guía emergencias 2010

7/25/2019 Gua Emergencias 2010

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AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU

SERVICIO DE EMERGENCIA

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS

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GUIAS DE PRCTICA CLINICA (GPC)SERVICIO DE EMERGENCIA

AO 2010

Los protocolos o Gua de Prctica Clnica, son solo Guas para el manejo de lasenfermedades y/o tratamiento, no es una regla, debe ser supervisada por lamagnanimidad de la inteligencia humana, siendo el juicio clnico la razn suprema

que debe prevalecer sobre cualquier gua.La Medicina en general y la Ciruga en particular no son ciencias exactas


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Autores:

1.- Dr. Guillermo, CHVEZ REYES, Mdico Cirujano General.Jefe del Servicio de Emergencia

2.- Dr. William, ROJAS PEREZ, Mdico Emergencista3.- Dr. Pal Ricardo, CANDELA JACINTO, Mdico Intensivista4.- Dr. Wellington, KOO VENEGAS, Medicina Interna5.- Dr. Lus Ricardo, LOPEZ LACHIRA, Mdico Intensivista6.- Dr. Hernn, SANDOVAL MANRIQUE, Mdico Intensivista7.- Dr. Teobaldo Otto, Quintana Cceda, Mdico Intensivista

Jefe del departamento de Emergencia y Cuidados Crticos8.- Dr. Jorge Izaguirre Rodrguez, Mdico Pediatra9.- Srta. Dal Coral Vela, Secretaria

Nuestro Agradecimiento a:Dr. Celso Antonio del Carmen, Zelaya Vidal

Director General del Hospital Santa RosaDr. Marco Antonio, Prez Mendoza

Sub Director General del Hospital Santa Rosa

Y a todos aquellos que apoyaron y colaboraronen la confeccin de estas Guas de Prctica Clnica.


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INDICE

GUIAS DE PRCTICA CLINICA: Pg.

INTRODUCCION..04

I. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.........................................................05

II. APENDICITIS AGUDA.12

III. COLECISTITIS AGUDA...18

IV. PLASTRON APENDICULAR....23

V. TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC).26

VI. HEMORRAGIA DIGESTIVA MASIVA37

VII. SINDROME CORONARIO AGUDO...46

VIII. PANCREATITIS.55

IX. SHOCK SEPTICO.64

X. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)..79


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INTRODUCCION

La Medicina no es una ciencia exacta y se actualiza constantemente; a diario sedescriben nuevos esquemas de tratamiento, as como se descubren nuevos frmacos,por lo que los profesionales de la salud estn obligados a estar actualizadosconstantemente.

Uno de los pilares que sustentan un Servicio Asistencial de calidad es la excelencia dela formacin de sus profesionales y su permanente capacitacin.

Por lo tanto, es funcin de la Jefatura del Servicio de Emergencia, el asegurar que susProfesionales de la Salud estn adecuadamente formados y en permanenteactualizacin, con el objetivo de ofrecer una atencin de alta calidad tcnica, eficaz yoportuna, que se ajuste a las necesidades de la demanda de la poblacin que atiende.

Los Protocolos o Guas de Prcticas Clnicas, son solo una orientacin para el manejode los problemas que traen los usuarios, no son reglas de aplicacin rgida, el juicioclnico del profesional Mdico prevalece sobre cualquier gua que debe ser supervisadapor la inteligencia humana; de otro lado estos documentos deben ser actualizadossegn convenga a los intereses de los pacientes y el establecimiento.

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

II.- DEFINICION

Proceso patolgico evolutivo y grave de la cavidad y pared abdominal, conrepercusin sistmica, exige diagnstico rpido y tratamiento quirrgico deemergencia y/o urgencia para evitar complicaciones graves o la muerte.Causa: Inflamatorio-infeccioso, traumtico, perforacin, obstruccin,hemorrgico, vascular, torsin, mixto.

III.- CUADRO CLINICO

Antecedentes: Episodios similares, operaciones previas, tolerancia alimentaria,analgsicos administrados.

1. SIGNOS Y SINTOMAS

A.- DOLOR: Evaluar: Inicio, localizacin, progresin, duracin, intensidad,irradiacin, migracin, condiciones que alivian o exacerban, asociacin.

Tipos de dolor:a) Clico (calambre).- Producido por contractura msculo liso, mal

localizado, corresponde a vscera hueca.b) Gravativo.-De presin, pesadez por distensin progresiva del rgano

corresponde a rganos slidos.

c)Ardor.- Urente (Quema).- Es por irritacin de mucosa corresponde aesfago, estmago o duodeno.d) Penetrante.-Hincada (como sable) corresponde a dolor de vscera hueca

con compromiso peritoneo por penetracin de mucosa a serosa.e) Referido.-Distante al sitio de origen del proceso original.

B.- NAUSEAS Y VMITOS:Comnmente acompaa al dolor, casi siempre relacionado a:a) Irritacin de Nervios Peritoneo-Mesenterio .-

Ej. Apendicitis, torsin quiste ovario).En apendicitis el vomito se presenta 3-4 horas despus de iniciado el

dolor.En obstruccin intestinal alta el vomito es temprano.En la obstruccin intestinal baja el vomito es tardo.

Cambios de caracterstica en obstruccin in testinal:1 Contenido gstrico2 Biliar3 Intestinal amarillo verdoso4 Fecaloide, marrn claro u oscuro, considerar como sinnimo de

obstruccinintestinal.


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b) Obstruccin de vscera hueca: Biliar, uterino, urter, intestino oapndice:

C.- NO ELIMINACIN DE FLATOS.D.- FIEBRE O HIPOTERMIA.E.- DEFENSA Y CONTRACTURA DE PARED ABDOMINAL.

F.- DISTENSIN ABDOMINAL, por falta de pasaje del tubo digestivo.

2. EXAMEN FSICO

ECTOSCOPIA:Observar facies, sudoraciones, posiciones, etc.

INSPECCION: Expresin plida o lvida con diaforesis generalmente en perforacin de

vscera hueca, pancreatitis o estrangulacin intestinal. Expresin plida cadavrica con respiracin jadeante generalmente en

Hemorragia intra abdominal. Mirada apagada: Ojos hundidos, con vmitos frecuentes generalmente en

Obstruccin Intestinal. Posicin antlgica para limitar movimientos, generalmente en peritonitis. Cicatrices anteriores.

AUSCULTACION: Los Ruidos Hidro Areos (RHA) se escuchan uno cada dos minutos. Su ausencia implica falta de actividad peristltica.

En obstruccin intestinal los RHA aumentan de frecuencia e intensidadhasta alcanzar timbre metlico o de cascada llamada tambin signo delucha.

PERCUSION: Se usa para valorar el tamao de rganos slidos (hgado, bazo),

sensibilidad de cuadrantes. Se busca matidez por presencia de lquido (Ascitis), timpanismo por

presencia de aire (neumoperitoneo) localizado o generalizado,desaparicin de matidez heptica, etc.

PALPACION:Detectar zonas de dolor, tumores, rganos aumentados de tamao. Presencia de dolor a descompresin, dolor provocado en la inflamacin

(Signo Blumberg o rebote). Defensa por contractura muscular. Signos clsicos de sensibilidad: Murphy, Mac Burney, Blumberg, Rovsing. Palpar orificios inguinales, femorales asegurndose que no hay dolor o

masa palpable.

EXPLORACIN RECTAL Y VAGINAL:


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CLASIFICACIN

A. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO O SUPURATIVO: PERITONITIS.

B. ABDOMEN AGUDO TRAUMATICO:1.- Cerrado o contuso: Hemorragia - Peritonitis2.- Abierto: Hemorragia Peritonitis

C. ABDOMEN AGUDO POR PERFORACION:1.- Perforacin de vscera hueca: Ulcera pptica, divertculos, esfago, estmago eintestinos.

D. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO (LEO MECNICO):

E. ABDOMEN AGUDO HEMORRGICO:

F. OCLUSIVO VASCULAR:1.- Trombosis mesentrica o de vena porta.

G. DE PARED ABDOMINAL:1.- Hernia estrangulada2.- Incarcerada Valorar adecuadamente para decidir conducta quirrgica

H. TORCIONES:1.- Testicular2.- Ovario

3.- Quistes

I. MIXTO:

1 Apendicitis aguda y complicada2.- Colecistitis aguda y complicada3.- Pancreatitis aguda abscedada4.- Perforacin de vscera hueca

5.- Diverticulitis complicada6.- Diverticulitis de Meckel7.- Pelvi peritonitis y/o Piosalping8.- Quiste de ovario a pedculo torcido

1.- Obstruccin intestinal aguda2.- Vlvulos3.- Atresias4.- Megacolon aganglionar5.- inva inacin intestinal

6.- Hernias y sus variedades7.- Bridas y adherencias8.- Neoplasias9.- Cuerpos extraos (bezoares)

10.- leo biliar11.- Parsitos intestinales

1.- Embarazo ectpico complicado2.- Ruptura uterina3.- Ruptura de bazo4.- Ruptura de hgado

5.- lcera pptica perforada o sangrando6.- Pancreatitis necro hemorrgica7.- Poliposis intestinal complicada8.- Aneurisma artico u otra arteria roto.


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IV. EXAMENES AUXILIARES:

1. LABORATORIO:Hemograma, Urea, Glucosa, Creatinina, Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina,

Electrolitos, Protena C reactiva, Amilasa, AGA, Examen Completo deOrina, Perfil de Coagulacin, otros segn necesidad.Leucocitosis elevada significa proceso inflamatorio o infeccin activa.Amilasa srica aumentada: pancreatitis aguda, lcera pptica perforada,oclusin intestinal, colecistitis.

2. RADIOLOGIA:Simple de pie y decbito: Presencia de aire en el estomago; distribucinde aire en intestinos delgado y grueso; Niveles hidro areos (Asacentinela); presencia de aire libre (Neumoperitoeno) sub diafragmtico(signo Jover); presencia de liquido (Ascitis) en cavidad peritoneal (velo

difuso o imagen de vidrio despulido); grosor de las paredes intestinales(Signo de Reboque), calcificaciones.Esta radiografa debe ser tomado en decbito supino; de pi previamenteparado como mnimo 10 minutos o en decbito lateral.

3. ULTRASONIDO:til en padecimientos agudos vesiculares, colecciones, masas, etc.

4. TAC:til para traumatismos abdominales con lesin de vscera maciza,absceso o tumores, colecciones, retroperitoneo, en dudas diagnosticascon otros mtodos.

5. PUNCION ABDOMINAL GUIADA:

6. PARECENTESIS:1.- Convencional o guiada.2.- Lavado peritoneal diagnstica (LPD):

- til en abdomen agudo de origen incierto- Traumatismos cerrados de abdomen- Donde no es posible realizar una exploracin abdominal minuciosa

(Coma).- Certeza diagnstica llega a un 95% en los positivos.

Laboratorio:Presencia de sangre microscpica.Cuenta de ms de 100,000 glbulos rojos/mm3.Cuenta de ms de 500 glbulos blancos/mm3.Presencia de amilasa en el lquido extradoPresencia de bilis.Presencia de bacterias.


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V. DIAGNOSTICO:

1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:

Diagnstico Temprano:

Reglas de oro. Hacer el diagnstico oportuno, decidir conducta quirrgica antesde administrar analgsicos. Ante duda diagnstica, mas vale una laparotoma en blanco, antesque una familia de negro

Regla general que orienta a conducta quirrgica:1.- Pacientes previamente sanos o agravamiento de un cuadro

crnico existente

2.- Dolor abdominal progresivo hacia intenso3.- Con duracin de 6 o ms horas.4.- Que no responden a los analgsicos comunes5.-Corresponden generalmente a procesos quirrgicos.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Con cuadros de abdomen agudo mdico y peritonismo.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TRATAMIENTO MEDICO:

1.- Manejo hidroelectroltica.2.- Analgsicos diagnosticado y decidido la conducta quirrgica.3.- Antibioticoterapia.4.- Sonda nasogstrica.5- Sonda vesical

Tratamiento Quirrg ico Convencional o Videoesdoscopica


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VII. FLUXOGRAMA:

Hemodinamicamente Inestable-Taquicardia- Hipotensin

- Fiebre

Manejo por Especialidades Mdicas(tratamiento de rescate)

Valoracin por CirujanoDecisin quirrgica

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Hemodinamicamente estable

Valorar exmenes auxiliares: Lab.,Imgenes, LPD., Endoscopas

Valorar: Historia clnica,(Tacto rectal y/o Vaginal)

Diagnstico duda diagnstica mayor de 6 horas

Programar para tratamientoquirrgico

- Preparacin pre operatoria- Consentimiento informado

Tratamiento quirrgico


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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. - Agresta, I. Michelet, G. Coluci, N. Bedin. Emergency laparoscopy Acommunity hospital experience. Surg Endosc (2000) 14: 484487.

2.- Altamirano C, Catn F, Toledo G, Ormazbal J, Lagos C, Bonacic M et al.Ciruga abdominal de urgencia en el adulto mayor. Rev Chil Cir 2002; 54:654-7.

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5.- Blazquez Casanovas Magda R, Martnez Garca Carlos, Hernndez Alonso

Jos, Lpez Snchez Rafael. Morbilidad y mortalidad por abdomen agudoquirrgico en el nio. Rev Cub Cir 1993; 32(2): 114-121.

6.- Cuevas del Pino, D. Palomares Rabadn, D. Blanco Bravo, A. DolorAbdominal Agudo. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos yActuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2003.p. 207-212.

7.- De la Llera G. Miranda A.Z. y col. Relaparotomas: Revisin de un ao.Hospital Universitario Calixto Garca. Revista Mdica CSS. (Panam)Dic1998. Vol27. No.3: 3-10.

8.- Gill B D, Jenkins J R: Eficacia en proporcin al costo en la evaluacin inicialdel tratamiento de cuadros abdominales agudos: Clin Q North Am; 1996; 1;71-81

9.- Gori, J; Lorusso, R y Colaboradores. Enfermedad Pelviana Inflamatoria.Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo, 2 Edicin. Captulo 11. 2001:210-223.

10.- Martnez de Jess FR, Gallardo Hernndez R, Morales Guzmn M, PrezMorales AG. Retardo en la hospitalizacin, el diagnstico y la intervencin

quirrgica de la apendicitis aguda. Rev Gastroenterol Mex 1995; 60(1): 17-21.

11. - Schwartz,S.I. at el: Principles of surgery, 7Edicin. McGraw-Hill, New York1999.

12. -Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 18th edition. OxfordUniversity Press. Oxford, 1991


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GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: APENDICITIS AGUDA CIE10-K35

II. DEFINICIN:

Es un proceso inflamatorio focal agudo del apndice cecal, cuya etiologaespecfica no se puede establecer en la mayora de los casos, siendogeneralmente obstructivo.

III. DIAGNOSTICO:

1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:Bsicamente clnico y tacto rectal.

A. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA:

1. Sntomas:Dolor Epigstrico o peri umbilical, que se localiza en cuadrante inferiorderecho, nauseas, vmitos e hiporexia; habitualmente fiebre ligera,malestar general. Ocasionalmente diarreas o estreimiento, disuria.La localizacin del dolor puede varias de acuerdo a las variaciones delocalizacin del ciego y apndice en el ciego, como tambin la edad.

2. Signos:

Al inicio no se evidencia dolor, al cabo de algunas horas hiperalgesiaprogresiva en cuadrante inferior derecho; puede haber ausencia detemperatura o menor a 38C, generalmente disociacin de temperaturaoral rectal en 1C; tener presente los signos positivos de: Mc. Burney,Rovsing, Psoas, Lanz, Lecene, Morirs, Sherre, Blumberg.Tacto rectal, puede ser normal al principio, luego dolor y/o abombamientopalpable en fondo de saco lateral derecho.

3. Procedimientos Auxiliares:Hemograma: Generalmente leucocitosis moderada con desviacinizquierda.

Sedimento urinario: Generalmente normal o algunos leucocitos.Radiografa Simple de abdomen:No existen cambios especficos.Ecografa: No existen cambios especficos.

B.- APENDICITIS AGUDA COMPLICADA:

1.- Sntomas:Adems de los mencionados, la temperatura puede ser mayor a38C, taquicardia.


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2.- Signos:Puede haber masa palpable o no en cuadrante inferior derecho,aumento de resistencia de la pared abdominal (Blumberggeneralizado), posicin antlgica.

Tacto rectal: Tumoracin a abombamiento palpable, doloroso en

fondo de saco lateral derecho.

Hemograma: Puede haber gran leucocitosis con desviacinizquierda, a veces granulaciones txicas.

Orina completa: Puede ser normal o presentar leucocitos y cilindrosgranulosos, hematuria.

Radiografa Simple de abdomen: Puede haber presencia de asacentinelas (nivel hidroareo).

Ecografa Abdominal: Puede mostrar lquido libre o tumoracin oapndice cecal.

3. Procedimientos Auxiliares:Hemograma: Puede haber gran leucocitosis con desviacin izquierda,a veces granulaciones toxicas.Orina Completa:Puede ser normal o presentar leucocitos y cilindrosgranulosos, hematuria.Radiografa Simple de abdomen: Puede haber presencia de asacentinelas (nivel hidroaereo).Ecografa Abdominal: Puede mostrar lquido libre o tumoracin oapndice cecal.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1.1CUADRO ATIPICO: Edades extremas: Lactante y Anciano. En tratamiento previo: analgsico, antibitico. Localizacin atpica: Retrocecal, urter, simula

infeccin urinaria

1.2 ENFERMEDAD DE VIAS URINARIAS: Infeccin, clculos renales.1.3 Anexitis1.4 Embarazo ectpico..1.5 Patologa Ovrica.1.6 Enfermedad plvica inflamatoria.1.7 Enfermedades inflamatorias ileales.1.8 Enfermedades del ciego.1.9 Tumor carcinoide: 0.2 0.3 %, del total de apendicitis.1.10 Otros tumores


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MICRO-ORGANISMOS COMUNES:Bacteroides, Escherichia coli, streptococcus, staphylococcus,enterococcus.

CLASIFICACION CLINICO-PATOLOGICA

A.- NO COMPLICADA B.- COMPLICADA1.- CATARLA O CONGESTIVA 1.- GANGRENADA O NECROSADA2.- FLEMONOSA O EDEMATOSA 2.- PLASTRON APENDICULAR

3.- ABSCESO PERIAPENDICULAR4.- PERFORADA5.- PERITONITIS LOCAL O GENERAL6.- PILEFLEBITIS

3.- SUPURADA, EMPIEMATOSA OESFACELANTE

7.- SEPSIS

IV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

TRATAMIENTO:

A. MEDICO:

Pre-operatorio:- nada por va oral (NPO):

Reposicin hidroelectroltica EV.

Antibitico terapia profilctica o teraputica: segn cuadro clnico. Usar analgsicos slo si ya se decidi tratamiento quirrgico y el

dolor sea intenso. Preparar zona operatoria, bao normal o de esponja, rasurado

tricotoma solo por indicacin precisa. Si es necesario: Sonda naso gstrica y/vesical, PVC., etc.

Profilaxis antibiticas en apendicitis no complicada:

Debe ser de uso racional por 24 horas (tres dosis), se recomiendadosis nica.

Cefalosporinas de primera, segunda o tercera generacin. Aminoglucsidos. Asociados: Aminoglucsidos con metronidazol o Clindamicina

Ciprofloxacina

Antibit ico teraput ico: Debe ser de uso racional, mayor de 7 das: Cloranfenicol mas aminoglucsido. Metronidazol o Clindamicina con aminoglucsido. Ceftriaxona con metronidazol o clindamicina. Ciprofloxacina con metronidazol o clindamicina.


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B. QUIRURGICO:Debe ser realizado en las primeras 24 horas

B1. APENDICECTOMIA CONVENCIONAL O LAPAROSCOPICONIVEL DE COMPLEJIDAD EN CIRUGIA: C

C. CRITERIOS DE ALTA: Apendicitis no complicada: 24 a 72 horas, en buenas condiciones:

Afebril, tolerancia oral, dolor mnimo, herida operatoria en buenascondiciones.

Apendicitis complicada: De acuerdo a evolucin, en buenascondiciones: sin fiebre, tolerancia oral, sin drenes, herida operatoria coninfeccin controlada.Descanso mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, losparmetros son: Apendicit is no complicada: 7 das. Apendicitis complicada: 2 a 3 semanas

EXAMENES PRE OPERATORIOS1.- Hemograma.2.- Grupo sanguneo y Factor Rh.3.- Perfi l de coagulacin.4.- Orina Completa.5.- Radiografa de pulmones.6.- Riesgo quirrg ico:

5 y 6 en mayores de 40 aos7.- Otros exmenes a cri terio del Mdico


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V. FLUJOGRAMA

PERITONITIS DIFUSA

APENDICECTOMIA

ANTI BI TI CO

PROFILAXIS

DRENAJEOPCIONAL

ANTIBITICOS7 10 DIAS

DRENAJE HERIDA ABIERTA

APENDICECTOMIALAVADO PERITONEAL ?

SF 100 cc / Kp

APENDICITIS EXAMENS AUXILIARESHISTORIA LINICA

HOSPITALIZACIONPREPARACINENDOVENOSOS

ANTIBIOTICOS

SALA DE OPERACIONES

CATARRAL FLEMONOSA SUPURADA GANGRENOSA COMPLICADA

PERITONITIS LOCAL

APENDICECTOMIA

HERIDACERRADA


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VI. BIBLIOGRAFA:

1.- Astroza G, Cortz C, Pizarro H, Umaa M, Bravo M, Casas R. Diagnsticoclnico en apendicitis aguda: una evaluacin prospectiva. Rev Chil Cir2005, 57(4): 337-9.

2.- Baracco Miller, Victor y Col. Rev.Mdica Herediana: Apendicitis Aguda en el

anciano; 1,9963.- Barboza E. Diagnstico 1,978, Vol.2, N 11-124.- Brayant Lint,T : Journal Laparoendoscopic Surgeon, 1, 992:2.5.- Caballero F, Duarte T, Morales L. Guas de Manejo Clnico. Apendicitis

aguda.6.- Carol EH. The SAGES Manual. Springer NY 1,999.7.- Cervantes, Jorge y Col. ciruga laparoscopica y toracoscopica, McGraw-Hill

Interamericana, 1,996.8.- Cueto Garca, Jorge. ciruga laparoscopica, McGraw-Hill Interamericana,

1,997.9.- Del Real L. Guas de manejo clnico. Apendicitis aguda: Complicaciones:

Tribuna Mdica, 1991.10.- Daz-Ufano Peral, Aurelio y Colab. ciruga general abdomen, Coleg.Md del

Per, 1984.11.- Ferraina P, Oria A. ciruga de michans. Ed. El Ataneo, 5 Ed. 200812.- Nitechi S. Y Colab: British J. Surg. Abril 1,993; Vol. 9. N 4. Tratamiento

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tratamiento.14.- Schwartz Seymour I y Col. principles of surgery, 1989.15.- Temple CL, Ann Surg 221:278, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural

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Ed. Panamericana, 5 Ed. 2007.

REVISTAS:1.- American Society of Health Pharmacists (ASHP). Therapeutic guidelines on

antimicrobial prophylaxis in surgery. 19992.- Antimicrobial Prophilaxis in Surgery. Med Lett. Drugs Ther. 1,9973.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic Prophylaxis in

Surgery Publ 45. July 2000.4.- SIGN. Antibiotic Prophylaxis in Surgery, Publ 45 July 2000.


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GUA DE PRCTICA CLNICA

I. NOMBRE Y CODIGO: COLECISTITIS AGUDA CIE-10: K81.0

II. DEFINICION:

COLICO BILIAR:Es un dolor espasmdico de corta duracin, no requiere internamiento, cede aantiespasmdicos y/o analgsicos, si el dolor persiste por mas de seis horas apesar del tratamiento instalar antibioticoterapia, antiespasmdicos y/oanalgsicos por va endovenosa, si no mejora considerar Colecistitis Aguda.

COLECISTITIS AGUDA:Es la inflamacin de la mucosa vesicular por obstruccin del conducto csticopor un calculo e infeccin bacteriana secundaria, representa el 90% y se

denomina colecistitis litisica; el 10% es con ausencia de clculos, se denominacolecistitis alitisica, ste suele ocurrir en pacientes graves de UCI,politraumatismos, quemaduras, sepsis, o nutricin parenteral larga.Epidemiologa, representa el 5-10% de los abdmenes agudos,

OBJETIVOS:* Aliviar el dolor* Diagnosticar y tratar oportunamente.* Evitar complicaciones

III. CUADRO CLINICO:

A. SINTOMATOLOGIA:Dolor tipo clico gravativo en hipocondrio derecho y/o epigastrio, a vecesirradiado a la escpula derecha, puede acompaar de nuseas, vmitos,hiporexia o escalofros, el 75% refiere antecedentes de clico biliar.

B. EXAMEN CLINICO:Fiebre moderada (< 38.8C)l, puede haber ictericia leve (10%), dolor a lapalpacin en hipocondrio derecho (signo de Murphy positivo), condefensa o peritonismo localizado. En el 30% de los casos se puede palpar

la vescula biliar. Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia enancianos y diabticos.

IV. EXAMENES AUXILIARES:LABORATORIO:Hemograma: Leucocitosis moderada 12000-200000/dl con desviacin a laizquierda, si es mayor sospechar complicaciones graves (colecistitisgangrenosa, absceso perivesicular o colangitis).Bilirrubinas: Puede aumentar hasta 4 mg/dl en un 10%.Transaminazas: Puede aumenta levemente en un 10%, es inconstante.Fosfatasa Alcalina: Puede aumenta levemente.

Amilasa: Puede aumentar levemente.


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DIAGNOSTICO POR IMGENES:Radiografa Simple de Abdomen: En un 10-15% pueden observarse losclculos. Aire en pared vesicular o vas biliares.

Ecografa:Sensibilidad y especificidad del 95%. Criterios mayores: Clculo encuello vesicular o conducto cstico, engrosamiento de la pared vesicular >4mm,

aire intramural, signo de Murphy ecogrfico positivo, dimetro vesicular mayorde 4.5 cm.. Criterios menores: Presencia de Clculos en la vescula biliar,engrosamiento de la pares vesicular


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En casos graves aadir Metronidazol 500 gr iv/8h (1,5 gr/24h) o cambiar aImipenem 500 mg/6h.Grmenes aislados: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella tifi, Pseudmonaaeruginosa, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Clostridium perfringens,Bacterides fragilis.

B. QUIRURGICO, Convencional o laparoscpico.

Colecistectoma de urgencias, en el periodo de 24-72 horas desde elinicio de la enfermedad.

Colecistectoma diferida, electiva o programada en pacientes nocomplicados de ms de 72 horas de evolucin, ser sometido acolecistectoma entre las 6 a 8 semanas.

Colecistostoma percutnea guiado por Eco/TAC o colecistectoma conanestesia local, indicado en estado grave por sepsis, alto riesgo deciruga. (Edad, enfermedades).

2. Manejo Post-Operatorio : NPO Reposicin hidroelectroltica Iniciar va oral: si no hay nuseas, vmitos, elimina flatos, presencia de

ruidos hidroareos. Deambulacin temprana

3. Criterios de Alta:

No nauseas, no vmitos, tolerancia oral , no fiebre, dolor leve, sin drenes.

VIII. COMPLICACIONES:

Complicaciones ms frecuentes en ancianos y diabticos:

Perforacin vesicular: 10% de las colecistitis (Niemer 1984) Tipo I: Libre a cavidad, absceso o peritonitis. Tipo II: Perforacin subaguda localizada (Plastron) Tipo III: Perforacin con fstula entre vescula y otros rganos, puede

observar aerobilia. Empiema vesicular o piocolecisto, 1-5% de las colecistitis puede ir ahocicado

a sepsis.


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IX. FLUJOGRAMA

COLESISTITIS AGUDA

ALTO RIESGO DIABTICO, ANCIANOICTERICO, SEPTICO

BAJO RIEGO

TRAT. MDICO

Anlisis preoperatorios, Bilirrub.transam, AGA, Electrol., F.Alcal.

Ecog.Abd., Rx.Pulmones, RQ.

Antibiticos

HidratacinAntiespasm-Antlg

Tratamientoquirrgicodentro de las 72 horas

Tratamiento frecuentedel cuadro clnico

Efectivo

Colecistect. diferidodddddddddddiferido

No efectivo

Colecistectoma ocolecistostoma guiadocon anestesia local

AntibiticosHidratacinAntiespas-Antlg

Colecistectoma diferidoA las 6 8 semanas

Anlisispreop, Bilir.Transam, AGA,

Electrol., F.Alcal.Ecog.Abd.,Rx.Pulmones, RQ.


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X. - BIBLIOGRAFIA

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10) Turcotte J, Ciruga del Aparato Digestivo Shackelford, Ed.Panamericana,5Edic,2007

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12) Zucker, K. Ciruga laparoscpica. Segunda edicin. Editorial MdicaPanamericana. Espaa. 2003. p 3

13) Zuidema G, Yeo Ch, Ciruga del Aparato Digstivo Shackelford,Ed.Panamericana, 5Edic,2007

14) Revista de Gastroenterologa del Per Vol. 17, N 3 Ao 199715) Yass S, Perry Y, Venturero M, et al.What does affect the outcome? A

retrospective multifactorial regression analysis. Surg Endosc 2000; 14:661-652


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GUIAS DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: PLASTRON O FLEMN APENDICULAR

II. DEFINICION

Es una variante en la evolucin de la apendicitis aguda en la cual el apndiceinfectado se cubre de tejidos vecinos (intestino, epipln) formando una masainfiltrada de pus que bloquea el proceso infeccioso.

III. DIAGNOSTICO:1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

Clnico, Imgenes, laboratorio y tacto rectal.

SINTOMAS: Dolor abdominal mayor de 5 das de evolucin. Fiebre no mayor de 38.5C. Aumento de la frecuencia del pulso, a veces diarrea.

SIGNOS:Masa palpable y sensible en fosa iliaca derecha.

Tacto rectal.- masa palpable en fondo de saco derecho.

IV. EXAMENES AUXILIARES:1. LABORATORIO:

Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda.Amilasa:ligeramente aumentado.Otros exmenes de acuerdo a necesidad

2. RADIOLOGIA:Radiografa Simple de Abdomen: Apelotonamiento de asas intestinales.Ecografa: Presencia de masa compleja, puede verificarse con TAC y RMabdominal.

V. MANO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Tratamiento:

a) hidratacin y manejo hidroelectroltico.

2. Criterios Para Tratamiento Mdico:Paciente hemodinmicamente estable (buen estado general) con mayorde 5 das de evolucin, masa palpable en fosa iliaca derecha de origenapendicular, ausencia de reaccin peritoneal local o general o sepsis.

1.- Hospitalizacin por lo menos 48 horas.2.- Endovenoso para antibitico terapia e hidratacin.3.- Iniciar dieta lquida y aumentar segn tolerancia.4.- Antibitico terapia de tratamiento para aerobio y anaerobio.


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Cloranfenicol mas aminoglucsido. Metronidazol o Clindamicina con aminoglucsido. Ceftriaxona con metronidazol o clindamicina. Ciprofloxacina con metronidazol o clindamicina.

5.- Analgsicos y antipirticos condicional a dolor o fiebre.

6.- Monitorizacin de la masa de fosa iliaca derecha con ecografa segnevolucin del paciente por lo menos una vez por semana.Si empeora el cuadro clnico con manifestaciones sistmicas, realizartratamiento quirrgico.

3. CRITERIOS PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Nivel de complejidad en Ciruga: BPaciente hemodinmicamente inestable con signos de sepsis y reaccinperitoneal.

Hemograma: Gran leucocitosis con desviacin izquierda.

Ecografa: presencia de coleccin periapendicular o liquido libre en cavidadperitoneal.

Procedimiento quirrgico convencional o laparoscpico:Abordaje del absceso y masa, manejo del mun, lavado de la cavidadabdominal y drenaje.

4. Criterios de AltaSin haber sido operado:

Si tolera la dieta completa con cuadro clnico estable, sin fiebre, dar de alta conindicaciones escritas para ciruga posterior.

Post operado:De acuerdo a evolucin, en buenas condiciones: sin fiebre, buena toleranciaoral, sin drenes, herida operatoria con infeccin controlada.Recomendacin para control permanente por escrito.

Descanso mdico:Individualizar cada caso segn evolucin clnica.

* Mayor a 3 semanas


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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Andersson R, Petzold M, Annals of surgery 246(5):741-748, November2007.

2. Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, LozanoSalv LA. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario12 de Octubre. 1998.

3. Castorena AHG, Medicina perioperatoria, Edit Prado 1ra Ed, 2008. pp 62-63.

4. Mass. J Pediatr Surg 37 (6): 882 886, 2002.

5. Samuel M, Hosie G, Holmes K: Prospective evaluation of nonsurgical

versus Surgical management of appendiceal.

6. Santos Jr J, Martins Jr A, Fres O, et al: Plastrn apendicular. Tratamientoconservador con apendicectoma electiva retardada. Rev Col Bras Cir 12(4): 82 85, 1990.

7. Schwartz. Principios de Ciruga, 8ed. Ed. Interamericana McGraw- Hill,2001.


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GUIA DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC)

II. DEFINICIN:Se define el Traumatismo Encfalo Craneano, como el dao que compromete lacara, cuero cabelludo, crneo y su contenido.

a) Fisiopatologa: Es producida por el impacto mecnico sobre estructurasenceflicas provoca la lesin del tejido nervioso por dos mecanismos:El traumatismo encfalo craneano genera dos tipos de dao, uno primario odirecto produciendo la noxa, y otro secundario que depende de la activacin dela cascada inflamatoria con alteracin vasomotriz y de permeabilidad vascular

llevando a la muerta celular.

1.- DAO PRIMARIO:Agresin mecnica que lesiona vasos y nervios, dos tipos de impacto:

Esttico (pedrada), por impacto. Dinmico: Por movimientos bruscos, generalmente trnsito: dos efectos en

el cerebro:

a) Movimiento de traslacin: Desplazamiento brusco de masa enceflicainduciendo cambios en la Presin intracraneal (PIC).

b) Movimiento de rotacin: Produce degeneracin axonal difusa,contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales.

LESIONES OSEAS:Fractura de crneo.

LESIONES ENCEFALICAS DIFUSAS: Conmocin. Lesin axonal difusa.

LESIONES ENCEFALICAS DIFUSAS: Contusin y hemorragia intracraneal: Hemorragia menngea: Hematoma Epidural, Subdural y

Subaracnoidea Hemorragia y Laceracin Cerebral: Hemorragia Intraparenquinal,

Lesin por empalamiento y por arma de fuego

2.- DAO SECUNDARIO:Lesin cerebral por injuria inflamatoria, sistmica o intracraneal, apareceen minutos, horas e incluso primeros das postraumatismo, la injuria sistmicae hipotensin arterial es la etiologa ms frecuente y de mayor repercusin en

el pronstico, el mecanismo nocivo guarda relacin con el descenso de laPresin de Perfusin Cerebral (PPC) y la gnesis de isquemia cerebral global.


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Origen Sistmico.- Hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnea, anemia,hipertermia, hiponatremia, hiperglisemia, hipoglisemia, acidosis, sndrome derespuesta inflamatoria sistmica.

Origen Intracraneal.- Hipertensin endocraneana, espasmo vascularcerebral, cconvulsiones, edema cerebral, hiperemia, hematoma cerebraltardo, diseccin carotdea

OTROS MECANISMOS SECUNDARIOS:- El desorden electroltico, pirexia prolongada, hipertensin endocraneal (HEC)afecta el pronstico del TEC.- La presin que generan la hipertensin endocraneana produce compresindel bulbo raqudeo y enclavamiento cerebral con compromiso vascular ynervioso.

La convulsin focal o general durante la fase aguda del TEC produce lesinsecundaria al disminuir el flujo sanguneo cerebral (FSC) y consumo cerebralde oxgeno.Como respuesta inespecfica a una gran variedad de injurias cerebrales, eledema cerebral est presente, de forma focal o difusa, en la fase ms agudadel TEC. Todos los tipos de edema cerebral descritos (Vasognico, Citotxico,Neurotxico, Intersticial, Hidrosttico, Osmtico) presentan algn periodo deTEC, siendo los ms frecuente el cito-neurotxico y vasognico.

ESTADISTICA Y EPIDEMIOLOGIA:La hipoxemia aislada incrementa la mortalidad en un 2%, si se asocia ahipotensin arterial se duplica.La epilepsia postraumtica se presenta en aproximadamente 15% de losTEC graves.Se produce 200 casos nuevos de TEC/100.000 habitantes, 80% es leve, 10%moderados y 10% grave.Mayor incidencia en los varones en una relacin varn/mujer de 3/1; grupoetreo entre los 15 y 29 aos.Corresponde a accidentes de trfico el 73%, cadas el 20%, lesiones deportivas5% y otros el 2%.Las contusiones cerebrales pueden evolucionar y coalescer a grave desde

minutos, horas hasta das formando un hematoma intracerebral que requiereevacuacin quirrgica inmediata en el 20% de los pacientes, por lo que deberepetirse la TAC a las 12 o 24 horas de la TAC inicial o de acuerdo anecesidad


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III.- CUADRO CLNICO:

TEC LEVE (ESCALA DE COMA GLASGOW 14-15)PACIENTE CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO MENOR A 15 MINUTOS YGLASGOW MAYOR DE 14

CARACTERISTICA:Paciente despierto, o amnsico por el traumatismo, breve historia de prdida de

conocimiento muy difcil de confirmar, buen porcentaje confundido por embriaguez uotras intoxicaciones.

Mas o menos el 80% la recuperacin es rpida; un 3% evolucionan a TEC grave.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Puntuacin OJO VERBAL MOTOR6 - - - - - - - - - - - Obedece rdenes5 - - - - - - Orientado Localiza dolor4 Apertura espontnea Confuso Retira3 A estmulos verbal Palabras

inapropiadasFlexin anormal(Decorticacin)

2 A estmulo doloroso Sonidosincomprensible

Extiende (Flacidez)

1 No responde No responde No responde

CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO ENCEFELOCRANEANO

Mecanismo

- Cerrado

- Penetrante

- Alta velocidad (Choque automvil)- Baja velocidad (Cada, asalto)

- Herida por proyectil de arma de fuego- Otras heridas penetrantes

Gravedad- Leve- Moderado- Grave

- Escala de coma Glasgow 14-15- Escala de coma Glasgow 9-13- Escala de coma Glasgow 3-8

- Fractura de bveda

- Fractura de base

- Lineal Vs estrellado- Deprimido / No deprimido- Abierta / Cerrada

- Con/sin fuga de lquido cefalorraqudeo- C7S parlisis del VII par craneal

Morfologa- Lesin intracraneal focal

- Lesin intracraneal difusa

- Hematoma Epidural- Hematoma Subdural- Hematoma Intracerebrales

- Contusin leve- Concusin clsica- Dao axonal difuso


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En Rx Crneo evaluar.- Fracturas, depresiones, calcificacin, posicin de glndulahipfisis, niveles hidroareos de senos paranasales, neumoencfalo, fracturas dehuesos de la cara, cuerpo extrao.Rx de columna cervical.-Si hay dolor espontneo o a palpacin cervical.Considerar TAC si perdida de conciencia ha sido mayor de 5 minutos, amnesia, cefaleaintensa o persistente, dficit neurolgico focal o difuso.

Si hay anomala en TAC, o persiste sintomatologa o anomala neurolgica internar alpaciente e interconsultar a neurociruga.

PACIENTE ASINTOMATICO LUCIDO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA:

CARACTERISTICA:Paciente asintomtico, lcido en tiempo espacio y persona, no signos neurolgicosobservar 2 a 4 horas y si sigue clnicamente normal dar de alta acompaado de unapersona que cuide las prximas 24 horas entregndole informacin por escrito yregresar a Emergencia si presenta los signos de alarma: Dolor de cabeza persistente eintenso, convulsin, vmitos, salida de lquido o sangre por nariz u odo, conducta

extraa, una pupilas mas grande que la otra, doble visin, movimientos raros de ojos,cambios en forma de respirar, no usar sedantes, no tomar bebidas alcohlicas, soloanalgsicos leves y espordicos; si no presenta control en consulta externa.

Paciente el alerta = Glasgow 14-15

Anamnesis: Mecanismo de lesin, tiempos de lesin,Prdida de conciencia, recuperacin de la conciencia,

amnesia retrgrada o antergrada, cefalea; alcohol o drogas

Examen clnico sistemtico: signos de focalizacin neurolgico,

pupilas, prdidas de sangre o lquido cefalorraqudeo por odo,

nariz o cavidad orbitaria

Rx o TAC crneo o cuello si es necesario

OBSERVACION U HOSPITALIZACION1.- Si no se dispone de TAC

2.- TAC anormal

3.- Deterioro de estado de consciencia4- Cefalea persistente moderada a grave

5- Intoxicacin alcohlica o por drogas

6- Fractura de crneo

7- Fuga de lquido cefalorraqudeo o sangre: Odo,nariz u cavidad orbitaria.

8.- Lesiones asociadas importantes.

9.- Nadie que lo cuide en casa

10.- Incapacidad de regresar en caso de agravarse11.- Amnesia o deterioro de estado de consciencia

12.- Historia de prdida de conciencia

ALTAEl paciente clnica y

neurolgicamente

estable, conindicacin de signos

de alarma por

escrito


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TEC MODERADO (ESCALA DE COMA GLASGOW 9-13)

Prdida de conocimiento mayor a 15 minutos y Glasgow 9 a 13Caracterstica: obedecen rdenes sencillas, habitualmente confusas o somnolientas,con dficit neurolgico como hemiparesia.Todos deben ser internados en emergencia de 12 a 24 horas, con observacin estricta

de enfermera y reevaluacin mdica y neurolgica frecuente.TAC obligatorio con seguimiento a las 12 y 24 horasAproximadamente el 10% al 20% se deterioran y pasan a TEC grave.

Paciente confuso o somnoliento, capaz de

obedecer ordenes sencillas = Glasgow 9-13

Anamnesis: Mecanismo de lesin, tiempos de lesin, Prdida deconciencia, recuperacin de la conciencia, amnesia retrgrada o

antergrada, cefalea; alcohol o drogas

Examen clnico sistemtico: signos de focalizacin neurolgico,pupilas, prdidas de sangre o lquido cefalorraqudeo por odo,

nariz o cavidad orbitaria

Obligatorio Rx o TAC crneo y Rx cuello, estudios de

laboratorio bsicos

El 90% buena evolucin

Valoracin neurolgica frecuente

El 10% se deteriora, y pasa a

TEC grave, manejo en Trauma

Shock o UCI.

OBSERVACION U HOSPITALIZACION OBLIGATORIO


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TEC GRAVE (ESCALA DE COMA GLASGOW 3-8)

Lesin ms prdida de conocimiento mayor a 6 horas con Glasgow de 3 a 8 horas

CARACTERISTICA:

Incapaz de obedecer rdenes.Descartar y/o corregir situaciones que incrementan el deterioro de la conciencia, talescomo: Alcohol, drogas, shock, hipoxemia severa, etc.

Considerar los siguientes signos:

1.- Anisocoria2.- Dficit motor.3.- Fractura abierta de crneo con exposicin de masa enceflica.4.- Salida de lquido cfalo raqudeo o sangre.

5.- Deterioro neurolgico.6.- Fractura deprimida de bveda craneana.

PRIORIDAD PARA VALORACION INICIAL DE TEC GRAVE1.- Evaluacin ABCDE2.- Examen neurolgico rpido y dirigido, Glasgow y pupilas con presin arterial estable o no3.- Si PAsistlica no puede ser elevada a mayor de 100mmHg con resucitacin agresiva, se convierte en

prioridadestablecer la causa de la hipotensin, y la evaluacin neuroquirrgica se convierte en prioridadsecundaria; practicarlavado peritoneal diagnstica o Ecografa urgentes o Laparotoma exploratoria; luego realizar la TACcerebral , si hay

evidencia de lesin con efecto de masa intracraneal a realizar ventriculografa area y craneotoma .4.- Si luego de reanimacin la PAsistlica aumenta a mayor de 100mmHg. Con evidencia clnica de masaintracraneal

(pupilas y clnica neurolgica) es prioritario realizar TAC cerebral para no retrazar tratamiento neurolgico,el LPD o

ecografa se puede realizar en el rea de TAC o quirfano.5.- Si PA sistlica se corrige temporalmente y decae, realizar cualquier esfuerzo de realizar TAC antes depasar a sala de

operaciones para LE o toracotoma, Requiere gran juicio clnico y cooperacin entre el cirujano yneurocirujano


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Paciente con dficit de conciencia Glasgow 9-13

- Evaluacin ABCDE- Evaluacin primaria y reanimacin cardio respiratoria- Evaluacin secundaria y antecedentes- Admisin a trauma shock

Reevaluacin Neurolgica- Apertura ocular- Respuesta motora- Respuesta verbal- Reaccin pupilar

- Reflejo oculoceflico (Ojo de mueca)- Reflejo oculovestibular (Pruebas calricas)- Respuesta corneal

Diagnstico por Imgenes(Preferente en orden descendente)- TAC de crneo- Ventrculograma areo- Angiograma

Teraputica- Manitol- Hiperventilacin moderada- Anticonvulsivantes

Pruebas de laboratorio


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IV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVA

TRATAMIENTO MEDICO:

Objetivo General: Prevenir el dao secundario al cerebro ya lesionado.

Principio bsico: Si a la neurona lesionada se le provee un medio optimopuede restaurar su funcin, si se le ofrece un medio subptimo puede morir.Esperar a ver que pasa puede ser desastroso, apresurar el diagnstico ytratamiento es de gran importancia, TAC inmediato.

TRATAMIENTO INICIAL DE LAS SITUACIONES DE AMENAZA VITAL:1.- Asegurar la permeabilidad de la va area con control de la columna

cervical.2.- Estabilizar estado cardiopulmonar.

3.- Oxigenacin y ventilacin adecuada, Pa O2 > 70 mmHg.,4.- Evaluacin del estado neurolgico.5.- Investigar otras lesiones traumticas6.- Mantener la cabeza a 30 sobre plano horizontal7.- Mantener temperatura normal.8.- Mantener Presin arterial media > 90 mmHg.9.- Mantener volumen sanguneo normal, control de hemorragias10.-Mantener electrolitos normales11.-Mantener Hemoglobina > 10 gr/dl.12.-Mantener Osmolaridad plasmtica > 200 md/dl13.-Mantener Glicemia < 200 mg/dl14.-Profilaxis de convulsiones y antibitico profilaxis15.-Analgesia adecuada

MEDICAMENTOS: Antibiticos, preferible de amplio espectro, siempre en traumatismos

penetrantes y abiertos fractura de base de crneo. Manitol en solucin al 20%.

- EV: 0.5 a 1g/Kpc, en bolo por 5 minutos, cada 2 a 3 horas.- EV: 1-2 gr/kp., en bolos, repetir c/6 Hs.

Furosemida, usar EV a 0.3-0.5mg/Kpc, no en hipotenso.

Esteroides, eficaz para disminuir edema cerebral en proceso inflamatoriotumoral, en edema por traumatismo parece no ser til (Controversial). Barbitricos, no usar en hipotensin o hipovolemia, controversial su uso

en fase aguda. Anticonvulsivantes:

Fenitona usar en fase aguda, previene crisis convulsiva en la primerasemana.Dosis de ataque, EV, es 1g., no mas de 50mg/minuto.Dosis de mantenimiento, EV, 100mg c/8horas, ajustando dosisteraputica.Fenobarbital: 100 mg c/ 8Hs VO o IM o EV.

En convulsin prolongada: Diazepam o lorazepam .


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V. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

Especificar claramente cuando el problema debe ser solucionado en otro nivel deatencin informar lo siguiente:1.- Edad

2.- Mecanismo y hora de la lesin3.- Estado respiratorio y cardiovascular.4.- Examen neurolgico preferencial, incluido Glasgow, con nfasis e respuesta

motora y estado pupilar.5.- Lesiones asociadas6.- resultado de estudios de imagen, de preferencia TAC7.- Tratamiento de hipotensin e hipoxia


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VI.- FLUJOGRAMA:

GCS 8 GCS 9-13 GCS14-15 NO PERDIDACONCIENCIA

DOLORCERVICAL

INTUBACION Rx..CRANEORx. CERVICAL

PERDIDA DECONCIENCIA

Rx.CRANEO

Rx.CERVICAL

ALTA

TAC CRANEO PATOLOGICO

PATOLOGICO

CIRUGIA NOQUIRURGICO NORMAL

CGS > 14 CGS 13

HOSPITAL

LESIONESASOCIADAS,REQUIERENSEDACION

UCI

CGS 13 CGS > 14

HOSPITAL

NORMAL


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VII. BIBLIOGRAFA

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III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS:1. Medio ambiente: hepatitis B, estancia hospitalaria prolongada.2. Estilo de vida: alcoholismo, ingestin de AINES, enfermedad ulcerosa,

corticoterapia prolongada, dieta con excesivas sustancias irritantes, stress.3. Factores hereditarios: familiares directos con cncer gstrico o de coln.

IV CUADRO CLINICO:1. Sntomas: ardor o dolor epigstrico, sensacin de frialdad, dolor y distensinabdominal, nuseas, vmitos, disfagiaSignos: melena (heces negras, brillantes, pastosas y malolientes), hematemesis(vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos), hematoquecia,ortostatismo, hipotensin, taquicardia, depresin del sensorio, oliguria- anuria, amenudo se encuentra abdomen blando no doloroso o hay leve dolor, distensinabdominal, peritonismo, palidez de piel y mucosas.

2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas. La anamnesis y laexploracin fsica incluye la bsqueda de estigmas de cirrosis, enfermedadeshematolgicas, cicatrices de operaciones, irritacin peritoneal y tacto rectal para

identificar las caractersticas de las heces.La intensidad de la hemorragia depende de la prdida aguda de sangre y de

las consecuencias sobre el estado hemodinmica del sujeto.

HD LEVE HD MODERADO HD SEVERO

< 1000 cc ( 1500 cc (> 30%)Shock HipovolmicoOliguria ( < 400 ml/

24 h.)Alteracin delsensorio

V. DIAGNOSTICO:1. Criterios:

a. Sangrado activo profuso y recurrente evidente va oral y/o rectal:hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia.

b. Inestabilidad hemodinmica, en relacin directa a la severidad delsangrado y la respuesta cardiovascular y vasomotora en respuesta a la

hipovolemia: Hipotensin arterial (disminucin de PAM < 60 mmHg.) Vasoconstriccin perifrica (Palidez) Taquicardia (incremento >120 lpm) Hipoperfusin renal: oliguria. Trastorno del sensorio secundario a hipoxia isqumica Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC) Disminucin del gasto cardiaco.c. Descenso de hematocrito y hemoglobina (antes de 24 horas no

confiable).

d. Necesidad de transfusiones de hemoderivados ininterrumpidas > 4- 6 U.e. Aumento de urea plasmtica (2-3 veces v.n.),


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VI. EXAMENES AUXILIARES:1. De patologa clnica: Grupo sanguneo y Rh, Pruebas cruzadas,

Hemograma completo, Creatinina- Urea (BUN), calcio, Perfil de

coagulacin con recuento de plaquetas, AGA, Electrolitos venoso, Perfilheptico.2. De imgenes: RX de abdomen : seudoobstruccin, neumoperitoneo,

neumatosis; Ecografa abdominal para excluir trombosis venosa portal(signo de carcinoma hepatocelular).

3. De exmenes especializados complementariosEndoscopa precoz para diagnstico, tratamiento y pronstico.Gammamgrafa para diagnstico de divertculo de Meckel.Angiografa selectiva, si no se localiza el sitio de sangrado

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS (cuadro compensado):

Nivel I-II: Evaluacin rpida del estado hemodinmico del paciente para su

estabilizacin y resucitacin inmediata. Control de signos vitales: PA, FC, pulso Acceso EV: 1 o 2 vas perifricas de buen calibre (N 16, 18), preferencia

MSD Iniciar fluidoterapia agresiva con cristaloides (ClNa 0.9%) coloides

(Poligelina 3.5%) para mantener PA y FC en niveles normales. Oxigenoterapia y sonda foley, en inestabilidad hemodinmica Paciente estable reposo absoluto, posicin DDI si presenta vmitos o en

Trendelemburg si est en shock. Colocar SNG, considerar lavado gstrico con agua a temperatura

ambiente. Intubacin orotraqueal para proteccin de aspiracin en casos de

hematemesis masiva, paciente agitado, no colabora y/o shock. Evaluar severidad de la hemorragia, organizar el manejo especfico y

coadyuvante de la causa del sangrado y considerar transferencia.

Nivel III: Adems de lo anterior, continuar fluidoterapia IV, apoyo con

hemoderivados hasta estabilizacin de signos vitales y se proceder conexmenes para identificar el origen de la prdida hemtica

En pacientes alcohlicos administrar tiamina parenteral (sndrome deWernicke).

Monitoreo de las funciones vitales, PAM, PVC, oximetra Control de drenaje por SNG: confirma y valora severidad de sangrado

(pronstico), y teraputica (descompresin). Aspirado negativo no loexcluye.

Transfusin de paquetes globulares compatible o grupo O Rh negativo sinprueba cruzada. Corregir coagulopata con plasma fresco congelado, siTP > 13 (INR >1) y concentrado de plaquetas si es < 50,000/ mm3


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Monitoreo de diuresis horaria Antagonistas H2, inhibidor de Bomba de protones (Omeprazol,

pantoprazol), en bolo o infusin continua (sangrado por lcera gastroduodenales). Ver

TABLA I Terapia temporal de sangrado agudo por vrices: somatostatina, octretido,

vasopresina con nitroglicerina y secundariamente taponamiento esofgico(sonda de Minnesota, Sengstaken-Blakemore), Betabloqueadores, medidasque no evitan el resangrado. Ver TABLA II

2. TRATAMIENTO DEFINITIVO:a) Hemostasia por endoscopa dentro de las 12-24 horas de iniciada la

hemorragia o del ingreso del paciente al hospital. Objetivos: Determinar la causa de la hemorragia y su pronstico (Clasificacin de

FORREST o Score ROCKALL). Ver TABLA III y IV Determinar la topografa del sangrado, si no es posible observar la lesin, Teraputica: hemostasia endoscpica. Ver TABLA V. Identifica los factores de riesgo endoscpicos para resangrado.

b) Ganmagrafa, con glbulos rojos marcados con Tecnesio 99, para determinarel nivel de sangrado, til si sangrado es > 0.5 cc por minuto.

c) Ciruga, el 10-15% de hemorragias gastrointestinal requerirn tratamientoquirrgico. Indicaciones: Hemorragia no controlada en 24-48 horas, Inestabilidad hemodinmica con sangrado activo, resangrado refractario Transfusiones ms de 6 unidades en 24 horas Fracaso o imposibilidad teraputica endoscpica En cncer, diverticulitis con sangrado persistente. Hemorragia complicada, al coexistir con obstruccin o perforacin.

En pacientes con hemorragia por hipertensin portal rara vez estindicada la ciruga de emergencia (derivaciones).

3. TERAPUTICA Y METAS: Fluidoterapia IV para mantener estabilidad hemodinmica y asegurar

adecuada diuresis. Hemoderivados para asegurar adecuada distribucin de O2 y restablecer

la hemostasia Adecuado balance con el fin de no empeorar la hipertensin portal Control del sangrado mdico y/o quirrgico

4. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TX Y SU MANEJO: Edema agudo pulmonar post fluido terapia agresiva, sobre todo en

adultos mayores o cardipatas. Se debe iniciar tratamiento diurtico. Insuficiencia Renal Aguda por shock persistente, revertir hipovolemia,

posibilidad de inicio de terapia de reemplazo renal. Reaccin transfusional, valorar uso de sangre compatible o grupo 0 Rh

negativo


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5. SIGNOS DE ALARMA:

Factores de riesgo de mayor hemorragia o mortalidad elevada: Edad ms de 60 aos, Enfermedades concurrentes (DM2, ICC, insuficiencia renal, arteriopata

coronaria, coagulopata, cirrosis heptica, alcoholismo crnico). Hipotensin persistente, necesidad de ciruga de emergencia, y

hemorragia por cncer o vrices. Endoscopia: Vaso visible con/sin sangrado activo por asociarse a

resangrado, Hospitalizaciones frecuentes por HD, Estancia hospitalaria prolongada.

6. CRITERIOS DE ALTA:Aspectos clnicos y exmenes auxiliares que permita garantizar la resolucinde la enfermedad

Estabilidad hemodinmica No evidencia de sangrado activo, luego de 48-72 horas de observacin Estabilizacin del hematocrito > 30% Buena tolerancia de dieta Adecuada tolerancia oral de tratamiento mdico Medio interno estable No enfermedades concurrentes descompensadas

7. PRONSTICO:

Depende de la causa del sangrado digestivo y condiciones de resangrado.Control por consultorio externo de Medicina o Gastroenterologa cada 15 o 30

das.

VIII. COMPLICACIONES: Neumona por aspiracin: intubacin si GS < 8. Sepsis: iniciar cobertura antibitica (translocacin bacteriana) Sndrome hepatorrenal: adecuada hidratacin y uso razonable de diurticos Insuficiencia cardiaca congestiva: Balance Hdrico Estricto, vigilar diuresis,

monitoreo hemodinmico, apoyo diurtico. Encefalopata heptica, usar manitol, descontaminacin intestinal, lactulosa Complicaciones de la escleroterapia 10-30%: causa directa de muerte, lceras

esofgicas (necrosis, mediastinitis, bacteriemia, sepsis)IX. CENTRO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

En general los pacientes con sangrado agudo por vrices deben ser tratados enuna UCI con monitorizacin cardiaca y apoyo multidisciplinario(Gastroenterlogo, Cirujano general, Banco de Sangre, Laboratorio)El nivel de atencin depende del cuadro clnico y la magnitud de lahemorragia:

LeveNivel I-II (Observacin-ambulatorio)Moderado severo..Nivel III-IV (Hospitalizacin).


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X. FLUXOGRAMA

Control PA, FC, Pulso, oximetra2 vas IV perifrica (N 14-16)GS, Rh/ pruebas cruzadas, HGMA

Historia clnica, evaluar situacin hemodinmicaExploracin, SNG- Sonda Foley, tacto rectal

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Monitoreo de signos vitales

LEVESin repercusinhemodinmica

MODERADAOrtostatismo,lipotimia, piel

MASIVOPAS < 100 mmHg.

FC > 100 lpmHipoperfusin

Transfusin PG > 6 U

Hos italizar

Endoscopiaelectiva

TratamientoVO posible

UCIN-UCI

EstabilizacinHemodinmica I/CCiruga

EndoscopiaUrgente

ALTA

FallaNo dx

Variceal

AngiografaReferencia a

Ciruga

No variceal

Escleroterapia, EndoligaduraSonda S-B (24h)

Somatostatina, octretidoTx encefalopata

Inyectoterapia, Mtodo trmicoOmeprazol, pantoprazol, Antag.H2

Somatostatina. octretido

HDA HDB

SALA GRAL.UCI UCIN

No control, Resangrado

CIRUGA


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XI. ANEXOS:

TABLA I. Manejo inicial en HDA: Bloqueadores H2 o Inhibidor de Bomba de Protones.

RANITIDINA 50 mg. EV C/ 6-8 horasInfusin: 0.25 mg./Kg./h(controversial)

OMEPRAZOL

PANTOPRAZOL

40 mg. EV1 amp. Diluda en 100 cc.

pasar en40 mg. EV 20 30 min. c/12 Hs.

Bolo inicial de 80 mg, + SS 100cc x 20minutos

Infusin continua a 8 mg/hora por 72 h.

TABLA II. Tratamiento de HDA por vrices esofgicas

Somatostatina250 ug/ 2ml/amp.

Bolo inicial de 250 ug. IVInfusin continua de 250 ug/hora durante 24 -30 horasSe diluye 12 amp. En 500 ml de SS a 42 ml/hora.No requiere monitorizacin tan exhaustiva como con lavasopresina

Octretide Bolo inicial IV 50-100 ugInfusin continua de 25- 50 ug./hora, durante 2-3 das.Puede usarse va subcutnea.

Otros: Taponamiento esofgico: Sonda de Minnesota Sonda Baln de Sengstaken-Blakemore

Esclerosis transendoscpica de las vricesLigadura transendoscpica con bandas de las vrices

TABLA III. Clasificacin de FORREST: signos endoscpicos de valor pronstico

FORREST I FORREST II FORREST IIISangrado ActivoIa. ChorroIb. Capa

80 % resangradoUCI-UCIN

Sangrado detenido recienteIIa Vaso visible (UCI-UCIN)IIb. CoguloIIc. Manchas planas

Rojas marrones30 50 % resangradoObservacin

Sangrado inactivo, pasadoFibrina blanca

No resangradoAlta

Ia, Ib, y IIa requieren de terapia endoscpica


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TABLA IV. Escala de riesgo clnico de Rockall

TABLA V. Hemostasia Endoscpica en Hemorragia Gastrointestinal

ACTUALMENTE ACEPTADA ControversialFUTURA

Mtodo Trmico: Electrocoagulacin Probeta caliente LASER

Inyectoterapia: Adrenalina Solucin

esclerosante Etanol Suero salino

Terapia Tpica: Tampn

ferromagntico Colgeno Factores de

coagulacin

HemoclipSuturasBalones


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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ulloa Capestany et al. Clinical Practice Guidelines for Upper GastrointestinalBleeding. Medisur 2009; 7(1): 106-111

2. Alan N. Barkun, Marc Bardou. International Consensus Recommendations onthe Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding.

Ann Intern Med. 2010;152:101-113.3. Polly E.Parsons, Jeanine P. Wiener-Kronish. Secretos de los cuidadosintensivos. Mc Graw- Hill Interamericana. 2 edicin. Mexico 2000.

4. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acuteupper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38:316-21.

5. Velsquez H. Hemorragia digestiva por vrices esfago gstrica. Acta med.peru. 2006;23(3):156-161.

6. Yoza M. Tratamiento de la hemorragia digestiva segn los niveles de atencin.Acta med. peru. 2006; 23(3):180-183.

7. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC, for the National Audit of AcuteUpper Gastrointestinal Haemorrhage. Selection of patients for early discharge or

outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet.1996;347:1138-1140.


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I. NOMBRE Y CODIGO: SINDROME CORONARIO AGUDOInfarto de Miocardio Agudo CIE10 I21Angina Inestable CIE10 I20

II. DEFINICIN:

Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden sufrir diversos sndromesclnicos con grados variables de oclusin de las arterias coronarias. Entre stosestn la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST yel infarto de miocardio con elevacin del segmento ST. Cada uno de ellos puedeproducir muerte sbita por causas cardiacas.

1. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA: La ateromatosis coronaria aislada, sin trombosis, es un proceso lento ymuchas veces subclnico. Las placas ateromatosas se complican

cuando sufren erosin, fisuracin o rotura, desencadenando hemorragia,agregacin plaquetaria y trombosis. En la mayora de los casos esteproceso cursa de forma asintomtica, con la formacin de un trombo nooclusivo o una hemorragia limitada al interior de la placa, seguida de unafase de cicatrizacin con un depsito de colgeno y fibrosis, que da comoresultado una placa estabilizada pero ms estentica. Pero si el procesoes extenso, provocar isquemia aguda

2. EPIDEMIOLOGIA:Aproximadamente la mitad de las muertes posthospitalizacin ocurrensbitamente. Estudios basados en la comunidad realizados durante la erapre-tromboltica mostraron que la mortalidad global por IAM (pre, intra yposthospitalaria) a los 30 das era aproximadamente un 50%, y casi lamitad de estas muertes ocurran en las dos primeras horas. Esta altamortalidad prehospitalaria se ha alterado poco en los ltimos aos,aunque s ha disminuido de forma considerable la mortalidad de lospacientes tratados en el hospital.

El grado de efectividad de las terapias de reperfusin y la presencia decomplicaciones van a ser los determinantes de la mortalidad en los pacientesadmitidos en el hospital que han sufrido un Infarto Agudo de Miocardio.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:Los factores de riesgo cardiovascular se pueden clasificar en dos grupos:

1. Modificables: MAYORES: Tabaquismo, elevacin de colesterol LDL, disminucin

de colesterol HDL, hipertensin arterial, diabetes mellitus. MENORES: Obesidad, conducta y estrs, alcohol, factores

infecciosos (Clamydia, CMV, VHS, H. pylori), hipertrigliceridemia,hiperhomocistinemia, factores hemostsicos y hormonales.

2. No modificables: Edad, sexo y antecedentes familiares de cardiopata

isqumica


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IV. VALORACIN Y DIAGNOSTICO:1. CUADRO CLNICO:

Dolor torcico isqumico: Es el principal sntoma Instauracin: Sbita

Intensidad: Variable, en ocasiones insoportable. Localizacin: Retroesternal, opresivo, irradiado a hombro,

cuello y/o espalda. Factores moduladores: En la angina estable, el dolor cede con

el reposo, lo que no sucede en los SCA. Sintomatologa vegetativa: Nuseas, vmitos y diaforesis, debido a una

importante estimulacin simptica secundaria al dolor intenso producido. Disnea. Sensacin de muerte inminente. A veces, sobre todo en ancianos, pueden predominar los sntomas de

insuficiencia cardiaca. Puede aparecer sncope o palpitaciones, embolismocerebral o perifrico.

En algunos enfermos, sobre todo diabticos, hipertensos o ancianos,puede cursar de forma silente.

2. EXMENES AUXILIARES:Electrocardiograma: Ascenso o depresin del segmento ST o inversindinmica de la onda T o ECG no diagnstico o normal.

Laboratorio:- Creatinfosfokinasa: La actividad plasmtica de la creatinfosfokinasa

(CK) aumenta entre las 4 y 8 horas despus del comienzo del IAM y empiezaa normalizarse entre los 3 y 4 das. Se puede elevar tambin en pacientescon enfermedades musculares, intoxicacin etlica, inyeccionesintramusculares, embolismo pulmonar y traumatismos.En la prctica, un aumento de la actividad plasmtica de CK-MB puedeconsiderarse sugerente de isquemia miocrdica aguda excepto en el caso detraumatismos o ciruga sobre estos rganos. Tambin puede elevarse trasciruga cardiaca, miocarditis o insuficiencia renal.

- Mioglobina: Se libera entre las 3 y las 20 horas con un promedio de 11.4horas. Es muy poco especfica.

- Troponinas cardiacas: Existen dos tipos: TROPONINA I:Aumenta a las 6 horas y se mantiene elevada entre 7-10 das. No aparece en pacientes con enfermedades musculares. TROPONINA T:Aumenta a las 4-6 horas y permanece elevada 10-14das. Puede aparecer en pacientes con enfermedad musculoesquelticae insuficiencia renal.

Imgenes:- Ecocardiografa: Permite evaluar las alteraciones de lacontractilidad miocrdica.

Ayuda adems a la realizacin del diagnstico diferencial de otras causasde dolor torcico.


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3. DIAGNSTICO DE IAM:Precisa uno de los siguientes criterios: Tpico ascenso y normalizacin de los marcadores de necrosis (troponinas o

CKMB) con al menos uno de los siguientes: Sntomas isqumicos Aparicin de ondas Q en el electrocardiograma Cambios isqumicos en el electrocardiograma (elevacin o descenso de ST) Intervencionismo coronario previo (pacientes sometidos a angioplastia) Alteraciones anatomopatolgicas tpicas de infarto agudo.

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:Diseccin articaPericarditisMiocarditis

Embolia pulmonar.V. MANEJO:

Todo paciente con SCA debe ser admitido en Unidad de Shock Trauma (UST).

Evaluacin inmediata: Signos vitales Saturacin de oxgeno Va i.v perifrica ECG de 12 derivaciones en < de 10 min del ingreso. Anamnesis y examen fsico breves dirigidos (para identificar candidatos a

reperfusin) Lista de comprobacin de fibrinolticos; revisar contraindicaciones Obtener marcadores cardiacos iniciales Estudios iniciales de electrlitos y coagulacin Radiografa porttil de trax en


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en una perfusin inicial de 15 ml./hora). Precauciones:Vigilancia de la posibledepresin respiratoria (Utilizacin de Naloxona IV:1 ampolla de 0,4 mg), o de lavagotona: (Utilizaremos Atropina a dosis de 0,5 mg).

- Meperidina: Indicado en pacientes con alta sospecha de infarto inferoposterior y

vagotona severa (Bradicardia, hipotensin, trastornos de la conduccin A-V).

Forma de administracin: Diluir una ampolla (100 mg. en 2 cc.) en 8 ml.desuero fisiolgico y poner 2,5 ml. de la dilucin cada 5 10 minutos hasta unmximo de una ampolla.

. CONTROL DE LA SINTOMATOLOGA VEGETATIVA: Nuseas y vmitos,con utilizacin de antiemticos.

. ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE LOS PACIENTES, segn hallazgoselectrocardiogrficos y clnicos para determinar tratamientos especficos.

SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DE ST (SCACEST)

-IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:

- Onda de lesin subepicrdica en al menos dos derivaciones cont iguas:0,1mV en derivaciones del plano frontal y 0,2 mV en derivacionesprecordiales.

- Se considera la presencia de bloqueo agudo de rama izquierda comoalteracin equivalente al ascenso del ST.

- TRATAMIENTO ANTIISQUMICO INICIAL: NITROGLICERINA:

Forma de administracin: Infusin intravenosa controlada con bomba.

Dosis: 10-20 ug/minuto, aumentando la dosis en 5-10 ug/minuto cada 5-10minutos, monitorizando cuidadosamente la respuesta clnica yhemodinmica.

Tratamiento de las complicaciones a la terapia con Nitroglicerina:Bradicardia o hipotensin: 1 Suspender el tratamiento, 2 Elevar losmiembros inferiores, 3 Administrar

Atropina: 0,5 mg. IV.

. BETABLOQUEANTES: Aquellos pacientes con SCACEST y presencia de dolor isqumico contnuo

o recurrente, taquiarritmias (fibrilacin auricular con respuesta ventricular nocontrolada), y de riesgo intermedio o alto, deben ser tratados conbetabloqueantes, inicialmente de forma intravenosa y con posteriortratamiento va oral, salvo contraindicacin, independientemente de larealizacin de trombolisis o angioplastia primaria. Atenolo l: Administrar 5-10 mg./IV. Repetir a los 5-10 minutos si la

frecuencia no es menor de 60 latidos/minuto y la TAS no es menor de100 mm. Hg. Administracin oral: 25-100 mg./da de forma indefinida.

Metoprolol: Administrar 5 mg. en un intervalo de 1-2 minutos,repitiendo la dosis de 5 mg. con un intervalo de 5 minutos hasta dosis


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mxima de 15 mg. Administracin oral: Dosis inicial de 50 mg. cada 12horas durante un da y luego 100 mg. de mantenimiento.

Esmolol: Dosis: 0,5 mg/kg. en un minuto, seguido de infusin continuaa 0,05mg./kg./minuto hasta una dosis mxima de 0,3 mg/kg. minuto.

Carvedilol: Iniciar tratamiento con 6,25 mg. 1/2 a 1 comprimido cada 12horas.

Propranolol: Comenzar con 10-20 mg. cada 6/8 horas.

CALCIOANTAGONISTAS IAM. Verapamil y Diltiazem: Pacientes con indicaciones para tratamiento

con betabloqueantes, que presentan contraindicaciones clnicas

INHIBIDORES DE LA ECA: Captopril: Comenzar con una dosis inicial oral de 6,25 mg.

Posteriormente aumentar a 25 mg./3 veces al da hasta un mximo de50 mg./3 veces al da segn tolerancia.

Enalapril: Oral: Iniciar con dosis nica de 2,5 mg., ajustando hasta unmximo de 20 mg./2 veces al da. Intravenoso: Tratamiento inicial conun bolus de 1,25 mg./IV a pasar en 5 minutos y posteriormente de 1,25mg. a 5 mg. IV cada 6 horas.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE: AAS (Ya referido anteriormente) Clopidogrel: Dosis: Tratamiento inicial de 300 mg. en una sola toma

seguido de 75 mg./da.

TRATAMIENTO ANTITROMBNICO: En el SCACEST el tratamiento antitrombtico est determinado por la

tcnica de reperfusin que se emplee.

Heparina sdica: Dosis: HNF 60 U/kg IV (max 4000 U) bolo, seguido 12U/kg/hr (max 000 U/hr) en infusin IV continua por 48 horas, mantener aPTTof 50-70 segundos. Control de aPTT cada 6h x 4. Repetir aPTT 6 horasdespes de cada cambio de dosis de heparina.

--REPERFUSIN:

TROMBOLSIS:Usar reperfusin farmacolgica:Alteplasa (t-PA) o Estreptoquinasa.Si se considera angioplastia derivar a otro centro de mayor complejidad.

Indicaciones: La evidencia respecto al beneficio clnico de los fibrinolticos es muy

superior cuando se administran dentro de las primeras 6 horas y muy inferiora partir de las 12 horas.

Contraindicaciones: ABSOLUTAS: Hemorragia activa, sospecha de rotura cardiaca, diseccin

artica, antecedentes de ictus hemorrgico, ciruga o traumatismo cranealmenor de dos meses, neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma, ictus no


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hemorrgico menor de 6 meses, traumatismo importante menor de 14 das,ciruga mayor, litotricia menor de 14 das, embarazo, hemorragia digestiva ourinaria menor de 14 das.

RELATIVAS: HTA no controlada (mayor de 180/110), enfermedades

sistmicas graves, ciruga menor hace menos de 7 das, ciruga mayor msde 14 das y menos de 3 meses, coagulopata conocida que implique riesgohemorrgico, pericarditis, tratamiento retiniano reciente con lser.

-- Complicaciones: La complicacin fundamental de los agentes trombolticos es el sangrado,

siendo la hemorragia intracraneal la que determina la mortalidad secundariaa este tratamiento. Ante evidencia de hemorragia severa, debeadministrarse por va intravenosa y lentamente agentes antifibrinolticos(cido traxenmico, a dosis de 10 mg./kg de peso o cido aminocaproico0,1 mg./kg. de peso).

-- Dosis: Estreptoquinasa 1, 5 millones de unidades en 100 ml. de suero fisiolgico a

pasar en 60 minutos. Al teplasa 15 mg. en bolo IV y posteriormente 0,75 mg./kg (max 50mg) IV a

pasar en 30 minutos, seguido de 0,5mg/Kg(max 35mg) IV infusin en 60min. (mx total de dosis 100mg). Asociar heparina IV durante 24-48 horas.

Criterios de alta: todo paciente con criterios de alta pasa a UCI o UCIN

Pronstico: reservado

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DE ST (SCASEST)

IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA: Descenso de ST de ms de 1 mm. (0,1 mV) en dos o ms derivaciones

contiguas asociado a contexto clnico compatible indica SCA. Ondas T invertidas (de ms de 1 mm) en derivaciones con ondas R. Desviacin inespecfica del segmento ST y cambios de onda T menos de 1

mm. (menos especfico). Aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y TRATAMIENTO ESPECFICO DEL SCASEST:Hay que tener en cuenta que estas directrices son orientativas y hay quevalorarlas en funcin de las caractersticas individuales de cada paciente.Los pasos a seguir en un paciente con probable SCASEST sern:

1) Medidas generales de los pacientes con SCA.2) Solicitud de segunda determinacin de marcadores entre las 6-12 horasdel inicio del dolor.

TRATAMIENTO ANTIISQUMICO:(Las formas de administracin, efectos secundarios y contraindicaciones de losfrmacos estn reflejados en el apartado del SCACEST).


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NITROGLICERINA: Se puede contemplar su uso si no existencontraindicaciones.

BETABLOQUEANTES: CALCIOANTAGONISTAS: Los antagonistas del calcio son los frmacos de

eleccin en la angina vasoespstica. La utilizacin de dihidropiridinas y betabloqueantes es una asociacin

segura para el control de la angina refractaria. Se ha evidenciado un aumento en la incidencia de IAM en tratamiento con

monoterapia de la angina inestable.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTEAspirina Clopidogrel

INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES GLICOPROTEICOS GPIIb/IIIaPLAQUETARIOS: Tirofiban:

1) Pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a revascularizacinprecoz. 2) Pacientes con SCASEST de alto riesgo que no se van someter arevascularizacin precoz. Dosis: 0,4 g/kg/minuto IV a pasar en 30 minutos.Continuar despus con dosis de mantenimiento de 0,1 g/ kg/minuto eninfusin IV. Precauciones: Recuperacin de la funcin plaquetaria a las 4-8horas de suspender el frmaco.

--HEPARINA SDICA (ya indicado)

-- HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Ventajas: Mayor actividad antiXa en relacin con la actividad anti-Iia,presentan menor sensibilidad al Factor 4 plaquetario, lo que lleva a unaincidencia menor de trombocitopenia secundaria y un efecto anticoagulante

ms predecible, mayor comodidad en la administracin, no requieremonitorizacin de laboratorio, mayor beneficio respecto a la heparina nofraccionada en los resultados de los diferentes estudios en combinacin conAspirina.

Enoxaparina: Dosis: 1 mg/kg subcutneo dos veces al da durante 2-8 dasadministrado con Aspirina.

Dalteparina: Dosis: 1 mg/kg subcutneo dos veces al da durante 2-8 dasasociado a Aspirina.

TROMBOLISIS: No se recomienda su utilizacin en el SCASEST.-- ANGIOPLASTIA Y CIRUGA DE REVASCULARIZACIN.

VI. COMPLICACIONES: Las complicaciones que puede desarrollar un paciente con SCA se derivan

del grado de isquemia/necrosis residual y su deteccin precoz es bsicapara disminuir la morbi-mortalidad a corto plazo. Las principalescomplicaciones son taqui y bradiarritmias, rotura de la pared libre del tabiqueinterventricular, disfuncin o rotura del msculo papilar, angina y pericarditispostinfarto, disfuncin ventricular y complicaciones tromboemblicas.

Las muertes hospitalarias, con frecuencia, se deben a un gasto cardiacobajo (incluidos ICC y shock cardiognico), y la mayora ocurren en las


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primeras 24 a 48 horas. Otras causas son el IM recurrente y la roturacardiaca.

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA El paciente ser referido a otro centro hospitalario segn capacidad de

resolucin, en los siguientes casos. Si durante la evaluacin inicial el paciente presenta: FC 100 l.p.m. y PAS

100 mmHg o Edema pulmonar (estertores) o Signos de shock cualquierade estas situaciones, considerar la estratificacin de prioridades para derivara un centro de mayor complejidad en el que se pueda realizar cateterizacincardiaca y revascularizacin.

Indicaciones de Angioplastia y ciruga de revascularizacin

La coordinacin de referencia se establecer segn Norma Tcnica de MINSA.

VIII. FLUXOGRAMA/ALGORITMO


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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Bertrand ME et al. Manejo de los sndromes coronarios agudos en pacientes sinelevacin persistente del segmento ST. Eur Heart J 2002;23:1809-1840.

2. Ars F et al. Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa

en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956.3. Alcal Llorente M.A.Angina inestable: Aproximacin teraputica actual.Edikamed. Barcelona;2000.

4. Braunwald E. Riesgo coronario e isquemia miocrdica. En: Braunwald E. Atextbook of Cardiovascular medicine. 5th ed. New Yoik: Saunders; 1999. p24901.

5. Masip J, Actualizacin en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos.Med Clin (Barc) 1999; 113: 294-308.

6. Gua de atencin Cardiovascular De emergencia. American Heart Association.2006


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I. NOMBRE Y CODIGO: PANCREATITIS AGUDA. (CIE10: K85).

II. DEFINICION:

Proceso inflamatorio agudo del tejido pancretico que puede comprometer tejidoperi pancretico y rganos a distancia. (Atlanta Symposium) .

IIA.- Etio loga & Fx de Riesgo: Litiasis Biliar y Alcohol : 60-90% Idiopticas : 10-15% (2/3 micro litiasis, barro biliar) Mltiples Causas : 10%

Infecciosas Virus: Parotiditis, Coxsackie, CMV, HVA, HVB. Bacterias: Micoplasma, Legionella, TBC. Parasitarias: Ascariasis. SIDA: Cryptococcus, Toxoplasma, Mycobacterium Avium,

Cryptosporidium.Metablicas

Hipertrigliceridemia, Hiperlipoproteinemia, Insuficiencia renal, Hgadogrado del Embarazo, Hipercalcemia, Hiperparatiroidismo.

Medicamentos Hipersensibilidad: 1 mes: Azatioprina, Metronidazol, Aminosalicilatos.

Semanas meses: pentamidina, cido valproico, dideoxinosina.Sobredosis: acetaminofen.

Anatmicas Divertculo Duodenal o periampullar, coledoceles, estenosis

pancreticas o ampollares, pncreas divisum, tumor de ampolla y delpncreas, disfuncin del esfnter de ODDI.

Vasculitis:LES, Esclerodermia, PAN.

Hereditaria:Aguda recidivante (Autonmica Dominante) pancreatitis crnica(calcificaciones 60%), fibrosis qustica.

Trauma:Post PCRE, Post quirrgicas.

Veneno de alacrn

GUIA DIAGNOSTICA 1:EVALUAR FACTORES DE RIESGO Y SEVERIDAD EN ADMISION

Edad (>55a) Mayor comorbilidad. Obesidad (IMC>30) Mayor complicaciones locales y sistmicas. Falla Orgnica en admisin. Progresin de falla de 01 rgano a falla

multiorgnica es predictor de alta mortalidad ; de igual forma , falla orgnica persistente por mas de 48 hrs. es predictor de mortalidad Efusin Pleural o Infiltrados pulmonares a las 24 hrs. correlaciona con

mayor severidad y mortalidad.


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Pacientes con estos factores deben continuar en una unidad de altasupervisin.

IIB.-Fisiopatologa: Activacin de Tripsina en los Acinos Pancreticos. Inflamacin Intra Pancretica. Inflamacin Extra Pancrtica + SIRS. Severidad mediada por disbalance entre Fx Pro y Antiinflamatorios.

IIC.- Epidemiologa:210 000 ingresos al ao x Pancreatitis Aguda (PA) en USA.

III. CUADRO CLINICO:Dolor abdominal epigstrico irradiado a espalda (1/2 de casos) tpicamente encinturn (1/2 de casos) con frecuencia asociado a nausea y vmito.disminucin de los ruidos hidroareos, y reaccin peritoneal.

IV. DIAGNOSTICO:V.A.- Criterios de Dx:Dx con 2 de 3:

1- Dolor abdominal caracterstico2- Amilasa y/o Lipasa 3 veces sobre el valor normal3- Signos Tomogrficos caractersticos * Amilasa srica tiende a permanecer elevada por + tiempo q la Lipasa. Elevacin enzimtica no correlaciona con severidad de PA. Amilasa puede incrementarse en macroamilasemia, parotiditis,

carcinomas.

Enzimas no sirven para seguimiento ni pronstico. Ecografa de ingreso para determinar litiasis como causa de PA antes q

con fines Dx de PA. Adems la dilatacin de va biliar comn (VBC) noes sinnimo de clculos en VBC

TEM Contrastada es estudio de imgenes ideal para deteccin,severidad y complicaciones de PA.

V.B. - Dx Diferencial:Isquemia o infarto mesentrico,Ulcera gstrica o duodenal perforada,clico biliar,

aneurisma disecante de aorta,IAM cara inferior.

GUIA DIAGNOSTICA 2:VALORACION DE SEVERIDAD POR LABORATORIO AL INGRESO o


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intavascular al tercer espacio , lo que se manifiesta por un Hto elevado ,esto a su vez lleva una menor perfusin del tejido pancretico y necrosis ,por lo que la hemoconcentracin se considera un predictor de pancreatitisnecrotizante.

Estudios recientes mencionan que la escala de Ranson tiene un pobre valorpredictivo de severidad en PA.

PCR niveles mayores a 150 a las 72 hrs. son indicadores de necrosis conuna sensibilidad y especificidad del 80%.

V. EXAMENES AUXILIARES:

Bioqumica: Elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (amilasas, lipasas)

por lo menos tres veces por encima de los lmites superiores de lanormalidad.Amilasas (5-10 v/n) eleva a las 6h, dura 72 h (+ sensible) no sirve depronstico. Amilasa 3v/n sensibilidad 85% especificidad 91% 97%

Lipasas eleva durante 6-7 das (+ especfico) Lipasa 3v/n sensibilidad 100%especificidad

Tripsina (suero) Elisa: muy costoso. Tripsingeno en orina (test rpido)

Radiolgico: Rx Abdomen: Enfisema subcutneo, asa centinela, borramiento del psoas,

leo difuso. Ecografa: tamao Pncreas: cabeza 3.5 -4cm., cuerpo 3.5-2.5cm, cola 1.5-

2.5cm en 62.95% de ayuda; 40% no se logra ver el pncreas porinterpocisin de gas; ayuda en origen biliar y seguimiento de complicaciones.

Ecoendoscopia: edema, necrosis y complicaciones, coldoco litiasis. Tomografa Axial computarizada de abdomen contrastada: ayuda a excluir

otros diagnsticos, determina severidad, identifica complicaciones, es elestndar de oro para la confirmacin de pancreatitis aguda.

Indicacin de TAC: Sospecha de pancreatitis aguda grave por predictores. Insuficiencia orgnica mltiple. Falta de mejora clnica Sospecha de necrosis infectada: T> 38 C; dolor progresivo intenso,

leucocitosis, taquicardia, hipotensin.Resultado de TAC

Pancreatitis aguda Intersticial: Inflamacin y edema, la micro circulacin nose altera.

Captacin homognea del contraste en TAC Pancreatitis aguda necrotizante: No captacin homognea del contraste en

un rea de 3cm o ms.

TAC Contrastada (TCC): No todas las PA requieren estudio TAC. Una indicacin al ingreso puede ser para diferenciar PA de otra seria

condicin intraabdominal (x ej ulcera perforada).


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Durante la hospitalizacin, puede usarse para distinguir PA Intersticial vsNecrotizante ante evidencia clnica de mayor severidad y deterioro clnico. Elestudio debe realizarse idealmente a las 72 hrs de ingreso .

En caso de deterioro renal o alergia al contraste se puede realizar TAC sincontraste.

Criterios de Balthazar-Ranson son indicadores de severidad en relacin con

el grado de necrosis. TCC en deteccin de complicaciones de PA: colecciones, compromiso de

rgano slido(infarto esplnico), complicaciones vasculares (seudoaneurisma, trombosis de vena esplnica), ascitis pancretica.

No olvidar que la falla orgnica (y especialmente la disfuncinmultiorgnica) son ms importantes que la extensin de necrosis enseveridad y mortalidad en PA.

GUIA DIAGNOSTICA 3:DETERMINACION DE SEVERIDAD DURANTE HOSPITALIZACION.

Necrosis pancretica y falla orgnica son los ms importantes marcadoresde severidad en PA.

Distincin entre PA Intersticial y PA Necrotizante se realiza a las 72 hrs. dehospitalizacin por TC contrastada.

Falla Orgnica: Los mayores ndices de mortalidad estn en relacin confalla multiorgnica, (shock, insuficiencia respiratoria, y falla renal) enespecial si es sostenida (>48hrs.) Tabla 4.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TRATAMIENTO DE SOPORTE: Ayuno estricto, NPO. Sonda Naso gstrica: slo cuando leo y vmito persistentes. Fluidos endovenosos: hidratacin con el cloruro de sodio 9%o

40-100 ml/Kg./da mantener una adecuada diuresis. NPO>5 das se debera iniciar nutricin enteral o parenteral Analgsicos: Meperidina Petidina 30 a 50 mg. diluido en 7cc de CI/Na al

9%o endovenoso condicional al dolor intenso, alternativa: tramadol,codena E.V.

Evaluar uso de alcohol. Iniciar protocolo de abstinencia con tiamina. Iniciar dieta liquida luego de 24 h sin dolor al examen.

MEDIDAS ESPECFICAS:Pancreatitis severa:

Manejo en UCI. Antibitico profilctico: Necrosis > 30% del rgano imipenem 500mg c/8

EV ciproloxacino 400mg c/12 EV + metronidazol 500 mg. c/8h EV x 2-4semanas.Sospecha de Necrosis Pancretica Infectada:

Repetir tomografa + aspiracin por aguja fina, si se confirma entoncesmanejo quirrgico.

Soporte Nutr icional en pancreatitis aguda severa o en ayuno > 5 das El uso de la NPT disminuye la morbilidad y la mortalidad


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La NPT: complicaciones, costos, y efectos colaterales. La nutricin enteral temprana con sonda nasoyeyunal presenta mejores

resultado costo-beneficio que la NPT. La PCREdebe limitarse a pacientes con pancreatitis aguda severa con = 44%) conlleva taquicardia, hipotensin, 55 aos Edad > 70 aos> 16,000/mm Leucocitosis > 18,000/mm> 200mg Glicemia > 220mg/dl> 350U/L LDH Srica > 4000U/L> 250 U/L TGO srica > 250 U/L

48 horas> 10% HTO bajo > 10%> 5mg Nitrgeno Ureico > 5mg< 60mmhg PAO2 < 60mmhg< 8mg/dl Calcio srico < 8mg/dl> -4meq Dficit de base > -5meq> 6 litros Secuestro de

lquido> 5 litros

Mortalidad: 1% < 3 criterios 40% 5-6 criterios15% 3-4 criterios 100% 7 >

ANEXO 2: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)


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ANEXO 3

INDICE DE GRAVEDAD DE PANCREATITIS AGUDA SEGN TAC DINAMICA (1)

Tipopancreatiti

sBaltasa

r*Punto

s*Descripcin morfol

guía emergencias 2010

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