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Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial

Periférica

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DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD DR. JAVIER DAVILA TORRES COORDINADORA DE EDUCACIÓN DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA) COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO) COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF. Página Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS © Copyright IMSS “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución. Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. México: Secretaría de Salud; 2009. Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

ISBN: 978-607-7790-08-2

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I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica

Autores: Dra. Elizabeth Enríquez Vega.

Médica con especialidad en

Angiología

Jefa de departamento clínico de Angiología y Cirugía Vascular

UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza

Dr. Moisés Calderón Abbo.

Médico con especialidad en Cirugía

Cardiovascular

Jefe de departamento clínico de Cirugía Cardiovascular

UMAE Hospital General “Gaudencio González” Centro Médico Nacional La Raza.

Dr. Alfonso Cossío Zazueta.


General y en Angiología y Cirugía

Vascular

UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional la Raza

Dr. Martin H Flores Escartín.



Vascular

Hospital HGZ no. 1 Los venados.

Dr. Raúl González Herrera.



Vascular

Hospital HGZ no. 1 Los venados.

Dr. Eduardo Iturburu Valdovinos.

Médico con especialidad en

Medicina Familiar

Coordinador Clínico de Educación e Investigación en salud

Unidad de Medicina Familiar No. 36

Dr. E. Carlos Velasco Ortega.


Angiología

Jefe de departamento de Angiología y Cirugía Vascular

UMAE Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Dr. Antonio Barrera Cruz.

Médico con especialidad en Reumatología.

Coordinador de Programas Médicos.

División de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE.

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola.

Médica con especialidad en

Medicina Familiar.

Área Desarrollo de GPC. División de Excelencia Clínica.

Jefa de Coordinación de UMAE

Validación Interna: Dr Rafael Gutiérrez Carreño.


Angiología.

Consejo Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

Dr. Carlos Sánchez Fabela.


Angiología.

Consejo Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.

Dr. Carlos Rubén Ramos López.


Angiología.

Presidente del Comité de Certificación del Consejo Mexicano de Angiología y

Cirugía Vascular (2007-2009).

UMAE Hospital de Especialidades CMN de Occidente.

Validación Externa: Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna.

Cirugía General y Vascular

Academia Mexicana de Cirugía

Dr. Juan Verdejo Paris Cardiología

Academia Mexicana de Medicina

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PRESENTACIÓN

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática sobre la atención, el diagnóstico y el tratamiento, apropiado de determinadas enfermedades y condiciones de salud en la población, entre sus objetivos más importantes, contribuye a mejorar la calidad de la atención, disminuir la variabilidad de la práctica clínica, fomentar el uso eficiente de los recursos, servir como instrumento de educación continua para el profesional de la salud y orientar al clínico en la toma de decisiones, sustentadas en la mejor evidencia científica disponible, ante un paciente en circunstancias clínicas específicas, que garanticen una atención médica integral, homogénea, con calidad, equidad y eficiencia.

La metodología para la elaboración de estos instrumentos, está fundamentada en el concepto de medicina basada en evidencia, el cual constituye un proceso sistemático y estructurado de búsqueda y evaluación crítica de la evidencia, que permite la construcción de guías con calidad y rigor metodológico.

Es importante comentar, que las GPC dan un soporte científico a la toma de decisiones, complementando en todo momento la experiencia y juicio clínico del médico, constituyendo una herramienta que coadyuve a mejorar la salud de la población.

Bajo esas consideraciones, para apoyar al personal de salud a nivel nacional en su práctica cotidiana ante los pacientes, con el propósito de reducir el uso de intervenciones innecesarias o inefectivas y para facilitar el tratamiento de pacientes con el máximo beneficio, el mínimo riesgo y a un costo aceptable, se ha definido del Programa de Acción Específico para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica(2007-2012)

En esta guía, los profesionales de la salud encontrarán respuesta informada a una serie de interrogantes que plantean la asistencia clínica cotidiana de pacientes con enfermedad arterial periférica. Las recomendaciones fueron desarrolladas con la participación de expertos clínicos de las diferentes disciplinas que intervienen en la atención de este grupo de pacientes, con el objetivo de alcanzar el mayor impacto positivo en la salud de la población.

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Índice 1. Clasificación ...................................................................................................................................... 7

2. Preguntas a responder por esta guía ..................................................................................... 8

3. Aspectos generales .................................................................................................................... 12

3.1 introducción ............................................................................................................................. 12

3.2 Justificación ............................................................................................................................ 15

3.3 Metodología para el desarrollo de la guía................................................................... 16

3.4 Objetivo de esta guía .......................................................................................................... 20

3.5 Definición ................................................................................................................................. 20

4. Evidencias y recomendaciones .............................................................................................. 22

4.1 Prevención secundaria ....................................................................................................... 22

4.1.1 Factores de riesgo asociados a enfermedad arterial periférica. ................ 22

4.2 Detección y vigilancia ......................................................................................................... 23

4.3 Cuadro clínico de la enfermedad arterial periférica. (anamnesis) ..................... 23

4.3.1 Diagnóstico en el primer nivel de atención ........................................................ 23

4.4 La exploración física ............................................................................................................ 25

4.5 Referencia al segundo nivel de atención .................................................................... 26

4.6 Diagnóstico diferencial ....................................................................................................... 26

4.6.1 Diagnóstico diferencial de úlceras isquemicas y dolor de reposo ............ 26

4.7 Pruebas específicas: índice tobillo ................................................................................ 27

4.1.1 Detección ......................................................................................................................... 27

4.8 Diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Modificación de factores de riesgo ................................................................................................................................................ 29

4.8.1 Manejo y tratamiento en el primer nivel de atención ...................................... 30

4.9 Vigilancia médica en el primer nivel de atención .................................................... 33

4.10 Tratamiento medico en segundo nivel ................................................................... 34

4.11 Valoración por el tercer nivel de atención .............................................................. 38

4.12 Revascularización ............................................................................................................ 41

4.12.1 Revascularización infrainguinal .......................................................................... 42

4.13 Tratamiento Endovascular ............................................................................................ 43

4.14 Cirugía de Derivación (BY PASS) .............................................................................. 43

4.15 Isquemia crítica.................................................................................................................. 46

4.15.1 Formas de presentación de la isquemia crítica. ............................................ 46

4.16 Farmacoterapia para la isquemia crítica de miembros inferiores. ................. 48

4.16.1 Tratamiento trombolitico ........................................................................................ 49

4.17 nivel óptimo de amputación en un paciente con isquemia crítica.................. 50

5. Definiciones operativas ............................................................................................................. 52

Algoritmos ....................................................................................................................................... 54

6. Anexos ............................................................................................................................................. 58

7. Bibliografía ..................................................................................................................................... 65

8. Agradecimientos ........................................................................................................................... 75

9. Comité académico ....................................................................................................................... 76

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1. Clasificación

Registro: IMSS-07-08.

PROFESIONALES DE LA SALUD Médico General,Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares I70-I79 I70.2 Ateroesclerosis de las arterias de los miembros

CATEGORÍA DE GPC Primer, segundo y tercer nivel de atención

Detección, Diagnóstico, Tratamiento Vigilancia

USUARIOS POTENCIALES Médico General,Médico Familiar, Médico Internista, Cardiólogo, Endocrinólogo, Cirujano General, Ortopedista y Angiólogo

TIPO DE ORGANIZACIÓN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE HE CMN La Raza

POBLACIÓN BLANCO Pacientes mayores de 40 años de cualquier sexo con factores de riesgo para Enfermedad arterial periférica asintomáticos o sintomáticos.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Historia clínica completa, Exploración física Índice Tobillo Brazo Ultrasonido doppler duplex, Angiografía, Angiotomografía Angioresonancia Magnética Tratamiento farmacológico(estatinas,antiagregantes plaquetarios, hemorreológicos) Tratamiento no farmacológico (ejercicio supervisado, medidas para suspensión de tabaquismo), Tratamiento endovascular, Revascularización aortoiliaca Tratamiento trombolítico, Amputación.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminución de la morbilidad y mortalidad, uso eficiente de recursos Reducir el número de cirugías de salvamento y amputaciones requeridas Mejorar la calidad de vida

METODOLOGÍA

Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 12 Guías seleccionadas:4 del periodo 2000-2008 Revisiones sistemáticas: 5 Ensayos controlados aleatorizados 3 Reporte de casos 0 Validación del protocolo de búsqueda por la Lic. Cecilia Solís Galicia Adopción de guías de práctica clínica internacionales: 1 Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones *

MÉTODO DE VALIDACIÓN Y ADECUACIÓN

Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Consejo de Cirugía Vascular y Angiología Validación Externa : Academia Mexicana de Cirugía

CONFLICTO DE INTERÉS

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica

Registro IMSS-07-08.

Actualización Fecha de publicación: 30/09/2009. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

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2. Preguntas a responder por esta guía

El grupo realizó reuniones de trabajo semanales durante el mes de Octubre del año 2007, en la División de Excelencia Clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social, se sometió a discusión y consenso la información recabada con la finalidad de definir preguntas clínicas concretas utilizando la nemotecnia PICO (paciente, intervención, comparador y desenlace). Como resultado de estas reuniones los integrantes del grupo de trabajo, establecieron los temas y preguntas prioritarias a abordar en el presente documento.

1. ¿Qué es la enfermedad arterial periférica?

2. ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad arterial periférica?

3. ¿En qué grupos de edad es más frecuente?

4. ¿Cuál es el sexo más afectado?

5. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a enfermedad arterial

periférica?

6. ¿Cuál es la repercusión económica de la enfermedad arterial periférica?

7. ¿Cuál es la repercusión de la enfermedad arterial periférica en la calidad de

vida del paciente afectado?

8. ¿Qué proporción de los pacientes con enfermedad arterial periférica, son

asintomáticos?

9. ¿Con que frecuencia los pacientes presentan claudicación intermitente?

10. ¿Cuántos de los pacientes con claudicación intermitente llegan a presentar

isquemia crítica?

11. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente con claudicación intermitente con

tratamiento?

12. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a amputación por

enfermedad arterial periférica?

13. ¿Cuál es el pronóstico de un paciente sometido a revascularización exitosa

por enfermedad arterial periférica?

14. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la claudicación intermitente?

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15. ¿Qué porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial periférica

presentan claudicación intermitente?

16. ¿Cómo se sospecha enfermedad arterial periférica en pacientes

asintomáticos?

17. ¿Cuál es la importancia de la exploración física (signos) en la enfermedad

arterial periférica?

18. ¿Qué es y cómo se realiza la prueba del índice tobillo-brazo?

19. ¿Qué Índice brazo-Tobillo (IBT) tiene un paciente con claudicación

intermitente?

20. ¿Qué es isquemia critica?

21. ¿Cuáles son las formas de presentación de la isquemia crítica?

22. ¿Qué índice tobillo-brazo tiene un paciente con isquemia critica?

23. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la isquemia critica?

24. ¿Cuál el diagnóstico diferencial de una úlcera isquemica?

25. ¿Cuáles son las características del dolor de reposo?

26. ¿Cuándo se debe de amputar un paciente con dolor isquémico de reposo?

27. ¿Cómo se determina el nivel óptimo de amputación en un paciente con

isquemia critica?

28. ¿Cuáles son los criterios para referir al paciente al especialista?

29. ¿Cómo se puede establecer el diagnóstico en el primer nivel de atención?

30. ¿Cómo se establece el diagnóstico en el 2° nivel de atención?, incluye:

• Hiperemia reactiva

• Índice tobillo-brazo.

• Presiones segmentarias.

• Presiones interdigitales.

• PVR (Registro de volumen de pulso)

• Doppler duplex.

• Angiotomografia

• Angiografía.

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31. ¿Cómo se puede establecer el diagnóstico en 3° nivel?, incluye:

• Angioresonancia.

• Angiografía.

32. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el primer

nivel de atención?

a. Medidas de higiene arterial

b. Programa de ejercicio supervisado

c. Modificación del estilo de vida.

d. Tabaquismo

e. Control de los factores de riesgo.

i. Hipertensión arterial sistémica.

ii. Diabetes mellitus.

iii. Hiperlipidemia.

f. Tratamiento farmacológico

i. Acido Acetil Salicílico.

ii. Clopidogrel.

iii. Cilostazol.

iv. Pentoxifilina.

v. Vasodilatadores.

33. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el segundo

nivel de atención?

a. Prostaglandinas

b. Simpatectomia lumbar.

c. Revascularización quirúrgica

d. Amputación.

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34. ¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica en el tercer nivel

de atención?

a. Terapia endovascular.

b. Cámara hiperbárica.

c. Electro-estimulación espinal.

35. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el segundo nivel?

a. Prostaglandinas.

b. Simpatectomia lumbar.

c. Revascularización quirúrgica.

d. Amputación

36. ¿Cuál es el tratamiento de la isquemia critica en el tercer nivel de atención?

a. Revascularización quirúrgica.

b. Tratamiento trombolítico.

c. Tratamiento endovascular.

d. Electroestimulación espinal.

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3. Aspectos generales 3.1 introducción A nivel internacional, los avances en materia de higiene, sanidad y medicina, han permitido al ser humano alcanzar una expectativa de vida mayor. En México, el panorama epidemiológico de la población se ha modificado, como resultado de un proceso acelerado de transición demográfica e inversión de la pirámide poblacional. El progreso en las innovaciones de la medicina y mejoría en las condiciones de salud, han contribuido a que la esperanza de vida en nuestro país sea mayor a los 75 años, sin embargo, esta ganancia en años de vida, ha enfrentado al sistema y a los profesionales de la salud con un incremento en la incidencia de enfermedades propias de la edad avanzada, tal como ateroesclerosis y sus repercusiones clínicas en los diferentes segmentos arteriales. La inversión de la pirámide poblacional que actualmente vive nuestro país hace que las enfermedades asociadas a la pobreza sean sustituidas por las patologías propias de países más desarrollados. Para la salud pública, el reto no es sólo prolongar la vida, sino que el individuo que llegue a envejecer, se encuentre y mantenga sano, es decir, no se trata únicamente de incrementar el tiempo de vida ,sino también la calidad de la misma . La ateroesclerosis es un proceso inmune e inflamatorio que inicia desde la juventud, se caracteriza por el depósito de ésteres de colesterol y triglicéridos en la región subendotelial de los vasos sanguíneos, atracción de leucocitos, macrófagos y liberación de citosinas que promueven en última instancia una sustitución de células musculares por fibrosis y finalmente interrupción del flujo sanguíneo. La enfermedad arterial periférica (EAP), es causada por el depósito de placas de ateroma en la pared de las arterias, limitando y obstruyendo el flujo sanguíneo. Los pacientes con EAP tienen un incremento en el riesgo de mortalidad, infarto del miocardio y enfermedad vascular cerebral; estos factores adversos abren una ventana de oportunidad para que los profesionales de la salud establezcan estrategias de acción que permitan perfeccionar las acciones diagnóstico-terapéuticas con el objetivo de mejorar la calidad de la atención de este grupo de pacientes. Incidencia y prevalencia de la enfermedad arterial periférica. De acuerdo con datos epidemiológicos de Estados Unidos de Norteamérica, se estima que la enfermedad arterial periférica afecta al 10% de los pacientes mayores de 70 años. La presentación asintomática es la más frecuente, en el caso de la claudicación el 25% de los pacientes reporta empeoramiento de los síntomas con el tiempo y la revascularización es necesaria en menos del 20% de los pacientes a los 10 años de establecido el diagnóstico. (Cuadro 1). Por otra parte, la frecuencia de amputación es del 1 a 7% a los 5-10 años. Se considera que el

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tabaquismo, un índice tobillo-brazo (ITB) menor de 0.6 y la presencia de DM 2, son factores de mal pronóstico. La mortalidad de los pacientes con claudicación es del 50% a los 5 años y de los pacientes con isquemia critica del 70%.(Price JF et al 1999, Smith GD et al 1990, Bowlin SJ et al, 1994; Sotoffers HE et al, 1996;Dormandy J et al 1989; Valentine RJ et al, 1994)1-6 En general, la prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) depende de la edad del grupo estudiado (Smith GD, et al 1990) 1,2 a incidencia anual de la EAP se incrementa con la edad como resultado de la prevalencia de los factores de riesgo de ateroesclerosis. La incidencia anual por grupos de edad de la claudicación intermitente se ha reportado de la siguiente forma.8,9

Incidencia de claudicación Intermitente

Grupo de edad Incidencia

Hombres Mujeres 30-44 años 6 x 10,000 3 x·10,000 65-74 años 61x 10,000 54 x 10,000

Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American population. Vasc Med 1996;1:60-4.

Cuando se utilizó el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60 años, 8.3% para sujetos de 60 a 69 años y de 18.8% para mayores de 70 años.10 La prevalencia de la EAP (sintomática o asintomática) es ligeramente mayor en hombres que en mujeres particularmente en grupos etarios jóvenes. 2,11

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Figura 1. Prevalencia media de la claudicación intermitente (enfermedad arterial periférica sintomática) en estudios basados en grandes poblaciones. Reprinted from J Vasc Surg, 31, Dormandy JA,Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease(PAD), S1-S296, Copyright 2000, with permission from Elsevier (1). Historia natural de la enfermedad arterial periférica Los pacientes con EAP se asocian con daño sistémico secundario a la ateroesclerosis; esto aumenta la morbilidad y mortalidad por eventos isquémicos en los diferentes territorios afectados. La mayoría de las muertes en pacientes con EAP es debida a eventos cardiovasculares; alrededor del 30% tienen coronariopatía, y la severidad de ambas enfermedades se asocia con una riesgo mayor de IAM (20%-60%), y de EVC (40%). (Esquema 1) La mortalidad anual en pacientes con EAP se eleva a 4-6% y es mayor en los casos de EAP severa, la mortalidad anual en isquemia crítica es de 25% y en los pacientes que ameritaron amputación es de 45%.2,5-7,12-20 Repercusión económica de la enfermedad arterial periférica La información disponible sobre el impacto económico de la EAP, se obtiene a través de los costos directos atribuibles a las acciones de tratamiento médico y quirúrgico así como del control de los factores de riesgo. Para todos los factores de riesgo cardiovascular las estrategias más efectivas son aquellas que combinan acciones gubernamentales con intervenciones preventivas individuales.

Grupos de edadGrupos de edadGrupos de edadGrupos de edad

PPPP RRRR EEEE VVVV AAAA LLLL EEEE NNNN CCCC IIII AAAA %%%%

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Los estudios de dislipidemia, Diabetes mellitus, e hipertensión arterial sistémica han demostrado que el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en las guías terapéuticas es costo-efectiva con ahorros del orden de 20,000 a 30,000 dólares por años de vida ganados. Los programas de interrupción de tabaquismo incluso en caso de uso de medidas farmacológicas es costo-efectivo en el orden de 1 a 3,000 dólares por años de vida ganados.21

Los programas de ejercicio supervisado resultan ser costo-efectivos en el orden de 20,000 a 30,000 dólares por años de vida ganados. La evaluación del impacto es más complicada en caso de medidas farmacológicas; sin embargo se ha demostrado que una combinación de estatinas, beta bloqueadores, diuréticos, y acido acetil salicílico en dosis de 75 a 300 mg diarios resulto más eficiente en cuanto a la disminución de muerte y discapacidad, aunque es más preciso hablar de costo por evento mayor adverso prevenido. Al respecto, se ha determinado para los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina un costo de 10,000 dólares por evento adverso prevenido. Se han publicado estudios que presentan datos en relación al tratamiento quirúrgico convencional o endovascular, así como los pacientes sometidos a amputación primaria. Los resultados son consistentes en diversos países, siendo el costo de atención del orden de los 10,000 dólares para procedimientos endovasculares, 20,000 dólares en caso de cirugía de revascularización, mientras que el de amputación primaria es de 40,000 dólares, que se eleva al doble si se agrega el costo de rehabilitación.

3.2 Justificación Situación actual del paciente con ateroesclerosis. La aterosclerosis (AT) constituye un problema de salud pública, cuya prevalencia se incrementa debido a la concurrencia de factores de riesgo cardiovascular. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), existe una subestimación de la incidencia, prevalencia, factores de riesgo asociados, manifestaciones y repercusión clínica de la enfermedad ateroesclerosa en las extremidades inferiores. Lo que contribuye a una identificación tardía de la enfermedad, y con ello a un incremento en la incidencia de amputaciones, morbilidad y mortalidad, consecuencia directa de la enfermedad y su identificación y tratamiento tardío. Aunado al sufrimiento humano y social que estas conllevan se agrega un alto costo económico para la familia y la sociedad.

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El reconocimiento e identificación de población en riesgo, permitirá que los profesionales de la salud, puedan planear estrategias y líneas de acción, diagnósticas, terapéuticas y de prevención. 3.3 Metodología para el desarrollo de la guía La elaboración de la guía se llevó a cabo en el marco de metodología de medicina basada en evidencia, estableciéndose una secuencia estandarizada en la búsqueda de información y desarrollo de las recomendaciones. Se conformó un equipo de trabajo, constituido por médicos especialistas de angiología y cirugía vascular, con experiencia clínica en la atención de pacientes con enfermedad arterial periférica, médico familiar, metodólogos y epidemiólogos, del segundo y tercer nivel de atención. Durante el trimestre Octubre-Diciembre del año 2007, los profesionales de la salud establecieron una mesa de trabajo para elaborar la guía mediante un proceso mixto de adaptación-elaboración, formularon preguntas clínicas concretas bajo el esquema paciente-intervención-comparación-desenlace (PICO) y establecieron criterios de búsqueda, selección y fechas de publicación de los documentos, guías, estudios primarios y secundarios, así mismo determinaron los criterios para identificar, clasificar, revisar y evaluar la calidad de la evidencia científica disponible. Con relación a este último punto, la calidad de las guías fueron analizadas mediante el instrumento AGREE (Appraisal guideline research and evaluation)22, el cual evalúa aspectos relacionados con el nivel de evidencia que fundamenta la GPC, su validez, fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad y flexibilidad clínica. Selección de la Evidencia Se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica sobre enfermedad arterial periférica en: Guidelines Internacional Networks, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines, National Library of Guidelines. La revisión de la literatura se llevó a cabo de agosto a septiembre del 2007. Considerando las guías publicadas en idioma inglés y/o español publicadas de 1989 a 2007. Se excluyeron las guías en las que no se utilizó una metodología de medicina basada en evidencia. Se encontraron 3 guías, las cuales fueron sometidas a un análisis mediante el instrumento AGREE, por 4 evaluadores independientes, quienes identificaron las GPC consideradas como recomendadas para su uso en la práctica clínica.

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Los documentos finalmente seleccionados fueron los siguientes:

• ACC/AHA 200523 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extermity, renal, mesenteric, and Abdominal aortic).

• Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease

(TASC II)24 • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of

peripheral arterial disease.25 De estas guías se tomaron gran parte de las recomendaciones. Se consideró importante agregar otras recomendaciones que no estaban incluidas en estas guías, las cuales fueron aportadas por los autores y para las preguntas clínicas de novo se realizó un proceso de búsqueda a partir de revisiones sistemáticas y/o los estudios de acuerdo a lo planteado. Después de definir el protocolo de búsqueda de evidencia a partir de las preguntas clínicas formuladas, se identificaron los artículos capaces de responder cada pregunta. Se realizó una búsqueda de artículos primarios y secundarios en Pubmed, Medline, Ovid, Cochrane, utilizando los términos y palabras clave: “peripheral arterial disease, risk factors, atheroesclerosis, intermittent claudication, ischemic rest pain, ulcer, ischemic ulcer, ischemia, amputation, bypass, periferic angioplastic, endovascular surgery”. Se limitó la búsqueda a artículos en idioma inglés, publicados a partir del 2000, en seres humanos, adultos, principalmente metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, consensos internacionales y reporte de congresos. Se obtuvó un total de 150 articulos, los cuáles se sometieron a revisión con base en lectura de resumen y material y métodos, eligiéndose 112 artículos con alto nivel de evidencia y calidad metodológica, relacionados con enfermedad arterial periférica. Se excluyeron articulos de opinión de expertos, revisiones narrativas y series de casos. Los artículos y publicaciones seleccionadas fueron distribuidos entre los integrantes del grupo para su evaluación y análisis. Para la construcción del documento se utilizaron datos epidemiológicos y estadísticos disponibles en la página electrónica del IMSS, así como del cuestionario de ayuda diagnóstica de Rose modificado por Edimburgo 26,27 (Cuestionario 1 y 2) y adoptado por la Organización Mundial de la Salud, para el protocolo de la claudicación. En caso de controversia, de la información y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en reuniones de consenso.

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Sistema de Clasificación de las recomendaciones Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendación, fueron elaboradas con base en el siguiente Sistema de Clasificación.23 Clase I Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que

un procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y eficaz.

Clase II Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad de opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinión va a favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los estudios

Evidencia /opinión. Clase III Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un

procedimiento/tratamiento no es útil/eficaz y en algunos casos puede ser nocivo.

Grado de evidencia A. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o de metanálisis. Grado de evidencia B. Datos procedentes de un único estudio ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados. Grado de evidencia C. Solo opinión consensuada de expertos, estudios de casos o normas asistenciales Usuario Los principales usuarios de esta guía son médicos familiares de primer nivel de atención, médicos no familiares de las especialidades de medicina interna, cardiología, endocrinología, cirugía general, ortopedia y angiología. Población blanco Pacientes adultos, sexo femenino o masculino:

1. De cualquier edad con factores de riesgo para enfermedad arterial periférica asintomáticos o sintomáticos.

2. Mayores de 70 años, con o sin factores de riesgo para enfermedad arterial periférica.

3. Síntomas de enfermedad arterial periférica. 4. Pacientes con patología ateroesclerosa a otros niveles (coronaria, carotidea,

renal, o mesentérica) con o sin síntomas de enfermedad arterial periférica. 5. Postoperados de algún procedimiento quirúrgico, endovascular o tradicional.

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Revisión y actualización El presente documento requiere de una actualización dinámica, situación por la que los miembros del panel realizarán una revisión permanente de la producción científica nacional e internacional, a fin de incluir en la actualización bianual subsecuente los estándares vigentes de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica. Adicionalmente y de forma individual cada miembro del panel realizará una revisión anual de las evidencias médicas recientes y expuestas en Congresos Nacionales e Internacionales. Declaración de Intención Los estándares de cuidado para pacientes individuales, sólo pueden ser determinados por los médicos tratantes, sobre la base de toda información clínica respecto del caso, y están sujetas a cambio conforme al avance científico y las tecnologías disponibles en cada contexto. Es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no asegura un desenlace positivo en cada paciente; sin embargo favorece una toma de decisión con base en información científicamente contrastada. No obstante, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente y atendiendo al conocimiento científico y normas éticas vigentes.

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3.4 Objetivo de esta guía

La Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica”, forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: • Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y

eficiente de la enfermedad arterial periférica, abordado de una forma integral para su prevención, diagnóstico y tratamiento, en los tres niveles de atención.

• Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en

evidencia, que coadyuven a otorgar una atención óptima y de calidad en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razón de ser de los Servicios de Salud.

3.5 Definición Enfermedad arterial periférica. Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de la presión de perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en reposo o sometido a esfuerzo.

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La enfermedad arterial periférica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la aterosclerosis, tales como: tabaquismo, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, antecedente de enfermedad aterosclerosa en la familia y niveles elevados de homocisteina en sangre. Isquemia critica de la extremidad inferior La definición clínica de la isquemia crítica, considera la presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por patología arterial obstructiva de las extremidades demostrable, con una duración mayor de 2 semanas. Y que en caso de no ser tratadas y producirse mejoría de su condición hemodinámica mediante revascularización, requerirán una amputación mayor en los siguientes 6 meses. Dolor isquémico de reposo Es el dolor de la extremidad pélvica que persiste por más de 2 semanas con uso de analgésico, que aumenta con la elevación de la extremidad y disminuye con el declive de la misma a pesar de estar bajo tratamiento farmacológico. Presenta presiones sistólicas al nivel de tobillo menor de 50 mmHg, presiones sistólicas a nivel digital menores de 30 mmHg o al nivel de piel una TcPO2 (presión transcutanea de(presión transcutanea de oxígeno) menor de 50mmHg.

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4. Evidencias y recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta Guía son producto del análisis de las guías de práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponden a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

4.1 Prevención secundaria 4.1.1 Factores de riesgo asociados a enfermedad arterial periférica. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen: edad, sexo, tabaquismo, Diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensión arterial sistémica; de hecho estudios primarios y secundarios han demostrado una estrecha relación de dichos factores y el desarrollo de la enfermedad. Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial periférica aumenta con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. Por otra parte, se ha sugerido desde el año 1911, que existe relación entre el tabaquismo y la presencia de enfermedad arterial periférica; de hecho en la actualidad se ha observado que la relación entre tabaquismo y enfermedad arterial periférica es más intensa que aquella entre tabaquismo y enfermedad coronaria. El diagnóstico de EAP se establece una década antes en fumadores que en no fumadores. La severidad de la enfermedad arterial periférica se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados, de tal forma que los grandes fumadores consumo superior a 10 cigarrillos diarios tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar enfermedad arterial periférica que los no fumadores. Se ha demostrado que la prevalencia de EAP es al menos dos veces mayor en pacientes diabéticos que en no diabéticos; se considera que por cada 1% de incremento en las cifras de Hemoglobina glucosilada (Hb A1c) el riesgo de enfermedad arterial periférica se incrementa un 26%. En décadas recientes se ha descrito que la resistencia a la insulina, aglutina a los factores de riesgo para enfermedad arterial periférica, de hecho .La resistencia a la insulina es un factor de riesgo aún sin evidencia clínica de Diabetes mellitus.

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La EAP tiene una evolución clínica severa en pacientes diabéticos, quienes requerirán una amputación mayor, de 5 a 10 veces más frecuente que en los pacientes no diabéticos. La hipertensión arterial sistémica se ha asociado con todas las formas de enfermedad cardiovascular, incluyendo a la enfermedad arterial periférica, sin embargo el riesgo relativo para el desarrollo de EAP es menor para la hipertensión que para Diabetes mellitus y tabaquismo. En el estudio de Framingham se encontró que la relación entre colesterol total con lipoproteínas de alta densidad (HDL), era el mejor elemento de predicción de enfermedad arterial periférica, e incluso se ha reportado asociación entre hipertrigliceridemia y enfermedad arterial periférica. La prevalencia de hiperhomocisteinemia29 es elevada en pacientes con enfermedad arterial periférica, se considera como un factor de riesgo independiente para enfermedad arterial periférica. Finalmente, los estados hipercoagulables e hiperviscosidad son factores de mal pronóstico en la evolución clínica de pacientes con EAP. 4.2 Detección y vigilancia A los pacientes sin antecedentes de factores de riesgo para EAP se les deberá proporcionar educación para la salud dirigida que incluya indicaciones sobre dieta, actividad física e higiene general además de información sobre los factores de riesgo para EAP. 4.3 Cuadro clínico de la enfermedad arterial periférica. (anamnesis) 4.3.1 Diagnóstico en el primer nivel de atención 4.3.1.1 Pacientes sintomáticos Determinar cuántos pacientes con enfermedad arterial periférica son sintomáticos varía de acuerdo a las pruebas clínicas específicas que se utilicen para detectar la enfermedad y las características de la población estudiada: La claudicación intermitente es uno de los principales problemas que presenta el paciente. (Cuadro 1) Estudios epidemiológicos han determinado una incidencia anual de claudicación intermitente de acuerdo a la edad en el orden de:3

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Incidencia anual de claudicación intermitente. Estudio de Framinghan

Edad Hombres Mujeres

30-40 años 6/10, 000 3/10,000

65-74 años 61/10,000 54/10,000

Fuente0

Claudicación intermitente (localización anatómica) Del latín Claudicare – claudus: cojo. Se define como fatiga, o dolor que ocurre en grupos de músculos específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio. La claudicación vascular se produce durante el ejercicio y remite con el reposo, por lo que se le refiere tradicionalmente como “claudicación intermitente” o simplemente “claudicación”.3 Localización anatómica de la claudicación intermitente El sitio anatómico de la estenosis arterial comúnmente se asocia con síntomas de las extremidades inferiores. La enfermedad oclusiva en las arterias iliacas puede producir dolor en la cadera, las nalgas y el muslo; así como dolor en la pantorrilla. La enfermedad oclusiva de las arterias femorales y poplíteas usualmente se asocia a dolor en la pantorrilla. El porcentaje de los pacientes con EAP que presentan claudicación intermitente es del 10-35% y depende del instrumento utilizado para investigar el dolor, la edad de la población y si se incluyen individuos con diagnóstico previo de EAP: 2,3 (Cuadro 2)

Pacientes asintomáticos La mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos, el rango de los pacientes sintomáticos y asintomáticos es independiente de la edad, y varía de 1:3 a 1:4. Es decir que, por cada uno de los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomáticos, hay otros 3-4 pacientes asintomáticos. En hallazgos de autopsias practicadas se encontró que el 15% de los hombres y 5% de las mujeres asintomáticos tenían una estenosis mayor o igual a 50% de una de las arterias de la extremidad inferior.3

25

4.4 La exploración física La importancia de la exploración física junto a un interrogatorio adecuado permite sospechar o identificar la presencia de patología arterial. Con esta información se orienta la exploración, buscando los signos más frecuentes de enfermedad arterial periférica de las extremidades. Los cambios tróficos en las extremidades traducen las alteraciones al nivel arterial; y pueden correlacionarse con el grado de estenosis, que condiciona cambios hemodinámicos en la luz de los vasos y por tanto limitan la adecuada irrigación de los tejidos En la inspección; la presencia de una extremidad con ausencia de vello, piel delgada y brillante, uñas engrosadas o atrofia muscular en los distintos compartimientos, son datos de alta sospecha para la existencia de enfermedad arterial periférica. Además cuando movilizamos la extremidad y dependiendo del grado de afectación y cronicidad en la circulación se producen cambios de coloración de la misma, palidez al elevar la pierna, o hiperemia al dejarla en posición declive, lo que indica la presencia de enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores. Más evidente es encontrar gangrena o tejido necrótico seca o húmeda en partes distales de la extremidad, o toda ella, las úlceras en sacabocado de localización talar, dedos y dorso del pie, excavadas, con fondo necrótico, bordes secos, con dolor intenso de predominio nocturno, en las extremidades también son muy sugestivas de la enfermedad arterial avanzada. En la palpación se debe considerar la disminución de la temperatura y el llenado capilar comparando con la extremidad contra lateral; La acción exploratoria más importante en la evaluación de pacientes con EAP es la palpación, metódica, cuidadosa y rutinaria de los pulsos aórtico, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. La intensidad de los pulsos se realiza siempre de forma comparativa en ambas extremidades, considerando 3 categorías: 0 ausente, 1 disminuido, 2 normal, 3 aumentado. En la auscultación la identificación de soplos y frémito sobre la región explorada (línea media supra umbilical, fosas iliacas, regiones inguinales es orientadora de estenosis en la luz arterial. Se debe de hacer especial énfasis en la búsqueda intencionada de datos clínicos relacionados con claudicación intermitente en pacientes con y sin factores de riesgo demostrables.2,3

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4.5 Referencia al segundo nivel de atención

Es importante que el médico familiar una vez haya evaluado la presencia de factores de riesgo para enfermedad arterial periférica, realizado la historia clínica dirigida para obtener información sobre la presencia de claudicación intermitente, y evidencia de signos clínicos de EAP refiera al paciente a valoración por el servicio de cirugía general (en unidades donde no se cuente con servicio especializado) y/o angiología. En el caso de los pacientes asintomáticos con antecedentes de factores de riesgo para EAP y con una exploración física positiva se deberán enviar a valoración por el segundo nivel de atención para comprobación del diagnóstico. 4.6 Diagnóstico diferencial 4.6.1 Diagnóstico diferencial de úlceras isquemicas y dolor de reposo Se deben distinguir datos de enfermedades que ocasionan dolor de la extremidad inferior como por ejemplo:

� Oclusión venosa severa. � Síndrome compartamental crónico. � Enfermedades lumbares y estenosis espinal. � Osteoartritis. � Enfermedades inflamatorias de los músculos.

Existen varias etiologías que pueden provocar lesiones isquemicas en las extremidades o dolor en las mismas, entre ellas las alteraciones sensoriales y motoras condicionadas por la neuropatía periférica aunque es más frecuente el estado de anestesia y/o parestesia, acompañado de disminución de los reflejos osteotendinosos y pérdida progresiva de la fuerza muscular. Otra causa es la distrofia simpática refleja o causalgia, su origen generalmente es de causa vascular, el cual se caracteriza por lesión nerviosa condicionada por isquemia al nivel de las raíces nerviosas, esta entidad clínica también la puede provocar una lesión traumática nerviosa periférica y se caracteriza por presentar dolor urente, hipersensibilidad en un dermatoma o raíz nerviosa especifica y desequilibrio autonómico vasomotor, el cual mejora con el bloqueo simpático. Otro diagnóstico diferencial es la compresión de una raíz nerviosa a nivel espinal que condiciona dolor continuo en el sitio de inervación proyectado en la extremidad a partir de L4 y S1

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Los calambres nocturnos en las extremidades provocan confusión diagnóstica y debemos considerar que generalmente su naturaleza es de patología desconocida o se relacionan con patología venosa sin embargo su presencia puede alertar sobre la existencia de patología arterial que debe investigarse hasta descartarse. La enfermedad de Buerger, también puede presentarse con dolor en reposo,y ulceras isquémicas pero se debe considerar que su origen es una trombomboangeitis obliterante de origen inmunológico cuyo diagnóstico y tratamiento se excluyen de los objetivos de esta guía. Las úlceras, pueden ser de origen arterial, o pueden ser provocadas por enfermedades hematológicas, presentarse como complicación de patología de origen venoso, de causa traumática o bien neuropatía por Diabetes mellitus; todas estas etiologías deben considerarse en el diagnóstico diferencial. (Cuadro 3) Otras patologías misceláneas que condicionan lesiones o dolor en los pies son: la artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias de origen inmunológico e infeccioso, compresión nerviosa a nivel de túnel tarsal, tumores de piel y las fascitis.24 4.7 Pruebas específicas: índice tobillo 4.1.1 Detección 4.1.1.1 Valoración inicial También conocido por Índice Tobillo-Braquial (ITB), es el cociente que se obtiene al dividir la presión sistólica obtenida al nivel de tobillo entre la presión sistólica braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decúbito supino. Cuando se utiliza el índice tobillo brazo para diagnosticar EAP, los rangos de detección aumentan de 2 a 7 veces. Con esta prueba la prevalencia total es de 3.5% en pacientes con edad menor a 60años, 8.3% en pacientes con edad entre los 60 y 69 años y 18.8% en pacientes mayores de 70 años. En pacientes de población hispana que también tenían Diabetes mellitus la prevalencia aumentó hasta un 13.7%. Con la utilización del ITB se encontró una prevalencia total del 4.5% y una incidencia de 15.5/1000 años-persona.23,25,30 Fuente Para determinar el ITB, el paciente debe encontrarse en decúbito dorsal y en reposo, se obtiene la presión arterial sistólica en ambos brazos y piernas, utilizando un manguito neumático colocado distal en la pierna y en el tercio medio del brazo, se ubica cualquier arteria permeable (arterias radial y/o cubital en la extremidad superior, tibial posterior y/o pedia en la extremidad inferior) distal al manguito y accesible al transductor de ultrasonido doppler lineal, mediante el

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sonido que emite el paso del flujo arterial. Cuando se infla el manguito hasta alcanzar una presión superior a la sistólica, desaparece la señal de flujo arterial; a medida que la presión del manguito disminuye gradualmente hasta llegar a una presión inmediatamente por debajo de la presión sistólica, reaparece la señal del flujo, denominándose presión sistólica al valor exacto en el que la presión reaparece. El cociente entre la presión sistólica del tobillo y brazo es el índice buscado. En conclusión podemos realizar las siguientes aseveraciones; Un ITB normal siempre es mayor de 0.9. En los pacientes con claudicación se consideran valores esperables de entre 0.4 y 0.8, para dolor en reposo de 0.2 a 0.4 y menor de 0.2 con datos francos de gangrena. En algunos pacientes con Diabetes mellitus, Insuficiencia renal, u otras enfermedades que causan calcificación vascular (como hiperparatiroidismo), los vasos tibiales y los del tobillo (arteria pedia, tibial posterior y peronea), llegan a ser no compresibles. Lo cual da lugar a una falsa elevación de la presión arterial en el tobillo. Estos pacientes típicamente tienen un ITB de 1.40. En este grupo de pacientes pueden realizarse pruebas diagnósticas adicionales no invasivas como el doppler duplex, para evaluar el paciente con enfermedad arterial periférica.

Recomendaciones sobre Índice tobillo-brazo

Clase y Nivel de Evidencia

Recomendación

IB Cuando el ITB está disminuido nos, traduce obstrucción arterial. El ITB se correlaciona con los hallazgos arteriograficos, además que es un medio eficaz para seguimiento en la enfermedad arterial periférica, debido a que es generalmente estable entre distintas mediciones en un mismo individuo. La calcificación de la capa media arterial, que impide la compresión de las arterias, es la responsable de los errores que se producen al medir la presión arterial en el tobillo con un manguito neumático. Esta observación es especialmente valida en el paciente diabético ya que la medición puede ser un 10% más elevada que su valor real debido al déposito de calcio en la capa media arterial (mediocalcinosis)

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IC El índice tobillo-brazo, es una prueba de rutina que debe realizarse en pacientes con edades entre los 50-69 años con antecedentes de Diabetes mellitus, hipercolesterolemia o de tabaquismo, y en todos aquellos pacientes de 70 años o más • El punto de corte para el diagnóstico de enfermedad arterial

periférica es ITB menor de 0.90 en reposo. • La importancia del índice tobillo-brazo es:

� Detecta enfermedad arterial periférica en pacientes asintomáticos (sedentarios)

� Se utiliza en el diagnostico diferencial de síntomas en las extremidades inferiores, para identificar síntomas vasculares.

� Identifica pacientes con funcionamiento disminuido de las piernas (Incapacidad para caminar distancias definidas o a una velocidad habitual.

� Proporciona información clave y pronostico a largo plazo, un ITB bajo, indicando mal pronóstico).

� Amplia asociación con enfermedad coronaria y cerebral.

Indice brazo tobillo en claudicación intermitente

IB Los pacientes con claudicación presentan una disminución en el ITB de 15 al 20%, lo que es indicativo de la presencia de enfermedad arterial periférica. Este rango es de 0.8 a 0.4

Fuente:21,24

4.8 Diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Modificación de factores de riesgo

Una vez establecido el diagnóstico de claudicación intermitente se debe indicar el tratamiento del paciente el cual comprende maniobras terapeúticas tales como el inicio de un programa de ejercicios supervisados y la educación del paciente con énfasis en el cese del hábito de tabaco en su caso así como medidas farmacológicas tanto para control de factores de riesgo (DM, Hiperlipidemia) como para prevención de eventos isquémicos mayores (IAM, EVC) y finalmente el tratamiento farmacológico especifico para la claudicación intermitente.

30

4.8.1 Manejo y tratamiento en el primer nivel de atención 4.8.1.1 Modificacion de los factores de riesgo Todos los pacientes con factores de riesgo con o sin claudicación intermitente, deberán de realizar un cambio de estilo de vida y recibir tratamiento para controlar los factores de riesgo cardiovasculares y enfermedades coexistentes a fin de prevenir eventos cardiovasculares (IAM, EVC, muerte) asociados con ateroesclerosis. Sin embargo esta propuesta de tratamiento no siempre provee una disminución significativa de la claudicación, por lo que la terapia farmacológica para aliviar los síntomas de la claudicación intermitente, típicamente involucra diferentes drogas que pueden ser utilizadas para controlar los factores de riesgo. Tabaquismo. El tabaquismo está asociado a incremento marcado de riesgo para ateroesclerosis periférica, el número de paquetes de cigarros consumidos por año, está directamente relacionado con la severidad de la enfermedad, un incremento en el riesgo de amputación, riesgo de oclusión de injertos periféricos y mortalidad. Los fumadores crónicos y que consumen gran cantidad de cigarrillos tienen cuatro veces más riesgo de desarrollar claudicación intermitente que aquellos que no fuman. Por lo anterior la suspensión del tabaquismo, es piedra angular en el manejo de la enfermedad vascular periférica. Los programas de apoyo para la suspensión del tabaquismo han demostrado utilidad en el 22 al 34% de los casos. Se ha demostrado que la suspensión del tabaquismo en el tratamiento de los síntomas de la claudicación intermitente no siempre tiene resultados claros, algunos sustentan mejoría con esta medida pero no en todos los pacientes. Los resultados del estudio arterial de Edimburgo encontraron un riesgo relativo para claudicación intermitente de 3.7 en fumadores comparado con 3.0 en ex fumadores, que habían descontinuado el tabaquismo por lo menos 5 años atrás.10. La asociación entre fumadores y enfermedad arterial periférica es más fuerte que la asociación entre tabaquismo y enfermedad arterial coronaria.2,21,24,31


Recomendación

IB A todos los pacientes con hábito tabáquico se les deberá insistir en forma repetitiva la conveniencia de suspender el consumo de tabaco.

IA Todos los pacientes que fuman deberán recibir sustitutos de nicotina y/o un programa de apoyo para suspender el hábito

Fuente:21,24

31

Hiperlipidemia. Los factores de riesgo independientes para enfermedad vascular periférica incluyen niveles séricos elevados de colesterol total, LDL, colesterol, triglicéridos y lipoproteínas. Los factores protectores para el desarrollo de enfermedad vascular periférica son: HDL y niveles normales de apolipoproteina (A-1) y colesterol. El uso de estatinas (simvastatina) está asociado a una reducción del 17% de la mortalidad, 24% reducción de eventos coronarios, reducción de 27% de todos los infartos cerebrales y 16% de los pacientes con enfermedad coronaria no revascularizables.32 La niacina es un medicamento utilizado para incrementar los niveles séricos de HDL, con bajo riesgo de reacciones cutáneas y daño hepático. En pacientes con enfermedad vascular periférica, el uso de niacina se ha asociado con la regresión de la ateroesclerosis en la arteria femoral y reducción de la progresión de la ateroesclerosis coronaria.33


Recomendación

IA Todos los pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática deberán mantener sus niveles de, LDL por debajo de 100mg/dL.

IIb B La modificación de la dieta deberá ser la intervención inicial para el control de los lípidos.

IIb B El uso de fibra dietética o niacina para elevar niveles séricos del HDL y disminuir los niveles de triglicéridos, deberán ser considerados en los pacientes con anormalidades en esta fracción lipidica.

IA En los pacientes sintomáticos, las estatinas son el primer agente para disminuir los niveles de LDL y reducir el número de eventos cardiovasculares.

Fuente:24,25 Hipertensión arterial sistémica. La hipertensión arterial sistémica se asocia con incremento en 2 a 3 veces el riesgo de enfermedad vascular periférica.


Recomendación

IA Todos los pacientes con hipertensión arterial sistémica deberán tener un control de la presión arterial entre 140/90 mmHg o 130/80 mmHg en el caso de presentarse Diabetes mellitus y/o insuficiencia renal.

Fuente:24,25

32

Diabetes mellitus La DM incrementa el riesgo de presentar enfermedad vascular periférica tres a cuatro veces más y duplica el riesgo de claudicación intermitente. La DM también se asocia a neuropatía periférica y disminución de la resistencia a la infección lo cual conlleva a un incremento en el riesgo de aparición de ulceración e infección del pie.34

Clase y Nivel de Evidencia Recomendación IC Todos los pacientes diabéticos con

enfermedad vascular periférica deberán tener un control estricto de los niveles de glucosa sérica con una hemoglobina glucosilada menor de 7% o 6% si es posible.

Fuente:23,24,34 Ejercicio de rehabilitación Los pacientes con claudicación intermitente experimentan isquemia reversible durante la caminata, estos síntomas resultan en limitación severa de la habilidad de caminar y de la realización de ejercicio. (Ver recomendaciones de ejercicios para claudicación intermitente en anexo correspondiente) Los mecanismos de respuesta al ejercicio, incluyen mejoría en distancia de la caminata, de la función endotelial y adaptación metabólica del músculo esquelético. Muchos estudios sugieren que la supervisión durante el ejercicio es necesaria para obtener buenos resultados.35,36 Si las lesiones arteriales están localizadas en vasos proximales (aorta terminal, iliaca, femoral) está indicada la revascularización directa. Recomendaciones para la terapia de ejercicios en la claudicación intermitente.


Recomendación

IA El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial periférica.

IA Los programas más efectivos emplean una banda sin fin o caminadora que sean de intensidad suficiente para inducir la claudicación, seguida del reposo, en el transcurso de una sesión de 30-60 minutos. La rutina de ejercicio se debe instituir bajo supervisión, de forma metódica y progresiva Se deben realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por semana durante 3 meses y realizar evaluación médica.

Fuente:23,24,37

33

Agentes Antiagregantes plaquetarios El ácido acetilsalicílico es efectivo a dosis de 80 a 150 mg al día en pacientes con enfermedad vascular periférica que además tienen evidencia clínica de otra enfermedad cardiovascular (enfermedad carotídea o coronaria). Pronóstico del paciente con claudicación intermitente bajo tratamiento. El pronóstico general es bueno y se asocia directamente a una elevación del ITB* y disminución de los factores de riesgo. Se ha encontrado que de los pacientes con claudicación que suspendieron el tabaquismo, solo el 8% persistieron con dolor comparado con el 21% de los que continuaron fumando.31,32 El ejercicio realizado a través de un programa con supervisión, aumenta el tiempo de caminata en 180% y la distancia en 120%. De todos los pacientes bajo tratamiento, el 25% tendrá aumento de los síntomas a 10 años, y solo el 1 al 3.3% serán sometidos a amputación.23,24 Criterios para referir al paciente con enfermedad arterial periférica al segundo nivel (cirugía general o angiología).


Recomendación

IC Pacientes con EAP sintomáticos sin respuesta favorable a las recomendaciones sobre el manejo de factores de riesgo y cambio de estilos de vida.

Fuente: 23,24 4.9 Vigilancia médica en el primer nivel de atención Los pacientes que tengan buena respuesta al manejo establecido por el segundo nivel de atención deben ser manejados por el médico familiar, el cual vigilará las condiciones generales del paciente y el control de la comorbilidad agregada como Diabetes mellitus y/o hipertensión arterial sistémica. (Ver guías específicas) El profesional debe indicar y supervisar junto con el equipo sanitario acciones de educación y promoción de la salud enfocadas a disminuir el consumo de tabaco, incorporar la práctica de ejercicio físico en la vida diaria, además de establecer un plan de alimentación y acciones de higiene general y postural.

34

4.10 Tratamiento medico en segundo nivel 4.10.1 Medicamentos con evidencia de utilidad clínica en pacientes con

enfermedad arterial periférica de miembros inferiores Cilostazol. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con actividad vasodilatadora, metabólica y antiagregante plaquetaria, el beneficio de este medicamento ha sido reportado en 6 meta análisis distintos. El tratamiento con cilostazol también resulto en una mejoría significativa de la calidad de vida evaluada a través de los instrumentos; Walking Impairment Questionnaire (WIQ)38 y Short Form-36 Health Survey (SF-36).39 Dentro de los efectos secundarios se encuentra cefalea, diarrea y palpitaciones. Debido a que este medicamento es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, no debe de administrarse a pacientes con evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva ya que teóricamente contribuye a una mayor mortalidad.40,41,42,43,44,45,46 Carnitina y propionil L-carnitina Los pacientes con enfermedad arterial periférica desarrollan anormalidades metabólicas en el músculo esquelético de las extremidades inferiores. Por lo que la claudicación intermitente no es simplemente el resultado de una reducción del flujo de sangre arterial, las alteraciones en el metabolismo del músculo esquelético son parte de la fisiopatología de la enfermedad. La L-carnitina y el propionil L.-carnitina (ésta última más efectiva que la primera) interactúan con el metabolismo oxidativo del músculo esquelético (al aumentar de manera directa la generación de molas de ATP –Adenosin Tri Fosfato- favoreciendo la movilización de fracciones de cadenas de ácidos grasos insaturados del citosol a la mitocondria) y se asocia con un mejoramiento de rutinas de ejercicio al promover de manera más eficiente el metabolismo aerobio de músculo estriado. Este medicamento también demostró mejoría al evaluar calidad de vida con efectos colaterales mínimos.47,48 Estatinas. Son medicamentos cuya acción farmacológica consiste en disminuir los niveles de lípidos séricos. Los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen anormalidades en la función endotelial y metabólicas secundarias a la ateroesclerosis que pueden mejorar con la terapia de estatinas. Aunque los resultados son preliminares, muchos estudios han confirmado los efectos favorables de las estatinas en relación a la realización de ejercicio.49,50 Pentoxifilina: La pentoxifilina reduce los niveles de fibrinógeno, disminuye la viscosidad deformando la estructura de los glóbulos rojos y blancos. Mientras que los primeros estudios demostraron que la pentoxifilina mejoraba la capacidad de realizar ejercicio, estudios más recientes demostraron que la pentoxifilina no es más efectiva que el placebo en mejorar la distancia de caminata. Varios

35

metanálisis han concluido que la pentoxifilina se asocia con una modesta mejoría en la caminata, pero los beneficios clínicos totales son cuestionables.51,52 En otros estudios los resultados del beneficio clínico del uso de la pentoxifilina no fueron concluyentes. Agentes Antiagregantes plaquetarios El ácido acetilsalicílico mejora las tasas de permeabilidad de pacientes sometidos a revascularización y/o angioplastía de extremidades inferiores, retrasando la progresión de EAP. Es útil en el tratamiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia arterial periférica en tanto reduce los riesgos de eventos cardiovasculares con una eficacia establecida. Sin embargo no hay estudios que muestren beneficio en el tratamiento de la claudicación intermitente.53,54,55,56 El clopilogrel es otro de los antiagregantes plaquetarios que debe usarse especialmente si existe intolerancia o alergia a salicilatos.57 Vasodilatadores. Fueron los primeros agentes farmacológicos para tratar la claudicación intermitente, e incluían medicamentos que inhibían el sistema nervioso simpático (bloqueadores alfa), vasodilatadores (papaverina) agonistas β2 adrenérgicos (nilhidrina), bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino) e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Todos estos medicamentos no han demostrado tener eficacia clínica en estudios aleatorizados controlados.58

Hay muchas razones para sustentar el porqué los vasodilatadores no son efectivos en el tratamiento de la claudicación intermitente, incluyendo la posibilidad de que estos creen un fenómeno de robo al dilatar los vasos en tejidos normalmente perfundidos haciendo que este desplazamiento en la distribución del flujo sanguíneo sea lejos de los músculos irrigados por las arterias obstruidas, aumentando la isquemia tisular. Prostaglandinas: La administración intravenosa de prostaglandinas (PGE1) ha mostrado efectos positivos en la realización de rutinas de ejercicio. Estudios realizados con Beraprost por vía oral no muestran consenso en relación a su uso para el manejo de la claudicación. Una de sus limitantes terapeúticas es su acción transitoria, de corta duración. Por lo tanto no hay evidencia que apoye su uso en la claudicación intermitente.59

Blufomedil: Tiene un efecto alfa-1 o 2 adrenolítico que resulta en vasodilatación, tiene efectos antiagregantes plaquetarios, mejora la deformidad de la estructura del glóbulo rojo y tiene un débil efecto calcio antagonista. Dos estudios pequeños han demostrado efectos marginalmente positivos sobre la mejoría en la realización de ejercicio.

36

Hasta el momento no hay evidencia suficiente que justifique el uso de este medicamento.60 Otros medicamentos: Ninguno de los siguientes medicamentos ha probado ser útil en el tratamiento de la claudicación intermitente en pacientes con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores: vitamina E, ácidos grasos omega 3, Ginko biloba, disminución de los niveles de homocisteína.61 Recomendación farmacológica para síntomas de claudicación intermitente


Recomendación

IA Un tratamiento de cilostazol a una dosis de 100 mg dos veces al día por un periodo de 3 a 6 meses debe ser la primera línea de la farmacoterapia para el alivio de los síntomas de claudicación, ya que la evidencia demuestra una mejoría tanto en el ejercicio como en la calidad de vida. Está contraindicado en pacientes con falla cardiaca.

IIbC La pentoxifilina (400mg tres veces al día durante 6 meses) puede ser considerada como una alternativa después del cilostazol para mejorar la distancia de caminata en pacientes con claudicación intermitente. En nuestro medio esta sería la primera opción de tratamiento dado que no contamos por el momento con cilostazol.

IA Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica, con o sin historia de otra enfermedad cardiovascular deberán de ser medicados con antiagreantes plaquetarios a largo plazo para reducir los riesgos de morbi-mortalidad cardiovascular

IA El ácido acetilsalicílico es efectivo a dosis de 80 a 150 mg al día en pacientes con enfermedad vascular periférica que además tienen evidencia clínica de otra enfermedad cardiovascular (enfermedad carotídea o coronaria)

IB El clopidogrel a dosis de 75mg al día es efectivo para reducir eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática, con o sin evidencia clínica de enfermedad cardiovascular.

Fuente 23,24

37

4.10.2 Tratamiento quirúrgico de la enfermedad Arterial periférica en el segundo nivel de atención

Simpatectomía lumbar. Indicaciones de simpatectomía lumbar.

• Distrofia simpática refleja. • Lesión por congelamiento. • Ulceras isquémicas en pacientes con tromboangeítis obliterante, sin

posibilidades de revascularización. • Ulceras isquémicas sin posibilidades de revascularización.

Recomendaciones para la realización de simpatectomía lumbar en el segundo nivel de atención.


Recomendación

IB La intervención quirúrgica está indicada en individuos con síntomas de claudicación intermitente que causan un deterioro funcional significativo y que limita de manera importante su vida profesional o su estilo de vida y que no han respondido a un programa de ejercicio y/o farmacoterapia y que no tienen posibilidades de revascularización directa.

IIIB La intervención quirúrgica no se recomienda como medio de prevención de la progresión de la enfermedad de claudicación intermitente a isquemia crítica

Fuente: 23,24

En los Hospitales de 2º. Nivel donde se cuente con el especialista en angiología se podrá realizar el procedimiento de revascularización teniendo en cuenta los criterios de lesiones anatómicas que se describen en las recomendaciones del tercer nivel.

38

4.10.3 Criterios de referencia para el manejo en el tercer nivel de atención En caso de que el paciente no responda a la terapia y manejo establecido por el médico especialista en segundo nivel deberá enviarse al servicio de angiología del hospital de tercer nivel.

4.11 Valoración por el tercer nivel de atención Es importante que el angiólogo evalúe la posibilidad de que el paciente mejore con tratamiento quirúrgico. Si esto es así a los criterios anteriormente descritos para el diagnóstico en primero y segundo nivel de atención se deben incorporar los estudios que se detallan a continuación:

Angiografía Método invasivo que presupone la introducción al árbol arterial de guías, catéteres y medio de contraste que permite definir las condiciones de la luz arterial. Es considerado el estándar de oro para definir la anatomía vascular normal y patológica definitiva para la evaluación anatómica de EAP. Dada la existencia y el avance tecnológico de métodos diagnósticos menos invasivos estos últimos son preferibles para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica, sin embargo mantiene su estatus de estándar de oro en las situaciones en que se contempla un procedimiento de revascularización.62,63,64

Recomendaciones sobre el abordaje de la Angiografía


Recomendación

IB La angiografía con medio de contraste provee información detallada acerca de la anatomía arterial y es recomendada en la evaluación de los pacientes con enfermedad arterial periférica cuando se contempla un procedimiento de revascularización.

IB Es considerada el “estándar de oro” de los exámenes imagenológicos.

IB Una historia de reacción al medio de contraste debe ser documentada.

IA La angiografía con sustracción digital está recomendada para estudios angiográficos contrastados, porque esta técnica permite captar imágenes con mayor detalle comparados con los estudios de angiografía convencional.

39

IB Los pacientes con insuficiencia renal crónica deben ser hidratados antes de ser sometidos a una angiografía de contraste.

IIa B Se recomienda el tratamiento con n-acetilcisteína previo a la angiografía de contraste en pacientes con insuficiencia renal crónica (creatinina sérica mayor de 2mg/dl).

Fuente: 23,24

Angiotomografía Es un estudio útil para valorar la Enfermedad Arterial Periférica en su extensión y la presencia de estenosis significativa, útil para seleccionar pacientes candidatos a manejo endovascular o de revascularización quirúrgica, útil para proporcionar información diagnóstica de tejidos adyacentes, y principalmente en casos de aneurismas, atrapamiento poplíteo y enfermedad quística adventicia.65

Recomendaciones sobre el abordaje de la Angiotomografía


Recomendación

IIb B

La angiotomografía puede ser considerada para ubicar la localización anatómica y la presencia de estenosis significativa en pacientes con enfermedad arterial periférica de extremidades inferiores.

IIb B La angiotomografía de las extremidades inferiores puede ser considerada como un sustituto en pacientes con contraindicación para la realización de resonancia magnética o arteriografía convencional.

Fuente 23,24 Angiografía por Resonancia Magnética La validez diagnóstica de la angiografía por resonancia magnética ha sido reportada en varios estudios.62 Una revisión sistemática muestra que la angiografía por resonancia magnética puede detectar estenosis mayores del 50% y es costo efectiva en comparación con la angiografía digital cuando ambas tecnologías se encuentran disponibles.

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Recomendaciones sobre el abordaje Angiografía por Resonancia Magnética.


Recomendación

IA La angiografía por resonancia magnética de las extremidades es útil para el diagnóstico de la localización anatómica y el grado de estenosis de la enfermedad arterial periférica67.

IA La angiografía por resonancia magnética de las extremidades es útil en la selección de pacientes con enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores candidato a una intervención endovascular.

Fuente 23,24 El angiólogo debe tomar en cuenta la clasificación del tipo de lesiones para definir la técnica quirúrgica más apropiada. Clasificación del tipo de lesiones (características anatómicas) Las características anatómicas son un factor decisivo en el éxito y la permeabilidad de la reconstrucción arterial. Las lesiones se clasifican de acuerdo al segmento y la longitud afectada, las lesiones de flujo de entrada o enfermedad aortoiliaca. (Figura 1) Lesiones tipo A

1. Estenosis unilateral o bilateral de la arteria iliaca común. 2. Estenosis unilateral o bilateral corta (menor de 3 cm.) de la arteria iliaca

externa. Lesiones tipo B

1. Estenosis corta (menor de 3 cm.) de la aorta infra-renal. 2. Oclusión unilateral de la arteria iliaca común. 3. Estenosis única o múltiple de 3 a 10 centímetros que involucra la arteria

iliaca externa sin extenderse hacia la arteria femoral común. 4. Oclusión unilateral de arteria iliaca externa que no involucra los orígenes

de la arteria iliaca interna o la arteria femoral común. Lesiones tipo C

1. Oclusión bilateral de arteria iliaca común. 2. Estenosis de 3 a 10 centímetros de longitud de la arteria iliaca externa sin

extensión a la arteria femoral común. 3. Estenosis de arteria iliaca externa con extensión a arteria femoral común. 4. Oclusión de arteria iliaca externa que involucra el origen de la arteria iliaca

interna y arteria femoral común.

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5. Oclusión unilateral de arteria iliaca externa calcificada involucrando o no el origen de la arteria iliaca interna y arteria femoral común.

Lesiones tipo D 1. Oclusión aortoiliaca infra-renal. 2. Enfermedad difusa que involucra aorta y ambas arterias iliacas. 3. Estenosis múltiples difusas que involucra la arteria iliaca común, externa y

arteria femoral común. 4. Oclusión unilateral de arteria iliaca común y arteria iliaca externa. 5. Oclusión bilateral de la arteria iliaca externa.

La clasificación de las lesiones está basada en las guías elaboradas por el grupo de trabajo de la Conferencia Transatlántica,3 y reflejan las innovaciones tecnológicas de los años recientes: Clase y nivel de evidencia Recomendación

IB

Lesiones tipo “A” son aquellas que han demostrado tener excelentes resultados con terapia endovascular. Lesiones tipo “B” ofrecen resultados suficientemente buenos con terapia endovascular y en ellas se prefiere la revascularización por esta vía. Lesiones tipo “C” la cirugía convencional produce resultados superiores que la alternativa endovascular y esta se recomienda solo en pacientes de alto riesgo. Lesiones tipo “D” no han demostrado buenos resultados con tratamiento endovascular y los pacientes deben de ser considerados para cirugía abierta.

Fuente 23,24 4.12 Revascularización La decisión del mejor método de revascularización resultara de un cuidadoso análisis del balance entre el riesgo asociado a la intervención específica y el grado y durabilidad de la mejoría que puede esperarse de la intervención. Los resultados de la revascularización dependen de la extensión de la enfermedad, que determina tanto el flujo de entrada como el flujo de salida, y la longitud del segmento a revascularizar. Existen en la actualidad diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico: por un lado los procedimientos endovasculares, que incluyen la angioplastía con

42

colocación o no de férulas internas (stent), la trombolisis y la trombectomia mecánica percutánea; por otra parte tenemos el tratamiento quirúrgico, principalmente la interposición de puentes arteriales (By-pass).68 Pronóstico del paciente sometido a revascularización exitosa por enfermedad arterial periférica El objetivo de la cirugía es la eliminación de las manifestaciones clínicas de la EAP severa de la extremidad inferior, como dolor en reposo, úlceras isquémicas o gangrena distal, así como disminuir el riesgo de pérdida de la extremidad. La permeabilidad de un injerto arterial varía de acuerdo a su localización anatómica, su material y la calidad de los vasos sanguíneos del paciente. Tenemos por ejemplo que la permeabilidad de un injerto aortoiliaco a 5 años es del 89%-92% y para uno femoro-tibial con vena autóloga es del 70%.23,24,69,70,71,72,73,74,75 , Al igual que en el sector aortoiliaco cuando se encuentre un paciente que presenta lesiones en las cuales tanto la alternativa endovascular como la cirugía tradicional nos brinden las mismas posibilidades de éxito se debe de preferir la opción endovascular; asi mismo esta opción deberá de ser considerada en pacientes en quienes el riesgo anestésico quirúrgico impida la realización de un procedimiento quirúrgico tradicional. El tratamiento convencional con la colocación de un injerto aorto-bifemoral, tiene una permeabilidad a largo plazo mayor que las técnicas endovasculares actuales; sin embargo se acompaña también de una mayor mortalidad, complicaciones trans y post operatorias y un tiempo de incapacidad más prolongada. La tasa de éxito de la angioplastia percútanea en lesiones tipo A es en promedio del 90%, siendo del 100 % cuando la lesión es una estenosis focalizada, y disminuye a 80%-85% con oclusiones largas.76 Al comparar la angioplastia percutánea simple contra la colocación de “Stent” se encontró en un metaanálisis que esta última modalidad tuvo una tasa de permeabilidad a los 4 años de 77% comparado con 68% de la angioplastia percutánea y se detectó una disminución del riesgo relativo de 39% con la colocación del “Stent”.77,78,79,80

4.12.1 Revascularización infrainguinal En el sector femoro-poplíteo la clasificación que nos asiste en la toma de decisión quirúrgica divide a la extensión de la enfermedad en 4 tipos de lesiones (Figura 2) de acuerdo a la TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). 24 Clasificación anatómica Lesiones tipo TASC A

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Estenosis única menor de 10 centímetros en arteria femoral superficial. Oclusión única menor de 5 centímetros en la arteria femoral superficial. Lesiones tipo TASC B

• Lesiones múltiples (estenosis u oclusiones) cada una menor de 5 centímetros en la arteria femoral superficial.

• Estenosis u oclusión menor de 15 centímetros que no involucra la arteria poplítea infragenicular.

• Lesiones únicas ó múltiples de arteria femoral superficial, con oclusión de vasos tibiales, para aumentar ó preservar flujo de entrada a un puente distal.

• Lesiones calcificadas severamente menores de 5 centímetros. • Estenosis única de arteria poplítea.

Lesiones tipoTASC C

• Estenosis u oclusiones múltiples con una longitud total de más de 15 centímetros.

• Estenosis u oclusiones recurrentes que requieren de tratamiento después de dos intervenciones endovasculares.

Lesiones tipo TASC D Oclusión de arteria femoral superficial más de 20 centímetros de longitud. Oclusión de arteria poplítea y de los vasos tibiales a nivel de la trifurcación. 4.13 Tratamiento Endovascular Es el tratamiento de elección en las lesiones tipo A y el preferido en las lesiones tipo B 4.14 Cirugía de Derivación (BY PASS) Esta indicado en las lesiones tipo C en un paciente con un riesgo quirúrgico aceptable, el tratamiento de preferencia será la derivación aortobifemoral. En las lesiones tipo D el tratamiento de elección es la interposición de un injerto aortobifemoral.

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Recomendaciones para la revascularización aortoiliaca.


Recomendación

IB En situaciones en donde la revascularización endovascular y la quirúrgica de una lesión causante de síntomas de claudicación intermitente determinen la misma mejoría de los síntomas a corto y largo plazo, se debe de preferir la alternativa endovascular.

IB En las lesiones tipo TASC A, el tratamiento de elección es el endovascular. En las lesiones tipo TASC B, el tratamiento preferido es (en) endovascular. En las lesiones tipo TASC C, en un paciente con un riesgo quirúrgico aceptable el tratamiento de preferencia será la derivación aortobifemoral. En las lesiones tipo TASC D, el tratamiento de elección es la interposición de un injerto aortobifemoral.

IB En situaciones de alto riesgo quirúrgico cardiológico o pulmonar o en presencia de un abdomen hostil y en lesiones tipo C y D se puede optar por la reconstrucción extra-anatómica utilizando una derivación axilofemoral o fémoro-femoral cruzada

IB La endarterectomia iliaca, angioplastia con parche o derivación iliofemoral en caso de flujo de entrada aórtico normal puede ser utilizada para el tratamiento de enfermedad unilateral y combinada con una derivación fémoro-femoral cruzada para el tratamiento de enfermedad bilateral si el paciente no es buen candidato para una derivación aortobifemoral.

IB La derivación axilo- bifemoral está indicada para el tratamiento de pacientes con enfermedad aortoiliaca extensa y que no son candidatos a ningún otro tipo de intervención.

Fuente: 23,24

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Recomendaciones para la revascularización infainguinal Clase y Nivel de Evidencia

Recomendación

IA El tratamiento endovascular es el de elección en lesiones tipo TASC A y D. El tratamiento endovascular en el preferido en lesiones tipo TASC B y C.

IA Los puentes arteriales a la arteria poplítea alta deben ser construidos con vena safena mayor cuando sea posible o vena autóloga.

IB La arteria más distal con flujo continuo y sin estenosis mayor de 20% debe ser utilizada como sitio donador para un puente distal.

IB La arteria tibial ó pedia capaz de sustentar un flujo continuo al pie debe ser utilizada como sitio distal de anastomosis.

IB Las derivaciones femorotibiales deben de ser construidas con vena autóloga.

IB La derivación compuesta secuencial, femoro-poplítea / tibial o una derivación a un segmento aislado de poplítea se considera adecuado cuando no es posible otro tipo de revascularización o no se cuenta con vena autóloga adecuada.

IB Si no hay vena autóloga disponible, un conducto sintético puede ser utilizado en una derivación femorotibial, si la amputación es inminente

IIa B Pueden utilizarse injertos de material sintético elaborados con politetrafluoroetileno (PTFe) para construir una derivación infrapoplítea cuando no haya vena autóloga disponible.

IB En individuos con enfermedad de flujo de entrada (aorto-iliaca) combinada con lesiones de flujo de salida (femoro-poplítea), deben ser tratadas primero las lesiones de entrada.

IB En individuos con enfermedades combinadas en quienes persisten datos de infección distal y síntomas después de haber recibido un procedimiento para mejorar el flujo de entrada deben ser sometidos a un procedimiento secuencial o de salida.

IIb B En pacientes menores de 50 años la efectividad del tratamiento quirúrgico es poco clara, debido a una naturaleza más agresiva de la ateroesclerosis y una menor tasa de permeabilidad de la reparación quirúrgica.81

Fuente: 23,24

46

4.15 Isquemia crítica En los pacientes con riesgo para isquemia crítica (aquellos con diabetes, neuropatía, insuficiencia renal crónica o infección) la probabilidad de una amputación supracondílea es del 39%. A esto se suma una mortalidad perioperatoria del 4%-30% y una morbilidad perioperatoria del 30-37%, en donde las principales afecciones son el infarto al miocardio, el evento vascular cerebral y la infección de la herida. Las esperanzas de rehabilitación son menores en cuanto más alto sea el nivel de amputación; en las mejores condiciones se llegan a rehabilitar el 50%-100% de todos los pacientes con amputación infracondílea, y solo el 10%-30% de los pacientes con amputación supracondílea. En los pacientes a los que no se logra hacer una revascularización 40% son amputados en un lapso de 6 meses y 20% fallecen.82,83,84,85

4.15.1 Formas de presentación de la isquemia crítica. Formas de presentación de la isquemia crítica Dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por evidente patología arterial obstructiva de las extremidades que no mejora por más de 2 semanas. Los criterios hemodinámicos para el diagnóstico de isquemia crítica son:

Criterios hemodinámicos para el diagnóstico de isquemia crítica Signos y síntomas Criterios hemodinámicos Valores

Dolor en reposo Presión a nivel maleolar <50 mmHg

Presión del primer dedo <30 mmHg Ulcera isquémica o necrosis

Presión a nivel maleolar <70 mmHg

Presión del primer dedo <50 mmHg Fuente 23,24

47

Recomendaciones para el abordaje del paciente con isquemia crítica de la extremidad inferior.


Recomendación

IC Los pacientes con isquemia crítica de la extremidad inferior deben ser sometidos a una evaluación expedita y tratamiento de los factores de riesgo que aumentan el riesgo de amputación.

IB A los pacientes con isquemia crítica de la extremidad inferior en los que se anticipa una cirugía abierta se les debe realizar valoración del riesgo cardiovascular.

IC A los pacientes con historia previa de isquemia critica de la extremidad inferior o que han sido tratados exitosamente para isquemia crítica, deben ser evaluados al menos 2 veces por año por un especialista vascular debido a la relativamente alta incidencia de recurrencia.

IB A los pacientes con riesgo para isquemia crítica (ITB menor de 0.4 en los pacientes no diabéticos, o cualquier diabético con EAP conocida) se les debe realizar inspección regular del pie para detectar signos objetivos de isquemia crítica.

IC El pie debe ser examinado directamente sin zapatos ni calcetines a intervalos regulares después de un tratamiento exitoso para isquemia crítica. Se recomienda una evaluación mensual por el médico tratante y una autoevaluación diaria.

IB Los pacientes con isquemia crítica y signos de ateroembolismo (piel marmórea), síndrome de dedo azul deben ser evaluados para enfermedad aneurismática (p. e., aneurismas de aorta abdominal, poplíteo o de la arteria femoral común).

IB Se deben iniciar antibióticos sistémicos en forma temprana en los pacientes con isquemia crítica, portadores de úlceras con evidencia de infección. Se recomienda dar tratamiento inicial con dicloxacilina 500mg cada 6 horas durante 10 días. En casos complicados con úlceras crónicas y resistencia al tratamiento inicial, realizar cultivo con antibiograma.

IB Los pacientes con isquemia crítica y pérdida de piel deben ser referidos a personal de la salud especializados en el manejo de heridas

Ia A Estudios con prostanoides sugieren mejoría en el cierre de la úlcera isquemica y reducción en el riesgo de amputaciones.

Fuente 23,24

48

4.16 Farmacoterapia para la isquemia crítica de miembros inferiores. Cuando la cirugía convencional o endovascular técnicamente no es posible realizarlas, la pregunta es si existe algún tratamiento médico que lo controle. Prostanoides Previenen la activación leucocitaria y plaquetaria, y protegen al endotelio vascular. Este medicamento se administra parenteralmente durante 6 a 8 semanas. Los efectos colaterales son rubor, cefalea, hipotensión transitoria; tres estudios muestran beneficios en la reducción del tamaño de la úlcera con el uso de PGE1, pero estos no mostraron resultados favorables en otros puntos terminales. Un metaanálisis demostró que los pacientes en tratamiento activo tienen un porcentaje de 55 a 35% de sobrevivir y conservar ambas piernas durante un período de seguimiento. En la práctica clínica, las prostaglandinas demostraron beneficio en el 40% de los pacientes en quienes la revascularización no es posible, predecir la respuesta del paciente al uso de estos medicamentos es difícil por lo que los prostanoides son raramente utilizados.86,87 Los efectos de la prostaglandina E1 (PGE1) han sido estudiados en diversos ensayos clínicos tanto en los EEUU como en Europa, en algunos ha demostrado cierto éxito en la cicatrización de heridas y salvamento de extremidad, sin embargo este efecto positivo no se ha corroborado en ensayos clínicos controlados y no existe evidencia de utilidad de estos fármacos en claudicación intermitente o en isquemia critica.23,88,89 Vasodilatadores: No son útiles ya que en forma primaria incrementan el flujo hacia los tejidos no isquémicos. Antiagregantes plaquetarios A pesar de que el tratamiento a largo plazo con ácido acetilsalicílico y ticlopidina pueden reducir la progresión de la ateroesclerosis femoral y tener efecto benéfico sobre la permeabilidad de “By-Pass” periféricos (derivaciones), no hay evidencia de que estos medicamentos mejoren los resultados de la isquemia crítica de los miembros inferiores. Como en todos los pacientes con enfermedad vascular periférica, los antiagregantes plaquetarios, reducen el riesgo de eventos vasculares. 0

49

Anticoagulantes. La heparina no fraccionada, frecuentemente se utiliza como profilaxis y como tratamiento adjunto a los procedimientos vasculares quirúrgicos, pero no así para los síntomas de la claudicación intermitente o la isquemia crítica de miembros inferiores. Una revisión sistematica de Cochrane no encontró beneficio alguno derivado del tratamiento con heparina convencional, de bajo peso molecular o anticoagulantes orales en el paciente con claudicación intermitente o con isquemia crítica.90

Cámara hiperbárica Una revisión de Cochrane. Concluyó que la terapia hiperbárica reduce significativamente el riesgo de amputación mayor en pacientes con úlceras diabéticas, sin embargo los resultados deben ser cuidadosamente interpretados, por lo tanto, dado la ausencia de beneficios probados, y el alto costo, la terapia no es generalmente recomendada. No obstante, la cámara hiperbárica puede ser considerada en pacientes con úlceras isquémicas que no responden o no son candidatos a revascularización.91 Neuroestimulación Una revisión de Cochrane92 concluyó que la estimulación del cordón espinal, fue significativamente mejor comparada con el tratamiento conservador para mejorar el salvamento de la extremidad en pacientes que no tenían posibilidad de ser sometidos a revascularización. 4.16.1 Tratamiento trombolitico Los estudios sobre el uso de terapia trombolítica en los pacientes que presentan isquemia ha desmostrado ser efectiva. La ventaja es que ofrece una alternativa de más bajo riesgo que una cirugía abierta en pacientes con comorbilidades severas.93,94,95,96,97,98,99

50

Clase y Nivel de

Evidencia Recomendación

IA La trombolisis dirigida por cateter es un tratamiento efectivo y benéfico en pacientes con insuficiencia arterial crónica agudizada en etapa rutherford I y IIa de menos de 14 días de evolución

IIa B Los dispositivos de trombectomia mecanica pueden ser utilizados como terapia coadyuvante para la insuficiencia arterial crónica agudizada debido a oclusión arterial periferica.

Fuente 23,24

4.17 nivel óptimo de amputación en un paciente con isquemia crítica Los objetivos de una amputación son liberar al paciente del tejido infectado, necrótico y el dolor en la extremidad, conseguir una herida que cicatrice adecuadamente y buscar un muñón residual adecuado para una prótesis. Debe buscarse en la medida de lo posible, el nivel más distal de la amputación, esto considerando que entre más distal, la cantidad de energía para su rehabilitación y desplazamiento será menor. Dentro de los factores a considerar es el estado de la piel, llenado capilar, condición de los músculos, así como la presencia o ausencia de proceso infeccioso, la presencia de pulso inmediatamente arriba del sitio de amputación, lo que favorece la cicatrización. Algunos investigadores mencionan una mala cicatrización cuando existen presiones menores de 50 mmHg en tobillo y a nivel digital menores de 15 mmHg. Medir la presión transcutánea de oxígeno con un electrodo permite valorar la viabilidad de la piel en el sitio de amputación y se considera cicatrización en 90% de los casos cuando esta tiene un valor mínimo de 35 mmHg. La presión de perfusión de la piel con fotopletismografía cuando es mayor de 20 mmHg cicatriza en 90% de los casos y cuando es mediante láser doppler debe de ser mayor de 30 mmHg.100,101,102,103

51

Indicación para amputar a un paciente con dolor isquemico de reposo

�� Cuando con los estudios de imagen actuales no es posible evidenciar vasos distales en las extremidades para una revascularización.

�� En la presencia de necrosis extensa del pie/pierna, en una pierna inmovilizada o contractura de flexión.

�� Con enfermedad terminal o expectativa de vida limitada por enfermedades concomitantes en pacientes con isquemia de las extremidades.

�� Pacientes incapacitados por causas diferentes a la patología arterial, para caminar.

�� Un ITB menor de 0.3, indica que las posibilidades de salvamento de la extremidad son bajas y es indicado realizar una amputación primaria (aquella que se realiza en paciente con isquemia de miembros inferiores sin antecedente previo de revascularización). Las úlceras y lesiones necróticas extensas son las principales causas de amputación.,

Pronóstico de un paciente sometido a amputación por enfermedad arterial periférica.


Recomendación

IIb C Debido a la alta asociación de factores de riesgo cardiovasculares el pronóstico es malo, y varía de acuerdo al nivel de amputación. La sobrevida a 5 años en los pacientes con amputación infracondílea es del 57%

Fuente 23,24

52

5. Definiciones operativas Enfermedad arterial periférica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada la cual afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se caracteriza por una obstrucción parcial o total de la luz arterial por placas de ateroma que inician desde la íntima, las cuales provocan cambios hemodinámicas a nivel del flujo sanguíneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos. Índice tobillo-brazo: es el cociente entre la presión sistólica a nivel de tobillo con la presión sistólica braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decúbito supino. Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de ondas de ultrasonido y análisis espectral permite conocer información anatómica y hemodinámica del vaso interrogado. Claudicación intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de músculos específicos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por el ejercicio. Dolor en reposo: de la extremidad pélvica que persiste por más de 2 semanas con analgésico, que aumenta con la elevación y aminora con el declive a pesar de estar con tratamiento farmacológico. Isquemia crítica: la presencia de dolor en reposo, úlcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por evidente patología arterial obstructiva de las extremidades, en un lapso mayor de 2 semanas. Cirugía de revascularización: procedimiento quirúrgico que utiliza injertos autólogos o sintéticos para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio isquémico, el injerto puede seguir la distribución anatómica normal del vaso afectado o colocarse en posición extra-anatómica. Cirugía endovascular: procedimientos quirúrgicos que auxiliados por fluoroscopía y utilizando guías y catéteres especializados permiten realizar angioplastia y colocación de férulas internas (stent) al vaso para incrementar el flujo sanguíneo en un territorio isquémico. Amputación: procedimiento quirúrgico por el cual un miembro, un segmento del mismo o una parte saliente del organismo se ve separada de él. Las amputaciones pueden ser primarias que son aquellas que se realizan sin un procedimiento previo de revascularización, las secundarias son las que se realizan después de un intento de revascularización. También pueden ser menores o mayores; se considera menor a la amputación de dedos y antepié que usualmente no requieren

53

rehabilitación u órtesis complejas para que el paciente sea independiente las mayores van desde el nivel infracondíleo hasta la desarticulación y requieren de un programa intenso de rehabilitación y órtesis complejas, y no permiten la total reincorporación del enfermo a la vida productiva. Amputación mayor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento de la extremidad a nivel supra o infracondíleo. Amputación menor: procedimiento quirúrgico que implica la resección parcial de un segmento distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana) Abreviaturas: DM = Diabetes mellitus

HTAS = Hipertensión arterial sistémica

ITB = Índice tobillo /brazo

EAP = Enfermedad Arterial Periférica

IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social

OMS = Organización Mundial de la Salud

WIQ= Walking Impairment Questionnaire

SF-36= Short Form-36 Health Survey

TCPO2= Presión de Oxígeno Transcutánea

PGE1= Prostaglandina 1

TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus

54

Paciente acude a atención inicial

Identificación de factores de riesgo

con la historia clínica

¿Tiene factores de

riesgo?

Factores de riesgo:

1. tabaquismo2. dislipidemis

3. Diabetes mellitus4. HTA

Si

NoRealizar detección

oportuna en un año

Medicina Familiar Realiza examen físico vascular

BuscarAusencia de velloPiel delgada y brillanteUñas engrosadasDedos en garraAtrofia muscular en los distintos compartimientosPalidez al elevar la piernaHiperemia al dejarla en decliveGangrena seca o húmedaÚlceras en sacabocado dolorosas y secasDisminución de la temperaturaRetardo en el llenado capilarPulsos periféricos disminuídos o ausentesSoplos sobre trayecto de la arteria

Anamnesis del padecimiento

Buscar síntomas de:Claudicación intermitenteFatiga o dolor en músculos de las extremidades inferiores (pantorrilla, muslos o glúteos) inducido por ejercicio y que cede con reposo.

Pruebas específicas

Índice tobillo brazo (ITB)Sensibilidad 95%Especificidad >97%Límites del ITB:Arteriopatía Severa < 0.49Moderada 0.5 a 0.69 Leve 0.7 a 0.9

Diagnóstico diferencial

PositivoOclusión venosa severaSíndrome compartamental crónicoEnfermedades lumbares y estenosis espinalOsteoartritisEnfermedades inflamatorias de los músculosCiática

Contrarrefiere a Medicina FamiliarY valoración en 6

meses

Diagnóstico de enfermedad

arterial periférica

Refiere a interconsulta a segundo nivel cirugía generaly/o angiología

¿Requiere manejo especializado?

No

Si

Refiere a Angiología y

cirugía vascular

Pasa a Algoritmo de

manejo

¿Presencia de síntomas

sugieren EAP?

Si

No

Indicaciones sobre dieta, activación física e higiene

general

Algoritmos 1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. DIAGNÓSTICO

55

Paciente con diagnóstico de

Enfermedad Arterial Periférica

Medic@ fam iliar prescribe

indicaciones para modificar factores

de riesgo

¿Existe Mejoría?

Medidas preventivas:Suspender tabaquismo

Dieta para mantener colesterol y lípidos

Ejercicio supervisadoCaminata de 30 a 60 min

Antiagregantes plaquetarios (ASA 80 a 160 mg/día)

NO

SiContinua bajo vigilancia del

Médico Familiar

Indicaciones sobre dieta, activación física e higiene

general

Tratamiento Médico en segundo nivel:Farmacológico específicoPentoxifilina 400 mg cada 8 horasAcido Acetil Salicílico 150 mg cada 24 horas

Solicitar exámenes de QS

con colesterol triglicéridos y BH

Buscar síntomas de:Claudicación interm itenteFatiga o dolor en músculos de las extremidades inferiores (pantorrilla, muslos o glúteos) inducido por ejercicio y que cede con reposo.

Tratam iento quirúrgico para

revascularización

Valoración angiología tercer

nivel

Manejo en caso de ser revascularizable:

Revascularización quirúrgica o

endovascular.Simpatectomía lumbarNo Revascularizable:

Amputación

Envío a valoración a C irugía General y/o Angiología en

segundo nivel

Regresa algoritmo 1

¿Existe Mejoría?

NO

SiContinua bajo vigilancia del

Médico Fam iliar

Algoritmo 3 Revascularización

quirúrgica

A

ALGORITMO 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO

56

ALGORITMO 3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. MANEJO MÉDICO QUIRÚRGICO

57

Esquema 1 Historia Natural de la Enfermedad Arterial Periférica

Población con enfermedad arterial periférica (50 años o mayores)

EAP asintomática 20%-50%

Dolor atípico de la extremidad 40%-50%

Claudicación 10%-35%

Isquemia Crítica de la extremidad 1%-2%

Eventos cardiovasculares no-fatales (IM o

EVC 20%)

Empeoramiento progresivo de los síntomas

Evolución de 1 año

Mortalidad CV 25%

Amputación 25%

Vivo con 2 piernas 50%

Evolución de 5 años

CV morbilidad y mortalidad Morbilidad de la extremidad inferior

Amputación

Isquemia critica 1%-2%

Claudicación que empeora

10%-20%

Claudicación estable 70%-80%

Mortalidad 15%-30%

Causas CV 75%

Causas no CV 25%

Presentación clínica inicial

6. Anexos Sistema de Clasificación de las recomendaciones Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendación, fueron elaboradas con base en el siguiente Sistema de Clasificación. 0 Clase I Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que un

procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, útil y eficaz. Clase II Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad de

opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinión va a favor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los Evidencia /opinión.

Clase III Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un procedimiento/tratamiento no es útil/eficaz y en algunos casos puede ser nocivo.

Grado de evidencia A. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o de metanálisis. Grado de evidencia B. Datos procedentes de un único estudio ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados. Grado de evidencia C. Solo opinión consensuada de expertos, estudios de casos o normas asistenciales

59

CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. : ESTADIOS DE FONTAINE Y CATEGORÍAS DE RUTHERFORD.

Fontaine Rutherford Estado Clínica Grado Categoría Clínica

I Asintomático 0 0 Asintomático II Claudicación

leve I I Claudicación leve

IIb

Claudicación moderada a

severa

I 2 Claudicación moderada

I 3 Claudicación severa

III Dolor isquémico de reposo

II 4 Dolor isquémico de reposo

IV Úlcera o gangrena

III 5 Pérdida menor de tejidos

Gangrena IV 6 Úlcera o gangrena Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group. CUADRO 2. PORCENTAJE DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA QUE PRESENTAN CLAUDICACIÓN INTERMITENTE Asintomáticos Dolor atípico Claudicación Con diagnóstico previo de EAP

26% 62% 13%

Sin diagnóstico previo de EAP

48% 46% 6%

Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working group. CUADRO 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ÚLCERA ISQUÉMICA. Características

Úlcera en insuficiencia arterial

Úlcera en Insuficiencia venosa

Úlcera Neurotrofica (diabetes mellitus)

Localización Dedos de los pies, maléolos externos, puntos de presión

Distalmente en pierna, por encima del maléolo interno

Sobre los puntos de presión, áreas de sensibilidad disminuida por neuropatía periférica

Piel circundante Piel atrófica y brillante. Pigmentadas, a veces fibrótica.

Con hiperqueratosis y alteración en la sensibilidad

Presencia de dolor Intenso, aliviado en posición declive.

No intenso o sin dolor, alivia con la elevación de extremidad.

No dolor, es asintomático

Presencia de isquemia

Puede presentarse. Ausente. Ausente.

Evidencia de hemorragia

Poca o ninguna. Puede sangrar fácilmente. No y frecuente infección.

Morfología Pulsos disminuidos, palidez en la elevación, rubor en posición de pie,

excavada.

Edema, pigmentación ocre, exudativa

Disminución de la sensibilidad y reflejos. Deformidad del pie.

Fuente 0

60

Figura 1. Clasificación del TASC para lesiones aortoiliacas

Lesiones tipo A

• Estenosis de la AIC unilateral o bilateral • Estenosis sencilla y corta (<3 cm) de la AIE unilateral o bilateral

Lesiones tipo B

• Estenosis corta (<3 cm) de la aorta infrarrenal • Oclusión unilateral de la AIC • Estenosis simples o múltiples con un total de 3-10 cm de afección de

la AIE sin extenderse a la AFC • Oclusión unilateral de la AIE sin afectar el origen de la iliaca interna ni

la AFC

Lesiones tipo C • Oclusión bilateral de la AIC • Estenosis bilateral de la AIE de 3-10 cm de longitud sin extenderse a la AFC • Oclusión unilateral altamente calcificada de la AIE con o sin afección los

orígenes de la iliaca interna y/o la AFC

Lesiones tipo D • Oclusión aortoiliaca infrarrenal • Enfermedad difusa que afecta a la aorta y ambas arterias iliacas y requiere

tratamiento • Estenosis multiples y difusas con afección unilateral de la AIC, AIE y la

AFC • Oclusión bilateral de la AIE • Estenosis iliaca en pacientes con AAA que requieren tratamiento y no es

posible la colocación de un endoinjerto por otras lesiones, requiriendo cirugía aórtica o iliaca abierta

61

Figura2. Clasificación del TASC para lesiones femoro-poplíteas.

Lesiones tipo B

• Múltiples lesiones (estenosis u oclusión) cada una <5 cm • Estenosis única u oclusión <15 cm sin afectar la arteria

poplítea infragenicular • Lesiones únicas o múltiples en la ausencia de vasos

tibiales continuos que pudieran mejorar el flujo de entrada a una revascularización distal

• Oclusión con calcificación severa <5 cm de longitud • Estenosis poplítea única

Lesiones tipo C

• Estenosis múltiples u oclusión con un total de >15 cm con o sin calcificación severa

• Estenosis recurrente u oclusiones que necesitan tratamiento después de dos intervenciones endovasculares

Lesiones tipo D

• Oclusiones totales crónicas de la AFC o la AFS (>20cm, con afectación de la arteria poplítea)

• Oclusión total crónica de la arteria poplítea y los vasos de la trifurcación

62

Figura 3. Localización de pulsos arteriales en el pie con el doppler unidireccional.

Si la seña l no es clara y trifásica, la arteria de este brazo no debe utilizarse para m edir la presión braquial. Las señales ap lanadas o m onofásicas sugieren que e l paciente tiene enferm edad arteria l en la subclavia o ax ilar, por lo que la presión obten ida no es un dato representativo de la presión arteria l s istém ica.

63

Cuestionario 1 de la OMS/Rose para claudicación intermitente.

a) Siente dolor en alguna pierna cuando está caminando? (1) Si___ (2) No___

b) Este dolor empieza alguna vez cuando se encuentra parado o sentado (1) Si___ (2) No___

c) El dolor se localiza en la o las pantorrillas? (1) Si___ (2) No___

d) El dolor aparece cuando camina cuesta arriba o rápido? (1) Si___ (2) No___

e) El dolor aparece cuando camina a un paso normal o en lo plano? (1) Si___ (2) No___

f) El dolor desaparece alguna vez mientras se encuentra caminando? (1) Si___ (2) No___

g) Que hace cuando aparece el dolor mientras camina? (1) detenerse (2) caminar más despacio (3) continuar caminando en la misma velocidad.

h) Que pasa con el dolor si se detiene la caminata?

(1) usualmente continúa por más de 10 minutos. (2) Usualmente desaparece en menos de 10 minutos.

La definición de una clasificación positiva requiere todas de las siguientes respuestas: Si en (a, c y d) No en (b y f) Detenerse o caminar más despacio en (g) Y usualmente desaparece en menos de 10 minutos en (h) Grado 1 es igual a no en (e) Grado 2 es igual a si en (e)

64

Cuestionario 2 de Edimburgo de claudicación.

1. Siente dolor o molestia en sus piernas mientras camina? Si No No puedo caminar.

Si usted contestó SI a la pregunta no 1, por favor responda las siguientes preguntas. Si por el otro lado contestó NO, no necesita continuar.

2. Este dolor alguna vez inicia cuando se encuentra de pie o sentado? Si No 3. El dolor inicia si camina cuesta arriba o de prisa? Si No 4. El dolor aparece cuando camina a un paso normal y en lo plano? Si No 5. Que sucede con el dolor cuando se detiene? Usualmente continúa más de 10 minutos. Usualmente desaparece en menos de 10 minutos. 6. Donde siente el dolor o molestia? Marque el lugar o los lugares con una “x” en el siguiente diagrama:

La definición de una clasificación positiva requiere todas de las siguientes respuestas: SI en (1) NO en (2) SI en (3) Y “usualmente desaparece en menos de 10 minutos” en (5) Grado 1 es igual a no en (4) Grado 2 es igual a si en (4) Si estos criterios se cumplen, un claudicador definitivo es aquel que indica dolor en la pantorrilla aunque también se marque dolor en otros sitios; en un diagnóstico de claudicación atípica se hace si el dolor es marcado en el muslo o en los glúteos en ausencia de dolor en la pantorrilla. El sujeto no debe ser considerado claudicador si el dolor se localiza en los pies, las articulaciones, hueco poplíteo, espinilla, o es un dolor irradiado en ausencia de dolor en la pantorrilla.

65

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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN Dr. José Arturo Gayosso Rivera Director de UMAE HE CMN La Raza

Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel González Edición División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE (Comisionado UMAE HE MN La Raza)

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9. Comité académico

Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE División de Excelencia Clínica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos

Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos

Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica

Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos

Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos

Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos

Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia Clínica

Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la División de Excelencia Clínica

Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería

Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

guía de práctica clínica - imss.gob.mx · 4 i70.2 ateroesclerosis de las arterias de los...

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