guia de investigacion de brotes de infecciones respiratorias agudas e influenza

GUA DE INVESTIGACINDE BROTES DE INFECCIONESRESPIRATORIAS AGUDAS E INFLUENZA



DGE

Direccin General de Epidemiologa

2007

Ministerio de SaludPersonas que atendemos Personas

3GUA DE INVESTIGACINDE BROTES DE INFECCIONES

RESPIRATORIAS AGUDAS E INFLUENZA

REP

BLICA DEL PER

Ministerio de SaludDireccin General de Epidemiologa

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Diciembre - 2007

PERU/MINSA/DGE 07/023 & Serie HerramientasMetodolgicas en Epidemiologa y Salud Pblica

GUIA DE INVESTIGACIN DE BROTES DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS E INFLUENZA

4 Ministerio de Salud Direccin General de Epidemiologa

ArrascoAlegre Juan Carlos, Gmez Benavides Jorge Luis.Gua de investigacin de brotes de infecciones respiratorias agudas e influenza, Lima 2007Lima: Ministerio de Salud; Direccin General de Epidemiologa60 pp.

INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS / INFLUENZA/ PER

Serie de herramientas metodologicas N 022Ministerio de Salud del PerDireccin General de EpidemiologaCamilo Carrillo # 402, Jess Mara Lima 11Telfono 433-6140 / 330-3403Telefax 433-5428 / 433-0081 / 330-1534

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Diseo, diagramacin e impresinFS Editores S.A.C.

MINISTERIO DE SALUDALTA DIRECCIN

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

Econ. Hernn Jess Garrido - Lecca MontaezMinistro de Salud

Dr. Jos Elas Melitn Arce RodrguezViceministro de Salud

Med. Gladys Ramrez PradaDirectora General

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Elaboracin de la presente edicin:

Revisado por:

Cuidados de Edicin

Med. Jorge Gmez BenavidesEspecialista en Medicina General IntegralEspecialista en Epidemiologa de CampoCoordinador del Grupo Temtico deEnfermedades Zoonticas e Influenza

Med. Juan Carlos Arrasco AlegreEspecialista en Epidemiologa de CampoDirector de Epidemiologa de la DIRESA Tumbes

Med. Aquiles Vlchez GutarraDirector Ejecutivo de Vigilancia Epidemiolgica

Med. Paul Pachas ChvezDirector Sectorial de Respuesta anteEmergencias Sanitarias

Biol. Rufino Cabrera ChampeLic. Iliana Rojas medina



7Ministerio de Salud Direccin General de Epidemiologa

I.- FINALIDAD.

II.- OBJETIVOS.

III.- AMBITO DE APLICACIN.

IV.- PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR.

V.- CONSIDERACIONES GENERALES:5.1.- Las infecciones respiratorias agudas como problema de salud pblica.5.2.- Aspectos generales de la influenza.5.3.- Pandemias de influenza.5.4.- Fases de la pandemia por influenza segn OMS.5.5.- Conceptos bsicos en el estudio de brotes.

VI.- CONSIDERACIONES ESPECFICAS:6.1.- Razones para investigar brotes de influenza.6.2.- Objetivos de la investigacin de brotes de infecciones respiratorias

agudas e influenza.6.3.- Cuando iniciar una investigacin de brote de infecciones respiratorias o

influenza.6.4.- Acciones ante las sospecha de un probable brote de infeccin

respiratoria aguda o influenza.6.5.- Pasos para la investigacin de brotes de infecciones respiratorias

agudas e influenza.6.5.1. Paso 0.- Identificar el brote.6.5.2. Paso 1.- Prepararse para el trabajo de campo.6.5.3. Paso 2.- Establecer la existencia de un brote.6.5.4. Paso 3.- Verificar el diagnstico.6.5.5. Paso 4.- Establecer definiciones de casos y bsqueda de

casos: Definiciones de casos.

Bsqueda activa de casos.Visita a hospitales y otros sitios de atencin.Vigilancia reforzada de influenza.

6.5.6. Paso 5.- Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona.6.5.7. Paso 6.- Implementar medidas de control transitorias.

CONTENIDO


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6.5.8. Paso 7.- Plantear hiptesis.6.5.9. Paso 8.- Evaluar la hiptesis:

Obtencin de muestras para laboratorio.Confirmacin del diagnstico etiolgico del brote.Investigaciones de sanidad animal y del ambiente.

6.5.10. Paso 9.- Procesamiento y anlisis de los resultados.6.5.11. Paso 10.- Implementar medidas de prevencin y de control.6.5.12. Paso 11.- Implementar la vigilancia mejorada de infecciones

respiratorias.6.5.13. Paso 12.- Comunicacin de los hallazgos.

VII.- RECOMENDACIONES:7.1.- Pautas para la elaboracin de planes de preparacin frente a una

pandemia de influenza.7.2.- Pautas para la comunicacin en situaciones de brotes.

VIII.-ANEXOS.

IX.- BIBLIOGRAFIA.



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9GUA TCNICA DE INVESTIGACIN DE BROTES DEINFECCIONES RESPIRATORIAS E INFLUENZA

I.- FINALIDAD

II.- OBJETIVO

2.1.- Objetivo general:

2.2.- Objetivos especficos:

III.- AMBITO DEAPLICACIN

IV.- PROCESO O PROCEDIMIENTOAESTANDARIZAR

V.- CONSIDERACIONES GENERALES

5.1.- Las IRAcomo problema de salud pblica

a

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Contribuir a mejorar la capacidad de respuesta de los servicios de salud frente a brotes deinfecciones respiratorias agudas (IRA) e influenza como parte de la preparacin frente a laamenaza de pandemia de influenza.

Fortalecer la investigacin y control de brotes de infecciones respiratorias agudas(IRA) e influenza en el pas.

2.2.1. Sistematizar informacin actualizada acerca de la situacin actual de lainfluenza y el riesgo de una potencial pandemia.

2.2.2. Estandarizar los procedimientos para las investigaciones de brotes de IRA einfluenza.

2.2.3. Orientar las intervenciones para el control de brotes de IRAe influenza.

La presente gua tcnica es de aplicacin en los establecimientos del Ministerio de Salud anivel nacional y de referencia para los otros integrantes del sector salud.

Investigacin y control de brotes de IRAe influenza humana.

Las infecciones respiratorias virales agudas se encuentran entre las enfermedadesms comunes del ser humano y se estima que constituyen la mitad o ms de todas lasenfermedades agudas. Se ha calculado que dos terceras a tres cuartas partes de loscasos de enfermedades respiratorias agudas estn causadas por virus. Se conocenms de 200 virus antignicamente distintos, pertenecientes a nueve gnerosdiferentes que causan enfermedades respiratorias agudas .

En Estados Unidos, la incidencia de la infeccin respiratoria aguda (IRA) es de 3 a 5,6casos por persona por ao. Las cifras ms elevadas se observan en nios menores decinco aos (6,1 a 8,3 casos por ao). Los adultos presentan tres a cuatro casos porpersona al ao. La morbilidad por enfermedades respiratorias agudas justifica un 30 a50% de ausentismo laboral en los adultos y un 60 a 80% de las ausencias escolaresen los nios . En el pas no se conoce la real magnitud de las infecciones respiratoriassin embargo constituyen la primera causa de atencin por consulta externa en losestablecimientos de salud y la primera causa de mortalidad general .

Una proporcin considerable de estas infecciones virales afecta el tracto superior delas vas respiratorias, pero tambin pueden aparecer infecciones de la porcin inferiordel aparato respiratorio. La mayor parte de los virus respiratorios son capaces de

Ministerio de Salud Direccin General de Epidemiologa


a De aqu en adelante se denominar IRAa las infecciones respiratorias agudas.


causar ms de un tipo de sndrome respiratorio y es frecuente que en un mismopaciente haya manifestaciones de varios sndromes .

Algunas de las infecciones respiratorias, de etiologa viral principalmente, adquierengran relevancia para la salud pblica por el riesgo de ocasionar brotes, epidemias opandemias con altas tasas de letalidad. Entre estos problemas de salud pblica demayor impacto se encuentran el Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y lainfluenza aviar, que viene afectando a humanos, originada por un nuevo subtipo deinfluenza A, el H5N1, que desde el ao 2003 causa gran preocupacin. Tal es laimplicancia que tienen estos eventos respiratorios que actualmente sonenfermedades sujetas a notificacin obligatoria internacional, como se establece enel nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005) .

Segn informacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el SARS,enfermedad respiratoria grave ocasionada por un virus ARN del tipo Coronavirus, seinici probablemente a principios del mes de noviembre del ao 2002 en la provinciade Guandong de China y a partir del mes de febrero del siguiente ao se disemin adiferentes partes del mundo a travs de los viajes areos. El nmero de casosreportados durante la epidemia fue de 8437 de los cuales fallecieron 812 personas(tasa de letalidad de 9,6%) distribuidos en 32 pases, siendo China, Hong Kong,Taiwn y Singapur los que aportaron el mayor nmero de casos. En el continenteAmericano, Canad fue el pas que report mayor nmero .

El SARS alert al mundo acerca del impacto que puede tener una epidemia en unasociedad globalizada e interconectada as como la necesidad de organizar unarespuesta global coordinada, con colaboracin abierta y comprometidaespecialmente en lo que compete al intercambio de informacin y experiencias.

La Influenza es una enfermedad viral respiratoria aguda y contagiosa, afecta acualquier edad y con mayor riesgo de complicaciones en ciertos grupos como losmenores de 2 aos, mayores de 65 aos y en aquellos que tienen enfermedadescrnicas. Cuando la influenza humana es causada por un nuevo virus del tipo A,constituye una seria amenaza para la salud pblica tal como lo demuestran lasgrandes pandemias ocurridas en el siglo pasado (1918, 1957 y 1968) queocasionaron gran morbilidad y mortalidad en el mundo.

El surgimiento reciente de un nuevo subtipo de virus influenza A H5N1 que vieneoriginando grandes epizootias en aves de corral y en aves silvestres, especialmenteen pases delAsia, Medio Oriente, Europa y frica, que tiene la capacidad de producirenfermedad en humanos con elevada letalidad representa actualmente el riesgo msimportante de pandemia que afronta la humanidad, frente a la cual se vienenimplementando planes de preparacin y respuesta en todo el mundo.

Dada la importancia que tienen las IRA y el riesgo de una pandemia por un nuevosubtipo de virus influenzaA , como el H5N1, es necesario desarrollar la capacitacin yentrenamiento en todos los niveles del sistema de salud para implementar unavigilancia mejorada para detectar oportunamente los brotes y epidemias de las IRA,as como ejecutar las medidas de prevencin y control con la finalidad de reducir supotencial impacto sobre la salud pblica.

La influenza es una enfermedad aguda que afecta las vas respiratorias que esocasionada por algn tipo de virus influenza.

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5.2.- Aspectos generales de la influenza.



El virus de influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae, que incluye trestipos de virus influenza: A, B, C. Slo los dos primeros son de importancia en saludpblica porque se presentan en forma epidmica.

Morfolgicamente los virus influenza son esfricos, pleomrficos, con un tamao de80 a 120 nm de dimetro. Contienen una envoltura lipdica en la que se insertanglicoprotenas denominadas hemaglutininas (HA), neuraminidasas (NA), y unaprotena de membrana (M2).Al interior de la envoltura se ubica la protena matriz (M1)que est asociada con otra protena estructural (NS2). El genoma viral estconstituido por 8 segmentos deARN de una sola hebra de sentido negativo.

El virus de influenzaAse divide en subtipos en base a las glicoprotenas de superficie,son 16 hemaglutininas (H1-H16) y 9 neuraminidasas (N1-N9). La glicoprotena HA esuna estructura importante de destacar debido a que cumple un rol fundamental en elinicio del proceso de replicacin del virus y en ella radica, en gran parte, laespecificidad de infeccin, de especie y de tejido; la secuencia de aminocidos deregiones de su estructura est asociada con la virulencia de la cepa viral; y es elprincipal antgeno neutralizable del virus. Las epidemias de influenza estn asociadascon cambios en esta estructura antignica.

Mutaciones puntuales llevan a cambios en las protenas virales permitiendo laevasin de la respuesta inmune y la aparicin de enfermedad an en presencia deanticuerpos previos. Esta situacin es la que se ha denominado drift antignico y serelaciona con los brotes de influenza estacional. En cambio si se produce unintercambio antignico entre virus de influenza de diferentes especies conreordenamiento del genoma y generacin de un nuevo subtipo viral se produce elfennemo conocido como shif antignico que es el mecanismo como se generannuevos subtipos de virus de influenza con potencial pandmico.

Actualmente el mundo afronta una amenaza de pandemia por la emergencia de unnuevo subtipo de virus de influenza A, el H5N1, el cual viene generando grandesepizootias de aves y ocasionalmente a infectado a seres humanos con tasas deletalidad que superan el 60%.

Para la influenza A los seres humanos constituyen el reservorio para las infeccionesen personas; sin embargo los reservorios animales como los cerdos y las aves sonfuentes de nuevos subtipos humanos que posiblemente surgen por recombinacingentica. Nuevos subtipos de una cepa virulenta con nuevos antgenos de superficieocasionan influenza con potencial pandmico al diseminarse en una poblacinesencialmente no inmune.

Las aves constituyen el mayor reservorio para influenza A y juegan un rolpreponderante en la cadena de transmisin del virus, con diseminacin a otras aves ytambin a mamferos. En las aves la influenza A puede producir una infeccin de tipoasintomtica (virus de baja patogenicidad) y ocasionalmente una enfermedad conalta mortalidad (virus de alta patogenicidad).

Para los virus de influenza B y C el reservorio lo constituye el ser humano.

La transmisin respiratoria ocurre cuando la infeccin es transmitida del tracto

5.2.1. ElAgente.

5.2.2. El Reservorio

5.2.3. Modo de transmisin



respiratorio de una persona a las membranas mucosas (ojos, nariz, o boca) de otrapersona. Esto usualmente ocurre por la tos o estornudo.

La transmisin respiratoria puede ser directa, por medio de gotitas de secrecionesorales o nasales, o indirecta, por medio de superficies contaminadas o pormicrogotitas que viajan en el aire.

Los virus de influenza humana estacional se propagan principalmente depersona a persona por medio de gotitas producidas cuando una personainfectada tose, estornuda o habla. Hay limitada evidencia de que la influenzahumana estacional sea transmitida por medio del aire en general, pero latransmisin podra ocurrir durante procedimientos mdicos que generanaerosoles. La influenza humana estacional puede persistir en el ambiente (porejemplo, en superficies contaminadas) y as tambin ser propagada por mediode contacto directo o indirecto.

El mecanismo predominante es la transmisin directa ave humano y el factor deriesgo ms frecuente es la manipulacin de aves enfermas o muertas en lasemana previa al inicio de la enfermedad. Otros factores de riesgo potencialesson: el sacrificio, desplume o preparacin de aves de corral enfermas, jugar conaves enfermas, manipular gallos de ria o patos que aparentaban estar sanos yel consumir aves de corral o sus productos crudos o insuficientemente cocidos.Tambin por desplumar cisnes.

A pesar de la extensa diseminacin de las epizootias de influenza aviar H5N1 en lasaves de corral, es muy rara la enfermedad por este virus.

Se han identificado conglomerados de enfermos con influenza aviar H5N1 enhumanos con al menos dos casos relacionados epidemiolgicamente en 10 pases.El mayor conglomerado ha sido de 8 casos y ms del 90% se ha presentado entreparientes. Probablemente se ha presentado limitada transmisin de persona apersona en contactos muy cercanos y sin proteccin con pacientes severamenteenfermos. Las secreciones respiratorias y todos los fluidos corporales, incluyendo lasheces deben ser considerados potencialmente infecciosos.

En la cuarta parte de los pacientes la fuente de exposicin es desconocida y esprobable la transmisin ambiente-humano.

Tambin posee algn riesgo el consumo de productos contaminados con virus o elnadar o baarse con aguas contaminadas.

Para la influenza estacional el periodo de incubacin es breve por lo regular de uno atres das .

Para la influenza causada por virus influenza A H5N1 es de 7 das o menos y enmuchos es de 2 a 5 das .

En la influenza estacional una persona puede transmitir el virus estacional deinfluenza desde 1 da antes hasta 4-5 das luego de iniciado el cuadro clnico, y ennios pequeos e inmuno-comprometidos este perodo puede prolongarse hasta elstimo da posterior al inicio de sntomas .

Transmisin de la influenza estacional

Transmisin del virus de la influenza aviarAH5N1

5.2.4. Periodo de incubacin

5.2.5. Periodo de transmisibilidad

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7

6

7



No se ha determinado el periodo de transmisibilidad en la influenza A H5N1 enhumanos, aunque existe informacin limitada de que el ARN viral puede serdetectado en el tracto respiratorio hasta por 3 semanas .

Al surgir un subtipo nuevo, son igualmente susceptibles los nios y los adultos,excepto las personas que hayan estado expuestas en epidemias anteriores causadaspor el mismo subtipo o por otro antignicamente similar. La infeccin estimula lainmunidad contra el virus infectante especfico, pero la duracin e intensidad de lainmunidad dependen del grado de desviacin antignica y el nmero de infeccionesprevias.

Las vacunas producen respuestas serolgicas especficas contra los virus utilizados ydesencadenan respuestas de refuerzo contra cepas afines que hayan infectado alindividuo.

6

5.2.6. Susceptibilidad7

TRANSMISIN INTERHUMANA DE LA INFLUENZA ESTACIONAL

1.- Aerosoles respiratorios infecciosos

2.- Rutas de transmisin de influenza humanaA

La mayor parte del conocimiento actual de la transmisin de la influenza estacional enhumanos esta basado en estudios epidemiolgicos de la influenza humana y en algunosestudios experimentales en animales.

Las recomendaciones para prevenir y controlar la transmisin de humano a humano estnbasadas en lo siguiente:

Al toser, estornudar y hablar se pueden generar aerosoles respiratorios, los cualescontienen partculas de tamaos variables. El tamao de las partculas es determinado porla fuerza y presin involucrada en su generacin; a mayor fuerza y presin, el tamao de laspartculas son ms pequeas.

El tiempo que las partculas permanecen suspendidas en el aire est determinado porsu tamao, la velocidad de su salida, la humedad relativa y el flujo del aire. Las partculas de mayor tamao (> 5 um) tpicamente permanecen suspendidos en

el aire por un periodo de tiempo limitado y alcanzan hasta un metro de la fuente (3pies).Las partculas ms pequeas (< 5 um) se evaporan rpidamente y el residuo secoresultante (ncleo de las gotitas) se disemina a travs del flujo del aire.

Las guas de control de la infeccin frecuentemente citan un tamao de partcula de 5um como punto de referencia para distinguir entre enfermedades propagadas porgotitas (partculas de mayor tamao, > 5 um) y enfermedades propagadas portransmisin area (pequeas partculas, < 5 um).

La evidencia disponible sugiere que la transmisin del virus de la influenza humanaocurre a travs de mltiples rutas de transmisin.

Usando la actual terminologa de la transmisin, la influenza es transmitida entrehumanos va gotitas (transmisin por gotitas), por contacto directo o indirecto (transmisinpor contacto) y por aerosoles (transmisin por aire).



2.1.- Transmisin por gotitas

2.2.- Transmisin por contacto

2.3.- Transmisin por aire

Las gotitas se generan durante la tos, estornudo y al hablar. La transmisin ocurrecuando las partculas de mayor tamao (> 5 um) que contienen agentesinfecciosos que son propagados a travs del aire y se depositan en la conjuntiva,mucosa nasal o la boca de un nuevo husped. Las partculas ms grandes nopermanecen suspendidas en el aire por largos periodos; por tanto, no se requieremanejo especial del aire o la ventilacin. La transmisin por grandes gotitas hasido considerada como el principal modo de transmisin de la influenza.

La transmisin por contacto puede ocurrir a travs del contacto directo piel a piel oa travs de contacto indirecto con virus del ambiente y la inoculacin en laconjuntiva, nariz y boca, los cuales tpicamente ocurren a travs de las manoscontaminadas. El contacto directo implica un contacto piel a piel y la transferencia de

microorganismos entre una persona infectada o colonizada a un huspedsusceptible, tal como ocurre cuando el personal de salud manipula pacientes,los baa o desempea otras actividades de cuidados que requieren contactofsico. La transmisin por contacto directo tambin puede ocurrir entre dospacientes (por ejemplo, por contacto con la mano), donde uno constituye lafuente del microorganismo infeccioso y el otro el husped susceptible.El contacto indirecto implica contacto de un husped susceptible con unobjeto intermediario contaminado, usualmente inanimado tales comosuperficies contaminadas, equipos de cuidados del paciente, instrumentos,apsitos o manecillas contaminadas que no han sido limpiadas o guantescontaminados que no han sido cambiados entre pacientes.

El virus de la influenza humana sobrevive entre 24 a 48 horas en superficies noporosas y de 8 a 12 horas en tela, papel y pauelos, a 35-49% de humedad y28C. El virus puede ser transferido de superficies no porosas a las manos por 24horas y de papel a las manos por 15 minutos. Sin embargo, el virus de la influenzasolamente puede ser recuperado de las manos hasta los 5 minutos y cuando hayalta concentracin de virus. La sobrevivencia del virus de influenza tambindepende de las condiciones del ambiente.

La transmisin por aire ocurre por diseminacin de los ncleos de gotitas(partculas < 5 um, que pueden permanecer suspendidos en el aire por largosperiodos) o de partculas de polvo que contienen el agente infeccioso.

La transmisin por aire puede diseminar agentes infecciosos por corrientes deaire e inhalacin por un husped susceptible en la misma habitacin o a mayordistancia del paciente fuente, dependiendo de los factores ambientales; por lotanto se requiere manejo del aire y la ventilacin para prevenir la transmisinarea.

Es probable que algunos procedimientos generadores de aerosoles (porejemplo: intubacin endotraqueal, nebulizaciones, broncoscopa) podraincrementar el potencial para la diseminacin de ncleos de gotitas en lavecindad inmediata del paciente.



Las cepas circulantes se caracterizan por su tendencia a acumular mutacionesanuales y causar epidemias recurrentes, fenmeno conocido como drift o derivaantignica, que se presenta tanto en el virus influenza A y B. Existe otro tipo devariacin antignica, el shift o salto antignico, que se presenta solo en el virus deinfluenza A, se define como la aparicin de una nueva Hemaglutinina con o sin, unanueva Neuraminidasa, inmunolgicamente diferente de las cepas que han circuladohasta entonces.

Los historiadores de la medicina afirman que la gripe ya era conocida en laantigedad. Existe la posibilidad de que la epidemia descrita por Hipcrates en el ao412 AC. fuera de gripe. Otra pestilencia de perfiles similares fue la que afect alejrcito griego en el sitio de Siracusa, en el ao 395 AC. El primer registro de una granpandemia de gripe se refiere a la que ocurri en Europa en el ao 1580, aunque otraspueden haberse presentando mucho antes, desde entonces se han descrito 31pandemias.

Durante el siglo XX se encuentran 3 pandemias: Influenza espaola (1918): Esta pandemia es el parmetro catastrfico con la que

se comparan las pandemias esperadas. Se estima que en esta pandemia de un 20a un 40% de la poblacin mundial se enferm, con un nmero de muertes quesobrepas los 40 millones de personas a nivel mundial. Fue producida por el virusde influenza A/H1N1 que segn estudios recientes, se transmiti y adaptdirectamente de las aves al humano.

El virus H2N2 de la Pandemia de 1957 reemplaz al H1N1 de 1918, y en 1968, elH3N2 reemplaz al H2N2.

Posterior a estas pandemias, en el siglo pasado se conocieron tres alertas, una deinfluenza porcina en 1976, otra de influenza rusa en 1977 (cuando se reintrodujo elH1N1) y las ms reciente de todas, la de influenza aviar de Hong Kong en 1997(H5N1), este es el subtipo que hasta la fecha mantiene en alerta a la comunidadmundial como virus con potencial pandmico. Desde el ao 2003 hasta enero del2008, 14 pases han reportado a OMS casos confirmados de influenza en humanospor el subtipo H5N1 del virus de la influenzaAcon una letalidad del 61%.

En el ser humano actualmente estn circulando 2 subtipos de influenzaA: el H1N1 y elH3N2. Estos virus, junto con el tipo B, son los que causan las epidemias anuales enhumanos. Se les llama virus de influenza estacional.

La OMS ha dividido el desarrollo de la pandemia en cuatro perodos: interpandmico,alerta pandmica, pandmico y post-pandmico. Cada perodo comprende distintasfases y corresponden a la situacin de propagacin del virus y cada una de ellas

Influenza asitica (1957): Los avances tecnolgicos con respecto a la pandemiade influenza espaola permitieron una rpida identificacin del virus causante(influenza A/H2N2). Este virus atac nios, adultos jvenes y mujeresembarazadas, aunque las tasas de mortalidad fueron ms elevadas en adultosmayores.

Influenza de Hong Kong (1968): Esta pandemia fue identificada primeramente enHong Kong y fue causada por el virus de InfluenzaA/H3N2. Las personas mayoresde 65 aos murieron en mayor cantidad.

5.3.- Pandemias de influenza

5.4.- Fases de la pandemia por influenza segn OMS .10



Paraquesepresenteunapandemiadebendarse tres condiciones:

Existen tres escenariospara la influenza enhumanos: La influenza estacional

La influenza aviar,

La influenza pandmica,

1. Debe aparecer un nuevo subtipo de gripe que no haya circulado previamente entreseres humanos, hecho que ya sucedi como lo demuestra la circulacin del virusinfluenzaAH5N1

2. El nuevo subtipo ha de ser capaz de provocar enfermedad en el ser humano; estoviene sucediendo con el virus de influenza aviar H5N1 que ha causado a la fechams de 300 casos con una letalidad mayor del 60%; y

3. El virus debe ser capaz de transmitirse con facilidad de un ser humano a otro, hechoan no demostrado en el brote de influenza aviar en humanos por H5N1.

que es originada por un subtipo de virus influenza A (queanteriormente origin pandemias de influenza como los subtipos H1N1, H2N2 yH3N2) y tambin por el virus de influenza B. Por lo que general se presentaanualmente en determinados meses del ao.

infeccin incidental de humanos por un virus de influenza aviarque puede comportarse muy agresivo (como el H5N1). Esta transmisin ave ahumano an no se da con facilidad.

que aun no existe como tal pero que podra tener suorigen en un virus de influenza aviar y que sera capaz de producir una morbilidad ymortalidad mucho mayor a la ocasionada por la influenza estacional. Para que estevirus exista, el virus aviar debe sufrir una recombinacin o una adaptacin.

implica un conjunto de acciones especficas.

En el an no se han detectado nuevos subtipos del virusinfluenza en humanos y comprende la fase 1 y la fase 2:

En la un subtipo del virus de la influenza que ha causado infeccin oenfermedad en el ser humano puede estar presente o ausente en los animales.Si est presente en los animales, el riesgo de infeccin o enfermedad para el

periodo interpandmico

fase 1

Periodo Interpandmico

Fase 1:

No se ha detectado nuevos subtipos de virus de influenza en humanos. Un subtipo de virusde influenza que ha causado infeccin humana puede estar presente en animales. Si estpresente en animales, el riesgo de infeccin o enfermedad humana es considerado bajo.

Fase 2:

PERIODOS Y FASES DE LA PANDEMA DE INFLUENZA


No se ha detectado nuevos subtipos de virus de influenza en humanos. Sin embargo, unsubtipo de virus de influenza que circula en animales tiene un riesgo considerable deenfermedad humana.


Fase 4:

Periodo Postpandmico

Retorno al periodo interpandmico.

Periodo de Alerta Pandmica

Fase 3:

hombre se considera bajo. La preparacin requiere planificacin y medidasanticipadas.En la un subtipo del virus de la influenza animal que circula, plantea ungran riesgo para la salud humana. La presencia de infeccin en animalescausada por un virus comprobadamente patgeno para el hombre puedeplantear un riesgo mayor para la salud humana y justificar medidas de saludpblica que protejan a las personas en riesgo.

El se inicia con la deteccin de un nuevo virus en un serhumano y su progresin desde deteccin de conglomerados pequeos, hasta laaparicin de conglomerados grandes con transmisin limitada entre personas, sereconoce tres fases:

La implica la presencia de infeccin humana (uno o varios casos) con unnuevo subtipo vrico, pero sin propagacin de persona a persona, o comomximo, raros casos de propagacin a contacto cercano . La aparicin decasos de enfermedad humana aumenta las ocasiones para que el virus opereuna adaptacin o un intercambio gentico a fin de mejorar su capacidad detransmisin de persona a persona. Se precisan medidas para detectar yprevenir la propagacin de la enfermedad.En la uno o varios conglomerados pequeos con transmisin limitada depersona a persona, pero con propagacin sumamente localizada. El virus haaumentado su capacidad de transmisin de persona a persona pero no seadapta bien a los seres humanos y permanece an muy localizado de manera

s s

fase 2

fase 3

fase 4

periododealerta pandmica


Conglomerado(s) pequeo(s) con limitada transmisin interhumana, pero la diseminacines altamente localizada, sugiriendo que el virus no est bien adaptado a los humanos.

Infeccin(emuy raras ocasiones de transmisin a contactos cercanos.

s) humana(s) con un nuevo subtipo, pero sin transmisin de persona a persona,o

Fase 5:Conglomerado(s) grande(s) pero transmisin interhumana aun localizada, sugiriendo que elvirus est adaptndose mejor a los humanos, pero aun no es totalmente transmisible (riesgosustancial de pandemia).

Periodo Pandmico

Fase 6:

Fase pandmica, transmisin creciente y sostenida en poblacin general.


que los esfuerzos estn di idos a retardar o contener su propagacin.

En la uno o varios conglomerados ms grandes, pero con transmisin depersona a persona an localizada, lo cual indica que el virus se adapta cada vezmejor a los seres humanos, pero tal vez no es todava plenamente transmisible(riesgo pandmico considerable). Es esta, tal vez la ltima oportunidad parauna intervencin masiva y coordinada

El involucra la fase 6 y la transmisin es acentuada y continuadaen la poblacin general:

La implica un cambio importante en la estrategia de vigilancia y derespuesta, ya que el riesgo pandmico es inminente para todos los pases. Larespuesta nacional est determinada principalmente por la repercusin de laenfermedad dentro del pas.

El implica un regreso al perodo interpandmico (niveles deenfermedad previstos con una cepa estacional), con necesidad de continuar lavigilancia y de actualizar peridicamente los preparativos. Puede requerirse una faseintensa de recuperacin y evaluacin.

Un es la aparicin de ms casos de una enfermedad que losesperados en un rea dada en un perodo de tiempo establecido .

Los brotes son emergencias que se acompaan de esfuerzos rpidos para salvarvidas y prevenir la aparicin casos adicionales.

No hay criterios universales que puedan aplicarse para determinar que nmero decasos en exceso es suficiente para justificar la investigacin. En la decisin deinvestigar un brote influyen factores como la gravedad de sus consecuencias para lasalud y las circunstancias particulares en que se produjo. As por ejemplo, un nicocaso sospechoso de influenza aviar, botulismo, envenenamiento por hongos, o deuna enfermedad transmisible largamente ausente en una poblacin u otra afeccinrara, debe considerarse como un brote y justifica una investigacin epidemiolgica,con notificacin inmediata.

Muchos epidemilogos usan los trminos brote y epidemia de forma indiferente peroel pblico en general suele asociar el trmino "epidemia" a una situacin de crisis.Algunos epidemilogos restringen por ello el uso del trmino "epidemia" a situacionesque involucran gran nmero de personas afectadas, en una amplia zona geogrfica .

Un (Cluster) es una agrupacin de casos en un rea dada, en unperodo particular sin considerar si el nmero de casos es mayor que el esperado .Un ejemplo sencillo de conglomerado, es el incremento en el nmero de casos de IRAen el Servicio de Emergencias de un Hospital, pero si se demuestra que eseincremento est por encima de lo sucedido en aos anteriores en el mismo periodo detiempo y en la misma estacin del ao, se tratara de un brote epidmico.

Epidemia de presentacin global o que afecta un rea muy amplia,cruzando las fronteras internacionales y usualmente afectando a gran nmero de

rig

fase 5

fase 6

brote o una epidemia

conglomerado

Pandemia:

periodo pandmico

perodo pospandmico

11

10

10

5.5.- Conceptos bsicos en el estudio de brotes



personas .

La razn ms imperiosa para investigar un brote de cualquier enfermedad que ha sidodetectado es que la(s) fuente(s) de exposicin a la infeccin pueden aun continuarpresentes, por lo que al identificar y eliminar la fuente de infeccin, podemos prevenircasos adicionales.

El xito de las estrategias para contener la emergencia de un virus pandmico deinfluenza es estrictamente dependiente del tiempo. Los modelos matemticos indicanla estrategia de contencin, basada en la administracin masiva de drogas antivirales,tiene posibilidad de xito solamente si las drogas son administradas dentro del los 21das siguientes de la deteccin del primer caso .

La implementacin inmediata de medidas estndar da a la estrategia mayorprobabilidad de xito. La investigacin de brotes de influenza permitira detectaroportunamente la presencia de algn virus pandmico (como el virus influenza AH5N1) para la implementacin de las medidas de contencin a fin de controlar oretrasar la transmisin con mayores probabilidades de xito.

6.2.1. Identificar y caracterizar precozmente brotes de IRA, de influenza estacional einfecciones respiratorias agudas graves (IRAG) a fin de implementar lasmedidas de control y/o contencin oportunas para reducir el riesgo dediseminacin.

6.2.2. Identificar las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y virolgicas de lasinfecciones respiratorias originadas por influenza y otros virus respiratoriosincluyendo el modo de transmisin, sus manifestaciones y respuesta altratamiento.

6.2.3. Detectar oportunamente la circulacin de virus respiratorios emergentes(incluyendo virus potencialmente pandmicos como el virus influenzaAH5N1)para la implementacin de las medidas de contencin a fin de controlar oretrasar su transmisin.

6.2.4. Determinar si el riesgo de influenza pandmica se ha incrementado,evidenciado por una transmisin inter - humana ms eficiente (como del virusde influenza aviar H5N1).

6.2.5. Asegurar el intercambio oportuno de informacin entre epidemilogos,clnicos, responsables de laboratorio, autoridades de gobierno para facilitar latoma de decisiones informadas a nivel local, regional y nacional.

Los siguientes eventos deben ser motivo del inicio de investigacin a fin de establecersi se est frente a un brote por cualquier tipo de enfermedad respiratoria:

6.3.1. Cuando el nmero de casos de IRAG en un establecimiento de salud (centro opuesto de salud, hospital, instituto especializado u otro), instituciones que

12

13,14

b

VI.- CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1.- Razones para investigar brotes de influenza

6.2.- Objetivos de la investigacin de brotes de IRAe influenza

6.3.- Cuando iniciar una investigacin de brote de IRAo influenza


b De aqu en adelante se denominar IRAG a las infecciones respiratorias agudas graves.


concentran poblacin (cuarteles, escuelas, penales, asilos, entre otras) o enuna comunidad, exceden lo cotidianamente observado.

6.3.2. Conglomerados de casos de IRAG: En lo que respecta a la deteccin de brotesde influenza, un conglomerado se define como tres o ms personas vinculadassocial o geoespacialmente con aparicin de IRAG con un margen de 10 dasentre si. Tales sucesos pueden ser signos de una transmisin eficaz ysostenida de la aparicin de un virus respiratorio nuevo como el SARS y entrelos cuales se incluye el virus de influenza aviar H5N1.

6.3.3. Casos atpicos de casos de sndrome gripal (SG) o IRAG: Las enfermedadesque cumplan las definiciones anteriores deben investigarse de inmediato encaso de: IRAG en trabajadores de salud u otra exposicin laboral.

Los equipos de alerta respuesta de los diferentes niveles del sistema de salud deben iniciarla investigacin de brotes cuando se presente un conglomerado de IRAG o un nmero decasos de IRAG superior a lo esperado, en un rea geogrfica definida y durante un perodode tiempo determinado.

La investigacin debe iniciarse antes de la confirmacin de laboratorio del agente causal.Las regiones que no tengan la capacidad adecuada para establecer un diagnstico en las 48horas que siguen a la identificacin de los casos atpicos de IRAG debe solicitar el apoyoinmediato del nivel nacional. Tales sucesos pueden ser signos de una transmisin eficaz ysostenida de un virus respiratorio emergente, entre los cuales se incluye el virus de influenzaaviar H5N1.

IRAG en personas que viajan a zonas de alto riesgo.Brotes de IRAG que incluyan a dos o ms miembros de una familia.

6.3.4. Presuntos casos humanos de influenza relacionados con la exposicin aanimales: Hasta la fecha, los casos de infeccin humana por virus de influenzaaviar H5N1 han sido fenmenos espordicos y raros, an en las reas dondeel virus se ha difundido entre las aves de corral. Cualquier cambio en elcomportamiento y la epidemiologa del virus que actualmente est encirculacin pueden indicar una mayor transmisibilidad entre los sereshumanos y dar lugar muy probablemente a un suceso suficientementeinusual para ser detectado por el personal de salud que estn alerta o por elsistema de vigilancia epidemiolgica. Los presuntos casos humanos deinfluenza relacionados con la exposicin a animales incluyen situacionesdonde al menos un caso con SG o IRAG presenta antecedentes que indicanfirmemente la posible exposicin al virus de la influenza aviar H5N1, en lossiete das previos a la aparicin de los sntomas como: Viajes o residencia a una zona afectada por epizootas de influenza en las

aves u otros animales.

Contacto directo con aves muertas o enfermas u otros animales en unazona afectada.

Contacto estrecho con casos sospechos o confirmados de infeccin porvirus de la influenza aviar en humanos o con una persona que tenga IRAGde origen incierto.

Casos que impliquen la posible exposicin laboral, includo sacrificio deanimales, veterinario, tcnico de laboratorio o trabajador de salud.



Otros pueden ser los conglomerados de defunciones de animales o elexcesivo ausentismo en escuelas, instituciones y centros laboralesrelacionados a sintomatologa respiratoria.

Cualquier rumor de conglomerados de IRAG o de infecciones respiratoriasatpicas, incluidas las enfermedades relacionadas con la exposicin aanimales.

Descripcin de los casos identificados: describiendo el Tiempo: fecha deinicio y evolucin del brote; Espacio: Ubicacin de ocurrencia del brote;Persona: Poblacin afectada, caractersticas clnicas y epidemiolgicas,viajes a zonas con transmisin de enfermedades similares, contactos,entre otros.

Establecimiento de Salud de referencia, considerando tiempos y vas deacceso, as como capacidad resolutiva.

Informacin bsica y complementaria necesaria:Informacin demogrfica: La informacin sobre la distribucin de lapoblacin, por grupos de edad y reas geogrficas, ser fundamentalen el estudio de brote para establecer las tasas de incidencia de laenfermedad. En brotes con localizacin espacial muy concreta(escuelas, hospitales, prisiones, cuarteles etc.) ser necesario conocerla poblacin por aulas, servicios, un nmero de personas por ambiente,pabellones o grupos ocupacionales segn sea el caso, etc.Informacin socio-econmica y cultural: A fin de conocer la posibleexistencia de situaciones de marginacin social y econmica, hbitossociales, hacinamiento que implican un mayor riesgo para infeccionesrespiratorias.

Sanidad animal: Debe recabarse informacin acerca de epizootias oeventos de mortandad en aves domsticas o silvestres.

Antecedentes de casos y brotes similares en la zona: Lo cual nos servirpara comparar con el brote actual.

Recoleccin de Informacin de resultados iniciales o preliminares delaboratorio, si los hubiera.

Ante la sospecha de ocurrencia de un brote epidmico es necesaria su notificacininmediata al nivel inmediato superior e iniciar la investigacin del mismo. Para ello sedebe organizar el equipo y preparar un plan para la investigacin correspondiente.

6.4.1. La notificacin de brotes, incluyendo cualquier sospecha de brote de IRA, SG,IRAG o de casos sospechosos de influenza por virus pandmico deberealizarse tan pronto como se tenga conocimiento del mismo. Para ello debeseguirse el flujo de notificacin del sistema de vigilancia epidemiolgica delpas (Comunidad-Establecimiento-Microrred-Red-Oficina de Epidemiologade la Regin-Direccin General de Epidemiologa).

6.4.2. Recoleccin inicial y anlisis de la informacin disponible y detallar algunosaspectos de importancia para preparacin de la respuesta como: Fecha de inicio del probable brote.

6.4.3. Elaborar informe inicial con la informacin obtenida y remitirlo a la instanciassuperiores del la red de vigilancia.

6.4.- Acciones ante las sospecha de un probable brote de infeccin respiratoria oinfluenza



6.5.- Pasos para la investigacin de brotes de infecciones respiratorias einfluenza .15,16,17

La investigacin debe iniciarse inmediatamente despus de la notificacin. Si stacomienza con retraso, se pueden perder datos importantes para el anlisis.

Para la investigacin de un brote de influenza, con algunas variaciones, se seguirnlos siguientes pasos:

6.5.1. Paso 0.- Identificar el brote.

.2. Paso 1.- Prepararse para el trabajo de campo.

.3. Paso 2.- Establecer la existencia de un brote.

.4. Paso 3.- Verificar el diagnstico.

.5. Paso 4.- Establecer definiciones de casos y bsqueda de casos. Definiciones de casos.

.6. Paso 5.- Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona.

.7. Paso 6.- Implementar medidas de control transitorias.

.8. Paso 7.- Plantear hiptesis.

.9. Paso 8.- Evaluar hiptesis.

.10.Paso 9.- Procesamiento y anlisis de los resultados.

.11.Paso 10.- Implementar de medidas de prevencin y de control.

.12.Paso 11.- Implementar protocolos de vigilancia.

.13.Paso 12.- Comunicacin de los hallazgos.

El orden de pasos sealados es solo referencial, comnmente varios de ellos sedesarrollan simultneamente, y en muchas ocasiones unos se anteponen a otros. Porejemplo el establecimiento de medidas de control debe implementarse lo ms prontoposible, por ejemplo apenas se conozca la fuente o el modo de transmisin de laenfermedad.

Por lo tanto, una buena investigacin de brotes es un estudio organizado, rpido yapropiado que puede incluir exploraciones clnicas, inspecciones ambientales,recoleccin de muestras y anlisis de laboratorio concomitantes sobre factores deriesgo y resultados procedentes de individuos con y sin la enfermedad.

El sistema de vigilancia epidemiolgica del pas genera informacin cuyo

6.5

6.5

6.5

6.5

Bsqueda activa de casos. Visita a hospitales y otros sitios de atencin. Vigilancia reforzada de influenza.

6.5

6.5

6.5

6.5 Obtencin de muestras para laboratorio. Confirmacin del diagnstico etiolgico del brote. Investigaciones de sanidad animal y del ambiente.

6.5

6.5

6.5

6.5

6.5.1. Paso 0: identificar brotes de influenza y otras IRA.



anlisis permite monitorear la tendencia de la incidencia de las IRA yconstituye una fuente de informacin para la deteccin de brotes.

Las principales formas de vigilancia de los eventos de IRA estn constituidaspor:

Se realiza en todas las unidades notificantes del sistema de vigilanciaepidemiolgica del pas de manera obligatoria con una periodicidad denotificacin semanal mediante el NOTI-SP que es el sofware oficial del paspara la notificacin.

Esta forma de vigilancia est basada en criterios clnicos y permite obtenerinformacin semanal acerca de:

Su limitacin es que vigila episodios de IRA slo en menores de 5 aos deedad.

Tambin se ha incorporado como un evento de notificacin semanalobligatoria por todas las unidades notificantes del pas la notificacincolectiva de las neumonas en mayores de cinco aos que permite tenerinformacin acerca de:

La vigilancia en neumonas en mayores de cinco aos an no se haconsolidado y se encuentra en fase de implementacin.

La Direccin General de Epidemiologa, ha implementado establecimientoscentinela para la vigilancia del SG en 21 lugares del pas que permite tenerinformacin acerca de:

Incidente de episodios de IRAs agrupada por edad (menores de dosmeses, de dos a once meses y de uno a cuatro aos de edad) que seatienden en los establecimientos de salud.

Principales formas clnicas de las IRAs en menores de cinco aos (IRAnoneumonas, neumonas no graves y neumonas graves).

Informacin de casos hospitalizados.

Defunciones intra y extrahospitalarias por IRAs

Incidencia de episodios de neumonas en mayores de cinco aos queson atendidos en los establecimientos de salud.

Informacin de casos hospitalizados por neumona en este grupo deedad.

Informacin de defunciones intra y extra hospitalarias por neumona.

Tendencia diaria y semanal de la demanda de atencin por SG.

Tipo de virus respiratorios circulantes.

Estacionalidad de los virus respiratorios circulantes.

Vigilancia de IRAen menores de cinco aos.

Vigilancia de neumonas en mayores de cinco aos.

Vigilancia Centinela del SG.



Vigilancia de neumonas graves en hospitales centinela.

Vigilancia de signos y sntomas.

Vigilancia de Rumores.

Otros tipos de Vigilancia.

Otras fuentes.

Se ha implementado la vigilancia de neumona grave en hospitalescentinelas de algunas capitales de departamento del Per, cuyanotificacin a la Direccin General de Epidemiologa es por internet.

Esta forma de vigilancia se encuentra en proceso de implementacin enalgunos establecimientos del pas. Permite al nivel local identificarconglomerados de signos y sntomas en forma diaria, lo que facilita larespuesta local inmediata. En lo concerniente a la vigilancia de IRA brindainformacin sobre la presencia de conglomerados de sndrome febrilrespiratorio.

Implica la vigilancia de la informacin no oficial acerca de la ocurrencia debrotes o defunciones por IRA difundidas en los diferentes medios decomunicacin masiva (prensa, radio o televisin) o que son referidas pormiembros de la comunidad, grupos de profesionales y otras personas.

Adems de lo anteriormente sealado en el pas se encuentra normada lavigilancia del sndrome febril respiratorio agudo como parte de la vigilanciaSindrmica y la vigilancia de las IRAG. El anlisis de esta informacintambin permitir obtener informacin valiosa a fin decidir si se inicia unainvestigacin de brote.

Tambin es necesario implementar la vigilancia en entornos cerrados degrupos de personas que representan un mayor riesgo para la transmisinde influenza y otros virus respiratorios como: albergues, centrospenitenciarios de sentenciados, cuarteles militares, escuelas deinternados, asilos, orfelinatos, hospitales, entre otros.

Registros diarios de atencin, registros hospitalarios, registros deemergencias, informes, registros y resultados de laboratorio, registros dedefunciones.

La preparacin cuidadosa del trabajo de campo constituye una actividad devital importancia para la investigacin de brotes y se deben tener en cuenta lostres aspectos siguientes:

6.5.2. Paso 1: Prepararse para el trabajo de campo.

Investigacin :14

Debe conformarse un equipo multidisciplinario. Los miembros del equipodeben tener experiencia en epidemiologa de campo, en aspectosclnicos, recoleccin de muestras de laboratorio, control de infecciones ymovilizacin social. Otros miembros que tambin podran serconsiderados en el equipo incluyen personal de logstica, veterinarios,especialistas en salud ambiental.

El tamao y composicin del equipo de investigacin inicial puede variardependiendo en parte de la magnitud y complejidad del evento segn la



informacin o investigacin inicial.

Inicialmente, la investigacin puede ser liderada por un epidemilogo oun profesional entrenado en epidemiologa, quien asumir laresponsabilidad en las primeras etapas de la investigacin (verificar eldiagnstico y la existencia de la epidemia). Probablemente y a medidaque la investigacin progrese, ser requerido ms personal; por esto, ladisponibilidad de personal entrenado debe ser un factor importante aconsiderar.

La designacin del lder del equipo y las funciones y responsabilidadesde los integrantes del equipo es crtica para el desarrollo de lainvestigacin.

Revisin de la literatura relacionada a aspectos clnicos yepidemiolgicos del evento a investigar as como reportes deintervenciones de eventos similares. Tambin es necesario revisar, si lohubieran, protocolos y guas nacionales as como recomendacionesinternacionales para la intervencin.

Preparar el protocolo de investigacin el cual deber ser presentado porel lder del equipo a los miembros del equipo al iniciar la investigacin demodo que todos los integrantes tengan claro el objetivo de la intervenciny los procedimientos a seguir.

Antes de desplazarse el equipo debe reunir informacin preliminar (porejemplo descripcin del rea donde se realizar la investigacinincluyendo la descripcin de la infraestructura de salud y el sectoragrcola, autoridad local de salud pblica y salud animal, antecedentesrelacionados al evento a investigar).

Coordinar la autorizacin para la investigacin y para el desplazamientodel equipo.

Gestionar pasajes y viticos oportunamente para el desplazamiento delequipo.

Establecer coordinaciones con autoridades locales y personal delestablecimiento de salud de la jurisdiccin informando de las actividadesa realizar. Si se trata de brotes en instituciones como centrospenitenciarios de sentenciados, cuarteles, colegios, hospitales deberealizarse coordinacin oficial con las autoridades responsables de lasmencionadas instituciones y establecer comunicacin con su personalde salud si lo hubiera.

Elaborar el presupuesto y gestionar su aprobacin y financiamiento. Elpresupuesto puede gestionarse ante las diferentes instancias de nivelsuperior. La Direccin General de Epidemiologa, dependiendo de lamagnitud del evento, apoya el financiamiento de investigaciones eintervenciones de brotes, para ello debe elaborarse el protocolocorrespondiente y ser canalizado a travs de las Oficinas deEpidemiologa de las Direcciones de Salud.

Administrativo:



Logstico:Reunir los materiales y equipos necesarios para la investigacin de campo.Para el caso de brotes de IRA (SG, IRAG, casos sospechosos de influenzaH5N1) es necesario garantizar la disponibilidad de:

Para la confirmacin de un brote es necesario establecer si el nmero de casosobservados, excede a lo que usualmente se presenta en la poblacin deestudio para ese mismo periodo. Para efectos prcticos podemos seguiralgunas pautas:

Equipo de proteccin personal (guantes de ltex, mascarillasquirrgicas, respiradores N95, mandilones, botas y protectoresoculares).

Kit de materiales para la recoleccin muestras de hisopado nasal yfarngeo en humanos (hisopos de dacrn, medios de transporte,adicionalmente para toma de muestras de sangre).

Kit de materiales para recoleccin de muestras de origen animal,especialmente si se trata de casos de IRAG o casos sospechosos deinfluenza aviar (por ejemplo H5N1) relacionados a enfermedad o muertede animales como las aves.

Antivirales como oseltamivir (especialmente si se trata de casos de IRAGo casos sospechosos de influenza aviar H5N1).

Materiales y equipos para el transporte adecuado de muestras.

Medios de transporte para desplazamiento del personal, dependiendo dela accesibilidad del lugar y combustible.

Equipos de comunicacin.

Medicamentos e insumos para la atencin de los casos, dependiendo delacceso de la poblacin afectada al establecimiento de salud o de lacapacidad resolutiva de este.

Determinar el nmero de casos presentados (observados): Es necesarioagotar todas las fuentes de informacin formal y no formal del sistema devigilancia con la finalidad de estimar el nmero real de casos que hasta elmomento se han presentado. No siempre se cuenta con informacinsuficiente o procesada por lo que es necesario:

Verificar los registros de informacin del sistema de vigilanciaepidemiolgica, registros de atenciones de consulta externa, serviciosde emergencia, registros hospitalarios, certificados de defuncin,registros de laboratorios, entre otros.

Entrevistar al personal asistencial de hospitales, centros y puestos desalud.

Entrevistar a los casos identificados as como a sus contactos.

6.5.3. Paso 2: Establecer la existencia del brote.



Con los casos identificados podemos tener un estimado de los casos quehasta ese momento se han presentado y probablemente correspondan albrote.

Se entiende por casos esperados aquellos que sobre la base de experienciasanteriores, deberamos observar en un periodo de tiempo y lugar, en ausenciade epidemia; es decir se trata de la frecuencia habitual de presentacin de laenfermedad.

Para el clculo de los casos esperados para un determinado periodo podemoshacer uso del clculo de la mediana del quinquenio anterior para el mismoperiodo, canales endmicos, anlisis del comportamiento esperado, entreotros.

Evaluar si los casos corresponden realmente al brote: Antes de determinarsi los casos observados superan a los casos esperados es necesario teneren cuenta algunas situaciones que podran incrementar el nmero de casosnotificados sin corresponder necesariamente a un brote como:

Evaluar si hubo cambios en las definiciones de casos que pudieranhacerlas ms sensibles y por tanto el sistema de vigilancia capta mscasos que lo usual; como por ejemplo pasar de una vigilancia etiolgica auna vigilancia clnica o sindrmica.

Mayor motivacin o capacitacin del personal para la identificacin ynotificacin de los casos. Ejemplo con la finalidad de implementar elsistema de vigilancia centinela de influenza se capacita al personal de losestablecimientos en los procedimientos operativos; a partir de lo cual loscasos reportados superan ampliamente a los casos anteriormentenotificados.

Cambios en los procedimientos de notificacin de modo que el sistemasea ms simple y flexible.

Nuevo personal de salud, el mismo que puede estar motivado en elestudio de las IRA como parte de la vigilancia de la influenza. Como porejemplo asignar un mdico a un establecimiento de salud donde no habaprofesional de la salud

Mejora en la capacidad diagnstica. Ejemplo como parte de laimplementacin de la vigilancia centinela de influenza se capacita apersonal del nivel local en procedimientos para la toma de muestras paradiagnsticos de virus respiratorios.

Errores en la estimacin de los casos esperados.

Cambios en la poblacin. Como por ejemplo si en una determinadalocalidad se crea un nuevo asentamiento humano cuya poblacinprocede de otros lugares del pas.

Determinar el nmero de casos esperados: Luego de evaluar lasconsideraciones antes sealadas es necesario estimar el nmero de casosesperados.



Establecer si los casos observados exceden a los casos esperados.

Mediante el uso de algunas herramientas como el ndice epidmico y el canalendmico es posible determinar si los casos observados superan a los casosesperados.

En instituciones cerradas como hospitales, cuarteles, colegios, centrospenitenciarios, entre otros, es importante investigar los conglomerados decasos de SG, de IRAG o defunciones por IRA.

La presencia de un caso humano sospechoso de influenza aviar H5N1,tambin debe ser considerado como brote ya que no es usual su presencia yrequiere una investigacin.

En esta etapa se inicia prcticamente el trabajo de campo.Antes de visitar a loscasos es recomendable entrevistarse con autoridades o lderes de lascomunidades o instituciones afectadas. Los datos obtenidos de estaspersonas, as como los proporcionados por el personal de salud delestablecimiento ms cercano sern de mucha utilidad.

Debe realizarse en las primeras 24 a 48 horas de notificado el brote oconglomerado de SG o IRAG, para la recoleccin de informacin clnica yepidemiolgica bsica.

Se debe indagar, la fecha y forma de inicio, antecedentes de importancia(exposicin a aves, ocupacin y viajes realizados), principales caractersticasclnicas de la enfermedad as como cantidad de personas afectadas y susprincipales caractersticas sociodemogrficas.

Para verificar el diagnstico se deben revisar los hallazgos clnicos y losresultados de laboratorio si estuvieran disponibles. El examen clnicominucioso de los casos y la recoleccin de una anamnesis detallada tambinayudarn mucho. Se deber disponer de una ficha clnico epidemiolgica parael recojo de informacin (Anexo 01).

Se debe visitar a uno o ms pacientes con la enfermedad, si el investigador notiene el conocimiento clnico para verificar el diagnstico, un mdico calificadolo puede hacer. Sin importar losantecedentes del investigador, l debever y hablar con algunos pacientes paraobtener una mejor caracterizacin delos cuadros clnicos y epidemiolgicosy as desarrollar una imagen mental dela enfermedad y de los pacientesafectados por ella.

Ante brotes o casos de SG encomunidad o instituciones puedeobtenerse muestras de hisopado nasaly farngeo lo ms pronto posible paraconfirmar el diagnstico. Las pruebasrpidas para el diagnstico de virus de influenza pueden proporcionarresultados inmediatos durante el trabajo de campo.

6.5.4. Paso 3: Verificar el diagnostico .14



Si el motivo de la investigacin son casos de IRAG es necesario considerarinformacin como: Fecha de inicio de la enfermedad.

Hemoglobina, plaquetas.

Fecha de reporte del caso(s). Datos del paciente (Por ejemplo nombre, direccin, nmero telef-nico). Informacin demogrfica (Por ejemplo edad, sexo). Historia de viajes en los 7 das previos al inicio de sntomas. Ocupacin (anotar si es trabajador de salud o personal de laboratorio). Datos clnicos:

Tiempo de enfermedad.Sntomas desde el inicio de la presentacin.Medicacin administrada.Hospitalizacin incluyendo datos de la admisin y estancia hospitalaria.Condiciones preexistentes.

Datos de laboratorio:Recuento de leucocitos y frmula diferencial.

Aspartato amino transferasa (AST), alanino amino transferasa (ALT) ycreatinina.

Resultado de radiografas de trax y otros exmenes auxiliares. Tratamiento antiviral. Otros tratamientos (por ejemplo oxgeno, intubacin, antibiticos,

corticoides). Complicaciones secundarias (por ejemplo: bacteriemia, neumona

Ampliando la investigacin para la verificacin del diagnstico ante la sospecha deun caso de influenza aviar H5N1 en humanos14

Ante la sospecha de estar frente a un caso sospechoso de influenza aviar H5N1 en humanoses necesario ampliar la investigacin para verificar el diagnstico, siendo necesarioinvestigar: Contacto con casos similares o sospechosos de influenza aviar en humanos (H5N1) en

los 7 das previos al inicio de los sntomas. Relacin con el contacto. Tipo de contacto (distancia al hablar, dormir en la misma habitacin, cuidados en

cama, otros).

Historia de exposicin a animales (pollos y otros animales) y a su ambiente en los 7 dasprevios al inicio de los sntomas. Lugar de la exposicin (granjas, corral, vivienda, durante la caza, otros). Tipo de exposicin a animales (por ejemplo desplume, sacrificio, despiece,

preparacin para consumo, limpieza de jaulas, juegos, entre otros). Exposicin ocupacional a animales o sus productos (por ejemplo sacrificio,

granjeros, vendedor de aves, veterinarios, personal de laboratorio). Consumo de productos animales crudos o insuficientemente cocidos (por ejemplo

carnes, huevos, sangre, hgado). Muerte de aves en el rea. Fecha de primer y ultimo contacto.



Determinar la composicin familiar e identificar los contactos del caso incluyendo: Contactos en el hogar y otros contactos en el trabajo, la escuela y comunidad

ubicando a quienes tuvieron contacto no protegido desde un da antes hasta 14 dasdespus de que el caso iniciara los sntomas.

Contactos en lugares de atencin de la salud, tradicionales y no tradicionales antesde iniciar un adecuado control de infecciones.

Preguntar acerca de posibles exposiciones del caso a aves/animales en los 7 dasprevios al inicio de la enfermedad incluyendo exposicin a aves enfermas o muertas,aves silvestres, ambientes contaminados y otros animales sin tener en cuenta suestado clnico, especialmente aquellos que pueden haber consumido aves muertas(por ejemplo perros, gatos).

Preguntar acerca de enfermedades o muertes en aves, gatos, cerdos u otros animalesen la vivienda y reas colindantes.

Inspeccionar la vivienda y sus alrededores buscando evidencias de aves domsticas(por ejemplo: plumas, marcas de rasguos en la puerta o muebles, jaulas, huesos deaves).

Mapear o fotografiar la vivienda y sus alrededores. Indicar su localizacin con respectoa otras viviendas vecinas, granjas, mercados, y cuerpos de agua que las aves podranhabitar.

bacteriana, sepsis, shock, insuficiencia renal, coagulopatas, fallamultiorgnica).

Resultado final (fallecido / vivo).

Toma en cuenta al inicio de la enfermedad en undeterminado periodo de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); enun determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y las caractersticas de lapersona en estudio, exposicin del caso a una determinada fuente deinfeccin sospechosa (comida, agua, etc.).

El uso de equipos de proteccin personal (EPP) por los investigadores durantela visita de la vivienda debe ser prioritario para proteger la salud de losinvestigadores. Las decisiones de su uso deben ser determinadas por lasactividades a realizar (por ejemplo: recolectar muestras en personas oanimales). Debe usarse EPP apropiados durante el contacto con personassintomticas en situaciones donde la transmisin inter-humana essospechada.

Establecer una definicin de caso es imprescindible. Permite discriminar loscasos correspondientes al brote de aquellos que no lo son.

Cada uno de estos casos debe ser investigado individualmente y los datosdebern ser registrados en las fichas clnico-epidemiolgicas. El registrocompleto de datos facilitar su anlisis posterior.

En general, para la elaboracin de la definicin del caso se toma en cuenta lossiguientes criterios:

Sntomas y signos ms frecuentes de una enfermedad; laduracin de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan.

6.5.5. Paso 4: Establecer definiciones de caso y bsqueda activa de casos.Establecer definiciones de casos

Clnico:

Epidemiolgico:



Se refiere a la evidencia de la enfermedad o de la infeccin, eincluye: el aislamiento del agente, pruebas serolgicas, inmunolgicas ybioqumicas.

Estos criterios tambin son usados para especificar las categoras de casos:Presenta solo algunos criterios clnicos y epidemiolgicos

compatibles con la enfermedad, sin prueba alguna de laboratorio quedemuestre la infeccin (prueba negativa, inexistente o pendiente).

Usualmente cuadro clnico y epidemiolgico tpico compatiblescon la enfermedad pero sin confirmacin de laboratorio y que indican lapresencia de una infeccin reciente.

Usualmente cuadro clnico y epidemiolgico tpico ypruebas de laboratorio concluyentes de una infeccin actual o reciente.

Son aquellos individuos que aunque pueden ser enfermos,no satisfacen los criterios clnicos o de laboratorio de los casos deenfermedad bajo investigacin.Aunque renan el criterio epidemiolgico.

En un cuartel militar, durante la investigacin de brote de SG se utilizcomo definicin de caso Todo personal militar, del cuartel afectado, que apartir del 1 de abril present fiebre y dolor de garganta o tos.En estadefinicin se utiliz criterios clnicos y epidemiolgicos para laidentificacin de casos. Para definir caso confirmado adems de lomencionado se consider como criterio de laboratorio que fuera positivo ala prueba inmunofluorescencia indirecta (IFI).En un centro penitenciario de sentenciados, durante la investigacin delbrote de sndrome respiratorio agudo se utiliz como definicin de casoTodo interno o trabajador del establecimiento penitenciario que presentatos o rinorrea con o sin fiebre a partir del 20 de febrero hasta la fecha deinvestigacin.

La definicin de caso es formulada cuando se ha establecido la presencia deun brote de IRA.

Si bien es importante usar definiciones de caso estandarizadas, por lo generalla definicin de caso, debe ser cuidadosamente considerada para cada brote.

A continuacin se presentan algunas definiciones de casos utilizados durantebrotes de SG:

Para casos humanos de influenza aviar H5N1, la OMS ha desarrolladodefiniciones, que pueden ser adoptadas por las autoridades nacionales. Sinembargo podra ser necesario adecuar definiciones de casos a nivel local queincorporen periodos de tiempo, localidades, caractersticas clnicas de laenfermedad, exposiciones y otra informacin que sea especfica para lainvestigacin.

Inicialmente, siempre que sea posible, en la definicin de caso pueden usarsecriterios simples y objetivos a fin de facilitar su aplicacin por losinvestigadores de campo. Conforme se desarrolle la investigacin y seobtenga ms informacin, las definiciones de casos puede refinarse paramejorar su sensibilidad y especificidad.

Una vez establecidas la definicin de caso, el siguiente paso consiste en

Laboratorio:

Sospechoso:

Probable:

Confirmado:

Descartado:

Bsqueda activa de casos:



DEFINICIONES DE CASOS USADAS EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LASINFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS E INFLUENZA

a.- Definicindecasodesndromegripal (SG) :

b.- Definicindecasode InfeccinRespiratoriaAgudaGrave (IRAG) :

c.- Casoconfirmadode Influenza

d.- Definicionesdecasoshumanosde influenza aviarH5N1

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Para la vigilancia de las IRA e influenza se han establecido las siguientes definiciones decasos:

a. Sndrome gripal (SG).b. Infeccin respiratoria agudas grave (IRAG).c. Caso de influenza confirmado.d. Casos humanos de influenza aviar H5N1.

Se definir como caso de sndrome gripal a toda persona que presente:

Fiebre (mayor o igual a 38C) de inicio brusco y tos o dolor de garganta (*).

(*) Puede acompaarse de sntomas sistmicos como mialgias, postracin, cefalea omalestar general.

La definicin de caso de IRAG has sido adaptada del protocolo de la OMS sobrerespuesta rpida y se establece segn grupos de edad:

Para el caso de personas de 5 a ms aos de edad, IRAG se define como:

Aparicin sbita de fiebre superior a 38C y

Para el caso de personas menores de 5 aos de edad, IRAG se define como:

Cualquier nio menor de 5 aos que en el que se sospeche clnicamente la presencia deneumona grave o enfermedad muy grave y requiera de hospitalizacin.

Se considerar como caso confirmado de influenza a todo paciente con: Aislamiento devirus influenza de hisopado nasal y farngeo de aspirado bronquial, deteccin delantgeno viral por inmuno-fluorescencia indirecta.

Las definiciones de caso H5N1 se aplican a la fase actual de la alerta pandmica (Fase3) y pueden cambiar cuando est disponible nueva informacin acerca de laenfermedad o su epidemiologa.

Estas definiciones de casos tienen el objetivo de estandarizar la notificacin de casos yno proporcionan descripciones completas de la enfermedad.

Especficamente en la vigilancia de casos humanos de influenza aviar H5N1 se utilizanlas siguientes definiciones de casos:1. Persona bajo investigacin.2. Caso sospechoso de H5N1.

Tos o dolor de garganta y Disnea o dificultad para respirar y Necesidad de hospitalizacin.



3. Caso probable de H5N1.4. Caso confirmado de H5N1.

Una persona a quien las autoridades de salud pblica han dispuestoinvestigar por posible infeccin H5N1.

Y

a. Contacto cercano (dentro de 1 metro) con una persona (pe. para cuidarlo,conversar con, o tocarlo) que es caso sospechoso, probable o confirmadoH5N1;

b. Exposicin (pe. Manipulacin, sacrificio, desplumado, preparacin para elconsumo) a las aves de corral o aves silvestres o su restos o a losambientes contaminados por sus heces en un rea donde las infeccionesH5N1 en animales o seres humanos se han sospechado o se hanconfirmado en el mes anterior;

c. Consumo de productos crudos o insuficientemente cocidos de las aves decorral en un rea donde las infecciones H5N1 (en animales o sereshumanos) se han sospechado o se han confirmado en el mes anterior;

d. Contacto cercano con un animal infectado con la cepa H5N1 confirmadopor laboratorio con excepcin de aves de corral o de aves silvestres (pe.gato o cerdo);

e. Manipulacin de muestras (animal o humano) sospechosas de contenerel virus H5N1 en el laboratorio u otro lugar.

d.3.1. Definicin probable 1: Una persona que satisface los criterios de caso sospechoso

Y

a. Infiltrado o evidencia de una neumona aguda en la radiografa de traxms evidencia de insuficiencia respiratoria (hipoxemia, taquipnea severa)

b. Confirmacin positiva del laboratorio para una infeccin de influenza Apero con escasa evidencia de laboratorio para infeccin H5N1.

d.3.2.- Definicin probable 2:

d.1.- Persona Bajo Investigacin:

d.2.- Caso sospechoso H5N1

d.3.- Casos probables de H5N1 (Notificar a OMS):

Una persona que presenta enfermedad respiratoria baja aguda inexplicadacon fiebre (>38 C), tos y dificultad respiratoria.

Una o ms de las siguientes exposiciones en los 7 das previos al inicio desntomas:

Uno de los siguientes criterios:

Persona que fallece de una enfermedad respiratoria aguda inexplicada que seconsidera relacionada epidemiolgicamente en tiempo, lugar y exposicin aun caso probable o confirmado H5N1.



d.4.- Caso confirmado de H5N1 (Notificar a OMS) Una persona que satisface los criterios para un caso sospechoso o probable

Uno de los siguientes resultados positivos conducidos en un laboratorionacional, regional o internacional de influenza cuyos resultados para elexamen de H5N1 son aceptados como confirmatorios por la OMS:

Y

a. Resultados de PCR positivos a H5 en 2 pruebas usando dos blancosdiferentes para el PCR, pe. primers especficos para la influenza A yhemaglutinina H5;

b. Un incremento del ttulo de anticuerpo neutralizantes al cudruple o mspara H5N1 basado en la prueba de una muestra de suero en fase aguda(recolectada dentro 7 das despus del inicio de sntomas) y de unamuestra de suero en fase convaleciente. El ttulo de anticuerponeutralizantes en fase convaleciente igual o mayor a 1:80;

c. Un ttulo de anticuerpos a la microneutralization para H5N1 de 1:80 omayor en una sola muestra de suero recolectado a partir del da 14despus de inicio de sntomas y de un resultado positivo usando unanlisis serolgico diferente, por ejemplo, un ttulo de 1:160 o mayor de laprueba de inhibicin de la hemaglutinacin con hemates de caballo o un

realizar la bsqueda de los mismos con el propsito de determinar laverdadera magnitud (tanto numrica como en extensin) del brote.

Puede elaborarse algoritmos simples o una serie secuencial de preguntasdirectas (por ejemplo presencia de enfermos febriles respiratorios, datos deinicio de la enfermedad, datos de la posible exposicin, etc.) para ser usadaspor los investigadores en el nivel local (por ejemplo: trabajadores de salud ovoluntarios de la comunidad) en el trabajo de campo. Esto ayudar a asegurarun procedimiento sistemtico y consistente para la identificacin y triaje decasos y sus contactos.

Ante casos de IRAG y sospechosos de H5N1, los esfuerzos para identificarcasos adicionales en contactos cercanos son crticos para la prevencin ycontrol de la diseminacin de la enfermedad. La bsqueda activa de casosdebe centrarse en:

Personas quienes pueden haber estado expuestas a la misma fuente que elcaso.

Del registro completo de los casos, de las caractersticas demogrficas, socio-econmicas, clnicas y epidemiolgicas, depender en gran parte el xito de lainvestigacin. Las fichas clnico epidemiolgicas deben disearse desde elplanteamiento del protocolo de investigacin. Esta ficha o registro puedeactualizarse de acuerdo a los hallazgos. Por ejemplo es probable que no se hayanconsiderado algunas caractersticas. No olvide que es mejor que cada ficha tenga

Personas con fiebre y con infeccin respiratoria baja inexplicada o personasque murieron presentando fiebre y sintomatologa respiratoria.Personas con exposicin a aves o animales, si se sospecha de casos deinfluenza aviar en humanos.



un cdigo, el mismo que debe coincidir con el cdigo de los muestras.

Como parte de la bsqueda activa de casos y de la ampliacin de la investigacinde casos, ante la identificacin de IRAG y casos sospechosos de influenza H5N1,debe visitarse todos los lugares donde el caso recibi atencin sanitariatradicional y no tradicional. La visita debe realizarse independientemente de si elpaciente muri o fue dado de alta a fin de:

i. Entrevistar a los mdicos u otro personal de salud acerca de laenfermedad del paciente, curso clnico, tratamiento e informacinepidemiolgica.

ii. Revisar historias clnicas y obtener copias si es posible.iii. Obtener muestras adicionales del paciente.

Adems de visitar los hospitales y otros sitios de atencin para la bsqueda decasos tambin es necesario realizar lo siguiente:

i. Manejo medico de personas con IRAG o con influenza H5N1.ii. Procedimientos de control de infecciones.

i. Equipos de proteccin personal (EPP).ii. Medicamentos antivirales para el tratamiento de pacientes y

quimioprofilaxis del personal de salud.iii. Terapia de soporte (por ejemplo: antipirticos, antibiticos).iv. Equipo para toma de muestra, almacenamiento, cadena de fro y

transporte de material.v. Funcionalidad de sala de aislamiento invertido.vi. Funcionalidad de los sistemas de purificacin de aire.vii. Cumplimiento de normas de bioseguridad.

Ante casos de IRAG y sospechosos de H5N1, adicionalmente a la bsquedaactiva de casos y contactos debe fortalecerse los sistemas de vigilanciaestablecidos en la zona incluyendo la vigilancia animal. La vigilancia puede sermejorada mediante:

Vigilancia activa en unidades de salud con servicios de emergencia yconsulta externa;

Obtener informacin acerca del caso:

Revisar registros (por ejemplo: admisin, laboratorio, consultas) paraidentificar otros posibles casos con enfermedad febril respiratoria agudatanto prospectivamente como retrospectivamente. La revisinretrospectiva de registros puede extenderse tanto tiempo como seanecesario (por ejemplo: meses, aos) para establecer una lnea basal deinfluenza o enfermedad respiratoria aguda.

Identificar trabajadores de salud pacientes y otras personas que tuvieroncontacto cercano, especialmente quienes podran requerir quimioprofilaxis(ante casos de IRAG y casos sospechosos por influenza H5N1). En elPersonal de salud que atendi al caso se debe monitorizar fiebre ysintomatologa respiratoria (tos, dolor de garganta, dificultad para respirar)independientemente si utiliz o no EPP.

Proporcionar orientacin respecto a:

Averiguar si hay adecuado abastecimiento de:

Visita a hospitales y otros lugares de atencin:

Vigilancia reforzada de influenza13



Incorporar otras fuentes de informacin: sector privado, curandero,laboratorios;Vigilancia activa en trabajadores del sector avcola / veterinario;Vigilancia de sntomas (fiebre y sintomatologa respiratoria) a travs de redcomunitaria.

6.5.6.Paso 5.- Caracterizacin del brote en tiempo, espacio y persona.

tiempo permite

Una vez establecida la existencia del brote y considerando la informacinobtenida, se puede iniciar la caracterizacin del brote en tiempo, espacio ypersona (epidemiologa descriptiva). Es un paso es crtico porque:

Al revisar los datos cuidadosamente se puede llegar a familiarizar con ellos yse puede evidenciar cul es la informacin importante y confiable (como porejemplo conglomerados de casos de IRA pueden estar relacionados yconstituir un brote) y cul es la informacin menos fiable (por ejemploincrementos aparentes en los casos notificados de infecciones respiratoriasdebido a inoportunidad en la notificacin).

Se puede llevar a cabo una descripcin del brote a la luz de lo que ya se sabesobre la enfermedad (fuente de infeccin, va de transmisin, factores deriesgo, poblacin afectada, etc.) para plantear hiptesis causales.

Caracterizacin en tiempo.

La descripcin en identificar en que momento se iniciaron lossntomas y aparecieron los primeros casos sospechosos, hasta el da en quese dejaron de presentar. Con esto se conocer el momento de inicio yfinalizacin del suceso ocurrido, as como el yayudar a establecer la hiptesis acerca del agente causal o causaresponsable y el momento en que ocurri la exposicin.

periodo de incubacin

Brote deinfluenza en un cuartel militar X del 9 al 23 de Abril del 2007

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5

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7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Abril

Adaptado del informe de brote - Oficina de epidemiologa de la DIRESA Tumbes

Tradicionalmente se describe el curso de un brote o una epidemia en el tiempodibujando un histograma del nmero de casos segn fecha de inicio de lossntomas. Esta grfica es llamada y da una visin de lamagnitud del brote en el tiempo.

En forma especfica, en un brote de cualquier evento de IRA o influenza unacurva epidmica es importante porque:

curva epidmica


Adaptado del informe de brote Oficina de epidemiologa DIRESA Tumbes

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5

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5 6 7 8 9 10 11 12 1314 1516 171819 2021 2223 2425 2627 2829 31 1 2 3 4 5 6 7 8

Abril Mayo

Brote de sndrome gripal en un cuartel militar del 2007X del 9 de abril al 3 de mayo

Proporciona informacin para determinar en que momento del brote nosencontramos.

Conocer su tendencia en el tiempo.

Como ejemplo se adjunta el grfico de la curva epidmica de un brote deSG por virus influenza ocurrido en un cuartel militar X elaborado al dasiguiente de haberse detectado el brote. En el mencionado grfico sepuede determinar que el da 23 de abril el brote se encontraba en unmomento de transmisin establecida con una tendencia ascendente en elnmero de casos identificados y con seguridad se poda predecir quecontinuaran ocurriendo nuevos casos.

Permite tener una idea de la magnitud de la epidemia.

Identificar el tipo de epidemia (por lo general fuente propagada, pero puedeser fuente comn de exposicin a un paciente con influenza aviar H5N1 oexposicin a aves con influenza aviar H5N1).

Permite estimar los casos no reportados, antes, durante y despus delbrote.

Debemos valorar la distribucin de los casos de acuerdo al lugar, a travs delas siguientes preguntas:

Cul es la distribucin geogrfica predominante de la enfermedad, porlocalidad de residencia, trabajo u otra?

El objetivo es elaborar un mapa de casos (con un mapa de la zona afectadaen el que a cada caso se le asigna un punto) que tiene como finalidadpermitirnos identificar la pauta de distribucin en funcin del lugar.

Caracterizacin en lugar.

Cul es la probabilidad de enfermar ante la exposicin al agente en losdiferentes lugares, barrios, escuelas, etc.?



Debemos recoger datos sobre el lugar de residencia (direccin concreta),calle, barrio y distrito donde se encuentra el caso y sealarlo sobre el mapa conun punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando seasocie con lugares diferentes al de residencia, por lo que deberemos recogerotros posibles lugares en donde el caso desarrolle parte de su actividadcomo: lugar de trabajo (ej. Forma clnica y ubicacin de la misma), lugar deestudio o entretenimiento (colegios, parques, zoologicos), lugares que havisitado de forma eventual en meses o das anteriores (dependiendo de laenfermedad que sospechemos), etc.

Cuando los brotes ocurren en instituciones cerradas, por ejemplo, los casosque aparecen en empleados de hospitales o enfermos al interior de un hospitaldeberan analizarse de acuerdo con el tipo de actividad o permanencia: piso,habitacin, servicio, cama, etc. a investigacin de brotes en losCentros Educativos podra organizarse por aulas.

Caracterizacin en persona.Las personas pueden describirse en funcin de sus caractersticas inherenteso adquiridas: edad, sexo, raza, estado civil, estado inmunolgico, etc.; susactividades: tipo de trabajo, juego, prctica religiosa, costumbres, etc.; lascondiciones en las que viven: sociales, econmicas, ambientales yposiblemente en otras formas. Estas caractersticas, actividades ycondiciones son importantes porque pueden influir en grado elevado en quientiene el mayor riesgo de adquirir una enfermedad especfica o de experimentarestados indeseables para la salud (por ejemplo: las neumonas son msfrecuentes en los grupos de edad extremos de la vida).

La asociacin entre las caractersticas personales y el estado de enfermedadpuede ser evidente precozmente y debe permitir dirigir su atencin hacia estascaractersticas tratando de encontrar las respuestas sobre la naturaleza delbrote.

Por ejemplo, l

Un estudio de los casos por edad es con frecuencia el procedimiento msimportante y productivo en el anlisis de la variable persona, puesto que laedad est, en general, ms estrechamente relacionada con la ocurrencia deciertas enfermedades que cualquier otra caracterstica individual.

Es necesario por lo tanto confeccionar tablas de frecuencias y tasas de ataque38 Ministerio de Salud Direccin General de Epidemiologa


Grupo de edad Total general SRA Tasa de ataque (%)

18 - 24 aos 64 49 76.56

25 - 34 aos 182 101 55.49

35 - 44 aos 125 74 59.20

45 - 54 aos 47 29 61.70

55 a + aos 21 14 66.67

Total general 439 267 60.82

Tasa de ataque de sndrome respiratorio agudo por grupos de edadCentro Penitenciario de Sentenciados X, Marzo 2003

Fuente D.G.E.

con la edad, sexo, ocupacin, fuente de consumo de alimentos y otrasvariables, registrando as mismo, el estado actual del caso (estado degravedad).

En el brote de IRA en un centro penitenciario de sentenciados se calcul lassiguientes tasas de ataque por grupos de edad:

Las medidas de control transitorias en brotes de SG, IRAG e influenza humanapor H5N1 tienen por objetivo reducir la oportunidad de transmisin secundariay deben iniciarse tan pronto como las investigaciones preliminares confirmenla existencia del brote y no debe esperarse la confirmacin por laboratorio.

En la actualidad muchas de estas medidas estn siendo aplicadasrutinariamente en brotes de influenza aviar H5N1, caracterizados porpresentacin

guia de investigacion de brotes de infecciones respiratorias agudas e influenza

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