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Guía de actuación farmacéutica enpacientes con esquizofrenia

POR:

Javier Mauricio Ceballos Rueda- Profesor de Cátedra Facultad de Química Farmacéutica.

Universidad de Antioquia.

- Químico Farmacéutico Universidad de Antioquia.

- Aspirante a Magíster en Epidemiología.

- Integrante Programas de Atención Farmacéutica.PAF HUMAX.

- Miembro del Grupo de Investigación de Promoción yPrevención Farmacéutica. Universidad de Antioquia.

Francisco Javier Gutierrez Henao- Profesor Asociado Facultad de Química Farmacéutica.

Universidad de Antioquia.

- Médico y Cirujano Universidad de Antioquia.

- Director Médico. HUMAX PHARMACEUTICAL S.A.

- Especialista en Farmacología y Toxicología.

- Especialista en Educación Médica.

- Master en Farmacoepidemiología.


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José Jiménez Martín

- Doctor en Farmacia.

- Catedrático de Farmacología. Facultad de Farmacia.Universidad de Granada. España.

- Miembro del Grupo de Investigación de Atención Farmacéutica.Universidad de Granada. España.

- Coordinador del Master de Seguimiento Farmacoterapeútico.Universidad de Granada. España .

Pedro Amariles Muñoz

- Profesor Titular Farmacología y Farmacia Clínica.Universidad de Antioquia.

- Director de Líneas de Investigación. Grupo de Investigaciónde Atención Farmacéutica. Universidad de Granada.

- Coordinador grupo de Investigación de Promoción yPrevención Farmacéutica. Universidad de Antioquia.


- Master Universitario en Atención Farmacéutica.

- Magíster en Farmacia Clínica y Farmacoterapia.

- Doctorado en Farmacología.

Newar Andrés Giraldo Alzate

- Coordinador Programas de Atención FarmacéuticaPAF HUMAX.

- Profesor de Cátedra Facultad de Química Farmacéutica.Universidad de Antioquia.


- Master Universitario en Atención Farmacéutica.

- Aspirante a Doctor en Farmacia Asistencial.


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EDITORES

María José Faus Dáder

- Doctora en Farmacia.

- Profesora Titular Facultad de Farmacia. Universidad deGranada. España.

- Responsable del Grupo de Investigación de AtenciónFarmacéutica. Universidad de Granada. España.

José Jiménez Martín

- Doctor en Farmacia.

- Catedrático de Farmacología. Facultad de Farmacia.Universidad de Granada. España.

- Miembro del Grupo de Investigación de Atención Farmacéutica.Universidad de Granada. España.

- Coordinador del Master de Seguimiento Farmacoterapeútico.Universidad de Granada. España.

Giovanni Alonso Bedoya Sánchez


- Diplomado en Epidemiología.

- Integrante Programas de Atención Farmacéutica.PAF HUMAX.


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REVISADO POR:

Dr. Ramón Eduardo Lopera Lopera- Médico y Cirujano U.P.B.

- Especialista en Psiquiatría. Universidad Juan N. Corpas.

- Especialista en Psiquiatría Oncológica. Instituro Nacional deCancerología.

- Expresidente de la Sociedad Antioqueña de Psiquiatria.

- Miembro de la Junta Directiva de la Asociación Colombianade Psiquiatría.

- Profesor Fundación Universitaria San Martín.


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La Guía de Actualización Farmacéutica en pacientes con Esquizofrenia, ofre-ce al equipo de profesionales del área de la salud que atendemos pacientescon Trastornos Mentales, una herramienta valiosa para favorecer el bienes-tar de los pacientes, mejorar la efectividad, la seguridad y la adherencia a lostratamientos, disminuir complicaciones orgánicas y eventos adversos y bajarlos costos de la atención. La mayoría de pacientes con Esquizofrenia están polimedicados, su déficitcognitivo y disfunción social y ocupacional atentan permanentemente con-tra una adecuada adherencia terapéutica empeorando su pronóstico y au-mentando los costos de manera innecesaria. Por tanto, el Químico Farma-céutico interesado en el campo de la Atención Farmaceútica como otros pro-fesionales de la salud pueden encontrar en esta guía un amplio panorama deacciones para desarrollar haciendo parte del equipo interdisciplinario queatiende estos pacientes. Con esta propuesta académica y práctica, los autores entran a resolver unproblema existente, de una manera novedosa a través del SeguimientoFarmacoterapéutico a pacientes con Esquizofrenia.

Ramón Eduardo LoperaMédico Psiquiatra

Especialista en Psiquiatría Oncológica

Miembro de la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría

Profesor Fundación Universitaria San Martín

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Coordinación de publicación y edición:

Diseño Carátula:Pedro Zuluaga RiveraPublicista

Diseño y diagramación:Sergio A. Giraldo Mú[email protected]

Impresión:Impresos Ltda.Medellín – Colombia 2009

2009HUMAX PHARMACEUTICAL

ISBN: 95833-9829-2978-958-99075-0-4.

Disponible en: www.humax.com.co

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LA GUÍA DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA EN PACIENTESCON ESQUIZOFRENIA pretende favorecer la vinculación y apor-tes del farmacéutico al grupo de atención integral al pacientecon Esquizofrenia, con la finalidad de contribuir al uso efectivo yseguro a los medicamentos antipsicóticos y, con ello, al logro delos mejores resultados terapéuticos posibles.

El avance de las neurociencias en los últimos años, ha traído unsinnúmero de reflexiones sobre los aspectos fisiopatológicos,bioquímicos, moleculares, sociales, culturales y afectivos delpaciente con esquizofrenia que es necesario conocer para bus-car la mejor elección terapéutica, la más efectiva, la más segura.

Por esa razón los autores compilan a lo largo de estos cincocapítulos conceptos teóricos y prácticos organizados de mane-ra sencilla y gráfica para que el profesional farmacéutico quehaga parte del equipo de atención ambulatoria u hospitalaria delos pacientes con enfermedades mentales, integre a su trabajotanto elementos clínicos como terapéuticos que le permitan con-tribuir a la obtención de los mejores resultados posibles en lasolución de este problema de salud mediante la identificación,prevención y solución de los problemas de proceso y resultadode los medicamentos y, con ello, de los problemas de efectivi-dad y seguridad de la farmacoterapia.

La consecución de los mejores resultados en salud con lafarmacoterapia está relacionado de una manera directa e inse-

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parable con el cumplimiento de las pautas propuestas y de losesquemas seleccionados; el conocimiento de dicha relación, eltrabajo integral de los actores en la consecución de las metas deadherencia y el desarrollo de estrategias educativas y de sensi-bilización para el uso correcto de los medicamentos. Aspectoque, sin dudarlo, se reflejará en indicadores de un mejor controldel problema de salud, en la calidad del entorno socio-afectivodel paciente y en la calidad de la gestión del equipo de salud.

Los autores invitan a los profesionales de la salud a familiarizar-se con esta guía, a utilizar los conceptos que consideren nece-sarios en su práctica, a retroalimentar y mejorar lo que aquí sepropone y a documentar sus procesos de información y docu-mentación para el uso adecuado de los medicamentos en lascondiciones habituales de prescripción, dispensación y utiliza-ción.

Los autores


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Contenido

Abreviaturas utilizadas en la Guía .......................................... 15Introducción y justificación..................................................... 17Esquizofrenia:1. Esquizofrenia: características, criterios

diagnósticos y epidemiología ....................................... 271.1 Aspectos Generales ................................................... 27

1.1.1 Sinónimos de los antipsicóticos ...................... 271.1.2 Términos relacionados con la psicosis. .......... 27

1.2 Concepto de psicosis ................................................. 291.2.1 Signos y síntomas de la psicosis .................... 301.2.2 Condiciones médicas comunes y

diferenciales de psicosis. ................................ 311.2.3 Diagnósticos diferenciales para psicosis ........ 321.2.4 Causas físicas de psicosis .............................. 32

1.3 Concepto, clasificación y evolución de laEsquizofrenia .............................................................. 331.3.1 Concepto ......................................................... 331.3.2 Clasificación ..................................................... 341.3.3 Evolución de la Esquizofrenia ......................... 36

1.4 Epidemiología ............................................................. 381.5 Pronóstico ................................................................... 40

2. Seguimiento farmacoterapéutico a pacientes conEsquizofrenia ................................................................. 432.1 Beneficios de la implementación de un programa

de sft en una unidad de atención a pacientes conEsquizofrenia .............................................................. 43

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ContenidoContenidoContenidoContenidoContenido

2.2 Consideraciones generales........................................ 442.3 Seguimiento farmacoterapéutico y método Dáder ... 48

2.3.1 Concepto ......................................................... 482.3.2 Método Dáder .................................................... 50

3. Aportes para la realización de seguimientofarmacoterapéutico de pacientes con Esquizofrenia...... 593.1 Aspectos relacionados con la necesidad del

tratamiento farmaco-terapéutico. ............................... 603.1.1 Objetivos del tratamiento................................. 603.1.2 Consideraciones previas al inicio del

tratamiento farmacoterapéutico ...................... 613.1.3 Tratamiento no farmacológico de la

Esquizofrenia ................................................... 643.1.4 Tratamiento farmacológico para tratar

la Esquizofrenia. .............................................. 673.1.5 Farmacoterapia de los síntomas positivos. .... 703.1.6 Farmacoterapia de los síntomas afectivos. .... 713.1.7 Farmacoterapia de los síntomas cognitivos. .. 713.1.8 Farmacoterapia de los síntomas negativos. ... 713.1.9 Farmacoterapia de los síntomas agresivos. ... 723.1.10 Medicamentos aprobados para tratar

la Esquizofrenia ............................................... 723.1.11 Antipsicóticos típicos o clásicos...................... 733.1.12 Antipsicóticos atípicos o de segunda

generación ....................................................... 753.1.13 Medicamentos aprobados en colombia para

el tratamiento de la esquizofrenia ................... 773.1.14 Formulaciones depots:

ventajas y desventajas .................................... 783.2 Aspectos relacionados con la efectividad del

tratamiento farmaco-lógico en esquizofrenia ............ 79


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3.2.1 Consideraciones especiales en elseguimiento a la efectividad de losAntipsicóticos ................................................... 82

3.2.2 Revisiones bibliográficas con Antipsicóticoscomo base de la evaluación de la efectividad ...... 84

3.2.3 Sustitución gradual de la farmaco-terapia ...... 903.2.4 Estrategia en caso de respuesta

inadecuada de un antipsicótico atípico .......... 923.2.5 Esquizofrenia en situaciones especiales ........ 943.2.6 Tratamientos recomendados........................... 963.2.7 Seguimiento y mantenimiento ......................... 983.2.8 Métodos para evaluar la efectividad del

tratamiento antipsicótico ................................. 1003.2.9 Recomendación para el seguimiento clínico

y terapéutico al paciente con Esquizofrenia ... 1043.3 Aspectos relacionados con la seguridad del

tratamiento farmaco-terapéutico. ............................... 1063.3.1 Indicadores de seguridad ............................... 1063.3.2 Interrelación entre los síntomas y

manifestaciones clínicas de la esquizofreniay las reacciones adversas de losmedicamentos antipsicóticos. ......................... 117

3.3.3 Recomendaciones en casos específicosrelacionados con la seguridad clínica deltratamiento. ...................................................... 118

3.3.4 Intervenciones comunes en caso deproblemas de seguridad asociadosa los Antipsicóticos .......................................... 125

3.3.5 Algoritmo para la toma de desiciones almomento de la intervención farmaco-terapéutica; teniendo en cuenta los análisis dela efectividad y seguridad de los antipsicóticosy la evolución de la Esquizofrenia. .................. 130

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4. Adherencia al tratamiento Antipsicótico ...................... 1374.1 Adherencia terapéutica en el tratamiento de la

Esquizofrenia. ............................................................. 1384.2 La falta de adherencia como un problema ............... 1404.3 Importancia de la adherencia terapéutica en el

tratamiento de la Esquizofrenia. ................................. 1404.4 Factores que contribuyen a la falta de adherencia

al tratamiento antipsicótico. ....................................... 1414.5. Otros factores que pueden dificultar al paciente

adherirse al tratamiento son: ...................................... 1424.6 Métodos para valorar la adherencia .......................... 144

4.6.1 Combinación de métodos. .............................. 1454.6.2 Estrategias de intervención para mejorar la

adherencia al tratamiento antipsicóticos ........ 1464.7 Cuando intervenir para mejorar la adherencia. ......... 1494.8 Recomendaciones ...................................................... 149

4.8.1 Aspectos a tener en cuenta antes de iniciarel tratamiento ................................................... 151

4.8.2 Aspectos a tener en cuenta después deiniciar el tratamiento ......................................... 152

4.8.3 Aspectos a tener en cuenta si se tieneproblemas con la adherencia al régimenterapéutico. ...................................................... 153

Anexos ......................................................................... 155

Referencias bibliográficas ................................................. 179


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Abreviaturas utilizadas en la Guía

5-HT2: Receptores Serotoninérgicos (5-hidroxi-triptamina)APA: American Psichiatric AssociationAP: AntipsicóticoAPs: AntipsicóticosARS: Administradora del Régimen SubsidiadoD1-5: Receptores DopaminérgicosDM: Diabetes MellitusEAM: Eventos Adversos a MedicamentosECA: Epidemiologic Catchment AreaENSM: Estudio Nacional de Salud MentalEEP: Efectos extrapiramidalesEPS: Entidad Prestadora de SaludEZ: EsquizofreniaECV: Enfermedad cardiovascularGABA: Acido gama-aminobutíricoH1 - 3: Receptores de la HistaminaIL2: Interleucina 2IMAOs: Inhibidores de la MonoaminoxidasaIMx: Interacción MedicamentosaIPS: Institución Prestadora de Servicios de SaludLCR: Líquido CefalorraquídeoNCS: National Comorbidity ServerNICE: National Insitute for Clinical ExcellenceNMDA: N-metil-D-aspartatoNT: NeurotransmisorPRL: ProlactinaPRM: Problemas Relacionados con MedicamentosPRUM: Problemas Relacionados con la Utilización de MedicamentosRCV: Riesgo CardiovascularRNM: Resultados Negativos Asociados a la MedicaciónSM: Síndrome MetabólicoSFT: Seguimiento FarmacoterapéuticoSNA: Sistema Nerviosos AutónomoSNC: Sistema Nerviosos CentralSNP: Sistema Nervioso PeriféricoTEC: Terapia Electroconvulsiva


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INTRODUCCIÓN YJUSTIFICACIÓN

“Los hombres deberían saber que las alegrías, el placer,las risas y los juegos, el dolor y los lamentos no tienenningún otro origen sino el cerebro”. Hipócrates


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INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Los avances en el campo de las neurociencias han permitido com-prender con mayor profundidad la compleja organización y fun-cionamiento del sistema nervioso central (SNC), así como la ca-racterización de las alteraciones estructurales, biomoleculares,bioquímicas, metabólicas y funcionales de muchos trastornos men-tales. Asimismo, las investigaciones en la biología de la herenciaestán perfilando un futuro en el que se podrán definir las basesgenéticas de la vulnerabilidad a padecer trastornos psiquiátricos.Sin embargo, la comprensión de la conducta humana no seríaintegral si no se consideran los fundamentos psicológicos y so-ciales, como factores que interaccionan con los mecanismos bio-lógicos en la manifestación de los problemas de salud de tipoafectivo y emocional. Dichos problemas de salud no sólo com-prometen territorios de la Psiquiatría y la Psicología, sino, áreascomo la farmacoterapia, la bioquímica y la fisiología.

En la actualidad se dispone de nuevos fármacos y de enfoquesmás integrales en el tratamiento, los cuales se deben acompañardel seguimiento de los resultados en salud alcanzados, lo cualfavorece una farmacoterapia más efectiva y segura, que a su vezse ve reflejado en el uso adecuado de los medicamentos.

La Esquizofrenia (EZ) es uno de los problemas de salud relacio-nados con el SNC, que se pueden beneficiar de estos enfoques.Para las personas que padecen este problema de salud, el cualafecta su calidad de vida, existen ahora mayores recursos e in-

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Introducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y Justificación

tervenciones más integrales para mejorar sus relaciones con elentorno y no aislarlos de la vida productiva. No obstante, en elmedio, los aspectos relacionados con los problemas psiquiátri-cos son interpretados de manera diversa, e incluso un númeroimportante de los profesionales de la salud le dan el carácter deincurabilidad a los problemas de la salud mental generando te-mores y dudas no sólo en los pacientes sino en los encargadosde su cuidado. También el paciente soporta tensiones derivadasdel contexto cultural en el cual se desenvuelve; el temor a servistos tomando medicamentos y a ser identificados como enfer-mos mentales, puede generar conductas inadecuadas en el usode los fármacos.

La importancia de la EZ en el campo de la salud mental depen-de tanto del número de personas afectadas como de la grave-dad del fenómeno psicopatológico de base, pues su comienzoen la juventud y sus manifestaciones residuales recidivantes in-fluyen negativamente en el desarrollo personal y desempeñosocial. Por su parte, la valoración y seguimiento de los resulta-dos alcanzados con los medicamentos en el estado de saluddel paciente es otro aspecto clave. Pues como se sabe, la mayo-ría de los Antipsicóticos (APs), a pesar de tener efectos sobre laconducta y el comportamiento del individuo, también puedentener manifestaciones sobre otros órganos y sistemas por fueradel SNC. Pese al avance en el número de fármacos APs, no sehan disminuido de una manera notoria los efectos adversos, locual con alguna frecuencia genera problemas de adherencia óabandono del tratamiento. La alta frecuencia de eventos adver-sos medicamentosos (EAM) y la posibilidad de alguna interacciónmedicamentosa (IMx) relevantes con el uso de los APs, convier-te a este grupo en objeto de seguimiento para procurar una tera-péutica efectiva y segura.


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La EZ es un problema de salud o un grupo de desordenes men-tales psicóticos graves, crónicos, debilitantes y deteriorantes,caracterizados por alteraciones de tipo cognoscitivo, afectivo ydel comportamiento que producen desorganización severa delfuncionamiento social. Es un síndrome, es decir conjunto de sig-nos y síntomas que afectan a múltiples procesos fisiológicos comola percepción, la ideación, la comprobación de la realidad, losprocesos de pensamiento, los sentimientos, la conducta, la aten-ción, la concentración, la motivación y el juicio, con una dura-ción en el tiempo y cuya etiología y fisiopatología no son aunsuficientemente conocidas. En esta dirección, no se conoce unsíntoma patognomónico de la EZ. Estas características psicoló-gicas y conductuales se pueden asociar a diversos tipos de de-terioro. No todos los síntomas y signos están presentes en cadauno de los pacientes con EZ (1).

En la EZ, el abandono de la terapia es un problema que oscilaentre el 25 al 65% de los casos, dependiendo del autor. Esteabandono suele producirse desde las primeras intervencionesde los profesionales de la salud encargados del paciente; lasdeserciones disminuyen en la medida que la relación con el te-rapeuta se consolida más. Un comienzo ambivalente, sin infor-mación, sin una atención y sensibilización adecuada, puede ge-nerar decepciones en un paciente o en sus familiares, debido ala presencia de incertidumbre, temores y confusiones.

Los pacientes con EZ deben ser conocidos de forma exhaustivapor los profesionales de la salud que los atienden, dada la nece-sidad de conservar y/o mejorar su calidad de vida. En el logro deeste objetivo se deben integrar los profesionales Químicos Far-macéuticos mediante la realización de SeguimientoFarmacoterapéutico (SFT). En muy pocas ocasiones se puedeobtener la información farmacoterapéutica completa, si sólo se

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Introducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y JustificaciónIntroducción y Justificación

cuenta con la información proporcionada por los pacientes conEZ. Debido a la fisiopatología de esta alteración los pacientestienden a ignorar o a negar su trastorno, por ello es necesariodisponer de fuentes adicionales de información, como es el casode familiares, amigos y compañeros. Adicionalmente, se cono-ce que la respuesta del paciente con EZ a la farmacoterapia de-pende de muchos factores (ver Tabla 1), los cuales requieren serrevisados, valorados e intervenidos en pro de la consecución delos mejores resultados en salud posibles.

Tabla 1. Algunos factores que inciden en la respuesta a lafarmacoterapia del paciente con Esquizofrenia (2)

• Entorno sociocultural• Nivel educativo• Tipo de personalidad• Nivel de ansiedad.• Severidad del

trastorno• Problemas de salud

asociados.• Entorno familiar

• Conocimiento del problemade salud

• Conocimiento de laterapéutica.

• Acertividad• Empatía.• Integración y trabajo en

equipo.• Capacidad de escucha.• Capacidad de manejo.• Capacidad de adaptación

al cambio.

• Presentación y dosis.• Formas de

administración.• Tiempo de tratamiento.• Calidad “per se”• Efectividad• Seguridad• Calidad de la

dispensación.• Soporte científico e

ilustración de la evidencia.

Factores relacionadoscon el paciente

Factores relacionados conlos profesionales de la salud

Factores relacionadoscon los medicamentos

Con esta guía se pretende sistematizar conceptos teóricos,psicopatológicos, fisiopatológicos y farmacoterapéuticos, esta-blecer procedimientos sencillos y prácticos que orienten y facili-ten la labor del seguimiento farmacoterapéutico a pacientes conesquizofrenia, y proveer aspectos considerados de utilidad prác-tica para otros integrantes del equipo de salud.

En este sentido, se incluye información necesaria para: (1) valo-rar la necesidad, efectividad y seguridad del tratamientofarmacológico, asociado a la identificación, prevención y resolu-


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ción de problemas relacionados con el proceso de uso de losmedicamentos (conocidos como problemas relacionados conmedicamentos –PRM- o como problemas relacionados con lautilización de medicamentos –PRUM) y con los resultados ensalud alcanzados (conocidos como resultados negativos aso-ciados a los medicamentos –RNM); (2) mejorar la adherenciafarmacológica y no farmacológica de los pacientes; y (3) contri-buir a mejorar la calidad de vida de éste grupo de pacientes.


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ESQUIZOFRENIA:CARACTERÍSTICAS,

CRITERIOSDIAGNÓSTICOS YEPIDEMIOLOGÍA

“De todos los animales de la creación el hombre es elúnico que bebe sin tener sed, come sin tener hambre yhabla sin tener nada que decir”. John Steinbeck


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1. ESQUIZOFRENIA:CARACTERÍSTICAS, CRITERIOS

DIAGNÓSTICOS Y EPIDEMIOLOGÍA

1.1 ASPECTOS GENERALES

Relacionado con la esquizofrenia es conveniente tener en cuen-ta los siguientes aspectos generales:

1.1.1 SINÓNIMOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS

• Antiesquizofrénicos• Antipsicóticos• Neurolépticos• Tranquilizantes mayores

1.1.2 TÉRMINOS RELACIONADOS CON LA PSICOSIS.

· Sensación: es lo que se percibe por medio de los órganosde los sentidos: sensación visual, auditiva, táctil, gustativa.

· Percepción: es la interpretación de las sensaciones. Anteuna sensación visual, la mente “el cerebro”, con base en suhistórico (memoria), interpreta la sensación exterior y la ajustaa una realidad que es propia de cada ser que la interpreta.

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Por tanto, la interpretación es subjetiva e interna para cadapersona (su propia realidad). La percepción es la consecuen-cia de la distinta interpretación de la realidad externa pordiferentes personas. En cierta forma, dicha interpretación estárelacionada con la inteligencia.

· Conducta: acto o forma de comportarse. Tiene una relacióndirecta con la actividad global o parcial de una persona y, deforma específica, con la actividad que es observable. Por ejem-plo: automática, invariable, operante, reactiva y variable.

· Comportamiento: lo que hace la persona por la interpreta-ción de la sensación. La conducta expresa el comportamientodel organismo humano y es el resultado del funcionamientodel SNC. De ahí, que se hable de conducta depresiva, quese expresa con signos característicos al estado mental delsujeto, expresado por el funcionamiento de su mente. Lomismo ocurre con la conducta maníaca, la sicótica (en susdiferentes modalidades: psicosis alucinatoria, paranoide,maníaca, depresiva), la parkinsoniana (afecta el funciona-miento motor de la mente y, con ello, puede originar otrotipo de conductas, como por ejemplo depresiva).

· Alucinación: es una falsa percepción sensorial en ausencia deun estímulo externo (observan las cosas de modo diferente).En ese sentido, es distinta de la ilusión, que es una percepcióndistorsionada de un estímulo externo. Las alucinaciones pue-den ocurrir en cualquier modalidad sensorial (visual, auditiva,olfativa, gustativa, táctil o combinaciones de ellas). La alucina-ción puede llevar a delirios (percepciones falsas de naturalezaparanoide o extravagante), trastornos del pensamiento o te-mor (estar siendo perseguido por fuerzas incontrolables).

· Proyección paranoide: incluye preocupación por creenciasdelirantes, creer que la gente habla de uno o conspiran con-tra él, que fuerzas ajenas controlan las propias acciones.

Esquizofrenia: Características, criterios diagnóstico y epidemiologíaEsquizofrenia: Características, criterios diagnóstico y epidemiologíaEsquizofrenia: Características, criterios diagnóstico y epidemiologíaEsquizofrenia: Características, criterios diagnóstico y epidemiologíaEsquizofrenia: Características, criterios diagnóstico y epidemiología


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· Beligerancia hostil: expresión verbal de sentimientos dehostilidad, actitud de desdén, actitud hostil y hosca, irritabi-lidad, mal humor, culpar a los demás de los problemas, ex-presar resentimiento, quejas y recelo.

· Expansividad grandiosa: actitud de superioridad, oír vocesque alaban y ensalzan, creerse con poderes extraordinarioso con una misión mágica o divina.

· Desorganización conceptual: respuesta irrelevante, inco-herente, desviada del tema; usar neologismos, repetir pala-bras y frases.

· Desorientación: no saber donde se está, ni en que tiempo,ni datos elementales de la persona.

· Excitación: expresión de sentimientos sin restricción algu-na, lenguaje apresurado, ánimo elevado, actitud de superio-ridad, hablar alto y de manera alborotada, hiperactividad eintranquilidad; se dramatiza sobre la misma persona o sussíntomas.

· Retardo y apatía: lenguaje lento, indiferencia ante el futuro,inexpresión facial, lentitud de movimientos, déficit de la me-moria reciente, apariencia descuidada, no contestar pregun-tas, apatía hacia uno mismo y hacia sus propios problemas.

· Autoincriminación: sentimiento ansioso de culpa o de auto-castigo, estado de ánimo depresivo, pensamientos suicidas,ideas no deseadas, sentirse indigno o pecador, miedos es-pecíficos.

1.2 CONCEPTO DE PSICOSIS (3).

La psicosis es conocida como una condición relativamente co-mún con consecuencias serias. La psicosis como término es di-

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fícil de definir; con frecuencia es utilizado erróneamente. La psi-cosis es un síndrome, una mezcla de signos y síntomas quepueden asociarse a muchos trastornos psiquiátricos diferentessin que constituyan un trastorno específico en clasificacionescomo la CIE-10 o el DSM-IV, (ver Tabla 2).

Tabla 2. Trastornos psiquiátricos en los que la psicosis es unsíntoma.

· Manía· Depresión· Trastorno cognitivo· Demencia de Alzheimer

Trastornos en los que la psicosis es unacaracterística definitoria:

Trastornos en los que la psicosises una característica asociada:

· Esquizofrenia· Trastornos psicóticos inducidos por sustancias· Trastorno esquizofreniforme· Trastorno esquizoafectivo· Trastorno delirante· Trastorno psicótico breve· Trastorno psicótico compartido (ó inducido)· Trastorno psicótico debido a una afección

médica general.

Las distorsiones de la percepción y las alteraciones motoraspueden estar asociadas a cualquier tipo de psicosis.Clásicamente las psicosis se han clasificado en Paranoide (conpredominio de las creencias delirantes, la beligerancia hostil y laexpansividad grandiosa), desorganizada-excitada (caracteriza-da por desorganización conceptual, desorientación y excitación),depresiva (con frecuencia acompañada de retardo, apatía, sen-timientos de culpa y auto-castigo)

1.2.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA PSICOSIS (3).

Dentro de los signos y síntomas de la psicosis se destacan:· Ilusiones, observación de las cosas de forma diferente. Son

de difícil pronóstico.

· Alucinaciones, percepción desordenada de los sentidos,incluyendo voces, imágenes visuales, gustos y sensaciones



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olfativas y táctiles extrañas. Es posible que los pacientesactúen sobre estas percepciones.

· Aislamiento, retirada y apatía social, disminución del con-tacto social.

· Perturbaciones cognitivas del pensamiento, los pacien-tes pueden creer que sus pensamientos están siendo inser-tados o sacados de su mente; o que sus pensamiento estánsiendo difundidos; ellos pueden tener pensamientos desor-denados y comunicarse de una manera extraña o incohe-rente.

· Alteraciones del humor.

· Comportamiento imprevisto o extraño.

1.2.2 CONDICIONES MÉDICAS COMUNES YDIFERENCIALES DE PSICOSIS (3).

Algunos problemas médicos comunes pueden causar estadosde psicosis, como son:

D (M)= medicamentos

E = endocrino, por ejemplo Síndrome de Cushing

Me = metabolismo

E = etanol, alcoholismo

N = neoplasias (primaria y secundaria)

C = cabeza, trauma encefalocraneano

I = infecciones (intracraneales y sistémicas)

A = arteriosclerosis

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1.2.3 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PARAPSICOSIS (3).

Generalmente, en un paciente con psicosis, el médico puedeidentificar diferentes alteraciones, tales como:· Desorden psicótico agudo o transitorio, usualmente aso-

ciado a estrés agudo y con resolución a las 2 o 3 semanas.

· Trastorno bipolar, también llamado depresión maníaca, de-sorden cíclico caracterizado por episodios maniacos y de-presivos repetidos.

· Desorden ilusorio persistente, caracterizado por ilusionessimples o varias ilusiones relacionadas; no existen alucina-ciones ni perturbaciones en el humor, el discurso, o el com-portamiento.

· Depresión postnatal y psicosis. La psicosis posparto pue-de estar caracterizada, entre otras manifestaciones, por ilu-siones y alucinaciones, sentimientos de culpa, humor bajo(puede alternar con alegría y euforia repentinas), alteracio-nes del sueño, problemas de apetito, confusión yambivalencia hacia el bebé.

· Abuso de sustancias psicoactivas.

· Depresión severa con rasgos sicótico.

1.2.4 CAUSAS FÍSICAS DE PSICOSIS (3).

La psicosis puede aparecer como resultado de algunas causasfísicas, tales como son:· Fiebre.

· Historia de ataque psicótico reciente.

· Nivel de depresión.



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· Diagnóstico de diabetes.

· Pérdida de conciencia del entorno.

· Inicio reciente de confusión, desorientación y pérdida de lamemoria.

· Signos de traumatismo craneal / historia reciente de trauma-tismo craneal (2 semanas).

· Sospecha de infección en las mamas y en el tracto urinario.

1.3 CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y EVOLU-CIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

1.3.1 CONCEPTOLa EZ es un problema de salud mental grave y de mucha frecuen-cia, que se manifiesta a través de diversos síntomas complejos, deevolución y desenlace variables con difícil manejo.

Gráfico 1. Síntomas característicos de la Esquizofrenia

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Algunos síntomas positivos son más comunes que otros: en estesentido en la tabla 3 se presenta la frecuencia de los síntomaspositivos en pacientes con EZ.

Tabla 3. Síntomas positivos más frecuentes en Esquizofrenia (2)

Falta de introspección 97Alucinaciones auditivas 74Ideas de referencia 70Delirios de referencia 67Aplanamiento afectivo 66Ideas delirantes 64Delirios de persecución 64Pensamiento lento 52Pensamientos en voz alta 50

Síntoma %

1.3.2 CLASIFICACIÓN (6).

Los diferentes subtipos de esquizofrenia aceptados por el DSM-IV, se derivan de la antigua clasificación de E. Bleuler, quien sub-dividía la enfermedad en simple, hebefrénica, catatónica yparanoide. El subtipo simple, caracterizado por una pérdida gra-dual de la ambición y conducción sin ideas delirantes o alucina-ciones persistentes, es ahora considerado por el DSM-IV comotrastorno simple con deterioro progresivo. Respecto a las otrases conveniente las siguientes consideraciones:

CatatónicaMarcado disturbio psicomotor con negativismo, estupor, mutis-mo, rigidez, obediencia automática, catalepsia (tendencia a soste-

La EZ es, por lo general, un síndrome grave, crónico, debilitantey deteriorante. Los síntomas suelen aparecer al final de la ado-lescencia o al inicio de la edad adulta y persisten durante toda lavida. En el gráfico 1 se presentan los síntomas más comunesque se pueden identificar en un paciente con EZ (4, 5).



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ner determinadas posiciones), flexibilidad cérea (el sujeto sepuede colocar en cualquier posición permaneciendo en ella porlargo tiempo) y ecopraxia (repetición mimética de los gestos rea-lizados por un interlocutor. Implica respuestas motoras de ca-rácter continuado e impulsivo). Algunos pacientes presentan ex-citación catatónica caracterizada por agitación, estereotipias, con-ducta violenta y ecolalia sin propósito alguno y sin desenca-denantes medioambientales.

HebefrénicaSe caracteriza por la presencia de síntomas afectivos e ideativos.Desde el punto de vista emocional, lo más notable es la euforiainsulsa, con risa fácil, sin motivo aparente o la incongruenciaafectiva en su más clara expresión, las ideas delirantes son po-bres, poco estructuradas y fragmentarias. El lenguaje esta pro-fundamente alterado, presentando irrelevancia, disgregación yneologismos. La conducta es desorganizada, primitiva y pueril.

DesorganizadaSe caracteriza por un lenguaje y un comportamiento desorgani-zados, un afecto plano o inapropiado, es de inicio temprano ymal pronóstico. Adicionalmente, euforia insulsa, ideas delirantespobres y fragmentarias, conducta pueril, apariencia descuida-da, desinhibición sexual, apetito aumentado. Los delirios o alu-cinaciones, si se presentan, son fragmentarios y sin coherencia.Se asocia a personalidad premórbida pobre, inicio temprano einsidioso, y curso continuo sin remisiones significativas.

ParanoideSe caracteriza por la presencia de ideas delirantes prominenteso alucinaciones auditivas en un contexto de relativa conserva-ción del funcionamiento cognitivo y afectivo; es la forma típica yla más diagnosticada. Los delirios son de tipo persecutorio, de

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grandiosidad o ambas; pueden ser múltiples, pero usualmenteorganizadas en torno a un tema. Las alucinaciones están rela-cionadas con el contenido delirante. La ansiedad, el miedo, elretraimiento y la argumentación son otras características de estetipo de EZ. Los temas persecutorios pueden predisponer al indi-viduo al suicidio, y la combinación de ideas persecutorias y degrandiosidad, a la violencia. Presenta mejor respuesta al trata-miento y una edad tardía de aparición.

ResidualSe caracteriza por síntomas negativos o dos o más síntomaspositivos atenuados: cuando luego de un episodio de EZ no seidentifican síntomas positivos prominentes (delirios, alucinacio-nes, lenguaje y comportamiento desorganizados). La presenciadel trastorno puede manifestarse en forma prolongada por va-rios años, con o sin exacerbaciones agudas.

Pocos pacientes tienen todos los síntomas al comienzo, la ma-yoría cursan con trastornos bizarros, tales como síntomas deansiedad y depresión, problemas sociales, cambios de compor-tamiento, dificultades en la concentración y abandono de la vidasocial normal.

1.3.3 EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

Los trastornos esquizofrénicos se preceden desde una fasepremórbida con ninguna o pocas manifestaciones hacia una faseprodromal, caracterizado por aparición temprana en el deterio-ro del funcionamiento personal. La sintomatología pueden in-cluir disturbios del sueño, ansiedad, irritabilidad, leve depresión,problemas de concentración, fatiga, además de retiro social, pro-blemas en la comunicación, ideas y experiencias perceptivas



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inusuales, descuido de la higiene personal, desinterés y pocamotivación. Estos cambios pueden afectar la capacidad de lapersona para mantener un trabajo, su vida académica, o suinteracción con los amigos y la familia.

El período prodromal evoluciona hasta el inicio de una fasepsicótica aguda, la que se diferencia por la presencia de carac-terísticas psicóticas más marcadas, especialmente de síntomaspositivos. Los síntomas negativos llegan a ser a menudo másseveros y, generalmente, los pacientes no se pueden cuidar porsí mismos apropiadamente. La fase psicótica aguda evolucionahacia una fase de recuperación o de estabilización, la queaparece a los 6-18 meses después del tratamiento agudo. Du-rante la fase estable, los síntomas negativos y positivosresiduales son relativamente constantes en magnitud y general-mente menos severos que en la fase aguda. Algunos pacientespueden ser asintomáticos, mientras que otros experimentan sín-tomas no psicóticos, tales como tensión, ansiedad, depresión, oinsomnio.

Aunque este patrón se puede describir como típico, el curso dela esquizofrenia varía considerablemente. Por ejemplo, algunospacientes pueden experimentar los síntomas de la EZ por muypoco tiempo, otros pueden experimentar los síntomas por perío-dos mucho más largos. Ciertos pacientes no experimentan nin-gún período prodromal y el desorden comienza con un episodioagudo repentino. Otros tienen solamente episodios ocasionalesdel problema de salud con recuperación más o menos comple-ta, mientras que otros tienen una mayor frecuencia de episodioscon una recuperación menos completa. En otros casos, un pro-blema de salud esquizofrénico se convierte en un trastorno cró-nico, en el que la persona siempre presenta síntomas, aunque laseveridad de los mismos puede variar.

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Durante los primeros 2 años de tratamiento, aproximadamente lamitad de pacientes con esquizofrenia recae y requiere de readmi-sión. La recaída se puede afectar por las circunstancias cotidia-nas y pueden ser más significativas en los pacientes que vivenrelaciones intensas, especialmente con los miembros de la fami-lia, al igual que por otro tipo de tensiones, tales como el estrésrelacionado con las finanzas y el empleo (2, 7).

Personas inmigrantes, africanos y caribeños tienen un mayor ries-go de padecer EZ. Además ciertos factores sociales y ambienta-les se han implicado en el incremento del riesgo (8).

1.4 EPIDEMIOLOGÍA

La EZ se presenta típicamente en adultos jóvenes o al final dela adolescencia. Al momento del diagnóstico el promedio delos hombres es más joven que el de las mujeres, y aquellospueden padecer formas más severas de EZ con más síntomasnegativos. La EZ es un desorden multifactorial, pero el más gran-de factor de riesgo es la historia familiar. En población generaleste riesgo es menor del 1% y en presencia de historia familiarel riesgo es de 6.5%. Una revisión sistemática de Saha y colsdel año 2005, muestra una incidencia de esquizofrenia de 15/1000 habitantes y una prevalencia de 7.2/100000 habitantes (1).

Los aspectos relacionados con el bajo peso al nacer, laprematuridad y la anoxia perinatal se consideran factores de ries-go. En esta dirección, se ha encontrado que los adultos con es-tos antecedentes, cuando se enfrentan a ciertos agentesestresantes ambientales, tales como el aislamiento social, el es-tado de inmigrante, desplazado y la vida citadina, desarrollan



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con mayor frecuencia este problema. En pacientes con estosriesgos (genéticos y de estrés perinatal), el origen caribeño oafricano, el papel del ambiente familiar en su desarrollo puedegenerar atenuantes psicosociales o factores protectores diferen-tes al de familias que se desenvuelven en situaciones críticas yhostiles donde la posibilidad de sufrir EZ es mas franca. Por suparte, se sabe que ciertos agentes estimulantes, como la cocaí-na y las anfetaminas y otras drogas psicoactivas como la mari-huana, pueden precipitar crisis de EZ paranoide (7).

Varios tratamientos psicológicos pueden ayudar a disminuir lossíntomas y a la recuperación funcional, también previenen la re-caída. Una revisión sistemática muestra que la terapia conductualcognoscitiva puede reducir los síntomas persistentes y puedemejorar el conocimiento de sí mismo y tomar conciencia de suproblema (9). Las pautas de la National Insitute for ClinicalExcellence (NICE) recomiendan que la terapia conductual serealice mínimo una vez a la semana por tres meses (10). Tam-bién es necesaria la terapia de apoyo y la educación a la familia.Con esta terapia se reduce la frecuencia de recaídas, la tasa dehospitalizaciones, los síntomas, y la carga de quienes están alcuidado, así como la adherencia al tratamiento. Por su parte, laterapia de la remediación cognoscitiva y el entrenamiento de ha-bilidades sociales son otros tipos de tratamientos con algún gra-do de evidencia.

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- Una evolución insidiosa, una repuesta pobre al tratamiento,un curso prolongado con síntomas negativos prominentesse asocia a un peor pronóstico. Un ataque agudo, unprecipitante psicosocial de base, y una buena respuesta altratamiento mejoran el pronóstico.


1.5 PRONÓSTICO

La percepción común que la EZ tiene una pronóstico pobre noes verdad. Más del 80% de pacientes con un primer episodio depsicosis se recuperará, y menos de 20% nunca tendrán un se-gundo episodio. Aunque muchos pacientes con EZ son muysensibles a recurrencias durante la evolución de la enfermedad,una proporción importante no recae y tienen una recuperaciónfuncional buena.


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SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

A PACIENTES CONESQUIZOFRENIA

“Si pudiéramos profundizar en la vida íntima denuestros enemigos, encontraríamos tanta tristeza ysufrimiento que desarmarían cualquier hostilidadnuestra”. Lord Byron


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2. SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO A

PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

2.1 BENEFICIOS DE LA IMPLEMENTACIÓNDE UN PROGRAMA DE SFT EN UNA UNIDADDE ATENCIÓN A PACIENTES CON EZ

La implementación de programas de SFT en Colombia (11, 12,13 ) ha mostrado beneficios para el Sistema de Salud y el pa-ciente, asociado, entre otros aspectos, a efectos notorios sobreel logro de los objetivos terapéuticos, a la disminución de tasasde fracaso terapéutico y a la reducción de los problemas de se-guridad, en especial por problemas de uso de los medicamen-tos por el paciente. Por otro lado, se contribuye a la generaciónde una cultura sobre el uso adecuado de los medicamentos. Eneste sentido, la idoneidad y conocimiento del profesional farma-céutico le ofrecen la oportunidad en el campo asistencial de crearuna cultura sobre el uso adecuado de los medicamentos y deintegrarse a los equipos inter y multidisciplinarios de atenciónintegral en salud.

Las instituciones que manejan servicios y unidades de atenciónhospitalaria o ambulatoria de pacientes con enfermedades men-tales se benefician de manera directa de programas de SFT. Laoptimización del recurso humano, el fortalecimiento de sus equi-pos de trabajo, el mejoramiento del servicio prestado, los nive-

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Seguimiento farSeguimiento farSeguimiento farSeguimiento farSeguimiento farmacoterapeútico a pacientes con esquizofreniamacoterapeútico a pacientes con esquizofreniamacoterapeútico a pacientes con esquizofreniamacoterapeútico a pacientes con esquizofreniamacoterapeútico a pacientes con esquizofrenia

les de satisfacción de los usuarios, el control de los pacientes, laminimización de los fallos terapéuticos y de las interaccionesmedicamentosas adversas, la disminución de las hospitalizacio-nes, consultas ambulatorias o de urgencias por problemas deinefectividad o por problemas de seguridad, entre otras sonindicadores de la gestión en salud que se van a impactar positi-vamente.

No obstante, el beneficiario más importante de un Programa deSFT es el paciente. En este caso el paciente con EZ, puesto quecontribuye a alcanzar los mejores resultados terapéuticos posi-bles con sus tratamientos, asociado a una mayor efectividad yseguridad de la farmacoterapia. Adicionalmente, mejora su per-cepción de la realidad y su calidad de vida, al igual que suinteracción con el medio social y con su entorno. Mejora el cono-cimiento que tiene de sus medicamentos y problemas de salud,lo que facilita una mejor la adherencia al tratamiento y utilizaciónde los medicamentos de una manera más comprometida.

Estos aspectos anotados son relativamente fáciles de medir, peroexisten un sinnúmero de beneficios intangibles que apuntan a lamejoría de las relaciones interpersonales, del entorno producti-vo, laboral y económico de los pacientes, como también al bien-estar físico, social de los pacientes que alcanzan sus propiasmetas.

2.2 CONSIDERACIONES GENERALES

En general, la problemática de los medicamentos se relacionacon la oferta, los costos, la demanda, los errores de medicación(la forma como se prescriben, dispensan, administran y usan),con los resultados buscados y con los efectos no deseados so-


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bre el estado de salud del paciente o la comunidad. Aspectosque se vienen trabajando con la participación del farmacéutico,mediante la identificación, prevención y resolución de los pro-blemas relacionados con los resultados (Resultados NegativosAsociados a los Medicamentos -RNM-) y con el proceso de usode los medicamentos (Problemas Relacionados con la Utiliza-ción de Medicamentos-PRUM), considerados como ProblemasRelacionados con Medicamentos –PRM- en España (14)). En estesentido, dicha labor se convierte en el objetivo central del SFT,bien sea en el ámbito hospitalario o ambulatorio. Por ello, en elmarco del concepto de la Atención Farmacéutica, el SFT es unavía para que el farmacéutico contribuya a la utilización efectiva,segura y económica de los medicamentos y al mejoramiento dela calidad de vida de los pacientes, dentro del proceso de aten-ción en salud, cumpliendo con las funciones básicas de infor-mar y educar al paciente, y realizar el seguimiento de losresultados alcanzados con la farmacoterapia.

La realización de actividades de Atención Farmacéutica (15), enespecial el SFT, requiere, como mínimo, del entendimiento yaplicación de los conceptos y orientaciones establecidas en elConsenso español sobre Atención Farmacéutica (16), el Do-cumento de Consenso FORO de Atención Farmacéutica (17),el Segundo Consenso de Granada sobre PRM (18), el TercerConsenso de Granada sobre PRM y RNM (14), y en el Méto-do Dáder (19, 20, 21). Entre estas publicaciones, resulta perti-nente destacar los siguientes aspectos:

· Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM): aque-llas situaciones que en el proceso de uso de medicamentoscausan o pueden causar la aparición de un resultado negati-vo asociado a la medicación (14). Este término podría con-siderarse equivalente al de Problemas Relacionados con

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la Utilización de Medicamentos (PRUM), definido en la le-gislación de Colombia (22 ), los cuales se entienden comocausas prevenibles de RNM, asociadas a errores en la medi-cación (prescripción, dispensación, administración ó uso porparte del paciente o encargado de su cuidado), incluyendolas falencias y deficiencias en el Sistema de Suministro deMedicamentos, asociados principalmente a la ausencia en losServicios Farmacéuticos de procesos de gestión técnico-ad-ministrativos que garanticen la existencia de medicamentosnecesarios, efectivos, seguros, que cumplan con criterios decalidad establecidos y con la documentación e informaciónsuficiente, actualizada y clara para su utilización correcta.

· Clasificación de los PRUM. Dependiendo del momento yde la fase del proceso de uso (cadena terapéutica) en quese puedan presentar, los PRUM pueden ser de 6 tipos:

- PRUM relacionado con la disponibilidad

- PRUM relacionado con la calidad

- PRUM relacionado con prescripción

- PRUM relacionado con dispensación

- PRUM relacionado con la administración

- PRUM relacionado con el uso

· Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM):resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivode la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso demedicamentos (14).

Clasificación de los RNM: La clasificación de los RNM se fun-damenta en las tres necesidades básicas de una farmacoterapia:necesaria, efectiva y segura; a partir de las cuales el Tercer Con-senso de Granada establece los siguientes RNM:


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RNM de Necesidad:- Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de

salud asociado a no recibir una medicación que necesita.- Problema de salud por medicamento innecesario. El paciente sufre

un problema de salud asociado a recibir un medicamento que nonecesita

RNM de Efectividad:- Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de sa-

lud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación.- Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud

asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicaciónRNM de Seguridad:- Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud

asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.- Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud

asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

· “ATENCIÓN FARMACÉUTICA es la participación activa delfarmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensacióny seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, coope-rando así con el médico y otros profesionales sanitarios a finde conseguir resultados que mejoren la calidad de vida delpaciente. También conlleva la implicación del farmacéuticoen actividades que proporcionen buena salud y prevenganlas enfermedades” (16). Más recientemente, se ha estable-cido que la “Atención Farmacéutica es la participación ac-tiva del farmacéutico en la mejora de la calidad de vidadel paciente, mediante la dispensación, indicación far-macéutica y seguimiento farmacoterapéutico. Esta parti-cipación implica la cooperación con el médico y otros profe-sionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejo-ren la calidad de vida del paciente, así como su intervenciónen actividades que proporcionen buena salud y prevenganlas enfermedades” (17).

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2.3 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICOY MÉTODO DÁDER

2.3.1 CONCEPTO

El SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO (SFT) es la prác-tica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza delas necesidades del paciente relacionadas con los medicamen-tos mediante la detección de problemas relacionados con lamedicación (PRM) (PRUM en el caso de Colombia), y la preven-ción y resolución de resultados negativos asociados a la medi-cación (RNM), de forma continuada, sistematizada y documen-tada, en colaboración con el propio paciente y con los demásprofesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resul-tados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.Con este servicio se busca alcanzar la máxima efectividad y se-guridad de los medicamentos que el paciente va a utilizar o yaestá utilizando (14). De esta definición de SFT es preciso seconsideren ciertos aspectos (15):

- El SFT aborda de manera global todos los problemas desalud y los medicamentos que utiliza el paciente, centrán-dose en la valoración de la necesidad, efectividad y se-guridad de la farmacoterapia. Por ello, debe ser un servi-cio que el farmacéutico debe priorizar, en los casos en losque considere que un paciente, por sus características clí-nicas, requiere de una evaluación y seguimiento más cer-cano de los resultados que se buscan con la utilización dela farmacoterapia, o existe un alto riesgo de la presenta-ción de efectos no deseados. En este sentido, los pacien-tes con problemas de salud crónicos son uno de los


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grupos de pacientes que tienen una mayor probabili-dad de presentación de RNM o PRUM.

- La detección, prevención y resolución de RNM requiere de lavaloración y evaluación continuada de los efectos de los me-dicamentos que utiliza el paciente. Por ello, el SFT es una ac-tividad clínica, en la que el farmacéutico debe detectar (identi-ficar) cambios en el estado de salud del paciente atribuibles ala utilización de la farmacoterapia. Función que requiere de ladefinición y valoración de variables clínicas (síntomas, signos,eventos clínicos, mediciones metabólicas o fisiológicas) quepermitan determinar si la farmacoterapia es necesaria, efecti-va y/o segura, idealmente de forma cuantitativa (23 ).

- La realización del SFT requiere de la colaboración e integra-ción del farmacéutico en el equipo multidisciplinar de saludque atiende al paciente. Dentro de este equipo, el farmacéu-tico debe conocer y definir su rol y limitaciones, en el manejoy cuidado de los problemas de salud, aportando cuando locrea conveniente, su juicio clínico desde la perspectiva delmedicamento.

- El SFT debe proveerse de forma continuada y, por tanto, elfarmacéutico debe cooperar y colaborar con el paciente du-rante el tiempo que lo requiera. Para ello debe centrarse,además de la prevención o resolución de los RNM, en eltratamiento integral de los problemas de salud del paciente.Para intentar prolongar su continuidad en el tiempo, en elSFT debe diseñarse de un plan de actuación para preservaro mejorar el estado de salud del paciente, así como paraevaluar de forma continua los resultados de las intervencio-nes realizadas para alcanzar tal fin.

- El SFT se realiza de forma sistematizada y se ajusta a unasdirectrices o pautas coherentes y relacionadas entre sí, con

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el objetivo de mejorar o mantener el estado de salud delpaciente. El SFT necesita del diseño y desarrollo de proce-dimientos (métodos), fácilmente aplicables en cualquier ám-bito asistencial, que establezcan un modo estructurado y or-denado de actuar, centren el trabajo (intervención) del far-macéutico y aumenten la probabilidad de éxito de la inter-vención.

- El SFT debe realizarse de forma documentada y, por tanto,requiere que el farmacéutico adopte un papel activo en eldiseño y elaboración de sistemas de registro que le permi-tan documentar su actividad y asumir la responsabilidadcorrespondiente.

- El SFT, centrado en identificar, prevenir y resolver RNM, esuna estrategia que permite un mejor control de lafarmacoterapia y, por tanto, se convierte en una soluciónviable y factible a un problema sanitario que causa sufri-miento humano y costes innecesarios. Por ello, una de lasfunciones fundamentales del farmacéutico, como profesio-nal de la salud experto en medicamentos, es ayudar a laprevención de los riesgos iatrogénicos evitables y a mejo-rar la efectividad y seguridad de los medicamentos medianteel seguimiento farmacoterapéutico, dando respuesta a lanecesidad social existente y que demanda ser atendida (15).

2.3.2 MÉTODO DÁDER

El MÉTODO DÁDER (19, 20, 21) es una herramienta desarrolla-da por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de laUniversidad de Granada (España), para facilitar la realización yel logro de los objetivos establecidos con el SFT. Aunque en elmétodo se identifican claramente 9 pasos o etapas, se puede


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establecer que las fases centrales del proceso de seguimientofarmacoterapéutico son la elaboración del primer estado desituación del paciente, la evaluación e identificación de sos-pechas de RNM, intervención para resolver los RNM y elnuevo estado de situación del paciente.

a. Elaboración del primer estado de situación. A cada pa-ciente, el farmacéutico le elabora el primer estado de situa-ción. La información necesaria la obtiene de una entrevistaconcertada con el paciente y a la que éste acude con susmedicamentos y la información de sus problemas de salud.Para ello, el farmacéutico le informa de la importancia detraer a la cita, la bolsa de medicamentos y los resultados depruebas de laboratorio más recientes que tenga. Es muyadecuado que la información de la entrevista sea comple-mentada con la obtenida de la historia clínica del paciente yque se resuelvan las inquietudes que surjan con el médicoresponsable del tratamiento del paciente. En el estado desituación quedaron registrados los problemas de salud (fe-cha de inicio, si está controlado o no y si le preocupa o no alpaciente) y, en la misma línea en la que aparece el problemade salud, los medicamentos (inicio de su utilización, princi-pios activos que componen el medicamento o la estrategiaterapéutica, pauta posólogica del medicamento prescrita yla que utiliza el paciente. En general, en Colombia, en lasinstituciones en las que se tienen este tipo de servicios, sedispone, además de la entrevista, de la historia clínica y losprofesionales responsables de la atención en salud, comofuentes de información para eleborar el estado de situación(11, 13, 13)

b. Evaluación e identificación de sospechas de RNM. Elcumplimiento de esta fase requiere de la revisión y docu-

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- En el caso de SFT de pacientes con esquizofrenia, el objeti-vo de la primera entrevista es obtener la mayor informaciónÚTIL desde la perspectiva farmacéutica para el SFT integraldel paciente. Por ello, se debe indagar al paciente por diag-nósticos médicos que indiquen la presencia o ausencia deproblemas de seguridad de los medicamentos que utiliza elpaciente, al igual que problemas de adherencia. Desde elpunto de vista terapéutico no se puede olvidar que aunquelos APs son siempre necesarios, no son suficientes, necesi-tándose complementos psicoterapéuticos, cognitivos, de ha-bilidades, y otras necesidades específicas como (1) permitirla desinstitucionalización de los pacientes en los que esteobjetivo sea alcanzable, (2) mantener la mejoría y lafuncionalidad entre los episodios agudos, (3) prevenir la apa-rición de nuevos episodios, (4) mejorar los síntomas anímicosy cognitivos del paciente, y (5) mejorar la calidad de vida delpaciente y su familia.

De los problemas de salud es necesario identificar: objeti-vos a conseguir en el control del problema, hábitos higiénico-dietéticos saludables y tratamiento no farmacológico coadyu-vante, otros problemas de salud relacionados que pudiesencontribuir al agravamiento de las consecuencias del problemade salud y sus indicadores correspondientes, prevención pri-maria de los problemas de salud, consecuencias posibles dela falta de control del problema de salud y estrategiasfarmacológicas habituales.

mentación bibliográfica de los aspectos claves sobre pro-blemas de salud y medicamentos, en la situación clínica con-creta del paciente definida por el estado de situación.


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Por su parte, de los medicamentos, se debe buscar claridadsobre las siguientes aspectos: PARA QUÉ: indicaciones apro-badas. QUÉ LE HACE EL FÁRMACO AL ORGANISMO, CÓMOACTÚA, EFECTOS y CUÁNDO: mecanismo de acción, efectosgenerados y tiempo que debe transcurrir para que se presenten.Alteraciones que puede generar sobre resultados de pruebasde laboratorio (interacciones medicamentos-pruebas de la-boratorio) o en la disponibilidad o efectos de nutrientes(interacciones fármaco-nutrientes), al igual que problemas desalud o estados fisiológicos en los que sus efectos pudiesenvariar cuantitativa o cualitativamente (interacciones medicamen-to-enfermedad), definidas habitualmente como precauciones ycontraindicaciones). Otros fármacos que pudiesen potenciar oantagonizar sus efectos deseados o no deseados (interaccionesfarmacodinámicas). Y QUE LE HACE EL ORGANISMO AL FÁR-MACO (COMO LO ABSORBE, DISTRIBUYE Y ELIMINA): aspec-tos claves que determinan las concentraciones plasmáticas quese alcanzan con la pauta utilizada del fármaco, incluyendo losfactores que pueden generar cambios biofarmacéuticos ofarmacocinéticos y favorecer el aumento o disminución en susconcentraciones, lo que puede conducir (causas) de problemasde efectividad o seguridad (interacciones farmacocinéticas).

- La definición de la situación clínica específica del pacientefacilita entender los objetivos terapéuticos que el médicobusca y la intensidad del tratamiento. La claridad y preci-sión de esta situación clínica es clave para identificar posi-bles RNM de inefectividad de los tratamientos empleadosy de necesidad.

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Con la información recolectada y analizada, el farmacéutico debeproceder a identificar las sospechas de RNM. Para ello, a losmedicamentos de cada línea del estado de situación les debeplantear las siguientes cuestiones.1. El (los) medicamento (s) es (son) necesario (s): la pregunta

se hace para la estrategia terapéutica (uno o más medica-mentos). Se acepta que los medicamentos que tratan el pro-blema de salud son necesarios si están indicados para tra-tar dicho problema. Si la respuesta era “no es necesario” esporque no se identifica un problema de salud que justificaráel uso de un medicamento.

2. El (los) medicamento (s) es (son) efectivo (s): como sucedepara el caso de la necesidad, la pregunta de efectividad sehace conjuntamente para todos los medicamentos implica-dos en el abordaje del respectivo problema de salud, ya queen caso de que no exista tal efectividad, resulta difícil atri-buírselo a un medicamento concreto. Se considera que laestrategia terapéutica es efectiva (respuesta “si”) cuando sehan conseguido los objetivos terapéuticos identificados enla fase de estudio y en el tiempo suficiente para dicha valora-ción, el cual puede variar para los diferentes medicamentos.Por el contrario, la respuesta era “no”, cuando no se hanalcanzado dichos objetivos. En este caso se identifica unasospecha de RNM por inefectividad, que puede ser depen-diente o no de la cantidad de medicamento.

3. El medicamento es seguro: a diferencia de los apartadosanteriores, la seguridad es particular de cada medicamento;por ello, la pregunta debe hacerse a cada uno de los inte-grantes de la estrategia terapéutica, y el RNM por inseguri-dad debe asignarse al medicamento que pueda producir elproblema. Si la respuesta es “si” existe una sospecha deRNM por inseguridad, la cual puede ser dependiente o node la cantidad de medicamento.


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4. Más medicamentos: si hubiese más medicamentos en elestado de situación, el farmacéutico debe avanzar a la si-guiente línea del estado de situación y seguir el proceso in-dicado antes.

5. Algún problema de salud que no está siendo tratado y queno sea causado por una inefectividad o inseguridad de algu-no de los medicamentos anteriores: si la respuesta es “si”se identifica una sospecha de RNM asociado a no recibiruna medicación necesaria.

c. Intervención para resolver los RNM (fase de intervención).En esta fase se busca resolver los RNM detectados, al igualque los PRUM, y establecer un plan de seguimiento para evi-tar la aparición de nuevos RNM. La intervención puede reali-zarse con el paciente directamente, o con el médico (cuandoel problema de salud necesite de la valoración médica o estérelacionado con medicamentos de prescripción médica) y fi-naliza con la verificación del resultado de la decisión del mé-dico, es decir si ha desaparecido o no el motivo de la interven-ción, en el tiempo suficiente para que ello se pueda valorar.

Nuevo estado de situación del paciente: el desenlace de laintervención genera otro estado de situación del paciente. Enfunción de que los RNM se mantengan ó no, se continuaba conel plan de actuación, el cual debe ser susceptible de modifica-ciones con el paciente o con el médico si no está generando elresultado esperado, o se realiza un plan de seguimiento de losproblemas del paciente, de acuerdo a las características de di-chos problemas y a la idiosincrasia del paciente.

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APORTES PARA LAREALIZACIÓN DE

SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICO

DE PACIENTES CONESQUIZOFRENIA

“La dificultad atrae al hombre de carácter, porque esen la adversidad que el verdadero hombre se conoce así mismo”. Charles De Gaulle


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3. APORTES PARA LA REALIZACIÓNDE SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPÉUTICO DEPACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

A continuación se presentan algunos elementos que puedenservir de apoyo para la realización del seguimientofarmacoterapéutico a pacientes con EZ, empleando como refe-rencia los delineamientos establecidos por el método Dáder, loscuales son complementados y ajustados con la experiencia prác-tica de los resultados de programas pilotos de SFT a pacientescon EZ en Colombia:

- En primera instancia es necesario hacer el ofrecimiento delprograma a la Institución de salud, definir los responsables,la duración, el espacio físico, los recursos logísticos, el ta-lento humano, y la población objeto.

- Explicar a la población objeto del tipo de programa a realizary obtener el consentimiento informado de los pacientes.

- Tener una comunicación directa y continua con todo el gru-po multidisciplinario del programa de EZ (Psiquiatras, Psicó-logos clínicos, Médicos Generales, Trabajadores Sociales,

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Enfermero(a)s, personal de apoyo y tener acceso a la infor-mación requerida (historia clínica, test psicológicos, resulta-dos de pruebas de laboratorio, registros de farmacia, etc.).

- Realizar la captación de los pacientes (telefónicamente o porremisión del médico).

- Presentar y retroalimentar continuamente los resultados alpersonal de salud de la institución en la que se desarrolla elservicio.

3.1 ASPECTOS RELACIONADOS CON LANECESIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACO-TERAPÉUTICO.

3.1.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El principal propósito del terapeuta en EZ es el establecimientode una relación empática y de apoyo con el paciente y sus fami-liares desde el comienzo del tratamiento, informándoles acercadel problema de salud con el fin de disminuir o suprimir lossignos y síntomas, evitar las recaídas, maximizar la calidadde vida, recuperar las funciones cognitivas, afectivas y labo-rales, promover hábitos saludables y mantener controladoslos efectos debilitantes del problema de salud. Los médicosno especialistas en psiquiatría deben conocer los aspectos fun-damentales que llevan al diagnóstico, ya que pueden ser con-sultados en las primeras fases de la enfermedad. Además, mu-chos pacientes crónicos reciben farmacoterapia de mantenimien-to y son controlados por médicos genérales.

Se reitera que el diagnóstico de la EZ debe ser hecho tras unconcienzudo análisis y con un adecuado diagnóstico diferen-

AporAporAporAporAportes para la realización de seguimiento fartes para la realización de seguimiento fartes para la realización de seguimiento fartes para la realización de seguimiento fartes para la realización de seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con macoterapéutico de pacientes con macoterapéutico de pacientes con macoterapéutico de pacientes con macoterapéutico de pacientes con eeeeequizofreniaquizofreniaquizofreniaquizofreniaquizofrenia


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cial. Una vez iniciado el tratamiento, este debe ser enérgico ypermanente, trabajando sobre el paciente y su medio familiar ysocial.

Son objetivos del tratamiento:a) Evitar o retardar el progreso de la Enfermedad.b) Disminuir el número de recaída, su duración y gravedad.c) Garantizar que el rendimiento cognitivo se mantenga tan alto

como sea posible.d) Disminuir los síntomas del humor (básicamente la depre-

sión asociada) que acompañan a la enfermedad.e) Permitir la reintegración del paciente a la sociedad y al me-

dio laboralf) Garantizar una adecuada comprensión, una información cla-

ra y un acompañamiento efectivo de las familias a los pa-cientes esquizofrénicos.

g) Reducir al mínimo el abandono del tratamiento, mantenien-do la adherencia al mismo.

3.1.2 CONSIDERACIONES PREVIAS AL INICIO DELTRATAMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

El tratamiento de la EZ por parte del médico requiere unaanamnesis, una exploración física y una evaluación profunda ysistemática de la esfera mental del paciente y de los diagnósti-cos diferenciales de los problemas de salud mental. La interven-ción farmacoterapéutica óptima de la esquizofrenia incluye unenfoque biológico, psicológico y social. Inevitablemente, todosestos aspectos, en alguno de los momentos evolutivos de laenfermedad, tendrán que ser abordados en alguna medida, biensea de forma individualizada o en conjunto.

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En este propósito de atención integral al paciente con EZ, la par-ticipación del profesional Químico Farmacéutico puede ser fun-damental y ésta debe extenderse más allá del rol farmacéuticotradicional de dispensador de medicamentos APs y pasar al deeducador en salud, proveedor de información relacionada conel tratamiento y el problema de salud, y como en otras actuacio-nes farmacéuticas, ser el profesional encargado del cumplimiento,la adherencia y del SFT.

Así los objetivos inicialmente fijados para el tratamiento del pa-ciente con EZ se reforzarían en cuanto a aumentar la efectividady la seguridad de la terapia APs, apuntando también al mejora-miento de la calidad de vida del paciente y su familia.

En Colombia, el profesional Químico Farmacéutico está capaci-tado para hacer SFT y con ello puede facilitar las retroalimenta-ciones necesarias al equipo de salud y a las familias para cotribuiral mejor control de las manifestaciones clínicas de la EZ, y aminimizar la aparición de problemas de seguridad de lafarmacoterapia.

Entre las principales causas de recaídas del paciente conEZ se destacan:

a) Las derivadas de la propia evolución de la enfermedad.b) Las derivadas del abandono del tratamiento.c) Las derivadas del fracaso terapéutico del tratamiento en

curso.



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El Químico Farmacéutico puede colaborar en el adecuado controlsintomático del paciente actuando sobre esas tres causas. En cual-quier caso debe contribuir a la educación de los pacientes y susfamiliares, adaptándose al nivel de comprensión de todos (24):

1) Realizando la adecuada dispensación de los medicamentosy aseguramiento de su calidad. Antes del alta hospitalaria elpaciente o sus familiares necesitan comprender adecuada-mente el régimen de tratamiento APs (nombre, descripción,administración, dosificación, almacenamiento adecuado,etc.).

2) Asegurando el cumplimiento del tratamiento, lo que no sólomejora el estado clínico y funcional del paciente, sino la dis-minución de las complicaciones y el sobrecosto para el sis-tema de salud. Además, debe reportar oportunamente losabandonos del tratamiento

3) Siguiendo la efectividad y la seguridad de la terapiaantipsicótica. Se deben identificar, prevenir y resolver pro-blemas con el proceso de uso y con los resultados de losmedicamentos (ver seguimiento farmacoterapéutico). Ade-más, debe reportar los problemas de seguridad generadospor la utilización de los medicamentos APs a la instituciónde salud, al ente regulador y al laboratorio productor delmedicamento sospechoso del problema.

4) Mejorando la satisfacción del paciente y su familia acerca delos cuidados y la calidad de vida.

5) Reduciendo el tiempo de intervenciones para los médicos yotros miembros del equipo de salud mental.Se debe tener presente que los APs son el recurso más one-roso en el tratamiento de la EZ. La mayor carga económicaproviene de los costos indirectos relacionados a un trata-

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miento inadecuado (hospitalizaciones, incapacidades,polimedicación innecesaria, interacciones medicamentosas,sobredosificaciones y reconsultas, entre otras).

6) Ayudando a los pacientes a organizar su esquema de dosi-ficación y los horarios de las tomas.

7) Colaborando en mantener el estado ambulatorio del pacien-te, mejorando su reintegración social y laboral.

Algunos pacientes deben ser remitidos a SFT para un cuidadomás especial por:

· Pobre adherencia al tratamiento.· Pobre respuesta al tratamiento.· Problemas relacionados con el uso del medicamento.· Incremento del perfil de riesgo.

3.1.3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAESQUIZOFRENIA

El diagnóstico de la EZ debe ser hecho tras un concienzudo aná-lisis con un adecuado diagnóstico diferencial, y aunque el trata-miento con fármacos APs es el eje central del tratamiento, existesoporte de la utilidad y acciones, tales como:a) Tratamiento psicoterapéutico de sostén individual y colectivo.

b) Acompañamiento terapéutico.

c) Terapia familiar.

d) Grupos de contención (Asociaciones de familiares).

e) Laborterapia y Terapia Ocupacional.

f) Musicoterapia.



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Los entes estatales, las asociaciones de profesionales y losprestadores de los Servicios de Salud tienen un indelegable pa-pel en el tratamiento de los pacientes y en el apoyo a sus fami-lias, así como una lucha sostenida contra la estigmatización quedesafortunadamente acompaña a esta patología.

Se han explorado otras terapias no farmacológicas complemen-tarias: la terapia electroconvulsiva y las intervencionespsicosociales.

Terapia electroconvulsiva (TEC).Es siempre un tratamiento de segunda elección en laesquizofrenia, indicado tras el fracaso de los antipsicóticos, sien-do las indicaciones más frecuentes: esquizofrenia catatónica,casos graves que cursan con intensa agitación y/o desorienta-ción, contraindicación de antipsicóticos (por la posibilidad decausar síndrome neuroléptico maligno), depresión secundaria ytrastornos esquizoafectivos resistentes.

La evaluación previa a la TEC debe incluir la historia clínica psi-quiátrica y un examen psiquiátrico para verificar la iniciación deltratamiento, examen médico general para identificar posiblesfactores de riesgo (historia clínica y exploración física, valora-ción de constantes vitales, hemograma, determinación de elec-trolitos séricos y electroencefalograma), evaluación anestésicapara evaluar el carácter y el grado del riesgo anestésico, obten-ción del consentimiento informado y una evaluación que resumalas indicaciones del tratamiento y los riesgos y que sugiera siestán indicadas otras técnicas de evaluación adicionales, modi-ficaciones del tratamiento o cambios en la técnica de la TEC. Elinfarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardíacas y le-siones ocupantes de espacio intracraneal deben ser motivo de

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precaución, puesto que la TEC causa aumento transitorio de lafrecuencia cardiaca, carga de trabajo cardíaco, presión arterial,presión intracraneal y permeabilidad de la barrerahematoencefálica. Los principales efectos secundarios de la TECson de tipo cognitivo, asociándose a un estado confusional tran-sitorio y a un período más prolongado de alteración de la memo-ria anterógrada y retrógrada, que se resuelve habitualmente alas pocas semanas del cese del tratamiento (25).

Intervenciones psicosociales.El tratamiento farmacológico del paciente esquizofrénico se con-sidera útil e imprescindible para controlar los síntomas psicóticosy para la reducción de la vulnerabilidad a las recaídas. Por suparte, las intervenciones psicoterapéuticas o psicósociales dis-minuyen las limitaciones de un abordaje exclusivamentepsicofarmacológico, aumentando los recursos para hacer frentea los conflictos, problemas o tensiones interpersonales.

También pueden favorecer el análisis o la modificación de estilosperceptivos o mecanismos de defensa. En este sentido, las in-tervenciones psicósociales engloban una serie de medidas en-caminadas a minimizar la vulnerabilidad del paciente ante lassituaciones de estrés, reforzando su adaptación y funcionamientosocial. Estas intervenciones pueden incidir en áreas como la pre-vención de recaídas, la adquisición de habilidades sociales y elfuncionamiento social y ocupacional.

La elección de un abordaje específico estará determinado tantopor el paciente, su situación clínica, necesidades, capacidadesy preferencias, como por los recursos existentes en un momen-to dado (26).



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3.1.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARATRATAR LA ESQUIZOFRENIA.

Las alternativas de tratamientos farmacológicos actuales son unelemento indispensable en los pacientes con EZ. Lafarmacoterapia se utiliza para el tratamiento de los episodiosagudos, para la prevención de futuros episodios y para la mejo-ría de los síntomas entre episodios. Los medicamentos APs sonel principal tratamiento farmacológico de los pacientes conesquizofrenia.

Sin embargo, otros medicamentos como los estabilizantes delestado de ánimo y otras medicaciones coadyuvantes, tambiénresultan útiles en determinados subgrupos de pacientes.

Gráfico 2. Aspectos relacionados con la necesidad, efectividad yseguridad del tratamiento farmacológico con antipsicóticos (27 ).

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Consideraciones previas al inicio del tratamiento.En el momento en que es establecido el diagnóstico, es impor-tante brindarle información al paciente y a sus familiares en cuantoa la etiología y los factores desencadenantes del problema desalud y de sus recaídas, el curso de la enfermedad, su pronósti-co, las incapacidades o inhabilidades que se generan, los trata-mientos disponibles, las medidas terapéuticas complementariasy los indicadores de mejoría o empeoramiento (25).

Inicio del tratamiento (25).El tratamiento del paciente con EZ puede estar matizado pordiferentes situaciones: comienzo del primer episodio, gravedady predominancia de los síntomas, necesidad o no de hospitali-zación, alteraciones en otros sistemas y en otros órganos (enfer-medades concomitantes) pero en especial de su situación clíni-ca de base.

En este sentido, debe tenerse precaución especial con la reali-zación de exámenes de laboratorio que excluyan problemashormonales: hiperglucemia e hiperprolactinemia; factores de ries-go cardiovascular: tabaquismo, hipertensión, dislipidemias; y losefectos secundarios de tipo adverso asociado a la medicaciónque el paciente recibe previamente como los cardiovasculares,los neurológicos, los hematológicos, los metabólicos yendocrinos y los sexuales. Desde una perspectiva general, serecomienda al comienzo y en el transcurso del tratamiento (ini-cialmente a los 3 meses y luego cada 6 meses), realizar los si-guientes exámenes:

En el gráfico 2 se presenta un diagrama de los aspectos relacio-nados con la necesidad, efectividad y seguridad del tratamientofarmacológico con antipsicóticos relacionado con los aspectossobre la necesidad, efectividad y seguridad de la farmacoterapia.



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· Hemoleucograma y Sedimentación.

· Recuento celular con extendido periférico de sangre.

· Glucemia en ayunas.

· Electrocardiograma.

· Perfil lipídico (colesterol total, HDL, triglicéridos, LDL).

· Aminotransferasas hepáticas: ALT, AST.

· Prolactina (PRL) en las mujeres en edad reproductiva.

· Gonadotropinas hipofisiarias.

· Urea y creatinina séricas.

Para el tratamiento farmacológico es necesario programar con-troles médicos periódicos, promover estilos y hábitos de vidasaludable para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.En este sentido, se considera conveniente recomendar y lograrla realización de una actividad física aeróbica de forma regular,eliminación de los hábitos de consumo de otros agentespsicotrópicos no indicados, de cigarrillo y del alcohol. Se consi-dera importante en el seguimiento clínico de estos pacientes rea-lizar también controles periódicos de presión arterial y peso.

Se debe tener especial cuidado con las funciones del ejehipotálamo hipofisiario, los efectos colaterales de tiponeurológico que afectan el centro termorregulador, la se-creción de PRL y gonadotrofinas pueden llevar a la ganan-cia de peso, a trastornos endocrinos de la reproducción yde la líbido, a complicaciones de la diabetes mellitus y a unincremento de los desórdenes lipídicos del tipo de lashipertrigliceridemias.

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Actualmente, en los pacientes con EZ se promueve a los nue-vos antipsicóticos como el tratamiento de primera elección,debido a que favorecen la adherencia y se asocian a una me-nor tasa de abandonos. De forma general, los problemas deseguridad son menos comunes respecto a los que pueden cau-sar los APs típicos.

Por otro lado, las preparaciones de depósito (liberación prolon-gada) previenen los inconvenientes de administración que pue-den aparecer con los regímenes diarios de dosificación. Se de-ben tratar de utilizar las dosis eficaces más bajas posibles deAPs; el uso de APs concomitante debe limitarse a los serviciosde salud mental especializados. Los medicamentosanticolinérgicos no deben ser prescritos de rutina, debido a susefectos adversos sobre la cognición y la memoria y a un incre-mento de las tasas de recaídas. A continuación se detallan algu-nos de estos aspectos relacionados (28).

3.1.5 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASPOSITIVOS.

El tratamiento de primera línea para los síntomas positivos loconstituyen los APs atípicos, no solo para EZ sino también paraotros trastornos psiquiátricos. Sin embargo, los APs típicos ylas benzodiacepinas siguen siendo útiles para su administra-ción intramuscular en episodios agudos (en caso de emergen-cia). Además, los APs típicos depots son útiles en los pacien-tes que tienen problemas de adherencia, y son la alternativa alos APs atípicos. La combinación de APs típicos y atípicos seconsidera de segunda y tercera línea para los síntomas positi-vos de la psicosis.



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3.1.6 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASAFECTIVOS.

Los APs atípicos resultan eficaces en la estabilización del estadode ánimo en varios trastornos, entre ellos los psicóticos y actual-mente se consideran el tratamiento de primera línea de muchosotros problemas de salud que requieren de la estabilización delestado de ánimo y resistentes a otros tratamientos. Los APsatípicos pueden reducir incluso el índice de suicidio entre lospacientes con EZ.

3.1.7 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASCOGNITIVOS.

Los fármacos APs atípicos pueden mejorar las funcionescognitivas en pacientes con EZ. Los APs atípicos pueden serútiles para suspender cualquier medicación anti-colinérgica, loque es una ventaja cuando se cambia el tratamiento con los APstípicos a los atípicos.

3.1.8 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASNEGATIVOS.

A diferencia de los APs típicos, los APs atípicos mejoran lossíntomas negativos de la EZ. En este sentido, en los pacientescon EZ, sobre los síntomas negativos, la olanzapina y larisperidona tienen un mejor efecto que el haloperidol y laziprasidona. Por su parte, la quetiapina tiene un efecto similar alhaloperidol.

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3.1.9 FARMACOTERAPIA DE LOS SÍNTOMASAGRESIVOS.

De forma general, los APs atípicos se consideran de primeralínea para el tratamiento de la agresión, la hostilidad y el con-trol de los impulsos, debido a sus perfiles de seguridad másfavorables. Sin embargo, en un episodio agudo, los APs típicoso las benzodiacepinas intramusculares pueden ser útiles, ycuando los APs atípicos no sean efectivos se pueden necesitarAPs típicos.

3.1.10 MEDICAMENTOS APROBADOS PARA TRATARLA ESQUIZOFRENIA

Se debe tener presente que generalmente:· Ninguna alternativa de tratamiento por si sola es capaz de

alcanzar las metas de tratamiento en la EZ..· Es necesario combinar dos o más estrategias o alternativas

terapéuticas con una coordinación adecuada entre ellas,buscando la mejor sinergia posible.

· Es importante establecer metas factibles de lograr y una se-cuencia de objetivos a cumplir con cada paciente.

· La actitud del equipo de salud encargado y el compromisocon el paciente debe ser constante, dinámica, directa, res-petuosa, receptiva, activa, afirmativa, paciente, tolerante,evaluable, adaptable y versátil.

Los tratamientos para la EZ han avanzado y mejorado, debido aque este problema de salud tiene diversas manifestaciones clíni-cas y es evidente que un único AP o varios que actúen de lamisma manera, no puede ser igualmente eficaz y alcanzar los



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objetivos terapéuticos en todos los pacientes. Por otra parte, eldesarrollo de la EZ se modifica a lo largo de la evolución delproblema de salud, de las características del paciente como elgénero, edad, historia clínica, etc., y en gran medida del entornofamiliar y social.

Los avances en el tratamiento de la esquizofrenia se deben a:· Una mejor diferenciación de la sintomatología.

· Un mejor conocimiento de la neurobiología.

· Los nuevos medicamentos.

· Los nuevos objetivos.

3.1.11 ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS O CLÁSICOS

Conocidos también como antipsicóticos clásicos, convenciona-les o de primera generación. Los APs típicos son medicamentosutilizados para el tratamiento de las diversas formas de EZ. Tam-bién se utilizan en la manía y cuadros de agitación, entre otros.Los APs típicos se caracterizan por ser antagonistas competiti-vos de los receptores dopaminérgicos D2, específicamente enla vía mesolímbica, aunque también actúan sobre receptores deotros neurotransmisores (adrenérgicos, muscarínicos, seroto-ninérgicos, etc).

Producen muchos efectos adversos y, en general, no son muybien aceptados por los pacientes. Además, son poco eficacessobre la sintomatología negativa. En la Tabla 4, se muestran losantipsicóticos típicos autorizados para ser comercializados en elámbito mundial.

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Respecto a su actividad sedativa e incisiva (acciónantiesquizofrénica relacionada con la potencia), los APs típicosse pueden clasificar, en orden decreciente de efecto sedativo,de la siguiente manera: levomepromacina > tioridacina >clorpromacina > flufenacina > haloperidol.

Los APs típicos de baja potencia requieren ser administrados aaltas dosis para lograr el efecto terapéutico deseado, lo que haceque evidencien de forma predominante su efecto sedante. Porsu parte, los de alta potencia, precisan dosis inferiores y mues-tran mayores y mejores efectos neurológicos. Existen diferen-cias en su perfil de acción clínica.

El perfil de efectos adversos puede determinar la elección de unantipsicótico con un efecto predominantemente anticolinérgico(por ejemplo tioridazina) o extrapiramidal (por ejemplohaloperidol), según las características del paciente (edad, dete-rioro intelectual, estado físico). El efecto sedativo de losantipsicóticos clásicos puede ser interesante para otras indica-ciones, como en pacientes agitados o de elevado nivel de ansie-dad, los antipsicóticos de alto poder sedativo (clorpromacina,levopromacina, tioridacina, zuclopentixol) son los fármacos deelección.

Tabla 4. Antipsicóticos típicos autorizados para ser comercializa-dos mundialmente

Antipsicóticos Típicos

Bronperidol, butaclamol, clorpromazina, droperidol,

flufenazina, flupentixol, fluperlapina haloperidol,

levomepromazina, loxapina, mesoridazina, molindona,

oxypertina, perfenacina, perlapina, pimozida, pipotiazina,

tioridazina, tiotixeno, trifluoperazina, zuclopentixol.



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En la mayoría de los pacientes con EZ, después de varias sema-nas de tratamiento, los APs típicos o convencionales reducenlos síntomas positivos. Sin embargo, la suspensión del tratamien-to causa una recaída aproximada del 10% por mes; por ello, alos seis meses del abandono del tratamiento cerca al 50% o másde los pacientes han recaído.

A pesar de este dato, el tratamiento prolongado con los APs,debido al bloqueo de las cuatro vías dopaminergicas y sus con-secuentes problemas de seguridad, está asociado a una altatasa de abandonos de problemas de adherencia.

En esta dirección, muchos pacientes interrumpen el tratamiento,recaen y llevan una vida tipo “puerta giratoria”, entrando y sa-liendo del hospital. Con demasiada frecuencia, los pacientesprefieren el riesgo de recaer a los efectos secundarios,subjetivamente inaceptables de los APs típicos (28).

3.1.12 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS O DE SEGUNDAGENERACIÓN

Conocidos también como APs nuevos, no convencionales o desegunda generación. Los APs atípicos siguen siendo relativa-mente nuevos, aunque la utilidad de los APs atípicos está mejordocumentada para los síntomas positivos de la EZ; también sonde gran utilidad en el tratamiento de los síntomas positivos aso-ciados a otros trastornos. Los APs atípicos se han convertido entratamientos de primera línea, tanto para episodios agudos comode mantenimiento de la EZ. Además, están indicados en los tras-tornos psicóticos en niños y adolescentes.

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Entre las características destacables que tienen los nuevos APsse pueden mencionar:

· Son eficaces tanto sobre los síntomas positivos comonegativos.

· Son eficaces en pacientes resistentes a tratamientosclásicos.

· Son eficaces en las formas agudas y crónicas.· Producen menos efectos indeseables (afectan menos

a la PRL y tienen pocos Efectos Extrapiramidales (EEP) y,al parecer, poca incidencia de discinesia tardía).

· Disminuyen el riesgo de recaídas.· La aceptación por parte del paciente es mayor.· Disminuyen los días de hospitalización y es mejor la

integración sociolaboral y familiar.· Son fármacos de primera elección y no únicamente para

casos resistentes.

El desarrollo de los APs atípicos se ha orientado al logro de unamayor selectividad anti-dopaminérgica (como sulpiride,amisulpride), o anti-serotoninérgica y anti-dopaminérgica simul-táneamente (como clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol,quetiapina y ziprasidona). En la Tabla 5, se muestran los APsatípicos autorizados para comercializados en el ámbito mundial.

Tabla 5. Antipsicóticos atípicos desarrollados en al actualidad

Antipsicóticos atípicos

Amisulprida, amperocida, aripiprazol,

benperidol, clozapina, melperona, olanzapina,

quetiapina, raclopride, risperidona, savoxepina,

sertindol, sulpirida, tiaprida, ziprasidona,

zotepina



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En Colombia, en las Normas Farmacológicas, a junio de 2008 seencuentran 21 medicamentos aprobados para ser comercializa-dos como APs (28):· APs Típicos: clorpromazina, haloperidol, levomepromazina,

flufenazina, pipotiazina, tioridazina, flupentixol, periciazina,tioproperazina.trifluoperazina, zuclopentixol.

· APs Atípicos: clozapina, quetiapina, olanzapina, risperidona,aripiprazol, amisulprida, sulpirida, sultopride, tiapride, zotepina.

Las dosis equivalentes de clorpromazina fueron ideadas paracomparar el uso de las combinaciones de APs. En un ajuste clí-nico, un conocimiento de los equivalentes de las dosis puedeayudar a evitar el aumento o la disminución de la dosisantipsicótica al cambiar entre diversas alternativasfarmacoterapéuticas, así como la aparición de efectos adversos,tales como la sedación y los efectos extrapiramidalales, de gran

Entre las indicaciones más aceptadas de los nuevos APs es-tán:· Tratamiento de pacientes que no toleran otros APs.

· Pacientes con predominio de síntomas negativos.

· Pacientes resistentes.

· Pacientes esquizoafectivos.

· Demencia con psicosis.

· Psicosis en enfermedad de Parkinson.

· Misnusvalías psíquicas con psicosis.

3.1.13 MEDICAMENTOS APROBADOS EN COLOMBIAPARA EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

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importancia y magnitud clínica. La equivalencia de la dosis, sinembargo, no se compara con la equivalencia de la tolerabilidad,y se debe considerar como un concepto general.

Se pueden clasificar en grupos según la dosis necesaria paraalcanzar el efecto AP; esta clasificación basada en su potenciacontempla 3 grupos: a) alta potencia (como haloperidol,flufenazina); b) potencia intermedia (como loxapina, perfenazina);c) baja potencia (como clorpromazina, tioridacina) (26). Un ejem-plo de la relación de potencia se describe en la Tabla 6.

Tabla 6. Relación de la potencia de los Antipsicóticos típicos (25)

Fenotiazinas alifáticas ClorpromazinaLevomepromazina

Piperidinas TioridazinaPiperazinas Flufenazina

PerfenazinaTrifluoperazina

Tioxantenos TiotixenoFlupentixolZoclopentixol

Butirofenonas HaloperidolDifenilbutilpiperidinas PimozidaDibenzoxacepinas Clotiapina

LoxapinaBenzamidas Sulpiride

1001001002

10542

252

1.32010200

Dosisequipotentes (mg)APs por grupo farmacológico


3.1.14 FORMULACIONES DEPOTS: VENTAJAS YDESVENTAJAS

Con los nuevos hallazgos fármacotécnicos, han sido posiblesnuevas formas de liberación de principios activos, entre ellas lasformulaciones de depósito (depots) o de liberación controlada,que consisten químicamente en un éster del fármaco en una solu-


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ción aceitosa, la cual es administrada por vía intramuscular IM. ElAPs se libera lentamente del sitio o punto de inyección, proporcio-nando niveles plasmáticos en períodos relativamente estables conadministraciones prolongadas, incluso con diferencias entre va-rias semanas. Sin embargo, esto también representa una poten-cial desventaja, ya que hay poco control por parte de los profesio-nales de la salud encargados de la administración del medica-mento, el ajuste de una dosificación, la prevención y/o resoluciónde posibles efectos adversos locales y sistémicos.

Estudios controlados de tratamiento de mantenimiento con APsdepot a bajas dosis, sugieren que cualquier incremento del ries-go de recaída, debido a una reducción de la dosis, puede tomarmeses o años para llegar a ser evidenciado. Además, ha habidoinformes de dolor, edema, prurito y a veces de una masa palpa-ble en el sitio de la inyección. Sin embargo, una revisión siste-mática muestra que algunos pacientes prefieren los APs depoten comparación a la terapia oral, en gran parte por ser más con-venientes (29 ).

3.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON LAEFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACO-LÓGICO EN ESQUIZOFRENIA (2,7,26)

El abordaje de la efectividad de los APs en EZ es multidimensionaly requiere una completa comprensión del lugar que ocupa cadauno de los factores desencadenantes, así como del papel decada uno de los actores del equipo de salud en la terapéutica.

En este enfoque, el poder obtener información sobre la respues-ta en fase aguda, la prevención de recaídas, la efectividad en

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casos especiales como la EZ refractaria y en los síntomas nega-tivos primarios, es muy importante. La efectividad debe conside-rarse de manera separada para APs típicos y atípicos en cadauna de las dimensiones expresadas anteriormente.

Para evaluar la efectividad del tratamiento con APs se deben te-ner en cuenta inicialmente algunas recomendaciones:

· El tratamiento farmacológico con APs es muy importante.No obstante, la tendencia asistencial actual se soporta deun enfoque que combina el empleo de los medicamentoscon un abordaje psicoterapéutico más integral (educacio-nal, laboral, familiar, social,...), basado en el principio de unarelación interpersonal y grupal más sólida entre el pacientey su entorno. Esta combinación permite lograr mayores be-neficios terapéuticos y una mejor evolución del paciente.

· Los fármacos APs típicos son efectivos, por lo general, parael tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia,pero no para el tratamiento de los síntomas negativos. Seadmite que la presencia de síntomas negativos en el mo-mento de ingreso hospitalario se asocia a una peor respues-ta en el tratamiento.

· El tratamiento con fármacos APs no es curativo. Los fármacosAPs convencionales mejoran los síntomas de la EZ, peroestán seriamente limitados, principalmente por su escasaeficacia y mala tolerancia, lo que dificulta el cumplimientoterapéutico. La respuesta a los fármacos APs convenciona-les es variable: sólo en un 15% de pacientes es completa-mente satisfactoria. Otro 15% no responde en absoluto y un70% experimenta una reducción de los síntomas positivosde forma parcial.

· Muchos de los pacientes en tratamiento recaen tras unamejoría inicial. Los pacientes con EZ muestran una amplia



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variedad de déficits cognitivos: afectación de la atención, dela memoria y del procesamiento de la información. Al pare-cer, los fármacos APs convencionales empeoran la funcióncognitiva con la misma frecuencia con la que la mejoran,posiblemente por el requerimiento adicional de medicaciónanticolinérgica.

· Los pacientes con EZ también presentan con frecuencia tras-tornos del estado de ánimo; un 25% presenta síntomas de-presivos, lo que se asocia con un deterioro de la calidad devida y con ideas suicidas.

Generalmente, los psiquiatras consideran que los APs atípicosson la primera línea de medicamentos para pacientes con el pri-mer episodio de Psicosis, debido a su mejor perfil de seguridadsobre los APs clásicos.

Sin embargo, exceptuando el caso de la clozapina, en la mayo-ría de los ensayos clínicos controlados, los APs atípicos no handemostrado una mayor efectividad que los típicos. Por ello, enlos pacientes con enfermedad establecida que toman un APstípico, clínicamente estables y sin problemas de seguridad im-portantes, no debe cambiarse su tratamiento por un APs atípico.El cambio se debe evaluar en los casos en los que se presentenEEP notorios e incapacitantes.

En este caso, los regímenes de dosificación intermitentes y asocia-ciones de medicamentos, para reducir los efectos colaterales, nose recomiendan debido al incremento del riesgo de las recaídas.

Se debe tener presente, que uno de los principales problemasdel paciente con EZ es el abandono del tratamiento y, de formageneral, los problemas de adherencia al tratamiento, lo que cau-

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Al prescribirse un fármaco para el tratamiento de la EZ, losespecialistas buscan controlar los síntomas agudos dado quecuando se produce una descompensación, la cual sigue sien-do la causa del ingreso de la mayoría los pacientes a los cui-dados psiquiátricos hospitalarios, se quieren revertir los sín-tomas negativos, afectivos y cognitivos y que se consiga lareinserción del paciente en su medio de la forma más com-pleta y rápida posible. En este sentido, se busca que la recu-peración alcance la meta de conseguir el funcionamiento quetenía antes de su enfermedad. Además, los especialistas des-tacan que es importante hacer entender al paciente y a sufamilia o cuidadores que, aunque hayan desaparecido granparte de los síntomas de su enfermedad, es necesario quesiga tomando el tratamiento para evitar las recaídas, de ahíque se insista en su tolerabilidad, y, por otra parte, en vías deadministración cómodas.

sa recaídas en estos pacientes. Esta situación se atribuye a lafalta de conciencia del paciente de su enfermedad o a los pro-blemas de seguridad molestos e incluso incapacitantes de algu-nos de estos medicamentos.


3.2.1 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN ELSEGUIMIENTO A LA EFECTIVIDAD DE LOSANTIPSICÓTICOS

Los resultados negativos asociados a problemas de efectividadde los APs, incluyendo fracaso terapéutico o como parte de unsíndrome de resistencia a los APs, pueden aparecer como resul-tado de problemas relacionados con la prescripción, la adhe-rencia, el mal uso del medicamento por parte del paciente o suscuidadores, los problemas de calidad de algunos preparados


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farmacéuticos, la dificultad de acceso a los servicios farmacéuti-cos y la falta de disponibilidad del medicamento. Por ello, en labúsqueda de explicaciones para la falta de efectividad del trata-miento se deben analizar esta gama de posibles causas.

La capacidad de los agentes APs de controlar la EZ aguda,incluyendo los síntomas positivos y negativos, en las prime-ras cinco a doce semanas de iniciado el tratamiento es co-mún para todos los APs comercializados. En este sentido, losAPs típicos y los atípicos son más efectivos que el placebo parael control de los síntomas agudos de EZ. Los APs típicos sonigualmente efectivos cuando se comparan en dosis equipotentes.Entre un 40 al 75% de los pacientes que utilizan APs típicos ex-perimentan mejoría de los síntomas agudos en las seis primerassemanas de tratamiento; mientras que una tercera parte de lospacientes no responde.

La resistencia a los APs está definida como el fracaso pararesponder a dos o más APs (uno de los cuales debe ser unatípico) dados a una dosis adecuadas durante por lo me-nos seis a ocho semanas.

Excluyendo la clozapina, la efectividad sobre los síntomas nega-tivos primarios, la efectividad en la EZ refractaria y en la preven-ción de las recaídas no es suficientemente clara para los APsatípicos. Por ello, la extrapolación de la información de laclozapina a los nuevos agentes APs atípicos debería evitarse,hasta que no se realicen las estudios específicos. De forma ge-neral, los estudios de eficacia se han centrado en el control delos síntomas sicóticos, pero esto no siempre se corresponde conuna mejoría funcional, en este sentido se acepta que:

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· Los APs atípicos son equivalentes terapéuticos con los APsclásicos para el manejo de la EZ no refractaria en pacientescon predominio de los síntomas positivos y negativos.

· Los APs típicos son menos efectivos en el manejo de lossíntomas negativos que de los positivos; en algunos casosse ha visto que estos medicamentos empeoran los sínto-mas negativos por inducción de acinesia.

· La clozapina ha mostrado mejorar los síntomas negativos,asímismo, otros agentes atípicos se comportan de manera se-mejante; no obstante, se necesitan más estudios para demos-trar el mecanismo por el cual se sucede esta mejoría, Sin em-bargo, no se ha visto que los APs atípicos empeoren los sínto-mas negativos por incremento de los problemas de acinesia

3.2.2 REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS CON APs COMOBASE DE LA EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD

El nivel o grado de evidencia clínica (Tabla 7) es un sistemajerarquizado, con profundas bases de la epidemiología clínica yfundamentado en el análisis de las pruebas y de los estudios de-rivados de la investigación, que ayuda a los profesionales de lasalud a valorar la solidez de la evidencia asociada a la condiciónclínica y a los resultados obtenidos en una estrategia diagnósticao terapéutica. Para obtener información detallada de un AP, enespecial acerca de su efectividad y seguridad, es necesaria larealización de búsquedas en bases de datos primarias, como re-vistas con artículos originales, secundarias, como Pubmed/Medline, Clinical Evidence, Tripdatabase, Colaboración Cochraney terciarias (30).



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Niveles de evidenciaIa Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados.Ib Al menos un ensayo clínico aleatorizado.IIa Al menos un estudio controlado sin aleatorización.IIb Al menos cualquier otro tipo de estudio cuasi-experimental.III Estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, de

correlación o series de casos.IV Informes u opiniones de comités de expertos o experiencia clínica

de expertos en el tema.Grados de recomendación

A Basado directamente en nivel de evidencia IB Basado directamente en nivel de evidencia II o IIIC Basado directamente en nivel de evidencia IV

Tomado de: Straus S, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo practicar y enseñarmedicina basada en la evidencia. Churchill Livingstone, an Elsevier imprint. 3ª ed. Madrid.2006. 313 p.

Ejemplos de grados de recomendación sobre la intervenciónfarmacológica basados en los niveles de evidencia (2,7,25)

· Los meta-análisis han mostrado que la clozapina resulta efec-tiva en el 20-30% de pacientes que son resistentes al trata-miento convencional. Este medicamento es el único AP quepuede reducir síntomas negativos y positivos en los pacien-tes con resistencia a los APs, y debe prescribirse cuanto laresistencia al tratamiento se ha confirmado. Recomenda-ción de grado A.

· No se recomienda que los APs típicos o atípicos se prescri-ban simultáneamente para cubrir un cambio de fármaco, ex-cepto por cortos períodos. Recomendación de grado C.

· Durante la fase aguda se debe tener en cuenta la respuestaprevia del paciente al tratamiento, el perfil de problemas deseguridad del mismo y las preferencias por una determina-da medicación en función de la experiencia previa y la vía deadministración prevista, antes de prescribir un AP. Reco-mendación de grado C.

Tabla 7. Niveles y grados de evidencia clínica

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· En pacientes resistentes al tratamiento, bien por falta de efec-tividad, problemas de seguridad, preferencia del paciente opor probable falta de adherencia al tratamiento, la utilizaciónde medicamentos coadyuvantes (litio, carbamacepina, áci-do valproico y benzodiacepinas) se debe reservar para loscasos en que la clozapina no sea apropiada. Recomenda-ción de grado C.

· La supresión o la reducción prematura del tratamientofarmacológico AP instaurado en la fase aguda debe evitarse,debido al riesgo de recidiva rápida en la fase de postcrisis. Lacontinuación del tratamiento durante 1 o 2 años después deuna crisis debe analizarse. Recomendación de grado C.

· Se puede reducir la dosis de forma gradual en pacientesestables que no presentan síntomas negativos, hasta llegarcomo mínimo a una quinta parte de la dosis de manteni-miento habitual. Recomendación de grado C.

· Puede analizarse un período de prueba sin medicación enun paciente que haya presentado sólo un episodio desintomatología positiva y no haya sufrido ningún síntoma du-rante el año siguiente de tratamiento de mantenimiento. Re-comendación de grado C.

· También se puede plantear una supresión de la medicación enpacientes con múltiples episodios previos que se hayan man-tenido estables durante 5 años, sin síntomas positivos y quecumplan bien el tratamiento. Recomendación de grado C.

· Se recomienda tratamiento indefinido en pacientes con an-tecedentes de intentos de suicidio graves o de conductasviolentas y agresivas. Recomendación de grado C.

· Al tomar la decisión de suspender la medicación antipsicóticase deben adoptar precauciones para reducir al mínimo elriesgo de recidiva: reducción gradual de la dosis durante



87

varios meses, visitas más frecuentes y empleo de estrate-gias de intervención precoz. Recomendación de grado C.

Comparaciones entre los APs típicos y atípicos.Para comprender las diferencias clínicas y terapéuticas de la efec-tividad y la seguridad entre los APs típicos y atípicos y la clozapinacomo prototipo de los APs atípicos, es importante analizar lasdiferencias moleculares de todos ellos, los cuales se puedenvisualizar en los gráficos 3, 4 y 5:

Gráfico 3. Diferentes receptores asociados con los efectosdeseados y no deseados con la utilización de los antipsicóticos

típicos.

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Gráfico 4. Diferentes receptores asociados con los efectosdeseados y no deseados con la utilización de los antipsicóticos

atípicos.

Tomado y modificado de Stahl Stephen. Agentes Antipsicóticos. En: Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas yaplicaciones clínicas. 2.a edición. Ariel Neurociencia 2002; 445-512.

Gráfico 5. Diferentes receptores asociados con los efectosdeseados y no deseados con la utilización de la clozapina


Tomado y modificado de Stahl Stephen. Agentes Antipsicóticos. En: Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas yaplicaciones clínicas. 2.a edición. Ariel Neurociencia 2002; 445-512.


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Existen diferentes fuentes que describen revisiones basadas enla evidencia clínica (6,7,25,28) comparando las alternativas deAPs típicos vs. APs atípicos, de las cuales se reportan las si-guientes conclusiones más relevantes:

· Diversos reportes de estudios de 2 años de duración, mues-tran que aproximadamente 30% de los pacientes tienen re-caídas durante el tratamiento con APs típicos comparado con80% sin tratamiento.

· Risperidona, quetiapina, sertindol, amisulpride, olanzapinay clozapina son igual o más eficaces que los APs típicospara aliviar los síntomas globales de la esquizofrenia.

· Clozapina y risperidona igual tan o más eficaces que los APstípicos para prevenir recaídas.

· La clozapina es más eficaz que los APs convencionales enla mejoría de los síntomas negativos en pacientes resisten-tes al tratamiento. Del mismo modo, la clozapina es más efi-caz que los APs típicos en aquellos pacientes que no hanrespondido previamente al tratamiento.

· Todos los APs atípicos causan menos EEP que los típicos ymenos acinesia.

· La sedación puede aparecer más frecuentemente en los pa-cientes tratados con clozapina que en los tratados con los APstípicos. La olanzapina, amisulpride, sertindol y quizá, risperidonapueden causar menos somnolencia. No se dispone de eviden-cia científica suficiente que sugiera que los otros APs atípicossean más o menos sedantes que los típicos.

· Los efectos secundarios anticolinérgicos y antiadrenérgicospueden presentarse más frecuentemente en los pacientestratados con clozapina y sertindol, y menos frecuentementeen los tratados con quetiapina u olanzapina, que en los tra-tados con APs típicos.

90

· Los pacientes con EZ pueden percibir los APs atípicos másaceptables que los típicos. En este sentido, los pacientestratados con atípicos (con excepción de ziprasidona) aban-donan menos los estudios.

· A diferencia de la clozapina en los pacientes resistentes altratamiento, ningún APs atípico se destaca por ser más efi-caz que el resto de los otros. Estos fármacos tienen perfilesde efectos secundarios ligeramente diferentes entre sí, y laimportancia puede variar en función del paciente y sus fami-lias o cuidadores.

· Si la EZ es crónica, hay poca diferencia en el tratamientocon un AP típico o uno atípico, a excepción de los casos enque los efectos secundarios, tales como parkinsonismo, queobligan a abandonar el estudio.

3.2.3 SUSTITUCIÓN GRADUAL DE LA FARMACO-TERAPIA

Sustitución de un AP atípico que haya mostrado ser pocoefectivo.Cuando se pasa de un AP atípico a otro, es prudente hacer unasustitución gradual disminuyendo la dosis del primero, a lavez que se aumenta la dosis del segundo, lo cual lleva a laadministración transitoria de los 2 medicamentos. Esto es ne-cesario para evitar un rebote de los síntomas de la enfermedady para prevenir la aparición de posibles problemas de seguri-dad de los medicamentos APs. En el Gráfico 6 se presenta unejemplo que ilustra la forma como se debe realizar la sustituciónde un AP atípico.



91

En algunos casos, es posible que el médico deje al paciente laresponsabilidad de la sustitución, mientras se realiza el cambiode un AP atípico a otro, debido a la mejoría de sus síntomas enplena sustitución gradual (28).

Se considera que este tipo de esquemas no es necesario ni ven-tajoso en un comienzo, ya que buena parte de las guías para elmanejo de la EZ, entre ellas las de la American PsichiatricAssociation APA (7) reporta que sólo después de fracasos conmonoterapias secuenciales, incluída la terapia con clozapina, sepodrían administrar dos APs a largo plazo, como se puede veren el Gráfico 7 (28).

Gráfico 6. Sustitución de un Antipsicótico atípico con problemasde efectividad

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Estrategia al utilizar un AP típico para preparar o rescataruna terapia con APs atípicos.

Este es uno de los usos más importantes y justificados de laterapia con APs cuando un paciente no medicado hace una cri-sis aguda de síntomas positivos (agresividad o descontrol). Es-tos pacientes pueden necesitar terapia de rescate periódicamen-te, lo cual permite un alivio más rápido de los síntomas y mássólido del que podría lograr un aumento de la dosis del AP atípi-co. Como en los casos anteriores, se debe empezar una terapiade sustitución decreciente del AP típico y se incrementa gradual-mente el AP atípico. En caso de exacerbaciones se repite el pro-cedimiento, como se puede ver en el Gráfico 8 (28).

3.2.4 ESTRATEGIA EN CASO DE RESPUESTAINADECUADA DE UN ANTIPSICÓTICO ATÍPICO

Cuando por alguna razón un medicamento AP no alcanza la efec-tividad necesaria y se reemplaza por un AP atípico y nuevamen-


Gráfico 7. Polifarmacia poco justificada en la sustitución gradual.


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te con el medicamento de segunda línea hay fracaso terapéuti-co, se puede utilizar la opción de aumentar la dosis de este ó ensu defecto agregar un AP típico para potenciar al primero. Estoresulta costoso y se pierden las ventajas terapéuticas atípicaspero es una buena alternativa terapéutica para evitar las recaí-das en caso de fallas por monoterapia. En el Gráfico 9 se puedeobservar esta estrategia (28).

Gráfico 9. Estrategia clínica de antipsicoticos típicos y atípicosen caso de fallas terapéuticas.

Gráfico 8. Uso de antipsicoticos típicos para preparar o rescatarantipsicoticos atípicos.

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3.2.5 ESQUIZOFRENIA EN SITUACIONES ESPE-CIALES

En la infancia y la adolescencia (25).El proceso de desarrollo de las diferentes áreas madurativas en elniño y adolescente, implica una diferenciación progresiva de fun-ciones psiconeuroevolutivas, interrelacionando con el entorno.

Las manifestaciones clínicas y la psicopatología, el curso y elpronóstico quedan sujetos a variaciones según la edad, el mo-mento evolutivo y las variables del entorno, dependiendo de lamaduración emocional, cognitiva y relacion de la persona consu familia y su ambiente educativo y recreativo.

El médico debe realizar una evaluación diagnóstica exhaustivaque incluya, siempre que sea posible, una entrevista con el niño oadolescente y su familia. La exploración debe incluir una evalua-ción detallada de los síntomas psicóticos requeridos para el diag-nóstico.

· Historia psiquiátrica familiar (en especial, de enfermeda-des psicóticas).

· Exámen del estado mental.· Curso de la enfermedad.· Presentación de los síntomas.· Coexistencia de síntomas de patología comórbida, como

historia significativa de problemas de desarrollo, trastor-nos del estado de ánimo o uso de sustancias.


Los aspectos que deben tenerse en cuanta, son lossiguientes:


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En cuanto a la exploración física, el médico debe descartar posi-bles causas médicas u orgánicas de los síntomas psicóticos. Noexiste suficiente evidencia científica sobre el tratamiento para ni-ños y adolescentes, las diferentes estrategias de tratamiento,tanto farmacológicas como psicosociales variarán en función dela fase del problema de salud.

Agitación y conductas violentas (10).Si no existe una historia de abuso de sustancias, el tratamientode elección para el manejo de la agitación aguda es el uso deuna benzodiazepina en forma oral o parenteral. Si existe historiade abuso, el tratamiento de elección es la instalación de valproatosódico, litio o carbamazepina. Otros fármacos utilizados son losbeta bloqueadores, la buspirona, la trazodona y otrosanticonvulsivantes.

En el caso de las conductas violentas, el tratamiento de elecciónes el uso de valproato. Como segunda línea son útiles el litio, lacarbamazepina y las benzodiazepinas. El uso de medidas comoel aislamiento y la contención física deben ser utilizados sólopara protección y beneficio del paciente por indicación médica.Los pacientes en quienes sea necesario utilizarlas deben serconstantemente vigilados.

Paciente con esquizofrenia y con insomnio o disforia (10).El tratamiento de elección para el insomnio, en el caso que noexista historia de abuso de sustancias psicoactivas es la adiciónde una benzodiazepina. Otros fármacos usados son el zolpidem,la zopiclona, la difenhidramina y la trazodona, los cuales se pre-fieren si existe historia de abuso.

Para el caso de disforia, la recomendación de primera línea es laadición de un fármaco inhibidor de la recaptación de la serotonina,

96

el cual, por su perfil de seguridad, a los antidepresivos tricíclicoses preferible. Otros fármacos posiblemente útiles son los antide-presivos con escaso efecto anticolinérgico. Las benzodiazepinastendrían sólo un beneficio marginal.

3.2.6 TRATAMIENTOS RECOMENDADOS

Episodio psicótico agudo (2, 7).Durante un episodio agudo los medicamentos APs son necesa-rios. La mejor opción deber ser un solo AP, utilizando las dosismínimas efectivas y no utilizar altas dosis de carga. La respuestay los efectos secundarios clínicos se deben monitorizar regular-mente. Durante un episodio agudo, algunos pacientes puedenestar agitados y pueden necesitar tranquilización rápida.

Las metas del tratamiento durante la fase aguda, definida por unepisodio psicótico agudo, son prevenir las secuelas y controlarlos comportamientos trastornados, reducir la severidad de la psi-cosis y los síntomas asociados (p.e, agitación, agresión, sínto-mas negativos, síntomas afectivos), determinar y tratar los facto-res que desencadenan la ocurrencia del episodio agudo.

Los factores involucrados en las recaídas son: la no adherenciaa los APs, el uso de sustancias psicoactivas, y los acontecimien-tos de vida agotadores. Las recaídas, no son infrecuentes comoresultado del curso natural del problema de salud a pesar deltratamiento, son comunes. Si se sospecha de no adherencia, serecomienda que las causas sean evaluadas y consideradas enel plan del tratamiento. Finalmente, mientras que la mayoría delos pacientes prefieren la medicación oral, los pacientes con lasrecaídas recurrentes relacionadas con no adherencia, son can-didatos a una medicación antipsicótica inyectable depot, al igualque los pacientes que prefieren este modo de administración.



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Se recomienda risperidona como tratamiento de elección en elprimer episodio psicótico, independientemente de que el predo-minio sea de los síntomas positivos o de los síntomas negativos.Las recomendaciones de primera línea en estas dos situacionesclínicas son: en el primer caso, APs convencionales de alta po-tencia; como el haloperidol y la olanzapina; y en el segundo,cuando predomina la sintomatología negativa, la olanzapina (26).En el gráfico 10 se muestran las principales características dife-renciales por su utilidad de algunos APs, con el fin de seleccio-nar la mejor alternativa terapéutica de acuerdo a la condiciónclínica del paciente.

Gráfico 10. Relación de la eficacia con base en el control de lossíntomas positivos y negativos.

Hospitalización de un episodio agudo de Esquizofrenia en lafase agudaCuando la hospitalización es necesaria, debido a una exacerba-ción aguda de una EZ crónica, asociada a factores estresantes

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psicosociales ó a incumplimiento terapéutico, los psiquiatras re-comiendan una hospitalización breve (1-2 semanas) y que ten-ga como objetivo fundamental la remisión de los síntomas y tra-bajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identifica-ción de los factores estresantes y los factores que puedan expli-car la no adherencia. Se destaca la importancia de un contactotemprano (primeros tres días hábiles) con la familia durante lahospitalización, con el objetivo primario de obtener una historiadel tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y tambiénevaluar las interacciones familiares. Ofrecer al pacientepsicoeducación sobre el problema de salud y su tratamiento ylas estrategias cognitivo-conductuales se consideran tambiénfundamentales durante la hospitalización (26).

3.2.7 SEGUIMIENTO Y MANTENIMIENTO

Uno de los aspectos más importantes y que mas debe preocu-par al equipo médico, es asegurar; cuando se le da de alta alpaciente, que durante los primeros días esté bien controlado yque acuda a la primera consulta ambulatoria. Tratando de pro-gramar dicha cita, en un plazo de una o dos semanas despuésdel alta. Asímismo, se considera importante suministrar al pa-ciente la suficiente medicación hasta la primera visita.

Uno de los aspectos primordiales en el éxito del tratamiento dela EZ es la adecuación y mantenimiento del tratamiento a largoplazo, con el objetivo de prevenir o retrasar las recaídas.

Se considera que si el paciente ha evolucionado positivamenteal tratamiento farmacológico, el mismo debe mantenerse duran-te períodos prolongados (12-24 meses e incluso durante perío-dos mayores de 3 a 5 años).



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En el caso de pacientes con varios episodios de EZ y con buenarespuesta terapéutica, se recomienda períodos de mantenimien-to todavía más amplios, de más de 5 años e, incluso, durante todala vida (26). Otras recomendaciones para el seguimiento y man-tenimiento se exponen en los Gráficos 11 y 12.

Gráfico 11. Recomendaciones para el seguimiento y manteni-miento de la seguridad de los antipsicóticos.

Tomado de Sociedad Española de Psiquiatria SIP. Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia.España 2000.

Tomado de Sociedad Española de Psiquiatria SIP. Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia.España 2000.

Gráfico 12. Recomendaciones para el seguimiento y manteni-miento de los aspectos clínicos al tratamiento antipsicóticos.

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3.2.8 MÉTODOS PARA EVALUAR LA EFECTIVIDADDEL TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO (2,7,26)

La identificación y medición de la efectividad de los fármacosAPs suele ser complicada, tal vez porque no hay un parámetrocuantificable estándar que permita comprobar la mejoría de laenfermedad y la efectividad del tratamiento. Por ello se han de-sarrollado distintas escalas que tratan de facilitar esta labor alprofesional de la salud responsable del SFT.

Existen 5 escalas que se han desarrollado específicamente parala evaluación psicopatológica y efectividad del tratamientofarmacoterapéutico de la EZ: la Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS), la escala de Manchester o de Krawiecka, The Scales forthe Assessment of Positive and Negative Symptoms (SAPS,SANS), The Positive And Negative Syndrom Scale (PANSS), yThe Clinical Global Impresión - CGI. En la Tabla 8 se muestra deuna forma comparativa la composición sintomática de las prime-ras cuatro escalas.

BPRS: La versión original incluye 16 ítems, aunque se han realiza-do múltiples modificaciones, algunas de ellas traducidas al espa-ñol. Los síntomas y parámetros de esta escala abarcan un amplioespectro. Es de fácil aplicación y se basa en la entrevista clínica.Esta escala se compone de 4 factores Dimensionales: psicosis,síntomas negativos, suspicacia/hostilidad y depresión-ansiedad.

MANCHESTER: Es la más sencilla de todas las escalas de eva-luación de los síntomas esquizofrénicos, ya que se compone de8 ó 9 items. Se ha empleado sobre todo en Gran Bretaña, tantoen estudios de respuesta al tratamiento como en la evaluaciónclínica de pacientes esquizofrénicos crónicos. Además, de sín-tomas esquizofrénicos incluye dos items para evaluar depresión



101

- no evaluado, x evaluado, p parcialmente evaluado.

SAPS/SANS: Se han convertido en los instrumentos de evalua-ción clínica de la EZ más ampliamente utilizados en todo el mun-do. Aunque estas escalas pueden emplearse de forma indepen-diente, habitualmente se utilizan de forma conjunta. Los sínto-mas de estas escalas fueron extraídos de descripciones clási-cas del problema de salud. Su gran inconveniente es que a pe-sar de estar compuestas por un elevado número de items (50 entotal), el contenido de los mismos está limitado a aquellos decarácter positivo o negativo.

SAPS/SANS PANSS Manchester BPRSDelirios X X X XAlucinaciones X X X XTrastornos del pensamiento X X X XConducta extraña X P - PExcitación P X - XGrandiosidad P X - XSuspicacia P X - XHostilidad P X - XEmbotamiento Afectivo X X X XAlogia X X X XAbulia-Apatía X P - -Anhedonia-insociabilidad X P - -Retraimiento emocional P X - XContacto pobre P X - -Pensamiento abstracto - X - -Pensamiento estereotipado P X - -Afectividad inapropiada X P P PDepresión - X P PRetardo motor - X - XAnsiedad - X X XSíntomas catatónicos - X - -Conciencia de enfermedad - X - -Desorientación - X - XAtención X X - -

y ansiedad. El rango de puntuación es de 0 (ausente) a 4 (gra-ve).

Tabla 8. Propiedades comparativas entre las escalas de evalua-ción de la efectividad psicopatológica de la esquizofrenia.

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PANSS: Fue desarrollada a partir de la BPRS con el objeto de mejo-rar sus propiedades psicométricas y ampliar notablemente la evalua-ción de los síntomas negativos. Consta de tres subescalas: positiva,negativa y psicopatología general. Esta última subescala permite laevaluación de numerosos síntomas, además de los positivos y ne-gativos. A diferencia de las otras escalas de EZ, la PANSS requiereuna entrevista semiestructurada pero que se integra perfectamenteen la entrevista clínica habitual. Los síntomas positivos y negativosestán perfectamente balanceados, lo que permite el diagnóstico delsubtipo positivo y negativo en función de la valencia de la puntuacióndiferencial de ambas subescalas. Esta escala es quizá la que mejorha sido estudiada desde el punto de vista Psicométrico. El hecho deque contenga una gran diversidad de síntomas permite una evalua-ción multidimensional de la EZ.

En las Tablas 8 y 9 se expone un resumen de los datos disponi-bles actualmente sobre las propiedades comparativas entre lasescalas para valorar la efectividad del tratamiento AP. Todas lasescalas poseen una adecuada fiabilidad interobservador. Desdeun punto de vista descriptivo, los síntomas positivos están mejordescritos y representados en la SAPS; sin embargo, la escalaque contiene más diversidad de síntomas es la PANSS, que in-cluye al menos 5 dimensiones clínicas de la EZ.

El síndrome negativo evaluado con la PANSS es el que tiene laconsistencia interna más alta. Todas las escalas son fáciles deaplicar en la práctica clínica, si bien la PANSS requiere algo másde tiempo debido al elevado número de síntomas que evalúa y aque requiere una entrevista semiestructurada. La PANSS es laúnica escala que permite tipificar los resultados de la farmaco-terapia directamente a los pacientes en el subtipo positivo vsnegativo de la EZ. La escala de Manchester tiene el inconvenien-te de que evalúa muy pocos síntomas.



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La escala de más fácil aplicación es la de Manchester, la quecontiene un mayor número de dimensiones psicopatológicas esla PANSS, y las SAPS/SANS las que proporcionan un mayorpoder descriptivo de los síntomas psicóticos y negativos.

Sin importar cual sea la escala a utilizar para evaluar la efectivi-dad de la farmacoterapia a la hora de considerar si un tratamien-to AP es efectivo, se deben tener en cuenta las siguientes consi-deraciones:

Tabla 9. Características generales y psicométricas de las escalasde evaluación de la efectividad psicopatológica de la

esquizofrenia.SAPS/SANS PANSS Manchester BPRS

Nº de síntomas positivos 4 7 3 4Nº de síntoma negativo 5 7 3 3Síntoma spsicopatologiageneral. 0 16 2 11Comprensividad de laescala ++ +++ + +Definición de items +++ +++ ++ ++Anclajes de los items ++ +++ ++ +Fiabilidad del observador +++ +++ ++ +Consistencia interna deSíntomas positivos ++ ++ ++ ?Consistencia interna deSíntomas negativos ++ +++ ++ ?Fiabilidad test-retest ++ ++ ++ ?Validez factorial +/- +/- +/- +/-Validez concurrente +++ +++ ++ ?Validez de criterio (externo) P P P PValidez discrimante + + ? ?Derivación de modelosmultidimensionales ++ +++ ++ ++Derivación de subtiposde esquizofrenia ++ +++ + +Tiempo de aplicación 30´ 30-45´ 20´ 15´Forma de entrevista Libre Semiestruct. Libre LibreAplicabilidad clínica +++ ++ +++ +++

+/- Poco determinado + Mínimo, ++ Aceptable, +++ Alto ? Indeterminado P Presenta

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- En 6 y 8 semanas se sabe si un paciente es un verdadero«no respondedor».

- Se necesitan entre 3 a 6 meses para determinar la efectivi-dad global en un «respondedor».

- La medición de los niveles plasmáticos de los APs, permitenidentificar a los no cumplidores o metabolizadores rápidos,a los pacientes con niveles altos y efectos indeseables quese confunden con la psicopatología, pero ello sólo es posi-ble para algunos APs, y en instituciones con tecnología apro-piada.

- En el caso de la realización de SFT la efectividad se puedemedir por ladisminución de los síntomas en la valoración delas diversas escalas realizadas por los médicos psiquiatraso los médicos encargados del seguimiento clínico.

3.2.9 RECOMENDACIÓN PARA EL SEGUIMIENTOCLÍNICO Y TERAPÉUTICO AL PACIENTE CONESQUIZOFRENIA

Aunque existen varias escalas para la valoración del pacientecon EZ, en algunas instituciones de Colombia se ha vuelto fre-cuente el uso de la escala de Impresión Clínica Global, la cual hasido adaptada de acuerdo a la psicopatología, llámese depre-sión, trastorno obsesivo-compulsivo, enfermedad bipolar, etc.Para el caso del seguimiento a pacientes con EZ esta sencillaescala puede servir para evaluar en el tiempo la gravedad delproblema de salud (para la cual existen 8 indicadores; 0-7) y lamejoría global, con indicadores numerados de la misma mane-ra, pero pensando en la percepción de la mejoría por parte delevaluador, la cual se muestra en la Tabla 10.



105

Gravedad del problema desalud

Basándose en su experienciaclínica, cual es la gravedad dela enfermedad en el momentoactual?

0. No evaluado

1. Normal, no enfermo

2. Dudosamente enfermo

3. Levemente enfermo

4. Moderadamente enfermo

5. Marcadamente enfermo

6. Gravemente enfermo

7. Entre los pacientes más ex-tremadamente enfermos

Mejoría global

Comparando con el estado ini-cial, como se encuentra el pa-ciente en estos momentos?(puntúe la mejoría total inde-pendientemente de que a sujuicio se deba o no por com-pleto al tratamiento):

0. No evaluando

1. Mucho mejor

2. Moderadamente mejor

3. Levemente mejor

4. Sin cambios

5. Levemente peor

6. Moderadamente peor

7. Mucho peor

Fecha Gravedad Mejoría Evaluador Comentarios

En el caso de valorar la efectividad de un tratamiento AP la dis-minución en el valor de mejoría global indica indirectamente lamejoría de los síntomas.

Tabla 10. Escala de Impresión Clínica Global (Clinical GlobalImpresión, CGI)

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3.3 ASPECTOS RELACIONADOS CON LASEGURIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACO-TERAPÉUTICO.

La utilización de medicamentos para la EZ se puede acompañarde problemas de seguridad; en algunos casos, estos proble-mas llevan a interrupción del tratamiento por parte del paciente,lo cual genera una falta de adherencia al tratamiento con conse-cuencias graves sobre el pronóstico del problema de salud. Al-gunas de estas consecuencias son las recaídas y la tolerancia alos medicamentos, las cuales alteran el entorno funcional fami-liar, social y laboral del paciente.

La seguridad de los APs también ha sido un tema de muchadiscusión, debido al aumento de la frecuencia de efectos adver-sos y con ellos la aparición de riesgos serios para la vida delpaciente. Por lo anterior, el conocimiento previo de estas reac-ciones y de la forma de tratarlas puede ser de gran beneficio enel momento de prescribir y de mantener la terapia antipsicótica.

3.3.1 INDICADORES DE SEGURIDAD

Desde el punto de vista de la parametrización, las reaccionesadversas a los medicamentos pueden ser poco relevantesclínicamente aunque estadísticamente sean frecuentes, pero enciertas ocasiones pueden afectar la vida, causando retiros de lamedicación, disminución de las dosis o cambio de los esque-mas de tratamientos.

Cualquier persona puede tener una reacción adversa a un medi-camento. Sin embargo, los usuarios de tres o cuatro medica-mentos diarios, como es el caso de algunos pacientes con tera-



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Medicamento Reacciones adversas

Fenotiazinas

Clorpromazina

Perfenazina

Probables: sedación, sequedad de boca,estreñimiento, dificultad en la micción, con-gestión nasal, visión borrosa, midriasis,taquicardias, alteraciones del ECG,arritmias cardíacas, hipotensión, reaccionesde hipersensibilidad (urticaria, dermatitisexfoliativa, eritema multiforme, sensibilidadpor contacto). Pigmentación de piel y ojos,reacciones de fotosensibilidad.Poco probable: parkinsonismo, distonía,acatisia, discinesia tardía, convulsiones,agranulocitosis, anemia hemolítica, anemiaaplásica, leucopenia, delirio, agitación,catatonia, insomnio o sopor, pesadillas, de-presión, miosis, inhibición de la eyacula-ción, impotencia y priapismo, aumento depeso, intolerancia a la glucosa, hipo e hi-pertermia.

Probables: Somnolencia, sedación, seque-dad de boca, visión borrosa, retención uri-naria, estreñimiento, síntomasextrapiramidales, ictericia colestásica,eosinofilia, leucopenia transitoria,fotodermatitis, urticaria, erupciones cutá-neas, prurito, angioedema, insomnio, ma-reos, íleo paralítico.Poco probables: hipotensión ortostática,arritmia cardíaca, colapso, agranulocitosis,discinesia tardía, síndrome neurolépticomaligno, con síntomas como fiebre, rigidezmuscular generalizada, acinesia, hipertoníafaríngea y alteraciones respiratorias,galactorrea, amenorrea, retinopatíapigmentaria, convulsiones.

pia antipsicótica, podrían tener una mayor probabilidad de pa-decer problemas de seguridad con los medicamentos, asocia-da al incremento de posibles IMx. En las Tabla 11 y 12 se deta-llan los principales problemas de seguridad de los APs.

Tabla 11. Principales efectos secundarios frecuentes de losantipsicóticos típicos (1,7,10,25,26,31 ).

108

Medicamento Reacciones adversasProbables: hipotensión ortostática, depresiónrespiratoria, auriculares, bloqueo AV,taquicardia ventricular y fibrilación, Cambiosen el ECG, distonías agudas o discinesias, tem-blor, acinesia, galactorrea, ginecomastia, ame-norrea, hipertermia, rigidez y compromiso dela conciencia.Poco probables: obstrucción nasal, sequedadbucal, insomnio, agitación, dermatitis de con-tacto, cambios oculares, coloración de la piel.

Probables: distonía, discinesia, acatisia,visión borrosa, constipación, náuseas, vó-mitos y congestión nasal, reducción de laactividad motora, apatía, indiferencia, des-preocupación, somnolencia.Poco probables: Taquicardias, alteracionesdel ECG, arritmias cardíacas, delirio, agita-ción, catatonia, insomnio o sopor, pesadi-llas, depresión, miosis, convulsiones, inhi-bición de la eyaculación, impotencia ypriapismo, reacciones de hipersensibilidad,pigmentación de piel y ojos, reacciones defotosensibilidad, anemia hemolítica, anemiaaplásica, púrpura trombopénica,leucocitosis y agranulocitosis potencial-mente mortal, distonia tardía, síndrome si-milar al parkinsonismo y acatisia.

Probables: sedación, sequedad de boca,estreñimiento, dificultad en la micción, con-gestión nasal, visión borrosa, midriasis,taquicardias, alteraciones del ECG, arritmiascardíacas, hipotensión, reacciones de hiper-sensibilidad (urticaria, dermatitis exfoliativa,eritema multiforme, sensibilidad por contac-to). Pigmentación de piel y ojos, reaccio-nes de fotosensibilidad, púrpura.Poco probables: parkinsonismo, distonia,acatisia, discinesia tardía, convulsiones,agranulocitosis, anemia hemolítica, anemiaaplásica, leucopenia, delirio, agitación,catatonia, insomnio o sopor, pesadillas,depresión, miosis, inhibición de la eyacula-ción, impotencia y priapismo, aumento depeso, intolerancia a la glucosa, hipo e hi-pertermia.

Pipotiazina

Flufenazina

Levomepromazina

Fenotiazinas



109

Medicamento Reacciones adversasProbables: Sedación, somnolencia, mareo,sequedad de boca, visión borrosa, altera-ciones de la acomodación, congestión na-sal, hipotensión ortostática, galactorrea,leucopenia, agranulocitosis,trombocitopenia.Poco probables: confusión, agitación, alu-cinaciones, irritabilidad, cefalea, convulsio-nes, temblores, acatisia, discinesia, disfonía,hipercinesia, depresión, insomnio, pesadi-llas, síndrome neuroléptico maligno, náu-seas, vómitos, estreñimiento, perdida delapetito, retención urinaria, incontinencia,palidez, cambios en el ECG, taquicardia,arritmia, amenorrea, irregularidadesmenstruales, cambios de peso, alteracionesen la erección, hepatitis, dermatitis, rash,fotosensibilidad.

Probables: temblores, agitación, arritmias,hipotensión, cardiotoxicidad, prolongacióndel intervalo QT relacionada con la dosis,muerte súbita, disfunción sexual, disminu-ción de la agudeza visual y trastornos de lavisión nocturna.Poco probables: tensiones en la lengua,movimientos extraños en la cara, boca omandíbula, dificultad para tragar, tambaleoal caminar, convulsiones, coloración amari-llenta en la piel y los ojos.

Probables: reacciones neuromusculares(extrapiramidales) dosis dependientes,sialorrea, sudor profuso y lagrimeo, ansie-dad o apatía, exaltación o depresión, insom-nio y/o somnolencia, dolores de cabeza.Poco probable: náuseas y vómitos, cons-tipación o diarrea.

Probables: somnolencia, diskinecias tar-días, reacciones cutáneas, rash, sequedad,insomnio, fatiga.Poco probables: mareos, resequedad deboca, aumento de peso, amenorrea, fatiga,debilidad muscular, anorexia, visión borro-sa y reacciones extrapiramidales.

Mesoridazina

Tioridazina

Tioproperazina

Trifluoperazina

Fenotiazinas

110

Medicamento Reacciones adversasProbable: Se han presentado ocasional-mente taquicardia, constipación, retenciónurinaria, hiperpirexia, retinopatía, prolonga-ción del QT, síndrome neuroléptico malig-no, caracterizado por hiperpirexia, rigidezmuscular, alteraciones de conciencia e ines-tabilidad autonómica.

Probable: astenia, dolor de pecho,hipotensión postural, náuseas, vómitos, ma-reos, temblores, parkinson, sudación, erup-ciones, visión borrosa, cataratas, nicturia.Poco probable: reaccionesextrapiramidales, discinesia tardía, síndro-me neuroléptico maligno, cambios en elECG.

Probables: parkinsonismo, distonía,acatisia, discinesia tardía, catatonía, ansie-dad, depresión, insomnio, euforia, agitación,cefalea, confusión, delirio, convulsiones,hipertermia, rigidez muscular y pérdida deconciencia, ginecomastia, galactorrea, erup-ción maculopapular o acneiforme,fotosensibilidad.Poco probables: sequedad de boca, con-gestión nasal, visión borrosa o midriasis,retención urinaria y estreñimiento,taquicardia, hipertensión, alteración delECG, hipotensión ortostática, leucopeniao leucocitosis transitoria, anemiahemolít ica, anemia aplásica,agranulocitosis, disfunción eréctil y dismi-nución de la libido, priapismo, alteracionesdel ciclo menstrual, ictericia colestásica yeosinofilia, hiponatremia, dispepsia, náu-seas, sialorrea, retinopatía pigmentaria,broncoespasmo y alopecia.

Probables: estreñimiento, somnolencia,cambios de visión, boca seca.Poco probables: agitación, rigidez muscu-lar, debilidad, pérdida del equilibrio, tembloro sacudida, vértigo, movimientos incontro-lables, dificultad urinaria, erupción/decolo-ración de la piel, dolor de garganta, colora-ción oscura de los ojos y la piel.

Trifluoperazina

Pimozide

Haloperidol

Flupentixol

Fenotiazinas

Difenilbutilpi-peradina

Butiferona

Tioxantenos



111

Medicamento Reacciones adversasProbables: sedación intensa, sequedad deboca, visión borrosa, retención urinaria, es-treñimiento.Poco probables: trastornos de la acomo-dación ocular, sudoración, parkinsonismo,distonía, acatisia, discinesias,

Probables: náuseas, vómito, seborrea, dis-nea, cefalea, parestesias, sofocos, pérdi-da o aumento de peso y polidipsia,hiperglucemia, manía, sequedad de boca,estreñimiento, dificultad en la micción, con-gestión nasal, visión borrosa, midriasis,taquicardias, alteraciones del ECG, arritmiascardíacas.Poco probables: hipotensión, delirio, agita-ción, catatonia, insomnio o sopor, pesadillas,depresión, miosis, convulsiones, inhibición dela eyaculacion, impotencia y priapismo, re-acciones de hipersensibilidad (urticaria, der-matitis exfoliativa, eritema multiforme, sensi-bilidad por contaco). Pigmentación de piel yojos, reacciones de fotosensibilidad, anemiahemolítica, anemia aplásica, púrpuratrombocitopénica leucocitosis yagranulocitosis potencialmente mortal.Distonía, parkinsonismo y acatisia

Tioxantenos

Dibenzodiacepina

Zuclopentixol

Loxapina

Tabla 12. Principales efectos secundarios frecuentes de losantipsicóticos atípicos (1, 7, 10, 25, 26, 32 ).


Probable: neutropenia reversible que pue-de progresar a agranulocitosis, sedación,somnolencia, fatiga, mareos, cefalea, se-quedad de boca, visión borrosa, aumentode peso, taquicardia, hipotensiónortostática, retención urinaria, incontinen-cia, fiebre.Poco probable: confusión, inquietud,agitación, delir io, temblor, acatisia,distonía aguda, disfagia, priapismo,hiperglucemia grave, convulsiones,discinesia tardía, náuseas, vómito, estre-ñimiento, ansiedad.

Dibenzodiacepina Clozapina

112


Olanzapina

Quetiapina

Amilsupirida

Sulpirida

Dibenzodiacepina

Dibenzotiacepina

Benzamida

Probables: somnolencia, aumento de peso,hiperglucemia, sedación, vértigo, constipa-ción, pérdida de la líbido e impotencia.Poco probable: ginecomastia, galactorrea,mareos, acatisia, aumento del apetito, ede-ma periférico, hipotensión ortostática,agranulocitosis, aturdimiento, distonía agu-da, discinesia tardía, insomnio, dispepsia,ansiedad, náuseas, temblor, taquicardia,diaforesis, diabetes mellitus,hipertrigliceridemia, prolongación del inter-valo QT, trastornos menstruales, amenorrea.

Probables: sedación, somnolencia vértigo,mareo, estreñimiento, sequedad de boca,cefalea, insomnio, hipotensión ortostática yaumento de peso, irregularidades de lasenzimas hepáticas.Poco probables: dolor, infección, hostili-dad, hipertensión arterial, náuseas, vómito,agitación, nerviosismo, acatisia, hipertonía,temblor, depresión, parestesia, faringitis,ambliopía.

Probables: parkinsonismo, distonía,acatisia, insomnio, ansiedad, hipercinesia yagitación, discinesia tardía, síndromeneuroléptico maligno caracterizado por hi-pertermia y rigidez muscular. Aumento depeso, ginecomastia, galactorrea, trastornosmenstruales, amenorrea, pérdida de la libidoe impotencia.Poco probables: estreñimiento y sequedadde boca por efecto anticolinérgico,hipotensión ortostática, taquicardia y pro-longación del intervalo QT a dosis altas.

Probables: sedación, parkinsonismo, distonía,acatisia, discinesia tardía, convulsiones, síndro-me neuroléptico maligno, caracterizado porhipertermia, rigidez muscular y pérdida de con-ciencia, mastodinia y galactorrea. Sequedadde boca, visión borrosa o midriasis, retenciónurinaria y estreñimiento.Poco probables: hipotensión ortostática,hipertensión, taquicardia, alteración delECG, insuficiencia cardíaca congestiva.



113

Medicamento Reacciones adversasProbables: leucopenia, anemia hemolítica,anemia aplásica, agranulocitosis. Urticaria,dermatitis exfoliativa, eritema multiforme,ictericia colestásica y aumento detransaminasas hepáticas. Poco probables: disminución de la líbidoy disfunción eréctil, aumento de peso.

Probables: sedación, ginecomastia,galactorrea, sequedad de boca, visión borrosao midriasis, retención urinaria y estreñimiento.Poco probables: parkinsonismo, distonía,acatisia, discinesia tardía, convulsiones,hipotensión ortostática, hipertensión,taquicardia, alteración del ECG, insuficien-cia cardíaca congestiva, urticaria, dermati-tis exfoliativa, eritema multiforme, ictericiacolestásica.

Probables: cefalea, dispepsia, ansiedad,náuseas, mareo vómito e insomnio, ansie-dad, somnolencia.Poco probables: dolor en diferentes par-tes del cuerpo, rigidez, hipotensión, ano-rexia, calambres, agitación, baja incidenciade sintomatología extrapiramidal, depresión,alucinaciones.

Probable: insomnio, agitación, ansiedad,cefaleas.Poco probable: somnolencia, fatiga, ma-reos, falta de concentración, constipación,dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdomi-nal, visión borrosa, disfunción eréctil, rinitis,eritema, temblor, rigidez, salivación,bradicinesia, acatisia, distonía aguda,hipotensión ortostática, taquicardia, aumen-to de peso, edema, discinesia tardía, con-vulsiones.

Probables: congestión nasal, hipotensiónpostural, sedación, taquicardia, disminucióndel volumen eyaculatorio y aumento de peso.Poco probable: mareos, acatisia,hipotensión ortostática, agranulocitosis,distonía aguda, discinesia tardía, insomnio,ansiedad, náuseas, temblor, taquicardia.

Benzamida

Bencixoxazol

Sulpirida

Tiaprida

Aripiprazol

Risperidona

Sertindol

114

Medicamento Reacciones adversasProbables: cefalea, somnolencia, astenia,náuseas y dispepsia, incremento de pesosignificativo, cefalea, mareos, agitación,distonías, temblor, hipotensión, acatisia, es-treñimiento, sequedad de boca, dispepsia,sialorrea, vómitos, flatulencia, elevación delintervalo QT.Poco probables: convulsiones,ginecomastia, galactorrea, calambres, se-quedad ocular, rigidez muscular, rinitis, fie-bre, migraña.

ZiprasidonaDeribados delIndol

Los efectos adversos mas frecuentes relacionados con el usode los APs son consecuencia de su modo acción sobre los re-ceptores dopaminérgicos, debido al bloqueo competitivo de ellos.Otros efectos como los autonómicos y la sedación son resulta-do del bloqueo de receptores colinérgicos muscarínicos, alfaadrenérgicos, serotoninérgicos e histaminérgicos.

La clasificación de los efectos adversos de los APs, se puederealizar teniendo en cuenta los sistemas afectados (por ejemplo:neurológicos, endocrinos, cardiovasculares, metabólicos) o te-niendo en cuenta la explicación farmacodinámica de los APs:anticolinérgicos, antidopaminérgicos y antiadrenérgicos.

Los efectos adversos de naturaleza extrapiramidal como elparkinsonismo, las distonías agudas y la acatisia, son los másfrecuentes, el síndrome neuroléptico maligno y la discinesia tar-día son infrecuentes pero pueden poner en peligro la vida delpaciente. En la Tabla 13 se hace un resumen de las reaccionesadversas diferenciales entre los dos grupos de APs, con el fintener una base de los eventos más reportados para cada grupode APs.



115

Efectos adversos mas comunes de los APs

APs Típicos- Movimientos desordenados, como distonía, bradicinesia, temblor, discinesia tardía, acatisia,

coreoatetosis, anhedonia, sedación.

- Ganancia moderada de peso, alteraciones de la temperatura corporal, hiperprolactinemia,con galactorrea y amenorrea en mujeres y ginecomastia en hombres, disminución de lafunción sexual en ambos.

- Hipotensión postural.

- Hipersensibilidad a los rayos del sol con fototoxicidad.

- Prolongación del intervalo QT y riesgo aumentado de arritmias.

- Efectos sobre la cognición.

APs Atípicos- Ganancia moderada a severa de peso, diabetes, hipercolesterolemia.

- Sedación, movimientos desordenados, hipotensión, hiperprolactinemia.

- Ataques de apoplejía, salivación nocturna, agranulocitosis, miocarditis.

- Opacidad en el cristalino.

Tomado y adaptado de: JJ, Wood MD. Schizophrenia. N Engl J Med 2003; 349: 1738-1749.

Consideraciones importantes con la seguridad de losantipsicóticos típicos principalmente fenotiazínicos

Para el tratamiento profiláctico de los EEP más frecuentes produ-cidos por los APs típicos, algunos autores recomiendan la utiliza-ción de medicamentos anticolinérgicos con actividad principal-mente antiparkinsoniana a dosis profilácticas, principalmente enpacientes con antecedentes previos de sensibilidad y en los quela prevención de síntomas positivos y negativos y la falta de adhe-rencia se pueda ver empeorada por la aparición de EEP. Para estohan utilizado tradicionalmente el clorhidrato de biperideno comoprimera alternativa. No obstante existe una corriente importantede autores que evitan el uso profiláctico de agentes anticolinérgicospor inducir trastornos en la memoria y en la cognición, así como la

Tabla 13. Efectos adversos mas comunes de losantipsicóticos (33).

116

posibilidad de incrementar las recaídas. Otro aspecto importantea tener en cuenta, es que los APs típicos de otros grupos quími-cos diferentes a la fenotiazinas tienden a semejarse a estas últi-mas; por ello, sus efectos adversos se pueden calificar comoestándares para el resto de APs por su frecuencia y tipo de mani-festaciones, las fenotiazinas, de acuerdo con sus EEP, en primerlugar y en segundo lugar por los efectos antimuscarínicos y se-dantes se clasifican en 3 grupos:

CLASIFICACIÓN DE SEGURIDAD DE LOS APs FENOTIAZÍNICOS· Grupo 1: (p.ej., pipotiazina, tioridazina, periciacina): se caracteri-

za por tener menos efectos sedantes, antimuscarinicos y EEPque los gurpos 2 y 3.

· Grupo 2: (p.ej., clorpromazina, levomepromazina, promazina): secaracteriza por los efectos sedantes pronunciados y efectosantimuscarínicos y extrapiramidales moderados.

· Grupo 3: (p.ej.,flufenazina, perfenazina, proclorperazina,trifluoperazina): caracterizado por tener menos efectos sedan-tes y antimuscarínicos pero EEP mas pronunciados que los gru-po 1 y 2.

Consideraciones importantes con la seguridad de losAntipsicóticos atípicos

Aunque los APs atípicos presentan menos EEP y un perfil deseguridad relativamente favorable, ellos tienen su propio espec-tro de reacciones adversas, incluyendo la hipotensión, las con-vulsiones, la ganancia de peso y el incremento de la apariciónde diabetes e hiperglucemia, en la Tabla 14 se muestra las prin-cipales diferencias entre los APs atípicos con relación a la segu-ridad y su frecuencia de aparición.



117

Tabla 14. Efectos adversos más comunes entre los principalesantipsicóticos atípicos (8, 32, 48)

3.3.2 INTERRELACIÓN ENTRE LOS SÍNTOMAS YMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ESQUIZO-FRENIA Y LAS REACCIONES ADVERSAS DE LOSMEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS.

Un objetivo secundario del tratamiento antipsicótico tiene quever con la selección de un régimen que, además de ser efectivo,sea seguro, lo cual requiere considerar las características indivi-duales del paciente, el uso simultáneo de medicamentos, la his-toria previa de tolerancia y problemas de seguridad anteriorescon medicamentos, principalmente APs.

Además, se sugiere realizar un análisis y evaluación entre lossignos y manifestaciones clínicas relacionadas con la EZ, el gra-do del problema de salud y su pronóstico y finalmente las reac-ciones adversas de los medicamentos del tratamiento actual. Enel Gráfico 13 se hace una relación de los signos de la EZ y lainterrelación con los problemas de seguridad más significativos.

Efectos Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Amisulprida AripiprazolExtrapiramidales + + Raro ++ + ++ Raro

Sedación +++ ++ ++ ++ ++ ++ +

Convulsiones ++ Raro Raro Raro Raro ?? Raro

Anticolinérgicos +++ ++ ++ + + Raro Raro

Hipotensión

ortostática +++ + +++ ++ + + +

Taquicardia + Raro + + + ?? +

Prolongación QT Raro Raro + + ++ + No

Aumento de peso +++ +++ ++ ++ + ++ +

Hiperglucemia +++ +++ + ++ + ?? Raro

Hematológicos + Raro Raro Raro Raro Raro Raro

Hiperprolactinemia Raro + Raro ++ Raro + Raro

Disfunción sexual + + Raro ++ ?? ?? ??

+ Poco, ++ Moderado, +++ Alto ?? Indeterminado

118

Gráfico 13. Relación de los signos de la esquizofrenia y lainterrelación con los problemas de seguridad más significativos

3.3.3 RECOMENDACIONES EN CASOS ESPECÍFICOSRELACIONADOS CON LA SEGURIDAD CLÍNICA DELTRATAMIENTO.

Síndrome metabólico y diabetes (hiperglucemia).El Síndrome metabólico (SM), también llamado síndrome X oplurimetabólico, se caracteriza por coexistencia, en un mismopaciente, de cuatro factores de riesgo para el desarrollo de Dia-betes Mellitus (DM) y Enfermedad Cardiovascular (ECV), comoson obesidad, resistencia a la insulina, Hipertensión Arterial (HTA)y dislipidemia. Aunque existe controversia aún sobre la defini-ción y la perspectiva clínica del SM, desde una concepción prác-



119

tica: 1) existe consenso en que el riesgo de ECV es mayor en unpaciente con DM y SM que en uno sólo con DM, y 2) acorde conel National Cholesterol Education Program III (NCEP-III) (34) unmédico puede diagnosticar un SM cuando identifica en su pa-ciente como mínimo 3 de los factores detallados en la Tabla 14:

Factor IdentificaciónObesidad abdominal Perímetro de cintura: hombres mayor

102 cm, mujeres mayor 88 cmTriglicéridos aumentados Triglicéridos > 150 mg/dlColesterol HDL disminuído HDL-C < 40 mg/dL en hombres

o < 50 mg/dL en mujeresHipertensión arterial Tensión arterial > 130/85 mmHg,

o pacientes en tratamientoAlteración de la glucemia Glucemia ayunas > 110 mg/dL

La obesidad, en especial la abdominal, se encuentra asociadaa la presencia de los otros 4 componentes del SM: HTA,hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL-C e hiperglucemia.Desde un enfoque preventivo, se reconoce que los pacientesque presentan 3 o más de los 5 factores del SM tienen un ries-go 5 veces mayor para el desarrollo de DM2 y 2-3 veces máspara la ECV (35).

Un amplio número de casos reportados, e incluso algunos estu-dios analíticos, han documentado una relación causal entre lautilización de clozapina (y otros antipsicóticos atípicos) con ladescompensación de pacientes con DM, generando la apariciónde crisis de hiperglucemia con cetoacidosis e incluso, casosnuevos de DM (36). La utilización de este grupo de fármacos seha relacionado con alteraciones metabólicas similares a los ha-llazgos del SM (37). A pesar de ello, los beneficios sobre el cur-

Tabla 14. Factores relacionados con el diagnóstico delsíndrome metabólico

120

so de la EZ de este tipo de fármacos superan este posible ries-go, motivo por el que no se considera la contraindicación abso-luta de su uso en pacientes con DM; pero es necesario controlarlos niveles de glucemia y otros parámetros de la química san-guínea relacionados.

Además, algunos reportes indican que los pacientes con EZtienen más probabilidad de desarrollar DM, lo que contribu-ye a un aumento en complicaciones cardiovasculares; estospacientes tienen dos o tres veces más probabilidad de morirde enfermedades cardíacas que el resto de la población.

Los pacientes en tratamiento con clozapina (38), olanzapina (39),quetiapina (40) y risperidona (41) presentan un aumento de pesosignificativo, anormalidades lipídicas y un mayor riesgo de de-sarrollar DM. El aumento de peso con APs, se relaciona de mayora menor probabilidad así: clozapina > olanzapina > quetiapina> risperidona > haloperidol > amisulprida > ziprasidona (42).En la Tabla 15 se presentan estimaciones de la probabilidad deganancia de peso con los APs atípicos más estudiados.

Tabla 15. Probabilidad y ganancia media de peso con la utiliza-ción de algunos antipsicóticos atípicos después de 10 semanas

de tratamiento (43).

ClozapinaOlanzapinaSertindolRisperidonaZiprasidona

Ganancia de pesoGanancia media de Peso (kg )

4.454.152.922.100.04

ProbabilidadAltaMediaModeradaBajaNinguna

Antipsicótico Atípico

Otros reportes muestran que la utilización de clozapina yolanzapina puede estar significativamente más asociada a laaparición de alteraciones en las concentraciones séricas delcolesterol y triglicéridos (44, 45). En la Tabla 16 se presenta una



121

Tabla 16. Efectos sobre el metabolismo y antipsicóticosatípicos (46).

+: aumenta el efecto; 0, efecto neutro; NE, no especificado

Otros problemas de seguridad no metabólicos.Las alteraciones metabólicas no son los únicos problemas deseguridad asociados a los APs atípicos, existen otros problemasque pueden ser clínicamente relevantes y también deben sertenidos en cuenta en el SFT por las características fisiopatológicasde su localización (sistemas nervioso, cardiovascular, endocrinoy genital entre otros). En la Tabla 17 se presenta una relación delos problemas más comunes de seguridad de los APs atípicos ysu probabilidad de aparición.

Tabla 17. Problemas de seguridad comunes de los antipsicóticosatípicos (47, 48).

Antipsicótico Atípico Riesgo de Diabetes DislipidemiaClozapina + +Olanzapina + +Risperidona NE NEQuetiapina NE NEAripiprazol 0 0Ziprasidona 0 0Amisulprida 0 0

OlanzapinaAlta

Moderada

Alta

Baja

Baja - Ausente

Moderada

Baja - Ausente

Moderada

Baja

Baja - Ausente

RisperidonaBaja

Baja

Moderada

Moderada

Baja - Ausente

Baja

Moderada

Baja

Moderada

Baja - Ausente

QuetiapinaBaja

Baja

Alta (inicio del tratamiento)

Baja

Moderada

Ausente

Moderada

Baja - Ausente

Baja -Ausente

AripiprazoleAusente

Ausente

Baja

Baja

Ausente

Baja

Ausente

Baja

Baja - Ausente

Baja - Ausente

ZiprasidoneAusente

Ausente

Baja

Baja

Baja

Baja

Baja

Baja

Baja

Baja - Ausente

Antipsicótico atípicos y Probabilidad de apariciónProblemade seguridadDislipidemia

Alteraciones en la glucemia

Sedación

Síntomas extrapiramidales

Aumento del QTc

Hipotensión

Aumento de la prolactina

Efectos anticolinérgicos

Disfunción sexual

Inducción de manía

relación de los efectos sobre el metabolismo de los principalesAPs atípicos.

122

Existe consenso entre los especialistas que al iniciar un trata-miento con APs atípicos, se debe valorar la historia familiar ypersonal de DM y dislipidemia, se deben medir: el índice de masacorporal, el perímetro de cintura, la presión arterial, la glucemiaen ayunas y el perfil lipídico. El peso se debe controlar a lassemanas 4, 8 y 12 de tratamiento, y posteriormente cada 4 me-ses. Un aumento superior al 5% en el peso inicial, puede ser unindicador de un problema de seguridad. Entre más juicioso sesea con estos controles, la posibilidad de intervenir a tiempopuede prevenir primaria y secundariamente de manera efectivael RCV. En la Tabla 18 se presenta una sugerencia de la frecuen-cia de valoración y seguimiento de los indicadores cuantificablesde los problemas de seguridad más comunes de los APs atípicos.

Tabla 18. Parámetros de seguridad a seguir durante la utilizaciónde antipsicóticos atípicos y frecuencia de realización (46).

Hiperprolactinemia.La elevación de los niveles séricos de la PRL es un problema deseguridad que puede aparecer con la utilización de algunos APs,el cual requiere ser identificado y controlado, debido a que pue-de llevar a complicaciones importantes para el paciente y a la noadherencia al tratamiento. En este sentido, es necesario indagar

Ziprasidone esta contraindicado en pacientes con historia de prolongación del QTc, IAM reciente oInsuficiencia cardiaca

Frecuencia de determinaciónInicio Semana Meses Año

4 8 12 4 1 2 5Peso (IMC) X X X X XCircunferencia de cintura X X XAlteraciones en la glucemia X X XPresión arterial X X XGlucemia en ayunas X X XPerfil lipídico X X XExámen ocular (quetiapina) XNiveles de potasio y magnesio (Ziprasidone) X X

Parámetro



123

en el paciente los problemas asociados a la hiperprolactinemia,como la cefalea, la ginecomastia y la disfunción sexual.

Los APs típicos y algunos atípicos, caso de risperidona,amisulprida, olanzapina, clozapina, quetiapina y ziprasidona, hansido relacionados con la elevación de la PRL (49). Entre estosmedicamentos, la risperidona y la amisulprida son los conside-rados como los que pueden causar mayor elevación de la PRL(50, 51, 52). En el caso de la olanzapina, se considera que pue-de incrementar de forma moderada los niveles de PRL (53). Porsu parte, el aripiprazol puede ser utilizado para corregir lahiperprolactinemia y sus manifestaciones asociadas inducidaspor los APs atípicos (54).

Problemas de seguridad asociados la hiperprolactinemia,hipogonadismo hiperprolactinemico, o ambos (55).

El exceso de PRL puede obedecer a múltiples causas; las másfrecuentes, en el 65 % de los casos, son los tumores hipofisarios;por eso aún cuando los APs pueden generar hiperprolactinemia,siempre ante esta posibilidad, se deben descartar otras patolo-gías. Se pueden mencionar otras etiologías como: embarazo,lactancia, stress, el uso de la metoclopramida, la metildopa, lareserpina, los estrógenos y los opioides entre otros. También eldiagnóstico de sarcoidosis, craneofaringiomas, hipotiroidismoprimario, insuficiencia renal crónica ó cirrosis.

Aunque las mujeres pueden presentar oligomenorrea, ameno-rrea, infertilidad, la galactorrea se observa entre el 30 a 90 % delos casos. La asociación de amenorrea y galactorrea indicahiperprolactinemia en el 75% de las pacientes. El 10 a 40% delas mujeres con amenorrea padecen hiperprolactinemia. En losHombres la sospecha puede aparecer con la disminución de lalíbido, disfunción eréctil e impotencia. En algunas series se ha

124

comprobado que el 8% de los varones con impotencia y el 5%de los varones estériles padecen hiperprolactinemia. En el varónrara vez se produce ginecomastia o galactorrea.

A continuación se listan otras de las manifestaciones clínicas re-lacionadas con la interacción de los APs sobre la hipófisis, queayudan a pensar en hiperprolactinemia y en los efectos adver-sos asociados- Irregularidades menstruales e interrupción del ciclo ovárico

normal.

- Efectos secundarios sexuales (disfunción en la eyaculación,anorgasmia).

- Infertilidad (por trastornos en la espermatogénesis o en laoogénesis).

- Aumento de peso y obesidad.

- Posibles efectos sobre la función inmune.

- Posibles efectos sobre humor y aparición de otros síntomaspsiquiátricos.

- Disminución de los vellos faciales y corporales, disminuciónde la distribución del cabello en las mujeres y/o disminucióndel tamaño y de la sensibilidad de los testículos en el hom-bre (debido a hipogonadismo).

- Sofocos, sequedad vaginal.

- Aumento del riesgo a largo plazo de osteoporosis y fractu-ras (debido a hipogonadismo).

- Posible incremento del riesgo de enfermedad cardiovascularen mujeres (debido a hipogonadismo).

Enfoque para el manejo de la hiperprolactinemia inducidapor los antipsicóticos (55)

En caso de presentarse hiperprolactinemia en el tratamiento conAPs, el profesional Farmacéutico puede sugerir:



125

- Interrupción de los APs.

- Reducción de la dosis de los APs

- Cambiar a aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina oziprasidona.

- Adición de agonistas dopaminérgicos si es necesario parainhibir la secreción de PRL, como pueden ser: bromocriptina,amantadina o cabergolina

La bromocriptina, se inicia administrando 1.25 mg al acostarse; la do-sis se aumenta gradualmente hasta llegar a 2.5 mg dos veces por díacon las comidas, si bien también puede utilizarce en una dosis únicadiaria.

Los problemas de seguridad asociados a la bromocriptina sonnáuseas, vómitos, fatiga, congestión nasal e hipotensión postural.Los niveles de PRL se normalizan unos días después de alcan-zar dosis terapéuticas; la menstruación suele iniciarse a los dosmeses aunque a veces tarda hasta 1 año. Existe controversiacon respecto a su administración durante el embarazo, aunqueno se ha documentado que provoque efectos sobre el feto.

También se sugiere en caso de baja respuesta a las medidasanteriores la utilización de la terapia de reemplazo hormonal(estrógenos solos o en combinación con progesterona otestosterona para el hipoganodismo hiperprolactinémico).

3.3.4 INTERVENCIONES COMUNES EN CASO DEPROBLEMAS DE SEGURIDAD ASOCIADOS A LOSANTIPSICÓTICOS

Dada la importante probabilidad de presentación de reaccionesadversas que generan problemas de seguridad asociados a los

126

APs, se plantea a continuación una orientación a los QuímicosFarmacéuticos y al personal médico hacia la intervención masadecuada, en caso que el efecto adverso ponga en peligro elcumplimiento de la farmacoterapia y con ello las metas terapéu-ticas fijadas para los pacientes con EZ. En la Tabla 19 se descri-be el tipo de efecto adverso, los medicamentos asociados en lapresencia de dicho efecto adverso y la recomendación.

Tabla 19. Recomendaciones para la solución de una reacciónadversa a un antipsicótico (56, 57, 58, 59).

Ganancia de peso yobesidad

Diabetes

Hiperlipidemia

ProlongaciónIntervalo QT

Elevación de PRL yeventos adversossexuales

Síndromeneurolépticomaligno

Clorpromazina, tioridazina,perfenazinaolanzapina, risperidona,sertindoletioridazina, clozapina, quetiapina

Clozapina, olanzapina,quetiapina, risperidona,haloperidol, amisulprida,ziprasidona.

Clozapina, olanzapia

Mezoridazina, pimozida,tioridazina, ziprasidona,quetiapina, droperidol

Risperidona, amisulpirida

Clozapina, risperidona,olanzapina, quetiapina,flufenazina, haloperidol,loxapine, clorpromazina

- Vigile el IMC (Índice de Masa Corporal).- Estime el riesgo de IMC>25.- Intervenga si el IMC incrementa 1kg/m2- Evalué circunferencia abdominal.

- Sugiera glucosa en ayunas al inicio, o he-moglobina glicosilada cada 4 meses yluego anualmente.

- Haga hincapié en el control y vigilanciaen la aparición de síntomas

- Solicite que los pacientes diabéticos de-ban ser evaluados por un especialista.

- Recomendar un Perfil lipídico- SFT estrecho en pacientes de algo riesgo.

- Recomendar el monitoreo ECG

- Indague por síntomas como lagalactorrea y la amenorrea en las muje-res ó los trastornos de la líbido y de laeyaculación en los hombres.

- Recomiende y evalué niveles de PRLcuando sea necesario.

- Sugerir la Suspensión inmediata de losAPs, apenas se sospeche la presenciadel SNM, junto con las medidas clásicasde hidratación, alimentación y control clí-nico de la hipertermia

Efecto Adverso Principales medicamentos Recomendación involucrados



127

Síndrome neuroléptico maligno (60).Es una rara complicación, a veces mortal, asociada a los APsde alta potencia farmacológica, sobre todo a dosis altasinstauradas de forma rápida. El perfil clínico del síndrome con-siste en rigidez muscular, hipertermia, fluctuación del nivelde conciencia y disfunción autonómica (taquicardia, HTA,taquipnea y diaforesis). Son frecuentes la confusión y el mutis-mo. Con frecuencia hay un aumento de Creatinfosfocinasa(CPK) por lesión muscular. Los síntomas por lo general evolu-cionan durante 24-72 horas y el síndrome presenta una tasa demortalidad del 15-25%, siendo más frecuente en varones. Facto-res de riesgo del síndrome neuroléptico maligno: jóvenes (80%son menores de 40 años), varones con patología orgánica (des-hidratación), aumento de dosis rápido, administración delneuroléptico por vía intramuscular, neurolépticos de elevada po-tencia.

En caso de aparición de este problema de seguridad se debe:suspender de inmediato el AP, control a los signos vitales y lafunción renal, e instaurar un tratamiento a base de agonistasdopaminérgicos (bromocriptina) y dantrolen (relajante muscu-lar). Cuando se reinicia el tratamiento AP, el clínico debería con-siderar cambiar a un fármaco de baja potencia o a clozapina.

Disfunción sexual

Cardiomiopatia omiocarditis

Risperidona, quetiapina,clozapina, olanzapina,flufenazina, haloperidol,loxapina, clorpromazina

Clozapina

- Como en la mayoría de los casos el APses necesario y la Disfunción Sexual nopone en peligro la vida del paciente, sepuede contemporizar con ella.

- El uso de papaverina, fentolamina,prostaglandina E1, yohimbina, sildenafilse deja a discreción de los especialistas.

- Se recomienda la suspensión del medi-camento, con lo cual la lesión se limitarápidamente.

Efecto Adverso Principales medicamentos Recomendación involucrados

128

Prolongación del intervalo QT (principalmente por tioridazinay droperidol)

El síndrome de prolongación del intervalo QT se caracteriza porel aumento anormal de la repolarización ventricular, lo que pre-dispone al paciente a presentar arritmias ventricularespolimórficas en “torcidas de punta”. Los síntomas son debidos alas taquicardias, pudiendo presentarse presíncope, síncope,palpitaciones, convulsiones o muerte súbita.

El potencial efecto cardiotóxico de la tioridazina y droperidol esconocido debido a su capacidad arritmogénica y muerte súbita.La tioridazina es el neuroléptico con más efectos cardiotóxicos(arritmias, taquicardias, prolongación del QTc) en sobredosis (61,62). El efecto específico de estos dos medicamentos sobre elintervalo QTc, arritmias o muerte súbita, no se han relacionadocon sus niveles séricos e incluso se han observado a dosis ba-jas, lo que hace pensar en algún tipo de susceptibilidad indivi-dual o farmacogenético (63). La prolongación del QTc se ha no-tado principalmente con otros medicamentos APs, y se puedeestablecer un orden de presentación de este efecto así: tioridazina> droperidol > ziprasidona > quetiapina > risperidona >olanzapina > haloperidol > otros APs (64).

Miocarditis y toxicidad cardíaca por clozapinaLa clozapina está asociada con un aumento en la aparición demiocarditis y cardiomiopatía en mayor magnitud que el resto delos medicamentos APs, estimándose una incidencia de 1 de cada500 pacientes que utiliza este fármaco (65). En algunos casos,la miocarditis hipersensible inducida por la clozapina puede sermortal, incluso en adultos jóvenes (66). La mayoría de los casosde miocarditis pueden producirse durante los dos primeros me-ses de tratamiento, mientras que los casos de cardiomiopatíasaparecen en fases más tardías.



129

Además, el paciente en tratamiento con clozapina puede pre-sentar alteraciones en el electrocardiograma que se normalizancon la supresión del medicamento, hipotensión ortostática,letargia, tromboembolismo y taquicardia (alrededor en le 25%de los pacientes (67).

Los siguientes signos y síntomas pueden indicar la aparición demiocarditis relacionada a clozapina (68, 69, 70):· Síntomas pseudogripales: fiebre sin agente causal, fatiga,

letargo.

· Dolor en el pecho, palpitaciones.

· Síntomas respiratorios: taquiapnea, disnea, ortopnea, dis-nea nocturna, ruidos en la auscultación.

· Signos vitales anormales: hipotensión, presión de pulso es-trecha, taquicardia persistente al descansar.

· Signos cardiovasculares: aumento de la presión yugular,presencia de tercer o cuarto ruido cardíaco, primer ruido decorazón amortiguado, regurgitación en la mitral o latricúspide, edema periférico.

· Cambios en el electrocardiograma: taquicardia sinusal, arrit-mia auricular o ventricular, hipertrofia ventricular izquierda,anormalidades no específicas en el segmento T y la ondaST, alteraciones en conducción intraventricular.

· Cambios en la radiografía de tórax: posible alargamientocardíaco, congestión pulmonar venosa y edema pulmonar

· Cambios hemodinámicos: hipereosinofilia.

Muchos de estos signos y síntomas no son específicos, pero sise presenta algunos de ellos en un paciente en tratamiento conclozapina, sobre todo si el inicio es repentino o inesperado, sedebe remitir el paciente para que sea manejado por el cardiólo-go o en unidades de cuidados especiales.

130

3.3.5 ALGORITMO PARA LA TOMA DE DESICIONESAL MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN FARMACO-TERAPÉUTICA; TENIENDO EN CUENTA LOS ANÁLISISDE LA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LOSANTIPSICÓTICOS Y LA EVOLUCIÓN DE LA ESQUI-ZOFRENIA.

En gráficos 14, 15 y 16 se recomiendan posibles abordajes parala elección de la estrategia terapéutica más conveniente, de acuer-do con el estadio clínico, teniendo en cuenta los criterios de se-guridad y efectividad de las intervenciones farmacoterapéuticas.



131

Gráfico 14. Ejemplo de algoritmo para la elección de la mejoralternativa terapéutica analizando los problemas de efectividad y

seguridad (25)

132

2. Considerar el inicio urgente de medicación teniendo en cuenta la presencia de problemas que puedan afectar el manejo y escogencia de la misma (tanto en este paso como en cada uno de los pasos subsecuentes).

3. MONOTERAPIA 4 a 6 semanas de tratamiento con antipsicoticos típico

Haloperidol.

4. Mejoría clínica y adecuada tolerancia a la medicación

5. Ajuste de dosis del haloperidol, evalúe adherencia al tratamiento, intensifique psicoeducación y trabajo con equipo intersdisciplicar.

7. Inicie gradualmente clozapina hasta 900 mg, si es necesario. Controles de cuadro hemático.

6. ¿Respuesta adecuada y tolerancia a la medicación?

9. Ajuste dosis del antipsicótico, evalué adherencia al tratamiento. Intensifique psicoeducación y trabajo con equipo intersdisciplicar.

8. ¿Respuesta?

11. Suspender clozapina. Iniciar medicación NO POS teniendo en cuenta algoritmo de manejo con Medicación NO POS.

10. Psicosis persiste, presencia de síntomas extrapiramidales después de ajustar la dosis

12. Síntomas persistentes

Considere en cada paso: A. Riesgo de suicidio B. Catatonia o Síndrome neuroléptico Maligno C. Agitación Severa o violencia D. No cumplimiento E. Depresión o síntomas afectivos, presencia de ansiedad F. Abuso de sustancias G. Presencia de efectos colaterales inducidos por el tratamiento. H. Presencia de insomnio I. Síntomas Positivos J. Síntomas Negativos

1. Diagnóstico de Esquizofrenia paranoide

13. Aumentar medicación con TEC o medicaciones coadyuvantes, estrategias alternas

14. Fase de mantenimiento

Gráfico 15. Ejemplo de algoritmo para el manejo de la EZ en elPlan Obligatorio de Salud -POS- del Sistema General de Seguri-

dad Social en Salud. (71)


133

Gráfico 19. Ejemplo de algoritmo para el manejo de la EZ adicio-nal al Plan Obligatorio de Salud -NO POS- del Sistema General

de Seguridad Social en Salud. (71)

2. Considerar el inicio urgente de medicación teniendo en cuenta la presencia de problemas que puedan afectar el manejo y escogencia de la misma (tanto en este paso como en cada uno de los pasos subsecuentes).

3. MONOTERAPIA 4 a 6 semanas de tratamiento con antipsicoticos atípico

(amisulpiride, olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona) si no esta disponible, tratamiento con

Antipsicótico típico (haloperidol, clorpromazina u otro típico

4. Mejoría clínica y adecuada tolerancia a la medicación

5. Ajuste de dosis del haloperidol, evalúe adherencia al tratamiento, intensifique psicoeducación y trabajo con equipo intersdisciplicar.

7. MONOTERAPIA Ensaye otro Antipsicótico atípico por 4 a 6 semanas en caso de no estar disponible utilice un segundo Antipsicótico típico

6. ¿Respuesta adecuada? Vea paso 4

9. Ajuste dosis del antipsicótico, evalué adherencia al tratamiento. Intensifique psicoeducación y trabajo con equipo intersdisciplicar.

8. ¿Respuesta adecuada? Vea paso 4

11. Seis meses de tratamiento con clozapina hasta 900 mg/ml si es necesario

10. Psicosis persiste, presencia de síntomas extrapiramidales después de ajustar la dosis

12. Síntomas persistentes o presencia de efectos secundarios?

Considere en cada paso: A. Riesgo de suicidio B. Catatonia o Síndrome neuroléptico Maligno C. Agitación Severa o violencia D. No cumplimiento E. Depresión o síntomas afectivos, presencia de ansiedad F. Abuso de sustancias G. Presencia de efectos colaterales inducidos por el tratamiento. H. Presencia de insomnio I. Síntomas Positivos J. Síntomas Negativos

1. Diagnóstico de Esquizofrenia

13. Optimizar clozapina y/o aumentar con TEC o medicamentos coadyuvantes, estrategias alternas. En caso de agranulocitosis suspender clozapina

14. Fase de mantenimiento


135

ADHERENCIA ALTRATAMIENTO

ANTIPSICÓTICO

“La educación, más que la naturaleza, es causa de lanotable diferencia de caracteres que observamos en loshombres”. Earl Chesterfield


137

4. ADHERENCIA AL TRATAMIENTOANTIPSICÓTICO

Aproximadamente un 30% de los pacientes con EZ pueden pre-sentar poca o ninguna respuesta a los APs típicos; y algunossólo muestran una respuesta parcial al tratamiento. Estas res-puestas pueden ser secundarias a una EZ resistente, o adesensibilización, tolerancia o a una taquifilaxia, pero tambiénpuede deberse a un mal cumplimiento o no adherencia por par-te del paciente, uno de los principales problema para alcanzarlos objetivos terapéuticos. La falta de cumplimiento puede de-berse a los efectos adversos o a que el paciente experimenteuna recaída durante el tratamiento y no pueda mantenerlo.

No se puede considerar a un paciente como resistente al trata-miento hasta que se hayan probado como mínimo dos APs dife-rentes durante un período adecuado, continuo y bien monito-rizado. Si otros fármacos no son eficaces, puede utilizarseclozapina; esta debe administrarse durante 3 meses como míni-mo antes de recurrir a medidas como la terapia electroconvulsivao el empleo de fármacos coadyuvantes.

Tras el control inicial de la EZ con APs, la incidencia de recaídasson elevadas en aquellos pacientes que abandonan el tratamien-to; por tanto, el tratamiento de mantenimiento esta justificado(72).

138

4.1 ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN ELTRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA.

La Organización Mundial de la salud -OMS- definió en el 2001 elcumplimiento o adherencia terapéutica como la magnitud conque el paciente sigue las instrucciones médicas. Sin embargodesde 1979 se conceptúo por un grupo en Baltimore USA, quela adherencia es la medida en que la conducta del paciente re-lacionado con la utilización de medicación, el seguimiento deuna dieta o la modificación de su estilo de vida coincidían conlas indicaciones dadas por su médico, obteniendo así los objeti-vos clínicos y terapéuticos esperados, especialmente en aque-llos problemas de salud crónicos (73).

Por lo anterior, la adherencia terapéutica se entiende en térmi-nos de la magnitud y la eficacia en la que el comportamiento delpaciente relacionado con la terapia farmacológica y nofarmacológica, hábitos y estilos de vida, alimentación, creenciasculturales, actitudes, conductas, conocimientos y prácticas seajustan a lo pactado y acordado con su equipo integral de profe-sionales de la salud, desde el inicio la terapia, apoyado por sunúcleo familiar y social (trabajo y amigos), tomando una buenadisposición al tratamiento y a la capacidad de cumplir las ins-trucciones y recomendaciones al tomar los medicamentos, todoesto con el objetivo de tratar y/o controlar su problema de salud.

Otro aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de evaluar laadherencia son las otras cosas que también forman parte de untratamiento; como acudir a una terapia psicológica, cumplir unadieta determinada, realizar una actividad física. Igualmente sepuede hablar de cumplimiento terapéutico, pudiéndose medirde forma cualitativa y cuantitativa para clasificar los pacientes

Adherencia al tratamiento antipsicóticoAdherencia al tratamiento antipsicóticoAdherencia al tratamiento antipsicóticoAdherencia al tratamiento antipsicóticoAdherencia al tratamiento antipsicótico


139

como cumplidores o no cumplidores, pero se debe ir más lejos yseñalar que el cumplimiento se fortalece con la “adherencia”.

Un estudio llamado CATIE; Ensayos Clínicos con Antipsicóticossobre Efectividad en la Intervención, mostró que el 74% de losenfermos interrumpieron sus tratamientos antes de 18 meses yel 40% lo hizo por voluntad propia (74). En la actualidad existendiversos consensos, guías clínicas y actualizaciones en el áreade la EZ que han ayudado a orientar y divulgar las diferentesiniciativas y modelos para optimizar el tratamiento APs (75, 76,77, 78, 79). Aún así, poca información existe en relación al desa-rrollo de intervenciones para mejorar la adherencia o cumplimien-to terapéutico en pacientes psiquiátricos que proporcionen he-rramientas y orientaciones para alcanzar los objetivos terapéuti-cos, con el fin de disminuir las recaídas del problema de salud yla identificación de los factores precipitantes como los proble-mas de proceso.

El último consenso Español sobre adherencia al tratamiento enEZ (2007), recopilo información de 326 psiquiatras sobre defini-ción y valoración general de la adherencia en la EZ, factores im-plicados, estrategias de intervención en pacientes ambulatoriosy en unidades de agudos y manejo de fármacos APs orales einyectables de larga duración y otras terapias no farmacológicas.El consenso concluyó sobre la gravedad del problema de la ad-herencia, su repercusión en las recaídas, la evolución del pa-ciente y el aumento de los costos asistenciales. Además, se sugi-rió como principales estrategias; el registro de la administraciónde los inyectables y la determinación de las concentracionesplasmáticas (80).

140

4.2 LA FALTA DE ADHERENCIA COMO UNPROBLEMA

La adherencia al tratamiento APs en pacientes cn EZ es un buenpredictor del pronóstico y la evolución de la enfermedad.. Unapobre adherencia disminuye las probabilidades del éxito tera-péutico y aumenta las de las recaídas, ingresos hospitalarios porcrisis psicóticas o psicosis agudas, problemas de seguridad dela farmacoterapia, al tiempo que aumenta la interrupción del tra-tamiento por parte del paciente.

De acuerdo con la historia natural de la enfermedad, el 80% delos pacientes presentará al menos una recaída en los primeros 5años de evolución siguiendo un curso de remisiones,exacerbaciones que culminará en un déficit cognitivo persisten-te y en graves alteraciones del funcionamiento social (81).

La recaída se puede magnificar por las circunstancias cotidia-nas, la interrupción del tratamiento, las relaciones familiaresestresantes y los problemas económicos y laborales, entre otros.

4.3 IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIATERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE LAESQUIZOFRENIA.

Se estima que más del 60% de pacientes con EZ abandonan eltratamiento. Las consecuencias del incumplimiento pueden afec-tar la evolución de la enfermedad a largo plazo, provocar másrecaídas, más hospitalizaciones e incluso, elevar el riesgo desuicidio y de actitudes violentas en los pacientes.



141

El riesgo de suicidio es mayor en aquellos pacientes que dejanel tratamiento, que han realizado intentos previos que están enfase depresiva, el porcentaje de suicidios entre estos pacientesse estima alrededor del 10%.

Como resultado del intento fallido, la no adherencia incrementahasta por cinco veces el riesgo de sufrir una recaída y la estanciahospitalaria se alarga hasta cuatro veces más. Por tanto, tam-bién aumenta el consumo de recursos en servicios y tratamientoderivados de esta atención. Todo esto conduce a una disminu-ción en la calidad de vida del paciente, de su entorno familiar y aun deterioro de sus relaciones sociales.

4.4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LAFALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTOANTIPSICÓTICO.

Existen diversos factores que están directa e indirectamente im-plicados en la adherencia de los pacientes con EZ.

Un grupo de estos factores está relacionado con las característi-cas fisiopatológicas y clínicas del paciente; otro engloba la tera-péutica farmacológica utilizada y sus efectos secundarios; untercer grupo se relaciona con el tratamiento no farmacológico, yun último grupo incluye todas aquellas situaciones técnicas,operativas y administrativas relacionadas con el sistema de sa-lud, como se pueden ver en la Tabla 20.

142


PACIENTE TRATAMIENTO APOYO Y ENTORNO SISTEMA DE SALUDCaracterísticas Actitudes y

prácticas• Ausencia de

soporte socialo familiar.

• Nivel socioeconómico.

• Nivel educativo.• Vivienda

inestable• Uso activo de

drogas.• Ausencia de

sintomatologíade la enferm.

• Alcoholismo.• Comorbilidad

psiquiátrica.• Calidad de vida• Problemas de

memoria.• Conocimientos

y creenciasacerca deltratamiento.

• Edad joven.• Embarazo.• Ocupación

extrema.• Viajes.• Vivir fuera de

la ciudad

• Desconfianza(sobre eficaciadel tratam.).

• Hostilidadhacia losprofesionales).

• Vergüenza(estigma social).

• Temor (efectosadversos).

• Pesimismosobre laevolución.

• Invulnerabilidad.• Baja percepción

de autoeficacia.• Insatisfacción

con la atenciónsanitaria yrelación equipode salud-paciente.

• Grado de lacomprensión dela enfermedad

• Número demedicamentos.

• Característicasorganolépticas.

• Dificultad en elmanejo deenvases.

• Complejidad de lavía deadministración

• Frecuencia dedosificación.

• Duración deltratamiento.

• Restricciones conlos alimentos

• Efectos adversos.• Poca o nula

aceptación deltratamiento en elestilo de vida delpaciente.

• Tipo detratamiento AP.

• Costo deltratamiento.

• Baja o deficientecomunicación confamiliares y amigos.

• Estrategias deapoyo y ayuda

• Estrategias deintervención.

• Estrategias en lapauta terapéutica.

• Violencia doméstica.• Estigmatización

social.

• Desinterés delpersonal médico porel tema.

• Vías de comunicaciónde los profesionalesmédicos

• Directivo/interactivo)• Problemas de

accesibilidad(consulta de dudas oproblemas).

• Prejuicios.• Disponibilidad de

recursos.• Continúo cambios de

médico.• Dificultades de acceso

a la atención médica ya los medicamentos.

• Listado demedicamentosesenciales y noacordes a lasnecesidades de lapoblación.

Tabla 20. Consecuencias derivadas por la falta de adherencia

4.5. OTROS FACTORES QUE PUEDENDIFICULTAR AL PACIENTE ADHERIRSE ALTRATAMIENTO SON:

· Edad joven.

· Si está de viaje.

· Si está muy ocupado.

· Si se siente enfermo o deprimido.

· Si se le olvida tomar los medicamentos.


143

· La falta de confianza entre el médico y el paciente.

· El consumo de alcohol o drogas psicoactivas.

· Las enfermedades mentales, como depresión o desequili-brios emocionales.

· La falta de educación e inhabilidad de los pacientes paraidentificar sus medicamentos.

· La falta de acceso a atención médica o a los medicamentos.

· Motivos culturales – sociales, relacionados con falsas creen-cias por conceptos religiosos u otros.

La adherencia terapéutica tiene consecuencias en los pacientesy supone que el paciente no sigue ni cumple correctamente lasindicaciones establecidas por el personal de salud, por abuso opor omisión de estas. En la Tabla 21 se indican algunas conse-cuencias relacionadas con la subutilización o con la sobreutili-zación de los APs.

Tabla 21 Consecuencias derivadas por la falta de Adherencia(82)

Consecuencias por la subutilización

Falta de respuesta terapéutica

Interferencia relación personalmédico - paciente

Valoración errónea de la efectividad

- Retrasos en la efectividad del tratamiento AP.- Recaídas o recidivas.- Creación de resistencias y disminución de la eficacia.- Aparición de nuevas patologías.

- Desconfianza.- Falta de comunicación.- Suspensión de las citas ambulatorias.

- Aumento innecesario de dosis.- Introducción de otros medicamentos más potentes y con mayor tendencia a presentar efectos secundarios tipo extrapiramidales.- Probabilidad de interacciones medicamentosas al adicionar uno o varios medicamentos.

144


Consecuencias por la subutilizaciónAlmacenamiento de losmedicamentos no consumidos.

Repercusiones económicas (losmedicamentos se adquieren pero nose consumen)

- Intoxicaciones accidentales.- Automedicación o autoprescripción.

- Ausentismo laboral.- Falta de productividad.- Aumento del gasto sanitario.

Consecuencias debidas a sobreutilizaciónMayor riesgo de que aparezcan - Efectos secundarios.

- Toxicidad.- Dependencia y tolerancia.

4.6 MÉTODOS PARA VALORAR LAADHERENCIA

La importancia en la valoración o medida de la adherencia a laterapia antipsicótica se ha evidenciado notablemente, ya que éstees uno de los factores que más influye en la consecución delobjetivo terapéutico y control de la enfermedad. Algunos marca-dores directos que permiten predecir la adherencia del pacienteson: el cumplimiento con las visitas a la consulta ambulatoria, lacapacidad del paciente de nombrar sus propios medicamentos,las horas y las recomendaciones de la toma de alguno de ellos.Además, se puede evaluar el cumplimiento con placebos antesde la iniciación del tratamiento.

Existen numerosos métodos encaminados a valorar la adheren-cia. El método de medida debe ser altamente sensible y especí-fico, permitir una medida cuantitativa y continua, reproducible yaplicable en diferentes situaciones, rápido y económico (79), mo-tivos por los cuales muchos de estos métodos no son validadosen la mayoría de las instituciones que lo requieren. Los métodospara la valoración de la adherencia pueden clasificarse en direc-tos e indirectos, como se puede ver en la Tabla 22.

Continuación de la tabla


145

Tabla 22. Métodos para valora la adherencia (83)

Tipos CaracterísticasMétodosDirectos

MétodosIndirectos

- Medida de concentracionesplasmáticas de fármacos APs,metabolitos o algún marcador.

- Evolución clínica y datos analíticos.- Valoración del profesional sanitario

sobre el cumplimiento del paciente.- Valoración del logro de objetivos te-

rapéuticos o efectividad del trata-miento.

- Valoración de conocimiento del pa-ciente sobre la enfermedad.

- Valoración en la aparición de losefectos secundarios.

- Sistema de monitorización electró-nico.

- Recuento de comprimidos o Pillcounts.

- Recuento por sorpresa.- Registros de dispensación.- Entrevista con familiares o cuidador- Control de asistencia a visitas pro-

gramadas.- Cumplimiento autocomunicado.- Cuestionarios de escala de evalua-

ción del cumplimiento.

- Específicos.- Fiables.- Válidos para algunos pacientes.- Aplicable para ciertos medicamentos.- Mayor exactitud.- Utilices en ensayos clínicos.- Costos elevados.- Aplicables en instituciones de alto ni-

vel de complejidad.- Requieren mayor tiempo para evaluar

resultados.- Molestias en los pacientes en las to-

mas de las muestras.- No específicos.- Poco fiables.- Aplicable para cualquier paciente.- Válidos para cualquier medicamento.- Menor exactitud. Pueden sobreestimar

el cumplimiento.- Baratos.- Aplicables en instituciones de todos los

niveles de complejidad.- En algunos de los métodos es menor

el tiempo para evaluar resultados.

4.6.1 COMBINACIÓN DE MÉTODOS.

A pesar del avance significativo en la caracterización de la espe-cificidad y sensibilidad de los distintos métodos, debido a laslimitaciones existentes en su validación y en el análisis, es reco-mendable utilizar una combinación de métodos con el propósitode obtener información, lo más real y con la mayor exactitudposible. En general, la asociación de un cuestionario validadoconjuntamente con otros métodos indirectos como el registrode dispensación, el conteo de comprimidos (con una frecuencia

146

mensual o trimestral) puede considerarse aceptable. Además,en el contexto de un estudio clínico, con el propósito de valorarla efectividad de las intervenciones para mejorar la adherencia,es conveniente utilizar al menos uno de los métodos más objeti-vos: por ejemplo el sistema MEMS (Micro Sistemas Electro-Me-cánicos), o determinación de niveles plasmáticos de fármacos orecuento de medicamentos.

4.6.2 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARAMEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTOANTIPSICÓTICOS (79, 80, 81, 82, 83).

Estas estrategias se pueden resumir en tres tipos: estrategiaspsicosociales, psicoterapéuticas y farmacológicas.

Estrategias psicosociales.Las estrategias deben utilizarse en sesiones individualizadas yen grupos de pacientes, independientemente de su nivel de ad-herencia, y estar centradas en la educación sanitaria, la comuni-cación y el apoyo social y familiar. Cada institución de salud debeadaptarse a su realidad asistencial, según el número de pacien-tes que atiende, recursos de personal y servicios de apoyo. Enlas estrategias de apoyo resulta fundamental la capacidad delequipo interdisciplinario de atención al paciente: médicos psi-quiatras, farmacéuticos, trabajadores sociales, personal de en-fermería, etc.

Aunque las estrategias psicosociales están enfocadas desde elpersonal de salud hacia el paciente, estas serán más exitosas, amedida que los pacientes se involucren con el equipo de salud yse concienticen de su responsabilidad y del papel tan importan-te que tienen en aspectos como:



147

· Relación paciente–profesional de salud, lo cual mejora noto-riamente la eficiencia de las intervenciones.

· Negociación del plan terapéutico, suministrarle al equipo desalud toda la información posible sobre efectos adversos odificultades con el tratamiento.

· Manejo de la toma de medicamentos teniendo en cuenta lasactividades cotidianas.

· Entablar alianzas y vínculos de apoyo con la familia y allegados.

Estrategias psicoterapéuticas.Las intervenciones psicoterapéuticas disminuyen las limitacio-nes de un abordaje exclusivamente psicofarmacológico, aumen-tando los recursos para hacer frente a los conflictos, problemaso tensiones interpersonales. También pueden favorecer el análi-sis o la modificación de estilos perceptivos o mecanismos dedefensa. La intervención psicoterapéutica debe basarse en lacombinación de intervenciones que proporcionen el intercam-bio de información y educación entre los profesionales de saludy el paciente, ello facilita un ambiente de confianza para una re-troalimentación y compromiso, haciendo que el paciente com-prenda el objetivo del tratamiento propuesto y la importancia dela adherencia al mismo.

Estrategias farmacológicas.En la actualidad se disponen de diferentes alternativasfarmacológicas con actividad antipsicótica que han mejorado elpronóstico de la EZ, favoreciendo de manera muy importante laadherencia al tratamiento. Aunque no existen en la actualidadco-formulaciones de medicamentos APs como si sucede en otrasterapias crónicas (HTA, VIH/SIDA, manejo del dolor crónico) losavances tecnológicos han hecho posible la incorporación de

148

nuevas formas farmacéuticas, es el caso de los APs atípicosinyectables de larga duración (depots), recomendados comoprimera línea para facilitar la adherencia al tratamiento o la com-binación de un APs típico oral con un APs atípico inyectable depotestablecidos en algunos consensos (83). Los APs depots se ad-ministran cada dos o tres semanas en lugar de una o dosveces al día, lo que haría mucho más fácil el cumplimiento porparte de los pacientes. De hecho, cuando se plantea la indica-ción de la fórmula depot, el incumplimiento del tratamiento pres-crito es la indicación de elección. Mientras que el rechazo a lamedicación antipsicótica oral, falta de conciencia de enferme-dad y escaso soporte familiar son indicaciones de primera lí-neas. La tabla 23 resumen las ideas de los autores sobre lasrazones por las cuales un paciente con EZ se desconpensa cuan-do sale del medio hospitalario y le es mas difícil mantener laadherencia al tratamiento AP a nivel ambulatorio.

Tabla 23. Variables implicadas en el cumplimiento de la terapiaAP a nivel ambulatorio y hospitalrio.


Administración oral de medicamentos.

Administración parenteral*.

Estrés asociado al tratamiento.Intervalos de seguimiento por cuidadores yprescriptores.Monitoreo a las dosis utilizadas.Comodidad para el paciente

* Por la administración parental del medicamento.

Constante.Base del tratamiento.Infrecuente.

Infrecuente.Irregulares.

Difícil.Mas cómodo.

Variable Ambulatoria HospitalariaInfrecuente. No es labase del tratamiento.Frecuente.Base del tratamiento.Frecuente*.Constantes.

Fácil.Menos cómodo.

Así mismo, es necesario que el tratamiento APs sea individua-lizado y adaptado a las necesidades y preferencias de cada pa-ciente; en general, son aconsejables las pautas más sencillas encuanto a número de comprimidos y a dosis diarias. Adicional-


149

mente, se han empleado estrategias para favorecer la recorda-ción sobre la toma de los medicamentos, entre los cuales seencuentran los pastilleros, las alarmas, los sistemas de beepers,adicional a una serie de formatos que se han diseñado para faci-litar la adherencia a los mismos.

4.7 CUANDO INTERVENIR PARA MEJORARLA ADHERENCIA.

Es muy importante intervenir cuando un paciente ha sufrido recaí-das debidas a problemas en la adherencia del tratamiento AP yesto repercute en aumentos de hospitalización y mal pronósticodel problema de salud, así como en pacientes con una evidentefalta de conciencia de la enfermedad y su tratamiento. Aun así, sedebe intervenir desde el comienzo que se inicie el tratamiento AP,manifestando quizá la necesidad de garantizar la adherencia deltratamiento desde el primer momento para mejorar el pronósticodel paciente. Igualmente, cuando el paciente ha abandonado to-talmente la medicación o deja de tomar cerca del 80% o más de lamedicación, se consideran situaciones claves para iniciar o reiniciarun nuevo proceso de adherencia.

4.8 RECOMENDACIONES

En el proceso de SFT se puede conocer al paciente y asegurarsede que ha asimilado todos los aspectos de su tratamiento y suproblema de salud; es vital interactuar con sus familiares y ami-gos y volverlos partícipes de la terapia. Si no se alcanzan estosobjetivos y se evidencia la no adherencia del paciente al trata-miento, el equipo de salud deberá:

150


• Analizar las causas y determinar mediante métodoscuantificables el tipo de incumplidor que es el paciente (pococumplidor o no cumplidor).

• Buscar la alianza terapéutica con el paciente.

• Establecer objetivos terapéuticos basado en el riesgo-bene-ficio.

• Adaptar la información y la pauta al perfil característico delpaciente. La idea es acomodar la farmacoterapia a su estilode vida y no su estilo de vida a la farmacoterapia.

• Establecer un esquema individualizado para el paciente se-gún su estilo de vida, horarios, actividades cotidianas y la-borales.

• Utilizar herramientas didácticas para reconocimiento de cadamedicamento y sus recomendaciones.

• Utilizar formatos o registros que mejoren la comprensión ymemorización del tratamiento.

• Instruir al paciente para la utilización de formas farmacéuti-cas complejas, como los inyectables depots.

• Evitar dispensaciones para períodos muy largos; es frecuentela totalidad de medicación para un mes entero; ésto ademásacorta los tiempos entre evaluaciones y da pie para fortale-cer la alianza farmacéutico-paciente.

Igualmente, el farmacéutico deberá educar al paciente sobre:

• Su enfermedad y el tipo de tratamiento establecido.

• Facilitar consejos que ayuden a modificar hábitos no salu-dables para mejorar la calidad de vida.

• Qué es el medicamento, cuál es su indicación, para qué sir-ve y como se utiliza.


151

• Cuál es el régimen terapéutico (dosis, pauta, duración).

• Observaciones de administración del medicamento.

• Condiciones de conservación.

• Precauciones y posibles efectos secundarios. Y cuáles y dequé forma se pueden prevenir.

• Tipos de recordatorios para no olvidar tomas.

• Efectos adversos (detectar los que puedan ser inevitables otemporales).

4.8.1 ASPECTOS A TENER EN CUENTA ANTES DEINICIAR EL TRATAMIENTO

Hay varios pasos que se pueden seguir antes de empezar elrégimen terapéutico APs, que pueden ayudar a la adherencia:

· Comunicación médico-paciente acerca del régimen terapéu-tico. Se debe mantener disponibilidad emocional y brindarapoyo al paciente.

· Entregar una copia escrita del plan de tratamiento, en el quese indica cada medicamento, cuándo y cuánto tomar y si sedeben tomar con los alimentos o con el estómago vacío.

· Generar la voluntad necesaria para que los medicamentoshagan parte de la rutina diaria de los pacientes.

· Concientizar sobre la importancia de la adherencia.

· Hacer un ensayo. Practicar el régimen de tratamiento utili-zando mentas o dulces (confites) similares a los medicamen-tos. Esto ayudará a saber con anticipación cuáles dosis pue-den ser difíciles de tomar correctamente.

152


· Desarrollar un plan que sea adecuado para cada paciente.A muchas personas les sirve identificar las actividades querealizan a las horas en las que tendrán que tomar los medi-camentos. Las personas que planean su horario de medica-mentos de acuerdo a la rutina diaria se adhieren mucho mejoral plan de tratamiento que aquellas que no.

4.8.2 ASPECTOS A TENER EN CUENTA DESPUÉS DEINICIAR EL TRATAMIENTO

· Que la toma de los medicamentos sea a la misma hora to-dos los días.

· Implementar el uso de cronómetros, despertadores o alar-mas para que le recuerden tomar el medicamento.

· Mantener el medicamento en el lugar donde lo tomará. Serecomienda mantener reservas de su medicamento en el tra-bajo, en el maletín o en la cartera; de ser posible emplearpastilleros (con las debidas precauciones).

· Llevar un diario de los medicamentos. Escribir el nombre delos medicamentos que se tiene que tomar todos los días e irmarcando cada uno a medida que se los toma.

· Planear por adelantado los fines de semana, las fiestas y loscambios de rutina.

· Desarrollar una red de apoyo con familiares, amigos o com-pañeros de trabajo que le puedan recordar que se tome elmedicamento. Algunas personas encuentran útil unirse a ungrupo de apoyo para personas con problemas psiquiátricos.

· Monitorear el suministro de medicamentos.

· Realizar oportunamente las visitas para los controles clíni-cos.


153

4.8.3 ASPECTOS A TENER EN CUENTA SI SE TIENEPROBLEMAS CON LA ADHERENCIA AL RÉGIMENTERAPÉUTICO.

Los regímenes pueden ser simplificados de muchas maneras:por reducción del número de tabletas y frecuencia de la terapia ypor minimización de intervenciones medicamentosas y efectosadversos. Por ello es importante que se genere retroalimenta-ción con el médico cuando se presente un problema con el plande tratamiento, ya que si se experimentan efectos secundariosdesagradables, tal vez se requiera un ajuste en la dosis o uncambio en el régimen. En los casos de saltos de dosis puedeser un indicador de que el plan de tratamiento es muy complica-do o poco realista para seguirlo, por lo que es necesario hablarcon el paciente acerca de otras opciones de tratamiento.

Es preciso estar bien informado para ayudar a que el pa-ciente se beneficie al máximo del régimen de tratamiento.


155

ANEXOS

“En verdad no hay en la naturaleza un conocimientotan fácil y asequible que no pueda llenar todo el espaciode una vida”. Juan Luis Vives


157

Tab

la 2

4. P

ote

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1700

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0 1,

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7,5

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0,16

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- 23

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- --

- --

- --

-

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36

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00

?100

00

2900

?1

0000

158

Tabla 25. Interacciones antipsicóticos típicos (85 - 200)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

MEDICAMENTOS

Fenotiazinas Butiferonas Tioxanteno Dibenzodiacepina

ClorpromazinaLevopromazinaT i o r i d a z i n aTrifluoroperazinaF l u f e n a z i n aMesoridiazinaPerfenazina

BromperidolDroper ido lHaloperidol

Flupent izolZuclopentixol

Loxapina

Antiparkinsonianos.Antiviral

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo cuan-do se utiliza contioridazina

Amantadina - Efectos tera-péuticos de laa m a n t a d i n acuando se usacon flupentizol

Hormonas

Antiácidos

AnticonceptivosOrales

Opiodes y Opiáceos

Androgenos

Antiácidos

Anticonceptivosorales

Apomorfina

Codeína

Fentanilo

Meperidina

Mesoridazina

- Efectos tóxicos an i v e lcardiovascularpor antagonismo

- La absorción dela clorpromazinapor adherencia alas sales dem a g n e s i o(adsorción)

- N i v e l e splasmáticos dela clorpromazina

Clearence de lam e p e r i d i n acuando usa encombinación conclorpromazina

- Efectos tóxicosa nivelcardiovasculardel haloperidol

- Efectos tera-péuticos delhalaperidol

-

Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismo

- Efectos tóxicosa nivel centralcomo convul-siones porsinergismo conel flupentixol.

- Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismocuando se usacon flupentixol.


AnexosAnexosAnexosAnexosAnexos

ND ND

ND ND

ND ND

ND NDND

NDND

NDND

NDND

NDND

ND

ND

ND

ND

ND NDND


159

MEDICAMENTOS





Loxapina

Efectos tóxicos anivel centralcomo convulsio-nes porsinergismo

Opiodes y Opiáceos

Anticolinergicos

AgonistaDopaminergico

InhibidoresEspecíficos de larecaptación deNoradrenalina yDopaminaInhibidores de lafosfodiesterasa

Antibióticos.Macrolidos

Morfina

Tramadol

Benzatropina

Orfenadrina

Bromocriptina

Bupropion

Cisaprida

Claritromicina

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo

N i v e l e splasmáticos delclorpromazina

- Niveles de laPRL, lo que pue-de conducir a lanecesidad de in-crementar la do-sis debromocriptina.

- N i v e l e splasmáticos declorpromazina ylevomepromazina

- Efectos tóxicos anivel central pors i n e r g i s m ocuando se usacon tioridazina

-

-Efectos terapéu-ticos delhalaperidol y delos efectos ad-versos

- Niveles de laPRL, lo quepuede conducira la necesidadde incrementarla dosis debromocriptina

- Efectos terapéu-ticos delhalaperidol.

- Los efectos tóxi-cos a nivel cen-tral pors i n e r g i s m ocuando se utilizacon bromperidol

Efectos tóxicosa nivel centralcomo convul-siones porsinergismo conel flupentixol.Efectos tóxicosa nivel centralcomo convul-siones porsinergismo conel flupentixol.

Efecto terapéu-tico de labromocriptinacuando se utili-za junto conflupentizol.

- Efectos tóxicosa nivelcardiovascular.

- Las concentra-c i o n e splasmáticas delflupentixol.

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND

ND

ND NDND

ND ND

ND ND ND

ND

160

MEDICAMENTOS





Loxapina


Eritromicina

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Trazodona

Venlafaxina

Amitriptilina

N i v e l e splasmáticos declorpromazina ylevomepromazina


- Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismo




- Efectos tóxicosa nivel central ycardiovascularpor sinergismo

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo cuan-do se usa conmesoridazina ytioridazina

- N i v e l e splasmáticos dela amitriptilina

-

N i v e l e splasmát icosdel haloperidol

- N i v e l e splásmat icosdel haloperidol

- N i v e l e splasmát icosdel haloperidol

- N i v e l e splasmáticos delhaloperidol y delhaloperidol re-ducido

- N i v e l e splasmát icosdel metabolitoactivo de latrazodona

- N i v e l e splasmát icosdel haloperidol

- N i v e l e splasmát icosde laamitriptilina


- Efectos a nivelcardiovascularpor sinergismo


- Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismocuando se usacon flupentizol

-

Efectos tóxicos anivel endocrino,como amenorreay galactorrea porsinergismo


Antidepresivos.Inhibidoresselectivos de larecaptación deserotonina (ISRS)

Antidepresivos.Tricíclicos ytetracíclicos

ND NDND

ND NDND

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND

NDND ND

ND


161

MEDICAMENTOS





Loxapina

A n t i d e p r e s i v o s .Tricíclicos ytetracíclicos

Antiparkinsonianos

Antipsicoticos -Neurolépticos

Clomipramina

Desipramina

Imipramina

Nefazodona

Nortriptilina

Levodopa

Amisulpirida

Clozapina

Haloperidol

Levomeproma-zina

Pimozida

- N i v e l e splasmáticos dela clomipramina

- N i v e l e splasmáticos dela desipramina

- N i v e l e splasmáticos dela imipramina

- N i v e l e splasmáticos dela nefazodona

- N i v e l e splasmáticos dela nortriptilina

- N i v e l e splásmaticos delhaloperidol cuan-do se usa encombinación conclorpromazina

- Efectos tóxicos an i v e lcardiovascularpor sinergismo



- N i v e l e splasmáticos dela imipraminaEl ABC (AUC)del haloperidolsin afectar lasconcentracio-nes plasmáticasmáximas

- N i v e l e splasmáticos dela nortriptilina

- Efectos tera-péuticos y ad-versos delhalaperidol



- N i v e l e splasmáticos dela imipramina

- Efecto tarapéu-tico de la levodo-pa cuando seutiliza junto conflupentizol.

- Efectos tóxicosa nivel cardio-vascular pors i n e r g i s m ocuando se usacon flupentizol

- Efectos tóxicosa nivelhematológicopor sinergismocuando se usacon flupentixol.

- Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismo


-

N i v e l e splasmáticos dela loxapina

ND NDND

NDND

NDND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

162


MEDICAMENTOS





Loxapina

Antipsicoticos -Neurolépticos

Benzodiacepinas

Psicoestimulantes

Anticonvulsivantes

Quetiapina

Tioridazina

Trifluoroperazina

Alprazolam

Lorazepam

Anfetamina

Dextroanfetamina

Marihuana(Cannabis)

Carbamazepina

Fenitoina

Fenobarbital



-

N i v e l e splasmáticos delhaloperidol ydel bromperidol

- N i v e l e splasmáticos de lacarbamazepina

- N i v e l e splasmáticos delhaloperidolN i v e l e splasmáticos delhaloperidol


- Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismocuando se utilizacon flupentizol

Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismo

N i v e l e splasmáticos de lacarbamazepina.

- El riesgo deefectos adver-sos tipo StevenJhonson

- N i v e l e splasmáticos dela fenitoina

Efectos tóxicos anivel central porsinergismo y anta-gonismo del efectoantipsicótico cuan-do se usa conclorpromazina ylevomepro-mazina

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo cuan-do se usa conclorpromazina ylevomepromazina

- Clearence de laclorpromazina

- N i v e l e splasmáticos delas fenotiazinas

N i v e l e splasmáticos delas fenotiazinas

NDND ND

NDND

NDND

NDNDND

ND

ND

NDND ND

NDND ND

NDND ND

NDND ND

ND

ND

ND ND

ND


163

MEDICAMENTOS





Loxapina

Anticonvulsivantes

Antagonistas de laDopamina

Antineoplasicos

Antituberculosos

Litio

Oxcarbazepina

Valproico Acido

Metocolopramida

Metotrexato

Estreptomicina

Etambutol

Isoniazida

- N i v e l e splasmáticos defenotiazinas y dellitio

- N i v e l e splasmáticos declorpromazina

- N i v e l e splasmáticos delácido valproicocuando se usa conclorpromazina

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo

- A c t i v i d a dantibiótica frentea Mycobacteriumt u b e r c u l o s i smultiresistente

- A c t i v i d a dantibiótica frentea Mycobacteriumt u b e r c u l o s i smultiresistente yMycobacteriumavium


- N i v e l e splasmáticos dellitio


- E f e c t o sfototóxicos a ni-vel cutáneo enpaciente previa-mente sensibili-zado cuandoutiliza conjunta-m e n t ehaloperidol

- N i v e l e splasmáticos delhaloperidol

Efectos tóxicosa nivel centralpor sinergismocuando se usacon flupentixol.


Efectos tóxicos anivel central porsinergismo

NDND ND

NDND ND

ND ND

ND ND

ND

NDND ND

NDND ND

ND

164


MEDICAMENTOS





Loxapina

Antituberculosos

Antibióticos.Quinilonas

Antibióticos.Penicilinas

Antifúngicos.Azolico

Pirazinamida

Rifabutina

Rifampicina

Sulfadoxina/Pirimetamina

Norfloxaciono

Penicilina

Itraconazol

Ketoconazol

Voriconazol




- N i v e l e splasmáticos dela clorpromazina

-

A c t i v i d a dantibiótica frentea Mycobacteriumt u b e r c u l o s i smultiresistente yMycobacteriumavium


-

N i v e l e splasmáticos delhaloperidol ydel bromperidol


- Efectos a nivelcardiovascularpor sinergismocon flupentixol

- Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismocuando se usacon flupentixol.

- N i v e l e splasmáticos de laloxapina

NDND ND

NDND ND

ND ND

NDND ND

NDND ND

ND ND

ND

NDND

ND

ND

ND ND ND

ND


165

MEDICAMENTOS





Loxapina


Antipalúdicos -Antimalaricos

Antihistamínicosanti-H1

Antimigrañosos

TratamientoEnfermedad deAlzheimer. Inhibidorde laAcetilcolenesterasaAntiinflamatoriosno esteroideosAINESAntiarritmicos

Antihipertensivos.Bloqueantes de loscanales de calciodihidroperidinicos

Amodiaquina

Cloroquina

Prometazina

Sumatriptan

Tacrina

Indometacina

Amiodarona

Procainamida

Quinidina

Amlodipino

- N i v e l e splasmáticos de laclorpromazina ysu metabolito ac-tivo la 7-OH-clorpromazina.

- N i v e l e splasmáticos de laclorpromazina

- N i v e l e splasmáticos de latioridazina

- Efectos tóxicos anivel cardiovascularpor sinergismo

- N i v e l e splasmáticos delhaloperidol y delhaloperidol re-ducido

- Efectos tóxicosa nivel centralde la tacrina



-


- Efectos tóxicosa nivelcardiovascularpor sinergismocon flupentixol.


-

NDND ND

NDND ND

ND NDND

NDND ND

ND ND

ND ND

ND

ND

ND ND

ND ND ND

ND ND ND

ND ND

166

MEDICAMENTOS





Loxapina

Antihipertensivos.Inhibidores de laEnzima Convertidorade AngiotensinaIECAS

Antihipertensivos.Agonistas Alfa 2Adrenergicos.

Antihipertensivos.Antagonistas delcalcio no dihidro-piridínicos

Antihipertensivos.Antagonistas de losreceptores deAngiotensina

Vitaminas y Minerales

Nifedipino

Captopril

Enalapril

Pindolol

Propranolol

Alfa-metildopa

Clonidina

Guanetidina

Diltiazem

Verapamilo

Candesartan

Valsartan

Hierro

Vitamina C

- N i v e l e splasmáticos dela tioridazina

- N i v e l e splasmáticos delpropranolol

- Efectos terapéu-ticos de la alfa-metildopa cuan-do se usa conclorpromazina

- Efectos tóxicos anivel central porsinergismo cuan-do se usa conclorpromazina

- Efectos terapéuti-cos de laguanetidina cuan-do se utiliza conclorpromazina


- Efectos terapéu-ticos de lag u a n e t i d i n acuando se utilizacon haloperidol


- Efectos tera-péuticos delhaloperidol

Efectos a nivelcardiovascularpor sinergismo








NDND ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

NDND ND

NDND ND

NDND ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND



167

Tabla 26. Interacciones antipsicoticos atípicos (85 - 200)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MÁS FRECUENTES CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

MEDICAMENTOS

Difenilbutil- Dibenzodia- Benzamidas Dibenzotia- Bencixo- Indolespiperadinas cepinas cipinas xazoles

Pimozida ClozapinaOlanzapina

Quetiapina AmilsupiridaSulpiridaTiaprida

AripiprazolRisperidona

S e r t i n d o lZiprasidona

Antiácidos

Antagonistas de laDopamina

Antiparkinsonianos

Benzodiacepinas

Antiácidos

Metoclopramida

Levodopa

Alprazolam

Diazepam

Lorazepam

Midazolam

Oxazepam

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conclozapina.

Nivelesplasmáticosdellorazepam

Nivelesplasmáticosde laquetiapina

La absorciónde lasulpiridaEfectosterapéuticosde lametoclopramiday lasulpiridinaEfectoterapéuticode lalevodopa yde sulpirida.

ND ND ND ND ND

ND ND ND ND ND

ND ND ND ND ND

ND ND ND NDND

ND ND ND NDND

ND ND NDND

ND ND NDNDND

ND NDNDND ND

168


MEDICAMENTOS






Nivelesplasmáticosdela risperidonay de sumetabolitoactivo la 9-hydroxyrisperi-dona.

Nivelesplasmáticosdelaripiprazol

Efectosterapéuticosde larisperidona.Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consertindol

Hormonas

Anticolinergicos

Antiparkinsonianos

Antihistaminicos H2

Procinetico

Antibióticosquinolonas


Androgenos

Benzatropina

Biperideno

Cimetidina

Cisaprida

Ciprofloxacina

Gatifloxacina

Eritromicina

Claritromicina

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conpimozida.

Efectos tóxi-cos a nivelcardiovascularpor sinergis-mo cuandose utiliza conpimozida.

Nivelesplasmáticosde laquetiapina.


Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conclozapina.

Nivelesplasmáticosde laclozapina.

Nivelesplasmáticosde laolanzapina yla clozapina.

Nivelesplasmáticosde laclozapina

NDND NDND ND

NDND NDNDND

NDNDND ND

ND NDND

NDNDND ND ND

NDNDND ND ND

NDND NDNDND

NDND NDND

ND NDND

ND



169

Antituberculosos

Antifúngico Azolico

Antirretrovirales.Inhibidores de laProteasa

Isoniazida

Pirazinamida

Rifampicina

Fluconazol

Itraconazol

Ketoconazol

Voriconazol

Indinavir

Nelfinavir

Ritonavir

Nivelesplasmáticosde laclozapina .Nivelesplasmáticosde laclozapina.Nivelesplasmáticosde laclozapina.



Nivelesplasmáticosde larisperidona ydelaripiprazol.Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.Nivelesplasmáticosde laRisperidona ydelAripiprazol.Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.NivelesplasmáticosdelaripiprazolEfectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.Nivelesplásmaticosdelaripiprazol.Nivelesplasmáticosdelaripiprazol .Efectos tóxi-cos a nivelcentral porsinergismocuando seutiliza conrisperidona.Niveles plas-máticos delaripiprazol.

Nivelesplasmáticosde laziprasidona.


MEDICAMENTOS






NDND ND ND

NDND ND ND

ND

ND

NDND NDND

ND NDND ND

ND NDND ND ND

NDND ND

NDND ND ND ND

NDND ND ND ND

NDND ND ND ND

NDND ND ND ND

170

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conpimozida

Nivelesplasmáticosde lapimozida.


MEDICAMENTOS






Antirretrovirales.Inhibidores de laProteasa

Antipsicóticos -Neurolépticos

Anticonvulcivantes

Saquinavir

Clozapina

Haloperidol

Levomepromazina

Quetiapina

Pimozida

Risperidona

Ziprasidona

Perfenazina

Tioridazina

Carbamazepina

Nivelesplasmáticosde laclozapina.Nivelesplasmáticosdela clozapina.

Nivelesplasmáticosde laolanzapinaNivelesplasmáticosde laclozapina

Nivelesplasmáticosde laolanzapinay clozapina.



Nivelesplasmáticosde laquetiapina.Nivelesplasmáticosde laquetiapina.

Nivelesplasmáticosde laamisulpirida


Nivelesplasmáticosde larisperidonaEfectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.

Nivelesplasmáticosde larisperidona.Nivelesplasmáticosde larisperidona.Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conziprasidona

Nivelesplasmáticosde laziprasidona

NDND ND ND ND

ND ND NDND

ND NDNDNDND

ND NDND

ND NDNDND

ND NDNDNDND

ND NDNDNDND

NDNDNDNDND

NDNDNDNDND

NDNDNDND

ND



171

Anticonvulcivantes


Carbamazepina

Fenitoina

Fenobarbital

Litio

Primidona

Valproico Acido

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina


Nivelesplasmáticosde lapimozida

Nivelesplasmáticosde laolanzapinay clozapina.

Nivelesplasmáticosdeolanzapina,clozapina ytambién dellitio


Nivelesplasmáticosde laolanzapina yla clozapina.



Nivelesplasmáticosdelaquetiapina.Nivelesplasmáticosde laquetiapina.Nivelesplasmáticosde laQuetiapina.

Nivelesplasmáticosde laQuetiapina.Nivelesplasmáticosde laquetiapina.

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpirida.NivelesplasmáticosdelaAmisulpirida.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpirida.

Nivelesplasmáticosde laSulpirida conaumentos delos efectostóxicos comoparkinsonismo.

Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.

Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.

Nivelesplasmáticosderisperidona yaripiprazol ytambién dellitio

Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.NivelesplasmáticosdelaRisperidona yAripiprazol.Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.Nivelesplasmáticosde larisperidona yaripiprazol.

Nivelesplasmáticosde laziprasidona


MEDICAMENTOS






NDNDNDNDND

ND

NDNDND

NDNDND

NDND ND ND ND

NDND ND

NDND ND ND

NDND ND ND

ND

172



Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Trazodona

Venlafaxina

Amitriptilina

Imipramina

Nefazodona

Nivelesplasmáticosde larisperidonay aripiprazol.Nivelesplasmáticosde larisperidonay aripiprazol.Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.Efectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.




Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conpimozida.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conPimozida.Nivelesplasmáticosde lapimozida.

Nivelesplasmáticosde laolanzapina yla clozapina.Nivelesplasmáticosde laolanzapina yla clozapina.Nivelesplasmáticosdelaolanzapina yla clozapina.

Nivelesplasmáticosde laclozapina ylavenlafaxina.





MEDICAMENTOS






NDND ND NDND

NDNDND

NDNDND

NDND

ND

NDND NDND ND

NDNDND NDND

NDNDND NDND

NDND



173

Nortriptilina

Lamotrigina

Lovastatina

Simvastatina

Metilfenidato

Quinidina

Doxazosin

Prazosin

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpirida.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpirida.


Efectostóxicos anivelmuscularporsinergismocuando seutiliza conrisperidonaEfectostóxicos anivel centralporsinergismocuando seutiliza conrisperidona.Nivelesplasmáticosdelaripiprazol.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conaripiprazol.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conaripiprazol


Antimaniaco,anticonvulsivante

Hipolipemiantes.Inhibidores de laHMG-CoA

Estimulante SNC

Antiarrítmicos

Antihipertensivos.Antagonistas Alfa2 Adrenergicos.

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conpimozida.

Nivelesplasmáticosde laclozapina

Nivelesplasmáticosde laquetiapina .Nivelesplasmáticosde laquetiapina


MEDICAMENTOS






NDNDND ND

NDNDNDND

NDNDNDND ND

NDNDNDND ND

NDNDNDND ND

NDNDNDND ND

NDNDND ND

NDNDND ND

174


MEDICAMENTOS






Antihipertensivos.Antagonistas Alfa 2Adrenergicos.

Antihipertensivos.Antagonistas delcalcio no dihidro-piridínicos

Digitalicos

Terazosin

Diltiazem

Verapamilo

Clonidina

Digoxina

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza consulpiridaEfectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismo.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismo.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismo.Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismo.

Efectostóxicos anivelcardiovascularporsinergismocuando seutiliza conaripiprazolNivelesplasmáticosdelAripiprazol


NDNDND ND

NDNDND ND

NDNDND ND

NDNDND ND

NDNDND ND

ND

ND



175

Tabla 27. Interacciones con otras sustancias con antipsicóticos típicos

Fenotizinas Butiferonas Tioxanteno DibenzodiacepinaC l o r p r o m a z i n aL e v o p r o m a z i n aT i o r i d a z i n aTrifluoroperazinaF l u f e n a z i n aM e s o r i d i a z i n aPerfenazina



Loxapina

- Efectos tóxicos a ni-vel central porsinergismo

- Niveles plasmáticosde las fenotiazinas

- Absorción de lasfenotiazinas por pre-cipitación in-vitro

- Absorción de lasfenotiazinas por pre-cipitación in-vitro

INTERACCIONES CON OTRAS SUSTANCIAS CON MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS


- Niveles plasmáticosdel haloperidol

- Absorción delhaloperidol por pre-cipitación in-vitro

- Absorción delhaloperidol por pre-cipitación in-vitro

- Efectos tóxicos a nivelcentral por sinergismocuando se usa conflupentizol


Absorción de laloxapina por preci-pitación in-vitroAbsorción de laloxapina por preci-pitación in-vitro

Alcohol

Xantinas

Café

Te

INTERACCIONES CON OTRAS SUSTANCIAS CON MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSDifenilbutil- Dibenzodiace- Dibenzotiaci- Benzamidas Bencixoxazoles Indolespiperadinas pinas pinasPimozida Clozapina Quetiapina Amilsupirida Aripiprazol Sertindol

Olanzapina Sulpirida Risperidona ZiprasidonaTiaprida

MEDICAMENTOS

Alcohol

Alimentos

Cigarrillo

Fitoterapéu-ticos

Xantinas

Alcohol

Alimentos

Cigarrillo

Ginkgo Biloba

Hierba de SanJuan

Jugo deToronja

Cafeína


Nivelesplasmáticos dela olanzapina yla clozapina

Nivelesplasmáticos dela olanzapina yla clozapina

Nivelesplasmáticos dela quetiapinaNivelesplasmáticos dela quetiapina


Efectos tóxicos anivelcardiovascularpor sinergismocuando se utilizacon risperidona

Nivelesplasmáticos delaripiprazol

Nivelesplasmáticos dela ziprasidona

Nivelesplásmaticos dela ziprasidona

Tabla 28. Interacciones con otras sustancias con medicamentosantipsicóticos atípicos

Cigarrillo NDND

ND

ND

NDND NDND

ND ND NDND

ND

NDND NDND ND

NDNDND NDND

NDND ND ND

NDND ND ND

NDND NDND ND

176

Tabla 29. Propiedades farmacológicas de los antipsicóticos atípicosPROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (7, 16, 25)Medicamento Forma de

dosificaciónSemivida deeliminación

(h)

Vía deeliminación

Principalisoenzima

del CYP450

Pauta en mgestándar enfase aguda

Pauta en mgestándar en fase de mantenimiento o

estableDibenzodiacepina

Dibenzotiacipina

Benzamida

Bencixoxazol

Indol

Clozapina

Olanzapina

Quetiapina

Amilsupirida

Sulpirida

Tiaprida

Aripiprazol

Risperidona

Ziprasidona

Comprimidos de 25,100 mgComprimidos de 5, 7.5y 10 mg. Inyectable de10 mg/mlComprimidos de 25,100, 200 y 300 mgComprimidos de 50,200 mg. Inyectable115mg/mlComprimidos de 50 y200 mg. Solición oral20 y 5 mg/mlComprimidos de 100mg. Inyectable 100mg/2mL mg/mlComprimidos de 10,15, 20 y 30 mgComprimidos de 1, 2,3 y 4 mg. Inyectable25, 37.5 y 50 mg/mlComprimidos de 20,40, 60 y 80 mg.Inyectable 20 mg/ml

9-18

28-34

4-8

10-12

6 - 8

2.2 - 5.8

47-78

3-24

8-10

Hepática

Hepática

Hepática

Renal yHepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

1A2, 3A4

1A2

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

2D6, 3A4

150-900

10–30

300–800

400-800

400-800

200-400

10–30

2-16

120–200

150-600

5-20

200-400

200-300

400-600

100-400

10–20

2-8

100-200



177

Tabla 30. Propiedades farmacológicas de los antipsicóticostípicos

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS (7, 16, 25)Medicamento Forma de

dosificaciónSemivida deeliminación

(h)

Vía deeliminación

Principalisoenzima

del CYP450

Pauta en mgestándar enfase aguda

Pauta en mgestándar en fase de mantenimiento o

estableFenotiazinas

Butirofenonas

DifenilbutilpiperadinaTioxantenos

Indoles

Clorpromacina

Flufenacina

Levomepromacina

Mesoridazina

Perfenazina

Tioridazina

Trifluoperazina

TrifluoroperazinaHaloperidol

PimozideFlupentixol

Zuclopentixol

Molindona

Loxapina

Comprimidos de 25,100 mg. Inyectable de25mg/ml. SoluciónOral de 40 mg/mlInyectable de 25 mg/ml.Comprimidos de 25,100 mg. Inyectable de25mg/ml. SoluciónOral de 40 mg/mlComprimidos de 10, 25y 50 mg. Inyectable de25mg/ml.

Comprimidos de 50,100, 200 mg.Suspención Oral de0,5 y 0.2 %Comprimidos de 1 y 5mg.Inyectable de 20 mg/mlComprimidos de 0,5, 5y 10 mg. Inyectable de5 y 100 mg/ml.

Solución Oral de 2 y10 mg/mlComprimidos de 0,5 y1 mg. Inyectable de 20y 100 mg/mlComprimidos de 10 y20 mg. Inyectable de50, 200 y 500 mg/ml.Solución Oral de 20mg/ml

8-35

14-24

15 - 78

36

8-21Depot 8 días

9-30

15–50

2412-36

depot 21días

50-6030-40

18-25

24

4

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

Hepática

HepáticaHepática

HepáticaHepática

Hepática

Hepática

Hepática

2D6

2D6

2D6

2D6

2D6

2D6

2D6

2D62D6

2D6, 3A42D6

2D6

2D6

2D6

300–1500

5–80

25-1500

150–400

16–64

300–800

10-80

2-205-100

10-309–24

20-40

25-225

50-250

150-800

2-20

100-200

100-200

8-48

150-600

5-30

2-62-20

2-610-15

20-50

25-100

25-100


179

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

“No podemos imaginar cuánto talento se necesita parano aparecer nunca en el mundo del ridículo”.Rech Nicolás-Sébastien Chamfort


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