1. 1. 0 0 0 0 0 3 4 5 3 2 _______ e d i t o r i a l m e d i c a ^ panam ericana Espinosa Arroyo Martn Ruiz Moreno Gua Esencial de Rehabilitacin Infantil
2. 2. Gua Esencial de Rehabilitacin Infantil Juan Espinosa Jorge M.a Olga Arroyo Riao Paz Martn Maroto Diego Ruiz Molina Juan Antonio Moreno Palacios panamericana BUENOS AIRES - BOGOT - CARACAS - MADRID - MXICO - PORTO ALEGRE www.medicapanamerrcana.com
3. 3. La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnica amplan nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades teraputicas y en los tratamientos farmacolgicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informacin con fuentes confiables para asegurarse de que sta sea completa y acorde con los estndares aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ni ios autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparacin o la publicacin de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacin aqu contenida sea exacta o completa; y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta informacin. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada frmaco que planean administrar para cerciorarse de que la informacin contenida en este libro sea correcta y no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial importancia con relacin a frmacos nuevos o de uso infrecuente. Los Editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del materialfuente utilizado por el autor. Si por error u omisin,no se ha citado algn titular,se subsanar con la prxima reimpresin. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocoparlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. panamericana Visite nuestra pgina web: http://www.medicapanamericana.com ARGENTINA Marcelo T. de Alvear 2.145 (C 1122AAG) Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina Tel.: (54-11)4821-2066/Fax: (54-11) 4821-1214 e-mail: info@medicapanamericana.com COLOM BIA Carrera 7a A Ns69-19 - Bogot - Colombia. Tel.: (57-1) 235-4068 /Fax: (57-1) 345-0019 e-mail: infompmedcapanamericana.com.co ESPAA Alberto Alcocer, 24 - 6.apiso - 28036 Madrid, Espaa Tel.: (34-91) 1317800/Fax: (34-91) 1317805 e-mail: info
4. 4. NDICE DE AUTORES M * Olga Arroyo Riao K ti In Adjunto de R ehab ilitaci n. I Inupll.il G eneral U niversitario G regorio M aran. M adrid. Aurora Bartolom Nogus M i'di( o Adjunto de R eh ab ilitaci n. I kn p lla l G eneral U n iversitario G regorio M aran. M adrid. ( rtimcn Beltrn Recio Ni!il.iI G eneral U niversitario G regorio M aran. M adrid. Kntidla de Dios lvarez M edico Adjunto de R eh ab ilitaci n. I limpilal Infanta Leonor. M adrid. Hvgoa del Pino H ernndez M d lro Adjunto de R eh ab ilitaci n. I tspital Nuestra Seora de Sonsoles. vila . ( Tintina del Pozo M artn M edico Adjunto de la U nidad del Dolor. I limpllal U niversitario Puerta de H ierro. M adrid. Audrea Dum itrescu ! lospllal G eneral U n iversitario G regorio M aran. M adrid. M lrlry Echevarra Ulloa M edico Adjunto de R eh ab ilitaci n. 11*wpltal Virgen de ia Lu z. C u en ca.
5. 5. X Prlogo Los jvenes m dicos rehabitadores tienen aq u un m agnfico m anual. Los autores de estas secciones son m dicos rehabilitadores totalm ente solventes, tenaces y estudiosos, dedicados por com pleto al nio. No me atrevo a decir ms sobre los autores, pues soy ju e z y parte. Juez, porque lo han hecho m uy bien y parte, porque los quiero de verdad. Dr. Fermn Alvaro Pascual Ex Je fe d e S ervicio d e Rehabilitacin d e l H o sp ita l G regorio M aran
6. 6. In d ic e Prlogo....................................................................................... ix Seccin I. DESARROLLO NEUROM OTOR Captulo 1. Valoracin refleja........................................................................ 3 I, Espinosa Jorge Captulo 2. Tono m u scu lar.............................................................................. 17 I. Espinosa Jorge Captulo 3. Desarrollo m anipulativo.......................................................... 27 I. Espinosa Jorge Seccin II. PREMATURlDAD Captulo 4. M anejo intrahospitalario de los nios p retrm in o ................................................................................. 39 l . Martn M aroto, M . O. Arroyo Riao y C. Laguna M ena Captulo 5. Alteraciones de la succin-deglucin en el recin nacido pretrm ino..................................................................... 51 N. Plazas A ndreu, C. N ez N e z y C. Laguna M ena Seccin Ul. PATOLOGA N EU RO L G ICA Y NEUROM USCULAR Captulo 6. Parlisis cerebral: clnica, clasificacin y pronstico........................................................................................................... 65 I, Espinosa Jorge Captulo 7. Enfoque teraputico de la parlisis ce re b ral.................. 75 /. Espinosa Jorge Captulo 8. Traumatismo craneoenceflico infantil................................ 91 ( , Beitrn R ecio , J. A . M o re n o Palacios y R. Fernndez d e Len Captulo 9. Hem ipleja adquirida................................................................. 101 A. Bartolom N ogus, B. d el Pino H ern n dez y A . O um itrescu Captulo 10. Polineuropatas.......................................................................... 109 M , P. C respo C obo, M . S. G il H ern n dez y M . E. L p e z B lan co
7. 7. XII ndice Captulo 11. Parlisis braquial obsttrica................................................. 117 P. M artn M aroto, M . O . A rroyo Riao y R. Sancho Lora Captulo 12. Distrofia m uscular de D u ch en n e...................................... 131 I. Garca D elgado, A . Rodrguez Oyaga y C. Laguna M ena Seccin IV. PATOLOGA ORTOPDICA Captulo 13. Tortcolis........................................................................................ 141 M. O . A rroyo Riao, P. M artn M a roto y N. Peces G o n z lez Captulo 14. Desviaciones del raq u is......................................................... 151 D. R u iz M olin a , J, A . M o ren o Palacios y R. Ju rez Fernndez Captulo 15. Alteraciones rotacionales de miembros inferiores.... 16 i P. Martn M aroto, M . O. Arroyo Riao y A . Nasarre Gracia Captulo 16. Patologas de cadera ms frecuentes en la infancia..... 175 M . Echevarra U lloa, I. Fernndez S a n z y G . R o drgu ez M aru ri Captulo 17. Alteraciones de los p ie s......................................................... 18 i B. Burgos C heca, B. M ora R ecu ero y J. M an jn-C abeza Subirat Captulo 18. A m putaciones............................................................................. 195 P. M artn M a roto, M . Echevarra U lloa y V. Fernndez Vega Seccin V. VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD EN MIEMBROS INFERIORES Captulo 19. Acortamientos musculares en miembros inferiores..... 205 M . O. Arroyo Riao, P. Martn M aroto y E. Lpez Velzquez Captulo 20. La m archa en nios con parlisis cerebral espstica................................................................................................ 217 E. Ctedra Valls, R. de D ios lvarez y M . O. Arroyo Riao Captulo 21. La toxina botulnica en la parlisis cerebral infantil.................................................................................................... 22 5 P. M artn M a roto y M . O . A rroyo Riao Seccin VI. ORTESIS Y AYUDAS TCNICAS Captulo 22. O rtesis y ayudas tcnicas: generalidades...................... 2)7 M . O . A rroyo Riao y P. M artn M aroto Captulo 23. O rtesis en nios con parlisis ce re b ra l.......................... 245 M . O. A rroyo Riao, P. M artn M aroto y J. Espinosa Jorge Captulo 24. O rtesis funcionales en nios con m ielom eningocele...................................................................................... 255 A . Esclarn d e R u z y M . O . A rroyo R iao
8. 8. ndice XIII km Idn VII. REHABILITACION CARDIO-RESPIRATOR1A Aplliilo 25. Rehabilitacin respiratoria................................................... 265 l I Mit',mda Vivas, A . Su rez V zquez, y M . Echevarra U lloa I apltilo 2. Rehabilitacin card aca......................................................... 271 ' I I Atli.ind.i Vivas, A . beda Tikkanen y A . Su rez V zq u ez Mi m I i i VIII. m is c e l n e a t M|*f(ul 27. El dolor en el n io.................................................................... 279 i thi ftie o M artn I ri(ijliilt) 2H. Osteoporosis infantil............................................................... 285 i) t I ti//rs Illa n co, M . S. C il H ern n d ez y M . P. C resp o C obo I tt|ifliflo 2/. N ez y R. A . Fernndez Len Anpin 1, Disfcm ia infantil............................................................................... 330 *i i Nlfpjt N ez y R. A . Fernndez Len tntlH *Analtico............................................................................................... 333
9. 9. DESARROLLO NEUROMOTOR * ( aptufo 1. Valoracin refleja * ( .ptuio 2. Tono muscular
10. 10. ! 4 Seccin I. Desarrollo neuromotor IN T R O D U C C I N Los reflejos son, de m anera genrica, respuestas autom ticas a determi nados estm ulos y tienden a fa cilitar la adaptacin del sujeto al m edio. Los reflejos del nio guardan cierta sem ejanza con otro tipo de reflejos o reti< cio n es presentes en especies filog enticam ente ms p rim itivas y, en todo caso, con distinta naturaleza anatom ofuncional. En la tabla 1.1 se m uestra a evo luci n de los reflejos en funcin de l.i edad. CLA SIFICA CI N Los reflejos se pueden clasifica r de m uchas m aneras. U n a de ellas es l.i form a tradicio nal: reflejos superficiales, profundos (m iotticos), viscerales y Tabla 1.1. Evolucin de ios reflejos en funcin de la edad Reflejos Prematuros Hobcintics ;!) sem nss; 6-13s e m a s Mcalizscin (8-12mes) Taln-plantar :Taln-palmar Suprpbico y extensor cruzado Primitivo de soporte Extensores y marcha, automtica Tnico laberntico Tnico cervical asimtrico Tnico cervical simtrico Enderezamiento primitivo Moro Prensin plantar y palmar Bsqueda Galant Babkin Acstico facial ptico faeial: : Landau : Paracadas + +
11. 11. Valoracin refleja 5 jj i"!.s. La otra se refiere a los llam ados por algunos autores reflejos l> I il* . m u l l o : Reflejos prim itivos. i iones posturales. I>'i i ||'|(>s osteotendinosos. Kefljos patolgicos. Mt osle captulo, bsicam ente, se exponen los dos prim eros. m 111 >S PRIM ITIVOS liim mspuestas m ediadas por el tronco cerebral que se desarrollan du- h iiim l,i v lil.i fetal y estn presentes al nacer, configuradas com o patrones ii i >1 momios co m plejos de m o vim iento. Se producen en respuesta a una W tfi n ie lI.hI de estm ulos sensoriales. C lsicam en te, se considera que la .u n r|r ellos desaparecen en tres-seis meses, aunque otros se conservan . Ih rlt toda la vid a . C u an d o son obligatorios y se m antienen en jii#b|til(j| ipn< ,i de la vida, se consideran patolgicos e indican discapacidad ............ mu la moyor parte de los casos, relacio n ad a con parlisis cerebral. i i ..i mi i.i de este tipo de reflejos en los m om entos en los que se considera i .. .ti ln f'sl.ir presentes, puede significar disfuncin grave del sistema ner- f fiilia l (SN C), o ser signo de inm adurez segn otros autores. .i |iiiialgunos de los m uchos factores que influyen en el control in i iiii.il y motor. I m influjos pueden com binarse o interaccionar entre s: reforzndose >>M im ndose, in h ib in d o se antag nicam en te, en lazn d o se o irra- tiM lllll INI,
12. 12. 6 Seccin I. Desarrollo neuromotor Utilidad de la exploracin de los reflejos en el nio - V alo rar el nivel m adurativo y relacionarlo con las cap acidades fun cionales que muestra, en correspondencia con su edad cronolgica. - D eterm inar las posibles desviaciones de la norm alidad. - H acer propuestas teraputicas. La m ayor parte de ellas basan sus en foques en el uso de determ inadas reflexologas, que tom an la form a de ayuda al desarrollo de actividades, configurndose com o terapias aum entativas o b io fe e d b a ck a rtificia l, proporcionado por el propio terapeuta o por ayudas adaptativas apropiadas. Metodologa exploratoria En la prctica cln ica se exploran los reflejos, ordenndose desde aquellos a los que se atribuye unos niveles fundam entales de integracin ms bajos a aquellos que precisan sistem as ms com plejos y elevados para su integra ci n . Tam bin se co nsideran distintas m odalidades en fu n ci n de que su origen sea propioceptivo, exteroceptivo o est en los telerreceptores. Reflejos extensores - Reflejo taln-palmar y taln-plantar (Fig. 1.1). Son respuestas exten- soras fsicas que se provocan golpeando, en el prim er caso, la raz de la palm a de la m ano, lo que da lugar a extensin del brazo, y en el segundo, el taln de la planta del pie, lo que origina la extensin de la extrem idad inferior. El reflejo talon-plantar se observa en recin nacidos (RN ) norm ales hasta la sexta sem ana, tras la cu al, su persis te n cia es un signo de p ato lo g a. Por el co n tra rio , el reflejo taln- palm ar no se produce en nios norm ales, pero s en prem aturos na cid o s antes de las 32 sem an as de g estacin a s co m o en los que desarrollarn espasticidad. - Reflejo suprapbico y extensor cruzado). Pertenecen al grupo de los extensores segmentarios, en este caso, tnicos. El suprapbico se pro voca por la presin sobre el pubis, a la que se responde con extensin, aduccin y equino de las extrem idades inferiores. El reflejo extensor Figura 1.1. Reflejo taln-palmar y taln-plantar.
13. 13. Valoracin refleja 7 Figura 1.2. Reflejo extensor cruzado. Primer tiempo y segundo tiempo. cruzado se puede provocar flexionando y aduciendo una extrem idad inferior y presionando hacia la cavidad co tiloidea, lo que da lugar a extensin con aduccin y equino de la extrem idad inferior contraria. O tros autores (Fig. 1 .2) lo realizan m anteniendo una extrem idad in ferior extendida con la rodilla fijada y presionando o golpeando en la planta del pie, lo que originar primero aduccin y luego extensin de la extremidad libre (como intentado apartar e! estmulo). Se pueden ver estos dos ltim os reflejos en nios norm ales las prim eras cuatro o seis sem anas de vid a (o en prem aturos de ms de 37 sem anas de gestacin), siendo su persistencia despus de estos plazos indicadora de lesin de la va piram idal. Reaccin positiva de soporte (Fig. 1.3). Es otro tipo de reflejo extensor caracterizado por la extensin rgida de las piernas con equino cuando se coloca al nio de pie tom ando la carga. Esta respuesta se ve en las cuatro a seis prim eras sem anas de vid a, desap areciendo despus y siendo sustituida por los reflejo de apoyo, ms avanzados. Su persis tencia despus de ese tiem po es signo de desarrollo motor patolgico. - Finalm ente, se incluyen entre los reflejos extensores la m archa auto mtica, que suscita la aparicin de pasos alternantes. Se pone de ma- Figura 1.3. Reaccin primitiva de soporte.
14. 14. 8 Seccin I. Desarrollo neuromotor nifiesto ai co lo car los pies del nio en contacto con una superficie horizontal o vertical, m ientras se le m antiene cogido por el tronco y se le in clin a algo adelante. Suele desaparecer a las cuatro sem anas (hasta el segundo mes, segn otros autores) y se puede prolongar algo flexionando dorsalm ente la cabeza. Se puede ver tam bin en algunos prem aturos y algunos autores consideran que la presencia en el se gundo o tercer trim estre de una form a m odificada (stepping) es signo de d esarro llo m otor d iscin tico . O tro s autores sugieren que en su desaparicin influyen otros factores, com o la ontognesis norm al del crecim iento , el aum ento de peso, o el perodo de inactividad m otriz por falta de su so licitaci n segn el m edio cu ltu ra l. Lo consideran ms que un reflejo, la respuesta precursora de una funcin madura que cam b ia a m edida que el nio crece e interacta con el m edio. Reflejos tnicos - Los reflejos tnicos tambin estn integrados bsicam ente en el tronco cereb ral, aunque a un nivel ms alto que los reflejos extensores. Se trata de reacciones estticas generales, que dan al cuerpo y extrem i dades distintas actitudes y tonos segn la posicin de la cab eza en el espacio (caso de los reflejos tnicos labernticos) o de la cabeza respecto al cuerpo (reflejo tnicos cervicales). Estos reflejos provocan contracciones sostenidas que afectan m s a las articulaciones proxi- m ales. - En el caso de los reflejos tnicos labernticos (RTL) (Fig. 1.4), su pre sencia en la clnica se traduce por un mayor tono extensor en decbito supino, llevando la cabeza atrs y extendiendo especialm ente las ex trem idades inferiores y por el contrario en decbito prono predom i nan la flexin y la resistencia al estiram iento. Su punto de origen son im pulsos labernticos aferentes del utrculo y del sculo . - En el reflejo tnico cervical asim trico (RTCA) (Fig. 1.5), el giro de la cab eza a un lado origina un aum ento del tono extensor de las ex tremidades llam adas faciales y flexor de las nucales, siendo mxi- Figura 1.4. Reflejo tnico laberntico en supino y prono.
15. 15. Valoracin refleja 9 m o s en supino o cuando se extiende la cabeza. Tambin es ms fuerte ruando el giro de la cabeza es voluntario que cuando se le hace pa sivam ente. Segn algunos autores, form a parte del desarrollo de la coordinacin ojo-m ano, de m anera que el m ovim iento de la cabeza y ojos pone la m ano a la vista. Se inhibe fisiolgicam ente por las re acciones de fijaci n visual y de posicin o co lo caci n . Reflejo tnico cervical simtrico (RTCS). La flexin de la cabeza lleva i onsigo la flexi n de las extrem idades superiores y extensin de las Inferiores, m ientras que la extensin capital provoca el patrn co n trario. El punto de partida de los reflejos tnicos cervicales est en los receptores propioceptivos occipito-atlo-axoideos. I ii general, los reflejos tnicos pueden estar presentes en el nio normal H plMm.ituro pero en forma de patrones incompletos e inconstantes las cuatro lt|Ua se mantendrn toda la vida. Se ponen de m anifiesto al hacer contactar M f rita .interior de la tibia o el cbito con el borde de la m esa, lo que pro- iii ri elevaci n de la extrem idad y co lo ca ci n del pie o m ano sobre ella !llnjo escaln) (Fig. 1 .6). Son sensibles a las d e ficie n cias o lesiones cor til iles, Muitt rin de enderezamiento primitivo I,b la representacin arcaica de las ms co m plejas reacciones de ende- ipfiim lento. h i el RN normal se advierte una tendencia en la que en decbito supino, l giro de la cabeza a un lado, le sigue en principio el cuerpo prcticam ente Mytiitt 1.5. Reflejo tnico cervical asimtrico. Figura 1.6. Reaccin de colocacin.
16. 16. I. Desarrollo neuromotor Figura 1.7. Reflejo de enderezamiento primitivo. en bloque (Fig. 1 .7) (.low -roll). Enseguida, y progresivam ente, se va fragmen tando el m o vim iento e in d ivid u alizn d o se los giros sucesivos de cabeza, cin tura escap u lar, tronco y cin tura p e lvia n a, hasta p erm itir hacia los seis meses el giro independiente de la cab eza sin irradiacin corp oral. La persistencia de la respuesta en bloque despus de las cuatro o seis sem anas, in d ica inm adurez refleja o bloqueo del d esarro llo neurolgico. Tam bin es indicador de patologa neurolgica la absoluta falta de respuesta al giro de la cabeza en el RN y periodo neonatal. Reaccin de Moro Es una sinergia de naturaleza nocidefensiva que en el nio norm al se configura a lo largo del tiem po en dos fases: una prim era de abrazo, que in clu ye extensin-abduccin y retorno en flexi n -ad ucci n en extrem idades superiores presente en las prim eras cuatro-seis sem anas de vid a, y otra se gunda, en la que la respuesta aductora esta m uy atenuada o fase de abduc ci n que se puede prolongar hasta las 12 o 15 sem anas (algunos autores co n sid e ran que se p rolonga m s tiem p o ). La respuesta co m p leta puede in clu ir apertura de m anos, extensin y aducci n de las extrem idades supe riores y, eventualm ente, de las inferiores. Se desencadena m anteniendo al nio en decbito supino con la cab eza flexio nad a unos 45 y elim inando brusca y brevem ente el apoyo en esta ltim a, de form a que cae la cabeza atrs produciendo la respuesta, aunque hay otras form as de producirlo. Puede no estar presente en los casos de hipotona y de hipertona graves o prolongarse en el tiem po con respuestas bruscas y m enos ampMas en sin drom es espsticos o d scin tico s. D ebe realizarse con precaucin en caso de sospecha de lesin m edular o del plexo braquial. Reaccin de prensin Es un reflejo prim itivo de origen cutneo que est presente en RN nor m ales. La reaccin de prensin palmar es una respuesta de flexin de los dedos a la e stim u la ci n exte ro ce p tiva (t ctil) de la ca ra p alm a r de los de
17. 17. Valoracin, refleja 11 ihr, || |^. | .8), que va desapareciendo hacia el segundo o tercer'm es, mientras |p Vil 'iiiperponiendo a e lla la llam ada sinergia tnica flexora d e la m ano, t iiyt i migen es propioceptivo y puede dar lugar sucesivam ente a f4exjpn d l dedos y m ueca y codo hasta hacer elevarse al nio asido al dedo ex- ftluiador. Puede prolongarse hasta el cuarto o quinto mes de vida (algunos ilih iip s creen que persiste algunos meses ms). Uno reaccin parecida es la que ocurre en la reaccin de prensin plan- la* il |g, 1.8), aunque sta se prolongar hasta el desarrollo del apoyo o carga pfi hlpsdestacjn. I n el desarrollo d iscin tico , la reaccin de prensin m anual es norm al M ' l.i (((lucida en el segundo y tercer trim estre, pero est aum entada la de jim iisln plantar. En el desarrollo espstico, por el contrario, se observa un itm ipiilo de la reaccin de prensin m anual y dism inucin de la plantar en p | mismo perodo, Hpiircin de bsqueda (rooting) 1 iin reflejo prim itivo cutneo de ndole nutritiva. Al contactar o pre st iititi l.i m ejilla del nio, se produce un giro de la ca b eza hacia ese lado en (tu Impulso alim entario (Fig. 1.9). Est presente en casi todo el prim er tri- WMltP y se le atribuye un nivel de integracin bulbopontino. Hrllc| de Galant (incurvacin del raquis) I *t un reflejo prim itivo de origen cutneo presente en el RN a trm ino 'i i i ni segundo m es, en que desaparece, y tam bin en prem aturos. El es- Mitiiilii es paravertebral cutneo a partir del ngulo inferior de la escpula, tn fiilu provoca una in cu rva ci n del tronco y la cab eza hacia el lado esti- mihlilily ap ro xim aci n de las extrem idades ip silaterales (Fig. 1 .1 0 ). i n Reaccin de prensin palmar y plantar.
18. 18. 12 Seccin I. Desarrollo neuromotor Figura 1.9. Reflejo de bsqueda. Figura 1.10. Reflejo de Galant. Su p ersistencia tras el prim er trim estre orienta hacia una am enaza de discinesia y su ausencia precoz, por el contrario, a posible desarrollo esps tico. Reflejo de Babkin Se trata de un reflejo prim itivo palm om ental o palmo-oral, que consisic en rotacin de la cabeza hacia la lnea m edia y apertura de la boca cuando se presionan las palm as de las m anos. Se puede ver hasta la quinta o sexl.i sem ana de vida en nios norm ales (algunos lo adm iten hasta el tercer mes) Reflejo acstico facial Es un reflejo prim itivo orofacial, por el que el nio responde a los soni dos, una palm ada, p. ej., cerrando los ojos. Est presente a partir del dcimo mes de vid a, aunque algunos autores postulan su presencia desde el nad m iento. Reflejo ptico facial Es otra respuesta prim itiva oro facial que se considera de carcter pro tector o de respuesta a la am enaza. Al acercar la mano a los ojos, stos ptn padean (Fig. 1.11). Est presente en nios norm ales a partir del cuarto mes de vid a. Figura 1.11. Reflejo ptico fn cial.
19. 19. Valoracin refleja 13 (FACCIO N ES POSTURALES I st.in integradas en general a un nivel ms alto en e! SN C por encim a Hm 1.1 ona de control de la reflexologa tnica (R TL, R TCS y R TC A ). En las ((Mi t Iones, la respuesta m otora {a diferencia de la estereotipada de los re- Hf'|nh) s proporcional a la m ielin izaci n y a la integracin de los sistem asmi lo tanto evolutiva y variab le en el tiem po. In cluye las reaccio nes de pifilm iv.im iento y las ms co m plejas de eq u ilib rio y paracaidism o. Nftfttxiones de enderezamiento lim e n por finalidad co lo car en el espacio, la cab eza y el cuerpo en la fiM.ii Ion norm al para la esp ecie, dotando de tono m u scu lar su ficien te |i ii;i vencer la gravedad, y m antener fijas las articulaciones necesarias, pero e m itie n d o el m ovim iento de ios diferentes segm entos articulares. t orno representante de este tipo de reacciones se explora en ia cln ica u rttriCt'in o reflejo de Landau (Fig. 1 .12). En esta reacci n se com binan lai ruU d o n e s de en d erezam iento capital de origen p tico, lab ern tico y tu| iiilviI. Se estudia m anteniendo al nio sujeto horizontalm ente sobre la (Im .i de la m ano y se desarrolla en cuatro fases (Vjta): I )) y se abducen las extrem idades que quedan m s elevadas. I n hnilrsladn cuadrupdica y bipedestacin, ai variar el centro de gra- i lu i i mi ii lificar el plano de sustentacin, se produce una extensin rgida Sr- !h- i HKJtiiidades del lado m s bajo y flexi n y ad u cci n del m s alto, it ni III Mi in corporal hacia este lado ms elevado. I " tinn p o s de aparicin estim ados son: decbito seis m eses, cuadru- t--Mji ti ni hn meses, sedestacin diez, doce meses y bipedestacin dieciocho HIMI t< K . K A F A i. i, . . i Hni d.is L, Ponces Verg J, Corom inas Vigneaux J, Torras de Bea E, Noguer WntliltJilt'/ I A. La parlisis cerebral infantil, su estructuracin dinmica. Barcelona: i >1 f itiitffkio M dica, 1966. I K iim h- |l', IVIlegrino LP. Caring for children whit cerebral palsy. Baltimore: Ed. Paul II MiiiiiIsi'h, 1998. * " i I ll.ii hnich S. Cerebral palsy a complete guide for care giving. Baltimore: Ed. I- Mu I liipkins, 1995. I ..in.. . h i i i Semiologa del Sistema Nervioso. Buenos Aires: Ed. Ateneo, 1997. Ml.i. tilth li1. Ilie development of the infant and young child'. Edimburgo: Ed. Churchill 11 Iii^Mi ii it-, 1987. M Neurologa peditrica principios y prcticas. Madrid: Ed. Mosby-Doyma, IHtii i, i i nk A, Woollacott M. Motor control. Theory and practical applications. Bal- iimmi I tJItA( IN DEL T O N O A CTIV O O POSTURAL i|('|i'in iin .i som etiendo los distintos grupos m usculares a la fuerza de IftvviM tl (m olricidad evocada o provocada). Para ello , se levanta al nio n* diifMiintPs tcnicas cogido de los brazos o suspendido vertical u hori- fUMMlllieMte. ItfH il n desde supino a sedestacin. El RN norm al no co ntro la la i ilu v .i y el tronco y la cab eza se in clin a h acia delante. Progresiva- tiiu n if s r irradia la activid ad extensora a cab eza y tronco, al tiem po i |i#i1 ni desarrollan reacciones de enderezam iento, lo que perm ite la tilhiPiii n del tronco y la cab eza al tercer m es de vida (Fig. 2 .7 ), En i .urn ile hipertona, el nio tiende a proyectar atrs cabeza y tronco, imi un patrn extensor que puede in clu ir las extrem idades inferiores, i|UP adem s, pueden aducirse. En hipotnicos, la cab eza y el tronco bmi ulapsan h acia delante al final de la m aniobra. %l4*|irnsin axilar. El nio norm al tiene suficiente tono en la cintura -m apular para m antenerse enganchado m ientras la extrem idades InPiiores estn en suave flexi n . En hipotona la cab eza cae atrs y Mmi'Xlrem idades cuelgan inertes. En casos de hipertona las extrem i dades inferiores evid encian una progresiva tendencia ya extensora y lilil tora, o bien flexora y aductora; en am bos casos de una m anera ilm lrica o asim trica (Fig. 2 .8 ). %im|Hnsin vertical por los pies (no se debe re a liza r si existe m ala t it ila c i n de la presin del lquido cefalorraqudeo). El RN norm al Hiiieslra en el perodo neonatal una discreta flexi n de caderas y ro d illas y extrem id ad es superio res con patrn de ab razo tipo M oro. I lili ia el cuarto o sexto mes las caderas se extien d en y tam bin lo hflt e el raquis c e rv ic a l, m ientras la extrem id ad es superiores se ab- i lucen y extienden. En hipotona, caderas y rodillas estn extendidas V Itrazos se alargan en d irecci n al suelo. En hipertona los brazos pueden estar rgidam ente extendidos en antepulsin con los puos i errados sim trica o asim tricam ente y el tronco hiperextendido en uplsttonos (Fig. 2 .9 ).
20. 28. - Suspensin ventral m antenido el nio por el abdom en y pecho Im rizontalm ente. Al hacer esta m aniobra, el nio sano va elevando, d lo largo del segundo m es, la cab eza de form a progresiva hasta tlh nearla con el tronco, mientras las extrem idades estn en flexin simvp En los casos de hipotona, la cab eza pende y las extrem idades jnl con se nsacio n e s t ctiles y p ro p io cep tivas nacid as del m antenim ien to del objeto. Esta aso ciaci n culo-m anual y del objeto, har que la visin de un objeto despierte m ovim ientos de la m ano destinados a cogerlo.
21. 33. D esarrollo m anipulativo 29 Primera fase: transporte (aproximacin o lanzamiento) i n 32 s y < 37 s, con un PN 1.500-2.499 g. Apio xim adam ente, son de este grupo el 7 0% de los R N PT. El pronsln o I suele ser m ejor que el de los grupos anteriores. El aum ento del nm ero de R N P T nacidos y la m ejora en los cu id ,du que reciben a nivel obsttrico y neonatolgico ha aumentado la superviven! i.i y con ella el nm ero absoluto de nios que presentan secu elas en su
22. 44. M anejo intrahospitalario de los nios pretrmino 41 M i 4.1. Patologas del nio prematuro mhma/rganos Cuadro 0 ' . ; i Nt> Imito Menor capacidad de respuesta a estmulos externos Llanto dbil Alteracin del ritmo vigilia-sueo p M m newloso centra! Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricul ar Itynii! )i linsoriales Retinopata Hipoacusia ptwiitM iespiratorio Enfermedad de la membrana hialina Dlsplasia broncopulmonar itsumiis cardiovascular Ductus arterioso persistente Ipstrtlu cJjgestivo Alteracin de la succin y coordinacin de la succin- deglucin Reflujo gastroesofgico Inmadurez para la absorcin Hiperbilirrubinemia totum a urinario Alteraciones hidroeiectrolticas, edemas Disminucin del filtrado glomerular, oliguria, anuria Mi||mo del calcio Hlpocaicemia (osteopenia) :i< i......i Ifimunitario | Mayor riesgo de infecciones nosocomiale 5 Swtomn lermorregulador Dificultad para mantener una temperatura estable Hipotermia M ui ilones iiumnlolgicas Sndrome hemorrgico del RN Coagulacin intravascular diseminada Anemia Trombopenia VAl O RA CI N REH ABILITADO RA I a valoracin y seguim iento de las posibles alteracio nes del desarrollo Bimini que puedan presentar es de especial inters en los nacidos antes de 1 ( 1 s de gestacin o con m enos de 1 .500 g, ya que el 15 -20% presentan siSfu.|[ Iones del desarro llo a los dos aos de edad corregida (EC) y un 10- t i 1h, parlisis cerebral. El nm ero de pacientes con trastornos leves del de- m iMillo asciende hasta un 5 0 % . La orientacin terap utica adecuada m e lttiitia iu pronstico.
23. 45. 42 Seccin II. Prematuridad Valoracin inicial Se realizar durante el perodo de h o sp italizaci n en las un id ad c,
24. 46. M anejo intrahospitalario de los nios pretrm ino 43 ' t 4,2. V aloracin cln ica del nio prem aturo I Mwuiiufl oxplorajr/a Caractersticas/evolucin i i;I()M Caractersticas fsicas (macrocefalia relativa, escafocefalia, proptosis ocular, paladar ojival, trax plano, pies valgos). Normosmico/dismrfico postural Decbito supino (DS): 28-32 s. Postura de rana t Tono progresivo a > EG: RNAT: postura de triple flexin Decbito prono (DP): 28-32 s: Yace piano sobre el nido (pelvis baja, rodillas a ambos lados de abdomen y caderas flexionadas en ngulo agudo) RNAT: pelvis ms elevada y rodillas flexionadas debajo de abdomen Miiifiiildad espontnea Extremidades con movimientos generalizados rpidos y extraos, contorsiones del tronco RNAT: movimientos ms frecuentes y coordinados, mueve cada extremidad de modo independiente .......portamiento Estados de Brazelton Sueo Vigilia Estado 1 Estado 3 Estado 2 Estado 4: idneo para exploracin y tratamiento Estado 5 gyocln/deglucin (funcin oromotora) Ver captulo 5 hjadn-seguimient vimial/auditivo 0 Visual: ojo de buey: < 34 s: contacto visual accidental, escasos perodos de vigilia tranquilo 34-36 s: existe fijacin, seguimiento discontinuo poco amplio, oculgiro 36-38 s: respuesta ms fcil, cefalgira 40 s: respuesta cefalgira, cuatro veces de cuatro (en estado 4 de Brazelton) Audicin: voz y campanillas suaves: Cambio en mmica facia!, posteriormente, orientacin hacia el sonido
25. 47. 44 Seccin II. Prematuridad ------ en extensin t progresivo de respuesta 40 s: respuesta inagotal jIii, no puede Inhibirse MMII ngulo poplteo < 32 s: amplio aproximado de 130 | progresiva con EG 40 s: < 90 ngulo dorsfle- xor dei < 32 s: grande J, progresiva con EG 40 s: contacta dorso pie pie con pierna Repuesta a la traccin: < 32 s: ausente; cabeza colgante en forma de pndulo 40 s: soporta todo el peso del cuerpo durante 2 -3 : Paso a sedestacin y retorno Supino a sedestacin: < 32 s: cabeza colgante, ausencia de respuesta de flexores 34-35 s: en vista frontal, la cabeza cae sobre el hombro 40 s: respuesta perfecta Sedestacin a supino: < 32 s: ningn movimiento de cabeza hacia atrs 40 s: paso perfecto Enderezamiento global de extremidades y tronco: < 32 s: incapaz de extender el tronco 34-35 s: comienza la extensin del tronco 39-40 s: extiende tronco y cuello
26. 48. M anejo intrahospitalario de los nios pretrmino 45 i,i i , mi ,u livid ad m otora y, co n ella, el gasto ca l rico y la irritab ilidad. * > !i i observado que cuand o se co lo ca adecuadam ente a estos nios, Hli mi) ti l.iiI espontnea aparece m s rpidam ente y de form a arm oniosa, efi ........ i. m d d estado de m aduraci n. 11 |ii itilrionam iento ad ecu ad o requiere del uso de nidos co n feccio - jiit.i recordar al tero m aterno, p refab ricad o s o co n feccio n ad o s (gi ii m antas pequeas as com o la altern an cia de los distintos de- ! supino, prono, lateral derecho e izquierdo. Tras cada una de las m a il i ilflf ii mes, se debe revisar la postura del nio y verificar que la posicin ! I-Nttfi ulable, con cierto grado de flexi n y con los m iem bros superiores fijjlkliHim i l> oral-motora te.ili/ar estim u laci n oro-facial para n o rm alizar el tono m uscular, t h I iiil.ii In m aduracin de! reflejo de succin e introducir lo antes posible la ilm ii'iita ci n oral (vase cap tu lo 5). iwHHlaun del tono y estimulacin neurosensorial .< Irisar en una estim ulacin m otriz y sensorial (tctil, visu al, auditiva, U^ItlniLii y propioceptiva), im plicando a la fam ilia en el proceso, hacindoles MfUi Iprs de esta estim u laci n y ayudndoles a co n o cer a su beb. I n ocasiones, el objetivo de la intervenci n, en ve z de estim ulador, se i onsiderar m odulador del ni o . Se a p lica en casos de hip ertona, tpHihloi o m ovim ientos desorganizados, con d ificu ltad de adaptacin a los f I ' h a b i t u a l e s de ruidos, lu z, cam bios de p osicin y m anejo. Mi tiU as especficas M asaje: proporciona estm ulos sensoriales y ejerce diversos efectos beneficiosos (relajaci n, distensin de la m usculatura contrada, m e jora de la c ircu la ci n p erif rica, estim u laci n tctil o aum ento de la temperatura cutnea). Se ha com probado que los nios que reciben m asajes presentan m enos signos de estrs. M o viliza cio n es pasivas de las cuatro extrem idades. I'osturas de rela ja ci n : u tilizadas en pretrm inos con tono m uscular elevado (por ejem p lo , sobre baln hinchab le). Terapia Vojta: en prematuros se estim ula fundam entalm ente la prim era fase de volteo reflejo (punto pectoral), obtenindose, adem s de la respuesta m otora, una estim ulacin del nervio frn ico y m ejora de la funcin respiratoria. Tam bin se u tiliza la estim u laci n de la rep- lacin refleja para m ejorar el tono a xia l.
27. 51. 48 Seccin II. Prematuridad - Terapia Bobath: su finalidad es im itar la evolucin motora de un uin en un am biente norm al. Es una tcn ica que n o rm aliza el tono y Imi patrones de m o vim iento ano rm ales, para fa cilita r m s tarde el mu vim iento segn un desarrollo norm al (tcnicas de fa cilicitaci n