guia de pràctica clínica l’ictus isquèmic i hemorràgic · la dosi l’habitual i amb...

Guia de pràc t ica c l ínica

L’ictus isquèmic i hemorràgic

G u i a d e p rà c t i ca c l í n i ca d e l ’ I c t u s i s q u e m i c i h e m o r rà g i c

Guia de pràc t ica c l ínica

2

Hospital Universitari de Bellvitge 2011

Í n d e x

Autors

P. Cardona; F. Rubio; H. Quesada; L. CanoUnitat d’Ictus. Servei de Neurologia Hospital Universitari de Bellvitge, (HUB)

A. Gabarrós; A. Torres; J. AcebesServei de Neurocirurgia, HUB

M. de Miquel; P. MoraUnitat de Neuroradiologia Intervencionista Servei de Diagnòstic per la Imatge. HUB

N. Herrero; L. Corral;Unitats de Neurocrítics Servei de Medicina Intensiva. HUB

C. Bartolomé; L. G HueteUnitats de Neurocrítics Servei d’Anestesiologia i Reanimació

L’ictus isquèmic i hemorràgic

M. Cairols; S. Riera; H. BayonServei d’Angiologia i Cirurgia Vascular. HUB

J. M. Soto Coordinador territorial de Catalunya Central i Barcelonès Sud SEM

M. Virgili; V. Hernández Servei d’Endocrinològia i Nutrició. HUB J. Junyent Servei de Rehabilitació. HUB

C. CoralTeràpia Ocupacional Servei de Rehabilitació HUB

M. Balletbò; B. Andrés Àrea de Neurociències, Infermeria Clínica i Neurologia. HUB

A. Salazar Servei d’Urgències. HUB

Edita

Àrea de Comunicació i Audiovisuals

1a edició: juny 2011Dipòsit legal: B-23456-2011

G u i a d e p rà c t i ca c l í n i ca d e l ’ I c t u s i s q u e m i c i h e m o r rà g i c3


Í n d e x

I n t r o d u cc i ó

La Gerència Territorial Metropolitana Sud és una de les nou gerències territorials en què s’organitza l’Institut Català de la Salut (ICS).

Comprèn el conjunt de centres, serveis i instituci-ons sanitàries de l’ICS a l’Hospitalet de Llobregat, el Baix Llobregat, l’Alt Penedès i el Garraf. Inclou la Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent, amb 53 equips d’atenció primària i 35 unitats assistencials de suport, l’Hospital Universitari de Bellvitge i l’Hospital de Viladecans. Aquest terri-tori té una població aproximada d’1,3 milions de persones, 68 municipis, una extensió de 1.400 km2 i presten els seus serveis a més de 8.700 pro-fessionals.

L’Hospital Universitari de Bellvitge està acreditat com a centre hospitalari de tercer nivell i dispo-sa de totes les especialitats medicoquirúrgiques, excepte pediatria i obstetrícia.

És alhora l’hospital de referència per al municipi del Prat de Llobregat i zona sud de l’Hospitalet de Llobregat amb uns 612.000 habitants.

En algunes especialitats terciàries l’Hospital Uni-versitari de Bellvitge també és centre de referèn-cia per als pacients de les regions sanitàries del sud de Catalunya, incloses Tarragona i Tortosa. Per tant, en processos d’alta complexitat com és l’ictus isquèmic en fase aguda i els seus tracta-ments endovasculars és centre de referència per a més de dos milions d’habitants.

Fa més de 5 anys es va posar en marxa el codi ic-tus com a sistema de derivació urgent dels paci-ents amb sospita de patir un ictus, principalment via SEM (Servei d’Emergències Mèdiques). A l’any 2010, l’Hospital Universitari de Bellvitge va ser reconegut com a centre terciari en el tracta-ment de l’ictus, per a d’utilització de tractaments neurointervencionistes com ara trombòlisi me-cànica o intraarterial. A finals de 2010 s’ha iniciat la instal·lació del sistema de telemedicina amb l’Hospital d’Igualada i Vilafranca amb la finalitat de facilitar una atenció especialitzada/terciària en la fase aguda als pacients que pateixen un ic-tus al nostre territori.

4


Í n d e x G u i a d e p rà c t i ca c l í n i ca d e l ’ I c t u s i s q u e m i c i h e m o r rà g i c

Annex I.Tractament quirúrgic i drenatge d’hematomes

Annex II. Criteris de trombòlisi mecànica-trombectomia

Annex III.Codi ictus i via clínica de l’ictus urgent

Annex IV.Ingrés a la Unitat d’Ictus/planta

Annex V. Via clínica de l’accident isquèmic transitori (AIT)

Annex VI.Protocol de tractament i prevenció secundària segons etiologia

Annex VII.Escales neurològiques

15. Tractament trombolític endovenós Criteris d’inclusió, exclusió • Protocol durant l’administració •de trombòlisi Complicacions de trombòlisi•

16. Tractament de rescat/neurointerven-cionisme en fase aguda de l’ictus

Diagrames d’intervencionisme •Criteris de tractament •endovascular

17. Situacions especials d’intervenció en l’ictus isquèmic no urgents:

• Endarterectomia simptomàtica i asimptomàtica Angioplàstia carotídia• Bypass• carotidi-intracranial.

18. Protocol de nutrició

19. Protocol d’infermeria

20. Teràpia ocupacional

1. Mesures generals del tractament de l’ictus

2. Variables per controlar en la fase aguda de l’ictus

3. Ingrés a la Unitat d’Ictus

4. Cures específiques a la fase aguda Respiratoris• Hiperglicèmia• Cures posturals • Maneig de la hipertèrmia• Maneig del dolor• Prevenció de trombosi venosa •profunda i embolisme pulmonar Altres tractaments: neuroprotectors•

5. Protocol de maneig de la tensió arterial

6. Protocol diagnòstic inicial a l’ictus isquèmic

7. Ictus. Etiologia isquèmica i hemorràgica

8. Tractaments antiagregants/anticoagulants

9. Ictus isquèmic i ús d’estatines

Índex

10. Protocol d’hemorràgia cerebral

11. Tractament específic d’hematomes al pacient anticoagulat

12. Indicacions del tractament quirúrgic d’hematomes

13. Hemorràgia subaracnoïdal

14. Protocol de maneig de les complicacions Tractament de la hipertensió •intracranial en l’ictus agut.

Cirurgia descompressiva de l’• ictus isquèmic.

Crisis comicials i• ictus isquèmic.

Ictus• progressiu.

Complicacions pulmonars.•

Infeccions i hipertèrmia. •Complicacions de l’ictus.

Agitació, deprivació i altres •complicacions sistèmiques.



Í n d e x

nial amb perfusió i seqüències àngio-TC (sem-pre que sigui possible des del punt de vista logístic i prèvia constància de funció renal con-servada i manca d’al·lèrgia al contrast iodat).

Valorar sondatge vesical en cas de globus ve-•sical.

Control del dolor amb analgèsics (preferible-•ment AINE i evitar derivats de morfínics o se-dants. En el cas d’ictus hemorràgics, evitar l’ex-cessiu ús d’AINE en les primeres 72 hores).

En funció del tipus d’ictus, cal aplicar el protocol de tractament d’ictus isquèmic agut (fibrinòlisi, antiagregació o anticoagulació) o protocol de tractament de l’hemorràgia cerebral aguda.

En arribar el pacient al Servei d’Urgències

Repòs absolut en llit. Capçalera a 30º. •

Presa de constants: TA, temperatura, FC, Sat O2. •

Glucèmia capil·lar. •

Col·locació de via venosa perifèrica en el •braç no parètic i si fos candidat a trombòli-si o protocols de fase aguda seria recoma-nable una altra via perifèrica. Caldria evitar vies centrals en la fase hiperaguda abans d’establir el diagnòstic d’isquèmia cerebral.

Anamnesi i exploració física general •

Exploració neurològica. Es recomana l’ús d’es-•cales específiques:

Escala NIHSS (ús habitual per metges) (Ve-•geu annexos)Escala Canadenca (infermeria especialitza-•da en ictus)

Analítica: bioquímica, hemograma (recompte •i fórmula) i coagulació.

ECG:12 derivacions i tira llarga. •

Radiografia de tòrax (es pot diferir a judici clí-•nic).

TC cranial (simple). Només en cas de signes in-•directes d’una altra possible etiologia o sospita clínica de la mateixa seria convenient sol·licitar TC cranial amb contrast.

Només en el cas de plantejar-se de forma fac-tible tractaments de rescat com en l’ictus del despertar seria adequat sol·licitar una TC cra-

1. Mesures generals del tractament de l’ictus

Davant un pacient amb sospita d’ictus isquèmic o hemorràgic, es realitzaran els procediments següents:

M e s u r e s g e n e ra l s d e l t ra c t a m e n t d e l ’ i c t u s



Í n d e x

Durant la seva estada a Urgències/planta

Dieta absoluta (revaloració en 24 hores). •

Assegurar una aportació diària d’ai-•gua de 2.000 ml. Es recomana adminis-trar sèrums salins isotònics i evitar solu-cions hipotòniques (sèrums glucosats).

Restringir l’aportació de líquids si existeix •insuficiència cardíaca o edema cerebral, i es redueix l’aportació a 1.500 ml/dia. En cas de diabetis mellitus caldrà una aporta-ció mínima de sèrums glucosats (per exem-ple 1.500 SF + 500 SG 10 % + 60 mEq ClK).

L’administració de líquids i aliments es farà •tan aviat com sigui possible per via oral o en-teral per sonda nasogàstrica. En el cas que les alteracions en la deglució quedin limita-des als líquids, l’aportació per via oral pot re-alitzar-se mitjançant preparats de gelatina o espessants. (Vegeu protocol de nutrició.)

Profilaxi de trombosi venosa profunda. •(Vegeu protocol de prevenció TVP i TEP.)

Controlar el dèficit neurològic amb exploraci-•ons periòdiques d’unitat d’ictus. Si existeixen signes objectius d’empitjorament neurològic (disminució del nivell de consciència o aug-ment >4 punts a l’escala NIHSS o bé caiguda d’un punt o més en l’Escala Canadenca), des-cartar la progressió de l’ictus o transformació hemorràgica. (Vegeu maneig de les complica-cions.)

M e s u r e s g e n e ra l s d e l t ra c t a m e n t d e l ’ i c t u s



Í n d e x

2. Variables que cal controlar en la fase aguda de l’ictus

Si apareixen complicacions cardiològiques o •se sospita malaltia cardíaca de base, caldria fer el monitoratge del pacient a la Unitat d’Ictus o, si cal, després de consultar amb Cardiologia, valorar la necessitat d’exploracions cardiològi-ques de forma preferent/urgent, la possibilitat d’altres tractaments cardiològics i control amb ECG i analítica cada 24 h (orientatiu, valorar de forma individual).

Pressió arterial:• en ictus isquèmic amb PA > 220/120 mmHg, i en hemorràgic amb PA >185/105 mmHg, cal aplicar el proto-col de maneig de l’HTA, almenys durant les primeres 48 h - 72 h de l’inici de la clínica.

Glucèmia: • Glc >150 mg/dl, aplicar protocol d’hiperglucèmia.

Temperatura:• Tª >37,5 ºC, aplicar protocol d’hipertèrmia.

Pulsioximetria:• SatO2 < 92 %: adminis-trar O2 amb FiO2 al 35 % (24 % si és MPOC i pot presentar hipercàpnia). Valorar de forma individual el tractament en possi-bles broncoaspiracions, broncoplegia, re-aguditzacions d’MPOC, insuficiència car-díaca o tromboembolisme pulmonar.

Va r i a b l e s p e r co n t r o l a r e n l a f a s e a g u d a d e l ’ i c t u s



Í n d e x

Criteris d’exclusióPacients en coma.•

Malalties greus i esperança de vida inferior a •un any.

Demència.•

Dèficit residual previ important o dependència •prèvia amb puntuació a l’escala mRankin >3.

Criteris d’ingrés a l’UCI, o estada recent a REA o •UCI de més de 24 h.

Pacients amb clínica superior a 48 hores, però •oscil·lant o AIT de repetició es pot beneficiar d’ingrés a la unitat.

Si bé l’edat no és un criteri d’exclusió, pacients •molt deteriorats neurològicament i amb mal pronòstic funcional es poden beneficiar d’una habitació convencional, així com de suport i atenció familiar.

3. Ingrés a la Unitat d’Ictus Ingressen a la Unitat d’Ictus tots aquells pacients amb ictus d’evolució recent (<48 h) que no presentin els criteris d’exclusió següents.

I n g r é s a l a U n i t a t d ’ I c t u s



Í n d e x

Cures respiratòriesPacients amb disminució del nivell de consci-ència:

Mantenir en posició incorporada a 30 º - 45 º. •

Fisioteràpia respiratòria i aspiració freqüent •de secrecions.

Col·locar sonda nasogàstrica connectada a •bossa en cas de vòmits alimentaris, per evi-tar broncoaspiració. Posteriorment se subs-tituirà per una sonda fina per a alimentació. En cas secrecions abundants, administrar es-copolamina ½ ampolla subcutània c/12 h i augmentar segons necessitats. (El seu ús pot provocar respostes inesperades i paradoxals amb severa disminució del nivell de conscièn-cia i hipotensió.)

Objectiu: glucèmia 80-150 mg/dl: control a les 24 hores.

Davant xifres inferiors a 60 mg/dl de glucèmia, cal administrar sèrums glucosats (o Glucosmon ev si fos necessari) amb control freqüent de la glucèmia per evitar hiperglucèmia posterior.

En pacients amb tractaments previs amb antidi-abètics orals o insulina lenta, si toleren la dieta oral, cal valorar reiniciar el tractament previ amb la dosi l’habitual i amb ajustaments amb insuli-na ràpida abans dels àpats, segons la glucèmia capil·lar.

4. Cures específiques a la fase aguda

Protocol d’hiperglucèmiaEl tractament precoç amb insulina de la hiperglu-cèmia, encara que sigui moderada, és necessari.

Si el pacient és diabètic conegut en tractament amb insulina amb bon control metabòlic, s’ha de repartir la dosi total d’insulina en 4 dosis d’in-sulina ràpida sc.

Si no era diabètic conegut o estava controlat amb antidiabètics orals, cal iniciar la pauta següent:

Davant xifres de glucèmia > 150 mg/dl, s’haurà d’administrar insulina ràpida sc/6 h i segons glucè-mies:

150-200: 4 UI200-250: 6 UI250-300: 8 UI300-350: 10 UI350-400: 12 UI

C u r e s e s p e c í f i q u e s a l a f a s e a g u d a

G u i a d e p rà c t i ca c l í n i ca d e l ’ I c t u s i s q u e m i c i h e m o r rà g i c1 0


Í n d e x

Protocol de cures posturals i prevenció d’úlceres de decúbit

Els membres parètics han d’estar en extensió i mobi-•litzar-se passivament.

Es recomana mobilització precoç (dins les primeres •48 hores), excepte en cas de possible deterioració neurològica en relació amb canvis posturals, com podria ésser el cas en ictus isquèmics per estenosis vasculars crítiques. En aquestes circumstàncies cal mantenir el pacient en decúbit supí fins a estudi vascular i descartar oclusió de vas gran (caròtides internes, basilar, cerebrals mitjanes, etc.), en aquests casos el repòs no serà inferior a 72 hores, o en cas de no poder completar-se l’estudi vascular mai infe-rior a aquest temps. En cas d’hemorràgies amb es-tabilitat clínica, el temps de mobilització en forma de bipedestació no es realitzarà abans dels 7 dies i la sedestació no seria recomanable en els primers 5 dies.

Evitar úlceres de decúbit: sedestació precoç, canvis •posturals freqüents, ús de matalassos antiescares, protecció dels llocs de frec, ús de teixits no sintètics i suaus; nutrició, hidratació i higiene de la pell. (Seguir protocol d’infermeria de prevenció d’úlceres.)

Decúbit supí

Decúbit lateral esquerre

Decúbit lateral dret

Decúbit supí

Assegut

Assegut








Í n d e x

En ictus d’etiologia desconeguda i febre en dies previs o immediatament posterior a l’ingrés sen-se focus, valorar la possibilitat diagnòstica d’EN-DOCARDITIS (extracció 4 hemocultius separats 30 minuts; si són negatius valorar gèrmens poc freqüents HACEK, coxiel·la, Bartonella, Bruce-lla, etc.; comentar amb el Servei d’Infeccioses si existeix alta sospita diagnòstica). Es recomana utilitzar els criteris de Dukes en el seu diagnòstic. Focus poc freqüents com colecistitis, di-verticulitis, otitis, sinusitis o ferides en fa-langes distals poden passar desapercebuts o presentar clínica poc eloqüent, més en-cara en pacients amb ictus i amb alteració del nivell de consciència o del llenguatge.

Protocol de cures de les vies urinàries

En cas d’incontinència urinària s’utilit-•zaran col·lectors externs i empapadors que es renovaran sovint.

Sonda vesical només en cas de retenció urinà-•ria o necessitat de control estricte de la diüresi i sempre durant el menor temps possible. En cas de sondatge o retirada d’aquest podria realitzar-se profilaxi antibiòtica durant 3 dies amb amoxicil·lina-clavulànic (500-875 mg / 8 h) o ciprofloxacina (750 mg / 12 h). La profila-xi és imperativa en el cas de ser portador de pròtesi.

Protocol de maneig de la hipertèrmiaSi el pacient presenta temperatura > 37,5 ºC 1. Paracetamol: (Perfalgan®)1 ampolla d’1g en 100 ml d’SF/ 6-8 hores+/-mesures físiques). 2. Alternativa al paracetamol: Nolotil® iv 1 am-polla en 100 ml d’SF / 8 hores, amb control de tensió arterial (pot produir hipotensió).

Si el pacient presenta temperatura > 38º C

Sol·licitar urgent hemograma, bioquímica, orina amb sediment, Rx tòrax, hemocultius (x2), i uro-cultiu.

Valorar focus habituals com: vies perifèri-ques, broncoaspiració, infecció urinària, etc. Valorar iniciar tractament antibiòtic em-píric d’acord amb el possible focus.




Í n d e x

Altres tractaments: neuroprotectors Ni la hipotèrmia de forma aïllada ni altres fàrmacs amb possible paper neuroprotec-tor, com benzodiazepines o sedants han mostrat utilitat en l’ictus isquèmic no crític. Únicament la citicolina (Somazina®) administrat durant el primer mes després de l’ictus i iniciat de forma precoç ha demostrat en diferents pu-blicacions un efecte neuroprotector i una millo-ria funcional significativa després de l’ictus.

Protocol de maneig del dolorEs recomana utilitzar els analgèsics segons l’es-calada de fàrmacs per al dolor. S’inicia el tracta-ment amb paracetamol, metamizol o codeïna, posteriorment associar AINE i, finalment, encara que seria poc recomanable, però útil, derivats morfínics com tramadol, dolantina, morfínics sc, transdèrmics, etc. (aquests últims s’haurien d’evitar per la interferència que poden provocar en la valoració neurològica quan s’utilitzen).

Fàrmacs com els AINE poden empitjorar la fun-ció renal o causar hipertensió de difícil control. Cal tenir una precaució especial en pacients uni-renals, amb estenosi artèria renal i mala funció renal prèvia.

Protocol de prevenció de trombosi venosa profunda i embolisme pulmonarEs recomana tractament profilàctic amb hepari-nes de baix pes molecular a tot pacient amb ic-tus, extremitat inferior parètica i que requereixi estar enllitat o immobilitzat durant més de 24 hores.

Pautes profilàctiques

Enoxaparina: Clexane® 40 mg/ 24 hores sc Bemiparina: Hibor® 2.500-3.500 UI /24 hores sc

En casos d’hemorràgia cerebral es podran utilit-zar mitges amb compressió pneumàtica periò-dica o, en defecte d’això, postergar inici del trac-tament profilàctic unes 48 h i a la dosi baixa de HBPM.

(Mitges elàstiques i d’altres tipus no pneumàti-ques NO compleixen aquesta funció preventiva.) En qualsevol cas és necessari en tot pacient inici-ar la sedestació de forma precoç i fisioteràpia de les extremitats parètiques.




Í n d e x

5. Protocol de maneig de la tensió arterial

Quan utilitzar antihipertensius En general, l’ús d’antihipertensius en l’ictus agut ha de restringir-se a aquells casos en els quals malgrat mantenir el malalt en decúbit supí i tranquil per-sisteixen xifres de TA sistòlica elevades. Són tributàries de tractament aque-lles per sobre de 220 mmHg i/o 120 mmHg de diastòlica si es tracta d’un ictus isquèmic, o majors de 185 mmHg i/o 105 mmHg si es tracta d’un ictus hemorràgic o en ictus isquèmic en el qual s’ha administrat trombolític.

S’ha de constatar en dues preses separades almenys 5-10 minuts.

L’evidència dels estudis en marxa o publicats indiquen l’actuació cada vegada amb unes xifres tensionals més baixes, entorn de 185/105 fins i tot en l’ictus isquèmic. Aquesta disminució dels límits de TA es correlaciona amb la recupe-ració de l’autoregulació cerebral en les 72 hores següents després de l’ictus i la possibilitat de disminuir la TA sense risc d’empitjorament neurològic.

La hipertensió arterial durant la fase aguda de l’ictus és fre-qüent i pot ser deguda a diverses circumstàncies que cal va-lorar i/o tractar abans d’iniciar el tractament antihipertensiu:

El dolor que acompanya al procés o el fet de presentar l’• ictus.

L’aparició d’una retenció urinària•

L’HTA com a malaltia de base.•

La resposta fisiològica de l’organisme davant la isquèmia ce-•rebral o l’augment de la pressió intracranial (a tenir en comp-te en casos d’HTA refractària en casos d’hematoma i gran efec-te de massa amb possible augment de la pressió intracranial).

P r o t o co l d e m a n e i g d e l a t e n s i ó a r t e r i a l



Í n d e x

Poden administrar-se fàrmacs per via oral

Cal evitar la via sublingual per risc de causar hi-potensions severes i impredictibles. Entre els fàr-macs acceptats per a ús per via oral destaquem:

Captopril(25-50 mg) o enalapril (5-20 mg), amlodipina 5-10 mg, valsartan. Són menys recomanables betablocadors, doxazosina o pegats de nitrogli-cerina.

Emprarem els fàrmacs següents per via parenteral Labetalol Dues alternatives:

1. Bolus de 10 -25 mg (5 ml) a passar en 1 o 2 minuts.

Es pot repetir la dosi cada 10-20 minuts, fins a aconseguir una resposta satisfactòria. Si cal-gués administrar-se més de 3 bolus de 25 mg i no s’assolís un bon control tensional, podria iniciar-se la pauta següent:Labetalol 100 mg/100 ml de s. fisiològic en 30 minuts / 6 h – 8 h (1/2 amp./6 h)

Fàrmacs antihipertensius que cal utilitzarEls antihipertensius d’elecció són aquells de durada d’acció curta que produeixen un descens de la TA lent i gradual (inferior al 20 %) i amb mínim efecte sobre els vasos cerebrals, fet que evita l’augment de pressió intracranial.

Encara que els fàrmacs endovenosos permeten un control més acurat de les xifres tensionals en la fase hiperaguda-aguda, en pacients que estan conscients i amb bona deglució podria valorar-se l’inici de tractament per via oral.

* També en pacients amb insuficiència cardíaca, cardiopatia isquèmica, dissecció d’aorta, anticoagulants.

PAS>220 mmHg / PAD >120 m mHg

TRACTAMENT ENDOVENÓS:- Labetalol- Urapidil- Nitroglicerina- Esmolol

24 -72 h despr és de l ’ictus o en in iciar la to lerà ncia oral

TRACTAMENT ORAL:captopril, enalapril , candesartan, amlodipina, nifedipina , hidrosaluretil

ICTUS ISQUÈMIC

PAS>185 mmHg / PAD >105 mmHg*

TROMBÒLISI

HEMORRÀGIES




Í n d e x

Hipotensió arterial És poc freqüent. Si apareix cal buscar-ne la cau-sa; les més freqüents són per falta de volum o tercer espai per diüresi excessiva, dissecció aòr-tica, vessament pericàrdic, sèpsia, hemorràgia digestiva, IAM o TEP.

La correcció de la hipovolèmia i l’optimització de la despesa cardíaca són prioritaris en aquesta fase. Utilitzarem solucions cristal·loides per a la correcció de la volèmia i fàrmacs vasopressors, si és necessari. Les xifres de tensió cal que estiguin per sobre de 110 mmHg de sistòlica i 70 mmHg de diastòlica, ja que per sota d’aquestes xifres, s’ha demostrat que els ictus tenen pitjor pronòs-tic vital i funcional.

2. Infusió: començar amb 2 mg/min (2 ml/min), augmentar progressivament fins a assolir una resposta satisfactòria amb a un màxim de 10 mg/min.

Després de control de TA amb una o una al-tra pauta continuar amb dosi 50-100 mg cada 6 h - 8 h segons necessitats.

La dosi inicial és de 50 mg en ancians i 100 mg en adults joves cada 6-12 hores, pot augmentar-se fins a 400 mg cada 12 hores, per aconseguir el control tensional.

Dosi màxima total: 300-400 mg.

El labetalol està contraindicat en casos d’asma, insuficiència cardíaca, bradicàrdia greu i blo-queig AV de 2n o 3r grau.

Si no hi ha resposta, començar amb perfusió de nitroprussiat

Urapidil

Es fa servir com a alternativa al labetalol, en cas de contraindicació, o en combinació en cas d’hipertensió de difícil control.

S’inicia amb 10-50 mg (es recomana 25 mg) ev en bolus lent, repetible als 5 minuts si no hi ha control. Se segueix de perfusió de manteniment de 250 mg en 250 ml d’SF a passar inicialment a 10 ml/h i pujar dosi segons necessitats fins a 50 ml/h. Nitroprussiat sòdic

S’utilitza en cas que els anteriors no aconseguei-xin controlar les xifres de TA o estiguin contrain-dicats. S’ha d’evitar en els casos en què existeixi hipertensió intracranial, ja que pot augmentar-la.1. Començar amb 5-10 ml/h (0,15-0,3 mg/Kg/

min).2. Augmentar 5 ml/h (10 mg/min) cada 5 minuts

fins a TA diastòlica < 140.3. Dosi màxima de 30 ml/h (10 mg/Kg/min).4. Monitoratge cada 5 minuts de TA durant la

infusió amb especial atenció a la hipotensió arterial.

5. Després d’aconseguir el control de la TA conti-nuar amb labetalol o urapidil.

(L’ús durant més de 5 dies de nitroprussiat podria ocasionar intoxicació per tiocianats.) Uns altres antihipertensius ev com el nicardipí o nimodipí podrien utilitzar-se en la fase aguda de l’ictus donat el seu notable efecte hipotensor i fàcil control en el seu ús per via endovenosa.




Í n d e x

Altres estudis específics Analítica amb perfil lipídic en ictus isquèmic. Estudi de risc trombòtic o hemorràgic: es realitzarà de forma diferida després de l’ingrés o, si és possi-ble, als 15 dies d’estabilitat de l’episodi ictal. En cas de rebre anticoagulants orals contactar amb el Ser-vei d’Hemostàsia per a planificar l’estudi. Estudi immunològic: només en el cas que sigui necessari i quan presenti clínica sistèmica que en justifiqui la determinació.

RM cranial

Es realitzarà: En pacients amb • ictus en què no es pot confir-mar el diagnòstic o localitzar el territori topo-gràfic de la lesió, o que la clínica no es justifica per les troballes de la TC.En lesions de fossa posterior.•

Es valorarà la probabilitat de patir cardiopaties •embolígenes mitjançant ECG, Rx tòrax i ante-cedents. Segons els seus resultats, es valorarà la necessitat d’altres exploracions de forma preferent com l’ecocardiografia transtoràcica o transesofàgica.

En situacions agudes d’• ictus del despertar o en aquells pacients en els quals fos possible el rescat amb tècniques d’intervencionisme es podria realitzar estudis d’àngio-TC i de perfu-sió.

6. Protocol diagnòstic inicial en ictus isquèmic

Estudi basalEs realitzarà exploració neurològica per un es-•pecialista i valoració de l’escala NIHSS.

Analítica general amb hemograma, bioquími-•ca i coagulació.

TC cranial urgent per a valoració d’isquèmia i •descartar hemorràgia.

En pacients amb sospita de quadre de trom-•bosi venosa cerebral, es realitzarà RM cranial urgent, si és possible. En defecte d’això, una àngio-TC venosa pot ser d’utilitat.

Es realitzarà estudi dúplex/dòppler de troncs •supraaòrtics i transcranial durant les primeres hores després de l’ictus isquèmic. (En cas d’AIT o ictus minor recent, amb alta a domicili, l’estu-di haurà de realitzar-se dins de les primeres 48 hores després d’acudir a Urgències).

P r o t o co l d i a g n ò s t i c i n i c i a l a l ’ i c t u s i s q u è m i c



Í n d e x

En estudi de possibles etiologies vasculars amb •troballes característicament diagnòstiques en l’RM (dissecció, trombosi venosa cerebral, etc.)

Ecocardiograma Està indicat en:- Tots els pacients amb edat inferior als 45 anys, excepte aquells amb causa evident d’etiologia no cardíaca.- En pacients amb etiologia cardioembòlica.- En pacients amb ictus indeterminat amb estudi TSA i DTC normals, ritme sinusal o sospita d’ate-romatosi d’arc aòrtic.

Ecocardiograma transtoràcic (ETT)

Sospita de cardiopatia embolígena Buf cardíac•Taquiarítmia o trastorns en ECG associats a •embolismeInsuficiència cardíaca•Pròtesis valvulars •Cardiopatia isquèmica•Valvulopatia•Miocardiopatia amb sospita FE baixa•Embolisme en diferents territoris cerebrals o •amb transformació hemorràgica precoç

Sospita d’endocarditis•Cardiopatia isquèmica i recerca d’àrees disci-•nètiques

Ictus criptogènic (absència diagnòstica d’ictus aterotrombòtic i llacunar).

Ecocardiograma transesofàgic (ETE)

Està indicat en:

Ictus criptogènic i estudi ETT normal (excloure possible etiologia aterotrombòtica prèviament i factors de risc).

Ecocardiograma transtoràcic patològic amb molt alta sospita de trombes cardíacs, vegetaci-ons, trombes a orelletes o shunt dreta-esquerra. Sol·licitud segons el criteri del Servei de Cardio-logia.

P r o t o co l d i a g n ò s t i c i n i c i a l a l ’ i c t u s i s q u è m i c



Í n d e x

Infart cardioembòlic Absència d’estenosi carotídia o intracranial i pre-sència d’etiologia cardioembòlica plausible.

Causes majors TFibril·lació o flutter auricular, valvulopatia, àrees discinètiques, infart recent <1 m, trombe cardí-ac, endocarditis, síndrome si malalt, disfunció ventricular severa FE<30 %, mixoma auricular.

Causes menors TProlapse mitral, calcificació severa de l’anell, foramen oval permeable, estenosi mitral sense fibril·lació auricular, ateromatosi aòrtica proxi-mal, turbulències auriculars esquerres, pròtesis biològiques, insuficiència cardíaca congestiva, ETNB, IAM en els últims 6 mesos.

7. Ictus. Etiologia isquèmica i hemorràgica

A) Etiologia isquèmica

Infart lacunar Demostració d’infart inferior a 15 mm i síndrome lacunar: hemiparèsia pura, síndrome sensitiva pura, disàrtria-mà maldestra, síndrome sensiti-va-motora, hemiparèsia-atàxia.

Infart aterotrombòtic - Si estenosi carotídia superior a 50 % NAS-CET i absència de patologia cardíaca. - Si estenosi superior a 70 % en caròtida per mètode NASCET o estenosi intracrani-al, l’etiologia aterotrombòtica cobra gran va-lor. (Confirmar amb àngio-TC o àngio-RM) - Edat >50 anys i almenys 2 factors de risc cardi-ovascular i absència d’una altra patologia cardí-aca.

Infart d’origen indeterminat

Per confluència de dues etiologies.•

Per estudi diagnòstic incomplet.•

Per absència de troballes diagnòstiques mal-•grat:

Estudi complet d’• ictus en jove (inclòs estudi shunt D/I).Punció lumbar normal (vasculitis, infecció, •procés infiltratiu).

Infart de causa poc freqüent En aquest apartat figuren etiologies poc fre-qüents com trombosi venosa cerebral, dissecció carotídia, malalties metabòliques com el Fabry, estats protrombòtics, vasculopaties, etc.

I c t u s. e t i o l o g i a i s q u è m i ca i h e m o r rà g i ca



Í n d e x

B) Etiologia hemorràgica Hemorràgia hipertensiva Si es tracta d’un pacient jove i sense estudi, cal sol·licitar orina de 24 h per a estudi de proteï-núria, ecocardiograma i estudi d’artèries renals amb dòppler.

El seu maneig es basa principalment en el con-trol de la TA, i correcte control a l’alta. Si és se-cundària a patologia demostrada en l’estudi re-metre al Servei de Nefrologia.

Hemorràgia lobar Possible o probable etiologia amiloide, se-gons el nombre de lesions hemorràgiques i localització. Sol·licitar RM amb seqüènci-es ecogradients per reforçar el diagnòstic. El diagnòstic definitiu s’obté amb biòpsia cere-bral o necròpsia. Per tant, el diagnòstic s’acos-tuma a establir després de diversos episodis de recurrència de sagnat lobar i demostració de sagnats antics per RM ecogradient.

Hemorràgia per anticoagulants o discràsia sanguínia Acostumen a ser lobars amb nivells en el seu in-terior, loculats i heterogenis. En cas d’estar amb tractament anticoagulant és imperatiu la rever-sió i correcció de la coagulació de forma imme-diata. La reintroducció del fàrmac s’ha d’indivi-dualitzar segons l’etiologia que va motivar el seu ús, la grandària del sagnat i el temps d’evolució. És possible l’estudi mitjançant determinació del risc hemorràgic en el cas de sospita de discràsia.

Hemorràgia per traumatisme cranial Inclouen hematomes subdural, epidural o con-tusions.Contactar amb el Servei de Neurocirurgia per fer-ne la valoració.

Hemorràgia intraventricular aïllada Contactar amb el Servei de Neurocirurgia en cas de possible hidrocefàlia o possibilitat de realit-zar drenatge del sagnat mitjançant drenatge i trombolític intraventricular a través de catèter intraventricular (protocol CLEAR III-HUB).

I c t u s. e t i o l o g i a i s q u è m i ca i h e m o r rà g i ca



Í n d e x

realització d’angioplàstia amb stent, amb inici d’administració almenys 5 dies abans i combi-nació durant 3-6 mesos posteriors.

En cas de l• ’ictus de repetició per estenosi intra-cranial o extracranial, on l’ús d’un sol antiagre-gant no ha aconseguit l’objectiu de prevenció secundària, es podria valorar la seva combina-ció (valorar de forma individual els riscos-be-neficis de la combinació).

Dipiridamol.• Útil en cas de combinació amb altres antiagregants (per ex. stent) i en cas d’al·-lèrgia a l’AAS.

8. Tractament antiagregant i anticoagulant

amb un total de 300 mg. Aquesta dosi s’ha ad-ministrat de forma anecdòtica en el tractament de fase aguda de l’ictus (principalment en pa-cients en què volem realitzar intervencionisme amb stent i administrat en les hores prèvies).

Triflusal: • eficàcia en prevenció secundària si-milar a la de l’AAS, amb millor tolerància gàs-trica, menys complicacions hemorràgiques i possiblement millor perfil sobre el control de la TA. Es pot utilitzar com a alternativa a l’AAS, per exemple, en pacients amb intolerància gàstrica a l’AAS o HTA mal controlada. La dosi és de 600 mg/dia. (Els pacients al·lèrgics a AAS també se suposa que ho seran al triflusal.)

Ticlopidina• (250 mg/2 vegades al dia): eficaç com a antiagregant, però el seu ús està limitat pels seus efectes adversos.

Doble antiagregació amb AAS +clopidogrel: •en diversos assajos clínics realitzats no s’ha de-tectat benefici de la doble antiagregació en la prevenció secundària de l’ictus respecte d’un sol antiagregant. Actualment es recomana la doble antiagregació únicament després de la

AntiagregacióL’antiagregació és eficaç en la prevenció secun-dària de l’ictus isquèmic. Durant la fase hiperagu-da i mentre no s’estableix el diagnòstic de l’ictus (isquèmic/hemorràgic) i en les hores següents no s’ha demostrat útil l’administració urgent d’antiagregants orals ni en forma mastegable. Es recomana inici de l’antiagregació en l’ictus is-quèmic dins de les primeres 48 hores, excepte si hi ha contraindicacions o es realitzen procedi-ments que els contraindiquin.

Els antiagregants recomanats són

Antiagregació precoç amb AAS• a dosis pro-peres a 300 mg/dia (encara que segons autors varia entre 80-1.300 mg/dia).

• Clopidogrel (75 mg/dia) En pacients amb in-tolerància, contraindicació o prèviament trac-tats amb AAS, com a prevenció secundària. No té efecte immediat a aquestes dosis, per asso-lir-lo cal una dosi de càrrega de 4 comprimits

Tra c t a m e n t s a n t i a g r e g a n t s / a n t i co a g u l a n t s



Í n d e x

quan sigui possible (acenocumarol o warfarina). El moment de pas a anticoagulació oral des d’heparina es realitzarà quan s’hagi asso-lit l’estabilitat clínica, de forma progressi-va, contactant amb el Servei de Hemostàsia En cas d’iniciar anticoagulació no urgent de for-ma gradual amb anticoagulants orals, es pot iniciar amb warfarina (1/2 comp. de 10 mg/dia durant 3 dies i llavors control per Servei d’He-mostàsia). (Cal tenir en compte que fins a la ter-cera dosi és poc probable que s’aconsegueixin efectes anticoagulants dins d’INR ràtio, i possi-blement cal utilitzar HBPM a dosis profilàctiques de TVP.) Nous anticoagulants orals com l’inhibidor de la trombina dabigatran (Pradaxa) podria ser d’utili-tat en la prevenció secundària en fase no aguda, donada la facilitat d’ús i el menor risc de compli-cacions hemorràgiques.

Així mateix, el dabigatran podria ser de gran uti-litat en pacients amb mal control de warfarina o acenocumarol o grans oscil·lacions dels seus nivells malgrat correcte compliment terapèutic; o en isquèmia cerebrovascular en pacients anti-coagulats amb bona ràtio. En aquests pacients podria utilitzar-se dabigatran com a fàrmac al-ternatiu amb un altre mecanisme d’acció, encara que aquestes indicacions de moment només es poden aplicar com a ús compassiu off-label.

Tipus d’ictus susceptibles d’antiagregació Qualsevol AIT o infart cerebral que ho permeti la situació clínica, principalment d’etiologia no car-diogènica o cardiogènica quan s’hagi descartat l’anticoagulació. Segons etiologia

En cas d’ictus isquèmic o AIT atero-trombòtic, llacunar o indeterminat. En cas d’exclusió d’anticoagulació d’ictus isquè-mic cardioembòlic

AnticoagulacióS’inicia amb heparina no fraccionada (heparina sòdica) intravenosa, que permet un bon control de TTPa i una fàcil reversió en cas de sagnat. Maneig d’heparina sòdica: s’administra per via intravenosa, sense bolus inicial, a dosi de 300-400 UI/kg/dia mantenint una ràtio de cefalina entre 2-2,5 vegades el control. El primer con-trol de PTTA haurà de realitzar-se a les 6 hores, i s’haurà d’ajustar la dosi si fos necessari.

De forma orientativa, una forma d’iniciar l’an-ticoagulació és realitzar una dilució de 500 mg d’heparina sòdica en 450 cc d’SF i inciar si <70 kg a 10 ml/h, si 70-80 kg: 12 ml/h; 80-90 kg: 14 ml/H; 90-100 kg: 16 ml/h. (De forma excepcional, com en situació de mal accés vascular o mal control de la coagulació estaria indicat l’ús d’HBPM, recomanem co-mentar la decisió amb el Servei d’Hemostàsia.) En pacients molt obesos (més de 150 Kg) o amb insuficiència renal (aclariment de creatinina in-ferior a 25 ml/min) no és recomanable l’ús d’he-parina de baix pes per anticoagulació (sí per a profilaxi de trombosi venosa profunda).

En el cas que sigui necessari mantenir l’anti-coagulació més enllà de la fase aguda de l‘ic-tus ha de canviar-se per anticoagulants orals




Í n d e x

després de valorar els possibles riscs / beneficis en cada cas. Per exemple més de 2 AIT en 15 dies o 3 episodis en 1 mes, malgrat canvi d’antiagre-gants.

AIT increscendo i T ictus en evolucióEncara que no existeix cap evidència a favor •de l’ús de l’anticoagulació en aquestes dues últimes situacions, és freqüent emprar-la de forma empírica, sobretot si presenten quadres progressius malgrat antiagregació i amb clínica i radiologia que permetin su-portar una anticoagulació valorant el risc de possibles sagnats.

Anticoagulants en ictus cardioembòlics S’ha de determinar el seu inici segons el tipus d’ictus.

AIT o AIT de repetició TSempre que la clínica i la TC ho permeti •(absència d’hemorràgia): anticoagulació inicial amb heparina amb posterior canvi a anticoagulació oral quan sigui possible. En el cas que el pacient acudeixi després de 72 hores d’inici de la clínica d’AIT cardi-oembòlic, podria valorar-se anticoagulació oral amb dicumarínics (només començarà a ser efectiva a partir del tercer dia d’inici de tractament per això si es desitja un efec-te immediat hauria d’afegir-se HBPM a dosi anticoagulants). Altres tractaments antico-agulants d’acció ràpida com a inhibidors de la trombina tipus dabigatran no han estat provats per a aquest ús, però podrien ser efectius.En cas d’AIT d’etiologia cardioembòlica •d’alt risc l’anticoagulació podria iniciar-se de forma immediata dins de les primeres hores després de l’episodi. En aquest cas, els anticoagulants d’acció ràpida, segons sembla, són els d’elecció. Amb aquesta indi-cació fàrmacs com a heparines de baix pes molecular a dosi anticoagulants semblen ser idonis amb pas a anticoagulants orals

posteriorment. Un altre fàrmac encara no aprovat per a aquest ús, com els inhibidors de trombina (dabigatran), permetrien una acció immediata sense necessitat de pas a un altre fàrmac.

Infart establert TEl moment en què ha d’iniciar-se l’anticoa-•gulació en un infart cardioembòlic establert i clínica o radiològicament extens en la ma-joria de les guies, es proposa posposar-ho de 4 a 7 dies. Ha de valorar-se en cada cas el risc embòlic / hemorràgic abans de decidir si es posposa o no l’inici de l’anticoagulació, i quant temps es posposa. (Valorar el risc d’ictus de la cardiopatia que motiva l’inici de l’anticoagulació).

Anticoagulants en ictus no cardioembòlics No es recomana l’ús de l’anticoagulació en la fase aguda de l’ictus no cardioembòlic excepte en la trombosi de sinus venosos i la dissecció de vasos arterials (aquesta última quan afecta ex-clusivament porcions extracranials).

Podria estar indicada també en pacients antia-gregats amb recurrència de clínica malgrat rebre dosis elevades, si no existeix un altre antiagre-gant alternatiu que encara no s’hagi utilitzat, i




Í n d e x

9. Ictus isquèmic i estatines

No s’ha demostrat en assajos clínics la indicació d’estatines en la fase hiperaguda i aguda en l’ictus is-quèmic (estudi STARS en curs). Sí que existeix evidència que no és recomanable retirar les estatines a aquells pacients que hagin patit un ictus estant en tractament amb aquest grup de fàrmacs.

Durant l’ingrés en planta, l’inici de l’administració d’estatines com a prevenció secundària està recoma-nat en pacient amb ictus isquèmics d’etiologia aterotrombòtica i determinació d’LDL>100 mg/dl o >2,6 mmol/L o de qualsevol etiologia amb xifres LDL elevades. El seu ús, segons estudi SPARCL, és efectiu amb atorvastatina 80 mg/dia i després dels primers dies de l’ictus. Els resultats del seu ús precoç i dosis inferiors o amb altres estatines no són ben coneguts. Altres estatines com la simvastatina a dosis altes o més potents com la rosuvastatina podrien tenir efectes iguals o superiors als presentats en l’estudi SPARCL.

I c t u s i s q u è m i c i ú s d ’e s t a t i n e s



Í n d e x

Bases per al tractament mèdic i la prevenció de complicacions

Els pacients que pateixen una hemorràgia in-tracerebral (HIC) han de ser tractats de forma urgent. El diagnòstic no pot realitzar-se per cri-teris exclusivament clínics. La TC proporciona el diagnòstic de manera precisa i ha de realitzar-se al més aviat possible. Amb freqüència el sagnat inicial es perllon-ga en les primeres hores i el pacient pateix una deterioració progressiva. El tractament instaurat de manera precoç disminuirà en tant que sigui possible la morbi-mortalitat d’aquest tipus d’ictus. Els pacients que siguin potencialment subsidiaris de tractament neu-roquirúrgic han de ser valorats pel Servei de Neurocirurgia i la Unitat de Vigilància Intensiva.

Tractament de l’HTA Els límits a partir dels quals està indicada una actuació terapèutica hipotensora són: TAS> 180 i/o TAD>105 mmHg. Es per-segueix un descens gradual i no superi-or al 20 % de la pressió arterial mitjana. Es consideren valors òptims a aconseguir: TA<170/100 mmHg en pacients hipertensos, i 150/90 en pacients no hipertensos (xifres de pressió arterial mitjana < 110-120 mmHg). L’abstenció terapèutica amb xifres de TA ele-vades és vàlida en les primeres 48 h, però no s’hauria de perllongar de forma injusti-ficada després de la fase aguda de l’ictus. Es recomana un tractament immediat en pacients amb HIC i: insuficiència cardíaca, dissecció aòr-tica, infart agut de miocardi i insuficiència renal.

10. Protocol d’hemorràgia cerebral

Si bé el tractament mèdic i els fàrmacs són molt semblats als de l’isquèmic presenta algunes par-ticularitats.

P r o t o co l d ’ h e m o r rà g i a ce r e b ra l



Í n d e x

Mobilització i rehabilitació en l’hematomaSi bé la mobilització precoç millora el pronòs-tic funcional d’aquests pacients, aquesta ha de realitzar-se de forma passiva durant els primers 5-7 dies, mantenint el repòs absolut durant aquest temps. S’evitaran les maniobres de Val-salva, evitant la tos excessiva, el restrenyiment o la dificultat en micció per problemes urològics. Es tindrà especial cura en el moment de la sedes-tació pel possible efecte d’hipotensió ortostàtica associat a la utilització de diversos hipotensors com a antagonistes del calci o alfa-bloquejants entre altres.

Prevenció del tromboembolisme pulmonar

En pacients amb HIC, habitualment s’evita l’ús d’heparina subcutània o de baix pes molecular en els primers dies, pel risc d’incrementar el sagnat. En la pràctica habitual i en algunes recomanaci-ons d’experts s’aconsella ús de les dosis en límits inferiors en pacients neurològicament estables d’heparina subcutània o de baix pes molecular. Poden ser útils les mitjanes de compressió gra-dual en membres inferiors, especialment les de tipus de compressió intermitent pneumàtica.

Control de l’increment de la pressió intracranial (PIC)

L’edema cerebral i l’efecte massa s’associ-en a una elevació de la morbimortalitat. Alguns factors contribueixen a elevar la PIC, i han de detectar-se i tractar-se específicament de ma-nera precoç: acidosi, hipertensió arterial, hipòxia, febre, convulsions, elevació de la pressió intra-toràcica i hiponatrèmia, dolor, rotació cefàlica. En els pacients amb símptomes i signes clínics d’hipertensió intracranials s’aplicaran les me-sures antiedema i reductores d’hipertensió in-tracranial. (Vegeu secció de complicacions.) És especialment important controlar la hiper-tensió intracranial en el cas de risc d’hidroce-fàlia per compressió del sistema ventricular en hematomes de fossa posterior o invasió ventri-cular. En aquest últim cas podria ser candidat a col·locació de drenatge ventricular i trombo-lític intraventricular (Protocol HUB-CLEAR III)

P r o t o co l d ’ h e m o r rà g i a ce r e b ra l



Í n d e x

L’o b j e c t i u é s n o r m a l i t z a r l a co a g u l a c i ó s a n g u í n i a a l m é s a v i a t p o s s i b l e,

p e r l a q u a l co s a q u e e s r e co m a n a co n t a c t a r a m b

l ’ h e m a t ò l e g d e g u à r d i a o i n i c i a r a q u e s t e s p a u t e s :

d. El concentrat de complex de protrombina conté nivells alts de factors dependents de vita-mina K. És molt més ràpid que el plasma fresc congelat, però té major risc potencial de fenò-mens cardioembòlics. Es recomana l’ús d’HBPM a dosis baixes de profilaxis TVP durant la seva administració i de forma puntual. e. Unitat de plaquetes iv si trombopènia. f. Fer el monitoratge del temps de protrom-bina cada 6 hores i repetir l’administra-ció de plasma fresc si és necessari, vigilant la situació hemodinàmica i cardiovascular. En general un INR>2 requerirà complex protrom-bínic i vitamina K per revertir l’anticoagulació de forma ràpida. (Valorar amb el Servei d’Hemostà-sia les dosis.)

11. Tractament específic de l’hemorràgia cerebral en el pacient anticoagulat

1.- HIC i anticoagu-lants orals: sintrom i INR > 1,4a. Deixar de prendre la medicació anticoagulant. b. Iniciar vitamina K 1-10 mg (1-2 ampolles en 100 ml. SF iv lent (30 min) i/o c. Plasma fresc congelat [PFC] per reemplaçar Fc. II, VII, IX, X. a dosi de 10 ml/kg (redueix l’ INR de 4,2 a 2,4, de 3 a 2,1, o de 2,4 a 1,8). Per disminuir l’INR de 4,2 a 1,4 es requeririen 40 ml/kg, fet que suposa una càrrega de volum que pot associar-se a complicacions per sobrecàrrega hemodinà-mica en pacients amb ictus i clínica d’insuficièn-cia cardíaca. Per aquesta raó s’aconsella l’ús de 2-3 unitats de plasma, vigilant funció cardíaca, encara que l’aportació de factors de la coagulació sigui me-nor i la reversió s’aconsegueixi de manera més lenta.

Tra c t a m e n t e s p e c í f i c d e l ’ h e m o r rà g i a ce r e b ra l e n e l p a c i e n t a n t i co a g u l a t



Í n d e x

3.- HIC i heparines de baix pes molecular (HBPM)La protamina neutralitza entre el 30 % - 60 % de l’activitat anticoagulant antifactor Xa de les HBPM. Malgrat aquest comportament variable, i dels escassos estudis, se’n pot recomanar l’ús per revertir els efectes de l’HBPM. S’ha d’administrar en infusió perllongada o en diverses dosis a. Si s’ha administrat HBPM < 8 h: s’ad-ministrarà 1 mg protamina per cada 100 UI d’activitat anti-factor Xa. (En el cas d’ús d’enoxaparina, l’equivalència és d’1 mg enoxaparina= 100 UI d’antifactor Xa; per tant, la reversió és amb 1 mg de protamina). b. Si persisteix el sagnat, cal repetir 0,5 mg per 100 UI. c. Administració d’heparina baix pes > 8 h abans: menor dosi.

2.- HIC i heparinesHeparina sòdica endovenosa

Deixar de donar la medicació anticoagulant.•

Fer el monitoratge del temps parcial de trom-•boplastina activada (TTPa).

Sulfat de protamina, vials de 50 mg en 5ml (10 •mg/ml). Infusió lenta iv que no superi els 5 mg/minut. En termes generals 1-1,5 ml de sulfat de protamina (10-15 mg) inactiva 1.000 UI d’he-parina administrada en les últimes 4 h. O el que és el mateix, 1 mg de protamina inactiva 100 UI d’heparina.

1. Immediatament després d’una ampolla •d’heparina la dosi que s’ha d’administrar és d’ 1 mg per a cada UI d’heparina adminis-trada. Per exemple si ha rebut una ampolla de 5.000 UI d’heparina s’administressin 50 mg de protamina.

2. Si han transcorregut 30 minuts des de •l’administració d’una ampolla, s’adminis-tren 0,5 mg per cada mg d’heparina.

3. Si s’administra heparina en perfusió con-•tínua, els càlculs de la dosi de protamina es realitzaran sobre la base de la dosi d’he-parina administrada en l’última hora, 0,5 mg de protamina per cada mg d’heparina.

4. Si han transcorregut més de 4 h des de •l’administració d’heparina, no és necessari administrar protamina.

Tra c t a m e n t e s p e c í f i c d e l ’ h e m o r rà g i a ce r e b ra l e n e l p a c i e n t a n t i co a g u l a t



Í n d e x

HIC lobars Abans d’avaluar un abordatge quirúrgic s’han de preveure possibles etiologies subjacents (tumo-ral, MAV, cavernomes, angiopatia amiloide…).

En pacients joves, amb HIC > 50 ml i/o deterio-rament neurològic, estaria indicada l’evacuació quirúrgica, si és possible amb estudi d’arterio-grafia cerebral prèviament o àngio-TC cranial.

No estaria indicada la cirurgia en HIC supraten-torials amb un volum inferior a 10 ml, o amb un dèficit neurològic mínim.

Les HIC lobars entre 10-50 ml de volum, en les quals no se sospita una angiopatia amiloide, la decisió d’evacuació quirúrgica s’individualitza en funció del deteriorament neurològic, o una possible resolució quirúrgica del problema sub-jacent (p. ex. un tumor sagnant, MAV, etc.).

En pacients ancians amb una situació neurològi-ca estable i amb una comorbiditat important es prefereix tractament mèdic.

12. Indicacions del tractament quirúrgic en hematomes (Vegeu document annex)

HIC en ganglis basals, tàlem, tronc cerebralSospita d’origen hipertensiu.

No es beneficien de cirurgia tret que exis-teixi sagnat ventricular, es produeixi hidro-cefàlia obstructiva secundària i deteriora-ció del nivell de consciència. En aquest cas es col·locarà un ventricular drenatge extern.

No existeixen criteris estrictes

La decisió del drenatge quirúrgic d’un hema-toma considera factors com la localització, l’etiologia responsable o lesió subjacent, el vo-lum, el monitoratge neurològic, el pronòstic funcional neurològic, l’edat i la comorbiditat. Al seu torn, la complicació en forma d’hidroce-fàlia pot requerir drenatge ventricular o trom-bòlisi intraventricular. (és una decisió mul-tidisciplinària d’acord amb neurocirurgia).

I n d i ca c i o n s d e l t ra c t a m e n t q u i r ú r g i c d ’ h e m a t o m e s



Í n d e x

Hemorràgies cerebel·loses

La decisió quirúrgica es basa en :

Mida del sagnat (>3 cm de diàmetre)•

Situació clínica•

Evolució neurològica•

Presència d’hidrocefàlia i/o compressió del •tronc cerebral

En general, en pacients conscients i estables amb un volum <3 cm es prefereix la vigilància exhaustiva.

Si és superior a 3 cm i/o existeix disminució pro-gressiva del nivell de consciència i deteriorament neurològic es prefereix el drenatge quirúrgic.Els pacients en coma profund i establert rara-ment es beneficien de la cirurgia.

H E M A T O M A C E R E B E L ·L Ó S :

GC S<13 i m ida<3 cm am b hidrocef àlia

GC S ≥ 14 i m ida>3 cm

GC S<13 i m ida>3 cm

Drenatge ventricular extern +/ - cirurgia

Tractament conservador

Evacuacióquir úrgica

H E M A T O M A INT R A V E N T R IC U L A R :

NO HIDROCEFÀLIA I GCS<10 IN GRÉS EN U C I

HIDROCEFÀLIA GCS <14 Drenatge ventricular

Drenatge ventricular+/-fibrinòlisi

Intratecal ( P r o to c o l C L E A R II I -H U B )

H E M A T O M A G A N G L IS B A S A L S O L O B A R S :

Tractament conservador. (Edat < 75 anys , m ida >50 cc i GCS<=10 valorar evacuació quir úrgica i ingrés en UCI)

M a la i r à p id a e v o lu c i ó , G C S <= 6 , a m b h e m a to m a >3 0 c c i e d a t < 8 0 a n y s , c o n ta c ta r d e fo r m a p re coç

a m b la c o o rd in a d o ra d e T ra s p la n ta m e n ts p e r a c o n e ixe m e n t d e l c a s i s e g u im e n t c o m a p o ss ib le

d o n a n t .

Sang i dilatacióal III i IV ventr .



Í n d e x

No s’ha de prescriure heparina de baix pes •molecular. Es col·loquen mitges de com-pressió gradual en les extremitats, i s’ini-cia fisioteràpia passiva quan sigui possible.

13. Hemorràgia subaracnoïdal Resum del protocol d’hemorràgia subaracnoïdal HUB 2008

Mesures generals

Aplicar les cures generals immediates per l’ictus isquèmic, no obstant això, es consideraran les següents mesures terapèutiques addicionals:

Repòs absolut en llit amb el capçal elevat 30º.•

Sedació suau si és necessària.•

Analgèsia intensa, eviteu AAS o AINE, però as-•segureu l’absència de dolor si cal amb morfí-nics, i absència d’estímuls forts (llum, sorolls, visites), per la qual cosa ha d’estar en una habi-tació tranquil·la i amb poca llum.

Monitoratge hemodinàmic i cardíac (freqüents •arítmies).

Vigilar electròlits (freqüent hiponatrèmia). •

Dieta tova, SNG si alteració de conscièn-•cia o nàusees, i laxants (evitar valsaves)

E l p r i m e r o b j e c t i u d e l t ra c t a m e n t , i m é s u r g e n t , é s l o ca l i t z a r i c l o u r e l a f o n t d e s a g n a t , p e r e v i t a r u n r e s a g -

n a t p r e co ç, q u e p r e s e n t a u n a a l t a m o r b i m o r t a l i t a t .

E l s e g o n o b j e c t i u d e l t ra c t a m e n t é s e v i t a r e l va s o e s p a s m e a r t e r i a l , q u e

p o t a r r i b a r a p r o v o ca r i s q u è m i a i i n f a r t s ce r e b ra l s .

H e m o r rà g i a s u b a ra c n o ï d a l



Í n d e x

Tractament del vasoespasmeQuan apareixen símptomes atribuïts a isquèmia per vasoespasme, s’ha d’augmentar de forma consistent el flux arterial cerebral per assegurar una perfusió tissular suficient, sempre tenint en compte que s’ha d’haver “tancat” o exclòs prè-viament l’aneurisma cerebral, ja sigui per clipat quirúrgic o embolització.

Trasllat a UCI per a monitoratge intensiu i trac-•tament si el vasoespasme és greu.

Retirar els fàrmacs antihipertensius.•

Teràpia triple H: hemodilució, hipervolèmia i •hipertensió induïda per drogues.

Opcions de tractaments a UCI del vasoespasme greu

Solucions col·loides, dextrà de baix pes mole-•cular, albúmina entre d’altres.

Valorar la instauració d’hiperperfusió induïda •per de dopamina, atropina, etc.

Teràpia endovascular amb instil·lació intraarte-•rial de papaverina i angioplàstia.

Mesures específiques per prevenir el vasoespasmeAcostuma a presentar-se a partir del 3r dia, és màxim entre el 8º i 10º dia, i es resol habitual-ment en la tercera setmana. El diagnòstic de vasoespasme arterial es realitza amb dòppler trascranial (DTC), TC amb perfusió o SPECT. S’ha de fer el monitoratge amb freqüèn-cia, per això, el DTC és el més habitual. Un aug-ment de la velocitat de flux arterial és indicatiu de vasoespasme velocitat mitjana en cerebral mitjana major de 120 cm/s).

L’aparició de cefalea, deteriorament neurològic, aparició de nova focalitat i/o disminució del ni-vell de consciència suggereixen isquèmia cere-bral per vasoespasme, i és necessari un nou es-tudi de neuroimatge (TC o RM).

Prevenció del vasoespasme

S’ha de mantenir el pacient suficientment hi-•dratat, i assegurar una adequada perfusió ce-rebral.

Evitar la hiponatrèmia administrant fluids in-•travenosos amb sodi.

Nimodipí, 10 mg en 50 ml iv. •

(Iniciar perfusió a 5 ml/hora. Si TA >100/60 •mmHg pujar bomba de perfusió a 10 ml/h).

S’iniciarà l’administració de manera precoç, •després del diagnòstic.

La via oral constitueix una alternativa, quan •existeixi tolerància oral, a dosi de 2 comp. cada 4 hores, durant 21 dies.

H e m o r rà g i a s u b a ra c n o ï d a l



Í n d e x

Sèrum salí hipertònicL’administració d’agents osmòtics més de 5 dies pot comportar un efecte rebot, amb augment de PIC de molt difícil control. S’han de monitorar els ions i la funció renal durant la seva administració. (Almenys a les 48 ho-res del seu inici.)

b. Diürètics de NANSA TS’administren amb el manitol per assolir •l’eliminació precoç i arrossegar-ne l’efecte osmòtic i diürètic.Associar ½ ampolla de furosemida per cada •½ bossa de manitol 30 minuts després, per a forçar-ne l’eliminació ràpida.S’ha de vigilar l’equilibri hidroelectrolític •amb anàlisi a les 48 hores de l’inici i durant la seva administració.

3. Tractament quirúrgic: hemicraniectomia descompressiva

La possibilitat de tractament quirúrgic de l’infart cerebral o hematoma cerebral s’ha de valorar de forma individual i de forma multidisciplinària (Neurologia, Neurocirurgia i Medicina Intensi-va).

14. Protocol de maneig de les complicacions

1.- Maneig terapèutic de la hipertensió intracranial

Consideracions generals TMantenir elevada la part superior del cos •(30º inclinació).Evitar inclinació i rotació del coll (per com-•pressió de jugulars i augment PIC).Detectar i tractar factors que puguin augmen-•tar la PIC com la hipertèrmia, acidosi, hipoxè-mia, hipercàpnia o el dolor, globus vesical.En cas d’agitació: administreu sedants i •apliqueu protocol d’agitació, si cal.Control adequat de la pressió arterial, evitar •tant la hipertensió com la hipotensió.Realitzar TC cerebral urgent immediat.•

2. Tractament mèdic

a. Agents osmòtics TManitol ® L’administració ha de ser en funció de l’evo-lució clínica, però es proposa una pauta des-cendent iniciant amb una solució de 125 ml al 20 % administrada cada 6 hores el primer dia, cada 8 hores el segon, cada 12 hores el tercer, cada 24 hores el quart i retirar el cin-què dia.

Tractament de la hipertensió intracranial en l’ictus agut Sospitar hipertensió intracranial (HIC) davant les següents troballes clíniques:

Disminució del nivell de consciència progres-•siu i en evolució.

Miosi puntiforme o anisocòria en forma de •midriasi lleument reactiva o alteració en mira-da vertical, Babinski bilateral i més infreqüent afectació de nervis oculomotors externs.

Vòmits, singlot incoercible.•

S’ha de prestar especial atenció amb els pacients amb signes precoços en la TC d’infart extens del territori de l’ACM (>33 % de territori afectat) o hematomes cerebrals extensos (>30 cc) o signes previs suggestius d’hidrocefàlia. En aquests pa-cients ha d’instaurar-se un tractament precoç de la hipertensió intracranial.

P r o t o co l d e m a n e i g d e l e s co m p l i ca c i o n s



Í n d e x

pronòstic final, si bé el GCS inicial, el lloc de l’he-morràgia, hemisferi dret o esquerre, supra/infra-tentorial, comorbilitat i edat intervenen tant en la decisió quirúrgica como en el seu resultat.En hematomes lobars i fossa posterior, la seva in-tervenció pot disminuir l’efecte de massa i aug-mentar la probabilitat de supervivència, però és poc probable que pugui millorar dèficits motors, visuals o sensitius ja instaurats (vegeu annexos).

Cirurgia descompressiva de l’ictus isquèmicEn el nostre centre, la cirurgia des-compressiva en l’ictus isquèmic es pot valorar en*:

Pacients amb edat inferior als 60 anys. •

Infart superior a 2/3 d’ACM (sense sumar altres •territoris com l’ACA o ACP).

Amb deteriorament neurològic progressiu, •amb inici de desplaçament de la línia mitjana en la TC.

Disminució del nivell de consciència més d’un •punt en l’NIHSS en l’ítem 1.

Consentiment escrit familiar (en full quirúrgic •d’intervenció).

Dins de les primeres 48-72 hores de l’inici dels •símptomes.

(*Ha de complir tots aquests criteris.)S’exclouen de cirurgia descompressiva

Pacients que no reuneixen els criteris previs.•

Anisocòria arreactiva per desplaçament de la •línia mitjana o pupil·les mitjanes arreactives fi-xes o dilatades de forma bilateral.

Afectació de tronc.•

Afectació de més d’un territori vascular, encara •que caldria valorar i individualitzar la possible intervenció (p. ex. afectació de 2/3 ACM+ACA o ACP).

TC cranial suggestiu d’infart amb transformació •hemorràgica, GCS<5 o coma profund, o dany de tronc establert per l’herniació cerebral.

Contraindicació per qualsevol cirurgia o mala •situació premòrbida prèvia a l’ingrés.

Pacients amb alteració de la coagulació, sense •possibilitat immediata de reversió.

En el cas dels hematomes igualment és una decisió multidisciplinària consensuada amb la família. Moltes variables poden determinar el




Í n d e x

Una altra alternativa si el pacient és ancià amb possibilitats de patir una encefalopatia hipera-monièmica per valproat, o hi ha risc d’interac-cions farmacològiques és el levetiracetam: 500 mg/12 h (vo o EV) i anar incrementant segons control de les crisis.

En crisis recurrents o status epilèptic: no difereix del tractament habitual de l’status epilèptic de qualsevol etiologia.

Transformació hemorràgica de l’ictus isquèmic

1. Sense deteriorament clínic, amb sagnat pete-quial o lleuger dins de l’àrea de l’infart, es reco-mana mantenir la mateixa pauta de tractament, fins i tot, en el cas de portar teràpia anticoagu-lant.

2. Amb deteriorament clínic: en pacients amb teràpia anticoagulant es recomana suspendre o posposar la teràpia anticoagulant durant un pe-ríode de 2 a 4 setmanes. Valorar clínica residual, extensió radiològica en TC i mida del sagnat, en funció de patologia que va motivar l’anticoagu-lació i risc d’ictus. (Si portador de vàlvula mecà-nica, es podria iniciar als 5-7 dies a dosis baixes.)

Crisis comicials i ictus isquèmic La presentació d’una crisi epilèptica després d’un ictus és possible encara que no gaire fre-qüent (1 % - 10 % de casos), principalment, en relació amb grans lesions hemorràgiques amb afectació corticosubcortical i efecte de mas-sa. Les d’inici recent solen presentar una bona evolució i escassa recurrència. Les d’inici tardà requereixen fàrmacs anticomicials durant més temps. Els tractaments han de permetre un bon control i tenir escassos efectes secundaris, donat que és una població d’edat avançada i probable-ment polimedicats.

Fàrmacs com la gabapentina o lamotrigina han estat recomanats per les guies i societats d’epi-lèpsia pel seu ús en crisis epilèptiques en el context de lesió vascular i pacient ancià. El le-vetiracetam presenta igual o major efectivitat en control de les crisis i escasses interaccions. Tanmateix, cal individualitzar segons el pacient, tenint en compte comorbilitats, i és habitual l’ús dels antiepilèptics clàssics.

Tractament mèdic d’una crisi única en fase aguda de l’ictus

1. Descartar metabolopaties (hipoglucèmia, hi-perglucèmia, hipocalcèmia, hiponatrèmia, urè-mia…).

2. Suspendre o intentar evitar fàrmacs epilep-tògens (tricíclics, imipenem, teofil·lines, antip-sicòtics, antihistamínics, betablocadors, metro-nidazole, simpaticomimètics). Valorar possibles fàrmacs que a dosis elevades puguin facilitar crisis epilèptiques (penicil·lina, isoniacida, vera-pamil).

3. El fàrmac d’elecció és el valproat sòdic o la fenitoïna endovenosa. La dosi endovenosa del valproat és una impregnació de 1.600 mg/250 cc SF a passar en 30 minuts (20 mg/kg) i, posteri-orment, inici immediat de:

Valproat sòdic 1.200 mg/24 h en perfusió •contínua o administrat cada 8 h. Valproat (solució) 2,5-0-2,5 ml si SNG.•

Una altra opció és la impregnació amb fenitoï-na aproximadament 1 gram a passar (18 mg/kg) a passar en SF en 30 minuts (no utilitzar sèrum glucosat, ja que precipitaria), amb monitoratge i ECG basal, i, posteriorment, a partir de les 8 h - 24 hores després de la impregnació, iniciar fenitoï-na 100 mg/8 h. (Està contraindicat en cas de BAV de 2n o 3r grau, hipotensió, miocardiopatia).




Í n d e x

Un nou fàrmac, la dronedarona (Multaq), •ha demostrat en recents estudis no només un òptim control de la fibril·lació o flutter auricular, sinó una disminució en la recur-rència de l’ictus en el seu ús en la fase no aguda. S’infereix un beneficiós efecte addi-tiu al control de l’arítmia en la prevenció de l’ictus. La dosi de 400 mg/12 h ha demostrat al seu torn un menor nombre d’ingressos hospitalaris i la reducció de l’ictus en més del 20 %. Entre les contraindicacions pel seu ús figura la coexistència d’insuficiència cardíaca severa i malaltia hepàtica greu, així com la presa de certs antifúngics i antide-pressius tricíclics.

Altres arítmies TSón molt menys freqüents, la majoria no re-•quereixen tractament. Les que requereixen tractament urgent són la fibril·lació ventri-cular, el flutter, o bloquejos AV. Altres com les extrasístoles ventriculars aïllades poden ser ocasionades per alteracions hidroelec-trolítiques o hipòxia, etc.En cas d’arítmia que requereixi tractament •urgent, s’haurà de valorar juntament amb cardiologia el tractament, les condicions per al maneig i el pronòstic.

Ictus isquèmic progressiuEs considera ictus progressiu tot empitjorament neurològic que cursa amb una disminució d’un punt en l’escala canadenca (excepte en orienta-ció) o 4 punts en l’escala NIH durant les primeres 48-72 hores de l’inici.

Mesures que cal adoptar:

Avaluar possibles complicacions• com a cau-ses de deteriorament neurològic precoç: fre-qüència cardíaca, glucèmia capil·lar, saturació d’oxigen, temperatura, tensió arterial i realitzar ECG.

Sol·licitar TC cranial • urgent per descartar ede-ma o transformació hemorràgica.

Tractament mèdic: • segons causa.

Complicacions cardiovascularsHipotensió/hipertensió: vegeu protocol de ma-neig de l’HTA.

Taquiarítmies

Fibril·lació auricular (la més freqüent) TEn la fase aguda de l’• ictus està contrain-dicada la cardioversió, ja que pot afavorir l’aparició de fenòmens embòlics.Tractament mèdic:• gigoxina amp. i comp. de 0,25 mg.Pauta de digitalització:• 0,25-0,50 mg en bo-lus lent en 2-3 minuts, seguit de 0,25 mg cada 4-6 hores (màxim 1,5 mg/24 h) passant poste-riorment a la via oral amb 0,25 mg /dia.Si no hi hagués resposta,• es poden associar altres fàrmacs a la digoxina, encara que es requereix un monitoratge donat el risc de bloqueig cardíac o bradicàrdia: verapamil, propanolol, esmolol, o amiodarona. Aques-ta última s’haurà d’utilitzar amb precaució, donada la possibilitat de cardiovertir al pa-cient i el risc d’embolismes si no s’ha antico-agulat prèviament.




Í n d e x

ml/12 h; 70-79 Kg = 0,7 ml/12 h; >80 Kg = 0,8 ml/12 h.S’emprarà la via intravenosa amb heparina sòdi-ca com a alternativa a HBPM.Inici: bolus de 70 UI/Kg/iv (aproximadament, 5.000 UI).Manteniment: dosi total diària de 400-500UI/Kg en perfusió contínua.A les 6 hores d’iniciar la perfusió, es realitzarà ajustament de la dosi necessària en funció del valor del TTPa: l’objectiu terapèutic és aconse-guir que se situï al voltant de 2 cops el temps control (1,8-3,2).Durada: es recomana mantenir, almenys 7 dies, l’heparina iv i afegir sintrom/aldocumar (segons pauta del Servei d’Hemostàsia) sol·lapant mí-nim 3 dies amb l’heparina. Es mantindrà entre 3-6 mesos l’anticoagulant oral. En cas de TEP de repetició seria aconsellable tractament indefinit. (Durant l’estudi del tractament anticoagulant no es pot estudiar de forma completa un possible risc trombòtic).

Broncoespasme i descompensacions de l’MPOC

La broncoaspiració i l’augment de secrecions se solen associar a aquests episodis en l’ictus, sen-se oblidar l’abandonament o la suspensió del tractament habitual. El tractament amb bronco-dilatadors, corticosteroides i oxigenoteràpia sol corregir aquests episodis.

Insuficiència cardíaca

Evitar o corregir els possibles desencade- Tnants

Sobrecàrrega hídrica• o de Na+ en dieta o parenteral.Fàrmacs cardiodepressors:• calciantagonis-tes i antiarítmics, betablocadors.Augment de les demandes metabòliques:• anèmia, hipertiroïdisme, infeccions i febre fonamentalment.Malalties concomitants: • HTA, IAM, TEP, in-suficiència renal o taquiarítmies, endocar-ditis infecciosa.En pacients amb IC prèvia,• l’abandona-ment de la seva medicació.

El tractament mèdic no difereix d’altres Tsituacions

Mesures no farmacològiques: Elevar la capçalera del llit segons tolerància •del pacient.Si està rebent dieta, aquesta ha de ser hipo-•sòdica, abundant en residus.

Mesures farmacològiques d’elecció: diürètics. Valorar l’ús de dobutamina o dopamina en situacions refractàries Adrenalina i noradrenalina en cas de sumar inestabilitat hemodinàmica. Cardiopatia isquèmica: no difereix del trac-tament habitual.

Complicacions pulmonarsTromboembolisme pulmonar

És molt infreqüent en la fase aguda, pren impor-tància en situacions de llarg enllitament i immo-bilitat d’extremitats. El seu abordatge diagnòstic no difereix del TEP en pacients sense ictus.

Si existeix una alta sospita, cal sol·licitar Rx tòrax, gasometria arterial, ECG, estudi de co-agulació i dímer-D.Completar estudi amb TC toràcica o gammagra-fia pulmonar.Tractament:

Repòs absolut en llit.•Oxigenoteràpia al 35 %.•Anticoagulació:•

Encara que pot ser una contraindicació relativa en pacients amb infart extens recent o hemor-ràgia cerebral, la gravetat del quadre i les limita-cions terapèutiques la converteixen en la princi-pal opció terapèutica; si es descarta la trombòlisi intraarterial o mecànica del trombe pulmonar.Si no existeix contraindicació: s’ha d’iniciar im-mediatament tractament anticoagulant amb heparina de baix pes molecular (HBPM) sc,enoxaparina (clexane): 1 mg/kg/12 hores,nodraparina càlcica (fraxiparina):< 50 Kg = 0,4 ml/12 h; 50-59 Kg =0,5 ml/12 h; 60-69 Kg = 0,6




Í n d e x

Hipertèrmia (segons temperatura axil·lar)

Si temperatura >37,5º TParacetamol 1 g iv en 100 ml d’SF cada 8 hores (s’ha de valorar no deixar la pauta fixa per evitar emmascarar la febre). Com a alternativa es pot considerar el metimazol (Nolotil®) 1 amp./8 h (passar lentament per hipotensió).

Si temperatura >38º: sol·licitar TRx tòrax.•Hemocultius.•Urocultiu i sediment d’orina.•

Tractament mèdic: Mesures físiques.• Paracetamol 1 g iv en 100 ml d’SF cada 8 •hores o nolotil.Tractament antibiòtic empíric:• amoxicil·-lina-clavulànic 1 g /8 hores/iv

Si al·lèrgia: levofloxacina 500 mg /24 ho- -res /iv.Si se sospita l’origen, tractar -segons protocol (S. Infeccioses).

Infeccions i hipertèrmia. Complicacions de l’ictusGran part de les infeccions són conseqüència del nivell de consciència deprimit del pacient i la col·locació de sondatges i vies perifèriques. El seu tractament consisteix en la identificació del possible focus, tractament empíric precoç, si cal, en funció de la sospita del focus. Davant de qual-sevol actitud de necessitat de canvi o resistència al tractament antibiòtic, seria recomanable con-sultar el protocol de tractament antibiòtic de l’Hospital, i si es presenten dubtes, s’ha de con-sultar amb l’infectòleg de guàrdia.

Infecció pulmonar

Representa una de les complicacions més fre-qüents en l’ictus.

Seria necessari per a la seva identificació:Rx tòrax, gasometria arterial, hemocultius i Tcultius d’esput.

Tractament mèdic (orientatiu, ja que exis-•teixen diferents pautes igualment correc-tes):

Pneumònia adquirida a l’Hospital TElecció (iv):• imipenem 500 mg / 6 hores o piperacil·lina-tazobactam 4 g / 6 hores.Si al·lèrgia a betalactàmics:• tavanic (levo-floxacina 500 mg iv/24 h).

Pneumònia per aspiració T Elecció:• amoxicil·lina-clavulànic 2 g/8 h/iv o clindamicina 600 mg/ 6 hores/ iv + ceftri-axona 1 g ev / 24 hores.Si al·lèrgia a betalactàmics: • substituir la ceftriaxona per tavanic (levofloxacina 500 mg iv/24 h).

Infecció urinària

Sol·licitar T Sediment urinari.• Urocultiu.•

Tractament mèdic T Sense afectació de l’estat general: amoxicil·-•lina-clavulànic 500 mg/8 hores vo o Norfloxacina 400 mg / 12 hores vo.•Amb afectació de l’estat general (descartar •la presència de pielonefritis):

Amoxicil·lina-clavulànic 1g /8 hores /iv.




Í n d e x

Abstinència alcohòlica

Distraneurine: 1-2 comp. c/6 h – 8 h vo.•

Tiaprizal: 2-6 comprimits diaris en 2 o 3 preses •o 1-2 ampolles diàries (2 ml=100 mg).

Vàlium 10-30 mg oral o iv repartits en dues-tres •preses. Fer servir amb precaució en casos d’an-sietat, vigilant la funció respiratòria i depressió del nivell de consciència.

En casos greus com el delirium tremens cal consi-derar l’ingrés en UCI.

Altres complicacions sistèmiquesHemorràgia digestiva

Sospitar en cas de diaforesi inexplicada, taqui-càrdia, hipotensió, antecedents digestius sug-gestius de complicació, etc.

Sol·licitar THemograma, coagulació i bioquímica amb •BUNProves creuades•Preoperatori•

Tractament mèdic TReposició de la volèmia amb serumteràpia o •transfusió de concentrat d’hematies (si paci-ents amb Hto<24-20 o Hb <7 , o símptomes de pobra oxigenació tissular amb Hb<8).Dieta absoluta. Considerar col·locació de •sonda nasogàstrica si se sospita HDA, per comprovar el contingut gàstric. Oxigenoteràpia (si se sospita de pobra oxi-•genació tissular). Pantoprazole 40 mg/24 hores/iv; o bomba de •perfusió contínua de pantoprazole (4 amp.). Valorar la realització d’endoscòpia urgent •d’acord amb el digestòleg o cirurgià gene-ral de guàrdia.

Agitació

Descartar causes toxicometabòliques-infecci-•oses, hipovolèmiques, febre, postcrisi, etc.

Mantenir l’habitació una mica il·luminada i que •el pacient estigui acompanyat en tot moment per familiars, encara que amb restricció del nombre de visites i els sorolls.

Contenció física, si fos necessari, o en el cas •que el pacient no respongui als antipsicòtics.

Si• agitació lleu, utilitzar preferentment la via oral amb:

Haloperidol (gotes, cada gota equival a -0,1 mg), inici amb pauta ascendent se-gons resposta. Inicieu 10-15 gotes cada 8 hores.

Si • agitació greu o impossibilitat d’utilitzar la via oral:

Haloperidol (ampolles de 5 mg): es co- -mençarà amb 2-10 mg (30 mg en casos d’emergència) intramuscular, mantenint 5 mg cada hora o bé a intervals de 4-6 hores.Alternatives: - Largactil (ampolles de 25 mg) a dosi de -25 mg cada 8 hores. Zeldox (ziprasidona): ampolles de 20 mg -a dosi de 10-20 mg cada 12 hores.




Í n d e x

Un recent estudi randomitzat ha demostrat l’efi-càcia fins i tot més enllà de 3 hores i fins a 4 hores i mitja dins d’uns criteris (ECASS-III).

En conseqüència, la trombòlisi endovenosa es podria realitzar fins a 4 hores i mitja des de l’inici dels símptomes en casos seleccionats. (En cas d’administrar trombòlisi de 3 a 4,5 hores s’haurà de signar un consentiment informat per part de la família i del metge que l’admi-nistra, ja que fins a la seva aprovació definitiva per l’EMEA, s’administra a l’HUB com a ús com-passiu).

15. Tractament trombolític endovenós

Indicació de trombòlisiEs limita a pacients amb ictus isquèmics, amb bona situació premòrbida, i menys de 3-4,5 ho-res d’evolució des de l’inici de la clínica (última hora en què va ser vist asimptomàtic). L’ús d’an-ticoagulants orals és una contraindicació per a l’ús d’rtPA endovenós, igual que l’ús d’anticoa-gulants EV si hi ha nivells de TTPa elevats.

Cal fer una TC cranial que no mostri grans infarts en forma d’hipodensitats extenses, i per supo-sat, que s’excloguin hemorràgies. La trombòlisi ha demostrat la seva eficàcia en el tractament de l’ictus des dels primers estudis randomitzats (1995 NINDS) fins als més recents (ECASS I-II). Un registre observacional finalitzat fa 2 anys va demostrar la seva eficàcia quan s’ad-ministrava amb uns estrictes criteris d’inclusió-exclusió. (Segons registre observacional SITS-MOST.)

L a t r o m b ò l i s i e n d o v e n s a a m b r t PA ( Ac t i l y s e ® , A l t e p l a s e ® ) h a d e m o s t ra t

u n a g ra n e f i cà c i a e n l a r e ca n a l i t z a c i ó va s c u l a r i e n l a

m i l l o ra d e l a s i t u a c i ó n e u r o l ò g i ca e n e l d i a 9 0 e n l ’e s ca l a d e m R a n k i n .

Tra c t a m e n t t r o m b o l í t i c e n d o ve n ó s



Í n d e x

C r i t e r i s p e r a l ’a d m i n i s t ra c i ó d e t r o m b o l í t i c e n d o v e n ó s

(Criteris del registre observacional SITS-MOST, versió original Lancet 2007)

Criteris d’exclusió

Els criteris d’exclusió per TC són: TEvidència d’hemorràgia intracranial en TC.•Infart extens en TC (hipodensitat en >1/3 ter-•ritori vascular afecte).

Els criteris d’exclusió general són: TSímptomes d’• ictus isquèmics iniciats més de 4 ho-res i mitja abans de començar la infusió o quan el moment de l’inici dels símptomes és desconegutDèficit neurològic menor o símptomes amb mi-•llora ràpida prèvia en iniciar el tractament.Ictus• sever per clínica (p. ex. NIHSS >25) i/o tècni-ques d’imatge apropiadesConvulsions a l’inici de l’• ictus.Símptomes suggestius d’hemorràgia subaracnoï-•dal, fins i tot si el TC és normalAdministració d’heparina durant les 48 h prèvies •i TTPa superior al límit superior de la normalitat del laboratori. O ús d’heparina fraccionada a dosi anticoagulant.Pacients amb història prèvia d’• ictus i diabetis con-comitant.Ictus• previ durant els últims 3 mesos.Plaquetopènia <100.000/mm• 3 TAS >185mmHg, TAD >110mmHg o maneig •agressiu (teràpia EV) necessari per reduir la pres-sió arterial fins a aquests límits.

Criteris d’inclusió

Edat 18 – 80 anys (>80 anys i bona situació •funcional com a ús compassiu).

Diagnòstic clínic d’• ictus isquèmic causant de dèficit neurològic, definit com a alteració del llenguatge, dèficit motor, cognitiu, de la mira-da, visual i/o negligència.

L’• ictus isquèmic es defineix com un event ca-racteritzat per inici súbit de dèficit neurològic focal agut, presumiblement per isquèmia ce-rebral, després d’excloure hemorràgia mitjan-çant TC.

Inici dels símptomes en les 4 hores i mitja* •prèvies a l’inici del tractament trombolític.

Els símptomes de l’• ictus estan presents al-menys 30 minuts i no tenen millora significa-tiva abans del tractament. S’han de distingir d’un episodi d’isquèmia generalitzada (p.ex. síncope), convulsions o cefalea migranyosa.

*Extensió a 4 hores i mitja segons ECASS-III com a ús com-

passiu a l’HUB.

Glucèmia <50 o >400 mg/dl•Diàtesi hemorràgica coneguda.•Pacients sota tractament anticoagulant oral, p. ex. warfa-•rina sòdica INR >1,7.Sagnat perillós o sever, recent o manifest.•Història coneguda o sospitosa d’hemorràgia •intracranial.Sospita d’hemorràgia subaracnoïdal o patologia secun-•dària a aneurisma.Història de patologia del sistema nerviós central (p. ex. •neoplàsia, aneurisma, cirurgia espinal o intracranial).Retinopatia hemorràgica, p. ex. diabètica (molèsties visu-•als poden indicar-ho).Massatge cardíac extern traumàtic, part obstètric, punció •de vas no compressible (p. ex. punció venosa subclàvia o jugular) recents (<10 dies).Endocarditis bacteriana, pericarditis.•Pancreatitis aguda.•Patologia ulcerosa gastrointestinal documentada durant •els últims 3 mesos o varius esofàgiques.Aneurisma arterial, malformació arterial/venosa.•Neoplàsia amb risc augmentat de sagnat.•Patologia hepàtica severa (insuficiència hepàtica, cirrosi, •hipertensió portal…) i hepatitis activa.Cirurgia major o traumatisme significatiu en els últims 3 mesos.•

Si reuneix criteris d’inclusió i no en té cap d’exclusió, el pacient pot ésser tractat amb tractament trombo-lític sempre que sota judici clínic del neuròleg sigui possible. Dosi de trombolític: rtPA: 0,9 mg/kg (10 % en bolus i la resta en perfusió contínua en una hora).

Màxima dosi possible és la calculada per una persona de 100 kg (90 mg totals d’rtPA). Nom comercial: Actilyse o Alteplase®.




Í n d e x

Complicacions de la trombòlisiAnafilàxia

Molt infreqüent en forma d’angioedema (valo-rar utilitzar corticoides o antihistamínics). Molt bona resposta.

Sagnat extern i compressible

No són necessàries altres mesures, seria possible si hi ha bona compressió no aturar el fàrmac.

Sagnat actiu cerebral o digestiu

Sol·licitar analítica (bioquímica i hemograma), determinar coagulació. Valorar consum de fibri-nogen. Contactar amb el Servei d’Hemostàsia per optimitzar coagulació posttrombòlisi. De totes maneres, sol·licitar plasma fresc congelat (2-3 unitats).

Si no cedeix el sagnat, administrar caproamín (1 amp./6 h).

Si sagnat cerebral extens, comentar el cas del pacient amb neurocirurgia. L’alteració en la coa-gulació requereix una valoració ràpida amb pos-sible intervenció precoç i escassa mobilització del pacient.

Protocol durant l’administració de trombòlisiUnitat d’Ictus o box amb monitoratge

Previ a la infusió d’rt-PA TCol·locar 2 vies perifèriques -Monitoratge ECG continu i SatO2 - TA en ambdós braços -Exploració neurològica basal -(càlcul d’escala NIH)Dòppler transcranial (DTC) +/- TSA -

Durant la infusió d’rt-PA TExploració neurològica cada 15´ (càlcul -d’escala NIH) Monitoratge ECG continu-DTC - TA cada 15´ -

Després de la infusió T TA cada 15´ les primeres 2 hores - Exploració NRL cada 30 minuts les prime- -res 2 horesProtocol Unitat d’ - Ictus (específic. TA) Realitzar TC de control a les 24 h de la -trombòlisi. NO ES PODEN ADMINISTRAR ANTICOA-GULANTS O ANTIAGREGANTS FINS A LA REALITZACIÓ DE LA TC DE CONTROL I LA

DEMOSTRACIÓ DE L’ABSÈNCIA DE SAG-NAT. En les hores següents des del final de la trombòlisi, els límits de tensions per a l’inici de tractament antihipertensiu han de ser superiors a 185/105.

Si es produeix un empitjorament clínic durant la infusió, s’ha d’aturar el tractament i realitzar una TC cranial urgent immediata. Un altre motiu per detenir la infusió del tractament és una TA superior a 185/105 tot i el tractament antihiper-tensiu intens o altres signes que facin preveure complicacions.

Seria recomanable no fer gaires manipulacions del catèter, sondatge urinari o gàstric durant les primeres hores després de finalitzar la trombòli-si, especialment durant les primeres 2 - 4 hores. Igual que en el cas de la trombòlisi intraarterial, és recomanable el sondatge vesical, si cal, abans d’iniciar el tractament.




Í n d e x

Menys del 5 % - 10 % dels ictus reben tractament trombolític. La causa principal és que arriben a l’Hospital fora de la finestra terapèutica.

Alhora, la millora posttractament trombolític és important en el 60 % dels casos, i aquesta s’asso-cia a un important canvi neurològic en la prime-ra hora després de la infusió del trombolític. En la resta de pacients, l’escassa millora va associa-da a una persistència de l’oclusió del vas afecte.

Tractaments i teràpies endovasculars com la trom-bòlisi intraarterial o trombòlisi mecànica mitjan-çant cateterisme cerebral pretenen aconseguir la recanalització del vas arterial oclòs i la seva millo-ra clínica associada a aquesta reperfusió.

L’acció selectiva i local del fàrmac en el cas de la trombòlisi intraarterial, o l’acció directa sobre el trombe en la trombòlisi mecànica tenen un efec-te més selectiu i amb menor risc d’efectes sistè-mics, com el sagnat.

Alhora, la trombòlisi mecànica (ja sigui amb el sistema retràctil MERCI o d’aspiració PENUMBRA o stent retràctil tipus SOLITAIRE/TREVO) és la te-

En el cas de presa d’anticoagulants, existeix la •possibilitat d’utilitzar els dispositius mecànics.En el cas de debut clínic superior a 4 hores i mitja •o ictus del despertar, cal valorar si existeix teixit preservat, el qual consisteix en un teixit de pe-nombra un 33 % superior al de l’àrea ja visible com a infart en la TC. (Aquest teixit de penom-bra es pot valorar mitjançant TC amb perfusió, i a la vegada, en estudi àngio-TC demostrar la presència d’un vas gran oclòs, p. ex. cerebral mitjà, anterior, posterior o vertebrobasilar).El límit de temps per a aquests procediments •en el territori anterior són 6-8 hores i en terri-tori posterior/vertebrobasilar són 12 h o 24 h en cas de clínica progressiva (a causa de la de-mostrada major viabilitat a la isquèmia de les estructures d’aquestes localitzacions).El procés no hauria de diferir-se tot i una fines-•tra ampla, donat que, com més precoç, majors seran les possibilitats de recanalització i bon pronòstic.

La trombòlisi mecànica presenta un protocol elaborat l’any 2008 que s’ha de seguir d’acord amb un judici clínic i una valoració individualit-zada. (Vegeu Annex Trombòlisi mecànica.)

16. Tractaments de rescat o neurointervencionisme posttrombòlisi o en fase aguda de l’ictus

ràpia d’elecció en cas d’estar prenent el pacient tractaments anticoagulants, si hi ha discràsies sanguínies o cirurgies recents que limitin l’ús d’agents trombolítics.

Són procediments que s’han d’avaluar de forma individualitzada i de forma multidisciplinària juntament amb el Servei de Neuroradiologia.Així mateix, donada la baixa taxa de complica-cions hemorràgiques poden ser utilitzades en pacients que presentin teixit cerebral viable (de-mostrable mitjançant tècniques de perfusió, TC o RM), tot i desconeixent l’hora d’inici de l’ictus com en el cas de l’ictus del despertar.

Els criteris són idèntics als del SITS MOST, amb les particularitats següents:

La realització d’aquests procediments queda •supeditada a la important afectació clínica (escala NIH>9), temps d’evolució clínica i tro-balles radiològiques, entre les quals destaca la demostració d’oclusió de mitjà-gran vas ce-rebral (p. ex. artèria cerebral mitjana, anterior, posterior, caròtida o basilar).

Tra c t a m e n t d e r e s ca t / n e u r o i n t e r ve n c i o n i s m e e n f a s e a g u d a d e l ’ i c t u s



Í n d e x

Es requereix TC a les 24 h de la trombòlisi. Pos-teriorment, el tractament no diferirà del de la trombòlisi sistèmica.

Ictus isquèmic en territori

Anterior 4,5 h - 6 hores

P e n o m b ra > 1 /3 z o n a infa rt

Caròtida dist. oclosao segment M1 ACM

NO NO

SÍ

Segment M2 o ACP o ACA

Trombòlisimecànica

Trombòlisiintraarterial

Oclusió VB

Vertebrobasilar <12hores (Fins a 72 h si oscil ·laci ó cl ínica i absència

d’infart extens VB en TC o RM)(Absència d’infart extens en TC )

No recomanable ter àpia de rescat intraarterial

Tractaments / protocolsneuroprotectors

T C d e p e rf usió

(Necessària penombra en territorianterior per plantejar rescat IA)

2 a o p c i ó

Oclusió de gran vas àngio-TC?

1 a o p c i ó 1 a o p c i ó 1 a o p c i ó2 a o p c i ó

Protocol de rescat amb intervencionisme

NO

No millora

Ingrés en Unitat d’ICTUS

Ictus isquèmic en territori anterior de menys de 4,5 hores

(Absència d’infart extens en TC: <1/3 hipodensitat ACM o ACP o ACA)

Compleix criteris SITS -MOST: rtpa 0,9 mg/Kg iv (10 % bolus iresta en 1 hora en perfusió)

Abs ència de millora clínica als30 minuts postinfusi o d’rtPA(NIH >9 I sense canvis o menys de 4 punts de millora)

Sí milloraRescat?

Clínica lleu (NIH<10) I millora clínica (>4 punts en NIH) post rtPA iv R E A L IT Z A R T C - à n g io T C

Demostració importan t de p e n u m b ra i o c lu s i ó d e g ra n v a s

SÍ

O c lu s i ó c a ro t í d ia o s e g m e n t M 1 d ’A C M

O c lu s i ó d e p o rc i óM 2 d ’A C M

T R O M B Ò L IS I IA T R O M B Ò L IS I M E C À N IC A

Diagrama BMala resposta a trombòlisi amb demostració per àngio-TC de teixit viable i vas oclòs accessible per angiografia/DIVAS.

Diagrama d’actuació segons finestraterapèutica

Diagrama ASi 4,5 h - 6 h en territori anterior o <12 hores ter-ritori vertebrobasilar (o 24 h progressiu).

Previ al trasllat del pacient a la sala d’an-giografia és important fer un sondatge vesical, i, si hagués menjat en hores prè-vies (<3 hores), col·locar una sonda naso-gàstrica i aspirar. Valorar la possibilitat de necessitar sedació per anestesista durant el procediment.

Després dels procediments esmentats, es recomanen les mateixes cures que en la trombòlisi sistèmica. Hauran d’anar a llits monitorats, amb els mateixos protocols mèdics i cures d’infermeria, si és possible a la Unitat d’Ictus, o si el nivell de consci-ència està deprimit, a la Unitat de Reani-mació o UCI.

Cal prestar especial atenció als llocs de punció arterial i introductors que es reti-raran a les 24 h de la seva punció, llevat d’excepcions i prèvia comprovació de la normalitat en la coagulació.L’antiagregació es posposarà 24 hores, tret del cas que sigui necessari per a la implan-

tació de stent (primera elecció aspirina, segona elecció clopidogrel). En pacient amb ulcus o al-lèrgia a aspirina, la primera opció és clopidogrel, cal valorar el possible ús de càrrega prèvia i evi-tar l’ús d’inhibidors de la bomba de protons, o en tot cas pantoprazole.




Í n d e x

Criteris de tractament endovascular / rescat Candidats a tractament endovascular

Taula 1

Pensar com a possibles candidats:

Pacients tractats amb ±PA iv en <4,5 h sense resposta favorable.•

Oclusió de caròtide interna distal-intracranial o basilar objectivada per àngio-TC •(iniciar tractament ev, però activació immediata)

Ictus• del despertar - Horari d’inici desconegut.

Contraindicacions per a la trombòlisi sistèmica:•

Anticoagulació (INR<1,7 o APTT allargat), plaquetes <100.000, HBPM en dosi •anticoagulant en les últimes 12 h.

Cirurgia prèvia, • ictus en les últimes 6 setmanes.

Criteris de tractament endovascular

Aquests procediments es realitzen de forma urgent en els hospitals terciaris de referència en la patologia vascular cerebral, en aquest cas a l’Hospital Universitat de Bellvitge.

La derivació dels pacients per possible tractament endovascular es realitzarà com en un Codi ictus, però és necessari contactar prèvia-ment amb el neuròleg de guàrdia de l’Hospital Universitari de Bellvit-ge. Després de confirmació de la possibilitat de tractament, aquest avisarà l’equip de neurointervencionisme i el centre emissor activarà el Codi ictus-SEM.

• - Edat ≤ 80 anys i Rankin ≤ 2*Individualitzar si >80 segons estat i situaci ó basal.

• - ≤ 6 hores des de l’inici de símptomesCasos especials de > 6hores:– Ictus del despertar ( horari desconegut ) _TC perfusió– Oclusi ó basilar.

• NIH ≥10 i oclusi ó arterial major (caròtida , ACM, basilar)• TC cranial sense signes d’infart extens:

– Hipodensitat <1/3 d ’ACM

(TO TS ELS C RITER IS SÓN N EC ESSARIS)




Í n d e x

17. Situacions especials d’intervenció en ictus isquèmic no urgents

Endarterectomia carotídia simptomàticaEstudis NASCET i ECST han demostrat l’eficàcia de l’endarterectomia en prevenció d’events vascu-lars en el territori afecte per una estenosi superior al 70 %. (Encara que amb un 60 % - 70 % es podria plantejar algun benefici en grups de cirurgians amb baixa morbimortalitat quirúrgica).

Són candidats després d’ictus simptomàtic

Pacient de 80 anys o menor de 80 anys.•

Pacients amb clínica establerta i lleu (• ictus mi-nor o major amb gran milloria clínica).

Estenosi >70 % de la caròtide responsable del •quadre clínic (preferible constatar lesió residu-al amb RM precoç o TC).

Bona situació funcional (• modified Rankin Scale <3) i cognitiva.

Esperança de vida >5 anys.•

La cirurgia en cas d’AIT o • ictus minor (NIH<5) hauria de realitzar-se en menys de 15 dies. En els altres casos, valorant de forma individual per clínica i TC, podria demorar-se fins a un mes, esperant així una major recuperació fun-cional prèvia a la cirurgia i evitant complicaci-ons com la reperfusió post endarterectomia.

Endarterectomia carotídia asimptomàtica

La intervenció sobre asimptomàtica pot apor-tar beneneficis en la prevenció d’ictus, (protocol ACST, ACAS). No és una intervenció urgent, ha de ser realitzada en tota col·locació de forma di-ferida i planificada, valorant cada col·locació de forma individual. A diferència dels criteris de ca-ròtide simptomàtica, el límit d’edat és 75 anys.

Angioplàstia carotídia

És una opció terapèutica de segona línia en fun-ció de les contraindicacions per l’opció quirúrgi-ca o endarterectomia. Requereix una valoració detallada i multidisciplinària.

L’angioplàstia de basilar-vertebral o ACM amb o sense col·locació d’stent se sol plantejar en pa-cients amb clínica de repetició, escassa clínica residual i demostració evident d’isquèmia de re-petició en aquest territori. S’ha de valorar la seva realització de forma individual, donat que exis-teix escassa evidència del seu benefici, després de valorar sèries de casos.

L’aplicació d’stent ha d’anar associada a doble antiagregació 6 mesos -1 any. En pacients en els quals s’ha practicat exclusivament angioplàstia, la utilització d’un antiagregant és suficient.

Els pacients que ingressen per cirurgia, previ a l’endarterectomia, haurien de rebre antiagre-gants en forma d’AAS 300 mg/dia. Si el pacient estigués prenent clopidogrel, s’ha de retirar 7 dies abans i, si és possible, es canviarà a un altre

S i t ua c i o n s e s p e c i a l s d ’i n t e r ve n c i ó e n l ’ i c t u s i s q u è m i c n o u r g e n t s :



Í n d e x

antiagregant (AAS). En cas d’alt risc, després de retirar clopidogrel, es podria administrar HBPM en dosis anticoagulants, i suspendre-la 24 h abans de la intervenció.

En cas de col·locació d’stent, requereix doble antiagregació previ al procediment i després continuar amb doble antiagregació 3-6 meses. En cas de no haver pogut iniciar clopidogrel 4 dies abans de l’angioplàstia, es pot administrar el mateix dia una dosi de càrrega de 300 mg/dia, amb posterior suma d’AAS 100 mg i clopidogrel 75 mg/dia.

Bypass carotidi–intracranial

En ocasions, i principalment en territori anterior, pot produir-se estenosi carotídia alta, en sifó ca-rotidi o intracavernosa, o en regions proximals de la cerebral mitjana, que s’associen a impor-tant clínica de repetició per baixa despesa. Un exemple és la síndrome de Moya-Moya.

En aquestes circumstàncies és possible la rea-lització d’un bypass de circulació extracranial a intracranial amb sutura a porció mitjana o distal d’artèria cerebral mitjana.

És important el diagnòstic del mecanisme he-modinàmic.

Com en altres intervencions, s’ha d’individualit-zar la decisió terapèutica en funció de la situació premòrbida del pacient, clínica i demostració ra-diològica de compromís vascular. El tractament antiagregant i un bon control tensional posteri-or són les recomanacions postcirurgia.

S i t ua c i o n s e s p e c i a l s d ’i n t e r ve n c i ó e n l ’ i c t u s i s q u è m i c n o u r g e n t s :



Í n d e x

Circumstàncies que han de fer-nos pensar en disfàgia:

Disfonia.•

Disàrtria greu o veu bulbar.•

Dificultats per deglutir les secrecions orals, baveig.•

Disminució del reflex tussigen o aparició de tos •en la deglució.

Ennuegament franc.•

Incapacitat de buidar la cavitat oral o permanèn-•cia del menjar a la boca.

Regurgitació del menjar per les fosses nasals.•

Necessitat de diversos intents per realitzar la de-•glució.

Reflex nauseós abolit o disminuït.•

Nivell de consciència disminuït.•

Paràlisi facial o hemiplegia.•

Test de comprovacióTest de l’aigua amb mesura de satu-ració d’oxigen

La realització del test de l’aigua té una limitació important, que és la incapacitat per identificar les aspiracions silents. Per aquest motiu es rea-litza juntament a la determinació de la saturació d’oxigen, ja que hi ha una associació significativa entre la hipooxigenació i la presència d’aspiraci-ons. La mesura de la saturació d’oxigen es rea-litza abans, durant i després de l’aplicació de la prova de l’aigua.

Si durant l’aplicació o posterior a l’aplicació, hi ha una baixada del 2 % de l’oxigen, es conside-ra com un indicador clínic d’aspiració. Si durant l’aplicació, la baixada és d’un 5 % o més, s’ha de suspendre la prova.

Material que cal utilitzar: TAspirador •Pulsioxímetre•Pitet•Xeringa d’alimentació de 50 cc•Aigua•Got•

Passos: TIncorporar el pacient.1. Col·locar-li un aspirador i un pitet.2. Mesurar el percentatge d’oxigen.3. Amb una xeringa d’alimentació, s’admi-4. nistren 10 cc d’aigua i es determina el percentatge d’oxigen posterior a la de-glució.Es repeteix dues vegades més l’adminis-5. tració de 10 cc, mesurant el percentatge d’oxigen després de cada administració.Es finalitza amb una administració de 50 6. cc d’aigua en got i la determinació del percentatge d’oxigen.

18. Protocol de nutrició

P r o t o co l d e n u t r i c i ó



Í n d e x

Tipus de dieta que cal utilitzar

Els pacients amb ictus no presenten uns reque-riments de calories i nutrients diferents dels de persones de la seva mateixa edat i sexe, excepte que coexisteixi alguna condició o malaltia com ara úlceres per decúbit o infeccions que els mo-difiquin.

En el cas que persisteixi una disfàgia absoluta, es recomana la col·locació d’SNG per l’alimentació amb una fórmula d’NE. Com a norma general, s’administrarà una fórmula polimèrica normoca-lòrica i normoproteica sense fibra (en cas de dejú prolongat) o amb fibra (de tipus soluble en cas de tractament antibiòtic amb presència de de-posicions diarreiques). Si el pacient presenta hi-perglucèmia o diabetis mellitus com a patologia de base, el control de dita hiperglucèmia en la fase aguda de l’ictus ha de ser un dels principals objectius. Per tant, en aquest cas, s’administra-ria una fórmula d’NE específica, normocalòrica, amb fibra i una aportació en hidrats de carboni controlada.

En el cas que el pacient no presenti disfàgia, l’ali-mentació via oral ha de ser adaptada a la situació o a la patologia de base, i de textura pastosa. La hidratació s’administrarà mitjançant el consum de gelatines o aigua amb espessant (1-1,5 l/dia).

En cada administració s’observa l’existència de:Baveig•Tos•Disfonia•Nombre de deglucions•El percentatge d’oxigen•

La prova és positiva si es presenten algun o tots els símptomes de la llista anterior. La prova és negativa si no es presenta cap símp-toma.

Es recomana fer-ho a l’ingrés, a les 24 hores i a les 48 hores. Posteriorment, si la prova és positi-va, s’ha d’anar realitzant de forma successiva, en funció de l’evolució clínica del pacient.

Ictus T minor i test negatiu:Inici d’ingesta via oral amb una dieta de •textura pastosa.Repetir la prova a les 24 hores.•

Ictus T minor i test positiu:Dieta absoluta 24 hores.•Repetir la prova a les 24 h:•

Si la prova és negativa: inici d’ingesta via -oral amb una dieta de textura pastosa. Si la prova és positiva: valorar les necessi- -tats nutricionals i procedir a la col·locació d’SNG amb guia metàl·lica, preferible-ment llastrada, de poliuretà o silicona de 12 French (adequada per a l’administra-

ció d’NE amb fibra i medicació) per a l’ad-ministració d’NE. Si és possible, esperar 24 h – 48 h més i repetir la prova una altra vegada per valorar si hi ha algun canvi en la deglució.

Ictus greu: TDieta absoluta 24 hores.•Col·locació d’SNG, deixant-la en repòs les •primeres 72 hores, encara que es podria ini-ciar abans la nutrició enteral.

En cap cas, la serumteràpia hauria de subs-tituir la nutrició enteral per més de 5-7 dies (excepte en circumstàncies justificables).

En el cas que la prova de l’aigua amb me-sura de saturació d’oxigen fos negativa, però el pacient no és capaç de cobrir el 50 % dels seus requeriments nutricionals, s’hauria de valorar la possibilitat de col-locar SNG per nutrició enteral, amb la fina-litat de realitzar alimentació mixta.

Quan el pacient millori la ingesta oral, s’ani-rà disminuint l’aportació de nutrició ente-ral fins a la retirada d’SNG en el cas que la ingesta via oral sigui suficient.




Í n d e x

Amb aquestes dades, creiem que és possible recomanar en els pacients que requereixin ajus-taments dietètics per disfàgia o situació clínica greu (infarts territorials massius):

Dieta absoluta durant les primeres 72 hores.•

Iniciar, sempre que la situació del pacient ho •permeti, la nutrició per via oral, i evitar al mà-xim l’ús d’SNG.

En els pacients en coma o amb lesions bilate-•rals (tronc de l’encèfal) en els quals es preveu una durada anormalment llarga de la disfàgia, utilitzar SNG de 12 Fr per a l’administració de nutrició enteral durant les primeres 4 setma-nes. Si es preveu que la situació s’allarga més de 4 setmanes, s’hauria de valorar de forma in-dividual la col·locació d’una gastrostomia d’ali-mentació (PEG, PER, gastrostomia quirúrgica).

En cas de dificultat en l’inici o administració de la dieta o del seu ajustament, es contactarà amb la Unitat de Dietètica i Nutrició.

Pacients amb traqueostomies, colls hostils o difi-cultat per al sondatge, es contactarà amb Servei d’Otorinolaringologia si fracàs repetit en el son-datge gàstric.




Í n d e x

19. Protocol d’infermeria

Valoració inicial a Urgències1. Valoració inicial: símptomes. Assegurar via aèria.

2. Determinació de constants: a. Temperatura b. Glucèmia capil·lar c. Tensió arterial i freqüència cardíaca d. Pulsioximetria (Sat. d’O2)

3. Proves complementàries: - Extracció de sang per analítica:

Hemograma• Coagulació•Bioquímica: glucosa, ions, urea, creatinina• ECG (de 12 derivacions)•

Tractament1. Capçalera del llit a 30º.

2. Oxigenoteràpia: -Sat O2 <92 %: FiO2 24 %. -Sat O2 <90 %: FiO2 35-50 %.

3. Canalització via venosa perifèrica (en braç NO PARÈTIC): manteniment amb SF 0,9 %.

4. Administració de tractaments: a. Antihipertensius, si: (2 preses en 15 min.) - Ictus isquèmic. TAS>220 i/o TAD>120 - Ictus hemorràgic. TAS>180 i/o TAD>105 b. Insulina. Si glucèmia >150 mg/dl c. Si Ta>37,5ºC: paracetamol 1g iv (En cas d’al·lèrgia: nolotil 1 amp. iv) d. SNG. NOMÉS si pacient en coma o risc d’as piració. e. Sondatge vesical NOMÉS si pacient en coma o retenció urinària.Punts d i e no aplicables en pacients subsidiaris de tractament trombolític, tret del cas que sigui estrictament necessari, fins que passin 6-12 ho-res del tractament.

Control i seguiment1. Registre horari (segons ordres mèdiques): TA;

pols; nivell de consciència; Ta; (si diabètic) glu-cèmia capil·lar.En situació d’Unitat d’Ictus: registre cada hora-30 minuts Ta, Ta en 4 ocasions/dia, passar es-cala canadenca cada 6 hores, canvis pupil·lars, etc.

2. Detecció de possibles complicacions: HTA, hi-potensió, hiperglucèmia, hipoglucèmia,

hipertèrmia, crisi comicial, hipertensió intra-cranial, arítmies i agitació psicomotriu.

3. Registre de tractaments: tipus, quantitat, via i hora d’administració.

4. Prevenció de lesions cutànies i úlceres per de-cúbit (pacients d’alt risc):

a. Higiene. Canvi de bolquers i correcte eixu-gament de la pell.

b. Canvis posturals cada 2 h. c. Registre d’observacions.

P r o t o co l d ’i n f e r m e r i a



Í n d e x

20. Teràpia ocupacional

L’Hospital Universitari de Bellvitge compta amb l’“atenció precoç i continuada d’un equip de Re-habilitació”. L’equip de Rehabilitació el formen els metges rehabilitadors, els diplomats de Fi-sioteràpia, els diplomats de Teràpia Ocupacional (TO) i els experts en Patologia del Llenguatge. La persona té múltiples dimensions que han de ser tractades pel professional expert en cada una d’elles.

ObjectiusAconseguir la màxima independència possible •en les activitats de la vida diària (AVD)

Facilitar el millor retorn possible al seu entorn •habitual.

Aconseguir la màxima capacitat funcional del •membre superior (MS) afectat.

Valorar possibles dèficits neuropsicològics per •millorar-los i/o compensar-los.

Pla de tractamentCircuit, informació i valoració

Iniciar el tractament dins de les 24 h de la sol-1. licitud d’intervenció de TO.

Presentar-se i informar el pacient i la seva fa-2. mília/cuidadors del tractament que ha de realitzar.

Proporcionar al pacient un ambient de segure-3. tat i intimitat en la mesura que sigui possible.

Registrar la situació del pacient, els objec-4. tius d’intervenció i la seva evolució durant el tractament.

Recollir informació sobre la seva capacitat 5. funcional prèvia i la capacitat actual en:

AVD, entorn físic, familiar i social, •control de tronc i capacitat de sedestació i •bipedestació,capacitat funcional de l’MS afectat,•possibles afectacions neuropsicològiques.•

Te rà p i a o c u p a c i o n a l



Í n d e x

hi ha dèficits que dificultin les AVD, existei-xen AT que poden compensar els dèficits. També es poden fer adaptacions personals, provisionals o permanents, que en disminu-eixin la discapacitat.

Prèviament a l’alta, ens hem d’assegurar que 3. el pacient tingui les millors condicions pos-sibles en el seu entorn. Per a això es parlarà amb la família per conèixer el seu domicili habitual, detectar possibles barreres arqui-tectòniques i aconsellar l’AT/adaptació més convenient.

En el cas que no hi hagi una capacitat fun-4. cional de marxa a curt termini i el pacient sigui derivat al seu domicili, s’aconsella-rà el sistema de sedestació més adequat. Dins de la definició de la cadira de rodes que CatSalut prescriu, es poden considerar una sèrie de paràmetres com: la mesura de la cadira segons la persona, com es propul-sarà, si cal algun dispositiu addicional per a l’MS… Això farà que la cadira s’ajusti més a les necessitats individuals de cada persona.

El 5. membre superior (MS) ens permet ser in-dependents en les nostres activitats quotidi-anes. S’ha de fer un tractament orientat a la funció, tan aviat com hi hagi una mínima col-laboració per part del pacient. Hi ha múlti-ples activitats que el pacient, sol o assistit per la família, pot fer a l’habitació, que milloren qualitativament la recuperació de l’MS afecte i que redueixen les possibles complicacions.

Integrar el pacient i la seva família en el trac-6. tament. És convenient educar la família en la forma de portar a terme les AVD, perquè els pacients participin al màxim.

Mantenir l’intercanvi d’informació i el plante-7. jament d’objectius comuns amb la resta de l’equip rehabilitador: metge rehabilitador, fisioterapeuta i logopeda.

Mantenir l’intercanvi d’informació amb el per-8. sonal de l’àrea d’hospitalització on es trobi el pacient.

A l’alta, donar la informació necessària al pa-9. cient i als cuidadors per assegurar la continu-ïtat del tractament. A l’alta, registrar la situació del pacient i del 10. lloc de derivació.

Tractament en les distintes fases Ens podem trobar el pacient en dues situacions distintes:

a. En repòs relatiu o parcial

- Isquèmics: 3-5 dies, aproximadament - Hemorràgics: 5-7 dies segons l’evolució En aquesta situació farem la presentació, la re-collida i el registre d’informació, i iniciarem ac-tivitats molt simples amb l’MS afecte, si és pos-sible, i/o iniciarem el reentrenament de les AVD bàsiques segons la tolerància del pacient. Es pot començar a estimular la participació del pacient en alimentació.

b. En fase de sedestació i millora progressiva

En la mesura que l’evolució del pacient ho per-meti podrem:

Entrenar l’autonomia del pacient en: mobili-1. tat al llit, transferències, alimentació, vestit i higiene bàsica.

Assessorar, provar i entrenar en l’ús de les 2. ajudes tècniques (AT). Si, a causa de la severitat de la patologia,




Í n d e x

Alguns exemples són agafar objectes famili-ars, passar fulls, jocs de sobretaula, escriure... En el cas d’una possible pèrdua funcio-nal total de l’MS i amb alteracions severes del to muscular, s’ha de valorar i conside-rar la necessitat d’una fèrula adaptada i ajustada a les mesures del pacient, con-juntament amb el metge rehabilitador.

Els dèficits cognitius i conductuals represen-6. ten una causa important de discapacitat després de l’ictus. Repercuteixen en la reha-bilitació, en les AVD i en la qualitat de vida. També són els dèficits més difícils d’entendre per part dels familiars. Des de TO es pot co-mençar a abordar les àrees cognitives (aten-ció, orientació, memòria, relacions espaials, praxis...) des de l’habitació del pacient. “El major grau de recuperació neurològica es dóna en els primers tres mesos”, per tant, com abans es comenci a entrenar aquests dèficits, millors resultats funcionals s’obtin-dran. Actuacions com assenyalar el dia al ca-lendari o orientar la família perquè s’apropin al pacient des del seu costat plègic, facilitaran l’orientació i la integració de l’hemicòs afecte des de les fases inicials, prevenint possibles negligències.




Í n d e x

Annex I. Tractament quirúrgic i drenatge d’hematomes

Es valorarà sempre la situació prèvia del pacient (mRankin previ<3), edat (<75a), situació neuro-lògica i del nivell de consciència en GCS, carac-terístiques de l’hematoma: mida de l’hematoma (AxBxC/2), temps d’evolució, invasió ventricular i desplaçament de línia mitjana o lesió subjacent al sagnat (MAV, aneurisma, etc.).

H E M A T O M A C E R E B E L ·L Ó S :

GC S<13 i m ida<3 cm am b hidrocef àlia

GC S ≥ 14 i m ida>3 cm

GC S<13 i m ida>3 cm

Drenatge ventricular extern +/ - cirurgia

Tractament conservador

Evacuacióquir úrgica

H E M A T O M A INT R A V E N T R IC U L A R :

NO HIDROCEFÀLIA I GCS<10 IN GRÉS EN U C I

HIDROCEFÀLIA GCS <14 Drenatge ventricular

Drenatge ventricular+/-fibrinòlisi

Intratecal ( P r o to c o l C L E A R II I -H U B )

H E M A T O M A G A N G L IS B A S A L S O L O B A R S :

Tractament conservador. (Edat < 75 anys , m ida >50 cc i GCS<=10 valorar evacuació quir úrgica i ingrés en UCI)

M a la i r à p id a e v o lu c i ó , G C S <= 6 , a m b h e m a to m a >3 0 c c i e d a t < 8 0 a n y s , c o n ta c ta r d e fo r m a p re coç

a m b la c o o rd in a d o ra d e T ra s p la n ta m e n ts p e r a c o n e ixe m e n t d e l c a s i s e g u im e n t c o m a p o ss ib le

d o n a n t .

Sang i dilatacióal III i IV ventr .

A n n e x I . Tra c t a m e n t q u i r ú r g i c i d r e n a t g e d ’ h e m a t o m e s



Í n d e x

Annex II. Criteris trombòlisi mecànica-trombectomia en ictus isquèmics

Es valoraran de forma individual les tècniques necessàries per la recanalització vascular, però en general primer s’utilitzarà trombectomia (sis-tema Merci o Penumbra o Solitaire), emprant els trombolítics intraarterials si impossibilitat d’ús dels previs o en oclusions distals d’artèria cere-bral mitjana (segment M2distal-M3). En cas de tractament anticoagulant i INR>19 s’utilitzaran els dispositius mecànics com a única opció.

* Excepcionalment en infarts de >6 hores d’artèria cerebral mit-jana, es valoraran de forma individual per l’equip de neurologia/neuroradiologia els riscos/beneficis de l’aplicació d’aquests trac-taments en funció de l’edat del pacient, teixit viable, hores d’evo-lució, altres opcions o alternatives de tractament, situació actual, etc. En territori vertebrobasilar es pot arribar fins a les 72 h de finestra terapèutica, depenent de l’evolució o progressió clínica.**Confirmat per una tècnica vascular: àngio-TC, angiografia.

C r i t e r i s d ’i n c l u s i ó

Edat >18 anys.

Ictus isquèmics de < 24 h d’evolució en territori verte-brobasilar o <6 hores en territori anterior.*

Presència d’oclusió (TIMI 0 i 1) del vas responsable de la clínica per un trombe **

Afectació neurològica amb NIH> 9 o en progressió.

Signatura de consentiment informat.

C r i t e r i s d ’e xc l u s i ó

Edat >=80 anys (encara que en casos d’excel·lent quali-tat de vida, es podria valorar)

Ictus de >24 h d’evolució (en territori anterior com a límit 6 h i en vertebrobasilar 24 h)*

Presència d’una altra causa que pugui justificar la focali-tat neurològica (hipoglucèmia, crisis epilèptiques, ence-falopatia hepàtica, etc.)

Dona embarassada.

Discràsies sanguínies que comportin risc de sagnat o sagnat actiu. 1

Tractament anticoagulant amb INR>3 o TTPA > 2,5. 1

Plaquetopènia (<75.000 plaquetes) 1

Vasos tortuosos o estenosis severes proximals que impe-deixin cateterisme distal.

Demostració per TC o RM d’infart extens o efecte de massa o transformació hemorràgica.

Hipertensió arterial severa no controlable amb fàrmacs. (TAS>185 i/o TAD>110 mm Hg)

Pacient en coma o NIH>30

Milloria clínica notable prèvia al moment d’inici del trac-tament.

Inestabilitat hemodinàmica.

Rankin previ a l’ictus major o igual a 3 (dependència fun-cional prèvia)

Pacient amb malalties de base greus o neoplàsia activa o situació terminal.

Antecedent de severa al·lèrgia al contrast.***

Insuficiència renal terminal***

Traumatisme cranial sever en els últims 90 dies. Cirurgia, puncions arterials o biòpsia en últims 30 dies.

Ictus isquèmics en les 6 setmanes prèvies o punció lum-bar en els últims 30 dies.

Antecedents d’hemorràgia en sistema nerviós central, malformacions vasculars o HSA

Qualsevol altra condició que l’equip mèdic consideri que pot suposar un risc superior al benefici de l’aplicació del procediment terapèutic.

***Possible criteri d’exclusió, segons possibilitat d’utilitzar con-trastos menys nefrotòxics, valorant individualment risc-benefici.1 Es valorarà la possibilitat de realitzar exclusivament tècniques de trombectomia o trombòlisi mecànica en casos de discràsia o alteració de la coagulació. En aquests últims, es podria corregir a nivells més baixos, prèvia punció arterial (òptim INR<3 i TTPA <2).

A n n e x I I . C r i t e r i s d e t r o m b ò l i s i m e cà n i ca - t r o m b e c t o m i a



Í n d e x

Annex III. Codi ictus i via clínica d’ictus urgent

Ac t i va c i ó d e co d i i c t u s C r i t e r i s d ’a c t i va c i ó d e l co d i i c t u s : Te l . 6 7 5 7 8 1 6 8 8

Pacient amb menys de 6 hores d’evolució* T (en ictus del desper-tar, horari desconegut o vertebrobasilar podria activar-se igual-ment)*.

Edat de 80 anys o menor de 80 anys* T (o >80 amb bona qualitat de vida i bona situació funcional prèvia)*.

Focalitat neurològica compatible amb T ictus. (Escala Cincinna-ti: asimetria facial o alteració del llenguatge o parèsia braquial o crural).

* Comentar amb neuròleg de guàrdia de l’HUB.

EXTRAHOSPITALÀRIASEM 112

CAP -Hospital Comarcal: H.Viladecans, H.Sant

Boi, H. Martorell, H. Sant Camil, H. Creu Roja L´Hospitalet, Moisès Broggi1, H. Igua-

lada*, H. Vilafranca*(Possibilitat d’extracció analítica i remetre

resultat a FAX HUB: 932 607 842

EXTRAHOSPITALÀRIATERÀPIA ENDOVASCULAR

-Hospital Joan XXIII (H. Reus, H. Santa Tecla, H. Vendrell), Hospi-tal de Tortosa (H. Móra d´Ebre)

(Possibilitat d’extracció analítica i remetre resultat a

FAX HUB: 932 607 842

Candidat a Intervencionisme

1Derivació tractament rescat, si trombòlisi transport preferentment mèd.

INTRAHOSPITALÀRIA Urgències (Box 31-32)

Planta HUB

CODI ICTUSNeuròleg HUB. Tel. 675 781 688

Prioritat TC, trtx fase aguda, Unitat IctusValoració possible rescat o intervencionisme

Trasllat SEMUnitat Bàsica

SEMMedicalitzada

Helicópter

Activació equip teràpia endovascular

A n n e x I I I . C o d i i c t u s i v i a c l í n i ca d e l ’ i c t u s u r g e n t

*Teleictus



Í n d e x

Taula. Resum d’actuacions a Urgències de l’HUB

Si es té analítica en les últimes hores (extrahos-pitalària), no cal repetir-la tret del cas que pre-senti nivells anormals d’alguns dels paràmetres com la coagulació (possible error) o que s’hagi produït algun canvi neurològic durant el trasllat SEM.La radiografia de tòrax s’haurà de realitzar al més aviat possible, encara que, si no existeix inesta-bilitat respiratòria o antecedents pulmonars, es pot diferir a passada la fase hiperaguda (però no més de 12 hores).

En els casos de pacients procedents d’hospi-tals amb telemedicina o xarxa teleictus, s’haurà de tornar a valorar al pacient en arribar a l’HUB abans de la presa de decisions terapèutiques.

Codi ICTUS

,

Box amb monitoratge/via perifèricaTA, Ta , glucèmia , ECG

TC cranial H E M O R R À G IA

ISQ U È M IC

<4 h30 ’ 4 h30 ’-6 h*Trombolít ic IV

No milloria*MilloriaTeràpia

endovascular

(*C asos se leccio nats: ed at, situ ac i ó N R L, o clusi ó d e gra n vas , teixit viab le)

Anamnesi+ analítica (B+H+C)

A n n e x I I I . C o d i i c t u s i v i a c l í n i ca d e l ’ i c t u s u r g e n t



Í n d e x

Annex IV. Ingrés a la Unitat d’Ictus/planta

DIA 1r DIA 2n DIA 3r DIA 4tConstants Cada 15 min Cada horaGlucèmia capil·lar Cada 6-8 hores Cada 8 hControl de temperatura Cada 4 hores Cada 8 hEscala canadenca Cada 4 hores i anotar canvis pupil·lars Cada 8 hECG A l’ingrés Si es produeixen canvis elèctrics en monitorECODÒPPLER I DTC Realitzar dins de les primeres 48-72 h MonitorarTC cranial A les 24 h posttrombòlisi. També si es produeix empitjoramentProfilaxi TVP Iniciar a les 24 h de l’ingrésInici de RHB Valoració RHB Inici de fisioteràpiaValoració de dieta Dieta absoluta Valorar tolerància oralControl de diüresi Valoració durant l’ingrés a la Unitat d’Ictus.Control de drenatges Valoració durant l’ingrés a la Unitat d’IctusEscala NIH Cada 12 h – 24 h Cada 24 h

És candidat a ingressar a la Unitat d’Ictus tot pacient amb el diagnòstic d’un ictus agut amb bona situa-ció premòrbida prèvia a l’ictus (Rankin ≤ 3) i sense deteriorament cognitiu sever.

La duració de l’ingrés sol ser de 48-72 hores, fet que permet un possible diagnòstic d’arítmies asimpto-màtiques, i proporcionar estabilitat clínica. En situació d’ictus progressiu, oscil·lació clínica o inestabili-tat hemodinàmica o respiratòria, l’estada es podria perllongar.

A n n e x I V. I n g r é s a l a U n i t a t d ’ I c t u s / p l a n t a



Í n d e x

Ictus isquèmic Ictus hemorràgic AIT de repetició

Trombòlisi?

Bona situació funcional prèvia. No demència Esperança de vida > a 1 any Absència de criteris d’ UCI

No SÍ

Hab. convencional Unitat 9-1, 9-2

SÍ

NO

ICTUS ISQUÈMIC ECODÒPPLER TSA I DTC URGENT

Estenosi carotídia severa o de vasos intracranials

Normal o no significatiu

Repòs absolut 72 h i relatiu 7 d.

Deambulació lliure

Confirmació per àngio-TC o àngio-RM

Si est. carotídia crítica Endarterectomia <15 dies

Si localització subcortical . Absència d’ HT A o A CO Pacient jove Calci f icacions i altres troballes en TC. Nivel l a l’interior Proximitat a vall silviana

À ngio-TC i RM per descartar MAV, aneurisma, TVC

Ecocàrdio en <7d Anàlisi immunològica Risc trombòtic

Ictus en jove Etiologies infreqüents

UNITAT D’ICTUS

ICTUS HEMORRÀGIC REPÒS ABSOLUT: mínim 5-7 dies.

A n n e x I V. I n g r é s a l a U n i t a t d ’ I c t u s / p l a n t a



Í n d e x

L’accident isquèmic transitori (AIT) és una urgèn-cia, i la seva avaluació en la majoria dels casos, s’ha de realitzar en un servei d’urgències, donat l’alt risc de recurrència, segons l’etiologia cau-sant (5 % - 10 %).

És fonamental un estudi neurològic vascular bà-sic, que inclogui la realització d’ecodòppler de troncs supraaòrtics (ECOTSA) i dòppler transcra-nial (DTC), per descartar possibles estenosis vas-culars extra i intracranials.

Encara que es pot fer en el nostre hospital a Ur-gències, també és possible la derivació a Consul-tes Externes en menys de 48 hores per realitzar l’estudi vascular. Segons el temps d’evolució i la situació funcional basal del pacient, es pot dife-renciar la seva atenció en urgent i preferent.

Annex V. Via clínica i estudi AIT

AIT:Focalitat neurològica

Possible etiologia isqu èmicaM enys de 24 h d’evoluci ó

Estudi preferent en Consultes Externes (<15 dies)

Estudi en menys de 48 hores .Anal ítica, ECGEstudi ECOTSA i DTC

C o n s ulta p os te rio r a 7 die s i ma la s itua c ió fu nc ion a l, m R S >3

Clínica en últims 7 d ie s i bona situació funcional, mRS<3

Ecocàrdioen <7 dies

Estenosi carot ídiasimptomàtica

Endarterectomia en <15 dies

A n n e x V. Vi a c l í n i ca d e l ’a cc i d e n t i s q u è m i c t ra n s i t o r i (A I T )



Í n d e x

Annex VI. Protocol de tractament i prevenció secundària segons etiologia

*Possibilitat de cirurgia amb anestèsia local i monitoratge neurològic intraoperatori.**Col·locació de shunt per mantenir flux cerebral en cas de pressió distal baixa postclampatge.

• Valoració de cirurgia i percentatges realitzats amb el mètode NASCET.

• El pacient haurà de presentar estabilitat neu-rològica (>1 mes després de l’ictus en infarts clínica o radiològicament extensos).

• S’haurà de realitzar en el primer mes en l’ictus minor (recomanat en menys de 15 dies en AIT o clínica recuperada sense seqüel·les radiolò-giques significatives).

• La col·locació d’stent requereix dispositius de protecció distal d’embolismes.

• En cas de dificultat d’accés per a la col·locació d’stent per via inguinal o braquial, valorar la possibilitat d’accés via cervical amb flux invers per cirurgia vascular.

Estenosi carot ídiasim ptom àtica>70%

Estenosi carot . 50-69%

Estenosi carot . <50 %

B A IX R IS C QU IRÚRGIC

A LT RIS C Q U IRÚRGIC-Alt risc a l’ anes tès ia (Relatiu -A nest. local)

-Cardiopatia severa *-Lesi ó en tàndem*-C irurgia prèvia cervical-Radioteràpia cervical-Par è sia en corda vocal contralateral-Oclusi ó carot ídia contralateral (Relatiu)**

A n gio pl à s tia /S t e n t + An tia g r e ga c i ó + e s ta tina

En da rt e rec t o m ia

A LT RIS C D ’IC T U S-C línicame nt molt sim ptom àtica (>2 episodis /any)-Placa ulcerada o ecolucient o GS M>50-Reserva hem odin àmica exhaus ta o p res ència de microembòlies en doppler.-Edat <75 anys-Es tenosi intracranial-Sím ptomes hemisf èrics-No lesions de vas petit-Infart llacunar de gran m ida únic ipsilateral

E n da rt e rec t o m ia + C lo p id og r e l + e s ta t ina + / - IE C A

B A IX R IS C D ’IC T U S A A S o c lop ido gr e l o

tr if lus a l + /- E s ta t in a +/ - IE C A

A A S o c lop ido g r e l tr if lus a l +/ - IE C A+ / - es ta t ina

A n n e x V I . P r o t o co l d e t ra c t a m e n t i p r e ve n c i ó s e c u n d à r i a s e g o n s e t i o l o g i a



Í n d e x

* En infart llacunar de gran mida, valorar embolisme i possible estenosi intra o extracranial del vas d’aport i embolisme artèria-artèria.

* El tancament percutani no està indicat en el FOP, tret del cas que presenti clara recurrència tot i el

tractament anticoagulant. (Descartar altres alteracions cardíaques associades.)

Estenosiintracranial aïllada

Infart llacunar

Múltiples

A ÏL L A D A

V a lo ra r e n d a rt e re c t o m ia

T ra t a c t a m e n t a m b a n t ia g re g a n t s + e s t a t in a( S i re pe t ic ió c l ín ic a , in ic ia r t ra c t . a n t ic o a g u la n t 6 m)

A n t ia g re g a n t + e s t a t in a t o t i c o le s t e ro l L D L n o rm a l s i:- P la c a e c o lu c ie n t c a r o t íd ia u lc e r a d a o IT M >1 m m

- C la u d ic a c i ó in te r m ite n t : IT B < 0 ,9

- A lt E C G o p r o v a d ’e s fo rç s u g g e s tiv a d e C. Is q u è m ic a .

- T a u le s d e F r a m in g h a m a m b r is c v a s c u la r a lt .

( C e r ca d e le s io n s c a ro t íd ie s i fo n ts c a r d io e m b ò liq u e s )

- S i H T A: IE C A o l o s a rt a n + an t ia g re g a n t

- S e n s e H T A : a n t ia g re g a n t- A m b m a la lt ia v a s c u la r s is t è m ic aC a r o t í d ia: p la c a e c o lu c ie n t, u lc e r a d a o IT M > 1 m m

C la u d ic a c i ó in te r m ite n t : IT B < 0 ,9

A lt E C G o p r o v a d ’e s fo r ç s u g g e s tiv a d e C. Is q u è m ic a.

A n t ia g re g a n t + IE C A + E s t a t in a

A M B E S T E N O S I E X T R A C R A N IA L

,

- A C X F A v a l v u l a r o n o v a l v u l a r

- A c i n è s i a o h i p o c i n è s i a c a r d í a c a

- T r o m b e i n t r a c a v i t a r i

- V à l v u l a p r o t è s i c a m e c à n i c a

Tractament a nt i c oa g u l a n t a m b

w a r fa r i n a o a ce n oc u marol )

-S i c on t r a i n d i ca ci ó à A A S

c l o p i d o g r e l o t r i f l u s a l

I r r e g u l a r s i < 4 m m g r u i x u t A A S o c l o p i d o g r e l

A C OS i r e c u r r è n c i a o > 4 m m o t r o m b e

A s p i r i n a o c l o p i d o g r e l

S i r e c u r r è n c i a : A A S 1 0 0 m g + c l o p i d o g r e l 7 5 m g .

S i n o v a r e c u r r è n c i a : A C O

S i r e c u r r è n c i a t o t i l ’ A C O , v a l o r a r l a p o s s i b i l i t a t d e

t a n c a m e n t p e r c u t a n i (v a l o r a c i ó m u l t i d i s c i p l i n à r i a )

( B U S C A R A L T E R A C I O N S D E L A C O A G U L A C I Ó D E T I P U S

T R O M B O G È N I C H E R E D IT A R I , p r o t . C , p r o t . S , F V L e y d e n )

E n p r e v e n c i ó s e c u n d à r i a à A C O

( s i r e c u r r è n c i a , s u m a r 1 0 0 m g A A S )

A n t i a g r e g a c i ó + c o n t r o l F R C V

Font cardioembòlica

Font embòlica:plaques de la crossa aòrtica(Diagnòtic per ECO TE-ECOTT)

Foramen oval permeable

Síndrome antifosfolípida o estats hereditaris trombogènics

Ictus d’etiologia indeterminada




Í n d e x

Punts clau en el maneig del tractament antihipertensiu

Acompanyat d’una dieta hiposòdica i amb exer-cici regular i reducció de pes.

Conclusions basades principalment en estudis de prevenció de cardiopatia isquèmica.

Els calcioantagonistes podrien tenir un paper secundari en HTA i ictus, després dels IECA (estu-dis HOPE i PROGRESS).

El tractament antihipertensiu pot afectar la per-fusió cerebral. El perindopril no sembla reduir el flux cerebral quan s’aplica en fase no aguda i fora d’hospitalització, encara que s’ha d’extre-mar el control en cas d’estenosi carotídia o intra-cranial. ****

El benefici de sumar indapamida a perindopril s’aconsegueix principalment en pacients joves amb TA relativament altes.****

El fet de sumar aspirina a un IECA podria reduir l’efecte beneficiós d’aquests (contradictori i no concloent segons últims estudis).

* Segons assaig Micro-HOPE.

** Segons estudi Life

*** Segons estudis HOPE i PROGRESS, respectivament.

**** Segons estudi PROGRESS.

H i p e r t e n s i ó e n p r e v e n c i ó s e c u n d à r i a d e s p r é s d e l ’ i c t u s

HIPERTENSI ÓObjectius

Dia bè tic s

N o Dia bè tic s TAS<140/TAD<90

TAS<130/TAD<80

D ia bè tic s a m b a lbum inú ria , m ic ro o macroa ngiopatia més es tr ic te TAS<<130/TAD<<80

(V a lora r a l’a lta la pre s è nc ia d ’e s te nos i c e re brova s c ula r re s idua l . E ls l ím its d e te n sió s ’h a u ra n d e m a n te n ir e n a q u e sts ca so s e n e l lím it a lt d e la n o rm a lita t )

TRACTAM ENT DE LA HIPERTENSIÓ

• E nc a ra que tots e ls a ntih ipe rte ns ius s ó n igua lm e nt e fe c tius e n e l de s c e ns de la te ns i ó a rte ria l, e lsIE C AS , AR A - II i a n ta gonis te s de l c a lc i te ne n un e fe c te a dditiu e n la te r à p ia h ipote ns ora i re c urr è nc ia de l ’ic tus.

• E n s itua c ions pa rtic u la rs e x is te ix c e rta e vid è nc ia:-HT A i H V I: 1 a o p ció L o sa rta n i 2 a o p ció Ra m ip ril-HT A i D ia be tis mellitus: I E C A ( ra m ip ril *, c a p to p ril o e n a la p ril ) o A R A I I ( l o sa rta n)

S e g o n a o p ci ó (b lo q u e ja n t a lfa , d i ü rè tic, Ca A n t . )

-HT A+ D M + ins ufic i è nc ia re na l o m ic roa lbum in ú ria : lo sa rta n o irb e sa rta n p rim e ra o p ció **-HT A i r is c va s c ula r a lt (>2 0 % e n 1 0 a ny s ): ra m ip ril o p e rin d o p ril + /- in d a p a m id a ***-HT A i Ic tus : p e rin d o p ril , e p ro sa rta n , ca n d e sa rta n, n ica rd ip í, le n ica rd ip.




Í n d e x

D i s l i p è m i a i p r e v e n c i ó s e c u n d à r i a d e s p r é s d e l ’ i c t u s

DISLIP ÈMIA:OBJECTIUS

- Colesterol total <200 mg/dl o 5,2 mmol/L- Colesterol LDL <100 mg/dl o 2,6 mmol/L- Colesterol HDL>35 mg/dl o 1,03 mmol/L- Triglicèrids <200 mg/dl o 1,7 mmol/L

TR ACTAMENT DE DISLIPÈMIA

LDL>100 mg/dl

LDL<100 mg/dl

Si LDL<100, però HDL<35 mg/dl **

Si LDL< 100 mg/dl, però triglicèrids

S e n s e s o b re p è s

A m b s o b re p è s E S T AT IN A

DIETA AMB GREIXOS MONOINSATURATS

ESTATIN A ( a to rv a s ta tin a 8 0 m g /d ia s e g o n s e s tu d i S P A R C L* )

2 0 0 - 4 0 0 m g /d l

> 4 0 0 m g /d l F ib ra ts ( G e m fib ro z ilo )

S i D M e s pe ra r 3 - 6 m

DI ETA, Trac t a r obes it a ti c on t ro l g licèmia s i D M( c o n t r o l 3- 6 mesos)

** R e d u cc i ó d e la in g e sta d e g re ixo s sa tu ra ts i d e co le ste ro l; in g e s ta d ’ e ste ro ls i e sta n o ls ve g e ta ls i d e f ib re s g lu t in o se sin so lu b le s.

* A ltre s e sta tin e s i g u a ls o m é s p o te n ts q u e l ’a to rva sta t in a co m la ro su va sta tin a , p o d rie n te n ir ig u a l e f icàcia o su p e rio r.




Í n d e x

Annex VII. Escales neurològiques

E s ca l a d e G l a s g o w ( G C S ) : E s ca l a d e R a n k i n m o d i f i ca d a

0 Sense símptomes1 Sense incapacitat important Capaç de realitzar activitats i obligacions.

2 Incapacitat lleuIncapaç de realitzar algunes activitats prèvies, però capaç de vetllar pels seus interessos i assumptes sense ajuda.

3 Incapacitat moderadaSignes o símptomes que limiten considerablement la seva vida, necessiten en algun moment ajuda. (alteració del llen-guatge, camina amb bastó o crossa).

4Incapacitat moderadament severa

Símptomes que impedeixen la seva vida autònoma, i depenen diversos cops al dia d’una altra persona o ajuda per atendre les seves necessitats personals.

5 Incapacitat severaTotalment depenent, requereix contínuament ajuda. p. ex.: enllitat.

6 Mort

Puntuació verbalPacient orientat que conversa 5Desorientat que conversa 4Paraules intel·ligibles, però no conversa 3Sons inintel·ligibles, gemecs 2No parla, ni amb l’aplicació d’estímuls dolorosos

1

Puntuació d’apertura parpebralApertura parpebral espontània 4Només apertura a estímuls verbals 3Només a estímuls dolorosos 2No hi ha apertura parpebral 1

Puntuacions motoresObeeix ordres 6En resposta a estímul dolorós, localitza 5En resposta a estímul dolorós, retira 4En resposta a estímul dolorós, flexiona 3En resposta a estímul dolorós, extensió o descerebració

2

No hi ha moviment 1

A n n e x V I I . E s ca l e s n e u r o l ò g i q u e s



Í n d e x

E S C A L A N I H S S

Escala consistent en 15 ítems que valora del 0-2 o 0-3 els diferents ítems; essent 0 un pacient asimptomàtic i NIH: 25 en un pacient amb afàsia, hemiplègic i que està en coma.

Encara que no presenta gran dificultat, sí que requereix cert entrenament, per tant, es restrin-geix al personal mèdic.

Escala NIH: (15 ítems)

Nivell consciència:Alerta 0Somnolent 1Estuporós 2

Preguntes mes i edatAmbdues correctes 0Només una 1Cap és correcta 2

OrdresAmbdues correctes 0Només una 1Cap és correcta 2

MiradaNormal 0Limitació de la mirada 1Desviació oculocefàlica 2

Capms visualsNo dèficits 0Quadrantanòpsia homònima 1Hemiarròpsia homònima 2

Paràlisi facialNormal 0Esborrament del solc 1Parèsia moderada 2Parèsia bilateral 3

Paràlisi braquial dretaNo claudica 0Lleu caiguda 1Venç gravetat 2No venç gravetat 3Absència de mobilitat 4

Paràlisi braquial esquerraNo claudica 0Lleu caiguda 1Venç gravetat 2No venç gravetat 3Absència de mobilitat 4

Paràlisi crural dretaNo claudica 0Lleu caiguda 1Venç gravetat 2No venç gravetat 3Absència de mobilitat 4

Paràlisi crural esquerraNo claudica 0Lleu caiguda 1Venç gravetat 2No venç gravetat 3Absència de mobilitat 4

Atàxia membresAbsent 0Una extremitat 1Dues extremitats 2

DisàrtriaAbsent 0Lleu 1Severa 2

SensibilitatNormal 0Hipoestèsia lleu 1Severa o anestèsia 2

AfàsiaAbsent 0Afàsia lleu 1Afàsia severa 2Mutisme 3

Extinció sens/visualAbsent 0Parcial 1Completa 2

A n n e x V I I . E s ca l e s n e u r o l ò g i q u e s

1a edició juny 2011

www.bellvitgehospital.cat

guia de pràctica clínica l’ictus isquèmic i hemorràgic · la dosi l’habitual i amb...

Documents