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1 Edicin

GUA DE NUTRICINPEDITRICA HOSPITALARIAHospital Universitari Materno-Infantil Vall dHebronBarcelona

Coordinador edicinDr. Dmaso Infante Pina

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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de estaobra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista porla ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesi-ta fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra

2010 Coordinadores y autores de la Gua

ErgonC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona

ISBN: 978-84-8473-840-4Depsito Legal: M-18510-2010

Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de lamisma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus auto-res. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dis-pensacin de productos pueden no ser acordes en su totalidad con su correspon-diente ficha tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por loque aconsejamos la consulta de dichas fichas.

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La desnutricin infantil en los pases en vas de desarrollo es signo de pobreza, pero la desnutricin en el mbito hospitalario,

de un pas desarrollado, puede serlo de ignorancia

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PRESIDENTEDmaso Infante Pina

SECRETARIASusana Clemente Bautista

VOCALESJuan Antonio Belmonte TorrasFlix Castillo SalinasCarlos Gine Prades Marcos Lins PalaznRaquel Lorite CuencaZurie Martnez de Compan Susana Redecillas FerreiroDiego Yeste Fernndez

COMISIN DE NUTRICIN

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Marina Alvarez BeltrnJuan Belmonte TorrasAriadna Campos MartorellJlia Candel PauFelix Castillo SalinasSusana Clemente BautistaAnna Creus MolinsCristina Copons FernndezCarlos Gine Prades Miguel Giribs VeigaSusana Hernndez PrezDmaso Infante Pina Raquel Jordan LucasMarcos Lins PalaznRaquel Lorite CuencaZurie Martnez de Compan Maria del Mar Miserachs BarbaAmaya Penalva ArigitaYolanda Pea LpezSusana Redecillas FerreiraRomy Rossich VerdsCsar Ruiz Campilloscar Segarra CantnPere Soler PalacinMatilde Vias ViaDiego Yeste Fernndez

AUTORES DE LA GUA

Susana Clemente BautistaDmaso Infante PinaSusana Redecillas Ferreiro

COORDINADORES DE LA GUA

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Es para los componentes de esta Comisin de Nutricin un motivo de satisfac-cin la presentacin de esta edicin de la GUA DE NUTRICIN PEDITRICA HOS-PITALARIA. Los avances en el mundo del soporte nutricional peditrico hospitalario,tecnologa del material empleado, procedimientos teraputicos, oferta de una ampl-sima gama de productos, entre otros, hacan imprescindible una actualizacin y amplia-cin de la gua existente (1 ed 1990).

Nuestro propsito, cuando iniciamos ilusionadamente su redaccin, era ofrecerun manual de actualizacin y concrecin sobre el tema a los clnicos responsablesdel soporte nutricional de los pacientes hospitalizados. El exceso de informacin cien-tfica a la que estamos sometidos conlleva, en muchas ocasiones, una dispersin ala hora de elegir lo concreto y correcto. Hemos pretendido transmitir nuestra expe-riencia y aportar todos aquellos conocimientos que creemos imprescindibles y fun-damentales. Pretende ser una obra de consulta rpida y prctica, que lgicamenteno sustituye a los mltiples y excelentes tratados sobre el soporte nutricional pedi-trico en su ms amplio contexto.

Somos conscientes de que algunos captulos pueden resultar insuficientes, peroen aras a la limitacin de espacio, hemos tenido que abordar lo que para nosotrosresultaba ms habitual y necesario en el manejo de la nutricin del paciente crticoen el mbito hospitalario. Esperamos que los usuarios de este manual sepan com-prendernos y disculparnos por las posibles omisiones.

Nuestro agradecimiento a todos los compaeros que han colaborado en su redac-cin y sin cuya ayuda esta gua no hubiera visto la luz. Nuestro sincero reconocimien-to a todo el personal sanitario de nuestra institucin que participa en cualquiera delos eslabones de la alimentacin artificial peditrica. Agradecemos tambin a Nutri-cia la ayuda prestada para su edicin y difusin.

Esperamos y deseamos haber podido alcanzar nuestro objetivo y que esta GUADE NUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA sea realmente til para el colectivopeditrico y sirva para mejorar la asistencia a nuestros pacientes.

Dmaso InfantePresidente de la Comisin de Nutricin

PRESENTACIN

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La nutricin del nio sano siempre ha ocupado un lugar relevante en la prctica dia-ria de la pediatra, mientras que la del nio enfermo se ha circunscrito principalmenteal mbito hospitalario. Esta ltima ha requerido cada vez ms atencin, en la medidaque nos hemos concienciado de su importancia, no slo para el tratamiento de lasfases agudas de las enfermedades, sino tambin como soporte para el crecimientoy desarrollo de los nios con enfermedades crnicas cada vez en mayor nmero.

La prescripcin de alimentacin artificial en sus modalidades, enteral y parente-ral, constituye un quehacer diario de los pediatras con actividad hospitalaria, desdeel residente en formacin hasta el facultativo especialista. Tambin ha sido necesa-ria la creacin de unidades de soporte nutricional, en las que especialistas ennutricin en colaboracin, con la farmacia hospitalaria, han hecho posible programasde alimentacin enteral y parenteral domiciliaria.

En el ao 1990, el Servicio de Pediatra y el Servicio de Farmacia de nuestrohospital elaboraron la primera gua clnica de nutricin peditrica hospitalaria. Fue unareferencia de gran utilidad para familiarizarnos con los conceptos, fundamentos yaplicacin prctica del soporte nutricional a los pacientes hospitalizados. Hoy, 19 aosms tarde, la Comisin de Nutricin Peditrica de nuestro hospital, conscientes dela necesidad de una actualizacin, nos presenta esta nueva edicin de la GUA DENUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA, con la vocacin de ser como ellos mani-fiestan, un manual de actualizacin y concrecin sobre el tema para los clnicos res-ponsables del soporte nutricional de los pacientes hospitalizados.

Nuestra felicitacin y agradecimiento a todos los componentes de la Comisin deNutricin, as como a todos los autores de esta gua por su excelente trabajo, que vaa contribuir sin duda a que el resto de pediatras tengamos un mejor conocimientode los fundamentos de la alimentacin peditrica hospitalaria adems de una mejorutilizacin de los recursos de que disponemos.

Dra. Ana de Ochoa Dr. Antonio CarrascosaDirectora de Recursos Asistenciales Jefe Servicio de Pediatrarea Materno-Infantil Catedrtico de Pediatra

Universidad Autnoma. Barcelona

PRLOGO

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NDICE

1. CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN 1Conceptos bsicos, 1Valoracin del estado nutricional, 1Requerimientos nutricionales, 9Patrones de crecimiento, 12Figuras, 14

2. NUTRICIN PARENTERAL 25Definicin, 25Indicaciones, 25Composicin de las soluciones de partida, 26Vas y dispositivos para su administracin, 26Mtodo de infusin, 29Compatibilidad de frmacos con la NP, 29Requerimientos recomendados en nios y adolescentes, 30Controles en la NP, 34Complicaciones de la NP, 35NP domiciliaria, 37Manejo de las infecciones relacionadas con el catter, 37

3. NUTRICIN ENTERAL 45Definicin, 45Indicaciones, 45Tipos de frmulas, 46Vas de administracin: lugar de infusin y vas de acceso, 47Mtodos y sistemas de infusin, 52De las vas de acceso en NE, 54Administracin de frmacos a travs de sondas de alimentacin, 55Controles en la NE, 55Complicaciones de la NE, 56Nutricin enteral domiciliaria, 57

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4. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS 59Nutricin enteral y parenteral en recin nacido prematuro y

recin nacido a trmino, 59Empleo de frmulas especiales, 74Nutricin en neonatos afectos de displasia broncopulmonar, 78Nutricin en cardiopata congnita y quilotrax, 78Nutricin en el sndrome de intestino corto, 80Nutricin en hepatopatas, 84Nutricin en pancreatitis aguda, 85Nutricin en la insuficiencia renal, 87Nutricin en quemados, 88Nutricin en fibrosis qustica, 92Nutricin en el paciente crtico, 94Paciente con desnutricin, 98Sndrome de realimentacin (Refeeding), 99

5. COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS 101Probiticos, 101Fibra diettica, 102cidos grasos poliinsaturados, 102Aminocidos, 103Vitaminas, 104Minerales y micronutrientes, 105

6. APNDICES 107Composicin de las soluciones de partida en la NP, 107Vademecum de frmulas de nutricin enteral, 116Material para la nutricin enteral, 124Composicin de la leche materna, 126Composicin de las frmulas para lactantes, 127Vademecum de frmulas especiales, 128Vademecum de especialidades, 135Composicin diettica de alimentos, 146

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CONCEPTOS BSICO Los requerimientos de alimento varan con la forma y proporcin en que se encuen-

tran los nutrientes en la dieta.Alimento. Es toda sustancia slida o lquida comestible. Son compuestos com-

plejos en los que existen sustancias con valor nutritivo y otras que carecen de l.Nutriente. Es el elemento nutritivo de un alimento. Son nutrientes esenciales

todos aquellos que el organismo no puede sintetizar y necesita para mantener sunormalidad estructural y funcional.

Requerimientos. Cantidad de nutriente necesaria para mantener a un individuoen un estado de buena salud. El requerimiento medio se estima sobre la base de lacantidad media ingerida por un grupo de individuos sanos de una determinada edady sexo.

Aporte o ingesta recomendada. Cantidad de un determinado nutriente suficien-te para cubrir las necesidades de la mayor parte de las personas sanas de una pobla-cin en un determinado sesgo. El clculo se hace aadiendo al requerimiento mediouna cantidad variable, que permite disponer de un margen de seguridad y evitarcarencias. En la prctica se calcula aadiendo dos desviaciones estndar a la cifra derequerimiento.

Biodisponibilidad. Proporcin de un determinado nutriente que puede ser absor-bida y utilizada por el organismo.

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Anamnesis. Debe aportar informacin relativa a la existencia de enfermedades

agudas y crnicas sobre el entorno ambiental, higinico y social del nio, permi-tiendo detectar una alimentacin incorrecta en cantidad o calidad y los hbitos ali-mentarios. Datos de especial inters son el tipo de lactancia, edad del destete, intro-duccin y preparacin de alimentos slidos y la evolucin de los parmetrosantropomtricos (peso y talla).

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CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN

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Exploracin clnica. La exploracin clnica ir dirigida a valorar globalmente la nutri-cin y a detectar la existencia de manifestaciones carenciales y cualquier otro signopatolgico. Se har en la forma habitual, mediante la exploracin sistemtica y orde-nada de todos los sistemas orgnicos.

Antropometra Peso. Es un indicador global de la masa corporal.Talla. Es el parmetro fundamental para valorar el crecimiento en longitud.Permetro ceflico. Un percentil < 5 es indicativo de la existencia de microcefa-

lia o de malnutricin crnica intrauterina o durante la primera infancia. Relacin peso-talla. De utilidad para determinar el estado de nutricin de un

nio en el momento de la exploracin cuando no se conoce con exactitud laedad del paciente. Es independiente de la edad y de la raza. El percentil 90 yel percentil 10 establecen respectivamente los lmites de la obesidad y de la mal-nutricin.

ndice de Quetelet. Su interpretacin es parecida a la del cociente percentil peso/talla pero corrige errores en caso de talla alta familiar con peso bajo. La frmula es:

ndice nutricional de Waterlow. Se basa en la comparacin de la relacin sim-ple del peso y la talla del paciente con la relacin del peso y talla medios para lacorrespondiente edad y sexo. De utilidad para determinar si el estado de malnutri-cin es agudo o crnico.

Malnutricin aguda

Estadio 0 (normal): > 90%. Estadio I (malnutricin leve): 80-90%. Estadio II (malnutricin moderada): 70-80%. Estadio III (malnutricin severa): < 70%.

Peso actual (kg) x 100% Peso para la talla P50 =

Peso para la talla en P50 (kg)

Peso (kg)IQ=

Talla2 (m)

2 GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA


Malnutricin crnica

Estadio 0 (normal): > 95%. Estadio I (malnutricin leve): 90-95%. Estadio II (malnutricin moderada): 85-90%. Estadio III (malnutricin severa): < 85%.

ndice permetro braquial (cm)/permetro ceflico (cm). De utilidad en niosde menos de 4 aos para establecer la existencia de malnutricin: Normal > 0,30. Malnutricin leve: 0,28-0,30. Malnutricin moderada: 0,25-0,27. Malnutricin severa: < 0,25.

ndice de masa corporal o IMC: peso (kg)/talla2 (m) es til para diferenciarel sobrepeso (p80-p97) de la obesidad (p > 97). Valores de IMC < p10 son suges-tivos de malnutricin aguda.

Evaluacin antropomtrica de la composicin corporal. La valoracin de lagrasa corporal total se realiza con la medida de los pliegues cutneos o de los per-metros. La estimacin cuantitativa de la grasa corporal puede obtenerse a partir devarias frmulas predictivas ideadas especialmente para nios y adolescentes de ambossexos. Las mediciones se suelen efectuar en extremidades sobre el trceps y el bceps(Figura 1.1), y en el tronco los pliegues subescapular y suprailaco (Figura1.2).Diferentes ecuaciones permiten estimar la densidad corporal. Conocida sta, el por-centaje de grasa puede calcularse utilizando las ecuaciones de Brook, Siri o Slaugh-ter (Figuras 1.3 y 1.4). Del mismo modo, el clculo de la grasa y del msculo de unaseccin de brazo, derivado de las mediciones del grosor del pliegue del trceps y delpermetro del brazo permite tambin estimar el contenido del compartimiento grasoy magro corporal (Figura 1.5). La medida de la circunferencia del brazo es un ndiceestimativo del compartimiento muscular del organismo (Figura 1.6).

Parmetros bioqumicos Albmina srica. No es un buen indicador de desnutricin precoz debido a su

vida media larga (20 das). Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican desnutricin leve,entre 2,1 y 2,7 g/dl moderada y valores inferiores a 2,2 g/dl, desnutricin grave.

Talla actual (cm) x 100% Talla para la edad =

Talla P50 para la edad (cm)

3CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN


Prealbmina. Es un marcador ms fiable de los estados de malnutricin agudaa su vida media ms corta (24-48 h). Valores entre 10-15 mg/dl indican desnutri-


PLIEGUE TRICIPITALEn el punto medio entre el acromion y elolecranon en la parte posterior del brazo

PLIEGUE BICIPITALAl mismo nivel que la zona

del trceps pero en la cara anterior del brazo

FIGURA 1.1. Pliegues cutneos perifricos.

PLIEGUE SUBESCAPULAREn el punto localizado por debajo y por dentro de la escpula izquierda

PLIEGUE SUPRAILACOEn la zona inmediatamente superior a la

cresta ilaca en la lnea medioaxilar anterior

FIGURA 1.2. Pliegues cutneos centrales.


cin leve, entre 5-10 mg/dl desnutricin moderada y con valores inferiores a 5 mg/dl,desnutricin grave.


Se obtiene a partir de frmulas predictivas ideadas especialmente para nios y adolescentesde ambos sexos y que se basan en el clculo de la DENSIDAD CORPORAL.

Grasa corporal total (GT) = ( 4,5) x peso (Brook, 1971)4,95DC

Grasa corporal (GC) = ( 4,5) x 100 (Sirt, 1956)Masa magra (mm) = peso GT

4,95DC

Clculo de la densidad corporal (DF): Nios:

1 a 11 aos = 1,1690 0,0788 x log 4 pliegues (Brook, 1971) 12 a 16 aos = 1,1533 0,0643 x log 4 pliegues (Durnin, 1967)

Nias: 1 a 11 aos = 1,2063 0,0999 x log 4 pliegues (Brook, 1971) 12 a 16 aos = 1,1369 0,0598 x log 4 pliegues (Durnin, 1967)

FIGURA 1.3. Estimacin cuantitativa de grasa corporal-pliegues cutneos.

Pliegue tricipital (Tri) Pliegue subescapular (SS) Permetro braquial (PB)

Ecuaciones predictivas (2 pliegues + PB) (Slaughter et al. HumBiol 1988;60:709-723):

Porcentaje masa grasa (nios)1,21 (Tri + SS) 0,008 (Tri + SS)2 PB

Porcentaje masa grasa (nias)1,33 (Tri + SS) 0,013 (Tri + SS)2 PB

FIGURA 1.4. Estimacin cuantitativa de grasa corporal (Ec. Slaughter).


Transferrina. De vida intermedia entre las dos anteriores (8-10 das), refleja mejorque la albmina los estados de malnutricin incipientes. Valores entre 150 a170mg/dl sugieren desnutricin leve, entre 100-150 mg/dl desnutricin moderada einferiores a 100 mg/dl desnutricin grave.


(d2) rea del brazo (cm2) = PB (cm) 2/4 x (d1) rea muscular del brazo (cm2) = Reserva proteica

[PB-(PT x p)] 2/4 x (d2-d1) rea grasa brazo = Reserva energticandice graso brazo = (d2/d1) x 100

FIGURA 1.5. rea muscular y grasa del brazo.

Indicador nutricional del compartimento muscular y delestatus proteico.

Se modifica poco de 1 a 4 aos. Lmite inferior de normalidad: 14 cm Metodologa:

Medicin punto medio comprendido entre el acromiony el olcranon del brazo no dominante

FIGURA 1.6. Permetro braquial.


Protena transportadora de retinol. Tiene una vida media de 10 horas. Valoresentre 2-2,6 mg/dl indican desnutricin leve, entre 1,5-2 mg/dl desnutricin mode-rada, valores inferiores a 1,5 mg/dl sugieren desnutricin grave.

Determinacin del estado vitamnico y mineral. Oligoelementos: Fe, Zn, Cu,Se. Electrlitos: Na, K, Ca, Mg, Cl y P. Vitaminas: A, C, D, E, cido flico, B12, tiamina,piridoxina.

Otras determinaciones plasmticas. La hemoglobina y los diferentes ndices delos hemates permiten identificar los nios con dficit nutricionales de hierro, cidoflico, vitamina B12 o anemia asociada a enfermedad crnica.

ndice creatinina-talla (ICT). La creatinina es un producto de degradacin de lacreatina y su excrecin renal es proporcional al contenido de creatina muscular y lamasa muscular total. Los valores que se determinan en un individuo se comparancon valores de referencia (creatinina predecible), ya que la excrecin de creatininase considera relativamente estable. Precisa metodologa estricta (dieta libre de carne,reposo, estado de hidratacin y funcin renal normal).

Si el ndice es superior a un 80% se considera normal, entre un 60-80% sugie-re un dficit moderado de masa muscular y un valor inferior al 60% indica que ladeplecin es grave.

Balance nitrogenado (BN). Se utiliza para estimar la adecuacin de la protenaalimentaria al estado proteico o para valorar los efectos del soporte nutricional sobreel metabolismo proteico. Se realiza determinando la urea en orina de 24 horas yes el resultado de la diferencia entre el nitrgeno ingerido y el eliminado, por tanto,un resultado negativo indica deplecin proteica:

BN (g/da)= (IP/6,25) (NU+2) (0-4 aos)(IP/6,25) (NU+3) (4-10 aos)(IP/6,25) (NU+4) (>10 aos)

IP= ingesta proteica (g/da).NU= nitrgeno ureico (g/da) = urea (g/l) x 0,46 x volumen de orina 24 horas (litros).Excrecin urinaria de 3-hidroxiprolina. La 3-hidroxiprolina es un producto del

catabolismo del colgeno y su eliminacin en la orina disminuye en situaciones demalnutricin. Es un parmetro variable con la edad y sexo. Para su valoracin seutilizan los ndices hidroxiprolina/creatinina (IHC) y el de hidroxiprolina (IH).

Excrecin de creatinina en orina de 24 horas x 100 ICT =

Excrecin ideal de creatinina en 24 horas para la talla



Aminoacidemia. La determinacin del perfil de aminocidos en plasma reflejaindirectamente la cantidad y calidad de las protenas ingeridas y el equilibrio entre lasntesis y el catabolismo, aunque no es un indicador sensible de la desnutricin cal-rico-proteica.

Inmunidad celular. Los efectos de los trastornos nutricionales en la inmunidadcelular puede ser estimada mediante el recuento de linfocitos totales (cifras de 1.200 a2.000/mm3 suelen encontrarse en la malnutricin ligera, entre 800 y 1.200 en la mode-rada y por debajo de 800 mm3 en la grave) y los tests cutneos de hipersensibilidad celu-lar. Tambin puede utilizarse el recuento de sus subpoblaciones y sus relaciones CD4/CD8.

Parmetros hormonalesIGF-1 y su protena de transporte 3 (IGFBP-3). Sus concentraciones plasmticas

estn reguladas por la secrecin de hormona de crecimiento y por el aporte nutricional. Hormonas tiroideas. Situaciones prolongadas de malnutricin se caracterizan por

disminucin de la sntesis de TSH y por una metabolizacin preferencial de T4 haciala forma inactiva de T3 (T3 reverse).

Gonadotrofinas. Su sntesis est disminuida o incluso abolida en los estados demalnutricin (hipogonadismo hipogonadotrfico).

Otras metodologas y tcnicasDiluciones isotpicas (istopos estables). Agua corporal total, masa grasa, masa

libre de grasa, gasto energtico.Impedancia bioelctrica. Volumen de lquidos corporales (agua corporal total,

agua extracelular), masa grasa, masa libre de grasa.Conductividad elctrica corporal total. Agua corporal total, masa grasa, masa

libre de grasa.Densitometra radiolgica de doble energa (DEXA). Masa grasa total y por seg-

mentos corporales, masa muscular total y por segmentos corporales, masa sea total,lumbar y cuello femoral.

Hidroxiprolina (mg) en orina 24 horas IHC =

Creatinina (mg) en orina 24 horas

Hidroxiprolina (mg) x ml orina x kg peso IH =

mg creatinina x ml orina



Calorimetra. La calorimetra directa es un mtodo para determinar el GER a par-tir del calor producido por un individuo, es la tcnica ms fiable para determinar elmetabolismo basal pero tambin la ms costosa. La calorimetra indirecta determi-na la energa metabolizable. En este proceso se determina el calor liberado por losprocesos qumicos dentro del organismo a partir del O2 consumido (V O2) y el CO2producido (VCO2).

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES El conocimiento de las necesidades nutricionales constituye la base terica indis-

pensable para determinar la alimentacin ideal de un individuo en cualquier pero-do de la vida y en diferentes condiciones. Una serie de organismos internacionalespublican peridicamente recomendaciones sobre dichos requerimientos.

Necesidades de agua. Durante el primer ao las necesidades diarias son apro-ximadamente de 150 ml/kg (1,5 ml/Kcal metabolizada), aunque esta cantidad varaampliamente con la temperatura, las prdidas anormales de lquido y la carga desolutos de la alimentacin. A partir de esta edad los requerimientos hdricos dismi-nuyen progresivamente situndose entre 1-1,5 ml/Kcal.

Necesidades energticas. El aporte energtico debe cubrir las necesidades parael mantenimiento, actividad fsica y crecimiento. Pasada la primera infancia existe unagran variabilidad individual en los requerimientos energticos. Existen diferentes tablasy estudios de referencia. Las ms comnmente empleadas son las recomendacio-nes de la OMS y del National Research Council.

Componentes del gasto energtico del nio. La energa ingresada diariamen-te con los macronutrientes, en su mayor proporcin va a ser utilizada por el organis-mo (energa metabolizable) excepto una pequea parte que se pierde de forma obli-gada (orina, heces, sudor). Esta energa disponible se va a consumir en el metabolismobasal, en la termognesis de los alimentos (ambos constituyen el gasto energticoen reposo o GER), en la termorregulacin, en la actividad fsica y en el crecimiento.Este ltimo es el que diferencia esencialmente la nutricin del nio respecto a la deladulto hacindolo especialmente vulnerable en pocas de crecimiento acelerado. Lasuma de todos ellos constituye el gasto energtico total (GET) cuyo principal com-ponente es el metabolismo basal y cambia con la edad (Tabla 1.1). De este modo,el balance energtico del nio ser:

GER = (3,9 VO2 + 1,1 VCO2) x 1,44



Si sobra energa esta se almacenar en forma de grasa y si falta se movilizarn losdepsitos orgnicos. Existen una serie de ecuaciones resumidas para el clculo delGER (Tabla 1.2). En el nio enfermo estas circunstancias pueden tener variacionessustanciales. Clsicamente se ha hecho un gran nfasis en el balance negativo gene-rado por el estrs, sin embargo, diferentes estudios en nios sometidos a ciruga o

Balance energtico = energa aportada (GET + prdidas)


TABLA 1.1. Necesidades calricas a diferentes edades segn los factores determinantes delgasto energtico

Edad 2 meses 8 meses 4 aos Adulto

MB (kcal/kg/d) 55 55 40 25 ADEA (kcal/kg/da) 7 7 6 6Excretas (kcal/kg/da) 11 10 8 6Actividad (kcal/kg/da) 17 20 25 10 Crecimiento (kcal/kg/da) 20 12 8-10 0Total (kcal/kg/da) 110 104 87-89 47

MB: metabolismo basal. ADEA: accin dinmico especfica de los alimentos.

TABLA 1.2. Ecuaciones de prediccin para el clculo de los requerimientos energticos (GER)

Schofield OMS Con el peso Con el peso y talla

Nios0-3 aos 59,48 x P- 30,33 0,167 x P + 1.517,4 x T - 617,6 60,9 x P - 543-10 aos 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495 10-18 aos 13,4 x P + 693 6,25 x P + 137,2 x T + 515,5 17,5 x P + 651

Nias0-3 aos 58,29 x P - 31,05 16,25 x P + 1.023,2 x T - 413,5 61 x P - 513-10 aos 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499 10-18 aos 17,7 x P + 659 8,365 x P+ 465 x T + 200 12,2 x P + 746

P = peso (Kg); T= talla (m).Requerimientos energticos totales (kcal/da): GER x factor (1,1-1,2).


que precisan cuidados intensivos demuestran que el aumento del gasto metablicono es tan grande como se crea y se produce slo en las primeras 24 horas. En gene-ral, el paciente encamado tiene un GET generalmente disminuido por la inactividadlo que puede en parte compensar el incremento condicionado por diversos meca-nismos (inflamacin, prdidas por ostomas, etc.).

Requerimientos especiales Lactantes < 9 kg peso:

GET (kcal/da). Con el peso: [98,07 x P (kg)] 121,73Con el peso y talla: [10,66 xT (cm)] + [73,32 x P (kg)] 635,08

GER (kcal/da). Con el peso: [84,5 x P (kg)] 117,33Con el peso y talla: [10,12 x T (cm)] + [61,02 x P (kg)] 605,08

Crticos: GET: [(17 x edad en meses) + (48 x P en kg) + (292 x Ta corporal en C)

9677] x 0,239. Adolescentes obesos: Chicos: [16,6 x P real (kg)] + [77 x T (metros)] + 572.

Chicas: [7,4 x P real (kg)] + [482 x T (metros)] + 217.Necesidades de protenas. Las necesidades cuantitativas de las protenas han

sido calculadas por el mtodo factorial, que consiste en sumar a las prdidas obli-


TABLA 1.3. Necesidades medias de energa y protenas (RDA)

Energa media Protenas recomendada (g)

Edad Peso Talla Por kg Por da Por kg Por da(aos) (kg) (cm)

o condicin

Lactantes 0-0,5 6 60 108 650 2,2 130,5-1 9 71 98 850 1.6 14

Nios 1-3 13 90 102 1.300 1,2 164-6 20 112 90 1.800 1,1 247-10 28 132 70 2.000 1,0 28

Adolescentes Varones 11-14 45 157 55 2.500 1,0 45

15-18 66 176 45 3.000 0,9 59 Mujeres 11-14 46 157 47 2.200 1,0 46

15-18 55 163 40 2.200 0,8 44


gadas de nitrgeno (orina, heces, sudor), las necesidades para el crecimiento ysustitucin de los tejidos. Deben aportar el 12% de las caloras de la dieta. Lasnecesidades medias recomendadas para energa y protenas se exponen en latabla 1.3.

Necesidades de grasa. Los triglicridos sirven como fuente concentrada de ener-ga prcticamente insustituible. Adems contribuyen a hacer los alimentos ms agra-dables al paladar y son el vehculo de las vitaminas liposoluble. Algunos lpidos com-plejos (fosfolpidos y glicolpidos) cumplen importantes funciones estructurales enlas membranas celulares y en los rganos intracelulares, y forman parte de sistemasenzimticos importantes. Son la fuente de aporte de los cidos grasos esencialeslinolnico y linoleico. Las recomendaciones se expresan en la tabla 1.4.

Necesidades de hidratos de carbono. Su funcin es principalmente energtica.Desde el punto de vista metablico, los HC son fundamentales para una serie dereacciones y funciones vitales y no se pueden reemplazar por otro tipo de nutrien-tes. Deben constituir aproximadamente del 50% al 55% de las caloras de la dieta.Suelen representar unos 130 g/da a partir de la poca de la lactancia. Debe evitar-se la adiccin de sacarosa y es importante la administracin de HC complejos, comolas fculas y cereales.

Necesidades de minerales, oligoelementos y vitaminas. Las recomendacionesde ingesta diaria (RDA) para minerales, oligoelementos y vitaminas se exponen enlas tablas 1.5 y 1.6.

PATRONES DE CRECIMIENTO En nuestro pas disponemos de diferentes estndares de crecimiento. Las

empleadas en nuestro centro son las del Estudio Transversal Espaol de Crecimien-to 2008 de Carrascosa et al. (ref. 10 y 11).


TABLA 1.4. Recomendaciones de lpidos segn la edad

Edad Lpidos de las caloras aportadas (%)

Hasta los 6 meses 50 a 55% (con lactancia materna)40 a 45% (con frmula infantil)

Hasta los 2 aos 30 a 40%

Despus de los 2 aos 30%



TABLA 1.5. Ingesta diettica diaria de referencia para minerales y oligoelementos

Nutriente 0-6 meses 7-12 m 1-3 aos 4-8 a 9-13 a 14-18 a

Na (g) 0,12 0,37 1 1,2 1,5 1,5Potasio (g) 0,4 0,7 3 3,8 4,5 4,7Cloro (g) 0,18 0,57 1,5 1,9 2,3 2,3 Ca (mg) 210 270 500 800 1.300 1.300P (mg) 100 275 460 500 1.250 1.250 Mg (mg) 30 75 80 130 240 410Hierro (mg) 0,27 11 7 10 8 11 Cobre (g) 200 220 340 440 700 890Zinc (mg) 2 3 3 5 8 11Se (g) 15 20 20 30 40 55 Manganeso (mg) 0,003 0,6 1,2 1,5 1,9 2,2Molibdeno (g) 2 3 17 22 34 43 Fl (mg) 0,01 0.5 0.7 1 2 3Yodo (g) 110 130 90 90 120 150 Cromo (g) 0,2 5,5 11 15 25 35

TABLA 1.6. Ingesta diettica diaria de referencia para vitaminas

Nutriente 0-6 meses 7-12 m 1-3 aos 4-8 a 9-13 a 14-18 a

Vit. D (g) 5 5 5 5 5 5 Vit. E (mg) 4 5 6 7 11 15Vit. C (mg) 40 50 15 25 45 75 Tiamina (mg) 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 1,2Ribofl. (mg) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 1,3Niacina (mg) 2 4 6 8 12 16Vit. B6 (mg) 0,1 0,3 0,5 0,6 1,0 1,3Fol. (g) 65 80 150 200 300 400Vit. B12 (g) 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8 2,4A. pant. (mg) 1,7 1,8 2 3 4 5Biotina (g) 5 6 8 12 20 25Colina (mg) 125 150 200 250 375 400Vit. K (g) 2 2,5 30 55 60 75



55

50

54535251

45

49484746

40

44434241

35

39383736

34333231

1.500

500

1.000

1.4001.3001.2001.100

900800700600

555453525150494847

4.500

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

4.4004.3004.2004.100

3.9003.8003.7003.600

3.4003.3003.2003.100

2.9002.8002.7002.600

2.4002.3002.2002.100

1.9001.8001.7001.600

1.4001.3001.2001.100

900800700600

4.7004.600

Peso (g)

Longitud (cm) 979075

50

25

10

3

97

90

75

50

25

10

3

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Edad gestacional (semanas)

Recin nacidas (nias)

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

26 18 34,06 1,8127 35 35,37 1,6328 44 37,00 1,3429 41 37,91 1,0630 61 39,74 1,9131 80 40,93 2,2132 57 41,75 1,3933 100 42,99 1,9234 131 44,26 1,7835 145 45,58 1,7936 134 45,57 2,0737 214 47,86 1,9838 468 48,68 1,6739 809 49,43 1,6640 748 49,81 1,6641 415 50,11 1,5942 44 50,58 1,53

Edadgestacionalen semanas N Media DE

Longitud (cm)

Media y desviacin estndar (DE) de losvalores de longitud al nacimiento segnla edad gestacional en recin nacidas nias

26 20 789,00 104,4427 43 918,02 128,5628 48 1041,56 176,2929 54 1231,76 268,3430 61 1347,13 254,3031 85 1547,82 290,7832 66 1638,26 318,2333 108 1900,03 297,7734 140 2159,60 307,4435 167 2310,42 333,5736 152 2522,76 393,1537 277 2811,10 417,4238 629 2982,84 376,7139 1054 3185,00 372,0840 959 3279,90 372,3041 528 3349,45 401,5442 50 3469,80 383,54


Peso (g)

Media y desviacin estndar (DE) de losvalores del peso al nacimiento segnla edad gestacional en recin nacidas nias



55

50

54535251

45

49484746

40

44434241

35

39383736

34333231

1.500

500

1.000

1.4001.3001.2001.100

900800700600

555453525150494847

4.500

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

4.4004.3004.2004.100

3.9003.8003.7003.600

3.4003.3003.2003.100

2.9002.8002.7002.600

2.4002.3002.2002.100

1.9001.8001.7001.600

1.4001.3001.2001.100

900800700600

4.7004.600

Peso (g)

Longitud (cm)

97

90

75

50

25

103

97

90

75

50

25

10

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Edad gestacional (semanas)

Recin nacidos (nios)

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

26 28 34,39 1,9627 32 35,98 1,7728 55 37,26 1,6529 38 37,99 1,4330 80 39,68 1,7931 83 40,85 1,3832 89 42,22 1,6933 102 43,25 1,6134 161 44,93 1,7735 162 45,98 1,8136 162 47,36 1,8737 261 48,50 1,8938 476 49,47 1,6839 794 49,99 1,6840 777 50,38 1,6641 444 50,78 1,7242 73 51,46 1,84


Longitud (cm)

Media y desviacin estndar (DE) de losvalores de longitud al nacimiento segnla edad gestacional en recin nacidas nias

26 36 844,17 130,6827 37 969,59 163,3828 64 1097,19 207,5029 53 1204,91 180,3430 80 1394,38 210,6731 99 1562,83 223,7032 105 1749,29 283,2833 108 1940,00 270,2234 177 2201,24 298,0335 177 2421,09 341,3136 193 2639,74 351,1137 357 2904,48 442,3538 654 3149,31 405,1439 1062 3300,41 396,8540 1004 3398,72 398,3941 565 3480,59 401,2542 76 3617,89 435,67


Peso (g)

Media y desviacin estndar (DE) de losvalores del peso al nacimiento segnla edad gestacional en recin nacidas nias



7

1059790755025103

De 0 a 3 aos (nias)

0 2822 49,43 1,733 233 59,06 2,816 205 65,60 2,659 186 70,26 2,7512 175 74,27 2,4715 138 77,57 2,6718 125 80,91 2,8521 106 83,93 3,0824 114 86,73 2,9630 193 91,11 3,5536 474 95,57 3,79

Edaden meses N Media DE

Talla (cm)

Valores de talla (cm) expresados comomedia y desviacin estndar (DE)

0 2822 3,18 0,413 233 5,64 0,806 205 7,40 0,929 186 8,71 1,1512 175 9,73 1,0815 138 10,32 1,1418 125 11,12 1,3021 106 11,82 1,3124 114 12,49 1,4030 193 13,61 1,5236 474 14,55 1,68


Peso (kg)

Valores de peso (kg) expresados comomedia y desviacin estndar (DE)

100

95

90

32

54

76

98

1110

1312

1514

1716

1918

2120

22

105

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

65432

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33

Edad (meses)

36

Talla (cm)

Peso (g)

9790

75

5025

103

11

8

9

10

12

13

1415

16

17

18

19

20



7

1059790755025103

De 0 a 3 aos (nios)

0 2974 50,02 1,823 233 61,06 3,056 214 67,57 2,629 213 72,61 2,4312 169 75,88 2,8115 166 79,66 2,8018 149 82,64 3,1321 153 85,61 3,0024 182 88,21 2,8330 263 92,29 3,1036 508 97,09 3,23


Talla (cm)

Valores de talla (cm) expresados comomedia y desviacin estndar (DE)

0 2974 3,31 0,433 233 6,25 0,906 214 8,10 1,099 213 9,32 1,1312 169 10,37 1,1215 166 11,22 1,4018 149 12,08 1,4521 153 12,59 1,3424 182 12,90 1,4230 263 14,14 1,6036 508 15,40 2,00


Peso (kg)

Valores de peso (kg) expresados comomedia y desviacin estndar (DE)

100

95

90

32

54

76

98

1110

1312

1514

1716

1918

2120

22

105

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

65432

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33

Edad (meses)

36

Talla (cm)

Peso (g)

97

90

75

50

25103

11

8

9

10

12

13

1415

16

17

18

19

20



De 0 a 3 aos (nias)

0 2822 12,97 1,173 233 16,08 1,386 205 17,15 1,469 186 17,58 1,5012 175 17,61 1,5915 138 17,11 1,3118 125 16,96 1,4521 106 16,77 1,4724 114 16,58 1,3530 193 16,37 1,2636 474 15,90 1,28


IMC (kg/m2)

Valores de IMC expresados como mediay desvicin estndar (DE)

Edad (meses)

97

90

75

50

25

10

3

85

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

IMC (kg/m2)

OBESIDAD

SOBREPESO

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10



De 0 a 3 aos (nios)

0 2974 13,17 1,183 233 16,69 1,406 214 17,71 1,849 213 17,68 1,9012 169 17,99 1,4915 166 17,64 1,7118 149 17,67 1,6521 153 17,15 1,3724 182 16,55 1,3730 263 16,57 1,4236 508 16,30 1,56


IMC (kg/m2)

Valores de IMC expresados como mediay desvicin estndar (DE)

Edad (meses)

97

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

IMC (kg/m2)

OBESIDAD

SOBREPESO

90

8075

50

25

10

3

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10



Mujeres

0 2822 49,43 1,730,25 233 59,06 2,810,5 205 65,60 2,650,75 186 70,26 2,751 175 74,27 2,471,25 138 77,57 2,671,50 125 80,91 2,851,75 106 83,93 3,082 114 86,73 2,962,5 193 91,11 3,553 474 95,57 3,793,5 382 98,61 3,604 420 102,88 4,174,5 358 106,15 3,935 407 109,95 4,515,5 370 113,04 4,516 336 116,33 4,656,5 334 119,32 5,017 364 122,03 4,487,5 366 125,40 5,04

Edaden aos N Media DE

Talla (cm)

Valores de talla (cm) expresados como media y desviacinestndar (DE)

Peso (kg)

Valores de peso (kg) expresados como media y desviacinestndar (DE)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Edad (meses)

18

180

170

160

150

140

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

10

0

9790755025103

97

90

75

50

25103

Talla (cm)

Peso (g)

2019171 3 5 7 9 11 13 15

11

20

40

50

60

70

80

90

8 367 128,20 5,238,5 313 131,23 5,639 325 133,78 5,789,5 302 136,76 6,1010 316 139,11 6,5610,5 333 143,10 6,5811 373 145,62 6,7411,5 310 148,99 6,5612 328 151,57 6,6412,5 288 154,53 6,8413 276 156,72 6,1013,5 287 158,84 6,3514 253 160,55 6,6514,5 275 161,26 6,3015 271 162,06 6,7615,5 256 162,28 6,6216 252 163,59 7,2317 501 163,22 6,5818 431 163,95 6,58Adultos1292 163,96 5,96


0 2822 3,18 0,410,25 233 5,64 0,800,5 205 7,40 0,920,75 186 8,71 1,151 175 9,73 1,081,25 138 10,32 1,141,5 125 11,12 1,301,75 106 11,82 1,312 114 12,49 1,402,5 193 13,61 1,523 474 14,55 1,683,5 382 15,61 2,284 420 16,80 2,414,5 358 18,06 2,555 407 19,37 3,005,5 370 20,65 3,756 336 22,15 3,886,5 334 23,69 4,187 364 24,82 4,547,5 366 27,11 5,29


8 367 28,90 6,028,5 313 31,08 6,709 323 32,78 7,829,5 302 34,63 7,6310 316 36,55 8,7610,5 333 38,93 8,7711 373 42,1 9,9311,5 310 43,54 9,3412 328 45,61 9,9012,5 288 48,71 11,9913 276 51,69 11,4113,5 287 53,54 10,9914 253 53,72 10,3214,5 275 55,56 10,5115 271 56,30 11,4415,5 256 56,74 9,3316 252 58,42 11,2317 501 57,82 9,6718 431 58,52 9,97Adultos1292 57,62 8,48




Varones

0 2974 50,02 1,820,25 233 61,06 3,050,5 214 67,57 2,620,75 213 72,61 2,431 169 75,88 2,811,25 166 79,66 2,801,5 149 82,64 3,131,75 153 85,61 3,002 182 88,21 2,832,5 263 92,29 3,103 508 97,09 3,233,5 463 100,01 4,004 469 103,67 4,134,5 438 106,59 4,135 370 110,25 4,545,5 363 113,61 4,436 332 116,50 4,986,5 341 120,30 5,157 321 123,42 5,417,5 336 126,11 5,62


Talla (cm)

Valores de talla (cm) expresados como media y desviacinestndar (DE)

Peso (kg)

Valores de peso (kg) expresados como media y desviacinestndar (DE)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Edad (meses)

18

190

180

160

160

150

110

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

190

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

10

0

2019171 3 5 7 9 11 13 15

8 299 129,08 5,508,5 337 132,60 5,829 339 134,27 5,4409,5 369 137,43 5,9610 374 139,71 6,1410,5 378 142,24 6,8711 369 144,78 6,0011,5 342 147,60 7,1012 319 151,38 7,4512,5 301 154,65 7,6113 330 157,26 7,9013,5 339 161,10 8,0014 297 164,18 8,4414,5 273 166,46 7,6015 305 169,25 7,7015,5 293 171,32 7,3616 257 171,65 7,1217 590 174,78 7,2918 564 175,97 6,06Aultos 1275 177,33 6,42


0 2974 3,31 0,430,25 233 6,25 0,900,5 214 8,10 1,090,75 213 9,32 1,131 169 10,37 1,121,25 166 11,22 1,401,5 149 12,08 1,451,75 153 12,59 1,342 182 12,90 1,422,5 263 14,14 1,603 508 15,40 2,003,5 463 16,32 2,614 469 17,50 2,634,5 438 18,58 2,835 370 19,71 3,485,5 363 21,41 3,656 332 22,37 3,756,5 341 24,10 4,327 321 25,81 5,077,5 336 27,25 5,41


8 299 29,04 5,398,5 337 32,23 7,489 339 33,44 7,279,5 369 35,42 7,8910 374 36,79 8,2610,5 378 38,83 9,5111 369 41,38 9,7711,5 342 43,08 10,0612 319 46,37 10,9512,5 301 49,16 11,1513 330 50,32 11,2613,5 339 54,47 11,1814 297 57,77 12,1214,5 273 59,73 12,5015 305 61,85 12,4615,5 293 64,27 11,6516 257 64,97 12,6017 590 68,47 12,0218 564 70,20 11,48Adultos1275 74,26 11,24


180 Talla (cm)

Peso (g)

100

9790755025103

97

90

75

50

25103

20

30

40

50

60

70

80

90

100



Mujeres

IMC (kg/m2)

Edad (aos)

0 2 4 6 8 10 12 13 15 171 3 5 7 119 181614

SOBREPESOOBESIDAD

31

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

31

30

29

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

0 2822 12,97 1,170,25 233 16,08 1,380,5 205 17,15 1,460,75 186 17,58 1,501 175 17,61 1,591,25 138 17,11 1,311,5 125 16,96 1,451,75 106 16,77 1,472 114 16,58 1,352,5 193 16,37 1,263 474 15,90 1,283,5 382 16,00 1,764 420 15,83 1,664,5 358 15,98 1,655 407 15,96 1,785,5 370 16,08 2,176 336 16,30 2,216,5 334 16,58 2,327 364 16,60 2,457,5 366 17,15 2,64


Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin estndar (DE)

IMC (kg/m2)

8 367 17,49 2,918,5 313 17,92 3,029 325 18,15 3,329,5 302 18,38 3,0710 316 18,73 3,4510,5 333 18,90 3,5211 373 19,74 3,8811,5 310 19,51 3,4112 328 19,73 3,3912,5 288 20,27 4,2413 276 20,97 4,1713,5 287 21,16 3,8914 253 20,81 3,6414,5 275 23,32 3,5915 271 31,38 3,8115,5 256 21,51 3,0516 252 21,77 3,5317 501 21,67 3,1018 431 21,73 3,21Adultos 1292 21,42 2,91


97

90

75

50

25

10

3

85



Hombres

IMC (kg/m2)

Edad (aos)

0 2 4 6 8 10 12 13 15 171 3 5 7 119 181614

SOBREPESO

OBESIDAD

97

90

75

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3

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28

27

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10

0 2974 13,17 1,180,25 233 16,69 1,400,50 214 17,71 1,840,75 213 17,68 1,901 169 17,99 1,491,25 166 17,64 1,711,5 149 17,67 1,651,75 153 17,15 1,372 182 16,55 1,372,5 263 16,57 1,423 508 16,30 1,563,5 463 16,25 1,864 469 16,23 1,754,5 438 16,30 1,835 370 16,14 2,035,5 363 16,52 2,186 332 16,42 2,116,5 341 16,58 2,317 321 15,85 2,427,5 336 17,04 2,58


Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin estndar (DE)

IMC (kg/m2)

8 299 17,35 2,558,5 337 18,19 3,259 339 18,44 3,259,5 369 18,61 3,1810 374 18,70 3,2010,5 378 19,03 3,6511 369 19,61 3,6911,5 342 19,62 3,5412 319 20,07 3,6512,5 301 20,43 3,7013 330 20,23 3,6613,5 339 20,89 3,5014 297 21,33 3,7314,5 273 21,47 3,8915 305 21,52 3,6915,5 293 21,86 3,5216 257 21,98 3,6217 590 22,36 3,3818 564 22,66 3,46Adultos 1275 23,60 3,26



BIBLIOGRAFA 1. Nutricin hospitalaria. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin.

www.nutricionhospitalaria.com/ (accedido el 23.10.2009).

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11. Carrascosa A, Fernandez JM, Fernandez C, Ferrndez A, Lopez-Siguero JP, Sanchez E, Sobra-dillo B, Yeste D y Grupo Colaborador Espaol. Estudio transversal espaol de crecimiento2008. Parte II: valores de talla, peso e ndice de masa corporal desde el nacimiento a la tallaadulta. An Pediatr (Barc) 2008;68(6):552-569.



25

DEFINICIN La nutricin parenteral (NP) consiste en la administracin venosa de nutrientes,

puede ser utilizada en todo nio desnutrido o con riesgo de desnutricin secunda-rio a una patologa digestiva o extradigestiva, aguda o crnica para dar cobertura asus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimien-to, siempre que estas no logren ser administradas completamente por enteral.

INDICACIONES

Patologa digestiva Intervenciones quirrgicas: reseccin intestinal, malrotacin y vlvulo, trasplantes,

alteraciones de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele), enfermedad deHirschsprung.

Malabsorcin intestinal: enterostoma proximal, diarrea grave prolongada, fstulaenterocutnea, algunas inmunodeficiencias.

Alteraciones de la motilidad intestinal: peritonitis plstica, enteritis radica, pseudo-obstruccin crnica idioptica.

Otros: Reposo del tubo digestivo. Enterocolitis necrosante. Isquemia intestinal. Vmitos incoercibles. Sangrado intestinal masivo. Enfermedades inflamatorias intestinales. Pancreatitis aguda grave, fstula pancretica. Prpura reumatoide severa. leo meconial. Mucositis o enteritis grave por quimioterapia. Insuficiencia heptica o renal grave.

NUTRICIN PARENTERAL

2


Patologa extradigestiva Todo tipo de paciente desnutrido o con riesgo de desnutricin secundaria a

cualquier patologa. Displasia broncopulmonar. Oxigenacin con membrana extracorprea. Perioperatorio en paciente desnutrido grave. Trasplante de rganos y mdula sea. Pacientes en cuidados intensivos con diversas patologas: TCE (fase precoz), poli-

traumatismos, sepsis, ciruga, quemados crticos, fracaso multiorgnico. Caquexia cardaca. Insuficiencia renal grave. Inestabilidad hemodinmica grave. Recin nacidos prematuros. Errores innatos del metabolismo (en el debut y en descompensaciones). Pacientes oncolgicos con mucositis intensa o trombopenia grave (plaquetas

Accesos perifricos Administracin de nutricin parenteral < 900 mosm. Tiempo estimado de administracin corto. No son buenos para administracio-

nes prolongadas por el riesgo de flebitis y de prdida de la va. Se considera va perifrica cualquier acceso venoso menor en extremidades o

ceflico (epicraneales) susceptible de ser cateterizado por dispositivos cortos. Los dispositivos que ms se utilizan son los del tipo Abbocath de diferentes tama-

os segn el paciente (18-24G), buscando siempre el de mayor dimetro posi-ble pues nos permitir una velocidad de administracin mayor.

Cualquier dispositivo central que no llegue al territorio de la vena cava superioro inferior se considerar tambin como acceso perifrico.

Accesos centrales Permite la administracin de nutricin parenteral con osmolaridad > 900 mosm. Tipos. Divididos segn el tiempo estimado:

Pacientes en los que se administrar nutricin parenteral durante un perodolimitado o slo durante un ingreso hospitalario (Tabla 2.1):- Catteres de doble o triple luz tipo Arrow. Los hay de diversos tamaos y

longitudes segn el tamao del paciente. Generalmente en Pediatra se uti-lizan los de 4 o 5 Fr de longitudes de 8 o 13 cm.

27NUTRICIN PARENTERAL

TABLA 2.1. Tipos de catteres para NP

Edad Catteres umbilicales PICC Tunelizados Reservorios

< 1 ao (Slo en neonatos) 2,0 - 5,0 Fr 2,7 - 4,2 Fr Usados raramente2,5 Fr (30 cm) 1-2-3 luces 1 luz

3,5-8 Fr (40 cm)

1- 3 aos 4,0-5,5 Fr 3,0-5,0 Fr Preferible usar1-2-3 luces 1 luz catteres

Escolares 5,0-7,0 Fr 4,2-7,0 Fr 0,6-1,0 mm de(4-11 aos) 2-3 luces 1-2 luces dimetro interior

Adolescentes 5,0-8,5 Fr 5,0-12,5 Fr 0,8-1,4 mm de2-3 luces 1-2-3 luces dimetro interior

Adultos 5,0-8,5 Fr 7,0-13,0 Fr 0,8-1,4 mm de 2-3 luces 1-2-3 luces dimetro interior

Datos obtenidos de la referencia bibliogrfica n4.


- En neonatos, catteres de silicona flexibles tipo Jonathan que se introdu-cen por vas perifricas y se hacen progresar hasta vena cava superior o infe-rior.

- En nios mayores, catteres tipo Drum que se introducen por va perif-rica y se hacen progresar hasta vena cava superior o inferior.

Pacientes en los que se administrar nutricin parenteral por un tiempo pro-longado o domiciliaria:- Catteres de una sola luz de hule siliconado con trayecto subcutneo y dis-

positivo de fijacin subcutnea tipo Broviac o Hickman (Figura 2.1).- Dispositivos tipo Port-a-Cath (Figura 2.2).

Va de eleccin: se buscan territorios que permitan mayor comodidad en la mani-pulacin, generalmente los que drenan al territorio de la vena cava superior y sereservan los de manipulacin ms delicada y menor comodidad para el pacien-te, generalmente los que drenan a la vena cava inferior. De eleccin: subclavia,yugular externa, yugular interna y femoral.

ManipulacinTanto en la introduccin como en la manipulacin debern respetarse las normas

ms estrictas en cuanto a asepsia: Limpieza de la zona a tratar con solucin antisptica (povidona yodada, solucio-

nes alcohlicas).


FIGURA 2.1. Catter tipo Broviac de Bard. FIGURA 2.2. Catter tipo Port-a-cath Bard.


Cobertura de la zona con tallas estriles de papel o de tela. Proteccin con guantes estriles del manipulador. Manipulacin estril de todas las conexiones y productos a administrar.

MTODO DE INFUSIN

NP continuaHabitualmente la NP en nios se administra a lo largo de 24 horas. Este mto-

do es aplicable tanto cuando se utilizan mezclas ternarias como cuando los lpidosse administran separadamente. En este ltimo caso, la solucin lipdica puede infun-dirse en un tiempo menor siempre que no se superen los lmites de velocidad deinfusin.

NP cclica Es la administracin de NP en perodos ms cortos de tiempo, generalmente de

8 a 18 horas. Es habitual en pacientes con tratamientos de larga duracin y en el domicilio. En

general, la administracin de la NP se realiza por la noche, para permitir al niomayor autonoma y actividad durante el da.

Este modo de infusin tiene ventajas metablicas como son el aumento de lamovilizacin de las reservas grasas del paciente, produciendo menor infiltracinheptica.

COMPATIBILIDAD DE FRMACOS CON LA NP La adicin de medicamentos a la NP o su administracin simultnea por la

misma va (en Y) no debera ser nunca una prctica habitual. Para poder intro-ducir un frmaco en la bolsa de NP es necesario que este no se degrade, quela NP sea estable en presencia del frmaco y que la administracin del frma-co en infusin continua durante el tiempo que dura la NP sea la adecuada desdeel punto de vista farmacocintico. En cuanto a la administracin de medicamen-tos en Y con NP, no todos los frmacos son compatibles, puesto que inclusoen el corto perodo de tiempo en que ambas soluciones estn en contacto, pue-den producirse reacciones de precipitacin o inactivacin. Existen estudios deestabilidad de medicamentos con NP (tanto dentro de la bolsa como en Y), perola mayora tienen como limitacin la extrapolacin de resultados, ya que el estu-



dio se hace con una composicin determinada de NP que con alta probabilidadser diferente a la nuestra. Al ser variable la composicin, los estudios nos pue-den dar una idea, pero no aseguran que en nuestras condiciones el resultadosea el mismo.

Por esta razn, recomendamos que cuando sea imprescindible la administra-cin de medicamento-NP se contacte con el Servicio de Farmacia.

REQUERIMIENTOS RECOMENDADOS EN NIOS Y ADOLESCENTES

LquidosLos requerimientos de lquidos de calcularn en funcin de la edad (Tabla 2.2),

peso, estado de hidratacin, factores ambientales y enfermedad de base. Para cal-cular el mantenimiento se suele utilizar la frmula de Holliday-Segar (Tabla 2.3), aello se le sumarn los requerimientos especficos y la prdidas.

Energa El clculo de los requerimientos energticos debe realizarse de forma individualiza-

da, segn edad, estado nutricional y enfermedad subyacente. En pacientes con enfer-


TABLA 2.2. Recomendaciones de lquidos segn edad

Edad Volumen ml/kg/da (mximo volumen)

RN a trmino hasta 2 mes 120-150 (180)1-2 aos 80-120 (150)3-5 aos 80-1006-12 aos 60-8013-18 aos 50-70

TABLA 2.3. Necesidades de lquidos: frmula de Holliday-Segar

Peso Volumen de lquido

1-10 kg 100 ml/kg10-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg por encima de 10 kg (1.500 ml total)

medades que conlleven alto riesgo de desnutricin y en los hospitalizados, el mejormtodo es el clculo del GER (gasto energtico en reposo) corregido por un factorque incluye la actividad y el grado de estrs (ver apartado de Nutricin en situacio-nes especiales). La forma ms idnea de conocer el GER es mediante calorimetraindirecta; si no se dispone de calorimetra indirecta se utilizarn las frmulas para elclculo de requerimientos energticos (ver apartado de Requerimientos nutricionales).De forma orientativa podemos calcular las necesidades calricas segn la tabla 2.4.

AminocidosLas soluciones empleadas intentan conseguir un perfil adecuado en el RN y lac-

tante que se acerque al de la leche materna. La cantidad recomendada en NP sueleser menor que en la enteral ya que no es necesario el paso intestinal.

Se recomienda empezar a 1g/kg/da e ir aumentando progresivamente a razn de0,5g/kg/da hasta alcanzar los requerimentos previstos segn edad y estado clnico.

LpidosSe recomienda que constituyan del 25% al 40% de las caloras no proteicas (Tabla

2.6). Si no existen problemas de estabilidad pueden administrarse con el resto decomponentes de la NP soluciones ternarias.


TABLA 2.4. Requerimientos energticos

Edad (aos) Kcal/kg/da

0-1 90-1001-7 75-907-12 60-7512-18 30-60

TABLA 2.5. Necesidades de aminocidos

Edad (aos) g/kg/da

Recin nacido a trmino 1,5-32 mes-3 aos 1-2,53-18 aos 1-2*

*En pacientes crticos se puede incrementar hasta 3 g/kg/da, hasta 4 g/kg/da en pacientes con pr-didas importantes como quemados.


Se recomienda empezar a 0,5-1 g/kg/da y as ir aumentando progresivamente arazn de 0,5-1 g/kg/da (especialmente en pretrminos de muy bajo peso), parapoder controlar la hipertrigliceridemia que no debe superar los 250 mg/dL en lac-tantes y 400 mg/dL en los nios mayores.

En algunas circunstancias hay que tener precaucin y reducir los aportes garan-tizando el aporte de cidos grasos esenciales (0,5-1 g/kg/da): infeccionesgraves (disminucin de lipoproteinlipasa), hiperbilirrubinuria neonatal (riesgode kernicterus), trombocitopenia, insuficiencia heptica y enfermedades pul-monares.

Actualmente se consideran seguras las soluciones mixtas de triglicridos de cade-na larga y de cadena media (LCT y MCT) y las soluciones de LCT basadas en acei-te de oliva por sus aportes de cido oleico, mejorar los niveles de vitamina E y pordisminuir la peroxidacin lipdica.

Tener en cuenta medicaciones que contengan lpidos como el propofol (10 mgde propofol = 0,1 g de grasa).

Hidratos de carbono La D-glucosa es el hidrato de carbono indicado en la NP. Es responsable, en gran

parte, de la osmolaridad de la solucin. Su aporte no debe exceder el 60-75% delas caloras no proteicas (50% kcal totales) y debe ser progresivo para evitar lahiperglucemia y la diuresis osmtica (Tabla 2.7).

El ritmo de infusin (mg/kg/min) debe ser progresivo y dependiente de la edad(Tablas 2.7 y 2.8). Pacientes crticos tienen tendencia a hiperglucemias, vigilarritmo de infusin > 5 mg/kg/min (7,2 g/kg/da) (Tabla 2.8).

ElectrlitosEn pacientes que han sufrido ciruga abdominal, y particularmente los que tienen

ostomas, se deben corregir las prdidas digestivas con fluidos cuya composicin eniones se asemeje al del contenido intestinal y que se resumen en la tabla 2.9.


TABLA 2.6. Recomendaciones de lpidos

Edad Dosis total (g/kg/d) Ritmo de infusin (g/kg/h)

Lactantes 2,5-3 (mx. 4) 0,13-0,17Nios 2-3 0,08-0,13

Datos obtenidos de la referencia bibliogrfica n5.


En relacin a los electrlitos, en la tabla 2.10 se resumen las necesidades paracada edad. Es imprescindible tener en cuenta el ingreso de electrlitos por frmacosy por otras perfusiones.


TABLA 2.7. Recomendaciones de requerimientos de glucosa g/kg/da

Peso Da 1 Da 2 Da 3 Da 4

< 3 kg 10 14 16 183-10 kg 8 12 14 16-1810-15 kg 6 8 10 12-1415-20 kg 4 6 8 10-1220-30 kg 4 6 8 30 kg 3 5 8

Minerales y oligoelementosLos requerimientos de minerales varan segn la edad y peso corporal (Tabla 2.11).

Las cantidades de calcio y fsforo totales estn limitadas por su solubilidad. Para con-seguir una mejor retencin fosfoclcica se recomienda una relacin calcio: fsforomolar de 1,1-1,3/1 o una relacin por peso de 1,3-1,7/1.

VitaminasLas recomendaciones en vitaminas se exponen en el Apndice 6.1 (Tabla 6.4).

OligoelementosLas recomendaciones se exponen en el apndice 6.1 (Tablas 6.5 y 6.6).

CONTROLES EN LA NP La monitorizacin del paciente incluir:

1. Exploracin clnica y constantes (FC, FR,T, TA, PVC, etc.).2. Balance hdrico.3. Antropometra (dependiendo del estado del paciente):


TABLA 2.10. Recomendaciones de electrlitos

Electrolitos >1 mes-1 ao > 1 ao-12 aos

Sodio (mEq/kg/da) 2-3 2-3Cloro (mEq/kg/da) 2-3 2-3Potasio (mEq/kg/da) 1-3 1-3

TABLA 2.11. Recomendaciones de Ca, P, Mg

Edad Ca, mEq (mmol) P, mEq (mmol) Mg, mEq (mmol)

Recin nacidos 2-3(1-1,5) 2-3 (1-1,5) 0,25-0,5 (0,12-0,25)< 1 ao 1-1,2 (0,5) O,6-2 (0,3-1) 0,25-0,5 (0,12-0,25)1-13 aos 0,5-1 (0,25-0,5) 0,4-1 (0,2-0,5) 0,25-0,5 (0,12-0,25)14-18 aos 0,2-0,4 (0,12-0,2) 0,4-0,6 (0,2-0,3) 0,2-0,4 (0,1-0,2)

Calcio: 1 mM = 40 mg = 2 mEq ; Fsforo: 1 mM = 31 mg (relacin Ca/P = 1,1-1,3/1); Magnesio:1 mM = 24 mg = 2 mEq.


a. Peso diario (hospitalizados).b. Permetro braquial y pliegues cuneos cada 7-10 das (hospitalizados).c. Talla y permetro craneal: semanal o mensual.

4. Controles bioqumicos: ver tabla 2.12.

COMPLICACIONES DE LA NP

Complicaciones a corto plazo Complicaciones tcnicas relacionadas con la insercin del catter: neumotrax,

arritmias, perforacin cardiaca, lesin del plexo nervioso, localizacin anmala delcatter, etc.

Trombosis y oclusin: puede ocurrir en la luz del catter produciendo su obs-truccin, o bien en el vaso alrededor del catter (riesgo de tromboembolismo).Tratamiento a valorar: Retirada del catter y/o heparinizacin sistmica. Obstruccin del catter: sellado con uroquinasa 5.000 U/ml, instilar de 1-3 ml

segn purgado de catter y despus de 30-60 minutos aspirar; puede repetir-se el proceso.


TABLA 2.12. Controles orientativos de NP

Inicial Estabilidad

Glucosuria Cada 8-12 horas Cada 24 horasGlucemia Cada 8-12 horas 2-3/ semanaEAB 24 horas 1-2 /semanaNa, K, Cl, Ca, P 24 horas 1-2 /semanaMg, FA 2/semana Cada 1-2 semanasHemograma Semanal VariableAlbmina, prealbmina Semanal SemanalTG, colesterol Semanal Cada 1-2 semanasFe, folatos, B12, Zn, vit. liposolubles Mensual (variable) VariableGOT, GPT, GGT, bilirrubina Semanal Cada 1-2 semanasBalance nitrogenado = Protenas (g/da)/ Semanal Cada 1-2 semanas

6,25- N ureico (g/da) +3Funcin renal Semanal Variable


Infecciones: relacionadas con el catter (ver apartado Manejo de las infeccionesrelacionadas con el catter).

Alteraciones metablicas: hiperglucemia/hipoglucemia (ojo interrupciones brus-cas de infusiones con elevado contenido de glucosa), hipofosforemia, hipocal-cemia, hipertrigliceridemia, etc.

Complicaciones a largo plazo Complicaciones mecnicas del catter: rotura del catter (en los tunelizados exis-

te kit de reparacin), desplazamientos, salida accidental, etc. Trombosis de los sistemas venosos: nios con NP prolongada tienen riesgo ele-

vado de prdida de accesos venosos. Complicaciones seas (osteoporosis, osteomalacia): hipercalciuria, metabolis-

mo anormal de la vitamina D, factores dependientes de la enfermedad de base,etc.

Complicaciones hepatobiliares: litiasis biliar, esteatosis, cirrosis.

Estrategias para manejar las complicaciones hepticas relacionadas con la NP1. Modificaciones de la nutricin parenteral:

a. Evitar excesivo aporte calrico: produce aumento de la lipognesis, alteracinen la movilizacin y uso de los lpidos, apareciendo esteatosis.

b. Disminuir el aporte de glucosa: el exceso de glucosa se deposita en el hgadocomo grasa: El aporte de glucosa a neonatos a trmino y hasta los 2 aos no debe exce-

der los 13 mg/kg/min (18,7 g/kg/da). En nios crticos se debe limitar el aporte a 5 mg/kg/min (7,2 g/kg/da).

c. Proporcionar un aporte equilibrado de nutrientes: el aporte de glucosa debecubrir el 60-75% de las caloras no proteicas.

d. Manejo de lpidos. Tres aspectos se han considerado al establecer el papel delos lpidos intravenosos en la aparicin de afectacin heptica: la fuente degrasa, el contenido en fitosteroles y la dosis: Las soluciones que contienen exclusivamente LCT causan mayor infiltracin

grasa que las mezclas combinadas. Valorar el uso de lpidos con w3. Limitar el aporte de grasa a < 1 g/kg/da o incluso suspender los lpidos

temporalmente segn el grado de afectacin heptica.e. Disminuir el aporte de cobre y manganeso en caso de colestasis.f. Nutricin parenteral cclica (generalmente en 8-12 h):

A partir de los 3-6 meses de edad.



Vigilar la velocidad de infusin de glucosa que no debe exceder 1,2 g/kgpor hora (20 mg/kg/min).

Disminuir la velocidad de infusin de la NP al inicio y al final para prevenirla hipo y la hiperglicemia.

g. Empleo de soluciones de aminocidos enriquecidas en taurina.2. Favorecer la nutricin enteral: nutricin enteral trfica, favorecer la ingesta oral. 3. Prevencin de las infecciones asociadas al catter: protocolos de manejo de cat-

teres venosos.4. Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano: en especial en pacientes afectos de

trastornos de motilidad. Se utilizarn distintos antibiticos orales: metronidazol, neo-micina, gentamicina, ciprofloxacino. Valorar el uso de procinticos (eritromicina, etc.).

5. Farmacoterapia: cido ursodeoxiclico a dosis de 10-30 mg/kg/da.

NP DOMICILIARIA (NPD) La NPD se considerar en pacientes que requieran NP por un perodo superior

a 3 meses. Ser indispensable la estabilidad del paciente y un ambiente sociofami-liar adecuado.

Indicaciones especficas Fracaso intestinal:

Pseudoobstruccin crnica idioptica. Displasia intestinal. Enfermedad por inclusin de microvilli. Resecciones intestinales amplias.

Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con malabsorcin grave persistente. Enfermedad de Crohn grave o poliintervenida con afectacin del crecimiento. Inmunodeficiencias. Pacientes oncolgicos.

MANEJO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATTER

Prevencin, diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres vasculares

El contenido de este documento pretende resumir las principales guas dedica-das al manejo de la infeccin de catter en pacientes peditricos, a la vez que



aportar datos basados en la experiencia clnica diaria de nuestro hospital. As, las reco-mendaciones que se exponen puede que no coincidan siempre con las guas, y suuso debe adaptarse a la realidad de cada centro: La infeccin es la complicacin ms grave relacionada con la utilizacin de los

catteres vasculares. El espectro de las infecciones va desde la simple colonizacin del catter hasta la

trombosis sptica, endocarditis infecciosa o metstasis spticas. La tasa de bacteriemia relacionada con catter venoso central (CVC) de corta per-

manencia es de entre 3 y 10 episodios por cada 1.000 das de uso. Se recomienda cultivar las puntas de catter central slo cuando se retiren por

sospecha de infeccin relacionada con el catter.

Definiciones Colonizacin de catter: crecimiento de microorganismos por cultivo cuantitativo

o semicuantitativo de cualquier fragmento del catter (punta, conexin) sin queexistan signos clnicos de infeccin en el punto de insercin ni signos clnicos desepsis.

Flebitis: induracin o eritema con calor, dolor o inflamacin alrededor del trayec-to del punto de entrada del catter.

Infeccin del punto de entrada: Microbiolgica: signos locales de infeccin en el punto de insercin con creci-

miento de microorganismos en el exudado de la zona con/sin hemocultivospositivos.

Clnica: eritema, inflamacin con/sin induracin en los 2 cm de trayecto quesiguen al punto de insercin del catter. Puede asociarse a otros signos y sn-tomas de infeccin como fiebre, salida de material purulento en la zona deinsercin, con/sin bacteriemia.

Infeccin del trayecto: inflamacin, eritema y/o induracin del trayecto tunelizadodel catter a ms de 2 cm del punto de insercin con/sin bacteriemia.

Infeccin del reservorio: fluido infectado en el reservorio subcutneo, asociadofrecuentemente a eritema, inflamacin y/o induracin del reservorio, rotura y dre-naje espontneo, necrosis de la piel con/sin bacteriemia asociada.

Bacteriemia/fungemia relacionada con el catter: Relacionada con la infusin: aislamiento del mismo microorganismo en el pro-

ducto infundido y el hemocultivo percutneo sin otra fuente de infeccin. Relacionada con el catter (despus de la retirada del mismo): aislamiento del

mismo microorganismo (especie y antibiograma) en el hemocultivo perifrico



y el cultivo semicuantitivo (>15 UFC) o cuantitativo (> 102 UFC por segmen-to de catter) de la punta de catter.

Relacionada con el catter (sin la retirada del mismo): sepsis sin otro focoevidente en la que se asla un microorganismo en hemocultivos cuantitativossimultneos en una proporcin > 5:1, en las muestras obtenidas a travs delcatter respecto la venopuncin.

Probablemente relacionada con el catter: en ausencia de cultivo del catter,episodio de bacteriemia con sintomatologa que desaparece a las 48 horas dela retirada del catter sin que exista otro foco evidente de infeccin.

Infeccin relacionada con el catter: No complicada. Complicada:

- Fiebre y bacteriemia que no se resuelven en las primeras 72 horas de trata-miento adecuado.

- Infeccin en pacientes con dispositivos intravasculares.- Evidencia de endocarditis, osteomielitis o tromboflebitis por Staphylococcus

aureus.No se considera la infeccin en el paciente inmunodeprimido como una infec-cin complicada.

Diagnstico Ante la sospecha de infeccin de un catter perifrico que se retira, la punta

debe cultivarse y realizar uno o dos hemocultivos por venopuncin. En presen-cia de signos inflamatorios en el punto de insercin, cualquier exudado debecultivarse.

Ante la sospecha de infeccin de CVC que se pretende mantener (ver indica-ciones de retirada de catter ms abajo), se recomienda: Prctica de hemocultivos cuantitativos (perifrico y a travs de todas las luces

del catter) y cualitativos (slo perifrico), para determinar la existencia de unadiferencia en el recuento de colonias (x 5) de las luces del catter respecto alperifrico.

Si no es posible extraer un hemocultivo perifrico se deben extraer las mues-tras de las diferentes luces del catter. La misma diferencia de recuento de UFCentre ellas dara un diagnstico posible.

Si se retira el CVC, se realizar cultivo de la punta del catter por tcnica semi-cuantitativa de Maki (positivo si recuento superior a 15 UFC por mm3) o la cuan-titativa (sonicacin: positivo si recuento superior a 102 UFC).



Tratamiento

Indicaciones de retirada de catter Sepsis grave de origen en catter (siempre comprobando la posibilidad de otro

acceso venoso). Tromboflebitis supurada, endocarditis y osteomielitis relacionadas con el catter. Bacteriemia de origen en catter >72 horas despus de iniciar tratamiento anti-

bitico correcto. Infecciones por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos, micobacterias, Baci-

llus sp, Micrococcus sp, Propionibacterium sp (descartando en estos tres lti-mos microorganismos que se trate de una colonizacin). A valorar en otros BGNy enterococos en catteres no tunelizados.

Infecciones por BGN multirresistentes productores de biofilm: Acinetobacter bau-mannii, Pseudomonas sp y Stenotrophomonas maltophilia.

Infeccin del trayecto o del reservorio. Recidiva precoz (antes de los 30 das) de una infeccin relacionada con un

catter. Ante la sospecha de infeccin de un catter perifrico, siempre que sea posible,

este debe retirarse.

Indicaciones de tratamiento conservador (sellado antibitico del catter) Se indicar en todos aquellos casos no incluidos en el apartado anterior. Se realizar cuando se mantenga el catter o hasta su retirada. Se utilizar: vancomicina (CGP), amikacina o ciprofloxacino (BGN) y anfotericina

B (Candida sp). Se realizar cada 48-72 horas y su duracin variar entre 10-14 das. Se realizarn hemocultivos cuantitativos de control, nicamente del catter, cada

48 horas para comprobar una respuesta microbiolgica adecuada, basada en lareduccin progresiva del nmero de UFC/ml respecto las cifras iniciales. Unavez el cultivo sea negativo, se realizar un nuevo control a la semana.

Slo en caso de no poder sellar el CVC (imposibilidad de obtener nuevos acce-sos), el tratamiento antibitico se administrara a travs de la luz infectada del cat-ter como opcin teraputica.

La reinsercin de un nuevo CVC debera posponerse hasta que el paciente seencuentre con tratamiento ptimo, segn antibiograma y con hemocultivos decontrol negativos.



Indicaciones de tratamiento antiinfeccioso sistmico De forma emprica en caso de sepsis o sospecha de bacteriemia. Infeccin del trayecto o del reservorio. Infeccin complicada.

Tratamiento antiinfeccioso sistmico Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter:

a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV.b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV.c) Paciente no inmunodeprimido: cefotaxima IV.

Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter con manipulacin recien-te del mismo:a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV +/- vancomicina IV.b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV +/- vancomici-

na IV.c) Paciente no inmunodeprimido: vancomicina IV +/- cefotaxima.

Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter con alta sospecha deinfeccin del mismo (signos de infeccin de puerta de entrada):a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV + vancomicina IV.b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + vancomicina

IV.c) Paciente no inmunodeprimido: vancomicina IV +/- cefotaxima IV.

Valorar tratamiento con un carbapenem en caso de sepsis grave.

Tratamiento especfico de los microorganismos ms frecuentemente implicados en la sepsis de origen de catter Infeccin por S. plasmocoagulasa negativo (SPCN):

Si se retira catter: tratamiento antibitico sistmico durante 5-7 das. Alterna-tivamente, si se retira el CVC y el paciente es inmumocompetente y no porta-dor de material protsico (vascular u ortopdico) se podra realizar observacinsin antibitico, comprobando la negatividad de los cultivos despus de la reti-rada del catter.

Si se mantiene el catter: sellado del dispositivo durante 10-14 das. Adems,se debe asociar tratamiento sistmico 7-10 das.

En caso de colonizacin del catter no ser necesario tratamiento antibitico. Infeccin por S. aureus y otros grampositivos:

Retirada obligada en caso de S. aureus y recomendada en enterococos.



En el paciente inmunocompetente, con resolucin de la fiebre en las primeras72 horas con tratamiento antibitico adecuado y ausencia de metstasis sp-ticas, adems de la retirada del catter, en las infecciones producidas por S.aureus o enterococo se recomienda un tratamiento antibitico sistmico noinferior a 14 das, que se prolongar hasta 4-6 semanas en el paciente inmu-nodeprimido o portador de dispositivos intravasculares.

En pacientes peditricos slo se indicar la realizacin de ecocardiograma siexiste sospecha de endocarditis.

En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a S. aureus (> 15UFC), y aunque los cultivos perifricos sean negativos, deber pautarse tratamien-to antibitico sistmico durante 5-7 das (recomendaciones IDSA 2009), sibien algunos autores no recomiendan el tratamiento sistmico (P. Muoz, ICAAC2009) con monitorizacin estrecha por riesgo de sepsis, debindose valorar deforma individualizada en cada caso.

Infeccin por bacilos gram negativos (BGN): Habitualmente recomendada la retirada del catter, especialmente en bac-

teriemias producidas por Pseudomonas sp, Burkholderia cepacia, Stenotro-phomonas sp, Agrobacterium sp o Acinetobacter baumannii, en pacientesinestables o con persistencia de la fiebre a pesar del tratamiento correcto.Adems, el paciente debe recibir un tratamiento antibitico sistmico duran-te 7-14 das.

En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a BGN (> 15UFC), y aunque los cultivos perifricos sean negativos, deber pautarse trata-miento antibitico sistmico durante 5-7 das. Monitorizacin estrecha por ries-go de sepsis.

Si se mantiene el catter: tratamiento antibitico sistmico un mnimo de 10-14 das asociado al sellado del catter.

En caso de BGN multirresistentes se adecuar el tratamiento antibitico al anti-biograma.

Infeccin por Candida sp: Siempre se debe retirar el dispositivo. Todos los pacientes deben ser tratados

adems por va sistmica. Se recomienda iniciar fluconazol en pacientes estables que no sigan profila-

xis o tratamiento con azoles. En pacientes inestables o que han recibido tra-tamiento prolongado con azoles o en caso de infeccin por especies resisten-tes a estos (C. krusei y en ocasiones C. glabrata), est indicado el uso deequinocandinas como primera opcin y anfotericina B liposomal como segun-



da. El tratamiento debe durar 14 das despus del primer cultivo negativo y ladesaparicin de los signos y sntomas de infeccin. Se recomienda cambiaranfotericina B liposomal o caspofungina por fluconazol (IV o VO) hasta com-pletar el tratamiento, una vez superada la inestabilidad hemodinmica y com-probado que la especie aislada es susceptible a dicho frmaco.

En pacientes neutropnicos el tratamiento de primera eleccin es una equino-candina o anfotericina B liposomal, aunque si el paciente se encuentra establey no ha recibido profilaxis anteriormente con azoles se puede optar por fluco-nazol. La duracin del tratamiento es tambin de 14 das a partir del primerhemocultivo negativo, y tras conseguir la desaparicin de los signos y sntomasde infeccin y la recuperacin de la neutropenia.

Se recomienda estudio de extensin de la candidemia con realizacin de unfondo de ojo, ecografa abdominal y ecocardiografa.

En el caso de neonatos, el tratamiento se realizar con fluconazol o con anfo-tericina B convencional durante 21 das. Se recomienda estudio de extensinde la candidemia con realizacin de un fondo de ojo, una puncin lumbar, eco-grafa abdominal y ecocardiografa. Si los cultivos de lquidos estriles son posi-tivos para Candida spp se recomienda realizar una prueba de imagen del trac-to genitourinario, hgado y bazo.

Si despus de 72 horas con tratamiento adecuado persiste la fiebre o la can-didemia, obliga a prolongar el tratamiento durante 4-6 semanas.

En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a Candida spp (>15 UFC) con cultivos perifricos negativos, no existe evidencia para la recomen-dacin de tratamiento antifngico sistmico, valorndose la monitorizacin estre-cha por riesgo de sepsis (Perez Parra, Int Care Med 2009) o la administracin detratamiento antifngico intravenoso hasta 15 das, de forma individualizada.

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DEFINICIN La nutricin enteral, en sus diferentes modalidades, estara indicada en pacientes

con tracto gastrointestinal funcionante. Incluir la nutricin enteral a travs de sondas o bien la suplementacin oral,

pudindose emplear diferentes productos: mdulos, suplementos o frmulas com-pletas de nutricin artificial.

INDICACIONES (Tabla 3.1)

45

NUTRICIN ENTERAL

3

TABLA 3.1. Indicaciones de nutricin enteral

Estados de malabsorcin Sndrome de intestino corto Pancreatitis Hepatopata colesttica crnica Diarrea prolongada (infecciones,

quimioterapia, EICH, etc.)

Anomalas estructurales o funcionales Malformaciones congnitasdel tracto gastrointestinal Enfermedad de Hirsprung.

Pseudobstruccin intestinal Estenosis esofgica (castica,tumoral,

etc.) Atresia esofgica, fstula traqueoeso-

fgica.

Patologa con aumento de los Cardiopatas congnitas.requerimientos y/o aumento de las prdidas Displasia broncopulmonar

Fibrosis qustica. Otras enfermedades respiratorias. Pacientes crticos.


TIPOS DE FRMULA (ver Apndice 6.2) Su eleccin depender de la edad, enfermedad de base y capacidad funcional

del tracto digestivo. Existen varias clasificaciones de las frmulas de NE, pero lams til desde el punto de vista clnico es la que utiliza la complejidad y la canti-dad de protenas. Las frmulas que pretenden actuar en el proceso de la enferme-dad se clasifican en un grupo como frmulas especiales, bien se altera la proporcinde las macronutrientes o se incorpora en su composicin nutrientes especiales. Asse distinguen los siguientes grupos:

Polimricas: protenas complejas o pptidos grandes (polmeros).Normoproteicas 18% del vct (relacin kcal no protecas/g de n: 75-120).A su vez estas frmulas pueden ser hipercalricas (>1,5 kcal/ml), con o sin fibra.


TABLA 3.1. Indicaciones de nutricin enteral (Continuacin)

Grandes quemados. Alteraciones cutneas (epidermlisis

bullosa, etc). Inmunodeficiencias. Insuficiencia renal. Enfermedad inflamatoria intestinal

Disfunciones oromotoras Prematuridad Enfermedades neuromusculares. Anomalas orofaciales. Encefalopatas (parlisis cerebral, etc.).

Nutricin enteral como terapia principal Metabolopatas. Intolerancias al ayuno (hiperinsulinismos,

metabolopatas). Dietas montonas o poco palatables. Enfermedad de Crohn.

Otras Alteraciones de la conducta alimentaria (anorexia, etc.)

Nutricin preoperatoria: parlisis cerebral,etc.


Oligomricas: protenas hidrolizadas en pptidos o aminocidos.Monomricas: aminocidos libres.Especiales: diseadas especficamente para diversas situaciones: Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Insuficiencia respiratoria. Diabetes. Paciente crtico.A su vez las frmulas de nutricin enteral pueden ser: Nutricionalmente completas: cuando aportan todas las necesidades nutricio-

nales del paciente a un volumen determinado. Pueden ser polimricas, oligomricas y monomricas (en funcin de la fuen-te de protenas).

Nutricionalmente incompletas: cuando por s solas no pueden cubrir las deman-das nutricionales. Incluyen los mdulos y suplementos orales.

VAS DE ADMINISTRACIN: LUGAR DE INFUSIN Y VAS DE ACCESO

Infusin gstricaSiempre que sea posible ser el lugar de eleccin por ser el ms fisiolgico. El

estmago sirve de reservorio y permite infundir volmenes ms grandes facilitandola alimentacin en

guia nutricion pediatrica hospitalaria.pdf

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