guia de estudio - cirugiavetunne.files.wordpress.com · aponeurosis de los músculos oblicuos...
TRANSCRIPT
GUIA DE ESTUDIO
Catedra de Cirugía y Anestesiología 2015
LAPAROTOMIAS EN LAS DISTINTAS ESPECIES
LAPAROTOMIAS
I ) DEFINICIÓN :
Laparotomía es el conjunto de maniobras que se realizan a efectos de crear una vía de
acceso a órganos contenidos en la cavidad abdominal a través de sus paredes.
II) CLASIFICACION:
MEDIANAS
VENTRALES
Transrrectales
PARAMEDIANAS Medial
Pararrectales
SUGUN SU Lateral
UBICACIÓN
PARACOSTAL
LATERALES OBLICUAL
DORSOVENTRAL
PREUMBILICALES
RETROUMBILICALES
SEGÚN SU PRERETROUMBILICAL
EXTENCION
XIFOPUBICA
PREPUBICA (PARAPENEANA)
RETROUMBILICAL – PREPUBICA
LAPAROTOMÍAS VENTRALES:
Laparotomías Ventrales Medianas: Son aquellas que se realizan a través de la línea alba,
la cual está formada por un cordón fibroso situado a nivel del plano longitudinal medio,
extendido desde el esternón hasta el pubis y que resulta del entrecruzamiento de las
aponeurosis de los músculos oblicuos abdominales y transverso del abdomen con los del
lado opuesto, de forma tal que queda incluida entre los músculos rectos abdominales.
Laparotomías Ventrales Paramedianas: Son aquellas en las cuales la línea de abordaje se
realiza a un costado de la línea alba. A su vez, estas últimas se pueden dividir en:
A) Transrrectales: Son las que se realizan a través del músculo recto abdominal.
B) Pararectales: Son las que se realizan a un costado, ya sea del lado medial o lateral
del músculo recto abdominal.
A su vez, las laparotomías ventrales se pueden clasificar de acuerdo a su extensión,
teniendo en cuenta ciertos puntos de referencia, como ser el cartílago xifoides, el hueso
pubis y la cicatriz umbilical.
1) Preumbilicales: Se extienden desde el ombligo hasta cerca del cartílago xifoides.
Mediante esta laparotomía se accede a distintos órganos, como estómago, duodeno
y bazo.
2) Retroumbilicales: Son las laparotomías que se extienden desde el ombligo sin
llegar al pubis; de esta manera se tiene acceso a intestino y cuernos uterinos.
3) Preretroumbilicales: Se denominan así a las laparatomías que se extienden por
delante y por detrás de la cicatriz umbilical, teniendo acceso a órganos como
estómago, ovarios, bazo, intestino, riñón y páncreas.
4) Xifopúbica: Este tipo de laparotomías presenta una amplia extensión, dado que
como su nombre lo dice, se extienden desde el cartílago xifoides hasta el hueso
pubis. Se utilizan para realizar laparotomías exploratorias, porque de esta se accede
a todos los órganos contenidos en la cavidad abdominal.
5) Prepúbica: Se extiende desde el pubis hasta unos centímetros por delante del
mismo. En la hembra permite el acceso a órganos como vejiga, cuerpo del útero e
intestino grueso. En el macho, debido a la presencia del pene, esta laparotomía se
realiza a un costado del mismo, razón por la cual se va a denominar parapeneana;
mediante la misma se tiene acceso a vejiga, intestino, recto, próstata y uréteres.
6) Retroumbilical - Prepúbica: Se extiende desde el ombligo al pubis. En la hembra
se tiene acceso a intestino, cuerpo y cuernos del útero y vejiga. En el macho la
porción prepúbica de esta laparotomía se debe realizar en lateral del pene.
LAPAROTOMÍAS LATERALES: Son las laparotomías que se realizan a nivel del
flanco, razón por la cual también se denominan flancotomías.
1) Paracostal: Se realiza unos centímetros por detrás de la última costilla. Mediante
esta laparotomía se tiene acceso a estómago, diafragma, bazo, intestino y riñón.
2) Dorsoventrales: Estas laparotomías tienen una dirección vertical con respecto a la
columna vertebral, de esta forma se accede a intestino y órganos pares como riñones y
ovarios.
3) Oblicuas: De acuerdo a la dirección pueden ser de dorsocraneal a caudoventral o
caudodorsal a craneoventral y así se tiene acceso a intestino y ovarios.
III) INDICACIONES:
Las laparotomías se llevan a cabo con fines terapéuticos y diagnósticos.
Las terapéuticas tienen por objeto permitir al cirujano intervenir órganos abdominales, por
ejemplo una enterectomía o una gastrotomía. Las laparatomías diagnósticas son aquellas
que se realizan con el objeto explorar la cavidad abdominal y/o para obtener material para
biopsia. Las laparotomías exploratorias se llevan a cabo como último recurso, cuando los
métodos complementarios (rayos X, ecografías, endoscopías) no son suficientes para
determinar el grado de extensión y el origen de ciertas patologías, por lo cual se procede a
realizar la exploración sistemática de todo el abdomen, siguiendo un patrón constante; por
ejemplo, se puede comenzar desde craneal con el fin de explorar el diafragma, luego el
hígado y vesícula biliar para continuar con estómago, continuando sucesivamente con otros
órganos, para asegurarse que todas las estructuras se palpen y visualicen en cada paciente,
hasta determinar el órgano afectado y, en algunos casos, cuando es posible, proceder en
este momento a la intervención quirúrgica del mismo.
IV) VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Las ventajas de realizar una laparotomía mediana
son:
No se incide ningún músculo, vaso ni nervio de importancia.
La técnica es sencilla y el abordaje a la cavidad abdominal es rápido.
Se suturan menos planos.
Entre las desventajas se incluyen:
La cicatrización es más lenta.
Hay una mayor propensión a las eventraciones.
En la laparotomía paramediana transrectal hay mayor traumatismo de los tejidos, pues se
incide el músculo recto, el cual esta irrigado por la arteria epigástrica, que corre entre sus
fibras, por lo que se debe realizar hemostasia en distintos puntos del plano. La sutura de
esta laparotomía debe hacerse plano por plano.
Las flancotomías son las menos eventrógenas de todas las laparotomías. Tienen la
desventaja que impiden la visualización de órganos pares.
V) RESEÑA ANATOMICA (de los distintos planos según la laparotomía):
LAPAROTOMÍA MEDIANA:
Piel.
Tejido celular subcutáneo.
Línea Alba.
Peritoneo.
LAPAROTOMÍA PARAMEDIANA TRANSRECTAL
Piel.
Tejido celular subcutáneo.
Vaina externa del músculo recto.
Músculo recto.
Vaina interna del músculo recto.
Peritoneo.
LAPAROTOMÍA PARAMEDIANA PARARRECTAL MEDIAL O LATERAL
Piel.
Tejido celular subcutáneo.
Vaina externa del músculo recto (formada por las aponeurosis de los músculos
oblicuos).
Vaina interna del músculo recto (formada por la aponeurosis del músculo
transverso)
Peritoneo.
LAPAROTOMÍAS LATERALES O FLANCOTOMIAS
Piel.
Tejido celular subcutáneo.
Músculo oblicuo abdominal externo.
Músculo oblicuo abdominal interno.
Músculo transverso abdominal.
Peritoneo.
VI) TÉCNICA QURÚRGICA:
Laparotomía Mediana:
a) El primer plano esta constituido por la piel y se incide mediante la utilización del
bisturí, realizando una diéresis magistral de craneal a caudal a nivel del plano
medio.
b) Luego se procede a realizar la divulsión del tejido conectivo subcutáneo.
c) Por último se realiza la diéresis de la línea blanca y peritoneo, para lo cual se utiliza
una sonda acanalada para evitar lesionar los órganos contenidos en la cavidad
abdominal, entonces se hace un ojal con el bisturí en la línea alba, por el cual luego
se introduce la sonda, de modo que la canaleta de la misma quede en contacto con el
peritoneo, luego con el bisturí con el filo de la hoja hacia arriba, se completa la
incisión. Esta misma maniobra se puede realizar también utilizando tijera con
protección digital.
Laparotomía Paramediana Transrectal:
a) igual que en Laparotomía Mediana
b) igual que en Laparotomía Mediana
c) En este paso se procede a realizar la incisión, con bisturí, de la vaina externa del
músculo recto abdominal.
d) La diéresis del músculo recto abdominal se debe efectuar combinando maniobras de
divulsión y de diéresis utilizando bisturí y tijera.
e) Por último, se procede a accionar la vaina interna del músculo y el peritoneo.
Laparotomía paramediana Pararrectal Medial o Lateral:
Se repiten los puntos a), b), c) y e). La diferencia radica en el punto d), donde no se
secciona el músculo recto, sino que se lo desplaza hacia lateral o medial luego de
divulsionar las fibras adheridas a ambas vainas.
Laparotomía Paracostal:
a) Se incide piel a 2 o 3 cm por detrás de la última costilla.
b) Se divulsiona el tejido conectivo subcutáneo.
c) Se inciden plano por plano las capas musculares y el peritoneo, siguiendo la línea inicial.
En esta laparotomía se dificulta un poco la realización de la maniobra de divulsión, dado
que el arco costal se encuentra muy cerca. Es necesario efectuar la hemostasia de los vasos
a medida que se van seccionando. También es conveniente colocar puntos de referencia o
marcadores en los distintos planos musculares para facilitar la identificación de los mismos
cuando se está por realizar la síntesis.
Laparotomías Dorso Ventral y Oblicuas:
a) La incisión de la piel se efectúa según el nombre de la laparotomía.
b) Diéresis del tejido conectivo subcutáneo.
c) Realizar en primer lugar, la divulsión del músculo oblicuo abdominal externo, para lo
cual se introduce la tijera cerrada y se abre en dirección de sus fibras; es decir, en
dirección caudo-ventral. de la misma manera se procede con el músculo oblicuo
abdominal interno, cuyas fibras siguen una dirección craneo-ventral y con el músculo
trasverso, cuyas fibras siguen una dirección dorso-ventral .
d) Por último, se procede a realizar la sección de la fascia transversa y del peritoneo.
Síntesis de la pared abdominal:
1) La síntesis de la línea alba se puede realizar mediante un patrón de sutura
interrumpido o continuo. Este último no aumenta el riesgo de dehiscencia cuando
esta realizado en forma adecuada; esto quiere decir que se debe utilizar nudos
seguros y material de sutura conveniente. Preferentemente se debe utilizar material
de sutura absorbible y fuerte como ser polidioxanona o poligluconato. También se
puede recurrir al uso de material de sutura monofilamento no absorbible, como ser
nylon o polipropileno. Con respecto a los nudos, son suficiente 6 a 8 en la línea de
incisión.
Sobre cada lado de la incisión es conveniente incorporar de 4 a 10 mm de fascia en
cada sutura. Colocar puntos separados a 5 o 10 mm de distancia, dependiendo del
tamaño del paciente. Ajustar las suturas lo suficiente como para afrontar, pero no
estrangular porque esto afecta de manera adversa la cicatrización.
La sutura del tejido conectivo subcutáneo se puede realizar mediante un patrón de
sutura continuo simple.
Para piel se debe emplear material de sutura no absorbible, utilizando un patrón
interrumpido, mediante puntos en X o en U separada o continuo simple.
2) En las laparotomías transrectales se debe hacer la sutura plano por plano. Con
respecto al peritoneo, éste cicatriza con rapidez a través de la incisión y no colabora
en la resistencia de la herida; en consecuencia, el cierre de esta capa carece de
beneficio. Por otro lado se comprobó mediante estudios experimentales y clínicos
en caninos, que la sutura peritoneal puede inducir a la incidencia de adherencias
intra-abdominales postoperatorias.
Entonces se debe realizar la sutura de la vaina interna, sin incluir al músculo,
mediante puntos simples separados. El músculo recto abdominal se sutura con
puntos en X o en U, y la vaina externa igual que la interna. La sutura de la piel y
tejido conectivo subcutáneo se realiza como se mencionó anteriormente.
3) Las flancotomías se suturan plano por plano, utilizando material de sutura
absorbible o no absorbible sintético. Para el cierre de los mismos se puede emplear
puntos separados simples en X o en U.
VII) LAPAROTOMÍAS EN BOVINOS:
1- LAPAROTOMÍA ESTRELLADA POR EL FLANCO DERECHO:
Esta indicada para realizar la exploración de la cavidad abdominal y ovariectomías.
Luego de una tranquilización del animal mediante la aplicación de xilacina, se puede
utilizar anestesia regional, ya sea bloqueo en L invertida, epidural anterior e infiltrativa
local o solo infiltrativa local.
En cuanto a la posición que debe tener el animal, puede ser decúbito lateral izquierdo
con los miembros posteriores extendidos hacia atrás o con el animal parado según la
anestesia elegida. Los puntos de referencia que se deben tener en cuenta para realizar la
incisión son: la arcada costal, las apófisis trasversas lumbares, la tuberosidad coxal y el
músculo tensor de la fascia lata.
Técnica quirúrgica:
1° tiempo: Realizar la incisión de la piel de forea oblicua, pudiendo tener dos
direcciones: de dorsocraneal a caudoventral o de dorsocaudal a craneoventral.
La longitud de la incisión debe ser de 30 cm, comenzando a pocos centímetros de la
tuberosidad coxal o costillar según la dirección elegida. El siguiente plano en la porción
cráneo ventral esta constituido por el músculo cutáneo, el cual se secciona. El resto de
este plano es tejido conjuntivo. Se incide la túnica flava en la misma dirección que se
secciona la piel. El músculo oblicuo externo se divulsiona en la dirección de sus fibras;
se procede de la misma manera con el siguiente plano y con el músculo trasverso. La
fascia transversa y el peritoneo se inciden en igual dirección que el plano anterior.
2° tiempo: Exploración intra abdominal. En este tiempo se aprecia el intestino
parcialmente cubierto por el epiplón. Hacia craneal se puede palpar el hígado y el
cuajar; hacia dorsal los ovarios y los riñones y hacia ventral, a veces, el útero con su
contenido y hacia caudal la vejiga. Se realiza la intervención quirúrgica indicada de
acuerdo a la laparotomía.
3° tiempo: Síntesis (plano por plano). En primer término se sutura el peritoneo parietal,
fascia transversa y músculo transverso, en guarda griega o continua simple.
El músculo oblicuo interno se sutura con puntos simples en U o continuos, o en X.
El músculo oblicuo externo se sutura igual al anterior y la túnica flava con sutura
continua. Por último se sutura la piel con puntos en U horizontal, simples o continuos.
2) LAPAROTOMÍA PARAMEDIANA TRANSRECTAL:
Esta cirugía esta indicada para la realización de histerotomía con extracción de feto
(Operación cesárea) y cistotomías.
Como en el caso anterior, se puede hacer una anestesia infiltrativa local en el lugar donde
se realizará la incisión. La posición que debe tener el animal es en decúbito lateral con los
miembros posteriores extendidos hacia atrás.
Los puntos de referencia a tener en cuenta para realizar la incisión son: la arcada costal, el
pliegue de la babilla y la vena torácica externa o vena mamaria.
Técnica quirúrgica:
Primer tiempo: Se comienza mediante una incisión longitudinal en la piel, de
aproximadamente 40 cm, la cual se inicia a una distancia aproximada de uno o dos palmos
de mano de la arcada costal y a un través de dedo sobre la vena mamaria, terminando la
diéresis en medial del pliegue de la babilla. La parte posterior de la incisión se hallará a un
través de mano de la vena mamaria.
El segundo plano esta constituido por tejido celular subcutáneo, el cual se divulsiona.
Luego se procede a realizar la sección de la vaina externa del músculo recto y la diéresis
del mismo. El quinto plano está constituido por la vaina interna del mismo músculo,
teniendo la precaución cuando se realiza la incisión de la misma, debido a que
inmediatamente por debajo de la misma se encuentra el peritoneo, entonces se debe realizar
una diéresis con conductor.
Segundo tiempo: Exploración de la cavidad abdominal y realización de la intervención
quirúrgica indicada. En caso de gravidez avanzada, se observará en craneal el rumen y en
caudal el útero. Se pueden encontrar otros órganos, como la vejiga y asas intestinales.
Tercer tiempo: Corresponde a la síntesis de la pared abdominal, la que se puede realizar por
dos métodos:
Sutura continua simple: Abarcando todos los planos menos la piel y el tejido celular
subcutáneo. Se refuerza con otro surjet, tomando la vaina externa del recto
solamente.
Sutura continua en guarda griega: Se toman ambas vainas del recto, sin incluirlo,
realizando una sutura en guarda griega continua. Al concluir esta sutura, queda
formada una cresta; sobre esta se practica una sutura continua simple.
Cualquiera sea el método elegido, se procede a suturar el tejido conectivo subcutáneo
con puntos simples separados o continuos.
La piel se sutura con puntos en U horizontal o con sutura en guarda griega.
3) LAPAROTOMÍA SUBLUMBAR PARACOSTAL IZQUIERDA
Esta indicada para la realización de ruminotomías y exploración del retículo.
Para realizar esta laparotomía se pueden utilizar distintas opciones de anestesia
regional, como ser: paravertebral, bloqueo en L invertida o infiltrativa local en la línea
de incisión.
En cuanto a la posición del animal, se puede trabajar con el bovino de pie o en decúbito
lateral derecho, con los miembros extendidos hacia atrás.
Los puntos de referencia a tener en cuenta serán: el borde posterior de la última costilla,
las apófisis transversas lumbares y la tuberosidad coxal.
Técnica Quirúrgica:
1°tiempo: Realizar una incisión de 20 a 25 cm en piel, comenzando 4 cm por debajo de
las apófisis trasversas lumbares y a 5 o 10 cm del borde posterior de la última costilla,
siguiendo una dirección paralela a la misma.
En el segundo plano se realiza la divulción del tejido conectivo subcutáneo. A
continuación se inciden los músculos oblicuos y se divulciona el músculo trasverso;
también se incide el peritoneo parietal.
2°tiempo: Exploración intraabdominal o acceso a los órganos a intervenir. Se palpa el
rumen; hacia ventral el epiplón mayor, hacia craneal el bazo, retículo y el borde
izquierdo del hígado, hacia dorsal los músculos sublumbares y el riñón izquierdo y
hacia caudal la cavidad pelviana, el útero, ovarios y la vejiga.
3° tiempo: Síntesis de la pared abdominal. El primer plano está constituido por
peritoneo y músculo transverso, que se sutura en forma continua. El segundo plano esta
formado por el músculo oblicuo interno y el tercer plano por el músculo oblicuo
externo, que se suturan igual que el anterior, plano por plano. El cuarto plano es el
tejido conjuntivo aponeurótico, que se sutura con puntos simples o continuos. El quinto
y último plano es la piel, que se sutura con puntos en U horizontal simples o continuos.
4) LAPAROTOMÍA PARAMEDIANA PREUMBILICAL DERECHA
Esta laparotomía esta indicada para efectuar cirugías que se realizan en el cuajar, como
abomasotomías o abomasopexias.
Puntos de referencia: Cartílago xifoides, borde posterior de la última costilla, cicatriz
umbilical y línea media.
Técnica Quirúrgica:
1° tiempo: La línea de incisión se extiende desde un punto ubicado a 4 dedos por detrás
del cartílago xifoides y equidistante de la línea media y borde posterior de la última
costilla hasta otro que se ubica sobre una línea perpendicular a la línea media que pasa
por la cicatriz umbilical y es equidistante de esta y del borde costal.
Se incide la piel y aparece el tejido celular subcutáneo con estrías musculares como
vestigio del músculo cutáneo, las que se dibulsionan.
El tercer plano esta constituido por la vaina externa del músculo recto, la cual se
secciona con bisturí.
El cuarto plano esta formado por el músculo recto abdominal, el cual se divulsiona en el
sentido de sus fibras, apareciendo la vaina interna del recto unida íntimamente al
peritoneo. Esta capa también se secciona con bisturí, tomando las precauciones
pertinentes al acceder a cavidad abdominal.
2°tiempo: Acceso a los órganos a intervenir.
3°tiempo: Síntesis de la pared abdominal. El primer plano incluye peritoneo, vaina
interna del recto, músculo recto y vaina externa del recto, que se sutura mediante un
surget continuo en masa. Sobre esto se hace otra sutura de refuerzo similar, pero
abarcando solo la vaina externa del recto.
El segundo plano está constituido por el tejido celular subcutáneo; si este es abundante,
se sutura con puntos simples o continuos.
La piel se sutura con puntos en U horizontal, mediante sutura simple o continua.
5) LAPAROTOMÍA VERTICAL CENTRAL DEL FLANCO IZQUIERDO:
Esta laparotomía esta indicada para la realización de ovariectomías en los bovinos.
Se trabaja con el animal de pie, mediante la acción de una anestesia paravertebral,
infiltrativa local en la línea de incisión o un bloqueo en L en la zona a intervenir.
Puntos de referencia: última costilla, tuberosidad coxal y apófisis trasversas lumbares.
Técnica Quirúrgica:
1° tiempo: La diéresis de la pared abdominal se realiza en un punto equidistante de la
última costilla y de la tuberosidad coxal; la incisión debe tener una extensión de 10 a 15
cm y una dirección dorso ventral.
Los planos siguientes se inciden todos en la misma dirección de la línea de incisión,
hasta acceder a la cavidad abdominal.
2° tiempo: Se realiza una sutura en masa de todos los planos con puntos en X, con
excepción de la piel y el subcutáneo.
Luego se sutura el subcutáneo con los mismos elementos, en forma continua o
separada. Por último se sutura la piel con puntos simples o separados.
LAPAROTOMIAS EN EL EQUINO
La cirugía de la pared y vísceras abdominales es un método corriente en medicina veterinaria, tanto
para los casos de cólicos quirúrgicos, como así también para cesáreas o criptorquidectomias. El
éxito de estas cirugías depende tanto de la capacidad del cirujano como del hecho de trabajar con
técnicas quirúrgicas y anestésicas adecuadas, como así también de una buena asepsia. No son
muchas las laparotomías que se realizan en el equino, y entre ellas, las más utilizadas son:
laparotomía mediana, laparotomía inguinal y flancotomía.
1) LAPAROTOMÍA MEDIANA: Esta es la laparotomía más frecuentemente usada, por
ser la forma más simple y rápida de exponer la cavidad abdominal y evitar, con este
abordaje, vasos sanguíneos y músculo. Esta indicada para realizar la exploración del
abdomen, cesáreas, cirugías de cólicos, ruptura de vejiga en potrillos, etc. Se trabaja con
anestesia general, preferentemente inhalatoria. La posición del animal debe ser en
decúbito dorsal.
Técnica quirúrgica:
En primer lugar se procede a realizar una incisión magistral en piel, comenzando desde
el ombligo y dirigiéndola hacia craneal; esta incisión puede ser ampliada dependiendo
del procedimiento a realizar. Luego se procede a realizar la divulsión del tejido
subcutáneo y por último se secciona la línea alba justo sobre la línea media.
Se deja expuesta de esta manera la cavidad abdominal, comenzando así la exploración
del abdomen o la cirugía indicada.
Con respecto a la síntesis, no es necesario realizar la sutura del peritoneo, ya que la
misma aumenta la incidencia de adherencias posteriores. La línea media se sutura con
puntos simples separados o en X, o mediante la utilización de la sutura lejana cercana -
cercana lejana, en la cual la porción interna es la que logra la aposición de los labios de
la herida y la externa actúa como sutura de relajación. Cada punto de sutura se realiza
cada 10 mm de distancia uno de otro. El tejido subcutáneo se une mediante sutura
continua y por último la piel con puntos simples.
2) LAPAROTOMÍA INGUINAL: Este abordaje está indicado en el caso de
criptórquidectomía y herniorrafia inguinal. Cuando el testículo no alcanzó el escroto
pero atravesó el anillo inguinal interno, se considera criptórquido inguinal; si no
alcanzó el anillo inguinal y por lo tanto no penetró en el canal inguinal, se lo denomina
criptórquido abdominal.
Se debe utilizar anestesia general; la posición del animal es en decúbito dorsal con una leve
rotación, de manera tal que el lado del testículo no descendido quede más elevado. El objeto de
realizar esta rotación es lograr que las vísceras se desplacen del área del anillo inguinal y evitar
dificultades durante la maniobra quirúrgica.
Técnica Quirúrgica:
Realizar la incisión de piel sobre el anillo inguinal externo; la misma será de
aproximadamente 12 cm. El plano subcutáneo se divulsiona en forma roma con tijera o
manualmente para evitar el posible daño de vasos presentes en la zona, como ser arteria y
vena pudenda externa. De esta manera se expone el anillo inguinal externo, se lo incide y
se penetra en el canal inguinal.
Si el criptórquido es inguinal, se procede a buscar el testículo afectado dentro del canal.
Se incide la túnica vaginal común y se extrae el testículo.
La síntesis del anillo inguinal externo se realiza mediante puntos simples separados, ya
sea en X o en U; de igual forma se procede para el tejido subcutáneo y para piel.
LA PAROTOMÍA LATERAL:
Este abordaje ala cavidad esta indicado para la realización de ciertos procedimientos tales
como ovariectomia, toma de muestras en biopsias uterinas e intestinales y para la corrección
de torsión uterina. Como en los casos anteriores se trabaja con anestesia general
preferentemente inhalatoria y con respecto a la posición del animal debe ser en decúbito
lateral.
Técnica quirúrgica:
En primer lugar se procede a realizar una incisión longitudinal de la piel, de
aproximadamente 20 cm de longitud, entre la última costilla y la tuberosidad coxal.
De igual forma se incide el tejido subcutáneo y ya en los planos musculares, se
puede utilizar la técnica estrellada para dividir estas capas; esta técnica consiste en
incidir o divulsionar las capas mencionadas en dirección de sus fibras musculares.
Una vez efectuado esto, queda expuesto el tejido adiposo retroperitoneal y se
procede a seccionar el peritoneo para dejar expuestas las viseras.
En este tiempo se procede a realizar la cirugía indicada.
La síntesis se realiza en 5 planos, el músculo transverso se sutura con puntos
simples separado, igual que los oblicuos. El tejido subcutáneo se sutura con puntos
simples separados o continuos, procediendo de la misma manera con la piel.
GUI A
DE
ES
TUDIOS
OVARIECTOMIA OVARIOHISTERECTOMIA Y EPISIOTOMIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
GUIA DE ESTUDIOS
CATEDRA DE CIRUGIA Y
ANESTESIOLOGIA
AÑO 2015
OVARIECTOMIA
1. DEFINICIÓN: Cirugía que consiste en la extirpación de las gónadas femeninas.
2. CLASIFICACIÓN: Es una cirugía curativa o paliativa, económica, compuesta,
cruenta, instrumental, clásica, facultativa, de baja cirugía y local.
3. INDICACIONES:
Como tratamiento de enfermedades o alteraciones producidas por el ovario
que produzcan como sintomatología ninfomanía o mal carácter alteraciones
de conducta.
Como tratamiento en el caso de presencia de tumores ováricos o de
hemorragias provocadas por ruptura de un quiste, o para el tratamiento de
metritis por hiperfoliculismo.
Como tratamiento de esterilidad ligada a hipersecreción de andrógenos por
el ovario.
En pacientes diabéticos o epilépticos, para impedir cambios hormonales que
alteren la efectividad de la medicación.
Como tratamiento coadyuvante en neoplasia mamaria.
Aunque su principal y más frecuente indicación es para control de natalidad
y supresión de las manifestaciones desagradables que acompañan al celo en
animales pequeños.
4. CONTRAINDICACIONES:
Fisiológicas: Cuando el animal esta en celo, gestando o lactando, dado que
existe una mayor irrigación de todos los órganos que ocasionaría una mayor
hemorragia durante la cirugía.
Patológicas: Cuando el animal presenta estado deteriorado, están anoréxicos o
cursando con parasitosis o enfermedad infecciosa. También se debería
considerar a los animales obesos dentro de estas causas, debido a que la grasa
presente en tejido subcutáneo dificulta la cirugía, como así también la anestesia.
Entonces, debido a que es una cirugía facultativa y no de urgencia, lo ideal es
que el animal presente un estado de salud óptimo antes de la cirugía.
5. EDAD
Tanto en perras como en gatas, el primer celo se presenta aproximadamente
entre los 6 y 12 meses. Hay quienes erróneamente consideran que hay que dejar
pasar el primer celo, argumentando de que el estrógeno producido por el ovario
es el responsable de completar el desarrollo del animal; esto es incorrecto, dado
que la hormona que posee esta función es la testosterona. La edad ideal para
realizar la ovariectomía es antes del primer celo, pues se comprobó que de esta
forma se consigue una protección definitiva contra los tumores de mamas
estrógeno dependiente, aumentando tal riesgo cuando se deja pasar uno o más
celos.
6. RECORDATORIO ANATÓMICO:
Topográficamente los ovarios están ubicados a nivel de la cicatriz umbilical, a
nivel del polo posterior de los riñones en la región sublumbar. La forma del ovario,
tanto en perras como en gatas, es elíptico y aplanado. Su tamaño varía de 0,5 a 2
cm, según la talla y edad del animal. El ovario esta cubierto por un saco peritoneal
de pared delgada denominado bolsa ovárica, formado por un repliegue de
mesosalping y el ligamento ancho, que tiene una hendidura que se abre
ventralmente. Las dos capas que forman esta bolsa contienen gran cantidad de grasa
y músculo liso. El ovario de la gata esta parcialmente cubierto por la bolsa, por lo
cual, tanto el ovario como el plexo arteriovenoso que lo rodea, es más evidente.
Los oviductos miden 5 a 8 cm y el útero esta formado por dos cuernos de 12 a 15
cm de longitud, con un cuerpo de 2 cm y, por último, el cuello o cerviz, que es muy
corto y presenta una gruesa capa muscular. Los ovarios, oviductos y útero están
fijados a la cavidad abdominal y pelviana por grandes pliegues de peritoneo,
denominados ligamento ancho, el cual contiene mucha grasa y músculo liso; este
ligamento se divide en tres regiones: mesovario, mesosalping y mesometrio
respectivamente. Los medios de fijación del ovario son el ligamento suspensorio,
que corre desde la cara ventral del ovario hasta el tercio medio ventral de las dos
últimas costillas. El ligamento propio, que es la continuación caudal del ligamento
suspensorio, se fija a la extremidad caudal del cuerno uterino. El mesovario se
inserta en la porción convexa del ovario y el mesosalping sostiene las trompas
ováricas y cubre en gran parte la porción lateral del ovario.
La irrigación esta a cargo del complejo arteriovenoso que se encuentra en la porción
medial de ovario y se extiende desde la aorta hasta el ovario. La arteria ovárica,
rama de la aorta abdominal, antes de llegar al mesosalping se anatomosa con la
arteria uterina. Esta arteria ovárica irriga tanto el ovario como la porción craneal del
útero en ambas especies. La irrigación del útero esta fundamentalmente a cargo de
la arteria uterina y ramas uterinas de la arteria ovárica. Las venas son satélites de las
arterias.
7. VIAS DE ABORDAJE:
LAPAROTOMÍA LATERAL o FLANCOTOMIA: En este caso el animal debe
posicionado en decúbito lateral, ya que de esta manera presenta la ventaja de
mínimas posibilidades de eventración. Esta vía puede ser bilateral, es decir que se
realiza una incisión de cada lado. También puede ser unilateral; de esta manera,
mediante una sola incisión se puede extraer ambos ovarios. En este último caso, la
incisión se realiza del lado derecho, por lo que se trabajará con el animal en
decúbito lateral izquierdo; esto obedece a que el ovario izquierdo, tanto en la perra
como en la gata, es más móvil, lo cual facilita su exteriorización al hallarse en la
profundidad.
LAPAROTOMÍA VENTRAL MEDIANA o PARAMEDIANA: Este es un
abordaje que se puede realizar en animales viejos y obesos, en los cuales por una
flancotomía se dificultaría la ubicación de los ovarios. En este caso se trabaja con el
animal en decúbito dorsal o supino.
8. INSTRUMENTAL:
Se utiliza instrumental de cirugía general:
* pinzas hemostáticas *agujas
* mango de bisturí *portagujas
* tijeras de disección *material de sutura
* separadores *sonda acanalada
* pinzas de primer campo *pinzas tisulares
9. PREQUIRÚRGICO:
Es necesario realizar un examen clínico preoperatorio, que incluya básicamente
los siguientes parámetros: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, coloración de
las mucosas, tiempo de llenado capilar.
Antes de la cirugía el animal debe presentar un ayuno de 12 hs de sólido y 8 hs de
líquido.
10. ANESTESIA:
Se debe trabajar con anestesia general, ya sea inhalatoria o parenteral.
Primer tiempo: En primer lugar se procede a realizar una incisión de piel en un
punto equidistante entre la última costilla y la tuberosidad coxal. El tamaño de la
incisión dependerá del tamaño del animal, puede ser de 3 a 5 cm, dependiendo
también de la experiencia del cirujano. Luego de la incisión del tejido celular
subcutáneo, aparece el primer plano muscular que está constituido por el músculo
oblicuo abdominal externo, cuyas fibras presentan una dirección caudoventral. El
segundo plano esta constituido por el músculo oblicuo abdominal interno, de
dirección craneoventral. Por último se encuentra el músculo trasverso, con una
dirección dorsoventral; por lo general, este último plano se atraviesa juntamente
con el peritoneo.
Segundo Tiempo: Búsqueda y exteriorización del ovario; aquí se pueden presentar
dos situaciones: 1) que el ovario aparezca inmediatamente en la luz de la
laparotomía, si es así tomamos el ovario con una pinza de disección y lo
exteriorizamos fuera de la cavidad. 2) Si no se puede localizar el ovario, se procede
a enganchar el cuerno y se tracciona con suavidad, dirigiéndose hacia craneal hasta
ubicar el ovario.
Una vez exteriorizado el ovario, se procede a pinzarlo por su base con una pinza
crille curva.
En este momento se debe realizar hemostasia por medio de ligadura por transfixión
(se denomina así porque la ligadura va a incluir tanto al vaso como al tejido que lo
rodea). Para realizar esta maniobra se toma con una pinza hemostática el material de
sutura (como ser nylon n°30) y con la pinza se procede a perforar el mesovario,
procediendo con una hebra a ligar la arteria ovárica y con otra la arteria uterina que
corre paralela al cuerno.
Posteriormente se procede a ligar los vasos correspondientes, siendo conveniente en
este momento dejar los chicotes de los hilos largos, debido a que una vez que se
extirpe el ovario se produzca hemorragia, ya sea porque ajustamos demasiado los
hilos y desgarramos el tejido o porque no se traccionó lo suficiente y las ligaduras
quedaron flojas.
Tercer Tiempo: En este tiempo se procede a realizar la extirpación del ovario, el
cual se encuentra pinzado por su base mediante una pinza hemostática; de esta
forma el cirujano procede a incidir la bolsa ovárica para asegurarse que el ovario
este presente, dado que en animales obesos la bolsa y el mesovario están cubiertos
por gran cantidad de tejido adiposo.
Teniendo como guía la pinza hemostática que sujeta el ovario, se procede a extirpar
tanto el ovario como la bolsa que se encuentran por encima de esta.
Cuarto Tiempo: Reconstrucción de la pared abdominal. Las paredes musculares se
suturan con puntos separados en X o en U; la cantidad de puntos depende del
tamaño de la incisión. El tejido conectivo subcutáneo se sutura mediante un patrón
de sutura continua. Para piel se pueden emplear puntos simples separados o
continuos.
Luego se procede de la misma forma con el flanco opuesto.
12. POSTQUIRÚRGICO:
Los puntos de piel se retiran entre los 7 y 10 días posteriores a la cirugía. Es
conveniente aplicar antibióticos aunque se haya trabajado con todas las normas de
asepsia. Es recomendable dejar el animal en un lugar tranquilo durante el tiempo
que dure el periodo de recuperación.
13. SECUELAS.
Incontinencia Urinaria: Esta situación se puede presentar
principalmente en perras geriátricas, observándose que constantemente
caen gotas por la vulva. El momento de aparición de esta patología es
variable y no siempre ocurre. Esto se debe a que a nivel del esfínter
uretral existen receptores específicos para el estrógeno y al no recibir
esta hormona, el esfínter se relaja.
Obesidad: La ganancia de peso después de la cirugía podría deberse a
que los depósitos de grasas corporales presentan receptores para
hormonas esteroideas, siendo el estradiol el encargado de inhibir a la
lipaza; al no existir esta hormona, aumenta el depósito de grasa
corporal.
OVARIOHISTERECTOMIA
El motivo más frecuente para realizar la ovariohisterectomía (OHE) es prevenir el estro
y las camadas no deseadas. Otras razones incluyen la prevención de tumores mamarios
o anomalías congénitas, prevención y tratamiento de piómetras, metritis, neoplasias,
traumatismos, torsión uterina, prolapso vaginal, hiperplasia vaginal y control de algunas
anormalidades endocrinológicas (diabetes, epilepsia) y dermatosis de transmicion
hereditaria (por ej., demodicosis generalizada).
Se describieron muchas variaciones técnicas de la OHE, aquí solo se detallara la
técnica:
Realizar una laparotomía ventral mediana, preretroumbilical. En las perras efectuar la
incisión casi en caudal del ombligo en el tercio craneal del abdomen caudal. En las
perras con el útero agrandado extender la incisión hacia craneal o caudal para permitir
la exteriorización visceral sin tracción excesiva. En las gatas el cuerpo del útero se
encuentra más caudal y es de difícil exteriorización; en consecuencia hacer la incisión
en el tercio medio del abdomen caudal.
1) Identificar el cuerno uterino y exteriorizarlo, dirigirse hacia craneal del ovario
correspondiente y estirar o desgarrar el ligamento suspensorio para permitir la
exteriorización del mismo.
2) Colocar pinzas hemostáticas a través del pedículo ovárico en proximal del ovario.
Realizar una ligadura circunferencial en craneal de la pinza. Seccionar el tejido
caudal a la ligadura.
3) Separar el ligamento ancho desde el cuerno uterino, clampear y ligar el ligamento
ancho si parece vascular.
3) Colocar una pinza hemostática en caudal del cuerpo uterino y dependiendo del
tamaño del mismo se puede realizar una ligadura circunferencial que abarque todo
el diámetro del mismo o una ligadura por transfixión a la derecha y a la izquierda
del mismo para los correspondientes vasos uterinos(a). Una vez seccionado el útero,
realizar la sutura del muñón uterino mediante patrones de sutura invaginantes
(Cushing, Lembert o Parker Kerr (b)). Por último cerrar la pared abdominal en tres
capas (fascia/línea alba, tejido subcutáneo y piel).
EPISIOTOMIA
La episiotomía es la incisión del orificio vulvar para facilitar el acceso al vestíbulo y la
vagina. Está indicada para la exploración quirúrgica de la vagina, escisión de masas
vaginales (hiperplasia de piso de vagina), reparación de lasceraciones modificación de
defectos o estrecheces congénitas, exposición de papila uretral y para permitir la
extracción fetal manual.
a
b
Técnica quirúrgica:
Se colocan fórceps atraumáticos sobre cada lado del sitio de incisión planeado(A).
Efectuar una incisión en la línea media donde se unen las comisuras vulvares dorsales,
casi en distal del musculo esfinteriano anal externo con bisturí. Continuar la incisión a
través del musculo y pared vaginal con tijera de Mayo. Controlar la hemorragia con
hemostáticas electrocoagulación y ligaduras. Colocar puntos directores en U horizontal
de espesor completo a través de través de la piel y mucosa vaginal a cada lado de la
incisión para facilitar la retracción y hemostasia.
Evaluar la vagina y vestíbulo y realizar los procedimientos necesarios (intervención
quirúrgica indicada).
Cerrar la incisión de la episiotomía en tres capas. Colocar un punto para alinear y
afrontar la comisura vulvar dorsal. Primero afrontar la mucosa vaginal con puntos
interrumpidos o continuos simples (B). Luego afrontar capa muscular y tejidos
subcutáneos en un patrón continuo(C). Por último afrontar la piel con puntos
aposicionales interrumpidos (D).
