guia de agitacion psicomotriz

7/26/2019 Guia de Agitacion Psicomotriz

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ARTCULO DE REVISIN / REVIEW ARTICLE

Rev Neuropsiquiatr 77 (1), 2014.

Participaron en la elaboracin de la presente gua:

Santiago Stucchi-Portocarrero1,a,Lizardo Cruzado1,a, Regina Fernndez-Ygreda1,b, Martn Bernuy-Mayta 1,b, Horacio

Vargas-Murga1,a, Franz Alvarado-Snchez1c, Jos Luis Rondn-de la Jara1c, Patricia Nez-Moscoso1c.1 Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi.

Lima, Per.a Mdicopsiquiatra ; b Enfermera(o) ; cMdico cirujano.

Gua de prctica clnica para el tratamientode la agitacin psicomotora y la conductaagresiva.Clinical practice guidelines for the treatment of psychomotor agitation and aggressive behavior.

Departamento de Emergencia Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi .

RESUMEN

Se presenta la Gua de prctica clnica para el tratamiento de la agitacin psicomotora y la conducta agresiva del

Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi Lima,

Per, aprobada mediante la Resolucin Directoral N 071-2013-DG/INSMHD-HN.

PALABRAS CLAVE: Gua, agitacin-psicomotora, conducta-agresiva.

SUMMARY

We present the Clinical practice guidelines for the treatment of psychomotor agitation and aggressive behavior from

the Emergency Department, Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi Lima, Peru,

approved by Resolucin Directoral N 071-2013-DG/INSMHD-HN.

KEY WORDS: Guidelines, psychomotor-agitation, aggressive-behavior.

INTRODUCCIN

La presente Gua de prctica clnica para eltratamiento de la agitacin psicomotora y la conductaagresiva ha sido elaborada siguiendo la estructura de lanorma tcnica para la elaboracin de guas de prcticaclnica del Ministerio de Salud del Per (1), e intentaservir de referencia para la evaluacin, diagnstico ytratamiento de los adultos y adolescentes que acuden

al Departamento de Emergencia en estado de agitacinpsicomotora.

Cabe sealar que no pretende ser una gua rgiday aplicable estrictamente a todas las situaciones, pues

cada persona debe ser evaluada individualmente y eljuicio clnico de los evaluadores ser el que determineel mejor tratamiento para cada caso. Sin embargo,la gran variedad de medicamentos disponibles enla actualidad, la necesidad de brindar una atencinde calidad y la importancia del aspecto econmico,particularmente en nuestra sociedad, obligan aestablecer ciertos parmetros de homogeneidad en eltratamiento. Asimismo es recomendable que la presente

Gua sea revisada y actualizada peridicamente.Siguiendo las especicaciones de la Norma Tcnicacitada, en la presente Gua cada recomendacin iracompaada del grado de solidez (A, B o C, entreparntesis) (Tablas 1 y 2).


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Departamento de Emergencia INSM HD-HN.


NOMBRE Y CDIGO

La agitacin psicomotora y la conducta agresiva noconstituyen diagnsticos que correspondan a entidadesnosolgicas independientes, sino que pueden estarpresentes en mltiples trastornos o enfermedades,por lo cual no cuentan con cdigos especcos en laDcima Clasicacin Internacional de Enfermedades(CIE 10) (2).

DEFINICIN Y ASPECTOSEPIDEMIOLGICOS

Defnicin

La agitacin psicomotora es un estado dehiperactividad fsica y mental descontrolada eimproductiva, asociada a tensin interna. Por otrolado, la conducta agresiva es toda aquella destinada acausar algn dao, sea psicolgico o fsico (3-5).

Etiologa

En la etiologa de la agitacin psicomotora y laconducta agresiva pueden considerarse tres grupos detrastornos (6,7):

Trastornos orgnicos / delirio

Suelen presentarse con compromiso del sensorio,desorientacin, uctuaciones a lo largo del da,alucinaciones visuales y signos de la enfermedadsubyacente; debe sospecharse en todo cuadro de inicioagudo o de aparicin en adultos mayores (4,8,9);incluyen:

- Traumatismos cerebrales (principalmente dellbulo frontal).

- Epilepsia del lbulo temporal.- Infeccin del sistema nervioso central.- Encefalopata (heptica, anxica, urmica,

hipertensiva). - Accidente cerebro-vascular. - Trastornos del equilibrio hidroelectroltico. - Neoplasias cerebrales.

- Hipoglicemia.- Hipertiroidismo.

- Porria aguda intermitente.

- Lupus eritematoso sistmico.

Trastornos psiquitricos

- Trastornos psicticos (esquizofrenia, psicosisaguda).

- Trastornos afectivos (trastorno bipolar,depresin mayor).

- Trastornos de ansiedad (trastorno de pnico,trastorno de estrs postraumtico, trastornode estrs agudo).

- Trastornos de adaptacin. - Trastornos de la personalidad (principalmente

limtrofe y disocial). - Trastornos generalizados del desarrollo

(autismo, sndrome de Asperger). - Trastornos de inicio en la infancia (trastorno

de conducta, trastorno negativista desaante,trastorno por dcit de atencin conhiperactividad).

- Retardo mental. - Demencia.

Uso de medicamentos / sustancias psicoactivas

- Intoxicacin / abstinencia alcohlica.- Intoxicacin por cocana, anfetaminas o

Tabla 1: Grados de solidez de las recomendaciones (referencia 1)

A Recomendaciones basadas directamente en un nivel de evidencia I.

B Basadas directamente en evidencias de nivel II o extrapoladas de evidencias de nivel I.

C Basadas directamente en evidencias de nivel III o extrapoladas de evidencias de nivel I o II.

Tabla 2:Niveles de recomendacin de acuerdo a la evidencia (referencia 1)

IExtremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es ecaz, y los

benecios superan ampliamente a los perjuicios).

IIRecomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es ecaz, y los benecios

superan a los perjuicios).

III

Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es

ecaz, pero los benecios son muy similares a los perjuicios y no puede justicarse una

recomendacin general).

IVDesaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es inecaz, o que los

perjuicios superan a los benecios).

V

Evidencia insuciente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre benecios y

perjuicios no puede ser determinado.


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Gua de prctica clnica para el tratamiento de la agitacin psicomotora y la conducta agresiva.


alucingenos. - Psicosis inducida por sustancias psicoactivas. - Uso de corticosteroides, anticolinrgicos o

levodopa.

Fisiopatologa

No se conoce la siopatologa exacta para laagitacin psicomotora y la conducta agresiva, aunquelas hiptesis ms aceptadas en la actualidad mencionanun incremento en la actividad dopaminrgica ynoradrenrgica, as como una mengua en la actividadgabargica y serotoninrgica. Asimismo se asumeque el control cortical prefrontal puede ser superadopor los impulsos emotivos o agresivos de nivelesenceflicos inferiores, ya sea que el estmulo externodesencadenante de la agitacin haya sido un estmulomuy intenso o que, sin serlo, falle la coordinacin

entre los niveles corticales y subcorticales (10).

Aspectos epidemiolgicos

Durante el ao 2011 se atendieron 530 casos de

agitacin psicomotora o conducta agresiva en el

Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de

Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi,

lo que represent el 9.4% del total de atenciones en

dicho periodo (11), coincidiendo aproximadamente

con estadsticas de otros pases (10% de las urgencias

psiquitricas segn datos de Estados Unidos y Espaa)

(8,12). No se cuenta con estadsticas poblacionales.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

El principal factor de riesgo para presentar agitacinpsicomotora o conducta agresiva es la existenciaprevia de alguno de los trastornos o condicionesmencionados previamente. Los siguientes factorespredicen un mayor riesgo de agresividad (5,8): - Sexo masculino. - Edad joven. - Antecedentes de agresividad. - Violencia en la familia de origen.

- Nmero de hospitalizaciones previas. - Desempleo reciente. - Personalidad disocial.

- Alucinaciones auditivas que impartenrdenes.

- Delusiones paranoides. - Consumo de sustancias adictivas.

CUADRO CLNICO

Las manifestaciones de la agitacin psicomotorason las siguientes:

- Actividad verbal o motora incrementada,

repetitiva y sin propsito.

- Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada anteestmulos, irritabilidad).

- Sntomas de activacin simptica (taquicardia,sudor, boca seca).

- Sensacin subjetiva de prdida del control.

- Agresividad contra otros o contra s mismo.

Deben considerarse sin embargo las siguientesseales de alarma, que por lo general preceden a laagitacin franca (5,6,9,13): - Discurso hostil o suspicaz, volumen

progresivamente alto. - Invasin del espacio personal del

entrevistador. - Cambio sbito de conducta. - Intranquilidad. - Labilidad emocional. - Ceo fruncido, labios apretados, manos en

puo, brazos en jarra.- Hiperventilacin.

- Contacto visual jo, prolongado oimpertinente.

- Palidez / rubicundez.

DIAGNSTICO

El diagnstico de una agitacin psicomotora esclnico (9), y est determinado por lo descrito en laseccin anterior.

EXMENES AUXILIARES

Los exmenes auxiliares que ayuden a identicar una

posible etiologa no psiquitrica de la sintomatologa ouna condicin mdica concomitante, sern solicitadossegn el criterio clnico del mdico evaluador, y nodeben demorar el inicio del tratamiento en la mayorparte de los casos (grado B). Algunos de los exmenesauxiliares que se pueden solicitar se encuentran en laTabla 3.

MANEJO

Medidas generales

Considerar las siguientes recomendaciones (4-6,8-

10) (grado B):

- La atencin de la persona en estado de

agitacin o con signos de alarma previos a la

agitacin, debe darse de inmediato.

- El entrevistador debe asumir una actitud

respetuosa, tranquila y segura.

- La aproximacin al paciente debe ser con

cautela pero sin manifestaciones de miedo; no

debe darse la espalda a una persona

potencialmente violenta.

- La distancia para la entrevista con el paciente


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potencialmente violento debe mantenerse

entre 1,2 m y 3,6 m.

- Debe intentarse llevar al paciente a un lugar

menos transitado pero bajo la vigilancia del

personal de apoyo.

- Debe evitarse la confrontacin o lasmanifestaciones de ira, fastidio o burla haciael paciente, actitudes que pueden desencadenarla agresividad del paciente.

- El entrevistador debe usar un lenguaje claro ysencillo.

- La postura del entrevistador debe ser no defrente al entrevistado (90) sino enaproximadamente 45, con las manos alfrente y separadas hacia adelante, evitandogestos confrontacionales.

- No debe engaarse al paciente ni prometerlecosas difciles de cumplir.

- En caso de conicto familiar o de pareja,debe separarse al usuario de los acompaantesque le generan rechazo.

- Debe alejarse todo objeto potencialmentepeligroso.

- El acceso a la salida debe ser fcil parapaciente y entrevistador.

- Se sugiere la instalacin de alarmas en todoservicio de emergencias psiquitricas.

- Las decisiones importantes referentes altratamiento deben ser informadas a losfamiliares y al mismo usuario, si su condicinpsiquitrica lo permite.

- Si a pesar de la medicacin, el paciente

persiste con alto riesgo de agredir a otros o a smismo, el mdico puede indicar la sala deaislamiento o la sujecin mecnica por eltiempo mnimo necesario; esta ltima nodebe exceder de las dos horas sin una

reevaluacin mdica que determine lasuspensin de la misma o su continuacin sifuese muy necesario.

- Los familiares suelen encontrarse bajo un granestrs al venir a la emergencia, lo cual puedegenerarles ansiedad o irritabilidad,manifestaciones que deben ser comprendidasy manejadas adecuadamente por el personal,para prevenir conictos innecesarios.

- En caso de abandono o escaso soporte social,ser necesaria la intervencin del serviciosocial, tanto a nivel individual y familiar,como a travs de la movilizacin de la red

social comunal.

Evaluacin inicial

Es recomendable que la evaluacin inicial incluyauna anamnesis breve (generalmente indirecta), unexamen mental y -si la condicin mental del pacientelo permite- un examen fsico dirigido, que incluyafunciones vitales. Debe obtenerse el dato de consumoreciente de alcohol, otra sustancia psicoactiva oingesta de sobredosis de medicamentos. En pacientesque presentan una recada de su trastorno psiquitricoes necesario averiguar acerca del tratamiento

previo y, si fuera el caso, motivos de abandono del

Tabla 3.Exmenes auxiliares en caso de agitacin psicomotora y conducta agresiva

Hemoglobina Sospecha de deciencia de vitamina B12

Hemograma Sospecha de infeccin del SNC

Glucemia Sospecha de hipoglucemiaPruebas de funcin heptica Sospecha de disfuncin heptica

Pruebas de funcin renal Sospecha de disfuncin renal

Pruebas de funcin tiroidea Sospecha de hipotiroidismo o hipertiroidismo

Serologa para slis Sospecha de neuroslis

Serologa para VIH Sospecha de encefalitis por VIH

Serologa para cisticercosis Sospecha de neurocisticercosis

Metabolitos urinarios para marihuana o cocana

Dosaje de vitamina B12

Sospecha de consumo de dichas sustancias

Sospecha de deciencia de vitamina B12

Pruebas de embarazo Sospecha de embarazo

Electroencefalograma Sospecha de epilepsiaElectrocardiograma Sospecha de cardiopata

Anlisis de lquido cefalorraqudeo Sospecha de infeccin del SNC

Tomografa computarizada o resonanciamagntica cerebral

Sospecha de neoplasia, neurocisticercosis,accidente cerebrovascular o alguna otra lesinen el SNC


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mismo (situacin econmica, efectos colaterales,desconocimiento o falta de conciencia de enfermedad).Tambin deben buscarse otros factores que hayancontribuido con la recada, tales como estresoresambientales, cumplimiento irregular del tratamiento o

uso de sustancias psicoactivas (4,8,9,13) (grado B).

Teraputica

El tratamiento de la persona agitada tieneprincipalmente los siguientes objetivos (14) (grado B):

- Calmar al paciente. - Aminorar el riesgo de dao a s mismo o a

otros. - Facilitar la evaluacin diagnstica completa. - Permitir el inicio del tratamiento especco.

Los frmacos usualmente empleados en el manejo

de la agitacin psicomotora son los antipsicticos y

las benzodiacepinas (Tablas 4 y 5). La bibliografa

actual estipula de manera ms o menos consensuada

lo siguiente:

- Aunque suele asumirse que en un paciente

agitado el uso de frmacos por va parenteral

es imprescindible, existen estudios que

demuestran una similar efectividad con

los frmacos por va oral (VO). Por lo tanto,

puede considerarse la VO en quienes, a pesar

de la agitacin, colaboren y acepten la

medicacin. En tal caso, puede administrarse

risperidona 2-4 mg, a la cual podra aadirse

clonazepam 2-4 mg o diazepam 10-20 mg

VO. Tambin podra utilizarse olanzapina5-10 mg (existe una presentacin

bucodispersable, que es preferible) o

quetiapina 100-200 mg VO (5,9,13,15) (grado

A). En personas de edad avanzada tambin

puede considerarse la administracin de

haloperidol solucin gotas (2 mg/ml) a dosis

de 10 a 30 gotas, en casos pertinentes (por

ejemplo deliriumu otras causas de agitacin).

En adultos mayores, el haloperidol sigue

siendo el frmaco ms estudiado para este n

(16).

- A los pacientes agitados que requieran

sedacin inmediata debe administrrseles

un antipsictico intramuscular (IM), al cual

puede aadirse una benzodiacepina; se ha

demostrado que dicha combinacin logra una

ms rpida y mejor sedacin que cada

medicamento por separado, y puede reducir

los efectos adversos al requerir menos dosis

de cada uno (4,5,9,13,17) (grado A). La

Tabla 4.Antipsicticos por va inyectable (en orden alfabtico)

Nombre genrico Nombres

comerciales

Presentaciones Posologa Observaciones

Clorpromazina

clorhidrato

(5,9,22,27)

Clomactil

Largactil

Ampollas

25 mg / 5 ml

25-50 mg IM

por aplicacin;

puede repetirse

c/8-12 horas.

Antipsictico de primera

generacin de baja potencia.

Suele producir sedacin,

hipotensin postural y sntomas

anticolinrgicos; riesgo de

convulsiones. Evitar en ancianos.

Haloperidol

(5,6,9,13,22,27)

Haldol Ampollas

5 mg / 1 ml

2.5-5 mg IM por

aplicacin; puede

repetirse c/8-12horas, hasta 15

mg/da.

Antipsictico de primera

generacin de alta potencia. Suele

producir efectos extrapiramidales.

Olanzapina

(5,6,9,13,28-30)

Zyprexa Ampollas

10 mg / 2 ml

5-10 mg IM

por aplicacin;

puede repetirse

c/12-24 horas,

hasta 20 mg/da.

Antipsictico de segunda

generacin. No usar con

benzodiazepinas EV o IM.

Ziprasidona

mesilato

(5,6,9,28,31,32)

Geodon Ampollas

20 mg / 1 ml

10-20 mg IM por

aplicacin; puede

repetirse c/2-4

horas, hasta 40

mg/da.

Antipsictico de segunda

generacin. No recomendable

en pacientes con problemas

cardiovasculares.


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combinacin ms utilizada en nuestro medio

es haloperidol 5 mg IM ms diazepam 10-20

mg endovenoso (EV) (aplicado en forma

muy lenta), no recomendndose exceder de 5

mg de haloperidol en una sola inyeccin (9); en

caso de no haber respuesta, puede aplicarseuna nueva dosis de haloperidol 5 mg IM

30-60 minutos despus (grado B). La literatura

internacional recomienda el uso de lorazepam

IM (5,6), pero no lo tenemos en nuestro pas.

S contamos con el midazolam, el cual puede

aplicarse en dosis de 15 mg asociado al

haloperidol, con la ventaja de estar permitido

su uso IM (6,18). Tambin se ha recomendado

la asociacin de haloperidol con prometazina

IM, por su efecto sedante y adems

anticolinrgico (con lo que podra reducirse

el riesgo de distona aguda) (19); actualmente

no contamos con dicho medicamento en el

Per.

- En aquellas personas con susceptibilidad

conocida para efectos extrapiramidales puede

preferirse la clorpromazina 25-50 mg IM

(grado C).

- Otra alternativa la constituyen los

antipsicticos de segunda generacin:

ziprasidona (10-20 mg IM) y olanzapina

(5-10 mg IM; no debe combinarse con

una benzodiazepina por el riesgo dehipotensin y depresin respiratoria), ambos

con un perl muy bajo de efectos

extrapiramidales, aunque sus elevados costos

los hacen poco accesibles (4,5,9,20) (grado

A).

- Procedimientos como la neuroleptizacin

rpida (haloperidol 5 mg IM cada 30-45

minutos hasta llegar a un mximo de 30

mg) o el coctel ltico (combinacin variable

de mltiples frmacos sedantes) no son

recomendables como primera opcin, por el

alto riesgo de sntomas extrapiramidales e

hipotensin postural (21,22) (grado B).

- En pacientes agitados por abstinencia

alcohlica, debe preferirse la administracin

de una benzodiacepina (la dismunucin del

umbral convulsivo, desaconseja el uso deantipsicticos, particularmente clorpromazina);

la ms utilizada en nuestro medio es el

diazepam, en dosis de 10 a 20 mg EV, pero no

por va IM por lo errtico de su absorcin

(23-26) (grado A). Tambin podra usarse el

midazolam, en dosis de 2,5-10 mg EV o IM

(grado C).

- En caso de intoxicacin por un depresor del

SNC (alcohol o benzodiazepinas) debe

evitarse el uso de benzodiazepinas

especialmente por va EV-, por el riesgo de

depresin respiratoria (24) (grado A).

- Cuando se trate de una agitacin con

compromiso del sensorio (delirio), no es

recomendable el uso de benzodiazepinas,

prerindose la administracin de haloperidol

5 mg IM (26) (grado B).

Para la eleccin del medicamento antipsicticoconsiderar lo siguiente (grado B):

- Respuesta anterior.- Riesgo de efectos secundarios.- Ruta de administracin.

- Disponibilidad. - Costo. - Comorbilidad. - Potenciales interacciones con otros frmacos. - Preferencia del paciente hacia determinado

medicamento.

Embarazo y lactancia

En mujeres embarazadas el antipsictico

inyectable que ha demostrado mayor seguridad es

el haloperidol, seguido por la clorpromazina; an

Tabla 5. Benzodiazepinas por va inyectable (en orden alfabtico)

Nombre genrico Nombres

comerciales

Presentaciones Posologa Observaciones

Diazepam (9) Pacitran

Valium

Ampollas

10 mg / 2 ml

10-20 mg EV Debe aplicarse en forma lenta. No se

recomienda su uso IM. Puede producir

desinhibicin paradjica.

Midazolam (6,18) Dormonid

Noctura

Ampollas

5 mg / 1 ml

15 mg / 3 ml

50 mg / 10 ml

5-15 mg IM o

EV

Vida media corta, puede usarse por

va IM o EV en forma lenta. Puede

producir desinhibicin paradjica.


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no se cuenta con sucientes estudios acerca de la

olanzapina y la ziprasidona en estas pacientes (33).

Las benzodiazepinas parecen no llevar a un riesgo

signicativo de malformaciones congnitas, pero se

asocian con riesgo de toxicidad neonatal y sndrome

de abstinencia neonatal si se emplean poco antes delparto. Los anticolinrgicos y los estabilizadores del

nimo deben evitarse por el riesgo de malformaciones

congnitas (33) (grado B).

Adultos mayores

Los adultos mayores suelen ser ms sensibles

a los efectos secundarios de los antipsicticos,

presentando con ms frecuencia sedacin, hipotensin

ortosttica (con riesgo de cadas y fracturas) y

efectos anticolinrgicos (que pueden llevar a estados

confusionales). Por tal motivo deben utilizarse dosismenores que en pacientes jvenes, y evitarse el uso de

antipsicticos de baja potencia, como la clorpromazina

(16,34) (grado B).

Efectos adversos de la medicacin y su manejo

Los principales efectos adversos de los

antipsicticos utilizados en situacin de emergencia

son los siguientes:

- Sedacin.

- Hipotensin ortosttica.

- Efectos anticolinrgicos.- Efectos extrapiramidales.

Debe tenerse en cuenta que el haloperidol

es el antipsictico ms inductor de efectos

extrapiramidales, en tanto que la ziprasidona y la

olanzapina tienen muy bajo riesgo de generarlos.

Por otro lado, la clorpromazina es el medicamento

que ms produce hipotensin ortosttica, efectos

anticolinrgicos y convulsiones (22,27) (grado A). En

cuanto a la efectividad, no se ha demostrado diferencia

signicativa entre los antipsicticos de primera y

segunda generacin. Sin embargo, el costo de estosltimos s es signicativamente mayor.

Efectos extrapiramidales

Los efectos extrapiramidales se generan por bloqueo

dopaminrgico D2 a nivel de la va nigroestriada

(22,27). Se distinguen los siguientes tipos:

- Distona aguda. Se caracteriza por espasmos

musculares que producen movimientos o

posturas anormales, afectando generalmente

los msculos de la cara (gestos faciales,

trismus), del cuello (tortcolis) o de los ojos

(crisis oculogricas), aunque en ocasiones

puede estar involucrado el tronco y las

extremidades. Suele presentarse dentro de

las primeras 24-48 horas de iniciado el

antipsictico o de haberse incrementado

la dosis del mismo. El tratamiento consisteen la aplicacin de biperideno 5 mg IM o EV,

que se puede repetir 30 minutos despus si no

hay respuesta (22,27) (grado A).

- Acatisia. Se describe como una sensacin

subjetiva de intranquilidad o malestar difcil

de explicar, acompaado de la necesidad

de estar en continuo movimiento, con

incapacidad para relajarse o quedarse quieto

en una posicin. Los casos severos pueden

llegar a la agitacin o al intento suicida. Puede

ser confundida con exacerbacin de la

sintomatologa psictica, lo cual puede llevara un incremento en la dosis del antipsictico

con el consecuente empeoramiento. Suele

presentarse dentro de los primeros das o

semanas de iniciado el antipsictico o de

haberse aumentado la dosis del mismo.

Para el tratamiento puede utilizarse

propranolol 30-120 mg/da (excepto en casos

de asma, diabetes o enfermedades

cardiovasculares), o benzodiazepinas

(clonazepam o diazepam) (22,27) (grado A).

- Parkinsonismo. Los sntomas tpicos son

hipocinesia, rigidez muscular y tremor, yclnicamente puede ser indistinguible de la

enfermedad de Parkinson. La hipocinesia se

maniesta con lentitud generalizada del

movimiento voluntario y facies inexpresiva

(de mscara), que pueden confundirse

con sntomas negativos o depresivos. La

rigidez muscular puede ser continua (tubo

de plomo) o discontinua (rueda dentada).

El tremor es de reposo, rtmico y suele afectar

extremidades (unilateral o bilateralmente),

cabeza, mandbula, lengua o labios

(sndrome del conejo). Puede haberhipersalivacin y seborrea. Suele presentarse

dentro de los primeros das o semanas de

iniciado el antipsictico o de haberse elevado

la dosis del mismo. El tratamiento del

parkinsonismo farmacolgico es a base de

biperideno 2-6 mg/da VO, y rara vez amerita

una atencin por emergencia (22,27) (grado

A).

- Sndrome neurolptico maligno. Es una

complicacin grave del uso de antipsicticos,

que se caracteriza por rigidez muscular

severa, hipertermia, compromiso de


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conciencia (que puede llegar al coma), presin

arterial lbil y elevacin srica de

creatinfosfocinasa (CPK); puede haber

tambin incontinencia, leucocitosis o

mioglobinuria. La mortalidad puede llegar al

10-20% y se produce generalmente porinsuciencia renal aguda. Suele presentarse

dentro de los primeros das o semanas de

iniciado el antipsictico o de haberse

incrementado la dosis del mismo. En este caso

debe retirarse de inmediato el antipsictico,

iniciarse medidas de soporte, aplicarse

hidratacin endovenosa, manejo de

alteraciones electrolticas, correccin de la

hipertensin o hipotensin y medidas para

bajar la temperatura, derivndose al paciente

lo antes posible a un hospital general con

unidad de cuidados intensivos (22,27) (gradoA).

- Discinesia tarda / distona tarda. Son

efectos que se presentan por lo general

aos despus del uso continuo de

antipsicticos, no representando situaciones

de emergencia.

Para ms informacin ver la Gua de prctica clnica

para el tratamiento en emergencia de los sntomas

extrapiramidales inducidos por medicamentos (35).

Efectos anticolinrgicos

Los efectos anticolinrgicos se producen por

bloqueo colinrgico muscarnico M1, e incluyen

boca seca, visin borrosa, estreimiento, aumento de

la presin intraocular, retencin urinaria, taquicardia

sinusal, prolongacin del intervalo QT, mareos y

confusin. En pacientes muy susceptibles a los efectos

anticolinrgicos (adultos mayores, pacientes con

hiperplasia prosttica o con glaucoma), debe evitarse

en lo posible el uso de clorpromazina (22,27,34)

(grado B).

Contencin mecnica

La contencin mecnica est destinada a

inmovilizar a la persona agitada o violenta, para evitar

lesiones a s misma o a otros, debiendo aplicarse

por el menor tiempo posible. Debe reservarse para

aquellos pacientes que no pueden ser controlados

de otra forma, y nunca debe aplicarse como castigo

o para comodidad del personal (5). No existen, sin

embargo, estudios controlados que evalen el valor

de la sujecin mecnica y el aislamiento en pacientes

con enfermedades mentales (36). Por otro lado, se

ha determinado que es preferible la administracin

involuntaria de medicacin antes que la sujecin

mecnica o el aislamiento como medidas coercitivas

(37).

Reduccin fsica

Se seguirn los siguientes pasos (4,8,13,38) (grado

C):

- A la indicacin del interlocutor dos personas

en simultneo sujetan al paciente por la

axila con una mano empujando hacia arriba y

por las muecas con la otra tirando hacia

abajo. Una tercera persona sujeta la cabeza.

- El personal debe mantener la calma y evitar

cualquier manifestacin de ira o burla.

- Sujetar con rmeza pero no excesiva para no

lesionar al paciente. - Nunca acercar las manos a la boca del

paciente, para evitar mordeduras.

- Si se encuentra en el piso, el paciente deber

ser colocado de espaldas. Se sujetar a nivel

de hombros, muecas, rodillas y tobillos.

Cada persona sujetar una extremidad, y un

quinto participante deber controlar la cabeza,

para evitar golpes.

Sujecin mecnica

Se seguirn los siguientes pasos (4,8,13,38) (gradoC):

- Con el paciente en la cama, envolver los

sujetadores de tela a nivel de la zona distal

de los miembros superiores e inferiores

(muecas y tobillos); jar sujetando con las

tiras al travesao de la cama.

- El cuerpo debe mantener la posicin

anatmica; los miembros superiores deben

estar ubicados a ambos lados del cuerpo en

ngulo de 45 grados en relacin al trax;

los miembros inferiores deben quedar

ligeramente abiertos a 30 a 45 cm. dedistancia entre uno y otro.

- Vericar que los sujetadores (muequera y

tobillera) no estn muy ajustados; deben

permitir el ingreso de un dedo debajo de las

ataduras a n de garantizar la adecuada

circulacin perifrica.

- Solo si fuera necesario para un mejor control

de los movimientos del paciente, se usa la

sujecin torcica, colocando una sbana

doblada en diagonal en ancho de 20 cm,

pasndola por debajo de ambas axilas,

cruzndola en la espalda y jndola en el


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27



barandal superior de la cama.

- Debe brindarse el abrigo y toda la comodidad

que fuera posible; debe colocarse una

almohada debajo de la cabeza.

- La enfermera responsable evaluar cada

60 minutos o cuando fuera necesario laintegridad cutnea, la sensibilidad en zonas de

presin, y el color, temperatura e irrigacin

de manos y pies. Monitorizar adems las

funciones vitales.

- La sujecin mecnica se mantendr el menor

tiempo posible, retirndose tan pronto la

persona se tranquilice o concilie el sueo.

Complicaciones del uso inadecuado de la sujecin

mecnica:

- Cianosis distal.

- Edemas / hematomas. - Dolores musculares / articulares.

- Compresin nerviosa.

- Neumona aspirativa.

- Estreimiento.

- Esguinces, luxaciones.

- Rechazo al tratamiento / temor de la persona

a regresar al servicio.

Sala de aislamiento

Debe contar con las siguientes caractersticas (13)

(grado C): - Puerta de apertura externa.

- Servicios higinicos propios y de

manipulacin externa.

- Adecuada ventilacin.

- No debe haber objetos potencialmente

peligrosos.

- No debe haber ganchos ni nada que pueda

utilizarse para ahorcamiento.

Criterios de ingreso y de alta

Criterios de ingreso y permanencia en la sala deobservacin de Emergencia (grado C):

- Riesgo alto y persistente de agresin hacia

otras personas, no manejable en forma

ambulatoria.

- Riesgo alto y persistente de autoagresin, no

manejable en forma ambulatoria.

- Cualquier otra conducta de alto riesgo para la

salud del paciente y/o de otras personas (por

ejemplo: fugas frecuentes con exposicin

a situaciones de peligro, agitacin psicomotora

incontrolable o restriccin importante de la

ingesta de alimentos o lquidos).

Criterios de ingreso a hospitalizacin (grado C):

- Permanencia mayor de 12 horas en la sala

de observacin de Emergencia (considerando

el tem 5.1 de la Norma Tcnica de Salud de

los Servicios de Emergencia N.T. N

042-MINSA/DGSP-V.01 R.M. N 386-2006/MINSA), persistiendo todava un alto

riesgo de agresin hacia otros, haca s mismo,

u otra conducta de alto riesgo.

- Paciente con criterios para ingreso a la sala

de observacin de Emergencia que por su

diagnstico, antecedentes y segn el juicio

clnico del mdico evaluador, no va a mejorar

signicativamente su situacin en menos de

12 horas.

Aquellos usuarios que ya no presenten los criterios

descritos, podrn continuar su tratamiento en formaambulatoria.

Pronstico

La mayor parte de las personas que acuden en

estado de agitacin psicomotora o con conducta

agresiva responden favorablemente al tratamiento,

dependiendo el pronstico del diagnstico denitivo.

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones que puede presentaruna persona agitada o agresiva son las siguientes:

- Agresin consumada contra otra persona /

homicidio.

- Agresin consumada contra s mismo /

suicidio.

- Destruccin de objetos.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se referir hacia un hospital general a todos

aquellos pacientes que se encuentren en las siguientes

situaciones (grado C): - Posibilidad de etiologa no psiquitrica, una

vez conseguida la tranquilizacin.

- Estado hemodinmicamente inestable o con

cualquier otra condicin mdica no

psiquitrica que requiera una atencin de

emergencia.

Correspondencia:Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de

Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi.

Av. Eloy Espinoza Saldaa 709, Lima 31.

Correo electrnico: [email protected].


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ALGORITMO: TRATAMIENTO DE LA AGITACIN PSICOMOTORA

No

Persona en estado de

agitacin psicomotora

Medidas generales

Tranquilizacin verbal

Persiste laagitacin?

Continuar la

evaluacin

Tratamiento

ambulatorioS

Posibilidad de VO:

Risperidona 2 mg /

Olanzapina 5-10 mg / +

Quetiapina 100-200 mg

No es posible la VO:

Haloperidol 5 mg IM + Diazepam 10-20 mg EV

Alternativas:

Clorpromazina 25-50 mg IM /

Olanzapina 10 mg IM /Ziprasidona 10-20 mg IM

Evitar neuroleptizacin rpida o coctel ltico.

Evitar antipsicticos en caso de abstinencia alcohlica.

Evitar benzodiazepinas en caso de intoxicacin

alcohlica o compromiso del sensorio.

Evitar clorpromazina en ancianos o epilpticos.

Evitar haloperidol en personas con alta sensibilidadconocida para efectos extrapiramidales.

Persiste la

agitacin?

Clonazepam 2-4 mg /

Diazepam 10-20 mg

No

Sala deobservacin

S


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29



REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ministerio de Salud. Norma Tcnica para la

elaboracin de guas de prctica clnica (NT N027-

MINSA/DGSP-V0.1). Resolucin Ministerial

N422-2005. Lima: Ministerio de Salud; 2005.2. Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin

de la Clasicacin Internacional de las Enfermedades

(CIE 10). Trastornos mentales y del comportamiento:

Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico.

Madrid: Meditor; 1992.

3. Sadock BJ, Sadock VA. Signos y sntomas en

psiquiatra. En: Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de

psiquiatra: Ciencias de la conducta/ Psiquiatra

clnica. Dcima edicin. Barcelona: Wolters Kluwer.

Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 274.

4. Fernndez V, Murcia E, Sinisterra J, Casal C, Gmez

MC. Manejo inicial del paciente agitado.Emergencias. 2009; 21: 121-132. (Citado en agosto

del 2012) Disponible en: http://www.semes.org/

revista/vol21_2/10. pdf.

5. Hankin CS, Bronstone A, Koran LM. Agitation in

the inpatient psychiatric setting: A review of clinical

presentation, burden, and treatment. J Psychiatr Pract.

2011; 17: 170-185.

6. Zimbroff DL. Pharmacological control of acute

agitation focus on intramuscular preparations. CNS

Drugs. 2008; 22 (3): 199-212.

7. Citrome L, Volavka J. Pharmacological management

of acute and persistent aggression in forensic

psychiatry settings. CNS Drugs. 2011; 25 (12): 1009-

1021.

8. Sadock BJ, Sadock VA. Urgencias psiquitricas

en los adultos. En: Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de

psiquiatra: Ciencias de la conducta / Psiquiatra


Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 907-918.

9. Weigel MB, Purselle DC, DOrio B, Garlow SJ.

Treatment of Psychiatric Emergencies. En: Schatzberg

AF, Nemeroff CB. Textbook of psychopharmacology.

Fourth edition. Washington: American Psychiatric

Publishing Inc; 2009.p. 1287-1308.

10. Citrome L. New treatments for agitation. PsychiatricQuarterly. 2004; 75: 197-212.

11. Informacin estadstica del Departamento de

Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental

Honorio Delgado Hideyo Noguchi. (Citado en

agosto del 2012) Disponible en: http://www.insm.

gob.pe/emergencia_estadistica.htm.

12. Pascual JC, Madre M, Puigdemont D, et al. Estudio

naturalstico: 100 episodios de agitacin psicomotriz

consecutivos en urgencias psiquitricas. Actas

Espaolas de Psiquiatra. 2006; 34(4): 239-244.

13. National Collaborating Centre for Nursing and

Supportive Care. Clinical Guideline 25. Violence: the

short-term management of disturbed/violent

behaviour in psychiatric inpatient settings and

emergency departments. Febrero 2005. (Citado en

agosto del 2012) Disponible en: http://www.nice.org.

uk/CG025NICEguideline .

14. Bataglia J, Robinson DG, Citrome LC. The treatment

of acute agitation in schizophrenia. CNS Spectr.2007; 12 (S11): 1-16.

15. Wen-Yu Hsu, Si-Sheng Huang, Bo-Shyan Lee, Nan-

Ying Chiu. Comparison of intramuscular olanzapine,

orally disintegrating olanzapine tablets, oral

risperidone solution, and intramuscular haloperidol

in the management of acute agitation in an acute

care psychiatric ward in Taiwan. Journal of Clinical

Psychopharmacology. 2010; 30(3): 230-234.

16. Kamholz B. Delirium. En: Abou-Saleh MT, Katona C,

Kumar A. Principles and Practice of Geriatric

Psychiatry. Oxford: Wiley; 2011.p. 195-200.

17. Allen MH, Currier GW, Carpenter D, et al. The expertconsensus guideline series. Treatment of behavioral

emergencies 2005. J Psychiatr Pract. 2005; 11 (S1): 5.

18. Baldaara L, Sanches M, Cordeiro DC, Jackoswski

AP. Rapid tranquilization for agitated patients in

emergency psychiatric rooms: a randomized trial of

olanzapine, ziprasidone, haloperidol plus

promethazine, haloperidol plus midazolam and

haloperidol alone. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33(1):

30-39.

19. Huf G, Coutinho ES, Adams CE. Haloperidol plus

promethazine for agitated patients: a systematic

review. Rev Bras Psychiatr. 2009; 31(3): 265-270.

20. Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al. Clinical policy:

critical issues in the diagnosis and management of the

adult psychiatric patient in the emergency department.

Ann Emerg Med. 2006; 47: 79.

21. Solano OA, Sadow T, Ananth J. Rapid tranquilization:

a reevaluation. Neuropsychobiology. 1989; 22: 90-

96.

22. Sadock BJ, Sadock VA. Antagonistas dopaminrgicos:

antipsicticos tpicos. En: Kaplan H, Sadock B.

Sinopsis de psiquiatra: Ciencias de la conducta /

Psiquiatra clnica. Dcima edicin. Barcelona:

Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins;

2009. p. 1042-1053.23. Dvila E, Dvila E, Jurczuk I, Melgar E, Romero A.

Protocolo de tratamiento del sndrome de abstinencia

alcohlica. Alcmen. 2008; 14(3): 20-29.

24. Sadock BJ, Sadock VA. Trastornos relacionados

con el alcohol. En: Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de

psiquiatra: Ciencias de la conducta / Psiquiatra


Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 390-407.

25. Monte R, Rabual R. Gua de prctica clnica:

Tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica.

Galicia Clin. 2011; 72 (2): 51-64. (Citado en agosto

del 2012) Disponible en: http://www.galiciaclinica.

info/PDF/12/241.pdf


12/12

30



26. Amato L, Minozzi S, Davoli M. Efcacy and safety

of pharmacological interventions for the treatment of

the Alcohol Withdrawal Syndrome. Cochrane

Database Syst Rev. 2011; 15 (6): CD008537.

27.Nasrallah HA, Tandon R. Classic antipsychotic

medications. En: Schatzberg AF, Nemeroff CB.Textbook of Psychopharmacology. Fourth edition.

Washington: American Psychiatric Publishing Inc;

2009.p. 533-554.

28. Sadock BJ, Sadock VA. Antagonistas serotoninrgicos-

dopaminrgicos: antipsicticos atpicos. En: Kaplan

H, Sadock B. Sinopsis de psiquiatra: Ciencias de la

conducta / Psiquiatra clnica. Dcima edicin.

Barcelona: Wolters Kluwer. Lippincott Williams &

Wilkins; 2009. p. 1091-1098.

29. Wright P, Lindborg SR, Birkett M, et al. Intramuscular

olanzapine and intramuscular haloperidol in acute

schizophrenia: antipsychotic efcacy andextrapyramidal safety during the rst 24 hours of

treatment. Can J Psychiatry. 2003; 48(11): 716-21.

30. Ballon JS, Wirshing DA, Shulz SC. Olanzapine.

En: Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook of

Psychopharmacology. Fourth edition. Washington:

American Psychiatric Publishing Inc; 2009.p. 573-

598.

31. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular

ziprasidone compared with intramuscular haloperidol

in the treatment of acute psychosis. Ziprasidone I.M.

Study Group. J Clin Psychiatry 2000; 61(12): 933-41.

32. Newcomer JW, Fallucco EM. Ziprasidone.

En: Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook ofPsychopharmacology. Fourth edition. Washington:


667.

33. Newport DJ, Fernndez SV, Juric S, Stowe ZN.

Psychopharmacology during pregnancy and

lactation. En: Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook

of Psychopharmacology. Fourth edition. Washington:


1412.34. Rose SP, Pollock BG, Devanand DP. Treatment during

late life. En: Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook

of Psychopharmacology. Fourth edition. Washington:


1440.

35. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado

Hideyo Noguchi, Departamento de Emergencia.

Gua de prctica clnica para el tratamiento en

emergencia de los sntomas extrapiramidales

inducidos por medicamentos. Lima: Instituto Nacional

de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi;

2009. (Citado en agosto del 2012) Disponible en:h t t p : / / w w w . i n s m . g o b . p e / d o c u m e n t s /

Resoluciones/2009/RD291-2009-DG-INSMHDHN.

pdf .

36. Sailas E, Fenton M. Seclusion and restraint for people

with serious mental illnesses. The Cochrane Database

of Systematic Reviews. 2000; (2): CD001163.

37. Georgieva I, Mulder CL, Whittington R. Evaluation

of behavioral changes and subjective distress after

exposure to coercive inpatient interventions. BMC

Psychiatry. 2012; 12: 54.

38. Mantovani C, Migon MN, Alheira FV, Del-Ben CM.

Managing agitated or aggressive patients. Rev Bras

Psiquiatr 2010; 32(S2): S96-103.

Recibido: 07/01/2014

Aceptado: 25/03/2014

guia de agitacion psicomotriz

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