guía y formulario para el periodo deinscripción especial · 2019-02-15 · en general, solo puede...

61075208SP CHC National 2019

Charitable Health Coverage

Guía y formulario para el periodo de inscripción especial¿Califica para un periodo de inscripción especial?

En general, solo puede cambiar o solicitar cobertura de atención médica y el programa Charitable Health Coverage de Kaiser Permanente durante el periodo anual de inscripción abierta. Pero si tiene un cierto tipo de evento en su vida, llamado evento calificado de vida, es posible que pueda cambiar o solicitar cobertura durante un tiempo limitado antes o después de que ocurra este evento. A esto se le llama periodo de inscripción especial.

Para calificar para un periodo de inscripción especial, usted debe:

●● Experimentar un evento calificado de vida.●● Tener pruebas de su evento de vida.●● Hacer la solicitud dentro de los 60 días posteriores

a su evento de vida. Ciertos eventos calificados devida le permiten inscribirse antes de la fecha de suevento.

¿Quién debe utilizar este formulario?

Utilice este formulario si tuvo un evento de vida calificado y está solicitando el programa Charitable Health Coverage (CHC) de Kaiser Permanente durante un periodo de inscripción especial.

También debe llenar una Solicitud de Cobertura Médica (Application for Health Coverage) y el Formulario de Elegibilidad para el Subsidio (Subsidy Eligibility Form).

Los nombres del programa Charitable Health Coverage varían según la región:

●● Norte de California: Community Health CareProgram.

●● Sur de California: Child Health Program.●● Colorado: Colorado Bridge Program.●● Georgia: Georgia Bridge Program. Nota: Debe estar

inscrito activamente en un programa decapacitación con un socio comunitario participante.

●● Maryland y Virginia: Community Health AccessProgram.

●● Oregon: Community Health Coverage Program.Nota: Puede solicitar el programa en cualquiermomento a través de un Socio ComunitarioAprobado; no es necesario que use este formulario.

Los miembros de Charitable Health Coverage (CHC) de Kaiser Permanente que solo quieran agregar a un miembro elegible de la familia a su cuenta no deben usar este formulario.

En su lugar, use el Formulario de Cambios en la Cuenta (Account Change Form) de Charitable Health Coverage. Comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono que aparece en la página 2 para obtener un Formulario de Cambios en la Cuenta de CHC o visite kp.org/chcspecialenrollment/es.

¿Cuánto tiempo dura el periodo de inscripción especial?

El periodo de inscripción especial generalmente dura 60 días después de la fecha de su evento calificado de vida. Por ejemplo, si tiene un bebé el 1 de junio, tiene 60 días, o hasta el 30 de julio, para solicitar cobertura.

¿Qué pasa si mi evento de vida sucede durante el periodo de inscripción abierta?

Aunque su evento calificado de vida ocurra durante el periodo de inscripción abierta, usted seguirá teniendo un periodo de inscripción especial.

¿Qué pasa si sé de antemano que voy a tener un evento de vida?

Si su evento de vida es una pérdida de cobertura que conoce de antemano, es posible que pueda solicitar una cobertura nueva con anticipación. En este caso, es posible que tenga 60 días antes y 60 días después del evento para solicitar la cobertura.

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http://www.kp.org/chcspecialenrollment/es

¿Cuáles son los eventos calificados de vida?La siguiente es una lista de algunos de los eventos calificados de vida por los cuales podría tener un periodo de inscripción especial:

●● Pérdida de la cobertura de atención médica●● Agregar, perder o convertirse en dependiente●● Orden de manutención de los hijos u otra orden de

la corte para cubrir a un dependiente (varía según elestado)

●● Trasladarse permanentemente (mudarse)●● Cambio de elegibilidad para recibir ayuda

financiera federal por medio del mercado deseguros médicos

●● Cambio de elegibilidad para la cobertura de saludproporcionada por el empleador

●● Determinación del mercado de seguros médicosAlgunos eventos calificados de vida requieren cobertura de salud previa para que usted cumpla los requisitos para un periodo de inscripción especial. Para obtener más información sobre los eventos calificados de vida, las fechas de inicio y los requisitos de cobertura anterior, visite kp.org/chcspecialenrollment/es. Las reglas de elegibilidad para el programa Charitable Health Coverage de Kaiser Permanente aún se aplican durante el periodo de inscripción especial. Incluso si tiene un evento calificado de vida, debe seguir siendo elegible para el CHC. Para ver los requisitos de elegibilidad para el CHC en su región, visite kp.org/chcspecialenrollment/es.

¿Cómo solicito la cobertura?Si ha tenido un evento calificado de vida y está solicitando el programa Charitable Health Coverage de Kaiser Permanente durante un periodo de inscripción especial, complete estos pasos:

●● Llene los pasos 1, 2 y 3 de este Formulario dePeriodo de Inscripción Especial (Special EnrollmentPeriod Form) que comienzan en la página 4.

●● Proporcione una prueba de su evento calificado devida de acuerdo con las instrucciones del Paso 3.

●● Llene los formularios adicionales requeridos:o Solicitud de Cobertura Médica: En Colorado,

use el formulario del Departamento deAgencias Reguladoras (Department ofRegulatory Agencies, DORA). En otras regiones,llene la Solicitud para Individuos y Familias deKaiser Permanente (Kaiser PermanenteIndividual and Families Application).

o Formulario de Elegibilidad para el Subsidio delCHC: Incluya el comprobante de ingresos coneste formulario.

o Puede encontrar estos formularios enkp.org/chcspecialenrollment/es.

Cuándo enviar sus formularios y el comprobante

Envíe sus formularios, el comprobante de ingresos y el comprobante de evento calificado de vida antes de que finalice su periodo de inscripción especial. El periodo de inscripción especial generalmente dura 60 días después de la fecha de su evento calificado de vida.

Necesitamos recibir su comprobante dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha en la cual presentó su solicitud o Formulario de Cambios en la Cuenta, o antes de que termine su periodo de inscripción especial de 60 días, lo que ocurra primero.

Si solicita cobertura en Colorado y no presenta el comprobante solicitado, recibirá un aviso de Solicitud de Información en un plazo de 14 días después de presentar su solicitud o Formulario de Cambios en la Cuenta. Después de esto, necesitaremos recibir el comprobante solicitado en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha del aviso de Solicitud de Información.

Independientemente de dónde presente su solicitud, si no recibimos su comprobante a tiempo, es posible que tengamos que cancelar su solicitud de cobertura o cambio en la cuenta, en cuyo caso tendrá quevolver a presentar una solicitud. Si finaliza su periodode inscripción especial de 60 días, podría tener queesperar hasta el próximo periodo de inscripción abierta.

Dónde enviar sus formularios y el comprobante

Envíe su Formulario de Periodo de Inscripción Especial y el comprobante de evento calificado de vida junto con su Solicitud de Cobertura Médica, el Formulario de Elegibilidad para el Subsidio y el comprobante de ingresos:

Por correo Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California Service Center P.O. Box 939095 San Diego, CA 92193-9095

Por fax 1-858-614-3344

¿Necesita ayuda?Para obtener más información, visite kp.org/chcspecialenrollment/es. También puedellamar a:

California ............................................... 1-800-464-4000Colorado

Sur de Colorado ............................. 1-888-681-7878Denver y Boulder ...............................303-338-3800Norte de Colorado ......................... 1-844-201-5824Área Montañosa de Colorado ...... 1-844-837-6884

Georgia ................................................. 1-888-865-5813Maryland y Virginia .............................. 1-800-777-7902TTY para todos los estados .......................................711

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Charitable Health Coverage

Formulario del comprobante del evento calificado de vida

¿Quién debe utilizar este formulario?

• Us e este Formulario del Comprobante del Evento Calificado de Vida (Proof of QualifyingLife Event Form) para presentar su solicitud directamente a Kaiser Permanente si usted oun dependiente tuvo un evento calificado de vida.

o Envíe su comprobante junto con su Solicitud de Cobertura de Atención Médica(Application for Health Care Coverage), el formulario de elegibilidad para el subsidiode Charitable Health Coverage y el comprobante de ingresos.

• Un evento calificado de vida es un cambio en su vida que le permite solicitar cobertura deatención médica fuera del periodo anual de inscripción abierta. A esto se le llama periodode inscripción especial. Algunos ejemplos incluyen casarse, tener un bebé o perder lacobertura porque perdió su empleo.

Cómo utilizar este formulario California, Georgia, Maryland, Virginia

• Complete los Pasos 1, 2 y 3.• E nvíe este formulario y el comprobante de su evento calificado de vida junto con su

solicitud o Formulario de Cambios en la Cuenta (si corresponde).• De bemos recibir su comprobante dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha

en la cual presentó su solicitud o Formulario de Cambios en la Cuenta, o antes de quetermine su periodo de inscripción especial, lo que ocurra primero.

Colorado • Complete los Pasos 1, 2 y 3.• E nvíe este formulario y el comprobante de su evento calificado de vida junto con su

solicitud o Formulario de Cambios en la Cuenta (si corresponde).• S i no envía el comprobante solicitado, recibirá un Aviso de Solicitud de Información en un

plazo de 14 días calendario después de enviar su solicitud o Formulario de Cambios enla Cuenta. Deberá enviar el comprobante solicitado en un plazo de 30 días calendario apartir de la fecha del aviso.

Cuándo enviar su comprobanteCalifornia, Georgia, Maryland, Virginia

Debemos recibir su comprobante dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha en la cual presentó su solicitud o antes de que termine su periodo de inscripción especial, lo que ocurra primero.Si no recibimos su comprobante a tiempo, tendremos que cancelar su solicitud o solicitud de cambios en la cuenta. Puede volver a presentar la solicitud si todavía está dentro de su periodo de inscripción especial.

Colorado Incluya su comprobante con este formulario cuando envíe su solicitud o Formulario de Cambios en la Cuenta.Si no envía el comprobante solicitado, recibirá un Aviso de Solicitud de Información en un plazo de 14 días calendario. Deberá enviar el comprobante solicitado en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha del aviso.Si no recibimos su comprobante a tiempo, tendremos que cancelar su solicitud o solicitud de cambios en la cuenta. Puede volver a presentar la solicitud si todavía está dentro de su periodo de inscripción especial.

Dónde enviar Envíe este formulario y el comprobante junto con su Solicitud de Cobertura Médica, el Formulario de Elegibilidad para el Subsidio y el comprobante de ingresos:Por correo Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California Service Center P.O. Box 939095 San Diego, CA 92193-9095Por fax 1-858-614-3344

¿Necesita ayuda? Para obtener más información, visite kp.org/chcspecialenrollment/es.


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Nombre del solicitante principal 61075208PASO 1: Información del solicitante principal

¿Quién es el solicitante principal?

• En un plan individual, el solicitante principal es la persona que tendrá la cobertura del plan de salud.

• En un plan familiar , el solicitante principal es el familiar inscrito en el plan de salud que está autorizado a realizarcambios a la cuenta.

• En un plan solo par a niños para un niño menor de 18 años, el niño es el solicitante principal.

Tome en cuenta: que esta no es una solicitud de cobertura de atención médica. Para obtener cobertura de atención médica, tiene que enviar una solicitud o un Formulario de Cambios en la Cuenta.

NombreNúmero de Seguro Social (si corresponde)

– –

Apellido Teléfono

– –

Inicial del segundo nombre

Número de identificación de la solicitud (si hizo su solicitud en línea) Sexo:

Hombre Mujer

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

/ /

Número de historia clínica (si corresponde)

Dirección de su casa (no se admiten los apartados postales)

Ciudad Estado Código postal

Padre/madre/tutor legal (si el solicitante principal es menor de 18 años)Nombre

Apellido

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Nombre del solicitante principal


PASO 2: Información del evento calificado de vidaNúmero de evento calificado de vida del Paso 3 Fecha del evento calificado de vida (mm/dd/aaaa)

/ / Para la pérdida de cobertura médica, la fecha del evento calificado de vida es el último día completo en que tuvo cobertura de su plan anterior.

PASO 3: Comprobante de su evento calificado de vida

• Marque una casilla para su evento calificado de vida y una casilla para el comprobante que envía (a menos que se indique locontrario). Asegúrese de que el evento calificado y el tipo de prueba se apliquen a su estado.

• Envíe un tipo de comprobante, a menos que se indique lo contrario. • Envíe copias de los documentos oficiales, no los originales.• Escriba esta información sobre el solicitante principal en la primera página de su comprobante o en una página adjunta:• o Nombre y apellido o Dirección (no se admiten los apartados postales)• o Número de historia clínica (si corresponde) o Fecha de nacimientoEvento calificado de vida Tipo de comprobante

1. Pérdida de la cobertura deatención médica California, Georgia, Maryland, Virginia

Importante: NO es unevento calificado de vida si:• Pierde la cobertura

porque no pagó susprimas.

• Se anuló su plan. • T enía cobertura de

Medicare Parte B y notiene ninguna otracobertura.

• C anceló su coberturavoluntariamente.

• Tuvo una coberturatemporal o de corto plazocomo un seguro paraviajeros.

Carta de su empleador Carta u otro documento de su empleador que indique que el empleador dejó o dejará de proporcionar cobertura o beneficios para usted, su cónyuge o familiar dependiente, y la fecha en la que finalizó o finalizará esta cobertura. Carta u otro documento de su empleador que indique que el empleador dejó o dejará de contribuir al costo de la cobertura y la fecha en la que esta contribución finalizó o finalizará. Carta que muestre la oferta de cobertura de Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA) de su empleador, incluida la fecha de vigencia o que indique cuándo finalizó o finalizará su cobertura de COBRA. Talones de pago de las horas actuales y anteriores si perdió la cobertura por una reducción de las horas de trabajo. Comprobante de edad y evidencia de la pérdida de cobertura cuando un dependiente cumple 26 años y ya no es elegible para tener cobertura por medio del plan de salud de uno de los padres.

Carta de su aseguradora o Medicaid, Medi-Cal, Medicare u otros programas gubernamentales. Carta de su compañía de seguros médicos que muestre la fecha de finalización de la cobertura, incluida la fecha de finalización de la cobertura de COBRA. Carta de su plan de salud de estudiante que indique cuándo finalizó o finalizará la cobertura de salud de estudiante. Carta o aviso de Medicaid, Medi-Cal o el Children’s Health Insurance Program (CHIP) que diga cuándo finalizó o finalizará la cobertura de Medicaid, Medi-Cal o del CHIP. Carta o aviso de un programa gubernamental, como TRICARE, Peace Corps, AmeriCorps o Medicare que diga cuándo finalizó o finalizará esa cobertura. Verificación escrita con fecha y firma de un agente, corredor o productor de seguros, o una carta con fecha de la aseguradora, si está o estuvo inscrito en un plan que no sigue el año calendario que está por finalizar, incluida la fecha en la que finalizó el plan.

Otra Documentos de baja militar fechados o Certificado de Liberación, incluida la fecha en la que finalizó o finalizará la cobertura, si pierde la cobertura porque ya no está en servicio militar activo.

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Evento calificado de vida Tipo de comprobante

Pérdida de la cobertura de atención médica (continuación)

Colorado

Importante: NO es un evento calificado de vida si: • P ierde la cobertura

porque no pagó susprimas.

• Se anuló su plan. • T enía cobertura de

Medicare Parte B y notiene ninguna otracobertura.

• Canceló su coberturavoluntariamente.

• T uvo una coberturatemporal o de cortoplazo como un seguropara viajeros.

Carta de su empleadorCarta u otro documento de su empleador que indique que el empleador dejó o dejará de proporcionar cobertura o beneficios para usted, su cónyuge o familiar dependiente, y la fecha en la que finalizó o finalizará esta cobertura.Carta u otro documento de su empleador que indique que el empleador dejó o dejará de contribuir al costo de la cobertura y la fecha en la que esta contribución finalizó o finalizará.Carta que muestre la oferta de cobertura de COBRA de su empleador, incluida la fecha de inicio o que indique cuándo finalizó o finalizará su cobertura de COBRA.Comprobante de edad y evidencia de la pérdida de cobertura cuando un dependiente cumple 26 años y ya no es elegible para tener cobertura por medio del plan de salud de uno de los padres.

Carta de su aseguradora o Medicaid, Medi-Cal, Medicare u otros programas gubernamentales.

Carta de su compañía de seguros médicos que muestre la fecha de finalización de la cobertura, incluida la fecha de finalización de la cobertura de COBRA.Carta de la División de Seguros que confirme la pérdida de la cobertura de salud.

2. Agregar un nuevo dependienteo convertirse en uno por mediodel matrimonio

Marque 2 casillas en total.

Georgia, Virginia

T iene que presentar un comprobante de la cobertura anterior de un cónyuge para al menos un día entero, a menos que estuviera viviendo en un área donde no se ofrecía un plan de salud autorizado por medio de su Mercado de Seguros Médicos. El Mercado de Seguros Médicos de su estado puede decirle si no había ningún plan de salud autorizado disponible. Puede enviar una captura de pantalla del sitio web del Mercado de Seguros Médicos u otro documento que el Mercado proporcione.

Proporcione uno de los siguientes:Comprobante de su aseguradora anterior de cobertura esencial mínima para un cónyuge durante al menos un día completo en los últimos 60 días (únicamente para solicitantes dentro de los EE. UU.):

Factura de la prima pagada que compruebe la cobertura en los últimos 60 días.Registro de beneficios por parte del empleador que compruebe la cobertura en los últimos 60 días.

Y proporcione uno de los siguientes:Certificado o licencia de matrimonio que muestre la fecha de casamiento. Registro oficial del gobierno del matrimonio, como un registro extranjero de matrimonio que muestre la fecha de casamiento.

PASO 3: Comprobante de su evento calificado de vida (continuación)




Agregar un dependiente o convertirse en uno por medio del matrimonio o de una sociedad doméstica (continúa)

Mar que 2 casillas en total.

California, Maryland

Tiene que presentar un comprobante de la cobertura anterior de un cónyuge para al menos un día entero, a menos que estuviera viviendo en un área donde no se ofrecía un plan de salud autorizado por medio de su Mercado de Seguros Médicos. El Mercado de Seguros Médicos de su estado puede decirle si no había ningún plan de salud autorizado disponible. Puede enviar una captura de pantalla del sitio web del Mercado de Seguros Médicos u otro documento que el Mercado proporcione.



Y proporcione:Certificado o licencia de matrimonio que muestre la fecha de casamiento.Registro oficial del gobierno del matrimonio, como un registro extranjero dematrimonio que muestre la fecha de casamiento.Registro oficial del gobierno, incluida la fecha de registro de la sociedad doméstica.

Agregar un nuevo dependiente o convertirse en uno por medio del matrimonio o la unión civil

Marque 2 casillas en total.

Colorado

Tiene que presentar un comprobante de la cobertura anterior de un cónyuge para al menos un día entero, a menos que estuviera viviendo en un área donde no se ofrecía un plan de salud autorizado por medio de su Mercado de Seguros Médicos. El Mercado de Seguros Médicos de su estado puede decirle si no había ningún plan de salud autorizadodisponible. Puede enviar una captura de pantalla del sitio web del Mercado de Seguros Médicos u otro documento que el Mercado proporcione.



Y proporcione uno de los siguientes:Certificado o licencia de matrimonio que muestre la fecha de casamiento.Registro oficial del gobierno, incluida la fecha de registro de la unión civil.




3.

Agregar un nuevodependiente o convertirseen uno debido al nacimientode un hijo, adopción, cuidados de crianza o puestaen adopción o cuidados decrianza

California, Georgia,Maryland, Virginia

Nacimiento de un hijoActa de nacimiento o solicitud de un acta de nacimiento del hijo. Registro de una clínica, un hospital, un médico, una partera, una institución u otro proveedor, en el que se indique la fecha de nacimiento del hijo. Registro militar que indique la fecha de nacimiento del hijo y su lugar de nacimiento.Registro oficial del gobierno de un acta de nacimiento en el extranjero que indique la fecha de nacimiento del hijo y su lugar de nacimiento.Registro religioso que indique la fecha de nacimiento del hijo y su lugar de nacimiento.Una carta u otro documento de la compañía de seguro médico, como una Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits), que muestre que se proporcionaron servicios de atención relacionados con el nacimiento o atención después del nacimiento al hijo, la madre, o ambos, y que incluya las fechas en las cuales se proporcionaron dichos servicios.

Adopción o cuidados de crianzaCarta de adopción o registro que indique la fecha de adopción, con fecha y firmado por un funcionario del tribunal.Orden del tribunal que indique cuándo empezó la orden. Debe tener un sello con la fecha de presentación.Registro oficial del gobierno de una adopción doméstica o puesta en adopción o cuidados de crianza, que muestre la fecha y lugar de nacimiento del niño.Documento de inmigración del Departamento de Seguridad Nacional de los Estados Unidos para las adopciones extranjeras, que incluya la fecha de las adopciones.Orden del tribunal para recibir manutención médica. Debe tener un sello con la fecha de presentación.Papeles de cuidados de crianza con fecha y firma de un funcionario del tribunal.

Colorado Nacimiento de un hijoActa de nacimiento o solicitud de un acta de nacimiento del hijo.

Adopción o cuidados de crianzaCarta de adopción o registro que indique la fecha de adopción, con fecha y firmado por un funcionario del tribunal.

Orden del tribunal que indique cuándo empezó la orden. Debe tener un sello con la fecha de presentación.Registro oficial del gobierno de una adopción doméstica o puesta en adopción o cuidados de crianza, que muestre la fecha y lugar de nacimiento del niño.Documento de inmigración del Departamento de Seguridad Nacional de los Estados Unidos para las adopciones extranjeras, que incluya la fecha de las adopciones.Orden del tribunal para recibir manutención médica. Debe tener un sello con la fecha de presentación.Papeles de cuidados de crianza con fecha y firma de un funcionario del tribunal.





4. Orden de manutención delos hijos u otra orden deltribunal para cubrir a unhijoGeorgia, Maryland, Virginia

Orden del tribunal firmada y con un sello con la fecha de presentación.

Orden de manutención de los hijos u otra orden del tribunal para cubrir a un dependiente

California

Orden del tribunal firmada y con un sello con la fecha de presentación.

Colorado

Orden del tribunal firmada con el sello de la fecha en la que se presentó o el Designated Beneficiary Agreement (Acuerdo de Beneficiario Designado) Designado fechado.





5. Traslado permanente California, Georgia,Maryland, Virginia

Elija TrasladoPermanente, si cumplealguno de los siguientescriterios:

• Se mudó de unárea que no tieneKaiser Permanentea un área conKaiser Permanente.

• Se mudó a un nuevoestado.

• Se mudó de otro país ode un territorio de losEstados Unidos.

• Se mudó de uncondado que no ofrecíaun plan de saludautorizado.*

*T iene que presentar uncomprobante de la coberturaanterior de todos lossolicitantes para al menosun día entero, a menos queestuviera viviendo en unárea donde no se ofrecía unplan de salud autorizado pormedio de su Mercado deSeguros Médicos. El Mercadode Seguros Médicos de suestado puede decirle si nohabía ningún plan de saludautorizado disponible. Puedeenviar una captura de pantalladel sitio web del Mercadode Seguros Médicos u otrodocumento que el Mercadoproporcione.

Proporcione uno de los siguientes:Comprobante de su aseguradora anterior de cobertura esencial mínima para todos los solicitantes durante por lo menos un día completo en los últimos 60 días (para solicitantes que se trasladen únicamente dentro de los EE. UU.).

Factura de la prima pagada que compruebe la cobertura en los últimos 60 días. Registro de beneficios por parte del empleador que compruebe la cobertura en los últimos 60 días.

Y proporcione una de estas opciones —una con su dirección residencial antigua y una con su nueva dirección residencial (no se admiten los apartados postales)—:

Contrato de arrendamiento o alquiler. Documentos de seguro, como por ejemplo la póliza o estado de cuenta del seguro para propietarios de viviendas o seguro para inquilinos o seguro de vida. Escritura hipotecaria, si dice que el propietario usa el bien inmueble como su residencia principal. Recibo de pago de la hipoteca o el alquiler. Correspondencia del Departamento de Vehículos Motorizados, como una licencia de manejar, registro de vehículo o tarjeta de cambio de dirección. Correspondencia de una agencia del gobierno a su dirección, como una declaración del Seguro Social o un aviso de Temporary Assistance for Needy Families o del Supplemental Nutrition Assistance Program. Su identificación estatal válida. Factura de Internet, cable u otro servicio (incluido cualquier servicio público como una factura de gas o agua) u otra confirmación de servicio (incluida una orden de instalación de servicio u orden de trabajo). Factura de teléfono que muestre su dirección (las facturas de teléfonos celulares o servicio inalámbrico son aceptables). Correspondencia de una institución financiera, como el estado de cuenta de un banco.Carta de confirmación de cambio de dirección del Servicio Postal de los EE. UU. Recibo de pago que muestre su dirección. Tarjeta de registro de votante que muestre su nombre y dirección.

Documentos del Departamento Correccional, cárcel o prisión que muestre la liberación o libertad condicional reciente, incluida una orden de libertad condicional con fecha, orden de liberación con fecha o una certificación de dirección. Documentos de naturalización firmados y fechados en los últimos 60 días o tarjeta de residencia permanente, Certificado de Educación o visa (si se trasladó a los EE. UU. desde otro país).



Traslado permanente (continuación)

Colorado


Elija Traslado Permanente, si cumple alguno de los siguientes criterios:

• Se mudó de unárea que no tieneKaiser Permanentea un área conKaiser Permanente.

• Se mudó a un nuevoestado.

• Se mudó de otro país ode un territorio de losEstados Unidos.

• Se mudó de uncondado que no ofrecíaun plan de saludautorizado.*

*T iene que presentar uncomprobante de la coberturaanterior de todos lossolicitantes para al menosun día entero, a menos queestuviera viviendo en unárea donde no se ofrecía unplan de salud autorizado pormedio de su Mercado deSeguros Médicos. El Mercadode Seguros Médicos de suestado puede decirle si nohabía ningún plan de saludautorizado disponible. Puedeenviar una captura de pantalladel sitio web del Mercadode Seguros Médicos u otrodocumento que el Mercadoproporcione.

Proporcione uno de los siguientes:Comprobante de su aseguradora anterior de cobertura esencial mínima para todos los solicitantes durante por lo menos un día completo en los últimos 60 días (para solicitantes que se trasladen únicamente dentro de los EE. UU.).

Factura de la prima pagada que compruebe la cobertura en los últimos 60 días. Registro de beneficios por parte del empleador que compruebe la cobertura en los últimos 60 días.

Y proporcione una de estas opciones —una con su dirección residencial antigua y una con su nueva dirección residencial (no se admiten los apartados postales)—:

Contrato de arrendamiento o alquiler. Escritura hipotecaria, si dice que el propietario usa el bien inmueble como su residencia principal.Licencia de conducir vigente del Departamento de Vehículos Motorizados.

Factura de Internet, cable u otro servicio (incluido cualquier servicio público como una factura de gas o agua) u otra confirmación de servicio (incluida una orden de instalación de servicio u orden de trabajo). Factura de teléfono que muestre su dirección (las facturas de teléfonos celulares o servicio inalámbrico son aceptables).

Carta de confirmación de cambio de dirección del Servicio Postal de los EE. UU.




6. Cambio de elegibilidadpara recibir ayudafinanciera federal pormedio del Mercado deSeguros Médicos California, Colorado, Georgia, Maryland, Virginia

La determinación de elegibilidad más reciente del Mercado que muestre la fecha de determinación.

7. Cambio de elegibilidadpara la cobertura de saludproporcionada por elempleador California, Colorado, Georgia, Maryland, Virginia


Ahora es elegiblepara recibir un créditotributario para primaporque cambió sucobertura por medio desu empleador.

Carta del empleador que diga el cambio de cobertura de salud mínima esencial y muestre la fecha de determinación.

Carta u otro documento de su empleador que indique que el empleador cambió o cambiará la cobertura o beneficios para usted, su cónyuge o familiar dependiente, de manera que ya no se considere cobertura de salud calificada, y la fecha en la que cambiaron o cambiarán esta cobertura o beneficios.

8. Determinación delMercado de SegurosMédicosCalifornia, Georgia,Maryland, Virginia

Carta o aviso del Mercado de Seguros Médicos que indique que es elegible para obtener un periodo de inscripción especial, con la fecha de determinación.




9. Dejar de tener undependiente por divorcio, disolución de sociedaddoméstica o separaciónlegal

California, Maryland

Decreto de divorcio, acuerdo de disolución o acuerdo de separación, con el sello de fecha de presentación de la corte.

Dejar de tener un dependiente por divorcio, disolución de una unión civil o separación legalColorado

Decreto de divorcio, acuerdo de disolución o acuerdo de separación, con el sello de fecha de presentación de la corte.

10. Muerte del suscriptor o deun dependienteCalifornia, Maryland

Acta de defunción.

Colorado Acta de defunción u obituario.

11. Salida de la cárcelCalifornia, Colorado

Documentos del Departamento Correccional, cárcel o prisión que muestre la liberación o libertad condicional reciente, incluida una orden de libertad condicional con fecha, orden de liberación con fecha o una certificación de dirección.

12. Información erróneaacerca de la coberturaCalifornia

Aviso del Mercado que indique que es elegible para un periodo de inscripción especial y que muestre la fecha de determinación.

13. Cambios en la red deproveedoresCalifornia

Aviso del proveedor que indique que es elegible para obtener un periodo de inscripción especial y que muestre la fecha de determinación.

14. Violación del contratoColorado

Confirmación de la División de Seguros, con fecha y por escrito, de que el plan de salud en el cual usted está inscrito violó de manera sustancial una disposición pertinente de su contrato.

15. Violencia doméstica oabandono del hogarColorado

Orden de restricción con sello con la fecha.

16. Cambio en el estadomigratorio* Colorado: debe solicitarlapor medio del Mercado deSeguros de Salud.

Documentación oficial de un cambio de estado de ciudadanía o migratorio.





17. Cobertura para indiosamericanos o nativos deAlaska*C olorado: debe solicitarla por medio del Mercado de Seguros de Salud.

Documentación oficial que muestre su estado.

18. Determinación delComisionado delDepartamento deSegurosColorado

Carta o aviso del Comisionado del Departamento de Seguros que indique que es elegible para obtener un periodo de inscripción especial, con la fecha de determinación.

Al enviar una solicitud firmada o un Formulario de Cambios en la Cuenta y un comprobante de su evento calificado de vida, está afirmando que el evento calificado de vida sucedió. Es importante que obtengamos un comprobante de su evento calificado de vida. Nos basaremos en su firma y sus comprobantes para decidir si se puede inscribir durante un periodo de inscripción especial. Si determinamos que su evento de vida calificado no sucedió o nos enteramos de cualquier otra imprecisión en la información que se incluya en la solicitud, el Formulario de Cambios en la Cuenta o cualquier otra información que presentó, podemos tomar acciones judiciales. La acción judicial puede incluir, entre otras, cancelar su cobertura retroactivamente al día en que comenzó. También puede ser responsable de todos los cargos de cualquier servicio que haya recibido.

En California, los planes de Kaiser Foundation Health Plan (KFHP) son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan, Inc., One Kaiser Plaza, Oakland, CA 94612. • En Colorado, todos los planes son ofrecidosy están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan of Colorado, 10350 E. Dakota Ave., Denver, CO 80247. • En Georgia, todos los planes son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc., Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Rd. NE, Atlanta, GA 30305 (1-404-364-7000). • En Maryland, Virginia yel District of Columbia, todos los planes son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan of theMid-Atlantic States, Inc., 2101 E. Jefferson St., Rockville, MD 20852.


*Para Colorado, Kaiser Permanente está recopilando comprobantes de eventos calificados de vida en el Mercado.

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