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Sociedad Chilena de Hematología Bernarda Morin 488, segundo piso, Providencia, Santiago, Chile

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Guías Prácticas Clínicas

PARA DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO

DE LAS

LEUCEMIAS MIELOBLÁSTICAS

(NO PROMIELOCÍTICA)

Aprobadas por Sociedad Chilena de Hematología SOCHIHEM 2016

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Declaración

Este documento es una guía general para el manejo adecuado de la enfermedad, que debe ser utilizada con el adecuado juicio médico para cada individuo. La Guías se realizaron con el objetivo de proporcionar información para facilitar las decisiones médicas y están basadas en la mejor información disponible hasta agosto 2016. Conflicto de interés El desarrollo de estas guías de práctica clínica ha sido realizado por el trabajo no remunerado de un grupo de médicos de la Sociedad Chilena de Hematología. Actualización periódica Nueva información científica disponible que se considere importante será posteriormente en forma periódica discutida en la SOCHIHEM y deberá ser aprobada oportunamente para su inclusión. Autores: Los siguientes especialistas han contribuido con la elaboración y actualización de esta guía clínica:

Dra. Paola Aravena Rodríguez

Aprobación de la guía por hematólogos a cargo de revisión de guías clínicas: Dra. Carmen Cao Pochintesta y Dra. Patricia Fardella Bello

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ALCANCE DE LA GUÍA Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere:

Poblacion de ambos sexos mayores de 15 anos con diagnóstico de Leucemia Mieloblástica Aguda.

La Leucemia Mieloblástica Aguda es una enfermedad maligna que se clasifica según CIE-10 con el codigo C92.0 desde 1997.

Usuarios a los que esta dirigida la guía:

Medicos hematólogos y otros que intervienen en el manejo y tratamiento de pacientes hemato- oncológicos adultos.

Otros profesionales de salud con responsabilidades en la atencion y cuidados de pacientes hemato-oncológicos: enfermeras, kinesiologos, químicos farmaceuticos, tecnologos medicos y psicologos, entre otros.

Directivos de instituciones de salud. OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atencion de los pacientes con "Leucemias Mieloblásticas Agudas (No Promielocitica) en mayores de 15 años". Sus objetivos son:

Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con Leucemia Mieloblástica Aguda no Promielocítica (LPA) basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos y adecuadas al contexto nacional.

Contribuir a disminuir la mortalidad ajustada por edad en Chile. Disminuir la variabilidad de la atencion en el manejo preventivo, el tratamiento y el

seguimiento de los pacientes con esta patología.

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TABLA DE CONTENIDOS 1.- INTRODUCCIÓN 2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 3.- CLASIFICACIÓN 4.- CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA 5.- TRATAMIENTO 6.- CRITERIOS DE RESPUESTA 7.- MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO 8.- MANEJO PACIENTES REFRACTARIOS/RESISTENTES 9.- ALGORITMO 10.- BIBLIOGRAFÍA

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1.- INTRODUCCIÓN La leucemia mieloblástica aguda no promielocítica (LMA) es una enfermedad neoplásica hematológica que resulta de la expansión clonal no controlada de células precursoras anormales (blastos) de linaje mieloide, eritroide, monocitoide, megacarioblástico y en menor frecuencia mastocítico, basofílico y dendrítico. Infiltra la médula ósea, produce un grado variable de citopenias, compromete diferentes órganos y/o sistemas y causa la muerte por hemorragia y/o infección. Se presenta más frecuentemente en pacientes > 60 años con una edad media de diagnóstico de 66 años. La etiología no es clara, pero se ha asociado a la presencia previa de un sindrome mielodisplásico, a exposición a drogas de quimioterapia, a pesticidas y a radiaciones ionizantes.

En Chile, el total de egresos hospitalarios para los años 2005 y 2006 fue de 7.761 y 7.068 respectivamente, se debió al diagnóstico de leucemia (CIE- 10, C91- C95); de los egresos el 53,5% y el 52,7% correspondieron a personas de 10 años y más.

En tanto la tasa de mortalidad en ambos sexos fue 3,7/100.000 (DEIS, 2007) con un total de 581 fallecidos; 54% correspondieron a hombres (4,0/100.000) y 46% mujeres (3,4/100.000). Durante el año 2007 se presentaron 486 casos nuevos de leucemia en personas de 15 años y mayores, siendo las leucemias agudas (PANDA, 2007) entre el 60% al 70% de los casos.

El pronóstico es variable dependiendo de la categorización por riesgo de cada paciente, variando desde un 80% de supervivencia en pacientes con leucemias de buen pronóstico, hasta menos del 10% en pacientes con leucemias de alto riesgo, tratados con quimioterapia exclusiva.

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2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En 2001 (después en 2008) la Organización Mundial de la Salud (OMS) y más recientemente la European LeukemiaNet (ELN, 2010) desarollaron y a ctualizaron un sistema de clasificación de tumores hematopoyéticos mieloides basado principalmente en criterios establecidos por la clasificación del Grupo Cooperativo Francés-Americano-Británico (FAB) para neoplasias hematológicas en 1976, recomendando una serie de requisitos para hacer el diagnóstico de LMA. La clasificación FAB estableció una serie de características morfológicas y citoquímicas necesarias para el diagnóstico de LMA, aunque posteriormente se objetivó la poca correlación existente entre las características morfológicas, los defectos genéticos y el curso clínico. Posteriormente la OMS elaboró la clasificación actual basada en un menor punto de corte en el porcentaje de blastos para establecer el diagnóstico de LMA y la nueva categorización de la LMA en grupos con características clínicas y biológicas distintivas, actualización recientemente publicada. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Tabla Nº1.

Morfología Aspirado de médula ósea (MO) Biopsia de MO (opcional)

Inmunofenotipo Marcadores antigénicos de superficie y citoplasmáticos

Citogenética Análisis de cariograma

Citogenética molecular FISH: Genes de fusión o pérdidas cromosómicas

Genética molecular Amplificación de DNA o RNA ó R-PCR

En la clasificación actual el punto de corte del porcentaje de blastos está establecido en 20% (en sangre periférica o médula ósea). Los pacientes que presentan anomalías citogenéticas balanceadas recurrentes t(8;21), inv(16), t(16;16) y t(15;17), independientemente del porcentaje de blastos, también son considerados como portadores de LMA.

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El inmunofenotipo realizado por citometría de flujo (CF) es fundamental para determinar las líneas celulares involucradas en el clon leucémico (p.ej.: indiferenciada, eritrocítica, megacariocítica, mastocítica, basofílica, dendrítica, etc.) e identificar patrones de expresión antigénica anómalos, que luego serán útiles para cuantificar la enfermedad residual mínima (ERM). Tabla Nº2.

Tabla Nº 2. Inmunofenotipo Diagnóstico en LMA

Diagnóstico de LMA Expresión de marcadores Precursor CD34, CD38, CD117, CD133, HLA-DR

Mielocítico CD13, CD15, CD16, CD33, CD65, MPOc

Monocítico

Esterasa No Específica (NSE), CD11c, CD14, CD64, lisozima, CD4,CD11b, CD36, NG2 homólogo, IREM2

Megacariocítico

CD41 (glicoprot.IIb/IIIa), CD61 (glicoprot IIIa), CD42 (glicoprot.Ib)

Eritrocítico CD235(glicoforina A), CD71, CD105, CD36

Basófilo, mastocítico y dendrítico plasmocitoide

CD123, CD203, CD22

Expresión aberrante linfoide y asociaciones genotípicas

CD56, CD19, CD7, NG2, CD4, CD9

Diagnóstico de LA de fenotipo mixto (MPAL)

Línea mieloide

MPO o evidencia de diferenciación monocítica: por lo menos 2 de: NSE, CD11c, CD14, CD64, lisozima

Línea B

CD19 (fuerte) y por lo menos 1 de:CD79a, CD22c, CD10, o CD19(débil) con por lo menos 2 de: CD79a, cCD22, CD10

Línea T CD3c o CD3s *Adaptado de European Leukemia Net. Blood 2010;21,115(3):453-474

Cariograma: Se requiere un mínimo de 20 metafases, que deben ser analizadas en la médula ósea para establecer un cariotipo normal. Cariotipos anormales pueden ser establecidos en sangre periférica o en médula ósea.

Genes de fusión o pérdidas cromosómicas pueden ser detectados mediante técnicas de FISH, especialmente si hay una falla en el estudio citogenético.

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Genética molecular: Permite estudiar por reacción de la polimerasa en cadena (R-PCR) genes mutados, relacionados con el pronóstico de la LMA: NPM1, FLT3, CEBPA, MLL, NRAS, WT1 entre otros. Se recomienda el análisis de: NPM1, CEBPA y FLT3 en pacientes con cariotipo normal para guiar el tratamiento en casos que se esté considerando realizar un trasplante alogénico (TPH-alo).

3.- CLASIFICACIÓN La clasificación correcta de las LMA requiere del uso de: inmunohistoquímica, citometría de flujo y/o citoquímica, junto a los estudios genéticos moleculares. En mayo de 2016 la OMS publicó una actualización manteniendo la misma clasificación que en 2008. La OMS (2016) establece varios subgrupos de LMA:

LMA con anomalías genéticas recurrentes LMA con mielodisplasia relacionada a tratamiento LMA sin otra categorización Sarcoma mieloide Proliferación mieloide asociada al Síndrome de Down Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides Leucemias agudas de linaje ambiguo

4.- CLASIFICACION PRONÓSTICA Los factores pronósticos corresponden a aquellos relacionados con el paciente:

o siendo la edad la principal determinante de la mortalidad asociada a la quimioterapia. Los factores relacionados a la leucemia:

o incluyen el recuento de leucocitos al diagnóstico, antecedente de mielodisplasia, antecedentes de quimioterapia y alteraciones citogenéticas y moleculares.

Un número significativo de alteraciones genéticas y moleculares se ha identificado, que están relacionadas con el pronóstico de la leucemia y su respuesta a la quimioterapia; esto ha permitido agrupar a los pacientes con LMA en 4 grupos pronósticos: Tabla Nº3.

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Tabla Nº3

Clasificación Pronóstica de LMA

Grupo Riesgo Alteraciones citogenéticas/moleculares Sobrevida libre de eventos (SLE)

Favorable

(RF)

o t(8;21)(q22;q22) o inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22) o (CN) NPM1 mutado sin FLT3-ITD o (CN) sin mutación DNMT3A o (CN) CEBPA mutado

58 % a 5 años

Intermedio-1 (CN)* (RI1)

o NPM1 mutado y FLT3-ITD o NPM1 no mutado y FLT3-ITD o NPM1 no mutado sin FLT3-ITD o t(8;21) e inv(16) y C-KIT mutado

42 % a 5 años

Intermedio-2 (RI2)

o t(9;11)(p22;q23) o MLLT3-MLL o (CNA)** no clasificado como de riesgo

favorable o adverso

9 % a 5 años

Desfavorable Adverso

(RD)

o Inv(3)(q21q26.2) o t(3;3)(q21q26.2) o t(6;9) o t(5,11) o t(v;11)(v;q23) o t (9;22), -5 o del(5q), -7, del (7q)11q23 o (CN) con mutación FLT3-ITD o mutación TP53 o Mutación ASXL1 o Mutación DNMT3A o Mutación RUNX1 o Cariotipo complejo

4 % a 5 años

*CN Cariotipo normal ** Cariotipo anormal

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5.- TRATAMIENTO PACIENTES ENTRE 15 A 60 AÑOS: Protocolo clásico

Fármaco Dosis Días de tratamiento

Daunorrubicina 60 - 90 mg/m2 3 días

Citarabina 100 - 200 mg/m2 7 días

Está demostrado que altas dosis de daunorrubicina (90 mg/m2) comparado con dosis menores

(45 mg/m2) tienen mejor tasa de respuesta completa (RC) (70.6% vs 57.3% , p< 0.001) , mayor

supervivencia global (SG) ( 23.7 meses vs 15.7 meses p = 0.003), con una tasa de mortalidad

(TM) asociada a tratamiento del 5.5%; el grupo etario < 50 años, con riesgo citogenético

favorable e intermedio, es el más beneficiado. Sin embargo, no se ha demostrado si es superior

a dosis de 60 mg/m2. No hay diferencia de beneficio entre idarrubicina o mitoxantrona o la

adición de tioguanina, ni etopósido.

El uso de altas dosis de citarabina, combinada con daunorrubicina en inducción, no demuestra

mayores tasas de RC, con tasas de sobrevida libre de enfermedad (SLE) similares, por lo que no

se recomienda en regímenes de inducción. El uso de factor estimulante de colonias (G-CSF o

GM-CSF), como sensibilizante de la célula leucémica, aún está en estudio y se recomineda en la

práctica.

Recientemente se ha demostrado que la adición al protocolo estándar de análogos de

nucleótidos (que incrementan la captación de citarabina y la acumulación de AraCCTP en

blastos leucémicos), como cladribine, resulta en una mayor tasa de RC y mejoría en la SG si se

compara con daunorrubicina/citarabina. Esta ventaja se observa mejor en pacientes >50 años,

con hiperleucocitosis >50 x 109/L y con cariotipo desfavorable. El uso de gemtuzumab-

ozogamicin no ha demostrado mayor beneficio al incorporarlo a los protocolos de inducción y

consolidación; pudiera tener un mayor beneficio en pacientes con cariotipo favorable, pero su

utilidad en el tratamiento permanece aún incierta.

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La recomendación de las guías NCCN en <60 años es:

Categoría 1




Categoría 2B


Daunorrubicina 60 mg/m2 3 días

Citarabina 200 mg/m2 7 días

Cladribine 5 mg/ m2 5 días

PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS:

Pacientes sin comorbilidades y Performance Status (PS) entre 0-2, pueden lograr una tasa de RC

= 50% y una TM <15%. Se ha demostrado que con dosis altas de daunorrubicina se lograría tasa

de RC mayor que con dosis convencionales y sin mayor toxicidad.

Categoría 2B




La dosis de daunorrubicina de 90 mg/m2 beneficiaría más al grupo etario entre 60 y 65 años, con

cariotipo favorable, CBF (core binding factor) como t(8;21) o inv(16)/t(16;16).

En pacientes con PS >2 mantener terapias conservadoras (hidroxicarbamida y apoyo

transfusional) o terapias de baja intensidad (decitabina o 5 –azacitidina)

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LMA y Sistema Nervioso Central (SNC)

El compromiso leptomeníngeo es <3% en estos pacientes, por lo tanto, no se recomienda

punción lumbar (PL) rutinaria.

Se debe realizar TAC o Resonancia Magnética de cerebro a todo paciente sintomático (cefalea,

confusión, visión doble, etc.) para descartar hemorragia o presencia de masa; si las imágenes

son negativas, debe realizarse una PL y administrar quimioterapia intratecal en el caso de

compromiso infiltrativo del SNC.

Las drogas más utilizadas son metotrexato, citarabina y corticoides. Se dará como tratamiento 2

dosis en la semana hasta la desaparición de los blastos en el LCR; se recomienda hacer

detección por Citometría de Flujo; luego se continuará con dosis semanales por 4 a 6 semanas.

Se recomienda profilaxis de SNC en pacientes con diferenciación monocítica, recuento de

leucocitos > 40.000/mm3 al momento del diagnóstico y leucemia de linaje mixto.

QUIMIOTERAPIA POSTREMISIÓN

Pacientes que no continúan con terapias de consolidación necesariamente recaen y la mayoría

lo hace dentro de 6 a 9 meses lograda la RC.

PACIENTES ENTRE 15 A 60 AÑOS:

ESTRATIFICACIÓN SEGÚN RIESGO CITOGENÉTICO Y/O MOLECULAR

o RIESGO FAVORABLE En este grupo el promedio de SG a 4 años es del 60%-75%. Las altas dosis de citarabina

(HiDAC) son superiores que las dosis intermedias de la misma droga. Esto sugiere una

relación de dosis respuesta plateau sobre ese nivel.

Categoría 1

Fármaco Dosis Días de tratamiento Ciclos

Citarabina (HiDAC) 3g/m2 c/12h = 6 dosis Días 1º, 3º y 5º 3 a 4

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Categoría 1


Citarabina intermedia 1g/m2 c/12h 6 días 2

Categoría 2B

Fármaco Dosis TPH

Consolidación Citarabina HiDAC Autólogo

En este subgrupo de riesgo no hay beneficios de un TPH-alo, ni del uso de mitoxantrona.

o B) RIESGO INTERMEDIO


Citarabina (HiDAC) 1, 5 – 3 g/m2 c/12h =

6 dosis

Días 1º, 3º y 5º 3 a 4

Resultados no satisfactorios. No hay evidencias que dosis altas sean superiores a dosis

intermedias, ni tampoco el uso de mitoxantrona. Pacientes con donantes compatibles se

benefician de TPH-alo en 1ª RC.

o C) RIESGO ADVERSO

El tratamiento de elección es el TPH-alo una vez lograda la RC con HiDAC.

PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS:

Los pacientes que logran RC pueden continuar con 2 ciclos de citarabina 1.0 - 1.5 g/m2 por 4 a 6

dosis o continuar con regímenes de baja intensidad (decitabina, 5-azacitidina) cada 4 a 6

semanas hasta la progresión (categoría 2A).

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6.- CRITERIOS DE RESPUESTA REMISION COMPLETA (RC):

< 5% de blastos en medula ósea

ausencia de bastones de Auer

ausencia de compromiso extramedular

RAN > 1.000/mm3.

recuento plaquetario > 100.000/mm3

independencia de transfusión de glóbulos rojos

REMISIÓN COMPLETA con recuperación incompleta (CRi):

cumple con los criterios de RC

RAN < 1.000/mm3.

recuento plaquetario < 100.000/mm3. (de utilidad en protocolos)

REMISIÓN PARCIAL (RP): de utilidad en ensayo clínicos

REMISIÓN COMPLETA CITOGENÉTICA (RCc): Reversión a cariotipo normal al momento de la RC

morfológica; debe ser evaluada en 20 metafases. El fracaso de lograr un cariotipo normal se

asocia a un resultado inferior.

REMISIÓN COMPLETA MOLECULAR (RCm): No existe una definición estándar, dependerá del

target molecular.

RECAÍDA: Blastos en médula > 5% o reaparición de blastos en sangre periférica o desarrollo de compromiso extra medular. Se sugiere evaluar con detección de ERM por Citometría de flujo. REFRACTARIEDAD (RESISTENCIA): Falla en lograr la RC en la inducción. Esto se conoce también como falla de inducción. Los pacientes que requieren dos ciclos de quimioterapia para lograr la RC no se consideran refractarios.

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7.- MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO Tanto el estudio por técnicas de citometría de flujo y por PCR es capaz de detectar, con alta sensibilidad, células leucémicas; y es considerado el “gold standard” para la monitorización de Enfermedad Residual Mínina (EMR). La ERM permite definir más precozmente la evaluación del tratamiento a seguir, mejorar la estratificación de riesgo y ser guía en la terapia postremisión.

DETECCIÓN DE ERM POR BIOLOGÍA MOLECULAR (PCR)

Permite la detección de targets específicos, por tiempo real de PCR cuantitativa (RT-

PCR):

o Fusión de genes: CBF positivo ( RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11) y fusión de gen MLL o Mutaciones: FLT3 ITD, NPM1 o Sobreexpresión génica: WT1

Estas detecciones tienen limitaciones:

Se ha observado PCR (+) en leucemias CBF de pacientes, que han sobrevivido después

de TPH , por lo que la monitorización en el nivel de los transcriptos pudiera ser útil.

El rol de FLT3-ITD en la monitorización para ERM es controversial por falta de

estabilidad; sin embargo, en algunos trabajos utilizando RT-PCR de mayor sensibilidad,

fue detectada al momento del diagnóstico y en la recaída.

Algunos estudios indican que la mutación de NPM1 es muy estable al momento de la

recaída.

Dentro de la sobreexpresión genética, el más confiable es WT1. Estudios retrospectivos

han demostrado que su medición después de la inducción es predictor de la duración de

la remisión; los niveles menores se asociaron con remisiones de mayor duración.

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DETECCIÓN DE ERM POR CITOMETRÍA DE FLUJO

La evaluación por citometría de flujo en la post inducción puede ayudar a distinguir entre

leucemia persistente y regeneración normal de la médula. Aproximadamente el 70% al

80% de los pacientes con LMA tienen alteraciones inmunofenotípicas, que pueden ser

utilizadas para la detección de ERM.

El grupo de Universidad de Salamanca evaluó , en el año 2001, la utilidad de la citometría

de flujo, identificando 4 grupos de riesgo, basados en el inmunofenotipo asociado a

leucemia (LAP+):

(leukemia-associated immunophenotypes (LAIP) por sus siglas en inglés). Tabla Nº4

Tabla Nº4

RIESGO ERM O LAP+ Tasa de recaída acumulativa ALTO EMR > 10-2 ó LAP + ≥ 1% a 3 años = 85%

INTERMEDIO EMR 10-3 a 10-2 ó LAP + ≥ 0.1% -< 1% a 3 años = 45%

BAJO EMR < 10-3 ó LAP + >0.1% a 3 años = 14%

Pacientes con LAP+ < 10-4 ninguno presento recaída.

Pacientes con cariotipo adverso tuvieron mayor niveles de células LAP+ residuales que

pacientes con citogenética favorable; en este grupo de pacientes la recaída ocurriría con

altos valores de ERM (> 10-2). El nivel de ERM no sólo tiene influencia en la

supervivencia libre de leucemia, sino también en el promedio de SG; en el grupo de

riesgo intermedio fue de 79 meses y en el de riesgo alto fue de 20 meses.

Se utiliza frecuentemente el valor de 0.035% o 3.5 x 10-4 de células leucémicas

residuales en medula ósea para discriminar ERM negativa de positiva, tanto después de

la inducción como durante la consolidación. Sin embargo, la reproducibilidad de este

umbral en los diferentes laboratorios continúa siendo un problema. Con este umbral se

puede clasificar a los pacientes con leucemia en 2 grupos:

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o bajo riesgo: que incluye cariotipos de pronóstico bueno e intermedio con ERM negativa.

o alto riesgo: cariotipos de pronóstico bueno e intermedio con ERM positiva, pobre riesgo citogenético y FLT3 –ITD.

Puede recomendarse el TPH no sólo para cariotipos de mal pronóstico o FLT3 ITD,

sino también para los grupos de pronóstico bueno e intermedio que no logran ERM.

Se ha observado que hasta un 30% de los pacientes con ERM positiva al final de la

inducción logran ERM negativa al final de la consolidación y que su resultado en

este grupo, catalogados como respondedores lentos, no es diferente al grupo que logra

ERM negativa al final de la inducción.

La evaluación de RC, luego de la quimioterapia de inducción, se realiza cuando se

logra respuesta hematológica, pero no más allá del día 50 de tratamiento, en promedio

se realiza entre el día 21º al 28º del inicio.

Para la evaluación se recomienda que el recuento celular del aspirado de médula sea en

200 células nucleadas; si es ambiguo, repetir el aspirado en 5 a 7 días. La biopsia de

médula es necesaria cuando hay punción seca o en el aspirado de médula no se obtienen

espículas.

En aquellos pacientes que no logran RC, se recomienda un segundo ciclo de inducción.

La evaluación de respuesta durante el período de seguimiento, requiere de:

o Hemograma cada 1 a 3 meses para los primeros 2 años. o Hemograma cada 3 a 6 meses hasta completar 5 años de seguimiento.

La mayoría de las recaídas ocurre dentro de 1 a 3 años después de finalizado el tratamiento.

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8.- PACIENTES REFRACTARIOS o RECAÍDOS

En aquellos pacientes en quienes se sospecha refractariedad o recaída se debe hacer un

estudio medular completo incluyendo mielograma (biopsia de médula si hay aspiración seca),

inmunofenotipo por citometría de flujo, estudio citogenético y estudio molecular.

Se debe evaluar el estado funcional, compatibilidad HLA para un potencial trasplante alogénico

de células hematopoyéticas, (TPH-alo) , exámenes generales que evalúen función renal,

hepática, serologías virales, función pulmonar y cardíaca. En caso de síntomas neurológicos,

será necesario realizar imágenes del sistema nervioso central y estudio citoquímico y citológico

del líquido cefalorraquideo.

La mejor alternativa de curación para pacientes recaídos o refractarios es el TPH-alo.

Decidir quimioterapia (QT) para lograr 2ª RC dependerá de factores como:

o duración de la primera remisión

o edad

o disponibilidad de un donante para trasplante

o estado funcional para tolerar un regimen preparativo

o presencia de infecciones activas

No existen estudios que comparen TPH con o sin QT previa para lograr una 2ª RC, pero se ha

desarrollado un sistema de puntaje para predecir la supervivencia de los pacientes que van a

TPH con enfermedad activa, sugiriendo que algunos pacientes se pudieran beneficiar de un

trasplante en esta situación. Los criterios incluyen:

o duración de la RC

o citogenética previa al trasplante

o tipo de donante,

o % de blastos circulantes

o estado funcional

A mayor puntaje menor beneficio de un TPH mieloablativo, y se recomienda QT de reinducción

para disminuir la carga tumoral y mejorar la capacidad funcional.

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Múltiples esquemas de QT han sido implementados, pero no hay comparaciones aleatorizadas

entre ellos por lo que la recomendación dependerá de la experiencia de cada centro y la

experiencia clínica.

Esquemas QT:

Cladribine + citarabina + G-CSF +/-

Mitoxantrona o Idarrubicina

Flag-Ida

Etopósido+ Citarabina+ Mitoxantrona

Dosis bajas de Citarabina

Agentes hipometilantes (5 azacitidina)

Ensayos clínicos

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9.- ALGORITMO PARA PACIENTES CON LMA (no LPA)

Menores de 60 años:

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Mayores de 60 años:

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10.- BIBLIOGRAFÍA

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