporción mayor de pacientes.
No hay estudios controlados publicados que examinan
si las dosis múltiples de esteroides proporcionan un
mayor beneficio que una sola dosis. Dada la corta
duración de los síntomas de crup en la mayoría de los
pacientes, sin embargo, una sola dosis de corticoides
puede ser suficiente en la mayoría de los pacientes.
La Budesonida inhalada ha demostrado ser eficaz y
equivalente a dexametasona oral. Sin embargo, como
la budesonida no es más eficaz que la dexametasona,
en general, es más traumática a administrar, y es
sustancialmente más caro, no debería ser rutinario. Sin
embargo, en pacientes con insuficiencia respiratoria
grave o cerca de, la administración simultánea de
budesonida y la epinefrina es lógico y puede ser más
efectiva que la epinefrina sola. Además, en los niños
que vomitan los medicamentos orales, la
administración por inhalación de esteroides puede ser
una alternativa razonable.
LAS DIRECTRICES DE ALBERTA PRÁCTICA CLÍNICA
PROGRAMA
El Alberta Práctica Clínica Directrices del programa
para el cuidado médico adecuado, eficaz y de calidad
en Alberta, apoyando el uso de guías de práctica
clínica. El programa es administrado por la Asociación
Médica de Alberta, bajo la dirección de un comité
directivo de múltiples partes interesadas.
Alberta Guías de Práctica Clínica
Comité Directivo
De salud de Alberta
Alberta, la Asociación Médica
Colegio de Médicos de Familia de Canadá,
Alberta capítulo
Colegio de Médicos y Cirujanos de Alberta
Médicos en General
Público Representante
Autoridades Regionales de Salud
Universidad de Alberta
Universidad de Calgary
Para enviar comentarios
El crup Grupo de Trabajo se compone de sub-
especialidades pediátricas, de emergencia y médicos de
familia. El Grupo de Trabajo alienta a sus comentarios.
Si necesita más información o si tiene dificultad para la
aplicación de esta directriz, por favor comuníquese
con:
El Alberta Guías de Práctica Clínica del Programa
12230 - 106 Avenue NW
Edmonton, AB 3Z1 T5N
Teléfono (780) 482-2626
o al número gratuito 1-800-272-9680
Fax: (780) 482-5445
E-mail: [email protected]
* Basado en la opinión de consenso
ALGORITMO: crup en ámbito ambulatorio
Sobre la base de la gravedad en el momento de la evaluación inicial
LEVE
(sin estridor o la pared torácica
significativa retracción en reposo)
MODERADO
(estridor y tiraje de la pared en
reposo, sin agitación)
GRAVE
(estridor y retracción del esternón
asociadas con la agitación o letargo)
Dar 0,6 mg / kg de
dexametasona oral de peso
corporal
Educar a los padres
- Curso anticipado de la
enfermedad
- Los signos de dificultad
respiratoria
- Cuándo se debe buscar una
evaluación médica
Puede alta hospitalaria sin más
precisiones
Minimizar la intervención
Coloque al niño en el regazo
de sus padres
Proporcionar condiciones de
confort
Dar 0,6 mg / kg de dexametasona
oral de peso corporal
Observar por la mejora
Paciente mejora como se evidencia
por no tener:
- retracción de la pared torácica
- Estridor en reposo
Educar a los padres (como en el
crup leve)
Alta domiciliaria
Sin apenas la mejora a las
4 horas, considerar la
hospitalización
(ver más abajo) *
Reducir al mínimo la intervención
(como para el crup moderado)
Proporcionar "escape de 'oxígeno
(opcional a menos que se presente
cianosis)
Nebulizar con adrenalina
- epinefrina racémica 2,25% (0,5 ml
en 2,5 ml de solución salina) o
- L-adrenalina 1:1.000 (5 ml)
Dar dexametasona oral (0,6 mg / kg
de peso corporal); puede repetir una
vez
- Si el vómito, considerar la
administración de budesonida (2
mg) con epinefrina nebulizada
- Si está muy angustiada a tomar la
medicación oral, tenga en cuenta la
administración de budesonida (2
mg) con epinefrina nebulizada
Pobre respuesta a la
epinefrina nebulizada
Repita adrenalina nebulizada
Póngase en contacto con la UCI
pediátrica para su manejo ulterior
Buena respuesta a la epinefrina nebulizada
Observar durante 2 horas?
Persistentes síntomas leves.
No hay repeticiones de:
- retracción de la pared torácica
- Estridor en reposo
Proporcionar educación (como
en el crup leve)
La recurrencia de una dificultad
respiratoria grave:
Repita adrenalina nebulizada
Si buena respuesta continuar
observando
Considere la posibilidad de hospitalización (sala general) si:
Recibido de esteroides hace 4 horas
Continuación de socorro respiratoria moderada (sin agitación o letargo)
- Estridor en reposo
- retracción de la pared torácica
(Si el paciente tiene episodios recurrentes graves de agitación o letargo en
contacto con la UCI pediátrica)
Aprobación de la gestión Inicio
* Basado en la opinión de consenso
ANEXO 1:
INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES DE UN NIÑO CON CRUP
¿Qué es el crup?
Su hijo tiene crup, un virus que, en los niños, causa inflamación de la tráquea cerca de la laringe. La inflamación
puede causar tos 'barky, como sello', una voz ronca y a menudo un sonido 'chillón' cuando su hijo inhala. Este
sonido se conoce como 'estridor'. El virus que causa el crup es contagioso. Se transmite cuando el niño tose y respira. En miembros de la familia,
especialmente los adultos de este mismo virus puede causar síntomas de un simple resfriado, como ronquera,
tos, dolor de garganta y congestión nasal.
Su niño con tos cruposa es probable es que desaparecen en un par de días, aunque algunos niños siguen
teniendo una tos cruposa para un máximo de 7 días. El crup suele desaparecer tan rápido como comenzó, pero
en algunos casos, la tos ronca dura y es seguida por una tos floja y secreción nasal. Algunos niños también
desarrollan infecciones del oído.
El crup es generalmente peor en la noche. Los niños que parecía bien a la hora de acostarse puede de repente
despertar con una tos ronca y dificultad para respirar. A menudo parece mejor durante el día, pero luego
empeora de nuevo la noche siguiente.
El crup se repite en algunos niños, pero por lo general es leve otra vez con bastante rapidez. Los niños superan
con el tiempo los síntomas de crup, por lo general a los diez años de edad, aunque algunos no hasta que son
adolescentes.
¿Qué puedo hacer para que mi niño esté más cómodo?
Si su hijo tiene fiebre o dolor de garganta, puede darle acetaminofén (Tempra® o Tylenol®) o ibuprofeno
(Advil® o Motrin®). Las dosis se recomienda en el lado de la botella, o pídale a un profesional de la salud.
Nunca le dé al niño más de 5 dosis de acetaminofén o más de 4 dosis de ibuprofeno en un período de 24
horas.
Puede abrir la ventana del dormitorio de su hijo un poco para dejar que el aire frío en el, pero recuerde que
debe vestir a su niño con gusto. No se preocupe - ni usted ni su hijo se enferma por respirar aire frío.
Anime líquidos "frío" tales como jugos, aguanieve, o una paleta helada. los niños con crup suelen tener un
"dolor de garganta, y esto puede ayudar a calmar.
Si su hijo empieza a hacer fácil de escuchar " sonidos cruposos ", y que no son "con la cara azul" o muy inquietos
con dificultad para respirar, trate con estos "remedios caseros":
En climas más fríos, saco de él / ella en ropa de abrigo y tomar a él o ella fuera en el aire más frío de 5 a 10
minutos.
En un clima más cálido, después de asegurarse de que su hijo está vestida con gusto, abra la puerta del
congelador y deje que él o ella a respirar el aire frío.
Lo más importante - si su hijo está molesto - comodidad él / ella, y hablar con calma y en voz baja. Esto le
ayudará más que nada a reducir los problemas respiratorios.
¿Cómo puedo controlar mi hijo para asegurarse de que estás bien?
El crup es una enfermedad mucho ruido, para que pueda comprobar en su hijo por estar siempre en audiencia
amplia.
De vez en cuando ver y escuchar su respiración niño sin una camisa o una manta que cubre su pecho, para que
pueda saber si están teniendo dificultad para respirar, y la necesidad a ser revisado por un médico:
Escuche un sonido cantando mientras su hijo está respirando pulg Si usted oye este sonido, tenga en cuenta si lo
oigo todo el tiempo, incluso cuando él / ella está en calma, o sólo cuando él / ella está enojada y llorando.
Mira a ver si la pared torácica del niño o la muesca justo debajo de su manzana de adam está chupando o
espeleología pulgadas
Vea si usted puede conseguir que se calmen o si siguen siendo molesto e inquieto, incluso cuando intenta
calmarlos.
Después de asegurarse de que tiene suficiente luz para ver bien, observe el color de los labios del niño y la cara,
la comprobación por un color gris azulado.
* Basado en la opinión de consenso
¿Debo llamar al 911?
Llame si:
Su cara del niño es de color gris azulado en el color durante más de unos segundos, o
Su hijo es anormalmente somnoliento o tiene los ojos vidriosos, mientras está haciendo sonidos cruposos, o
Su hijo está muy estresada, tiene dificultades para respirar, y no puede calmar a los pocos minutos.
Recuerde que los paramédicos de ambulancia pueden iniciar el tratamiento para su hijo de inmediato, de
modo que, si su hijo tiene síntomas muy severos, lo más seguro es llamar al 911 que la de manejar al hospital
más cercano en su coche.
¿Debo buscar atención médica de inmediato?
Busque atención médica de inmediato si - después de exponer a su hijo al aire frío:
Su niño hace un sonido persistente, fácil de escuchar canto con la respiración.
La pared torácica del niño aspira o cuevas como la respiración.
Su hijo sigue teniendo síntomas cruposo que les hacen ser significativamente agitado o inquieto.
Cuando esté preparado para ir a la sala de emergencia (o sus médicos), recuerda a vestir tanto a usted como a
su hijo con gusto, y - si no es demasiado frío fuera - rodar por la ventana de su coche un poco. Respirar el aire
frío mejora los síntomas de los niños cruposo, para que su hijo lo más probable es que sea un poco mejor
cuando llegue al departamento de emergencia (o consultorio de su doctor).
¿Qué tratamiento médico mejora el crup?
Debido a que un virus causa el crup, los antibióticos no ayudan.
Los antihistamínicos y los descongestionantes (medicamentos para el resfriado de venta libre) NO mejorar los
síntomas de crup.
Terapia de numificacion se ha utilizado por muchos años pero nunca ha sido demostrado que ayuda a mejorar
los síntomas de crup.
El tratamiento más efectivo por el crup es la dexametasona, un tipo de corticosteroide. Por lo general, sólo una
dosis administrada por vía oral es necesario. Este medicamento, que es muy seguro, ayuda a reducir los
problemas de respiración, reduce las posibilidades de que su hijo tendrá que venir al hospital o regresar para
recibir atención médica. Este medicamento comienza a trabajar dentro de 2 o 3 horas, y dura un par de días.
Otro tratamiento eficaz es una adrenalina (epinefrina), máscara de respiración, que trabaja en cuestión de
minutos, pero dura menos de dos horas. Esto se utiliza generalmente sólo en niños con síntomas más severos.
¿Es seguro para mi hijo a volver a casa (o deben permanecer en el hospital)?
La mayoría de los niños con crup tiene síntomas leves por lo que es seguro para su hijo de estar en casa antes
de que se mejore.
Aproximadamente uno de cada 25 niños (4%) con crup la necesidades que se le mantenga en el hospital
durante unos días hasta que su respiración mejora. Si su hijo tiene que quedarse en el hospital, se les observaba,
y si su respiración se hace muy difícil que se le dará más máscaras de adrenalina.
De los niños que tienen a permanecer en el hospital, uno de cada 100 (1%) tienen problemas para respirar,
para que no necesita tener un tubo de respiración especiales dejó su tráquea para ayudarle a respirar durante
unos pocos días. Si esto es necesario, su hijo sería trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Incluso los niños con los síntomas más graves casi siempre se recuperan completamente en una o dos semanas,
sin ningún tipo de izquierda por los problemas.
¿Puedo evitar que mi hijo un resfriado?
No hay manera a evitar que su hijo de un resfriado, pero el lavado de manos ayuda a detener la propagación
de la infección viral que causa el crup.
La guía crup para los médicos y el paciente a mano a cabo han sido desarrolladas por un grupo de Guías de Práctica
Clínica de trabajo que promueve la atención médica adecuada, eficaz y de calidad en Alberta. Julio 2003 Esta
información también está disponible en el sitio web de la Asociación Médica de Alberta: www.albertadoctors.org
Trad. Ext. Edison Lucio