Pedro Bañuelos Peña

C.S. de Briviesca16 de abril de 2012

GUÍA NICE HTA

¿ HAY NOVEDADES EN HTA?

TENEMOS OTRAS ALTERNATIVAS ?….¡¡¡ SÍ !!!

… LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

¿HAY NOVEDADES EN HTA?=

¿ TENEMOS NUEVAS GUÍAS ?

“Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre los cuidados de salud apropiados para una situación clínica específica”

Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press; 1990

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

NO HAY NUEVAS GUÍAS EUROPEAS EN HTA

GUIA ESC/EAS PARA DISLIPEMIAS (2011)

GUIA NICE EN HTA (Agosto 2011)

NOVEDADES

Guías OMS

1993 y 1999

2003 2004 2006

2007

2009 2011

2005 2010

2008

JNC 7º INFORME(USA)

U.S. Department of Health and Human

Services

National Institutes of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute

Séptimo Informe del Joint Nacional Comité

sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión

Arterial (JNC 7)

AÑO 2003

Séptimo Informe del Joint Nacional Comité

sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión

Arterial (JNC 7)

AÑO 2003

Sociedad Europea de

Hipertensión/Sociedad Europea de

Cardiología

Guía 2003

ESH/ECH

Guía 2007

ESH/ECH

Guías OMS

1993 y 1999

Actualización 2009 ESH/ECH

2003 2004 2006

2007

2009 2011

2005 2010

2008

JNC 7º INFORME(USA)

¡¡VAYA LADRILLO!!

Sociedad Europea de

Hipertensión/Sociedad Europea de

Cardiología

Guía 2003

ESH/ECH

Guía 2007

ESH/ECH

Guías OMS

1993 y 1999

Actualización 2009 ESH/ECH

2003 2004 2006

2007

2009 2011

2005 2010

2008

JNC 7º INFORME(USA)

Guía europea de prevención cardiovascular

Adaptación española del CEIP 2008

Sociedad Europea de

Hipertensión/Sociedad Europea de

Cardiología

Guía 2003

ESH/ECH

Guía 2007

ESH/ECH

Guías OMS

1993 y 1999

Actualización 2009 ESH/ECH

2003 2004 2006

2007

2009 2011

2005 2010

2008

JNC 7º INFORME(USA)

Guía europea de prevención cardiovascular

Adaptación española del CEIP 2008

Febrero 2007

(Actualizada en 2009)

Sociedad Europea de

Hipertensión/Sociedad Europea de

Cardiología

Guía 2003

ESH/ECH

Guía 2007

ESH/ECH

Guías OMS

1993 y 1999

Actualización 2009 ESH/ECH

2003 2004 2006

2007

2009 2011

2005 2010

2008

Guías NICE JNC 7º INFORME

(USA)

Guía europea de prevención cardiovascular

Adaptación española del CEIP 2008

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

Guía NICE (agosto 2011)

Guía NICE http://guidance.nice.org.uk/CG127

(agosto 2011)

•APOYADA EN “EVIDENCIAS”

•BUENA COMUNICACIÓN

•PREFERENCIAS Y NECESIDADES INDIVIDUALES

•IMPLICACIÓN DEL PACIENTE, LA FAMILIA Y CUIDADORES

“ATENCIÓN CENTRADA EN LA

PERSONA”

2- El otro punto ppal.:

• El uso de HCTZ deja de ser la primera línea de tto.

• De utilizar un diurético, preferible usar los “TZD-like”: clortalidona o indapamida (no HCTZ).

• Inicio con ARA II o IECA y si es mayor 55 años, negro o caribeño usar CA.

1- Un punto impte.:

establece el uso del MAPA para confirmar la PA.

cambios sobre cómo iniciar el tto. farmacológico.

RECOMENDACIONES GUÍA NICE 2011

DOS PUNTOS CLAVE:

¿A QUÉ LLAMAMOS HTA?

PAC =ó>140/90 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA) =ó> 135/85 mmHg

PAC =ó>160/100 mmHg PA media de periodo actividad (MAPA ó AMPA) =ó> 150/95 mmHg

PAC con PAS =ó>180 mmHg bien PAD =ó> 110 mmHg

• HTA estadio 1:

• HTA estadio 2:

• HTA severa:

y

y

ó

Si PA clínica es = ó > 140/90

MAPA

¿cómo diagnosticar la HTA?

SOSPECHA

CONFIRMACIÓN

• DESPISTAJE: PA CLINICA (en ambos brazos)

Si diferencia > 20 mmHg: repetir medida en ambos brazos

DIAGNOSTICO DE HTA

Si diferencia permanece > 20 mmHg: las medidas posteriores siempre en brazo con medida mayor

• si 2ª medida es muy diferente de la 1ª tomar una

3ª medida y REGISTRAR la menor de las últimas dos medidas.

Si la PAC es =ó> 140/90 mmHg:

• repetir medida durante la misma consulta

SOSPECHA DE HTA

CONFIRMACION del DIAGNÓSTICO de HTA:

MAPA ó AMPA

DIAGNOSTICO DE HTA

• USAR UNA ESTIMACIÓN FORMAL DEL RCV

VALORACION DEL RCV Y DAÑO ORGANICO

Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada para población española en pacientes varones

Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada para población española en pacientes mujeres

Tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261.

– TEST PROTEINURIA EN ORINA: TASA ALBUMINA/CREATININA Y TEST DE HEMATURIA

VALORACION DEL RCV Y DAÑO ORGANICO

– ECG

– BIOQUÍMICA PLASMÁTICA: GLUCOSA, ELECTROLITOS, CREATININA, ESTIMACIÓN DE TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR , COLESTEROL TOTAL Y HDL.

– FONDO DE OJO

MANEJO INICIAL DE LA HTA

PAC<140/90

Normotenso

PAC=ó>140/90

PAC=ó>180/110

URGENCIAS

MAPA (ó AMPA si no tolera)

PAC al menos cada 5 años

Valorar LOD y RCV

MAPA/AMPA=ó> 135/85

Estadio 1 HTA

MAPA/AMPA<135/85

Normotenso

MAPA/AMPA=ó> 150/95

Estadio 2 HTA

Sin LOD

Con LOD

¿causas alternativas de LOD?

INICIO TTO FCOS

INICIO Cambios estilo vida+ Educación y apoyo adherencia

al tto + Revisión anual

<40 años Con LOD ó

RCV a 10 a.>20%

si HTA acelerada(papiledema ó

hemorragia retiniana)

¿Derivar?

ó sospecha feocromocitoma

(hipotensión postural ó lábil,

cefalea, palpitaciones,

palidez y diaforesis)

UNIDAD DE APOYO AL MANEJO DEL RCV

C.S. de Briviesca

INICIO TTO INMEDIATO

• Fcos de UNA DOSIS DIARIA

• PRINCIPIOS ACTIVOS si son apropiados y si minimizan costes

• HTA Sistólica aislada (PAS>160) =tto.

• >80 años =tto. que en <80 (comorbilidad)

• NO USAR IECA+ARA II

TTO FARMACOLOGICOPrincipios generales

< 80 años en estadio 1 HTA PAC =ó>140/90 mmHg

+MAPA diurno =ó> 135/85

mmHg

¿a quién tratar con fármacos?(1)

uno o más de los sigientes:1. Lesión de órgano diana2. Enfermerdad cardiovascular

establecida3. Enfermedad renal4. Diabetes5. RCV a 10 años = ó > 20%

A cualquier edad en estadio 2 HTA

PAC =ó>160/100 mmHg +

MAPA diurno =ó> 150/95 mmHg

¿a quién tratar con fármacos?(2)

En principio usar los mismos fcos para > y < 80 años

¿cómo elegir el tto. farmacológico? (1)

Nivel 1 tto:

• CA en > 55 años y negros o caribeños de cualquier edad (Pero si edema, intolerancia o insuf. Cardiaca dar TZD-like)

• Si nos decidimos por diurético: dar TZD-like en lugar de HCTZDiuréticos “TZD-like”:

• Clortalidona 12,5-25 mg/día• Indapamida 1,5 mg retard ó 2.5

mg/día• No obstante, si tiene pacientes con HCTZ y con PA bien controlada: continuar = tto actual

PERO … si K > ó = 4,5 mmol/l ó si hay F.G. (riesgo de hiperkaliemia)

¿cómo elegir el tto. farmacológico? (2)

• Dosis bajas espironolactona (25 mg/dia)

Nivel 4 tto (HTA RESISTENTE):

• Dosis elevadas de TZD-like (si K > 4,5 mmol/l)

• Si no se tolera o ineficaz, añadir: ALFA o

BETABLOQUEANTES

Y si PA sigue sin control, (con dosis máximas de 4

fcos):

DERIVAR

TRATAMIENTO FARMACOLOGI

CO

< 55 años>55 años ó

negros de origen africano ó caribeños de

cualquier edad

IECA ó ARA II CA *

IECA ó ARA II + CA

IECA ó ARA II + CA + TZD-like

HTA RESISTENTEIECA ó ARA II + CA + TZD-like + DIURETICO ** ó

AB ó BB¿Derivación?

NIVEL 1 del TTO

NIVEL 2 del TTO

NIVEL 3 del TTO

NIVEL 4 del TTO

* Si no se puede usar CA por intolerancia, edemas EEII ó Insuf. Cardiaca usar TZD-like

Tiazidas-like:Clortalidona

(12,5-25 mg/día) ó

Indapamida (1.5 mg

retard/día ó 2.5 mg/día)

**DIUR: Espironolactona a dosis bajas ó TZD-like a dosis elevadas. Y si intolerancia, ineficacia o contraindicación: alfa-bloqueante o beta-bloqueante.

Guía NICE 2006

Guía NICE 2011

CAMBIOS EN EL TTO

Si “efecto de bata blanca”

¿cómo hacer el seguimiento?

MAPA o AMPA

Discrepancia > 20/10 mm Hg entre PA Clínica y la media diurna de MAPA o AMPA

MÉTODO• En general:

• PAC

• Si “efecto bata blanca”:• MAPA ó AMPA + PAC

MONITORIZACIÓN DEL TTO

OBJETIVOS:• PAC

• En < 80 años: alcanzar PA <140/90 mmHg• En > 80 años: alcanzar PA <150/90 mmHg

• MAPA ó AMPA (PA media del periodo actividad)• En < 80 años: alcanzar PA<135/85 mmHg• En > 80 años: alcanzar PA<145/85 mmHg

SEGUIMIENTO: Revisión anual

menores de 40 años en estadio 1 HTA SINLOD, ECV, Enf. renal ni DM

¿ a quién derivar ?

• Descartar causa 2ª de HTA• Valoracion más detallada de daño orgánico

potencial

¿ DERIVACIÓN ?

PAC =ó>140/90 mmHg

+MAPA diurno =ó> 135/85

mmHg

– Revisar la medicación– Controlar posteriormente la PA con paciente de pie– Valorar derivar a especializada si persisten síntomas.

HIPOTENSIÓN POSTURAL¿qué hacer?

• Con síntomas de sospecha (caídas o mareos posturales):

• Si la PAS cae 20 mmHg ó más de pie:

– Medir PA con paciente SENTADO ó TUMBADO…– …y después cuando el paciente lleve un minuto

DE PIE.

INTERVENCIONES EN ESTILO DE VIDA

• DIETA Y EJERCICIO• MATERIALES DE PROMOCIÓN DE ESTILO DE VIDA• INICIATIVAS LOCALES DE APOYO Y PROMOCION

CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA• TERAPIAS DE RELAJACIÓN

• NO ALCOHOL• NO CAFÉ Y PRODUCTOS CON

CAFEINA• NO SAL• NO TABACO• NO A LOS SUPLEMENTOS DE Ca,

Mg ó K

• Informar de beneficios y efectos adversos del tto

• Informar sobre organizaciones con foros de discusión e información

• Intervenciones de apoyo a la adherencia al tto– REGISTRO DE MEDICACIÓN TOMADA– MONITORIZAR LOS PROBLEMAS– SIMPLIFICAR EL RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN– ENVOLTORIOS ALTERNATIVOS PARA LOS

MEDICAMENTOS– SISTEMA MULTICOMPARTIMENTO

EDUCACION DEL PACIENTE Y

ADHERENCIA AL TTO.

¡MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN !