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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 4 / Guía de Estudio

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- Complementariedad entre el PAE a pacientes críticos y la valoración de las

alteraciones sistémicas de mayor frecuencia.

- Contribuir al proceso de formación de Licenciados en enfermería que tendrán a su

cuidado, pacientes en estado crítico con diversas alteraciones de sus sistemas

Introducción

En el desarrollo de la Unidad II, abordamos el PAE como instrumento metodológico que

permite unificar criterios al interior del equipo de enfermería y consensuar planes de

cuidados, transformando de ese modo el quehacer enfermero, en una práctica fundada

científicamente. Dicho instrumento nos permite entonces desarrollar Planes de cuidados

para los cuales no sólo apelaremos a los conocimientos propios de la disciplina

Enfermería, sino que las Ciencias Biológicas y Humanísticas, tienen mucho para

aportarnos en este trayecto tendiente a favorecer la restauración del estado de salud del


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paciente críticamente enfermo. En virtud de ello, haremos un paralelismo comparando las

Necesidades y Patrones vistos oportunamente en la primera instancia del PAE: o sea la

Valoración y los aportes de otras Ciencias.

Como hemos visto, en las unidades de Cuidados Críticos hay que valorar con frecuencia

a los pacientes para tener una idea aproximada del estado general del mismo y poder

percibir precozmente, alteraciones en el funcionamiento de los distintos sistemas

orgánicos que lo componen.

En ocasiones, es posible que enfermería se deba guiar para la valoración de los

pacientes a cuidado, de los datos que le aporte algún familiar, por ejemplo, cuando no se

conoce el nivel de conciencia anterior (como ocurre en los pacientes de edad avanzada o

con patología neurológica, previa o actual). La valoración, se torna más complicada

aumentando en su nivel de complejidad cuando el paciente se halla incapacitado de

expresarse verbal o gestualmente como es en el caso de un paciente en estado de coma

o por ejemplo cuando el paciente está ventilado mecánicamente. En ese caso, daremos

suma importancia a las modificaciones de las variables fisiológicas y técnicas de

valoración como observación, auscultación, percusió n, procedimientos de

mediciones, valoración de signos vitales, etc.

Es decir que, el tratamiento de enfermería del paciente en estado crítico, implica la

valoración de todas sus necesidades y además, de los sistemas orgánicos

fundamentales . Aunque estos pacientes suelen estar conectados a numerosos tubos y

monitores, los resultados de la valoración: neurológica, respiratoria, de su medio interno,

cardiológica, metabólicas, del riesgo de contraer infecciones, o sea, desde una

perspectiva física y además, si su estado lo permite, -emocional- proporcionan una

información muy valiosa sobre la evolución del paci ente y/o el desarrollo de

complicaciones.

Este es un tema de suma importancia. Por ello, hemos elaborado un material que intenta

resumir todos aquellos aspectos que, independientemente de la Valoración basada en

Las Necesidades Básicas de Henderson o los Patrones Funcionales de Gordon, nos dan

un marco general en cuanto al estado general del paciente crítico.


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Paralelismo y complementariedad entre las Necesidad es de Henderson y la

valoración por Sistemas

NECESIDADES DE V. HENDERSON VALORACION por Sistemas

NECESIDAD DE RESPIRAR

NORMALMENTE

Sistema respiratorio

NECESIDAD DE COMER Y BEBER

ADECUADAMENTE

Sistema digestivo

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS

LAS VÍAS

Sistema renal, piel, digestivo, respiratorio.

NECESIDAD DE MOVERSE Y

MANTENER LA DEBIDA POSTURA

Sistema musculoesquelético

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Sistema nervioso central

NECESIDAD DE SELECCIONAR LA

ROPA ADECUADA

Sistema nervioso central (capacidad de

toma de decisiones autónomas), de

relaciones sociales

NECESIDAD DE MANTENER LA

TEMPERATURA DEL CUERPO

Sistema termorregulador

Sistema inmunológico

NECESIDAD DE MANTENERSE LIMPIO,

ASEADO Y PROTEGER LA PIEL

Sistema tegumentario

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

AMBIENTALES Y LOS DAÑOS A OTRAS

PERSONAS

Sistema nervioso, inmunológico

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON

OTROS PARA EXPRESAR EMOCIONES,

Sistema de relaciones sociales


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NECESIDADES, TEMORES, O

“SENSACIONES”

NECESIDAD DE PRACTICAR SU

RELIGIÓN


NECESIDAD DE TRABAJAR EN ALGO

QUE DE LA SENSACIÓN DE UTILIDAD


NECESIDAD DE JUGAR O PARTICIPAR

EN DIVERSAS FORMAS DE RECREO


NECESIDAD DE APRENDER A

SATISFACER LA CURIOSIDAD, AFÁN

QUE CONDUCE AL DESARROLLO

NORMAL DE LA SALUD


Habida cuenta de que en la Unidad II desarrollamos lo relativo a aspectos que se incluirán

al valorar las Necesidades alteradas, en la presente instancia, analizaremos las

vinculadas a los sistemas de referencia previa. La finalidad es que puedan integrar

conocimientos y ver como desde la complementariedad de los mismos, nos hallamos

en mejores condiciones de abordar el cuidado del paciente críticamente enfermo.

VALORACION RESPIRATORIA

Uno de los criterios imperantes para ingresar un paciente al área de Cuidados Críticos, es

que el sujeto en cuestión, requiere o puede requerir soporte vital (entendiendo como tal

a procedimientos tendientes a la mantención de actividades fisiológicas como la de

respirar y en cuya ausencia, la muerte sobreviene al paciente).

La ventilación mecánica constituye un recurso para ello.


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Muchos pacientes, en virtud de su compromiso respiratorio, neurológico, cardíaco etc.

pueden necesitar de la Asistencia respiratoria mecánica u otros procedimientos de

soporte vital.

Ello hace que el cuidado de este paciente

incremente su grado de complejidad. Además

del PAE que practicaremos al mismo, le

incorporaremos aspectos específicos por su

alto grado de dependencia del equipo de

asistencia en el área de Cuidados Críticos,

particularmente de Enfermería para la

satisfacción de la Necesidad de Respirar, en

este caso, a través de la ventilación mecánica.

Aquí veremos reflejado acentuadamente aquello señalado por Virginia Henderson de que

“el enfermero suple o ayuda al paciente a satisfacer aquéllas necesidades que, si

pudiera, satisfaría por sí mismo”.

Un buen funcionamiento del sistema respiratorio es de fundamental importancia ya que

compromete sensiblemente la vida del paciente crítico. La insuficiencia respiratoria es una

disminución de la Presión de Oxígeno (PO2) en sangre arterial respecto a los valores

basales de la persona, teniendo en cuenta que el valor normal de PO2 es de 95 mmHg.

La técnica para obtener dicho dato es mediante la gasometría arterial .

La insuficiencia respiratoria se pueden clasificar según:

• Gravedad :

a. Leve: Un descenso de PO2 por debajo de 65 mmhg.

b. Moderada: Un descenso de PO2 entre 50-65 mmHg.

c. Grave: Un descenso de PO2 por debajo de 50 mmHg.

- Por otro lado, recordemos los Signos de insuficiencia respiratoria.

• Taquipnea : Aumento de la frecuencia respiratoria por encima del valor normal

para la edad del paciente.

• Bradipnea : Disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de lo normal para

la edad del paciente.as 15 respiraciones por minuto.


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• Cianosis : Coloración azulada de la piel y mucosas debido a la falta de

oxigenación indicada por la hemoglobina reducida. Tener en cuenta de que es un

signo tardío de insuficiencia respiratoria. Si en la insuficiencia respiratoria solo se

ve alterado el parámetro PO2 se denominara insuficiencia respiratoria simple y si

además se ve alterado el parámetro PCO2 (presión Dióxido de Carbono), se

denominará insuficiencia respiratoria mixta. (El valor normal de PCO2 es 40

mmHg)

La saturación de oxígeno normal se encuentra entre 100-97%.

El pH normal en una gasometría arterial (gases en sangre) sería de 7,40 y este dato nos

da información sobre el equilibrio ácido-base.

ESTADO ACIDO BASE NORMAL

Una competencia fundamental de enfermería en relación a la Respiración es la

auscultación de los ruidos respiratorios , actividad que muchas veces se considera

privativa del profesional médico pero que debe ser llevada a cabo por ambos ya que

enfermería puede detectar precozmente cambios en dicho sentido e informar rápidamente

al médico a fin de evitar complicaciones. A continuación le proponemos la lectura de la

siguiente

Ruidos Pulmonares . Universidad de Colima. Facultad de Medicina. Laboratorio de

Habilidades Clínicas. Semiología. (Disponible en línea) URL:

http://ciam.ucol.mx/salud/descargas/practicas%20semiologia/Ruidos%20pulmonares.doc

La misma le posibilitará efectuar correctamente la técnica de auscultación de las distintas

áreas del sistema respiratorio, identificando los ruidos pertinentes a cada zona

topográfica.

Parámetro PO2 PCO2 pH CO3H- Saturación

Valores

normales

95-97 35-45 7,35-

7.45

Aprox 18-

22

100-97%


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Complemente la actividad anterior con la visualización de algunos videos que le

permitirán evacuar dudas respecto a a las características de los ruidos respiratorios

anormales.

Ruidos Pulmonares (Disponible en línea) URL:

http://www.youtube.com/watch?v=6YfGtbwIdXM&feature= related

Stridor (Disponible en línea) URL:

http://www.youtube.com/watch?v=obR9Y3Srplg&feature= related

En relación al Sistema respiratorio, le referimos a un material vinculado al PAE al paciente

ventilado mecánicamente que utilizará al realizar las actividades prácticas de la presente

Unidad

Cuidados de enfermería al paciente ventilado mecáni camente. (Disponible en línea)

URL: http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/cuidados.htm

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General. Ciudad Real. ESPAÑA

Cuidados en el paciente con asistencia respiratoria mecánica. Supone un

planteamiento metódico de resolución de problemas, evitar omisiones, prevenir

errores y pérdidas de tiempo (Disponible en línea) URL:

http://www.cathlab.com.ar/junio/arti03_06-11.htm

Aspiración de Secreciones. (Disponible en línea) URL: http://www.uciperu.com/


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VALORACION NEUROLOGICA

Un aspecto muy importante de la valoración, es el

registro del grado de inquietud, confusión,

desorientación y excitación psicomotriz, ya que

pueden ser signos de disminución de la perfusión

cerebral, de dolor o de alteración neurológica. Las

causas de tipo neurológica que conducen a la

internación en una Unidad de Cuidados Críticos

son varias. En este caso, nos limitaremos a

estudiar aspectos vinculados a la valoración

general de un paciente desde la perspectiva

neurológica y, teniendo en cuenta nuestro perfil

epidemiológico, diremos que las patologías mas

frecuentes son los Accidentes cerebro vasculares y los traumatismos

craneoencefálicos.

Para valorar un paciente neurológico uno de los instrumentos básicos lo constituye la

Escala de Glasgow.

Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878 -881) y escala de Glasgow Modificada

para pacientes pediátricos

GCS GCS MODIFICADA Puntos APERTURA DE OJOS

Espontanea Espontanea 4

En respuesta a la voz En respuesta a la voz 3

En respuesta al dolor En respuesta al dolor 2

Sin respuesta Sin respuesta 1

RESPUESTA MOTORA

Orden verbal: Obedece Movimientos espontáneos normales 6

Localiza dolor Retirada al tocar 5

Estímulos dolorosos: Alejamiento En respuesta al dolor 4

Flexión anormal (rigidez decorticación) Flexión anormal 3

Extensión (rigidez de descerebración) Extensión anormal 2



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RESPUESTA VERBAL

Orientada Charla ó balbucea 5

Desorientado Llanto irritable 4

Palabras inusuales Gritos o llanto al dolor 3

Sonidos incomprensibles Se queja al dolor 2


Total

Miosis Medias Midriasis

Observaciones:

• Glasgow < de 8 es un nivel comprometido de conciencia → Valorar aislar la vía

aérea

• El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel

de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el

agente producto de la alteración de la misma

• La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica

moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello

obedece a ordenes sencillas

• Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin

responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso

contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando

el miembro

• Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento

del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón

• Es posible obtener respuestas asimétricas

• La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si

se trata de una paresia por convulsión

Posición Decorticación Posición D escerebración


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VALORACION DEL MEDIO INTERNO

El Medio Interno es un conjunto de líquidos que rodean las células de un o rganismo .

De él las células extraen los nutrientes y el oxigeno que necesitan y a él vierten los

desechos y el dióxido de carbono que producen en su metabolismo. En las personas el

medio interno está formado principalmente por: plasma intersticial , líquido con funciones

defensiva y nutritiva que queda entre las células.

Un Medio Interno alterado, puede producir una serie de modificaciones que van desde

variaciones en el nivel de conciencia, manifestaciones biológicas anormales, hasta llegar

al coma e incluso la muerte. Como se señaló en otras oportunidades, el tema entraña un

alto grado de complejidad que es imposible abordar en profundidad en esta propuesta

académica, ya que el mismo merece una especialización al respecto. Por tanto,

trabajaremos sólo lo vinculado a valoración, diagnósticos y cuidados en las alteraciones

más importantes las cuales comprometen seriamente la vida del paciente crítico. Lo

mismo ocurre con los pacientes con afecciones renales.

Al referirnos al medio interno, podemos vincularlo a dos grandes subtemas: Equilibrio

hidroelectrolítico y Equilibrio Acido Base.

a) Equilibrio hidroelectrolítico

A continuación, le remitimos para el estudio del presente tema a la

Dubravcic-Luksic, Antonio; Fluidos y electrolitos (disponible en línea) URL:

http://nefrologia-urologia.blogspot.com/2007/11/fluidos-y-electrolitos.html

(El Dr. Antonio Dubravcic Luksic, es Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina -

Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Sucre, Bolivia) "Enfermedades del Riñón"

editorial Tupac Katari, Sucre – Bolivia.)


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Una competencia fundamental de Enfermería es la realización del Balance

Hidroelectrolítico para llevarlo a cabo, tendremos en cuenta

Factores que alteran la pérdida de líquidos en cond iciones anormales:

� F.R - SUDORACION

� ESCASA INGESTA LIQUIDOS

� VOMITOS –DIARREA-DRENAJES

BALANCE HIDROELECTROLITICO NORMAL

INGRESOS EGRESOS

AGUA EN ALIMENTOS 700 ML PULMONES 350 ML

LÌQUIDOS INGERIDOS 1500 ML

PIEL:SUDORACIÒN 100 ML

DIFUSION 350 ML

AGUA FORMADA POR 200 ML

CATABOLISMO de los

alimentos

RIÑONES:ORINA 1400 ML

INTESTINOS:HECES 200 ML

TOTAL 2400 ML TOTAL 2400 ML

En un paciente crítico tendremos que considerar que, al margen de las pérdidas

consideradas normales, hay otras que se ven incrementadas, por ej, a través de la

ventilación mecánica se aumenta la pérdida de agua, cuando un paciente tiene un

proceso infecciosos grave la elevación de la T corporal y la sudoración producen

pérdidas de líquidos y electrolitos, a través de los drenajes el paciente pierde agua,

sangre, etc. lo mismo ocurre con los vómitos y deposiciones diarreicas donde la pérdida

puede ser cuantiosa en relación a líquidos y electrolitos como potasio y bicarbonato.

Será entonces el Balance Hidroelectrolítico un instrumento que posibilitará la labor de

controlar rigurosamente los ingresos y egresos de líquidos.

b- Equilibrio Acido Base

El equilibrio ácido-básico es un fenómeno complejo en el cual participan múltiples

órganos, cuya acción fisiológica tiende a mantener constante una serie de balances

interrelacionados, tales como: pH, equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y vol emia .


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Antes de continuar es necesario tener claro que un pH de 7 es una solución neutra,

cuando están por encima de 7 son sustancias alcalinas o básicas y por debajo de 7 son

acidas. La sangre venosa tiene un pH de 7.35 y la sangre arterial un pH de 7.45.

El cuerpo regula el equilibrio acido básico de tres formas. Mediante estos tres

mecanismos se busca mantener el pH de la sangre dentro de valores normales.

• el mecanismo tampón

Los tampones : son sustancias químicas que impiden el cambio brusco de pH de un

líquido. Actúan sobre sustancia muy acidas o básicas para bajar sus altas

concentraciones disociándolas. Los tampones principales son el bicarbonato sódico y el

acido carbónico.

• el mecanismo respiratorio

Se realiza mediante el intercambio gaseoso, en donde por

medio de este se saca al exterior el CO2, disminuyendo de

esta forma la concentración en sangre.

• el mecanismo urinario

Cuando entran más ácidos que bases a la sangre, se eliminan primero. Esto se realiza

gracias a que los riñones acidifican la orina, dejándola con un pH de 4.8.

La acción del riñón en el control del estado acido básico es

principalmente neutralizar la producción endógena de iones

ácidos no volátiles y así conservar un pH extracelular

adecuado, que varia entre 7.35 – 7.43.

Para mantener este equilibrio, el riñón reabsorbe los

bicarbonatos que fueron filtrados y regenera a nivel tubular

los iones bicarbonato, esto se logra gracias a la eliminación de iones H+ por la orina.

Cuando la sangre se encuentra en el capilar renal se libera CO2 para que luego en el

túbulo renal distal se una con agua para dar origen al acido carbónico, este se disocia en

iones H y bicarbonato, el H pasa por el túbulo a la orina donde desplaza el sodio, este


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ultimo es reabsorbido en la sangre. Si se producen cambios en alguno de estos

elementos, la respuesta del organismo será tratar de volverlos a sus límites normales,

proceso en el cual se afectan otros equilibrios, lo que determina que las compensaciones

fisiológicas sean extremadamente complejas.

A los efectos de su estudio le citamos la presente bibliografía de lectura obligatoria

García-Velasco Sánchez-Morago S .; (2005) Gasometría arterial: guía básica para la

interpretación del equilibrio ácido-base. Excel Enferm (Disponible en línea) URL:

http://www.ee.isics.es/servlet/Satellite?pagename=ExcelenciaEnfermera/Articulo_EE/plant

illa_articulo_EE&numRevista=11&idArticulo=1121327229443

VALORACION DEL SISTEMA RENAL

Como Ud ha podido apreciar en la bibliografía precedente, el sistema renal se vincula al

igual que el respiratorio, a la regulación del Medio interno. El volumen urinario se mide

cada hora con un urinómetro para que sea

exacto. Examinaremos el volumen, el color y

la trasparencia de la orina. La orina se analiza

a menudo para observar si tiene glucemia,

cuerpos cetónicos o proteínas para lo que se

utilizan las tiras de orina. Es responsabilidad

de Enfermería el llevar a cabo un estricto

control de egresos e ingresos en el paciente

crítico, esto es el Balance Hidroelectrolítico instrumento que compara los Ingresos y

egresos por distintas vías. A partir de ello se pueden estimar los aportes de líquidos

necesarios para cada paciente en particular.


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VALORACION DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

La frecuencia cardíaca, las características del pulso y la presión arterial suelen

medirse cada hora. Se empleará una vía central para medir la Presión venosa Central

(PVC) y como ya hemos visto en la Unidad III, es conveniente tener un control de la

Tensión Arterial invasiva por su grado de precisión. Dado que el paciente suele presentar

fugas capilares, el edema es una alteración frecuente que también

se debe valorar y puede ser un signo de insuficiencia cardíaca o

renal. A partir de la práctica del By pass, grandioso avance

científico realizado por el Dr. René Favaloro, la evolución de esta

rama de la medicina ha sido asombrosa a tal punto que a través de

prácticas hemodinámicas tales como colocaciones de angioplastias

con fines diagnósticos o terapéuticos se resuelven problemas

vinculados a la circulación arterial y venosa. Los avances logrados

en cirugías cardiovasculares permiten que hoy día se salven vidas

humanas a través de dichas prácticas. No obstante los avances

referidos, en nuestra sociedad persisten y se incrementan las

problemáticas de afecciones cardiovasculares asociadas a los estilos de vida y

mayormente, a aquellos asociados a estilos de vida poco saludables; tabaquismo,

sedentarismo, nutrición inadecuada en cuanto a calidad y aporte de Sodio, etc. Ello hace

que nuestro perfil epidemiológico en cuanto a patologías de esta naturaleza se vean

reflejadas en cuadros tales como Hipertensión arterial, Insuficiencia Cardíaca, Edema

Agudo de Pulmón, Anginas e Infarto Agudo de Miocardio.

VALORACION DEL APARATO DIGESTIVO

Comienza con la valoración de la capacidad de masticación del

sujeto crítico, con su dentición, con la conservación de los reflejos

de succión y deglución, con alteraciones en la ingesta de

alimentos líquidos o sólidos. Debe observarse si existen

alteraciones como ardor, dolor al ingerir alimentos, existencia de

hematemesis, etc. La alimentación en un paciente crítico no es un

tema de menor importancia, por lo contrario, resulta elemental

una buena alimentación ya que favorece el restablecimiento del

estado de salud del paciente. Obviamente, debe vincularse a su


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estado, capacidad deglutoria, necesidades nutricionales, patología de base, etc. Los

ruidos intestinales se deben auscultar cada 4-8 horas. En caso de distensión abdominal

se medirá el perímetro abdominal cada turno o cada día. Si tuviere Sonda Nasogátrica, se

comprobará la permeabilidad, la ubicación de la misma, y se registrará la cantidad, el

color y la consistencia del aspirado nasogástrico. Enfermería debe tener un control y

registros adecuados que den cuenta de las deposiciones y las características de las

mismas. Se puede analizar la presencia de sangre oculta en heces.

VALORACION DE FACTORES PSICOSOCIALES

Los pacientes ingresados en las unidades de críticos están expuestos a muchos factores

estresantes, tanto fisiológicos como psicosociales. En la valoración psicosocial, pueden

detectarse sentimientos de impotencia, desesperación, miedo, ansiedad, alteración del

concepto de sí mismo y despersonalización. Las variaciones en las constantes vitales,

como el aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la

frecuencia respiratoria, también pueden indicar un cambio

emocional, por ejemplo de la ansiedad o el miedo. Es fundamental

que enfermería observe los vínculos existentes entre el paciente y

los integrantes de su red personal, familia, amigos, vecinos, etc.

En esta instancia la contención emocional reviste un carácter

fundamental dado que entrañan motivación y estímulos para la recuperación de la Salud.

En ocasiones, será el enfermero el encargado de brindársela pero en muchos casos, es

necesario que el paciente tenga la posibilidad de contar con atención psicológica. En la

mayoría de los casos, son justamente los enfermeros quiénes expresan a los médicos del

la Unidad la necesidad no expresada por los pacientes pero percibida por enfermería. El

personal de enfermería que está 24 horas junto al paciente tiene una tarea fundamental

que es la de crearle un entorno estimulante.

VALORACION DE RIESGOS DE INFECCIONES INTRAHOSPITALA RIAS

Las complicaciones iatrogénicas derivadas de las técnicas invasivas se pueden evitar a

través del manejo adecuado de los tubos y catéteres, o sea con el

uso de una técnica estrictamente aséptica, tratando de evitar las


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lesiones de piel y efectuando las curaciones de heridas, venoclisis y catéteres toda vez

que fuere necesario y/o de acuerdo a las normas del Servicio. Los cuidados más

importantes tendientes a evitar la complicación de las infecciones son:

• El lavado de manos, ya que este prevendrá de

la colonización y las infecciones nosocomiales

• La valoración y/o cambio de catéteres y tubos

cada 24-48 horas comprobando si el paciente

presenta edema, eritema, calor, dolor o drenaje.

• El examen de la mucosa oral en busca de

infecciones secundarias. La detección y tratamiento precoz de las mismas,

contribuye a evitar infecciones.

• La mantención de la integridad de la piel dado que la misma limita el acceso

microbiano al organismo.

• El asegurar las vías aéreas y la limpieza frecuente de la cavidad oral ya que

reduce las microaspiraciones y fuga de saliva contaminada hacia el tracto

respiratorio y por ende las neumonías nosocomiales.

• La asepsia al manejar material estéril, por ejemplo, al aspirar secreciones,

preparar y administrar sueros y medicamentos, al llevar a cabo un

procedimiento invasivo como colocación de venoclisis, sondas vesicales, etc.

debe ser estricta para limitar la contaminación.

A modo de síntesis diremos que es necesario entonces tener en cuenta todos los

aspectos que han sido desarrollados brevemente en esta instancia al llevar a cabo el PAE

del paciente crítico. De integrar el PAE a una valoración general, surgirá una

perspectiva integradora, holística y global del sujeto de atención, lo cual sin duda

repercutirá en la evolución del paciente crítico.

A propósito de todo esto, le proponemos llevar a cabo las actividades que se le plantean

como prácticos de la Unidad, y que implicarán un análisis y confrontación de sus saberes

previos , (producto de su formación como enfermero y de su práctica profesional) y los

nuevos que se encuentra adquiriendo en esta instancia académica.

Ello supone un ejercicio sumamente interesante donde se entrecruzan lo “QUE HAGO” y

lo “QUE DEBIERA HACER” en pro de desarrollar cuidados enfermeros de excelencia,


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integrando como hemos planteado, los conocimientos disciplinares con aquellos que

devienen de otras ciencias y se complementan con los anteriores.

Bibliografía utilizada para realizar la guía de est udio

Fernández Ayuso, D., Molano Álvarez, E., Duque Duque, F.J., Pérez Olmo, J.L. (2008)

CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

López Ortega Jesús; Morales Asensio J.; Quesada Moya, Arturo; (2007)

CUIDADOS AL PACIENTE CRÍTICO ADULTO (2 TOMOS)

Trabajo Práctico de la Unidad IV

A continuación, le presentamos una serie de casos en los que Ud deberá llevar a cabo el

cumplimiento de la consigna que se le plantee oportunamente y enviar luego por mail su

producción al docente guía, quién lo corregirá y efectuará las observaciones

correspondientes.

Resolución de de dos casos: Doris y Antonio

Caso 1: Doris

Fase a) Ingresa a la Unidad de Cuidados Críticos: Doris, paciente de sexo femenino, 34

años de edad, 3 hijos, comerciante. Diagnóstico médico: Accidente Cerebro Vascular

hemorrágico, ACV hemorrágico (comprobada por TAC). Inicialmente, lúcida, orientada

en tiempo y espacio, refiere náuseas y una intensa cefalea. Posteriormente, la paciente

comienza a deteriorarse desde el punto de vista respiratorio a tal punto que requiere

ventilación mecánica. En relación al caso Ud. deberá efectuar su producción teniendo en

cuenta las siguientes premisas:

a).-consigne 6 aspectos de valoración general (RESPIRATORIA,

NEUROLÓGICA, DEL MEDIO INTERNO, CARDIOLÓGICA, DE RIESGOS, ETC)

inmediata de este tipo de paciente,

-diga con qué Necesidad o Patrón se vincula cada aspecto


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-elija los 3 que considera más alterados y en base a ellos,

-formule 1 diagnóstico de enfermería derivado de cada aspecto y 2 cuidados

para cada diagnóstico.

b)-averigüe que es la PIC (Presión intra craneal) y cuáles sus valores

normales.

c)- investigue cuales son los efectos que produce una hemorragia masiva a

nivel del:

a) cerebro

b) cerebelo

c) tronco del encéfalo

d)-determine cuales son los efectos de la hipoxemia e hiperoxemia a

nivel cerebral.

e)-Averigüe que es la Escala de Glasgow, que parámetros contempla y para

que se utiliza.

f)-Doris recibió alimentación enteral. En relación a ello le proponemos estudiar:

- averigüar las diferencias entre Alimentación ENTERAL Y PARENTERAL

- y establecer cuáles son los cuidados de enfermería en cada caso.

Para ello le sugerimos los siguientes sitios

Larrondo Muguercia, H.; Pérez, David; Pérez Assef , H., Herrera Torres, ML; Duarte

Díaz, M.; Rivero Arias, E.; Sánchez G. M.; Nutrición enteral vs. Nutrición parenteral en

el paciente crítico (Disponible en línea) URL:

http://bvs.sld.cu/revistas/act/vol11_1_03/act20103.htm

Carmona Simarro, José.; Valoración del residuo gástrico en el paciente crítico.

(Disponible en línea) URL:

http://www.uninet.edu/cimc2001/comunicaciones/JVCarmona/index.html


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(Enfermero de Cuidados Intensivos. Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI). Hospital de la Ribera,

Alzira, Valencia. España. Miembro de GIEHR -Grupo de Investigación de Enfermería del Hospital

de la Ribera)

Fase b) A raíz de que la hemorragia de Doris fue de carácter masivo, los neurocirujanos

decidieron no intervenir quirúrgicamente a la paciente. Doce horas después, se detecta

muerte cerebral a través de 3 electroencefalogramas que se le practican. La familia de la

misma decide efectuar donación de sus órganos.

Se plantea aquí una situación que entraña un abordaje desde la perspectiva Bioética.

Al respecto le proponemos la lectura y análisis del documento que se cita a continuación

y una vez efectuada dicha instancia, desarrolle una reflexión sobre la expresión de

DUNGAN R. ANHEST que aparece en la siguiente bibliografía de lectura obligatoria

Pierini, Liliana; Valdéz, Pascual ; (2000) Bioética en el nuevo milenio: pacientes críticos y

muerte digna. (Disponible en línea) URL:

http://www.hospitalvelez.org.ar/bioetica/informaciongral/biomuerte.pdf

A continuación le brindamos un sitio de interés vinculados al caso planteado en Doris para

ampliar sus conocimientos.

Cuidados de enfermería al paciente con hemorragia s ubaracnoidea. Revista de

enfermería. Colombia. (Disponible en línea) URL:

http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria8105-cuidado2.htm

CASO 2: Antonio

Antonio tiene 43 años, es maestro constructor de obras. Está casado con Liliana, tienen 4

hijos. Es traído a la guardia del hospital de la ciudad, se le efectúa un ECG

(electrocardiograma ) y enzimas cardíacas. El paciente manifiesta un dolor opresivo en

hemitorax izquierdo que se irradia hacia la mandíbula inferior. Ingresa a la UCC con

diagnóstico médico de IAM (Agudo de Miocardio) . Al ingreso se le efectuaron los


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cuidados usuales para estos casos: oxigenoterapia, NTG (nitroglicerina) en goteo,

Solución fisiológica , y Clorhidrato de Morfina. Se le administró Estreptokinasa a una

dosis adecuada para su peso, con resultados positivos. Posteriormente se le prescribió

una Benzodiacepina como parte de la terapia. Se le indica una dieta hiposódica y rica

en fibras.

En base al caso, Ud. deberá

1. explicar cada uno de los términos que aparece en negritas y en el caso que

corresponda, consignar los valores normales.

2. para el caso del tratamiento con fármacos, investigue:

- ¿qué es cada uno de ellos?

- ¿cuál es el efecto esperado en cada caso?,

- ¿cuál es la dosis usual? y

- ¿cuáles son los cuidados para evitar reacciones adversas o complicaciones durante su

uso?

3. Por último, tome 4 de las Necesidades de Henderson o de los Patrones de

Gordon, y en base a cada una de ellas, consigne 3 aspectos que considera importantes

para valorar esas necesidades o patrones, formule 2 diagnósticos que surjan del paso

anterior y planifique 2 cuidados para cada diagnóstico.

En el siguiente sitio encontrará un buen material relacionado con el PAE al pcte con IAM

Ariza Olarte, Claudia ; Intervención de enfermería al paciente con Infarto Agudo del

Miocardio en la fase aguda. (Disponible en línea) URL:

http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/ariza01.pdf

(Enfermera Cardióloga. Pontificia Universidad Javeriana. Instituto Nacional de Cardiología

Ignacio Chávez de México)

guia de estudio unidad 4 -...

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