GUIA PRACTICA CLINICA

GUIA DE PRCTICA CLINICA DE HIPOGLICEMIA NEONATALElaborado por: Dra. Rivera Abiatti Fabiola

Dra. Sicilia Bellomo Montalvo

Revisada: Dpto. Pediatra: Servicio de Neonatologa, Endocrinologa Peditrica

Dpto Emergencia- Unidades Criticas neonatales

I. FINALIDADContribuir con la deteccin temprana de hipoglicemia en los recin nacidos con factores de riesgo y estandarizar los criterios para el diagnostico y el manejo oportuno II. OBJETIVO Identificar los neonatos con factores de riesgo para desarrollar hipoglicemia.

Diagnosticar tempranamente los neonatos con hipoglicemia.

Tratar adecuadamente los neonatos con hipoglicemia asintomtica o sintomtica.

Prevenir las complicaciones de la hipoglicemia.III. AMBITO DE APLICACINServicio de Neonatologa, Servicio de Cuidados Crticos Neonatales y Servicio de Emergencia Peditrica

IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA NEONATAL 4.1 NOMBRE: HIPOGLICEMIA NEONATAL

CODIGOP70.4

V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIONLa hipoglicemia neonatal es el problema metablico mas frecuente en el periodo neonatal..

La hipoglicemia neonatal no puede ser definida con un solo valor de glucosa aplicable a todas las situaciones y a todos los recin nacidos. Los rangos normales dependen del peso, edad gestacional, condicin clnica, la disponibilidad de energa.

Actualmente no existe una definicin consistente de hipoglicemia ni evidencia cientfica respecto al nivel especifico de glucosa que discrimine el nivel anormal que puede generar dao neurolgico agudo o crnico1Para propsitos de sta gua utilizaremos como definicin operativa de Hipoglicemia neonatal la recomendacin de la Organizacin Mundial de la salud quien define como hipoglicemia un valor de glucosa plasmtica 47 mg/dl en el recin nacido en riesgo, independiente de la edad gestacional. (Nivel de evidencia)., sta sigue siendo la definicin ampliamente usada 1,2A pesar que niveles de glucosa tan bajos como 1.8 mmol/L (32 mg/dl) pueden ser considerados como normales en las primeras horas de vida de recin nacidos a trmino saludables.

El tamizaje y la intervencin deben enfocarse en los neonatos en riesgo de desarrollar hipoglicemia.

Se define Hipoglicemia severa niveles de glucosa plasmtica 25mg/dl o glucosa plasmtica 47mg/dl a pesar de infusin endovenosa de glucosa (VIG) 10 mg/kg/min3Transitoria: Corresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa. Es un problema autolimitado.

Generalmente dura menos de 7 das.

Persistente: requiere usualmente infusiones de glucosa >12mg/Kg/min y/o persiste ms all de los primeros 7 das. Est relacionada con problemas metablicos intrnsecos diversos del recin nacido.

5.2 ETIOLOGIA:

5.2.1 Disminucin en la Produccin

Gluconeognesis limitada

Pequeos para la edad gestacional (PEG)

Errores innatos del metabolismo

Glucgeno limitado

PEG

Prematuros

Stress Periparto

Desrdenes en el almacenamiento de glucgeno

5.2.2Utilizacin incrementada

Hiperinsulinismo

Hijo de madre diabtica

Sndrome Beckwith-Wiedemann

Hiperinsulinismo congnito hereditario

Nesidoblastosis o adenoma pancretico

Eritroblastosis fetales

Uso de medicamentos en la madre: clorpropamida, benzotiazidas, simpaticomimticos,

Malposicin del catter AU

Errores innatos del metabolismo

Desrdenes endocrinos

Hipopituitarismo congnito

Falla adrenal

5.2.3Desconocido

GEG no hijo de madre diabtica

Sepsis

Policitemia 5.3 FISIOPATOLOGA:El feto es completamente dependiente de los nutrientes transferidos de la madre a travs de la placenta.

En el estado basal sin estrs el transporte de glucosa a travs de la placenta cubre todos los requerimientos del feto.

El feto se prepara para la vida extrauterina almacenando energa y desarrollando los procesos metablicos para movilizar rpidamente sus reservas de energa.

La concentracin de glucosa en la vena umbilical es aproximadamente 70-80% del nivel materno y es mayor que en la arteria umbilical.

Al nacer se produce una brusca suspensin del aporte de glucosa al recin nacido. El recin nacido cuenta con mecanismos para regular la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y de grasas.

Entre la primera y la segunda hora de vida ocurre el nadir de la glucosa y luego se estabiliza a las 3 hrs. de vida.

Los patrones de adaptacin en el recin nacido prematuro son diferentes, en el prematuro se presenta una mayor cada de los niveles de glucosa ya que sus reservas de glucgeno son menores y tienen una capacidad limitada para gluconeognesis, liplisis y cetognesis.5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:

La incidencia de hipoglicemia en el recin nacido dependen de la definicin y de los mtodos usados para la medicin de la glicemia.

La incidencia general en recin nacidos es de 1-5/1000 nacidos vivos, siendo mas alta en poblacin en riesgo: 8% en el recin nacido grande para la edad gestacional (GEG), 20% en hijos de madre diabtica y 15% en prematuros o pequeos para la edad gestacional (PEG)

El mayor impacto de la hipoglicemia en Salud Publica esta dado por ser una causa prevenible de dao neurolgico y de severas secuelas en el sistema nervioso central (SNC) las cuales pueden llegar al 11% en los recin nacidos de alto riesgo. 5.5 FACTORES DE RIESGO: 5.5.1Factores de riesgo maternos:

Diabetes materna.

Diabetes gestacional

Administracin durante el parto de glucosa EV.

Tratamiento con agentes hipoglicemiantes orales, con tocolticos, propanolol, misoprostol,

5.5.2Factores de riesgo neonatales:

Prematuridad

Pequeo para edad gestacional

Grande para edad gestacional

Hijo de madre diabtica

Encefalopata hipxico isqumica

Hipotermia

SepsisPolicitemia

Hidrops fetal, eritroblastosis fetal.Cardiopatas congnitas

Nutricin parenteral

Sndromes (defectos de la lnea media, micropene, sndrome de Beckwith-Wiedemann)VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS: 6.1 CUADRO CLINICO6.1.1Clasificacin:

Asintomtico: se presenta en el 50% de los casos

Sintomtica:

Los sntomas de hipoglicemia estn relacionados con la descarga adrenrgica de catecolamina y acetilcolina y alteracin del sistema nervioso central por falta de glucosa.

En el recin nacido los sntomas y signos de hipoglicemia pueden ser mnimos y poco especficos. En la mayora de casos la hipoglicemia es asintomtica.

- Signos y sntomas:

- Pobre succin

- Tremores

- Letargia

- Hipotona

- Llanto agudo o dbil

- Irritabilidad

- Convulsiones - Apnea

- Taquipnea

- Cianosis

- Taquicardia o bradicardia - Inestabilidad en la temperatura

- Palidez

- Diaforesis

- Coma.

Transitoria: Corresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa. Es un problema autolimitado.

Generalmente dura menos de 7 das.

Persistente: requiere usualmente infusiones de glucosa >12mg/Kg/min y/o persiste ms all de los primeros 7 das. Est relacionada con problemas metablicos intrnsecos diversos del recin nacido.

6.2 DIAGNOSTICO

El diagnstico clnico de hipoglicemia es difcil ya que puede ser asintomtica y si hay sntomas estos son inespecficos.

Cuando se sospecha hipoglicemia por los signos clnicos del paciente o el paciente tiene factores de riesgo para hipoglicemia, se debe realizar una determinacin de glucosa con tira reactiva.

En pacientes con sospecha clnica y sntomas est indicado tambin la toma de una glicemia central, as la tira reactiva muestre niveles normales.

Recordar que los niveles de glucosa en sangre total son un 15% inferiores a los valores sricos o plasmticos, debido a la menor concentracin de glucosa en los eritrocitos; y la concentracin en sangre venosa es 10% inferior a la capilar o arterial.

Es importante transportar y procesar rpidamente la muestra sangunea pues la glicemia es metabolizada por los glbulos rojos, disminuyendo los niveles, reportando una falsa hipoglicemia.

6.2.1 Criterios de Diagnostico

Triada de Whipple:

Cifras bajas de glucosa

Sntomas

Correcin de sntomas con administracin de glucosa

6.2.2 Diagnstico diferencial: Los sntomas de hipoglicemia son inespecficos y pueden ser producidos por otras entidades.

Considerar: sepsis, asfixia, cardiopatas, insuficiencia adrenal, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, enfermedades del SNC, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipernatremia, deficiencia de piridoxina.

6.3 EXAMENES AUXILIARESExisten diferentes mtodos para medir el nivel de glucosa.

Como screening rpido se utilizan las tiras reactivas. Aunque se ha estimado que las tiras reactivas detectan aproximadamente el 85% de los casos de neonatos con hipoglicemia, los falsos positivos pueden ser hasta el 25%. Por lo tanto, el diagnstico de hipoglicemia debe basarse en una glicemia central. Las tiras reactivas NO tienen buena sensibilidad ni especificidad para valores menores de 50 mg/dl

Muestra crtica debe tomarse en el recin nacido con hipoglicemia (antes de corregir la glicemia) que no responden en forma adecuada al tratamiento

Indicaciones de ampliacin de estudio (muestras crticas) en caso de hipoglucemia neonatal.Hipoglucemia sintomtica en recin nacido a trmino sin factores de riesgo

Hipoglucemia persistente o recurrente

Requerimientos de glucosa > 10 mg/kg/minuto

Hipoglucemia asociada a defectos de la lnea media, micropene, onfalocele

Historia familiar de muerte subita, Sindrome de Reye o retraso psicomotorMuestras crticas:

Sangre venosa (extraer siempre durante la hipoglucemia, antes de administrar cualquier tipo de tratamiento):

Glucosa y lactato.

Anlisis de gases arteriales, funcin heptica y amonio.

Hormonas: insulina, cortisol y GH (valorar la determinacin de pptido C, glucagn).Orina (se debe estudiar una alcuota de la miccin siguiente a la hipoglucemia):

Cetonuria.

Sustancias reductoras.

Sangre recogida en papel de filtro (se puede recoger en cualquier momento, incluso despus de haber tratado la hipoglucemia):

Perfil de acilcarnitinas.

Se recomienda congelar una muestra de suero y otra de orina por si fuesen necesarios estudios ms especficos posteriormente (aminocidos en plasma, cidos grasos libres, 3-hidroxibutirato). 6.4 MANEJO

6.4.1 Medidas Preventivas:

Asegurar lactancia materna precoz y frecuente.

Mantener temperatura corporal a 36.5 37C.Recin nacido a trmino con peso adecuado para la edad gestacional sin complicaciones con LME no requiere control de glicemia. 6.4.2 TerapeticaEl objetivo es normalizar la glucosa rpidamente. El manejo es ms agresivo en los neonatos con hipoglicemia sintomtica.Todo Recin nacido (RN) con sntomas compatibles con hipoglicemia tomar inmediatamente un control de glicemia y aquellos RN asintomticos pero con factores de riesgo de hipoglicemia tomar el primer control entre 1-2 horas de vida.

Si la glicemia es > de 47 mg/dl (no esta hipoglicmico) continuar con la alimentacin y asegurarnos que esta sea adecuada y tomar controles con tiras reactivas hemoglucotest (HGT) cada 4 horas pre prandial por 12 hrs. en pacientes GEG y 36 hrs. en Prematuros y en recin nacidos PEG.

Si el RN tiene un valor 47 mg/dl y est sintomtico suspender la va oral (VO), y administrar un bolo de dextrosa al 10% (Dx 10%) 2mlxkg de peso y colocar una va endovenosa con una solucin con Dx 10% 80 mlxKgxd. lo que da una velocidad de infusin de glucosa (VIG) de 5.5, controlar la glicemia con HGT a los 30 min. Si la glicemia es 40 mg/dl continuar con una Dx 12.5% 100 mlxKg. La cual proporciona un VIG de 8.7, controlar con HGT en 30 min. si la glicemia continua 40 continuar con la Dx 12.5% pero incrementar el volumen de infusin a 120 mlxKg., si la glicemia continua 40 mg/dl, tomar muestra critica y colocar va central para continuar incrementando la VIG e iniciar corticoides.

Si despus de colocar el bolo de Dx 10% el control a los 30 min. la glicemia es >40 mg/dl inicia la VO 10 mlxKgxtoma 8 tomas, controlar VIG preprandial cada 3 horas si la glicemia continua >40 disminuir 1 punto de VIG y simultneamente ir disminuyendo el endovenoso (EV). Cuando se llega al 100% de VO continuar monitorizando con HGT preprandial cada 3 hrs. por 2 veces, el neonato puede pasar a la sala de Alojamiento Conjunto con la indicacin de continuar complementando 4 tomas con frmula lctea artificial (FA) utilizando el sistema de relactacin para no interferir con la lactancia materna (LM) y continuar con HGT pre prandial en las tomas con Lactancia Materna que no son complementadas.

Si el RN tiene un valor 47 mg/dl y esta asintomtico si el valor del HGT esta entre 25-47 mg/dl indicar una toma de FA 10 mlxKg. controlar con HGT en una hora si el valor esta entre 25-47 mg/dl continuar alimentando al neonato con 8 mlxKgxtoma cada 2 horas continuar monitorizando con HGT preprandial cada 4 horas por 2 veces y luego cada 6 hrs. por 36 hrs.

Si el RN tiene un valor 47 mg/dl y esta asintomtico si el valor del HGT es < 25 mg/dl indicar una toma de FA 10 mlxKg. y colocar una EV con Dx 10% 60 mlxKg. (VIG 4.2) controlar con HGT en una hora si el valor es >25-47 continuar VO 10 mlxKgxtoma c/3hrs, controlar VIG preprandial cada 3 horas si la glicemia continua >40 disminuir 1 punto de VIG y simultneamente ir disminuyendo el EV. Cuando se llega al 100% de VO continuar monitorizando con HGT preprandial cada 3 hrs. por 2 veces, el neonato puede pasar a la sala de Alojamiento Conjunto con la indicacin de continuar complementando 4 tomas con FA administrada utilizando el sistema de relactacin para no interferir con la lactancia materna y continuar con HGT pre prandial en las tomas con LM que no son complementadas.

Si el RN tiene un valor 47 mg/dl y esta asintomtico si el valor del HGT es < 25 mg/dl indicar una toma de FA 10 mlxKg. y colocar una EV con Dx 10% 60 mlxKg. (VIG 4.2) controlar con HGT en una hora si el valor es